Upload
modesta-cerli-syukur
View
256
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
1/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
I . A D M IN I S T R A S I D A N M A N A J EM E N PU SK E S MA S
NO
PARAMETER
URAIAN
80 dokumen telusur terpenuhi nilai 10;
DOKUMEN TELUSUR
20%-79% dokumen telusur terpenuhi sebagian nilai
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
2/667
5;
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
3/667
A.
ANALISIS KEBUTUHANMASYARAKAT DAN PERENCANAANPUSKESMAS
1.
!" tahun #$1&
a.'roses pen(usunan ren)ana
1.*+' pen(usunan !"
'uskesmas selaras
ker,a puskesmas berdasarkan
2.
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
4/667
asil ealuasi kiner,a
dengan masalah
hasil analisis situasi/ kebutuhan
.asil *-
kesehatan/ kebutuhan dan
dan harapan mas(arakat
3.asil analisis data
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
5/667
harapan mas(arakat/ (ang
5.okumen !"
disusun berdasarkan
b.'uskesmas men(esuaikan
1.okumen '" 'uskesmas terkait kegiatan
prioritas/ ketersediaan dan
!" (ang disusun men,adi
program dalam *'
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
6/667
kemampuan #4ungsi dan
'"/ sesuai alokasi sumber
2.
okumen '" 'uskesmas terkait kegiatan
kompetensi& menga)u
da(a (ang ada/ kemampuan
program *' dan diluar *'
pada 'ermenkes 752013
sumber da(a
.$otulen rapat pen(usunan '" 'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
7/667
tentang 'uskesmas/ dan
6!" en)ana !sulan "egiatan
renstra dinkes.
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
8/667
6'" en)ana 'elaksanaan
"egiatan
).'enetapan mengenai
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
9/667
,enis-
1.*" "a 'uskesmas ttg ,enis pela(anan
,enis pela(anan melalui *"
2.edia in4ormasi pela(anan 'uskesmas untuk
"epala 'uskesmas
mas(arakat pengguna dan mitra ker,a
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
10/667
#rosur/ 4l(er/ papan pemberitahuan/ poster&
1
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
11/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
Tanggal:
a.embangun komitmen
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
12/667
2.'uskesmas bertanggung'uskesmas dalam
1.okumen okakar(a mini bulanan #'& #
"eterpaduan :nternal lintas
memuat reie kegiatan/ )ore)tie a)tion/
,aab atas ter)apain(aprogram
se)ara lengkap&
akses dan )akupan upa(a"eterpaduan eksternal dengan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
13/667
2.okumen okakar(a mini triulan #*& #
kesehatan ila(ahlintas sektor
memuat reie kegiatan/ )ore)tie a)tion/
se)ara lengkap&
b.'ela(anan mudah di akses dinilai
1.
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
14/667
"un,ungan 'usling tim dengan dokter ke
dari
'ustu/ 'oskesdes dan lokasi lainn(a se)ara
"eakti4an ,aringan 'uskesmas
rutin dan berkesinambungan minimal 3 kali
(ang ber4ungsi melaksanakan
dalam setahun #,adal dan laporan&
tugas
2.=adal dan laporan pelaksanaan !"' dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
15/667
"epatuhan ,adal dan aktu
!"
(ang ditetapkan
.asil ealuasi mas(arakat terhadap
>dan(a ":? (ang e4ekti4
pela(anan 'uskesmas baik !" dan !"'
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1.'uskesmas memenuhi
'uskesmas memiliki peri@inan
1.ukti i,in operasional 'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
16/667
pers(aratan lokasi/
(ang berlaku #'ermenkes $o.
2.ukti registrasi 'uskesmas
bangunan dan ruang/
752013&
.Aotodokumentasi pemenuhan pers(aratan
prasarana dan peralatan
'uskesmas telah teregistrasi
lingkungan sehat
sesuai ketentuan (ang berlaku
3.Aotodokumentasi pengaturan ruangan (ang
#'ermenkes $o. 752013&
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
17/667
mengakomodasi kepentingan orang dengan
Puskesmas memenu!
disabilitas/ anak-anak dan orang usia lan,ut
"e#s$a#a%an &!n'kun'an sea%
5.a4tar inentaris peralatan medis dan
alaman
nonmedis/ dan non kesehatan #4urnitur/
-halaman berpagar
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
18/667
meubelair&
- bersih/ tidak be)ek/ tidak ada
B.asil ealuasi pemenuhan kebutuhan alkes
genangan air
terhadap pers(aratan/ ren)ana pemenuhan
- tersedia tempat parkir (ang
kebutuhan dan tindak lan,ut
memadai
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
19/667
7.=adal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
-tersedia tempat
pemeliharaan dan monitoring2
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
20/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
Tanggal:
penampungan sampah
8. a4tar peralatan (ang perlu dikalibrasi dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
21/667
sementara
bukti pelaksanaan kalibrasi
antai
- terbuat dari bahan kedap air/
permukaan rata/ tidak li)in/
mudah dibersihkan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
22/667
inding
- permukaan bersih/ di)at
arna terang/ kedap air
Centilasi
- peredaran udara di dalam
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
23/667
ruangan baik/ luas minimal
15% dari luas lantai
- bila tidak ada entilasi alami
diganti dengan eDhaust atau
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
24/667
>E
>tap
- tidak bo)or/ apabila lebih dari
10 m dilengkapi dengan
penangkal petir
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
25/667
'engaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas/ anak-
anak dan orang usia lan,ut
ilakukan upa(a pemenuhan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
26/667
kebutuhan alkes sesuai (ang
dipers(aratkan #'ermenkes $o
752013&
'emeliharaan dan monitoring
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
27/667
ter,adal terhadap 4ungsi
prasarana dan peralatan
'uskemas
3
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
28/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
Tanggal:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
29/667
2.'uskesmas memenuhi
>nalisis kebutuhan tenaga
1.okumen analisis kebutuhan tenaga
,umlah dan ,enis tenaga
sesuai dengan kebutuhan
berdasarkan beban ker,a
sesuai dengan peraturan
pela(anan (ang disediakan
perundang-undangan
"e,elasan uraian tugas untuk
2.
!raian tugas untuk setiap tenaga (ang
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
30/667
!raian tugas untuk setiap tenaga (ang
setiap tenaga (ang beker,a di
'uskesmas (ang dipahami oleh
ada
masing-masing petugas
ilakukan upa(a pemenuhan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
31/667
.asil ealuasi pemenuhan kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai (ang
dipers(aratkan #'ermenkes $o
tenaga terhadap pers(aratan/ ren)ana
752013&
pemenuhan kebutuhan dan tindak lan,ut
'ers(aratan peri@inan untuk
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
32/667
'ers(aratan peri@inan untuk
tenaga medis/ keperaatan dan
3.*urat :,in 'raktek
tenaga kesehatan (ang lain
dipenuhi
.
'engelolaan program dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
33/667
g p g
erdapat struktur organisasi
1.*truktur organisasi 'uskesmas (ang
kegiatan 'uskesmas
'uskesmas (ang ditetapkan
ditetapkan oleh "ainkes "ab"ota
diselenggarakan dengan
oleh inas "esehatan
2.*" "epala 'uskesmas tentang
e4ekti4 dan e4isien se,alan
'impinan 'uskesmas
penetapan penanggung,aab !" dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
34/667
dengan tata nilai/ tu,uan/
menetapkan penanggung,aab
penanggung,aab !"'
tugas dan 4ungsi
programupa(a 'uskesmas
.*+' komunikasi dan koordinasi
'uskesmas
'impinan 'uskesmas
3.!raian tugas "epala 'uskesmas/
menetapkan alur komunikasi
penanggung,aab !" dan !"' dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
35/667
dan koordinasi pada posisi (ang
pelaksana kegiatan
ada pada struktur
5.*" "epala 'uskesmas tentang
erdapat uraian tugas/
penanggung,aab upa(a program
tanggung,aab dan
B.
