3.7 Datortomografi - Blodproppar

K A P I T E L 3 . 7 • DATO RTO M O G R A F I 187

Slutsatser*

• Det positiva prediktionsvärdet för diagnostik av akut lungembolism(LE) med kontrastförstärkt spiraldatortomografi av lungartärerna(DTLA) är minst lika högt som prediktionsvärdet av en lungskinti-grafi bedömd som hög sannolikhet (1).

• Den diagnostiska säkerheten av subsegmentella LE vid DTLA ärlåg (1).

• Hos patienter som efter en negativ DTLA lämnats utan antikoagu-lantiabehandling är risken för symtomgivande venös trombembolism(VTE) under en längre tids uppföljning låg och jämförbar med denefter en negativ pulmonalisangiografi (2).

• Hos patienter som efter en negativ DTLA och ultraljudsundersökningav nedre extremiteternas vener lämnats utan antikoagulantiabe-handling är risken för symtomgivande VTE under tre månadersuppföljning inte lägre än risken efter enbart DTLA (2).

• Underlag saknas för att värdera diagnostisk säkerhet för DTLA vidolika grader av klinisk sannolikhet (4).

• Underlag saknas för att värdera säkerheten av att efter en negativDTLA lämna kritiskt sjuka patienter och de med begränsad hjärt–lungfunktion utan antikoagulantiabehandling (4).

3.7 Datortomografi

* Detta är en värdering av den vetenskapliga dokumentationens kvalitet och bevisvärde.Graderingen görs i fyra nivåer; (1) starkt vetenskapligt stöd, (2) måttligt stöd, (3) svagt stödeller (4) vetenskapliga underlaget är bristfälligt eller saknas helt. Se vidare Kapitel 1.8.

B LO D P RO P P – F Ö R E B YG G A N D E , D I A G N O S T I K O C H B E H A N D L I N G AV

V E N Ö S T RO M B O E M B O L I S M , V O LY M I I188

• Indirekt DT-venografi i samband med DTLA av lungartärerna harlikvärdig diagnostisk säkerhet för DVT i nedre kroppshalvans venersom ultraljudsundersökning (2).

• Frekvensen inkonklusiva DTLA är få och avsevärt färre än med lung-skintigrafi (1).

• DTLA uppvisar en ”bra” till ”mycket bra” överensstämmelse mellanolika bedömare (1).

• Överensstämmelsen mellan olika bedömare av DTLA är bättre än förlungskintigrafi och jämförbar med den som redovisas för pulmonalis-angiografi (2).

TekniköversiktDatortomografi (DT) av lungartärerna (DTLA) för diagnostik av akutlungembolism (LE) sker genom tvärsnittsavbildning av lungans artärerefter injektion av jodhaltiga kontrastmedel via en armven. Emboliernaframträder som urspaningar i de kontrastförstärkta artärerna.

Undersökningstekniken bygger på att röntgenrör och ett halvmåne-format detektorpaket i ett ”gantry” roterar runt patienten. Detektorernaregistrerar den röntgenstrålning som passerat patienten och en datorberäknar sedan strålabsorptionen (attenuering) i ett antal enskildavolymsenheter (voxlar) i kroppen. Voxelns höjd motsvarar tjocklekenpå ett snitt. Varje voxel erhåller ett attenueringensvärde som mäts iHounsfield Units (HU). Baserna på voxlarna bildar en matris (rutnät)med vanligtvis 512 x 512 pixlar (rutor).

Bilden som presenteras på en TV-skärm består alltså att ett antal pixlardär varje pixel erhållit en grå- eller färgskaleton motsvarande dess HU-värde. Bilden som framträder representerar ett tvärsnitt genom kroppen.Snitt kan sedan rekonstrueras i valfria plan och med modern teknik kantredimensionella bilder framställas [55]. De första generationerna avdatortomografer var långsamma och endast 3–4 snitt per minut kundeutföras varför en undersökning av thorax tog flera minuter i anspråk.


Spiral-datortomografiInförandet av så kallad släpring-teknik 1988 tillät kontinuerlig rotation avröntgenrör och detektorpaket, vilket har resulterat i dagens spiral-dator-tomografi (DT) [78]. Namnet kommer av att undersökningsbordetsamtidigt rör sig kontinuerlig genom gantryt och snitten därmed beskri-ver en spiral genom patienten. Tekniken har gjort det möjligt att avsökalungorna under 20–30 sekunder, en tillräckligt kort tid för att kunnatäcka första passagen av en intravenös (iv) bolus av kontrastmedel. Tidenär också tillräckligt kort för att de flesta patienterna ska kunna hållaandan. Den första rapporten där DT utnyttjats för diagnostik av LEpublicerades 1992 [54].

