3.1. Cerere Pentru Obtinerea Alocatiei de Stat (1)

8/15/2019 3.1. Cerere Pentru Obtinerea Alocatiei de Stat (1)

1/4

CERERE DE ALOCAŢIE DE STAT PENTRU COPIL

Anexa I La Normele Metodologice

Subemnata !ul"#

Nr$ %l$ Sc$ A&$

at

Tele'on (ax

E)mail

Nr$

Mun$*ora+*com$

,ude-ul

Actul de identitate."

Seria

Eliberat de ec-ia de &oli-ie

Sector

Numele +i &renumele

Cod numeric &er onal

Adrea/ Str$

01 rog 1)mi a&roba-i acordarea aloca-iei de tat &entru co&ilul/

Nr$

Da Nu

Cod numeric &eronal

.$ Numele +i &renumele

&eroan1*'amilie de &laament

aitent maternal

&eroan1 c1reia i )a 2ncredin at co&ilul 2n 3ederea ado& iei

tutore

curator

&1rinte natural

Actul de identitate*act do3editor Seria

Eliberat de

Co&ilul ete 2ncadrat 2ntr)un grad de 4andica&

Con'orm certi'icatului de 2ncadrare 2ntr)un grad de 4andica& nr$

re&re5entat legal de ubemnatul 2n calitate de6 /

&1rinte ado&ti3

* se bifează cu „X” căsuţa corespunzătoare

1


2/4

Nr$

Da Nu

Eliberat de




&1rinte ado&ti3


aitent maternal


tutorecurator

Cod numeric &eronal

7$ Numele +i &renumele

&1rinte natural



Nr$

Da Nu

Eliberat de




&1rinte ado&ti3


aitent maternal


tutore

curator

Cod numeric &eronal


&1rinte natural



2


3/4

Nr$

Da Nu

Eliberat de




&1rinte ado&ti3


aitent maternal


tutorecurator

Cod numeric &eronal


&1rinte natural


Nr$

Da Nu

Cod numeric &eronal

:$ Numele +i &renumele

&1rinte natural


Eliberat de




&1rinte ado&ti3


aitent maternal

&eroan1 c1reia i )a 2ncredin-at co&ilul 2n 3ederea ado&-iei

tutore

curator

La &re5enta# anexe5 urm1toarele documente6/

copia certificatului de naştere al copiluluicopia actului de identitate al reprezentantului legallivretul de familiehotărârea udecătorească de !ncredinţare a copilului !n caz de divorţhotărârea udecătorească de !ncredinţare !n vederea adopţieihotărârea udecătorească de !ncuviinţare a adopţieihotărârea udecătorească sau" după caz" hotărârea comisiei pentru protecţia copilului pentru măsura de protecţiespecială a plasamentuluidispoziţia directorului general#directorului e$ecutiv al direcţiei generale de asistenţă socială şi protecţia copilului sau"după caz" hotărârea udecătorească pentru măsura de protecţie specială a plasamentului !n regim de urgenţăhotărârea udecătorească de instituire a tutelei sau" după caz" dispoziţia autorităţii tutelare emisă până la %1 decembrie2&&'dispoziţia autorităţii tutelare de instituire a curateleiactul de deces al unuia dintre părinţicertificatul de !ncadrare a copilului !ntr(un grad de handicap" !n situaţia !n care copilul este declarat cu handicap* se bifează cu „X” căsuţa corespunzătoare

%


4/4


Anexe5 al1turat extraul de cont de la dec4iderea acetuia$

Cel1lalt &1rinte !e com&letea51 dac1 exit1"/

Nr$ %l$ Sc$ A&$

Tele'on (ax

E)mail

Nr$

Sector

Numele +i &renumele

Localitatea

Cod numeric &eronal

Adrea/ Str$

Eliberat de ec-ia de &oli-ie

,ude-ul

Actul de identitate.

Seria

M1 oblig 1 aduc la cuno+tin-a direc-iei de munc1 +i &rotec-ie ocial1 orice modi'icare inter3enit1 2n itua-ia co&ilului#

care &oate conduce la 2ncetarea dre&tului la aloca-ia de tat &entru co&ii# 2n termen de .: 5ile de la data modi'ic1rii$

Prin emnarea &re5entei am luat la cuno+tin-1 c1 cele declarate unt corecte +i com&lete# iar declarareanecore&un51toare a ade31rului e &ede&e+te con'orm legii &enale$

)ata Semn1tura olicitantului ;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

Semn1tura celuilalt &1rinte

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

'

." n cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act de identitate+

( ,-.- ( buletin de identitate( /-.- ( carte de identitate( /-.-0- ( carte de identitate provizorie

( /-- ( certificat de naştere

0entru cetăţenii străini sau apatrizi+

( /-.- ( carte de identitate( -3-4- ( legitimaţie de şedere temporară( )-.- ( document de identitate-

( /-- ( certificat de naştere

Documents

3.1. Cerere Pentru Obtinerea Alocatiei de Stat (1)