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
36/667
okumen ealuasi pelaksanaan uraian
keenangan (ang berkaitan
tugas "epala 'uskesmas dan
dengan struktur organisasi
penanggung,aab upa(a
'uskesmas (ang dipahami
7.ukti pelaksanaan orientasi kegiatan bagi
masing-masing petugas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
37/667
petugas baru
>da ealuasi pelaksanaan
8.asil lokakar(a mini lintas sektor
4
LAMPIRAN SK DIRJEN
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
38/667
BUK
Nomor :
Tanggal :
ur
>d>d
>d
'ie
e
i
*"*"
u*"*+
5
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
39/667
Nomor :
Tanggal :
keuangan/ pengelola data dan in4ormasi
erdapat prosedur pengumpulan/ pen(impanan data dan analisis data untuk diproses men,adi in4ormasi
PENIN(KATAN MUTU PUSKESMAS
1.!pa(a perbaikan mutu1.'impinan 'uskesmas
1.*" penanggung,aab mana,emen mutu
'uskesmas dipahami dan
menetapkan penanggung,aab
dilaksanakan oleh
mana,emen mutu
2.
!raian tugas/ eenang dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
40/667
'impinan 'uskesmas/2.erdapat ke,elasan tugas dan
tanggung,aab mana,emen mutu
'enanggung,aab !pa(a
tanggung,aab
'uskesmas dan 'elaksana
penanggung,aab mana,emen
mutu
.'edoman peningkatan mutu dan kiner,a
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
41/667
.erdapat pedoman peningkatan
mutu dan kiner,a (ang disusun
"epala 'uskesmas dan
3.asil ealuasi peningkatan mutu dan
'enanggung,aab !pa(a
kiner,a
3.
"egiatan perbaikan mutu dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
42/667
kiner,a 'uskesmas dilakukan
5.asil pertemuan tin,auan mana,emen
sesuai dengan ren)ana
kegiatan (ang tersusun
5.erdapat pertemuan tin,auan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
43/667
mana,emen membahas hasil
analisis kebutuhan/ analisis
kepuasan/ hasil audit kiner,a
+> *"+ > :/ ,umlah parameter B/ n!&a! maks!ma& )0
REKOMENDASI BAB I
>.1/ nilai #rata-rata poin a/b/)&
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
44/667
>.2/ nilai #rata-rata poin a dan b&
.1/ nilai
6
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
45/667
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
46/667
STANDAR PEN(UKURAN
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
47/667
*+0 %e#"enu! n!&a! 10,
DOKUMEN TELUSUR
NO
PARAMETER
URAIAN
-0/ %e#"enu! se2a'!an n!&a! 5,
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
48/667
3-0 %!4ak %e#"enu! n!&a! 0
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
49/667
SKOR 10SKOR 5SKOR 0
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
50/667
A. UPAYA PUSKESMAS YAN( BERORIENTASI SASARAN menu#u% "en4eka%an Life Cycle6
>nalisis "ebutuhan !pa(a
-identi4ikasi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
51/667
'uskesmas
kebutuhan
1.
mas(arakat
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
52/667
sebelum
1.
okumen *+' identi4ikasi kebutuhan dan harapan mas(arakat
menetapkan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
53/667
terhadap program
upa(a/
2.
okumen sure( maas diri
-hasil identi4ikasi
0.
okumen analisis masalah
dianalisis untuk
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
54/667
3.
okumen kerangka a)uan/ ren)ana kegiatan program/ bukti
men(usun upa(a/
pelaksanaan dan *+' kegiatan
-upa(a (ang
5.
$otulen okmin sebagai bukti sosialisasi program ke *
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
55/667
disusun
disosialisasikan ke
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
56/667
lintas sektor
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
57/667
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
58/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
Tanggal:
'rogram upa(a
"epala 'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
59/667
'uskesmas (ang
- menetapkan
diselenggarakan
kerangka a)uan
melibatkan
dan *+' untuk
4orumkelompok
memperoleh
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
60/667
memperoleh
1. *+' identi4ikasi kebutuhan dan harapan mas(arakat/
mas(arakat dan intas
umpan balik
2. okumen kerangka a)uan pelaksanaan metode umpan balik
*ektor
terhadap
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
61/667
. :nstrumen analisis kebutuhan mas(arakat/
pelaksanaan
2.
upa(a dari
mas(arakat
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
62/667
3. okumen hasil identi4ikasi umpan balik
- melaksanakan
identi4ikasi hasil
umpan balik
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
63/667
umpan balik
5. berupa ren)ana kegiatan program berdasarkan analisis
- meman4aatkan
hasil umpan balik
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
64/667
untuk perbaikan
upa(a
'uskesmas
'engembangan danmelaksanakan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
65/667
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
66/667
2. okumen regulasi terkait program dari 'ermenkes/
mas(arakat dan lintas-
men(usun upa(a
. okumen hasil identi4ikasi masalah oleh petugas 'uskesmas/
sektor terkait
inoati4 untuk
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
67/667
.
3. dokumen 'embahasan 4orum-4orum mas(arakat #& berikut
perbaikan upa(a
kesepatan * dan mas(arakat sasaran dan
'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
68/667
5. okumen peren)anaan/
berdasarkan
B. okumen pelaksanaan ealuasi dan tindak lan,ut upa(a inoati4
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
69/667
identi4ikasi
masalah/
-
melaksanakan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
70/667
upa(a inoati4
(ang telah
!
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
71/667
Tanggal :
diren)anakan
"egiatan upa(a!pa(a 'uskesmas1. okumen ,ad;al kegiatan dan ren)ana kegiatan program serta
'uskesmas dilaksanakandilaksanakan tenaga pelaksana/
dengan pro4esional
-ditetapkan2. okumen bukti pelaksanaan kegiatan/ ealuasi dan
,adaln(a/
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
72/667
-dilaksanakan oleh
tenaga (ang
kompeten/
-dilakukan ealuasi
3.
pelaksanaan
upa(a 'uskesmas
6%ena'a k7m"e%en8tenaga (ang )akap atau mempun(ai keenangan/ diperoleh dari pendidikan atau pelatihan sesuai
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
73/667
"
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
74/667
Tanggal :
bidang
as(arakat/ indiidu (ang"epala 'uskesmas1. okumen *+' pen(ampaian in4ormasi ke lintas program/ lintasmen,adi sasaran upa(a
sektor dan mas(arakatmendapatkan akses-enetapkan2.ukti pen(ampaian in4ormasiin4ormasi mengenai
*+'. *osialisasi kegiatan program #tu,uan/ tahapan dan ,adalpelaksanaan upa(a
pen(ampaian
pelaksanaan&/
in4ormasi/ lintas3.okumen ealuasi dan
program dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
75/667
lintas sektor
-engetahui
in4ormasi
5.