Multisnitts-datortomografi

Multisnitts-datortomografi (multisnitts-DT) är en variant av DT ochblev kommersiellt tillgänglig i slutet av 1990-talet. Tekniken innebär attdet finns mer än en rad detektorer. Med en halv sekunds rotationstidper varv kan i dag upp till 32 snitt per sekund avbildas och undersök-ningstiden förkortas till mindre än fem sekunder. Det innebär att mångadyspnoiska patienter med misstänkt LE kan undersökas utan störandeandningsrelaterade rörelseartefakter. Den korta avsökningstiden medgerockså reducerad kontrastmängd till gagn för patienter med nedsattnjurfunktion. Multisnitts-DT som kan avbilda 32 snitt/sekund är nukommersiellt tillgängliga.

Undersökningsteknik vid lungembolidiagnostikTekniken varierar beroende av undersökare, patientens tillstånd ochtyp av datortomograf [59]. Vissa undersökare utför först DT avlungorna utan kontrastmedel i differentialdiagnostiskt syfte (t ex pneu-moni, pneumothorax) och för att identifiera eventuella lunginfarkter.Hos unga personer bör detta ersättas med konventionell lungröntgenför att minska strålbelastningen (se Appendix III).

För diagnostik av LE avsöks lungartärerna cirka 10–20 sekunder efterinjektion av kontrastmedel och inkluderar området från omedelbartovanför aortabågen till cirka 2 cm ovan toppen av diafragmavalven.



Man täcker därmed in alla segmentartärer och en del subsegmentgrenar.De mest perifera grenarna har hittills inte inkluderats eftersom de är försmå för att kunna bedömas med nuvarande datortomografer.

DT med enkelsnittsteknik har utnyttjat 2–5 mm kollimering medan manvid multisnitts-DT har reducerat densamma till 1–2 mm. Enligt enretrospektiv studie kunde 93 procent av segment- och 62 procent avsubsegmentartärer (två per segmentartär) bedömas adekvat om mananvände en snitttjocklek på 2 mm jämfört 85 respektive 37 procent med3 mm kollimering [58]. Skillnaderna var statistiskt signifikanta.

Kontrastmedel

Kontrastmängd, koncentration och injektionshastighet anpassas tillavsökningstid, patientstorlek och riskfaktorer för kontrastmedels-inducerad njurinsufficiens. Det innebär med första generationens DT100–150 mL 240–300 mg I/mL av låg- eller isoosmolära kontrastmedelmed injektionshastigheter på 3–5 mL/s. Dessa kontrastmedelsdoser ärrelativt sett höga, knappt 50 procent av den dos som anses oskadlig hosnjurfriska patienter [43]. Doserna är dock generellt lägre än de somanvänds vid pulmonalisangiografi, men administrationstiden vid DTär avsevärt kortare med tanke på eventuellt toxiska effekter.

Bildanalys

Erhållna snitt och rekonstruerade bilder kan avfotograferas och granskaspå transparent laserfilm. Vid multisnitts-DT insamlas i regel över hundrasnitt som lämpligen granskas direkt på TV-monitor, där man i realtidkan bläddra sig igenom snitten, så kallad cine-teknik. Denna realtids-granskning underlättar bedömningen av både kärlanatomi och -patologi.

Diagnostiska kriterier – akuta lungembolier1) Partiell kontrastfyllnadsdefekt: homogent lågattenuerande rundat

(axialträffat kärl) eller avlångt (kärlförloppet mer eller mindre parallelltmed snittriktningen) område helt eller delvis omgivet av kontrast-medel.


2) Komplett kontrastfyllnadsdefekt: avsaknad av kontrastförstärkningi ett kärlsegment jämfört med omgivande artärer; det drabbadesegmentet har normal vidd eller är lätt dilaterat relativt förväntadstorlek [42].

På grund av lungemboliernas långsträckta natur bör kontrastdefektersom endast ses på enstaka snitt i första hand betraktas som artefakter.Dessa kan ofta följas som stråk genom kärlet ut i omgivande vävnad.

Differentialdiagnostik• Artefakter; ofta betingade av andningsrörelser och hjärtpulsationer.

• Kronisk lungembolisering.

• Embolier av annan orsak än trombos; t ex tumörer (vanligast frånlever, bröst, magsäck, njure, prostata, koriocarcinom och myxomi höger hjärthalva), makroskopiska fettembolier och material frånhydatidcystor [61].

• Lungartärsarkom, vilka framför allt är belägna i huvudstammen ochhöger respektive vänster lungartär [17,48].

Övriga datortomografifynd vid akut lungembolismPatologiska lungförändringar i form av atelektaser, konsolidering, linjäraband, diffust ökad attenuering (”ground-glass”), fokala fläckformadeförtätningar samt pleuravätska är vanligt hos patienter med akut LE(>80 procent). Dylika förändringar är dock lika vanligt hos patienterutan verifierad LE med ett undantag. Kilformade pleurabaserade förtät-ningar tycks vara betydligt vanligare hos patienter med LE och förekom itvå studier i 25 respektive 62 procent av patienterna med LE men endasti 5 respektive 27 procent av patienter utan LE [15,68]. Hos patientermed LE kan dessa förändringar representera lunginfarkter och/ellerblödningar sekundärt till reversibla hypoxiska skador. Centrala nekroserär inte ovanliga. Läkningsförloppet av en infarkt är ofta tämligen karak-



teristiskt och består i en kvarstående konsolidering, som minskar istorlek och ökar i täthet (”melting ice cube”).

