33. Isian Kualifikasi Ok.pdf

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALWIN ABDULLAH

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama : PT. Flamboyant Huma arta

Dalam rangka Pelelangan Lanjutan Pelapisan Landasan Pacu Existing (30X700 M), Taxiway

Existing (23X187)Apron Existing (80 X 107 M) Pemenuhan Standart Runway Strip 24.000 M2 dan

Perluasan Turning (650 M2) dan Marking Pada Pokja ULP Kantor Bandar Udara rembele-

Takengen dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Kementerian Pekerjaan Umum Republik Indonesia

dan /atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan

ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,

digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.

Banda Aceh, 25 April 2014

PT. FLAMBOYANT HUMA ARTA

ALWIN ABDULLAH

Direktur Utama

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALWIN ABDULLAH

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan : PT. FLAMBOYANT HUMA ARTA

atas nama

Alamat : Jln. Fatahillah IV No. 1 - Banda Aceh

No. Telepon : (0651) 49503

No. Fax : (0651) 49504

Email : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akte Pendirian Perusahaan No. 26 tanggal 10 Mei 1980 oleh Ny. Chairani

Bustami SH Notaris, Akte Perubahan No. 96 tanggal 20 Oktober 1988 oleh Notaris

Husni Usman SH Notaris dan Akte Perubahan terakhir No. 06 tanggal 02 Juni 2008

oleh Notaris Sabaruddin Salam, SH, SpN Notaris di Banda Aceh;

2. Saya bukan sebagai pengawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk

dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1.

Nama (PT/CV/Firma/

Koperasi/Perorangan)

:

PT. FLAMBOYANT HUMA ARTA

2.

Status

: Pusat Cabang

3.

Alamat Pusat

No. Telepon

No. Fax

E-mail

:

: :

:

Jln Fatahillah IV No. 1 - Banda Aceh

0651 - 49503

0651 - 49504

[email protected]

4.

Alamat Kantor Pusat

No. Telepon

No. Fax

: :

:

-

-

-

B. Ijin Usaha

1. Surat Ijin Usaha Jasa

Konstruksi (IUJK)

2. Masa berlaku ijin

3. Instansi pemberi ijin

:

:

:

a. Nomor : 1-000628-1171-2-001449

b. Tanggal : 28 Desember 2011

s.d tanggal 31 Desember 2014

Pemerintah Kota Banda Aceh

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

1. Surat Ijin Tempat Usaha

(SITU)



:

:

:

a. Nomor : 503/6030/KPPTSP/2013

b. Tanggal : 18 Desember 2014

s.d tanggal 19 Desember 2014


Sertifikat Badan Usaha (SBU)

1. Sertifikat Badan Usaha

(SBU)



:

:

:

a. Nomor Sertifikat : 00259929

b. Nomor Registrasi : 2-1171-2-002-1-01-000628

c. Tanggal : 25 Oktober 2013

s.d tanggal 25 Oktober 2015

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional

(LPJK)

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. Tanda Daftar Perusahaan

(TDP)



:

:

:

a. Nomor : 010114500265

b. Tanggal : 09 Oktober 2009

s.d tanggal 29 September 2014


D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

2.

Nomor Akte

Tanggal

Nama Notaris

Akta Perubahan

Nomor Akte

Tanggal

Nama Notaris

:

:

:

:

:

:

26

10 Mei 1980

Ny. Chairani Bustami, SH

96

20 Oktober 1988

Husni Usman, SH

3.

Akta Perubahan Terakhir

Nomor Akte

Tanggal

Nama Notaris

:

:

:

6

02 Juni 2008

Sabaruddin Salam. SH, SpN

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1.

Hardiastuti Midi

1171076909510001

Komisaris Utama

2. Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1.

2.

3.

Alwin Abdullah

Gedhi Vitria Rizki

Fachrul Hadi, ST

1171072903490001

1171076408820003

1171071606700001

Direktur Utama

Direktur

Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

1.

2.

3.

4.

Alwin Abdullah

Hardiastuti Midi

Jenny Lia

Gedhi Vitria Rizki

1171072903490001

1171076909510001

09.6310.460677.7021

1171076408820003

50 %

30 %

10 %

10 %

2. Pajak

1.

Nomor Pokok Wajib Pajak

:

01.101.211.9-101.000

2.