mengenai
kegiatan baik
tu,uan/ ,adal/
pentahapan/
-ilakukan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
76/667
ealuasi
terhadap
ke,elasan
in4ormasi kepada
sasaran upa(a
dan * terkait
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
77/667
1#
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
78/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor
:
Tanggal
:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
79/667
upa(a
dan tempat
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
80/667
3.okumen ealuasi kegiatan program dan dokumen
pelaksanaan
kegiatan sesuai
kebutuhan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
81/667
sasaran/ kegiatan
-ilaksanakan
dengan metode
dan teknologi (ang
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
82/667
B.
mudah diterima
sasaran
-elaksanakan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
83/667
komunikasi
mengenai alur
kegiatan dari
petugas ke
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
84/667
sasaran
->da ealuasi
mengenai akses
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
85/667
mas(arakatsasara
n terhadap
kegiatan
'uskesmas melaksanakan"epala 'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
86/667
1.asil identi4ikasi masalah dan hambatan/
ka,ian permasalahan dan
bersama '= upa(a
2.bukti pelaksanaan analisis masalah/
hambatan dalamdan pelaksana
. dokumen dan pelaksanaan /
7.pelaksanaan kegiatan
3.
ealuasi
upa(a-mengidenti4ikasi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
87/667
permasalahan
dan hambatan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
88/667
dalam
11
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
89/667
Nomor:
Tanggal:
pelaksanaan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
90/667
kegiatan/
-melakukan
analisis/
-meren)anakan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
91/667
tindak lan,ut/
-melaksanakan
tindak lan,ut dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
92/667
umpan balik
terhadap
persoalan
!mpan balik dan tindak"epala 'uskesmas
1. *" tentang media komunikasi/
lan,ut terhadap keluhan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
93/667
-enetapkan
2.bukti analisis keluhan/
mas(arakatsasaran
media
.bukti pelaksanaan tindak lan,ut/
program
komunikasi untuk
3. bukti pelaksanaan umpan balik
menangkap
5.
*+' penanganan keluhan/
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
94/667
keluhan
mas(arakat dan
8.
untuk umpan
balik/
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
95/667
-ilakukan
analisis terhadap
keluhan/
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
96/667
ditetapkan /
-ilaksanakan
umpan balik
t h d k l h
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
97/667
terhadap keluhan
12
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
98/667
Nomor:
Tanggal:
?aluasi kiner,a-'enetapan1. *" "epala 'uskesmas tentang indikator dan target/pelaksanaan upa(a
indikator dan2. dokumen hasil pengumpulan data/
puskesmas
target )apaian. dokumen analisis data/
upa(a3. dokumen pelaksanaan tindak lan,ut
-data
pelaksanaan
upa(a
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
99/667
-analisis )apaian
program/
-tindak lan,ut
dalam upa(a
perbaikan upa(a
'uskesmas
9.
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
100/667
13
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
101/667
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
102/667
Tanggal:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
103/667
STANDAR PEN(UKURAN
*+0 %e#"enu! n!&a! 10,
DOKUMEN TELUSUR
PARAMETER
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
104/667
-0/ %e#"enu! se2a'!an n!&a! 5,
NO
URAIAN
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
105/667
3-0 %!4ak %e#"enu! n!&a! 0
SKOR 10
SKOR 5SKOR 0
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
106/667
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
107/667
B.1. K7m!%men P!m"!nan 4an 97kusn$a Pa4a Sasa#an P#7'#am:Pen''una La$anan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
108/667
1."epala 'uskesmas
menetapkan hak
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
109/667
dan kea,iban
ak dan kea,iban
sasaran sesuai
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
110/667
dengankerangka
sasaran program
1. *" hak dan kea,iban sasaran program
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
111/667
a)uan
ditetapkan dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
112/667
2. *+' sosialisasi hak dan kea,iban sasaran.
1
disosialisasikan kepada
2.ak dan kea,iban
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
113/667
sasaran program serta
sasaran
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
114/667
semua pihak (ang terkait/
dikomunikasikan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
115/667
dan dilaksanakan dalam
kepada sasaran
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
116/667
pelaksanaan program.
pelaksana program
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
117/667
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
118/667
14
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
Nomor :
Tanggal :
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
119/667
Tanggal :
>daaturan(ang,elas(ang
mengaturperilaku'enanggung,aab'rogram!
pa(a'uskesmas
/
pe
"e
'e
'e
'e
*"
u
ti
tindaklan,ut.
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
120/667
.2. "ebi,akan dan'reosedur 'engelolaan!pa(a 'uskesmas
'
a
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
121/667
'e1.
keme1.pepe
'uda
)me
*"
'a
*+
15
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
122/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
Tanggal:
pelaksanaan programpengelolaan dan
pengendalian
ditetapkan/ dikendalikanpelaksanaan upa(a
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
123/667
3. *+' dan bukti pen(impanan dan pengendalian arsip peren)anaan
dan didokumentasikan.'uskesmas
dan pen(elenggaraan program.
2. 'eraturan/
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
124/667
kebi,akan/ prosedur
dan 4ormat
dokumen (ang
digunakan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
125/667
dikendalikan
. 'eraturan (ang
men,adi a)uan
dikendalikan
sebagai dokumen
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
126/667
g
eksternal (ang
diberlakukan
3. Eatatan atau
rekaman (ang
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
127/667
merupakan hasil
pelaksanaan
kegiatan disimpan
dan dikendalikan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
128/667
2.
1. "epala 'uskesmas
1.*" "epala 'uskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
menetapkan
pelaksanaan program. asil monitoring pengelolaan dan
"epala 'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
129/667
kebi,akan monitoring
pelaksanaan program.
menetapkan kebi,akan dan
kesesuaian
prosedur ealuasi
2.
*+' monitoring/ ,adal dan pelaksanaan monitoring.
pengelolaan dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
130/667
kepatuhan terhadap
pelaksanaan upa(a
.asil monitoring
peraturan/kerangka a)uan/
'uskesmas terhadap
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
131/667
prosedur dalam
kerangka a)uan/
3.asil ealuasi thd kebi,akan dan prosedur monitoring.
pengelolaan dan
ren)ana kegiatan dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
132/667
16
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
133/667
Nomor
:
Tanggal:
pelaksanaan programprosedur
pelaksanaan kegiatan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
134/667
2. "epala 'uskesmas
menetapkan prosedur
monitoring
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
135/667
. 'enanggung,aab
upa(a 'uskesmas
memahami kebi,akan
dan prosedur
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
136/667
monitoring
3. 'enanggung,aab
upa(a 'uskesmas
melaksanakan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
137/667
monitoring sesuai
ketentuan (ang
berlaku
5 "ebi,akan dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
138/667
5. "ebi,akan dan
prosedur monitoring
diealuasi setiap
tahun
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
139/667
."epala 'uskesmas1. "epala 'uskesmas
1.*" ealuasi kiner,a program
menetapkan kebi,akan dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
140/667
menetapkan
2.
*+' ealuasi kiner,a program
prosedur ealuasi kiner,a
kebi,akan ealuasi
program (ang
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
141/667
.
asil ealuasi kiner,a upa(a 'uskesmas
kiner,a tiap upa(a
dilaksanakan oleh
'uskesmas
'enanggung,aab
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
142/667
3.asil ealuasi terhadap kebi,akan dan prosedur ealuasi program.
'rogram!pa(a
2. "epala 'uskesmas
'uskesmas.