Kronisk lungembolism – diagnostiska kriterier[60,66]1) Långsträckta, ibland nodulära, väggförtjockningar som tecken på

väggfasta tromber, som kan vara förkalkade.

2) Kontrastfyllnadsdefekt med central kontrastförstärkning som teckenpå rekanalisering.

3) Långsträckta och tvärställda intraluminala membran (”webs”).

4) Lokaliserade stenoser.

5) Vidgade centrala kärl med abrupt lumenreduktion av perifera kärl,eventuellt ockluderade.

6) Tromb med kontrastuppladdning pga organisation och kärlinväxt.

7) Kollateraler i form av dilaterade slingriga mammaria interna- ochbronkialartärer.

8) ”Mosaikmönster”; regionala skarpt avgränsade omväxlande hyper- ochhypoattenuerande områden i lungorna där hypoattenuering represen-terar oligemi och hyperattenuering hyperperfusion pga redistrubitionav blodflödet.

Diagnostiska fallgropar1) Stråkartefakter betingade av rörelser (hjärta, andning) och hög-

koncentrerad kontrast i tillförande intratorakala vener; dylikaartefakter brukar variera från snitt till snitt och ses som stråk sompasserar ut i omgivande vävnad.


2) Felaktig fördröjning resulterande i dålig kontrastförstärkning avlungartärerna.

3) Varierande kontrastförstärkning pga skillnader i blodflöde mellaninspiration och expiration eller olika grad av valsalvamanövrar.

4) Asymetriskt flöde pga regionalt ökad perifer resistans.

5) Partiell volymeffekt; snittet innehåller både artär och lågattenuerandeomgivande lungparenkym simulerande emboli.

6) ”Kontrastfyllnadsdefekter” i lungvener förväxlade med artärer ochdärför missbedömda som LE.

7) Bronkovaskulära lymfkörtlar kan simulera väggnära tromb.

8) Luft- eller sekretfyllt bronklumen omgiven av förtjockad inflammeradkontrastuppladdande bronkvägg har förväxlats som kontrastomflutnaembolier.

9) Inflöde av inte kontrastförstärkt blod via bronkialartärkollateralervid exempelvis bronkiektasier.

Diagnostisk säkerhet – sensitivitet/specificitetDatabassökningar gjordes i Medline för att identifiera kliniska studiersom värderat säkerheten att påvisa eller utesluta akut lungemboliseringmed DT hos symtomatiska patienter. Sökningarna omfattade artiklarskrivna på engelska, tyska och franska från 1990 till mars 2002. Sök-termerna var ”Tomography, x-ray computed” (MeSH) and ”Pulmonaryembolism/or Thrombophlebitis” (MeSH major) not ”Case report”(MeSH) or ”Letter” (PT) or ”Editorial” (PT) (PT= Publication Type).Referenslistorna till framtagna artiklar genomsöktes också för attidentifiera ytterligare studier. Endast referee-granskade orginalartiklarpublicerade i vetenskapliga tidskrifter accepterades med undantagför publicerade föredrag som också förelåg i manuskriptform. Studieravseende elektronstråle-DT uteslöts.



En lista på artiklar som motsvarade ovanstående sökningskravinklusive abstrakt togs fram. Efter en första gallring baserad på dennalista och framtagna artiklar kunde 23 kliniska studier identifieras.Dessa granskades av två personer efter i förväg uppgjorda metodologiskakvalitetskriterier för analys av sensitivitet och specificitet. Om inte sam-stämmighet förelåg avgjordes saken av en tredje person.

Primära metodologiska kvalitetskriterier

Studier som inte uppfyllde nedanstående primära kvalitetskriterieruteslöts från analys angående diagnostisk säkerhet:

• Prospektiv studie inkluderande ett rimligt spektrum av minst20 konsekutiva patienter.

• Acceptabel referensmetod (se nedan).

• Adekvat beskrivning av hur test och referensmetod utfördes.

• Test och referensmetod utförda oberoende av varandra.

• Bedömningen av test och referensmetod utförd ”blindat”, dvs utankännedom om resultatet från andra undersökningar.

• Sensitivitet och specificitet angivna eller möjligt att beräkna.

Tio studier ansågs uppfylla de i förväg uppsatta metodologiska huvud-kriterierna [8,13,31,42,50,51,54,56,69,73]. Tretton studier uteslöts pga:

1) retrospektiv studie [67],

2) mindre än 20 patienter inkluderade med sned selektion [9],

3) avsaknad av acceptabel referensmetod [18,21,46,62,64,70],

4) kravet på ”blindad” bedöming” av test och referensmetod inte uppfyllteller framgick inte [22,37],


5) kraftigt selekterat patientmaterial med endast kritiskt sjuka kirurgiskapatienter [80],

6) 50 procent genomgick inte referensmetoden utan förklaring [25],

7) partiell dubbelpublicering [74].

