Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu

Certificate No. QSC 00903

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN

POLITEKNIK ILMU PELAYARAN SEMARANG JALAN SINGOSARI 2A

S E M A R A N G KODE POS 50242

TELP. (62) 024-8311527 (62) 024-8311528

Home Page : www.pip-semarang.ac.id E-mail : info@pip-semarang.ac.id Fax : (62) 024-8311529

P E N G U M U M A N

Nomor : 124 /PENG/PIP.Smg-2020

TENTANG

JADWAL PELAKSANAAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN TES KESEHATAN DAN KESAMAPTAAN

SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA/TARUNI (SIPENCATAR) JALUR REGULER POLA PEMBIBITAN DAN NON PEMBIBITAN

LOKASI SELEKSI POLITEKNIK ILMU PELAYARAN SEMARANG

Berdasarkan: 1. Pengumuman Nomor: PG.09/ BPSDMP-2020 tentang Pengumuman Kelulusan Seleksi

Kompetensi Dasar (SKD) Seleksi Penerimaan Calon Taruna/taruni (SIPENCATAR) Jalur Reguler Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan TA. 2020/2021.

2. Pengumuman Nomor: PG.06/BPSDMP-2020 tentang Seleksi Penerimaan Calon Taruna/taruni (SIPENCATAR) Jalur Reguler Non Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2020/2021.

3. Surat Sekretaris Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Perhubungan Nomor: UM.006/36/16 Set-BPSDMP-2020 perihal Persiapan Pelaksanaan Tes Kesehatan dan Kesamaptaan SIPENCATAR Tahun 2020.

Diumumkan kepada seluruh peserta seleksi kesehatan dan kesamaptaan untuk lokasi Ujian Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang bahwa:

1. Pelaksanaan seleksi kesehatan dan kesamaptaan dijadwalkan pada tanggal 14 s.d 24 September 2020.

2. Lokasi Seleksi Kesehatan di RS TK II SOEDJONO MAGELANG, Jl. Jend. Urip Sumoharjo No.48, Wates, Kec. Magelang Utara, Kota Magelang, Jawa Tengah 56113.

3. Lokasi Kesamaptaan di Kampus Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang, Jl. Singosari Raya 2A Semarang.

4. Peserta wajib menggunakan masker, membawa hand sanitizer dan hadir di lokasi seleksi 30 menit sebelum pelaksanaan dimulai.

5. Pembagian sesi atau kelompok akan diumumkan lebih lanjut di laman https://pip-semarang.ac.id/.

6. Peserta menggunakan pakaian kemeja putih dan bawahan gelap serta bersepatu, khusus pelaksanaan samapta menggunakan pakaian olahraga

7. Peserta wajib membawa bukti bayar dan kartu ujian seleksi serta form surat pernyataan persetujuan pemeriksaan kesehatan. (form surat pernyataan terlampir)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON TARUNA/I

( NAMA UPT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nomor Peserta : Program / Jurusan : Umur : Tempat / Tanggal Lahir : Alamat : Nomor Telp / Hp : Dengan ini menyatakan :

1. Setuju untuk mengisi formulir anamnesa dan menceritakan segala riwayat penyakit yang pernah

saya derita, kecelakaan yang pernah saya alami, serta cacat bawaan dan kelainan yang ada pada

diri saya.

2. Setuju untuk melakukan seluruh pemeriksaan kesehatan fisik (termasuk pengambilan urine dan

darah untuk pemeriksaan Darah Lengkap, Urine Lengkap, SGOT, SGPT, HbsAg, BUN, Creatinin,

Pemeriksaan Narkoba, HIV, Plano Test untuk perempuan) serta pemeriksaan EKG, Audiometri,

Foto Thorax dan MMPI oleh RS / Dokter yang ditunjuk BPSDM Perhubungan dalam rangka

pemeriksaan kesehatan.

3. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan akan diserahkan kepada RS / Dokter yang ditunjuk

BPSDM Perhubungan secara langsung untuk dilaporkan kepada Panitia Seleksi Penerimaan

Taruna/i sebagai bahan pertimbangan dalam menetapkan saya sebagai calon / peserta

pendidikan.

4. Setuju bahwa berkas hasil pemeriksaan lengkap catatan medik hasil pemeriksaan kesehatan saya

tetap disimpan oleh Pihak Sekolah yang dituju dan menjadi hak Panitia Seleksi Penerimaan

Taruna/i.

5. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh RS / Dokter yang ditunjuk oleh

BPSDM Perhubungan bersifat final dan hasil pemeriksaan ini tidak dipertentangkan dengan hasil

pemeriksaan lain diluar yang dilakukan oleh RS / Dokter selain tersebut diatas.

6. Apabila saya memberikan petunjuk yang keliru tentang kesehatan saya ini dan dapat

membahayakan diri saya sendiri dan orang lain yang akhirnya dapat merugikan Negara, maka

saya siap untuk diberikan sanksi berupa sanksi pidana atau dikeluarkan dari pendidikan.

7. Hasil pemeriksaan kesehatan sesuai STATUS PRESENT (kondisi kesehatan pada saat

pemeriksaan kesehatan dilakukan).

8. Setuju untuk melepas Kawat Gigi jika saya diterima sebagai Taruna/taruni.

9. Bersedia mengikuti prosedur pencegahan penyebaran Covid-19 selama pelaksanaan Tes

Kesehatan dengan segala ketentuannya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………………….. ,………………………. 20

Mengetahui Yang menyetujui

Orang Tua

(……………………………..)

Materai 6000

(………………………………….)

am2k6smile@gmail.com

Typewritten text

6. Peserta wajib melakukan puasa, dimulai jam 12 malam sebelum pemeriksaan.