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
143/667
menetapkan prosedur
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
144/667
1
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
ealuasi kiner,a
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
145/667
'enanggung,aab upa(a 'uskesmas memahami kebi,akan dan prosedur ealuasi kiner,a program
'enanggung,aab upa(a 'uskesmas melaksanakan ealuasi kiner,a se)ara periodik sesuai dengan ketentuan (ang berlaku
"ebi,akan prosedur ealuasi terhadap upa(a 'uskesmas tersebut diealuasi setiap tahun
B.;. Pe#en
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
146/667
2. '" 'uskesmas dengan ke,elasan kegiatan tiap programupa(a
'uskesmas terintegrasi!" 'uskesmas
."> program
1.dengan ren)ana2. en)ana untuk tahun
pelaksanaan upa(a
ber,alan terintegrasi
3.=adual kegiatan program
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
147/667
'uskesmas (ang laindalam '"
disusun melalui proses'uskesmas
peren)anaan 'uskesmas. "erangka >)uan tiap
1!
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
148/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
149/667
Nomor:
Tanggal:
dengan indikator kiner,a
!pa(a 'uskesmas
(ang ,elas/ dan
disusun oleh
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
150/667
men)erminkan isi/ misi/
penanggung,aab
dan tu,uan 'uskesmas.
upa(a 'uskesmas
3. =adal kegiatan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
151/667
disusun oleh
penanggung,aab
upa(a 'uskesmas
dan pelaksana
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
152/667
'uskesmas
melaksanakan
1."a,ian kebutuhan
dan harapan
1. *+' dan asil ka,ian kebutuhan mas(arakat
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
153/667
mas(arakatsasaran
'eren)anaan kegiatan
2.'embahasan hasil
2.
*+' dan hasil ka,ian kebutuhan sasaran program
dalam pelaksanaan !pa(a
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
154/667
ka,ian kebutuhan
'uskesmas disusun
.asil analisis
dan harapan
berdasarkan kebutuhan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
155/667
2.
mas(arakatsasaran
3.'"
sasaran dan pihak-pihak
dalam pen(usunan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
156/667
terkait untuk peningkatan
'"
5.=adal kegiatan program sesuai dengan usulan
status kesehatan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
157/667
.=adal kegiatan
mas(arakatsasaran.
mas(arakat.
'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
158/667
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
159/667
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor :
Tanggal :intah danatauperubahan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
160/667
'eren)anaan
kegiatan(angsedangdilaksanakandapat
direisibilaperlu/sesuaidenganperubahankeb
i,akanpemer
kebutuhanmas(arakat atausasaran program/serta usulan-usulanperbaikan (ang
rasional.'enanggung,aaba,ib
memonitorpen)apaianprogram/ dan prosespelaksanaan sertamengambil langkahtindak lan,ut untukperbaikan.
1.
'enanggung,aab1.*+' monitoring/
,ad;al danpelaksanaanmonitoring program
upa(a 'uskesmas
melakukanmonitoring2.asil monitoring
pro
gram
pelaksanaankeg
pembahasan.
monitoringdilakukan3.asil pen(esuaianren)ana
dengan prosedur
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
161/667
giatan.*+'pembahasanhasilmonitoring/bukti
pembahasan/2.
'elaksanaan
rekom
endasihasil
dengan prosedur
(ang ,elas
5.*+' perubahanren)ana kegiatanprogram.
ilakukanB.okumentasi hasilmonitoring
pembahasan7.
okumentasiproses dan hasilpembahasan.
terhadap hasil
monitoring
indak lan,ut hasilmonitoring untukdisesuaikan dalamperen)anaan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
162/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
163/667
Nomor:
Tanggal:
"epala 'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
164/667
1.*" pers(aratan kompetensi
menetapkan
2.*" 'enetapan 'enanggung-,aab program
'enanggung-,aab1.'ers(aratan
.asil analisis kompetensi
program memenuhi
kompetensi
3.'edoman 'en(elenggaraan 'rogram
pers(aratan (ang
'enanggung ,aab
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
165/667
5.en)ana 'eningkatan "ompetensi
1ditetapkan #kompeten& dan
!"
melakukan peningkatan2.enindaklan,uti
kompetensi
hasil analisis
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
166/667
agar dapat mengelola
kompetensi untuk
program sesuai dengan
peningkatan
tu,uan (ang harus di)apai.
kompetensi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
167/667
penanggung,aab
upa(a 'uskemas
'enanggung,aab"epala 'uskesmas
1.u,uan/ sasaran/ tata nilai program (ang dituangkan dalam
'rogram!pa(a1. ea,ibkan
kerangka a)uan program
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
168/667
kerangka a)uan program
'uskesmas dan pelaksana
2.ukti pelaksanaan sosialisasi
upa(a (ang baru
penanggung,aab
.asil ealuasi dan tindak lan,ut thd sosialisasi tu,uan/ sasaran/
ditugaskan di 'uskesmas
upa(a 'uskesmas
dan tata nilai.
harus mengikuti kegiatan
mengikuti kegiatan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
169/667
orientasi pelaksanaan
orientasi
upa(a 'uskesmas agar2. enetapkan ">
memahami tugas pokok
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
170/667
kegiatan orientasi
-dan tanggung ,aab
penanggung,aab
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
171/667
maupun pelaksana
upa(a
. elakukan ealuasi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
172/667
terhadap
pelaksanaan
kegiatan orietasi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
173/667
21
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
174/667
"epala 'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
175/667
'enanggung,aab !pa(a1. enetapkan
'uskesmas menetapkan
tu,uan upa(a dan tata nilaike,elasan tu,uan/
dalam pelaksanaan upa(asasaran dan tata nilai
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
176/667
(ang dikomunikasikandari tiap upa(a
kepada semua pihak (ang
2. ensosialisasikan
terkait dan kepada sasaran
tu,uan/ sasaran dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
177/667
upa(a 'uskesmas
1. u,uan/ sasaran/ tata nilai program (ang dituangkan dalam
tatanilai kepada
pelaksana/ sasaran
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
178/667
kerangka a)uan program
;
2.ukti pelaksanaan sosialisasi
lintas program dan
.asil ealuasi dan tindak lan,ut thd sosialisasi tu,uan/ sasaran/
lintas sektor terkait
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
179/667
dan tata nilai.
. elakukan ealuasi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
180/667
terhadap
pen(ampaian
in4ormasi (ang
diberikan kepada
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
181/667
sasaran/ pelaksana
lintas program dan
lintas sektor
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
182/667
'enanggung,aab !pa(a'enanggung,aab
'uskesmas bertanggungprogram
1. *+' dan ukti pelaksanaan pembinaan
,aab terhadap
1. elakukan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
183/667
2. "erangka a)uan pembinaan dan bukti pembinaan
pen)apaian tu,uan/
.=adal pembinaan
pen)apaian kiner,apembinaan se)ara
=
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
184/667
3.">/ tahapan/ ,adal kegiatan program dan bukti sosialisasi
program/ pelaksanaanperiodik kepada
5. *+' koordinasi '/ *
program/ dan penggunaanpelaksana dalam
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
185/667
B. *+' dan hasil ealuasi dan tindak lan,ut pelaksanaan
sumber da(a/ melaluimelaksanakan
komunikasi dan koordinasi ' dan *.
komunikasi dan koordinasikegiatan tentang
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
186/667
22
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
187/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
188/667
Tanggal:
kegiatan
berdasarkan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
189/667
pedoman
2. engkomunikasika
n tu,uan/ tahapan
pelaksanaan/
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
190/667
pen,adalankepad
a '* terkait
. elakukan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
191/667
koordinasi dalam
pelaksanaan
kegiatan kepada
'* terkait
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
192/667
termasuk ke,elasan
'enanggung,aab
'enanggung,aab
'rogram!pa(aupa(a 'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
193/667
1.*+' minimalisasi resiko
'uskesmas1. elakukan
mengupa(akan
2. asil identi4ikasi risiko terhadap lingkungan dan mas(arakat
minimalisasi risikoidenti4ikasi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
194/667
akibat pelaksanaan program/
pelaksanaan kegiatankemungkinan resiko
terhadap lingkungan.