Sekundära metodologiska kvalitetskriterier

Förekomst av följande sekundära kriterier noterades för de tio artiklarsom granskades avseende diagnostisk säkerhet:

• Diagnostiska kriterier beskrivna.

• Konsekutivt oselekterade patienter med klinisk misstanke på LE.

• Demografi avseende ålder, kön, symtomatologi och komorbiditetangiven.

• Andelen exkluderade patienter rapporterad.

• Demografin av exkluderade patienter angiven.

• Graden av lungembolisering framgår, dvs andelen centrala,segmentella och subsegmentella LE.

Referensmetoder

Lungembolisering ansågs föreligga vid:

• Positiv pulmonalisangiografi (PA); användes helt eller delvis i samtligatio studier.

• Kombinationen hög klinisk och skintigrafisk sannolikhet för LE [69].

• Kombinationen hög skintigrafisk sannolikhet och positiv DTLA [42].



• Kombinationen hög klinisk och hög skintigrafisk sannolikhet samtpositiv DTLA [8].

• Påvisad djup ventrombos (DVT) [8,50].

• Hög skintigrafisk sannolikhet för LE [50,73].

• Episoder av recidiv av venös trombembolism (VTE) under tremånaders uppföljning [8,42,50].

Lungembolisering ansågs inte föreligga vid:

• Negativ PA; användes helt eller delvis i samtliga tio studier.

• Normal lungskintigrafi [42,50,69,73].

• Kombinationen låg klinisk och låg skintigrafisk sannolikhet för LE[69].

• Kombinationen låg klinisk och låg/mycket låg skintigrafisk sanno-likhet för LE samt negativ DT [42].

• Klinisk uppföljning utan verifierad symtomatisk VTE undertre månader utan behandling med antikoagulantia [8,42,50].

ResultatTabell 1–4 sammanfattar data från de 10 utvalda studierna som upp-fyllde de primära kvalitetskriterierna. Från Tabell 1 framgår att åtta avde tio studierna utfördes vid universitetssjukhus, primärt inkluderadessammanlagt 2 404 patienter, cirka hälften av patienterna genomgickDTLA och i 1 158 fall fanns ett tillgängligt facit vilket vid 550 tillfällenutgjordes av PA. Bortfallet av primärt inkluderade patienter orsakadeshuvudsakligen av icke uppfyllda inklusionskriterier, kontraindikationmot kontrastmedel, vägran att delta och icke tillgänglig datortomograf.Orsaker till exklusion trots genomförd test framgår av tabellen. Patient-bortfallet bedöms inte ha medfört någon väsentlig snedfördelning i


patientselektionen. Tidsintervallet mellan test och övriga diagnostiskametoder var definierad i nio studier och översteg i dessa aldrig48 timmar. Andelen inneliggande polikliniska patienter angavs barai fem studier.

Tabell 1 innehåller också en sammanfattning av 10 primära ochsekundära kvalitetskriterier. Endast tre studier omfattade primärt ettoselekterat material av patienter med klinisk misstanke på LE [8,51,69]varav en hade ett stort bortfall varför endast ett fåtal patienter slutligengenomgick testet [69]. I övriga sju studier har någon form av patient-selektion förelegat; av oklar anledning primärt remitterade till DTLA[54], icke-konklusiva lungskintigrafier [31], patienter remitterade förlungarteriografi [56], patienter som genomgått både DTLA och lung-skintigrafi [73], patienter med hög klinisk sannolikhet (även omprevalensen LE på 30 procent i materialet inte talar för detta) [13],patienter remitterade till akademiska centra [42] och endast de medD-dimer >500 µg/L [50].

Fullständig demografisk beskrivning var i allmänhet bristfällig ochförekom för inkluderade patienter i endast tre studier [8,50,54] och förexkluderade i enbart en studie [50]. Förutom kraven att studierna skullevara prospektiva med adekvata referensmetoder så uppfylldes i genom-snitt 7,1 (range 6–9) av de 10 kvaliteteskriterierna angivna i Tabell 1.

Tabell 2 och 3 beskriver de tekniska parametrarna i de tio utvaldarapporterna. Snittjockleken var 5 mm i sex studier, 3 mm i fyra, 2 mmi en och 2 x 2,5 mm i den enda studien med multisnitts-DT. Kontrast-medelsdoserna varierade mellan 14,4 och 42 gram jod, men var vanligasti intervallet mellan 30 och 42 gram jod.

Prevalensen av LE var i genomsnitt 40 procent (range 30–57 procent)vilket är betydligt högre än vad som redovisats i svenska DTLA-material;20 procent (61/305) i Malmöstudien 1997 [34], 21 procent (158/739) påthoraxradiologiska kliniken, Karolinska sjukhuset 1998–1999 [47],18 procent (200/1 111) på Huddinge sjukhus [63] 1996–1998 och14 procent 217/1 560 vid S:t Görans sjukhus i Stockholm 1998–1999(Måre, statistik från S:t Görans sjukhus).