Bukti Pelunasan Pajak

Tahun Terakhir

: No. 1011800000009 Tgl. 31 Maret 2014

SPT Tahunan 2013

3.

4.

Bukti laporan bulanan

(Tiga Bulan terakhir)

a. PPh Pasal 21

b. PPh Pasal 23/26

c. PPh Pasal 25

d. PPN

a. PPh Pasal 21

b. PPh Pasal 23/26

c. PPh Pasal 25

d. PPN

a. PPh Pasal 21

b. PPh Pasal 23/26

c. PPh Pasal 25

d. PPN

Surat Keterangan

Fiskal

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Bulan Desember 2014

No : S-010091/PPH2109/WPJ.25/KP.0103/2014

Tgl : 20 Januari 2014

No : S-01009176/PPH23/WPJ.25/KP.0103/2014


No : S-01009174/PPH25/WPJ.25/KP.0103/2014


No : S-01009141/PPN1111/WPJ.25/KP.0103/2014


Bulan Januari 2014

No : S-01035162/PPH2109/WPJ.25/KP.0103/2014

Tgl : 4 Maret 2014

No : S-01032855/PPH23/WPJ.25/KP.0103/2014

Tgl : 28 Februari 2014

No : S-01032852/PPH25/WPJ.25/KP.0103/2014


No : S-01032878/PPN1111/WPJ.25/KP.0103/2014


Bulan Februari 2014

No : S-01037514/PPH2109/WPJ.25/KP.0103/2014

Tgl : 6 Maret 2014

No : S-01037516/PPH23/WPJ.25/KP.103/2014

Tgl : 6 Maret 2014

No : S-01037515/PPH25/WPJ.25/KP.0103/2014

Tgl : 6 Maret 2014

No : S-01058797/PPN1111/WPJ.25/KP.0103/2014

Tgl : 10 April 2014

-

5 Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang Yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

No Nama Paket Pekerjaa Bidang/ Sub

Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak BA.Serah Terima

(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

Lanjutan Pelapisan Landasan Pacu 998 Mx 30 m (Termasuk Turning Area 2880 M2), Pelapisan Taxiway (130 Mx23 M), Pelapisan Apron (130 M x 100 M) dengan Hotmix Tebal Rata-rata 5 cm termasuk marking

Sipil

Sinabang

PPK Kantor Bandar Udara Lasikin Sinabang

Jl. Tgk. Diujung Desa Lasikin Kab.Simeulue

Prov.NAD

KU.003/SPK-06/V-LSK/2013

Tanggal 17 Mei 2013

12.829.687.000

20 September

2013

PHO No : KU.003/BAST-01/IX-LSK/

2013 30 Sept 2013

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat

Komitmen Kontrak *) Progres Terakhir

Rencana tanggal

kontrak berakhir

Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai

Kontrak

(Rencana)

%

Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 1493/DB/KPO.06/IV/2014 Tanggal : 22 April 2014 Nama Bank : PT. Bank Aceh Nilai : Rp. 1.200.000.000,- (Satu Milyar Dua Ratus Juta Rupiah)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar

dan/atau ada pemalsuan, maka kami dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan

sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara

perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banda Aceh, 25 April 2014 PT. FLAMBOYANT HUMA ARTA ALWIN ABDULLAH Direktur Utama

G. DATA PERSONALIA

( Tenaga ahli/teknis badan usaha )

Tgl/Bln/Thn Jabatan Pengalaman Kerja Profesi/ Tahun Sertifikat/

Lahir Dalam Pekerjaan (Tahun) Keahlian Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8A. PERSONIL INTI