terhadap lingkungan
.asil analisis risiko
5
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
195/667
dan mas(arakat
3.en)ana pen)egahan dan minimalisasi risiko
dalam pelaksanaan
kegiatan
5.ukti pelaksanaan kegiatan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
196/667
2. elakukan analisis
B.ukti tindak lan,ut.
risiko
. eren)anakan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
197/667
upa(a pen)egahan
dan pengendalian
23
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
198/667
Tanggal:
resiko
3. elakukan ealuasi
terhadap upa(a
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
199/667
pen)egahan dan
minimalisasi resiko
5. elaporkan ke
inkes apabila
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
200/667
terdapat ke,adian
resiko
'enanggung,aab1. "epala 'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
201/667
'rogram!pa(amenetapkan
'uskesmas mem4asilitasikebi,akan (ang
pemberda(aan mas(arakatmea,ibkan
dan sasaran programpenanggung,aab
1. *" "epala 'uskesmas tentang kea,iban 'enanggung,aab
dalam mulai dari
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
202/667
dalam mulai daridan pelaksana upa(a
peren)anaan/'uskesmas untuk
program dan pelaksana untuk mem4asilitasi peran serta
pelaksanaan/ sampaimem4asilitasi peran
mas(arakat
dengan ealuasi 'rogram.serta mas(arakat
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
203/667
2. en)ana/ ">/ *+' 'emberda(aan mas(arakat
dan sasaran dalam
)
*/ peren)anaan/
. *+' pelaksanaan */ dokumentasi pelaksanaan */ dan
monitoring dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
204/667
hasil *
ealuasi
3. *+' "omunikasi dengan mas(arakat dan sasaran program
pelaksanaan upa(a
'uskesmas
5. ukti peren)anaan dan pelaksanaan program kegiatan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
205/667
2. 'enanggung,aab
bersumber dari sada(a mas(arakatsasta.
upa(a 'uskesmas
men s n ren)ana
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
206/667
men(usun ren)ana/
kerangka a)uan dan
prosedur
pemberda(aan
24
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
207/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
mas(arakat
"eterlibatan mas(arakat dalam */ peren)anaan/ pelaksanaan/ monitoring dan ealuasi pelaksanaan
'enanggung,aab upa(a melakukan komunikasi dengan mas(arakat dan sasaran melalui media komunikasi (ang ditetapkan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
208/667
gg g, p ( g ( ( g p
>dan(a kegiatan dalam pelaksanaan upa(a 'uskesmas (ang berseumber dari sada(a mas(arakat
B.5. Pen'7#'an!sas!an U"a$a Puskesmas@ K7mun!kas! 4an K77#4!nas!
1."epala 'uskesmas
1.
okumen uraian tugas 'enanggung,aab
!raian tugas
menetapkan uraian
2.okumen uraian tugas pelaksana
'enanggung,aab
tugas
1.program/ dan pelaksana
penanggung,aab
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
209/667
p gg g,
.:si dokumen uraian tugas
program ditetapkan oleh
dan pelaksana
"epala 'uskesmas.
upa(a
3.ukti pendistribusian uraian tugas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
210/667
2.!raian tugas berisi
25
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
211/667
Nomor:
Tanggal:
tugas/
5.ukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada '
tanggung,aab/
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
212/667
keenangan/ tugas
pokok dan tugas
integrasi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
213/667
3.okumen uraian
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
214/667
tugas didistribusikan
kepada pengemban
tugas
5.!raian tugas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
215/667
disosialisasikan ke
' terkait
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
216/667
26
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
Nomor :
Tanggal :an tugas dantanggung ,aabsesuai denganuraian tugas.
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
217/667
'enanggung,aab'rog
ram!pa(a'uskesmasdanpelaksana
program
melaksanak
1. "epala
'uskesmas
melakukanmonitoring
terhadap
penanggung,aab
2.'enanggung,aab
pelaksana dalam
melaksanakantugas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
218/667
upa(amelakukan
monitoringterhadap
berdasarkan uraian
. >da tindak lan,ut
"epala 'uskesmas
1. okumen hasilpelaksanaan tugas
apabila ter,adi
2.okumen
ak lan,ut hasilmonitoring
terhadappelaksanaan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
219/667
nhasil
monitoringpelaksanaantugas
pen(impangan
.uktitind
uraian tugas oleh
penanggung ,aab
3. >da tindak lan,ut
'enanggung,aab
terhadappelaksanaan
uraian tugas oleh
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
220/667
apa
bilater,adi
pen(impang
an
pelaksana
2
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor
:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
221/667
Tanggal:
!raian tugas dika,i ulang1. "epala 'uskesmas
se)ara reguler dan ,ika
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
222/667
menetapkan periode
perlu dilakukan perubahan
untuk melakukan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
223/667
ka,ian ulang terhadap
uraian tugas
2. ilaksanakan ka,ian
ulang terhadap uraian
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
224/667
tugas sesuai dengan
aktu (ang
1. *" "epala 'uskesmas tentang ka,ian ulang uraian tugas/ *+'
ditetapkan oleh
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
225/667
ka,ian ulang uraian tugas
penanggung,aab
dan pelaksana
2.
ukti pelaksanaan ka,ian ulang dan hasil tin,auan ulang
.
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
226/667
. >pabila perlu
.
!raian tugas (ang direisi
dilakukan perubahan
3."etetapan hasil reisi uraian tugas.
uraian tugas/ maka
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
227/667
dilakukan reisi
terhadap uraian tugas
3. 'erubahan uraian
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
228/667
tugas ditetapkan oleh
"epala 'uskesmas
berdasarkan usulam
dari
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
229/667
penanggung,aab
upa(a
1 "epala 'uskesmas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
230/667
1. "epala 'uskesmas
1.identi4ikasi pihak terkait/ */ * dan peran masing-masing
'enanggung ,aab !"bersama
3.
2.
!raian peran ' untuk tiap program 'uskesmas
'uskesmas membinapenanggung,aab
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
231/667
komunikasi dan tataupa(a 'uskesmas
2!
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
232/667
Nomor:
Tanggal:
hubungan ker,a lintas
mengidenti4ikasi
.
!raian peran * untuk tiap program 'uskesmas
program dan lintas sektorpihak-pihak terkait
3. "> program memuat peran ' dan *
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
233/667
untuk pelaksanaan danlintas program dan
pen)apaian hasil (anglintas sektor
5. ukti pelaksanaan pertemuan ' dan *
optimal2. 'enanggung,aab
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
234/667
upa(a 'uskesmas
$omor 5 ihat di dokumen lokmin tribulanan
bersama dengan
lintas program dan
lintas sektor
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
235/667
mengidenti4ikasi
peran masing-masing
lintas program dan
lintas sektor terkait
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
236/667
. 'eran lintas program
dan lintas sektor
didokumentasikan
dalam kerangka
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
237/667
a)uan
3. "omunikasi lintas
program dan lintas
sektor dilakukan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
238/667
melalui pertemuan
lintas program dan
lintas sektor
ilakukan komunikasi dan1. "epala 'uskesmas
1.*" "epala 'uskesmas dan *+' tentang mekanisme komunikasi
koordinasi (ang ,elasmenetapkan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
239/667
p
dan koordinasi program/
dalam pengelolaankebi,akan dan
2. ukti pelaksanaan komunikasi ' dan *
'rogramprosedur komunikasi
5.
dan koordinasi
.ukti pelaksanaan koordinasi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
240/667
ukti pelaksanaan koordinasi
program
2. 'enanggung,aab
3. asil ealuasi/ ren)ana tindak lan,ut dan tindak lan,ut thd
pelaksanaan koordinasi ' dan *.