Endast 40 av 1 158 (3,5 procent) DTLA var icke-konklusiva. Motsvarandesiffra för lungskintigrafi i PIOPED- och Danderydsstudien varierademellan cirka 40–70 procent beroende på hur man definierar icke-konklusiva skintigrafier (se Kapitel 3.6, Tabell 6).

Sensitivitet och specificitet

Sensitiviteten av konklusiva DTLA varierade mellan 64 och 100 procentoch specificiteten mellan 89 och 100 procent (Tabell 4a). Den storavariationen i sensitivitet kan bl a bero på skillnader i teknik, erfarenhetoch patienturval i de olika studierna. Vid ett försök till kvantitativ meta-analys visade sig studierna vara statistiskt signifikant heterogena, varförett sammanvägt mått på sensitivitet och specificitet blir otillförlitligt.Vi fann inga speciella karakteristika i design i de enskilda studierna somavvek. Det fanns således ingen klar motivering att utesluta eller annarssärbehandla vissa studier.

I de två studier som tycktes omfatta oselekterade patienter med kliniskmisstanke på LE och som uppfyllde alla utom en respektive två kvalitets-kriterier var både sensitivitet och specificitet för konklusiva DTLA över95 procent [8,51]. I en av studierna användes dessutom uteslutandePA som facit [51]. I en av oss utesluten studie, som omfattade 22 kritisktsjuka kirurgiska patienter med 50 procent prevalens av LE, var docksensitivitet och specificitet endast 45 respektive 82 procent för alla LE och60 respektive 100 procent för centrala LE [80]. En möjlig förklaring tilldessa resultat var att alla utom två patienter hade utbredda parenkym-förändringar.

Positiva och negativa prediktionsvärden

Det positiva prediktionsvärdet (PPV) för konklusiva DTLA varierademellan 84 och 100 procent (Tabell 4a), dvs inom samma omfång som enlungskintigrafi bedömd som hög sannolikhet för LE i PIOPED [1] ochandra historiska skintigrafistudier (se Kapitel 3.6, Tabell 1). Det negativaprediktionsvärdet (NPV) för konklusiva DTLA varierade mellan 67 och


100 procent. Denna stora spridning av NPV reser frågan med vilkensäkerhet en negativ DTLA kan utesluta behandlingskrävande LE.NPV är beroende både av DTLA:s sensitivitet och specificitet samt avprevalensen av LE i den undersökta gruppen. Ett beslut att inte behandlaefter en negativ DTLA eller fortsätta utredningen måste således grundasig både på en uppfattning om den diagnostiska säkerheten hos denlokala enheten och den kliniska sannolikheten för LE. Problemetbehandlas längre fram under rubrikerna ”Managementstudier” och”Klinisk sannolikhet och DTLA”.

Jämförelse mellan datortomografi och skintigrafi

I två av studierna, som uppfyllde de primära kvalitetskriterierna,kunde den diagnostiska säkerheten av DTLA och lungskintigrafi jäm-föras på samma patientmaterial omfattande 179 respektive 139 patienter(Tabell 4b) [8,42]. I båda studierna uppvisade DTLA bättre sensitivitetoch PPV, en likartad specificitet och NPV, betydligt färre inkonklusivaundersökningar och bättre överensstämmelse mellan olika bedömare änlungskintigrafi.

Analys av LE i olika vaskulära zoner

Den diagnostiska säkerheten av DTLA relativt PA analyserades i olikakärlområden hos 72 patienter med kvalitativt acceptabla DTLA och PA[56]. I 638 centrala zoner (supersegmentella artärer) var både sensitivitetoch specificitet 99 procent och bland 372 perifera zoner (segmentellaartärer) 96 respektive 99 procent. Fyrtiofem vaskulära zoner (0,5 procentcentrala och 10 procent av perifera) kunde inte analyseras med DTLApga kärlens sneda förlopp genom snitten. Noterbart var att 49 zoner varinkonlusiva vid PA.

Enligt Tabell 5, som omfattar sju av de tio utvalda DTLA-studierna, vari genomsnitt 11 procent av lungembolier belägna i subsegmentella artärersom största kärl. Vid DTLA kunde endast 42 procent av dessa embolierpåvisas.



Systematiska översikter

Vi identifierade fem tidigare systematiska översikter som analyserat dendiagnostiska säkerheten med DTLA [19,35,44,53,72]. Dessa översikterinkluderade mellan sex och tolv studier varav vi med våra kvalitets-kriterier exkluderade en av sex, nio av femton, tre av sju, sex av elvaoch sju av tolv i respektive översikt. En direkt jämförelse med vår analysär alltså svår att göra pga olika krav på referensmetod och andra urvals-kriterier samt avsaknad av de senaste publikationerna. Fyra av översik-terna hade endast accepterat pulmonalisangiografi som referensmetod[19,35,44,72]. Av de tre senast publicerade översikterna under 2000–2001 beräknades för DTLA en sensitivitet på 68 [35], 81 [19] och88 procent [72] medan motsvarande författares siffror för specificitetvar på 91, 98 och 92 procent.