1 Muzrin Marzuki 17/07/1953 S1 Teknik Sipil Project Manager 7 Ahli Madya Manajemen Proyek 2014/1986

2 Andri Mulyadi 17/10/1982 S1 Teknik Sipil Kepala Lapangan 5 Ahli Madya Landasan Terbang 2014/2006

3 Chalid Abdul Halim 17/11/1950 S1 Teknik Sipil Ahli Quantity 5 Ahli Madya Manajemen Kontruksi 2014/1979

B. TENAGA PENDUKUNG

1 Azhari 11/11/1980 S1 Teknik Sipil Safety Inspector 4 Sertifikat K3 Gapensi 2013/2007

2 Giwa Andika 03/04/1982 D III Teknik Sipil Juru Ukur 4 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 2013/2006

3 Feri Andriyanto 05/02/1990 D III Teknik Sipil Juru Gambar 4 Juru Gambar/Draftman-Sipil 2013/2011

4 Munazir 16/01/1988 D III Teknik Sipil Juru Gambar 4 Juru Gambar/Draftman-Sipil 2014/2011

5 T. Herry Adly 05/02/1977 S1 Teknik Sipil Teknisi Laboratorium Aspal 4 Ahli Muda Mutu SKA 2014/2007

6 Ngatwal Agus Priyanto 25/02/1974 S1 Komputer Operator Komputer 4 Sertifikat Bidang Komputer 2004

7 Zulfikar 13/11/1974 S1 Ekonomi Akuntansi Administrasi/Keuangan 4 Sertifikat Bidang Akuntan 2000/1999

C. TENAGA PENDUKUNG PERALATAN BERAT

1 M. Arsyadi 14/07/1972 D III Teknik Mesin Mekanik Peralatan 5 Mekanik Peralatan Alat Berat 2014/1994

2 Muhammad Katafi 02/08/1986 SMK Pembantu Mekanik Peralatan 3 Mekanik Alat-alat Berat 2005

3 Tumino 13/08/1956 SMA Pelaksana Produksi Hotmix 3 Pelaksana Produksi Hotmix 1975

4 T. Agusranyah 24/04/1970 STM Operator Mesin Pencampur Aspal 3 Operator Mesin Pencampur Aspal 1989

5 Anwar 05/05/1966 SMA Operator Mesin Penggelar Aspal 3 Operator Mesin Penggelar Aspal 1986

6 Syafaruddin Syah 08/11/1985 SMA Operator Mesin Penyemprot Aspal 3 Operator Mesin Penyemprot Aspal 2004

7 Adnan 23/09/1972 SMA Operator Excavator 3 Operator Mesin Excavator 1991

8 Trismanto 01/07/1981 SMK Operator Motor Grader 3 Operator Motor Grader 1999

No. N a m a Tingkat Pendidikan

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jenis Peralatan / Tahun Lokasi Bukti

Perlengkapan Pembuatan Sekarang Kepemilikan

1 2 4 5 6 7 8 9

1 Asphalt Mixing Plant 1,00 Unit 40-80 Ton Bukaka 2003 Baik Takengon Surat Dukungan

2 Asphalt Sprayer 1,00 Unit 40 Ton/Jam Robin 2006 Baik Takengon Surat Dukungan

3 Asphalt Finisher 1,00 Unit 40-80 Ton/Jam Niigata/NFB 6 2000 Baik Takengon Surat Dukungan

4 Compressor 1,00 Unit 6000 L/M Robin 2002 Baik Takengon Surat Dukungan

5 Dump Truck 2,00 Unit 3 - 4 Ton Mitsubihsi Colt FE74HDV 2012 Baik Takengon Surat Dukungan

6 Dump Truck 6,00 Unit 6 - 8 Ton Mitsubishi 2008 Baik Takengon Surat Dukungan

7 Excavator 1,00 Unit 143 HP Komatshu PC200-7 2008 Baik Takengon Surat Dukungan

8 Flat Bed Truck 1,00 Unit 3 - 4 M3 Mitsubishi 1998 Baik Takengon Surat Dukungan

9 Motor Grader 1,00 Unit 120 HP Komatsu GDR 510 R 1990 Baik Takengon Surat Dukungan

10 Tandem Roller 2,00 Unit 6-8 Ton BOMAG/SAKAI 2004/2007 Baik Takengon/Banda Aceh Surat Dukungan/Kwitansi

11 Pneumatic Tire Roller 2,00 Unit 8-10 Ton TS 7409/SAKAI 2007/2007 Baik Takengon/Banda Aceh Surat Dukungan/Kwitansi

12 Water Tanker 1,00 Unit 3000-4500 LT Mitsubishi 2008 Baik Takengon Surat Dukungan

13 Air Compressor 1,00 Unit 6000 L/M Robin 2002 Baik Takengon Surat Dukungan

14 Pick Up Truck 1,00 Unit 1 Ton Mitsubishi Strada 2005 Baik Takengon Surat Dukungan

15 Teodolit dan Waterpass 1,00 Set - Top Con 2000 Baik Takengon Surat Dukungan

Kondisi

3

No. Jumlah Kapasitas Merk dan Type

Isian KualifikasiG. Data personaliaH. Peralatan

Documents

33. Isian Kualifikasi Ok.pdf