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
241/667
upa(a 'uskesmas
2"
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
melakukan komunikasi kepada pelaksana/ lintas program terkait dan lintas sektor terkait
'enanggung,aab !pa(a 'uskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan upa(a 'uskesmas kepada lintas program/ lintas sektor terkait dansasaran
'enanggung,aab upa(a 'uskesmas melakukan ealuasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
242/667
B.). Akun%a2!&!%as "en'e&7&aan 4an "e&aksanaan "#7'#am
1. 'enanggung,aab
1.*+' pengarahan kepada pelaksana
'enanggung,aab
upa(a 'uskesmas
2.
ukti pelaksanaan ka,ian
'rogram!pa(amemberikan arahan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
243/667
1.'uskesmas menun,ukkan
kepada pelaksana
.ukti pelaksanaan tindak lan,ut
akuntabilitas dalamuntuk pelaksanaan
3.okumentasi hasil ka,ian dan pelaksanaan tindak lan,ut.
mengelola dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
244/667
mengelola dan
kegiatan
melaksanakan program/2. 'enanggung,aab
5.ukti pelaksanaan pertemuan penilaian kiner,a.
dan memberikan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
245/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
pengarahan kepadaupa(a 'uskesmaspelaksana sesuai denganmelakukan ka,iantata nilai/ isi/ misi/ tu,uanse)ara periodik'uskesmas/ dan tata nilaiterhadap pen)apaian
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
246/667
terhadap pen)apaian
'rogram.kiner,a
'enanggung,aab upa(a 'uskesmas bersama pelaksana program melakukan tindak lan,ut terhadap hasil penilaian kiner,a
asil ka,ian dan tindak lan,ut didokumentasikan dan dilaporkan kepada "epala 'uskesmas
ilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kiner,a bersama dengan "epala 'uskesmas
BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MD(s
'erbaikan kiner,a upa(a- >dan(a kebi,akan
*" "epala 'uskesmas tentang peningkatan kiner,a/ adan(a bukti-
1.se)ara berkesinambungan
dan komitmen
bukti inoasi program
dan konsisten
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
247/667
dan konsisten
peningkatan kiner,a
31
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
248/667
Tanggal:
pengelolaan upa(a
-adan(a ren)ana
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
249/667
perbaikan kiner,a
upa(a
-adan(a bukti inoasi
program
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
250/667
-'enanggung,aabp
e laksana program
melakukan penilaian
kiner,a program
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
251/667
, p g
berdasarkan
'enanggung,aab
indikator kiner,a
(ang ditetapkan oleh
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
252/667
program melaksanakan
1.ukti pertemuan pembahasan kiner,a dan upa(a perbaikan
inas "esehatan/
2.perbaikan kiner,a se)ara
2.
okumen indikator penilaian kiner,a dan hasil-hasiln(a
-adan(a komitmen
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
253/667
berkesinambungan dan
.okumen ren)ana perbaikan kiner,a
peningkatan kiner,a
konsisten
(ang dibuktikan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
254/667
dengan adan(a
proses pen(usunan
perbaikan kiner,a
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
255/667
dan pelaksanaan
perbaikan kiner,a
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
256/667
->dan(a ren)ana dan
"a,i banding
pelaksanaan ka,i
1.okumen ren)ana ka,i banding
banding/
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
257/667
3.?aluasi ka,i banding
pelaksanaan program
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
258/667
banding/
5.
okumen ren)ana perbaikan kiner,a berdasarkan hasil ka,i
dengan puskesmas lain
-adan(a hasil ka,i
banding
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
259/667
banding (ang
32
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
diidenti4ikasi dan dianalisis/adan(a ren)ana perbaikan kiner,a berdasarkan hasil ka,i bandingT7%a& sk7# BAB II@ Jum&aB.1.1 n!&a!8B.5.1REKOMENDASI BAB II8"a#ame%e# ;-@ n!&a! maks!ma&B.1.- n!&a!8
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
260/667
B.5.-
;-0B.-.1B.5.;
B.-.-B.5.=
B.-.;
B.5.5
A.1@ n!&a!8B.;.1B.).1
A.-@ n!&a!8B.;.-C.1 n!&a!8
A.;@ n!&a!8B.;.;
C.- n!&a!8
A.=@ n!&a!8
B.=.1C.; n!&a!8
A.5@ n!&a!8B.=.-
A.)@ n!&a!8B.=.;
A.@ n!&a!8B.=.=
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
261/667
A.+@ n!&a!8B.=.5
A.@ n!&a!8B.=.)
33
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
: : : . !'>F> '?$F??$GG>>>$ '?>F>$>$ "?*?>>$ '?+>$G>$":$:*
>. > F > $ > $ " : $ : * F > $ G ? + : ? $ > * : ' > * : ? $
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
262/667
*>$> '?$G!"!>$
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
$+
'>>??
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
263/667
!>:>$
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
+"!?$ ?!*!
terpenuhi nilai 0
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
264/667
*"+ 10
*"+ 5
*"+ 0
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
265/667
A.1 . PROSES PENDA9TARAN PASIEN
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
266/667
2.*+' identi4ikasi pasien
1.e4isien dengan memperhatikan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
267/667
kebutuhan pelanggan-petugas mengetahui prosedur
.agan alur penda4taran
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
268/667
penda4taran dan mengikuti prosedur
3.*+' untuk menilai kepuasan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
269/667
-terdapat )ara mengetahui baha
pelanggan
pelanggan puas terhadap proses
5.
Aorm sure( kepuasan pasien
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
270/667
Aorm sure( kepuasan pasien
penda4taran #sure( kepuasan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
271/667
pelanggan&
B.okumen tindak lan,ut hasil surei
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
272/667
-
terdapat tindak lan,ut ,ika pelanggan
tidak puas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
273/667
-keselamatan pelanggan ter,amin di
tempat penda4taran
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
274/667
2.:n4ormasi tentang penda4taran tersedia
-tersedia media in4ormasi tentang
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
275/667
34
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
276/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
277/667
Tanggal:
penda4taran/ termasuk hak dan
mudah dilihat
2.*'+ pen(ampaian in4ormasi
kea,iban pasien
-
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
278/667
semua pihak (ang membutuhkan
penda4taran/ tari44/ ,enis pela(anna/
ru,ukan/ ketersediaan tempat tidur
in4ormasi penda4taran memperoleh
.ketersediaan in4ormasi tentang 4asilitas
in4ormasi sesuai (ang dibutuhkan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
279/667
-pelanggan dapat memperoleh
ru,ukan
3.