Kommentar angående referensmetoder

Pulmonalisangiografi anses allmänt som ”golden standard” vid diag-nostik av LE (Kapitel 3.5). I de av oss utvalda studierna användes ettflertal andra referensmetoder mot vilket den diagnostiska säkerheten avDTLA utvärderades. Detta måste anses acceptabelt då bristande resurseroch etiska skäl sätter hinder i vägen för att konsekvent utföra PA vid deflesta sjukhus. Det skulle bl a innebära alltför höga kontrastmedelsdosermed risk för kontrastinducerad njurinsufficiens hos många patienter.Det är därför viktigt att vara medveten om bristerna i använda referens-metoder för värdering av sensitivitet och specificitet av DTLA.

Skintigrafisk hög sannolikhet samt kombinationen hög klinisk ochskintigrafisk sannolikhet användes som tillräckligt säkra bevis för attemboli förelåg baserad på resultaten i PIOPED-studien. I denna studievar PPV för LE vid skintigrafisk hög sannolikhet under 90 procent(87 procent) medan PPV för kombinationen hög klinisk och skinti-grafisk sannolikhet var 96 procent. Den sistnämnda kombinationenförelåg dock endast hos 29 patienter. Vidare bör märkas att i den svenskaprospektiva Danderydsstudien varierade PPV för LE vid skintigrafiskhög sannolikhet mellan 67–97 procent när tre olika bedömare analyse-rade skintigrammen vid två olika tillfällen [14]. Uppföljningsstudierär inte heller optimala för bedömning av en metods sensitivitet och


specificitet eftersom symtomatisk VTE vid uppföljning inte nödvän-digtvis innebär att LE förelåg vid undersökningstillfället och uteblivnarecidiv utesluter inte att LE förelåg.

Det bör också påpekas att PA ger både falskt positiva och negativaresultat och är speciellt otillförlitlig i fall när den största embolin ärbelägen på subsegmentell nivå (se Kapitel 3.5). Således kan både falsktpositiva och negativa DTLA i analyserade studier i själva verket i vissmån vara sanna och den diagnostiska säkerheten av DT underskattas.Pulmonalisangiografins begränsningar som referensmetod har nyligenillustrerats i en experimentell djurmodell där sensitivitet och PPV förDTLA med 3 mm:s snitt var 82 respektive 94 procent och för PA 87respektive 88 procent [5]. Om man däremot antog att PA var detsanna facit sjönk sensitiviteten för DTLA till 76 procent och PPV till86 procent. Detta illustrerar svårigheten att värdera diagnostisk tekniknär referensmetoderna inte är perfekta.

Överensstämmelse mellan olika bedömare

Data extraherades från sex [8,31,42,50,51,73] av de tio tidigare utvaldastudierna samt från ytterligare tre studier [12,20,76]. Överrensstämmelsemellan olika bedömare (interobserver agreement) vad gäller DTLA-diagnostik av LE rapporterades från alla nio studierna inklusive en studiedär överrensstämmelse av samma bedömare vid olika tillfällen (intra-observer agreement) evaluerades (Tabell 6). I samtliga studier hade mangjort en ”blindad” bedöming av test- och referensmetod. Procentuellinterobserver agreement per patient mellan två bedömare varierade i femrapporter från 75 till 93 procent (median 87 procent). Kappavärdet perpatient, varierande mellan 0,72 och 0,92 i sju studier, indikerar en ”bra”(0,71–0,80) eller ”mycket bra” (0,81–1,00) överrensstämmelse mellanolika bedömare [3].

I två studier genomgick samtliga patienter både lungskintigrafi ochDTLA [8,42]. I båda studierna var överensstämmelsen mellan olikabedömare bättre för DTLA än för skintigrafi. Kappavärden för inter-observer agreement på patientbasis var i den ena studien 0,85 för DTLA



och 0,61 för skintigrafi [42]. Motsvarande siffror i den andra undersök-ningen var 0,72 respektive 0,22 (Tabell 4a) [8].

Överensstämmelsen mellan olika bedömare tedde sig likartad för DTLAoch PA enligt två studier [8,51].

Kvantitativ bedömning av akut lungembolism

Korrelation med kliniska parametrar

I en prospektiv studie graderades utbredningen (inte obstruktions-graden) av akut LE och korrelerade med kliniska parametrar (syrgas-mättnad, hjärtfrekvens och ekokardiografiska tecken på högerkammar-belastning) [7]. Gradering baserade sig på pulmonaliangiografiska indexenligt Walsh respektive Miller och adapterades till DTLA. Bedömningengjordes av två oberoende bedömare som var ovetande om de kliniskaparametrarna. Överensstämmelsen mellan de två bedömarna var braför båda graderingssystemen (Miller r=0,96; Walsh r=0,85). Miller-score>10 och Walsh-score >11 indikerade alltid kraftigt påverkade kliniskaparametrar. Nackdelar med studien är relativt få inkluderade patienter(n=31) och att ingen stratifiering gjordes för tidigare friska individer ochpatienter med hjärt–lungsjukdom.

I en annan prospektiv DTLA-studie omfattande 54 patienter bedömdesgraden av LE efter både utbredning och obstruktionsgrad (partiell ellerkomplett) [52]. DTLA-index korrelerade väl med Millers angiografiskaindex. Ett DTLA-index över 40 procent identifierade 90 procent avpatienterna med dilatation av höger kammare.

Dylika DTLA-graderingssystem kan vara ett enkelt och reproducerbartsätt att kvantifiera utbredning av LE, bedöma regress av LE över tidenoch för att stratifiera patienter med LE i kliniska studier.

Bedömning av regressEtt modifierat Miller-index användes [57] för att med DT värderaregress av akut massiv LE hos 62 patienter, som behandlats med perorala


antikoagulantia varav hälften initalt också erhöll fibrinolytika. Median-tiden mellan diagnos och uppföljnings-DTLA var åtta månader (range1–53). Nära hälften av patienterna (48 procent) visade inga kvarvarandeembolier vid uppföljningen, 39 procent partiell regress och 13 procentutvecklade tecken på kronisk LE. Medelreduktionen av indexpoängenför patienter som behandlats med fibrinolytika var 64 procent och medenbart antikoagulantia 52 procent (p=0,15).

I en annan DTLA-studie efterundersöktes 19 patienter med påvisad LE-och antikoagulantiabehandling med förnyad DTLA fyra till nio veckorsenare [75]. Av 153 identifierade akuta embolier hade 111 försvunnit,33 kvarstod som en excentrisk fyllnadsdefekt, 4 som en central fyllnads-defekt och rekanalisering förelåg i fem fall. Komplett normaliseringförelåg dock endast hos sex patienter (32 procent), men alla hade initialtmindre än 25 procent (medel 8,7 procent) av lungartärerna involverade.

ManagementstudierKonklusiva DTLA har en rapporterad sensitivitet vid diagnostik avakut LE varierande mellan 64 och 100 procent. En negativ DTLA kansåledes inte säkert utesluta LE, speciellt när endast subsegmentella artärerär engagerade. Missade mindre embolier hos hjärt–lungfriska personeroch de med övergående riskfaktorer kanske inte har några konsekvenserdå embolier kan lösas upp spontant i lungorna. Å andra sidan kanytterligare en liten emboli vara fatal för en person med kraftigt nedsatthjärt–lungfunktion. Konsekvensen av att lämna en person med kliniskmisstanke på akut LE (och utan DVT-symtom) efter en negativ DTLAav lungartärerna utan antikoagulantiabehandling kan studeras genomatt ta reda på frekvensen av symtomatiska VTE under en viss uppfölj-ningstid. Med hjälp av tidigare definierade sökstrategier fann vi tiopublicerade managementstudier varav sex utvaldes för närmare analys(Tabell 7a, b och 8). En studie uteslöts då antikoagulerade patientermed DVT hade inkluderats [39], en pga alltför opreciserade data [6],en där 40 procent av patienterna också genomgått en pulmonalisangio-grafi [49] och i en studie hade elektronstråle-DT använts [71]. Resul-tatet från den sistnämnda studien redovisas separat i texten liksom enopublicerad svensk studie [47].



De sex studierna omfattade 1 683 patienter med en genomsnittlig LE-prevalens på 27 procent och 1 234 icke-positiva DTLA. Av olika skälexkluderades 155 patienter; bl a 95 antikoagulerade patienter (diagnosti-serad akut VTE 14, annan sjukdom 18, okänd orsak 63), 17 samtidigtnegativa lungarteriografier eller skintigrafier, 14 icke-konklusiva DTLA-undersökningar och 29 inte uppföljda (Tabell 7a). Under uppföljnings-tiden, tre månader i fem studier och mer än sex månader i en studie,varierade frekvensen episoder av VTE mellan 0,5 och 5,4 procent i deolika studierna med ett genomsnitt på 1,6 procent. Endast två episoderav LE hos 979 patienter (0,2 procent) var fatala (Tabell 8). Dessa lågasiffror är i paritet med de publicerade efter negativ PA eller normallungskintigrafi (se Kapitel 3.5, 3.6). Under uppföljningstiden avled11 procent av patienterna, men endast 22 procent obducerades (Tabell 8).Här finns således ett okänt mörkertal för fatala embolier, en felkälla somemellertid på likartat sätt också drabbar angiografiska och skintigrafiskauppföljningsstudier. Det saknas också uppföljningsstudier som specifiktundersökt patientgrupper med begränsad hjärt–lungfunktion, kritisksjukdom och/eller då klinisk hög sannolikhet för LE föreligger. Sammabegränsning finns även i uppföljningsstudier efter negativ PA och normalskintigrafi.