*" dan *'+ pen(ampaian hak dan
in4ormasi lain tentang tari4/ ,enis
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
280/667
pela(anan/ ru,ukan/ ketersediaan
kea,iban pasien
tempat tidur untuk 'uskesmas
5.*'+ koordinasi antara penda4taran
-penda4taran dilakukan oleh petugas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
281/667
dengan unit penun,angterkait
(ang terlatih dengan memperhatikan
B.*erti4ikat pelatihan petugas
hak-hak pasien #ramah/ terampil&
penda4taran
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
282/667
-terdapat mekanisme koordinasi
7.edia in4ormasi tentang hak dan
petugas di ruang penda4taran
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
283/667
kea,iban pasien ditempat (ang
dengan unit lainterkait agar
mudah dilihat
pelanggan memperoleh pela(anan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
284/667
-terdapat hak dan kea,iban pasien
ditempat (ang mudah dilihat
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
285/667
.ahapan pela(anan klinis-tersedia tahapan dan prosedur
1.*+' alur pela(anan pasien
diin4ormasikan kepada pasien untuk
pela(anan klinis (ang dipahami oleh
2.*+' pela(anan klinis untuk masing-
men,amin kesinambungan pela(anan
petugas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
286/667
masing pen(akit
-se,ak aal pasienkeluarga
.edia in4ormasi tentang ,enis dan
memperoleh in4ormasi dan paham
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
287/667
,adal pela(anan
terhadap prosedur pela(anan klinis
-
tersedia da4tar ,enis pela(anan di
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
288/667
3.o! dengan sarana kesehatan lain
untuk ru,ukan
'uskesmas beserta ,adal
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
289/667
pela(anan
5.*+' pemberian in4ormasi pela(anan
35
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
290/667
35
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
291/667
Tanggal:
-terdapat ker,asama dengan sarana
klinis kepada pasien oleh petugas
kesehatan lain #ru,ukan klinis
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
292/667
kesehatan lain #ru,ukan klinis/
B.Aorm in4ormed )onsent
ru,ukan diagnosis/ ru,ukan
konsultati4&
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
293/667
-terdapat in4ormed )onsent
A.-.PEN(KAJIAN KLINIS AAL PASIEN
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
294/667
1.'roses ka,ian klinis aal dilakukan-terdapat prosedur pengka,ian aal
1.*'+ pengka,ian aal klinis
se)ara paripurna/ men)akup berbagai
(ang paripurna meliputi
2.pers(aratan kompetensi tenaga/ pola
kebutuhan dan harapan
anamnesisalloanamnesi/
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
295/667
pasienkeluarga/ hasil ka,ian di)atat
pemeriksaan 4isik/ pemeriksaan
ketenagan (ang memberikan
dalam rekam medis dan mudah
penun,ang dan ka,ian sosial untuk
pela(anan klinis
diakses oleh petugas (ang
mengidenti4ikasi berbagai kebutuhan
.*'+ pela(anan klinis
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
296/667
bertanggung,aab
dan harapan pasien dan keluarga
-proses pengka,ian dilakukan oleh
3.*'+ asuhan keperaatan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
297/667
tenaga (ang kompeten
5.Aorm rekam medis
-pemeriksaan dan diagnosis
B.
*'+ pen)atatan rekam medis
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
298/667
menga)u pada standar pro4esi dan
standar asuhan #'" no 5 ahun
7.
*'+ pen(impanan dan peman4aatan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
299/667
-hasil ka,ianin4ormasi di)atat dalam
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
300/667
rekam medis
-dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan (ang lain untuk
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
301/667
men,amin perolehan dan
36
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
302/667
Tanggal:
peman4aatan in4ormasi tersebut
se)ara tepat
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
303/667
2.'asien dengan kebutuhan darurat/-petugas gaat darurat
1.*'+ triase
mendesak atau segera diberikan
melaksanakan proses triase untuk
2.*'+ ru,ukan pasien emergensi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
304/667
prioritas untuk assessment dan
memprioritaskan pasien dengan
pengobatan
kebutuhan emergensi
.kerangka a)uan pelatihan petugas unit
-petugas gaat darurat terlatih
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
305/667
gaat darurat
pelatihan gaat darurat #dasar
3.serti4ikat pelatihan emergensi bagi
maupun lan,utan&
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
306/667
petugas gaat darurat
-pasien emergensi diperksa dan
5.Aorm ru,ukan
distabilisasi sebelum diru,uk
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
307/667
A.;. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
308/667
1.asil ka,ian aal pasien dianalisis oleh-ka,ian dilakukan oleh tenaga
1.*" tim interpro4esi
petugas kesehatan pro4esional
kesehatan pro4esional dan kompeten
2.*'+ pendelegasian eenang
dalam satu tim interpro4esi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
309/667
6tim interpro4esi terdiri dari tenaga
.
Aorm *urat pendelegasian eenang
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
310/667
medis dan tenaga kesehatan lain
sesuai diagnosis dan tatalaksana
(ang diperlukan
-terdapat ke,elasan proses
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
311/667
pendelegasian eenang se)ara
tertulis kepada petugas (ang diberi
keenangan apabila pela(anan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
312/667
dilakukan oleh tenaga (g tidak
memenuhi pers(aratan
A.=. RENCANA LAYANAN KLINIS
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
313/667
3
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
Nomor :
Tanggal :
en)anatindakandan
pengob
ti
te
se
re
r
ere
ku
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
314/667
atansertaren)anala(anan
terpadu,ikadiperlukanpenanganan
oleh
e
re
di
ti
*"
*
'*'
e
*'
*+
o
mentind
aklan,uthasilealuasikesesuaianpel
aksanaa
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
315/667
nren)anaterapi
3!
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
316/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
A.5. PELAKSANAAN LAYANAN
1.'elaksanaan la(anan dipandu oleh-pela(anan klinis sesuai dengan
kebi,akan/ prosedur dan peraturan
prosedur (ang terdapat dalam
-perubahan ren)anala(anan
dilakukan berdasarkan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
317/667
(ang berlaku
pedoman #'" no.5 tahun 2013&
-la(anan diberikan sesuai dengan
ren)ana la(anan (ang sudah dibuat
-la(aanan (ang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
perkembangan pasiendan di)atat
dalam rekam medis
-
,ika diperlukan tindakanmedis/
pasien keluargamemperoleh
in4ormasi dan
dituangkan dalam
in4ormed )onsent
-melakukan ru,ukan bila diperlukan
*" tentang pemberianpela(anan klinis
*'+ pela(anan klinis#untuk pen(akit dan nonpen(akit&
rekam medis
4orm in4ormed )onsent
4orm ru,ukan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
318/667
3"
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
319/667
Tanggal:
2.'elaksanaan la(anan bagi pasien
-kasus gaat daruratberesiko tinggi
1.*" penangung ,aab petugas :G
gaat darurat dan beresiko tinggi
(ang biasa ter,adi diidenti4ikasi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
320/667
2.da4tar kasus gaat daruratberesiko
dipandu oleh kebi,akan dan prosedur
(ang berlaku-
tersedia kebi,akan dan prosedur
tinggi (ang biasa ditangani # tertulis&
penanganan gaat
.aporan penanganan pasien gaat
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
321/667
daruratemergensi dan pasien
darurat dan resiko tinggi
beresiko tinggi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
322/667
-terdapat ker,asama dengan
3."a,ian kasus pasien gaat darurat dan
resiko tinggi
4as(ankes lain apabila tidak tersedia
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
323/667
pela(anan gaat darurat 23 ,am
5.
*'+ penanganan pasien gaat
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
324/667
-tersedia prosedur pen)egahan
darurat masing-masing pen(akit
ter,adin(a in4eksi pada pela(anan
B.*'+ penanganan pasien beresiko
(ang diberikan baik baik bagi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
325/667
tinggi
petugas maupun pasien dalam
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
326/667
penanganan pasien beresiko tinggi
7.ou "er,asama dengan Aas(ankes
lain
8.*+' pen)egahan dan pengendalian
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
327/667
in4eksi
9.*+' proteksi diri
.'ela(anan anestesi lokal/ sedasi dan-
tersedia pela(anan anestesi lokal
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
328/667
1.okumen da4tar pela(anan anestesi
bedah minor
dan sedasi sesuai kebutuhan di
dan sedasi (ang tersedia
'uskesmas
2.*'+ melakukan anestesi dan sedasi
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
329/667
-pelaksanaan anestesi lokal dan
."a,ian pelaksanaan pembedahan dan
sedasi dipandu kebi,akan dan
ren)ana asuhan pembedahan
prosedur (ang ,elas
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
330/667
-
anestesi lokal/ sedasi dan teknik
3.*'+ pemberian in4ormasi terkait
pembedahan #resiko man4aat dll&
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
331/667
pembedahan #resiko/ man4aat dll&
anestesi lokal ditulis dalam rekam
4#
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
332/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor:
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
333/667
Tanggal:
medik pasien
5.ekam medis
-dokter atau dokter gigi (ang akan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
334/667
B.in4ormed )onsent
melakukan pembedahan minor
7.laporan operasi
melakukan ka,ian sebelum
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
335/667
melaksanakan pembedahan dan
meren)anakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil ka,ian
-okter atau dokter gigi (ang akan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
336/667
okter atau dokter gigi (ang akan
melakukan pembedahan minor
men,elaskan risiko/ man4aat/
komplikasi potensial/ dan alternati4
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
337/667
kepada pasienkeluarga pasien
-aporan)atatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
338/667
3.'asienkeluarga memperoleh-pen(usunan dan pelaksanaan
1.*'+ pendidikanpen(uluhan pasien
pen(uluhan kesehatan dengan
la(anan men)akup aspek pendidikan
2.edia dan alat bantu pen(uluhan
pendekatan (ang komunikati4 dan
dan pen(uluhan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
339/667
bahasa (ang mudah dipahami-
materi pendidikanpen(uluhan
.ekam medis
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
340/667
kesehatan men)akup in4ormasi
3. okumen pelaksanaan pendidikan dan
mengenai pen(akit/ penggunaan
pen(uluhan pasien
obat/ peralatan medik/ aspek etika di
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
341/667
'uskesmas dan perilaku hidup
bersih dan sehat dengan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
342/667
mempertimbangkan latar belakang
sosio ekonomi dan sosio buda(a
-tersedia metode dan media
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
343/667
pen(uluhan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan
41
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
344/667
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
kondisi sasarnpenerima in4ormasi
A.). RUJUKAN
1.u,ukan sesuai kebutuhan pasien ke-apat berupa ru,ukan hori@ontal #ke
sarana pela(anan lain diatur dengan
'" atau 'uskesmas lainn(a& ,uga
men,amin kelangsunganla(anan
-tersedia prosedurmempersiapkan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
345/667
prosedur (ang ,elas
ru,ukan erti)al #ke *&
-tersedia prosedur ru,ukan (ang ,elas
serta ,e,raing 4asilitas ru,uakan
-proses ru,ukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk
pasienkeluarga pasienuntuk diru,uk
-
tersedia prosedurkomunikasi
dengan 4as(ankes lain(ang
menerima ru,ukan
-in4omasi tentang ru,ukan
disampaikan dengan )ara (ang
mudah dipahami oleh
pasienkeluarga pasien/ in4ormasi
men)akup alasan ru,ukan/ sarana
keluarga untuk diru,uk
*'+ ru,ukan
Aorm ru,ukan
aporan pasien (angdiru,uk atau menolak
diru,uk
*'+ persiapanpasienkeluarga untuk
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
346/667
tu,uan ru,ukan dan kapan ru,ukan
harus dilakukan
-lembar persetu,uan pasien atau
diru,uk
*'+ alur komunikasiru,ukan
o! dengan 4as(ankeslain
a4tar Aas(ankes lainterdekat
*+' pendampinganpasien (ang diru,uk
42
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
. > $ > = ? ? $ ' ? $ ! $ = > $ G > F > $ > $ " : $ : *
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
347/667
*>$> '?$G!"!>$
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
$+
'>>??
!>:>$
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
+"!?$ ?!*!
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
348/667
terpenuhi nilai 0
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
349/667
*"+ 10
*"+ 5
*"+ 0
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
350/667
B.1. PELAYANAN LABORATORIUM
'ela(anan laboratorium tersedia tepataktu untuk memenuhi kebutuhanpengka,ian pasien/ serta mematuhi standar/hukum dan peraturan (ang berlaku
ditetapkan ,enis-,enis pemeriksaanlaboratorium (ang dapat dilakukan di'uskesmas
tersedia ,enis dan ,umlah petugas kesehatan(ang kompeten sesuai kebutuhan dan ,am
buka
interpretasi hasil pemeriksaanlaboratorium dilakukan oleh petugaskompeten (ang terlatih danberpengalaman
tersedia kebi,akan dan prosedur untukpermintaan pemeriksaan/ penerimaanspesimen/ pengambilan dan pen(impananspesimen
tersedia prosedur untuk masing-masingpemeriksaan
dilakukan pemantauan se)ara berkala
terhadap pelaksanaan
*" tentang pela(anan dan ,enispemeriksaan laboratorium
*" tentang petugas aboratorium
*erti4ikat dan bukti pelatihan petugaslaboratorium
*'+ pemeriksaan
laboratorium untuk masing-masing ,enis
*'+ pengambilan /penanganan danpen(impanan spesimen
=adal pemantauan dan monitoringpelaksanaan prosedur
okumen lama aktu tunggu suatu
pemeriksaan
*+' proteksi diri di lab
43
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
351/667
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
Nomor :
Tanggal :
pr
di
pr
pr
pr
pe
t
*'
*"
*+
*+
*'
*'
4
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
352/667
e
te
st
*+
o
ke
bu
*+
44
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
peralatan baru
B.-. PELAYANAN OBAT
1.
+bat (ang tersedia dikelola-terdapat ke,elasan prosedur
se)ara e4isien untuk memenuhi
pen(ediaan dan penggunaan obat
23 ,am pada 'uskesmas(ang
memberikan pela(anangaat
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
353/667
kebutuhan pasien-tersedia pela(anan obat-obatan
selama tu,uh hari dalam seminggu
darurat
-
tersedia da4tar4ormularium obat
'uskesmas #me#u>uk97#nas 4an
4a%a "en$ak!%
%e#2an$ak&
-dilakukan ealuasi dan tindak lan,ut
ketersediaan obat dibandingkan
4ormularium
-tersedia kebi,akan danproses
peresepan/ pemesanandan
pengelolaan obat
-tersedia prosedur dan
7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF
354/667
-terdapat ketentuan petugas (ang
berhak memberikan resep dan
men(ediakan obat termasuk ,enis
narkotikapsikotropika
tersedia prosedur danpers(aratan
pen(impanan obat
-tersedia prosedurpemberian obat
*'+ pen(ediaan dan penggunaan obat/
a4tar obat (ang tersedia
okumen pen)atatan dan pelaporan penggunaan obat
*" penanggung,aab pela(anan obat
*" tentang pela(anan obat 23 ,am
*'+ pengadaan stok obat bila habis
*'+ ealuasi kesesuaian peresepan dengan4ormularium
*" tentang pers(aratan petugas (ang berhak
men(ediakan