En styrka med de här redovisade uppföljningsstudierna är att den lågafrekvensen VTE är ett resultat av DTLA-undersökningar som i principendast har utnyttjat basal singelsnitt-teknik med tämligen grov snitt-tjocklek; 3 och 5 mm i tre studier vardera (Tabell 7b).

Det finns flera svagheter med de redovisade negativa DTLA-studierna.Tre var retrospektiva i sin natur [27,33,34], bristande redovisningav indikationen för antikoagulantia i en studie [33], selektion avpatienterna i hög grad utifrån icke-konklusiva skintigrafier [24,26] ochalla studier utom en [34] inkluderade också en hög frekvens av negativaultraljudsundersökningar (US) avseende DVT i nedre extremiteterna.Det sistnämnda ger dock styrka åt att kombinationen negativ DTLAoch US av nedre extremiteternas vener med rimlig säkerhet utesluterbehandlingskrävande VTE.


Den svenska studien var retrospektiv men innehöll ett vardagligt spek-trum av patienter med klinisk misstanke på LE utan DVT symtom,ingen påtaglig snedfördelad selektion, goda uppföljningsmöjligheter ochfå icke uppföljda patienter [34]. Trots att endast tio av 215 patientergenomgick en negativ venstudie i nedre extremiteterna var frekvensendiagnotiserade VTE 3 månader efter datortomografin med 5 mm snitt-tjocklek bara 1,4 procent, varav 0,5 procent fatala.

Ytterligare en retrospektiv uppföljning av patienter med klinisk miss-tanke på akut LE och negativ DTLA (1998–1999, 3 mm kollimering)har gjorts vid ett svenskt sjukhus (Thoraxradiologiska avdelningen,Karolinska sjukhuset). Bland 739 undersökta patienter förelåg enLE-prevalens på 21 procent (158). Resultatet av studien, som än så längeendast finns i manuskriptform, visade en VTE-fekvens på 0,9 procent(95 procent KI 0,3 till 2,3 procent) under tre månaders uppföljning av441 patienter utan symtom eller tecken på DVT och utan antikoagu-lantiabehandling [47]. Två av de fyra episoderna bidrog till patientensdöd. Ingen av de 441 patienterna hade genomgått någon venundersök-ning avseende icke symtomgivande DVT. Åttioåtta patienter uteslöts pgaantikoagulantiabehanling, alla utom en av andra orsaker än akut LE ellerasymtomatisk DVT. Hos en patient med normal DTLA diagnostiseradesen subsegmentell LE vid lungangiografi. Fyrtiofem patienter kunde inteföljas upp. Slutligen uteslöts sju patienter, som genomgick venösa studierpga klinisk misstanke på DVT.

En retrospektiv uppföljningsstudie från Mayokliniken (USA) somutnyttjat elektronstråle-DT med 3 mm snitt har nyligen publicerats[71]. Den tekniken har fördelen av mycket korta exponeringstider(0,2 sekunder) för varje snitt och därmed mindre risk för rörelsearte-fakter jämfört med konventionell ”single slice” spiral-DTLA-teknik med20–30 sekunders kontinuerlig avsökningstid. Mayokliniken hade enprevalens av LE på 33 procent (502/1 512). Bland 993 uppföljda patienterunder tre månader var frekvensen VTE 0,8 procent varav 0,3 procentklassades som fatala. Det framgår dock inte från rapportern huruvidavenundersökningar har utförts rutinmässigt eller inte. Enligt svar påbrev, som ställts till författarna, användes inte någon rutinmässig ven-undersökning efter en negativ DT på patienter utan symtom på DVT.



Den största styrkan har en holländsk prospektiv multicenterstudie med5 mm DTLA-teknik och ett till synes konsekutivt oselekterat patient-material inkluderande både inneliggande och polikliniska patienter [79].Visserligen undersöktes 248 av 378 patienter med en negativ DT ocksåmed seriell tvåpunkts kompressions-US av v femoralis communis ochpoplitea dag ett, fyra och sju, men endast två DVT diagnostiserades(båda dag ett) varav en symtomatisk i armen. Hos resterande 376patienter diagnostiserades två VTE under tre månaders uppföljning(0,5 procent, övre 95-procentig KI 1,2 procent).

Sammanfattningsvis föreligger således åtminstone tre studier, tvåretrospektiva svenska [34,47] och en prospektiv [79], som indikeraratt rutinmässig venstudie avseende DVT inte är nödvändig efter ennegativ DTLA. De tre studierna omfattande 1 032 patienter som följdestre månader efter negativ DTLA. Under uppföljningstiden diagnosti-serades endast 0,6 icke-fatala (6) och 0,3 procent fatala (3) VTE.

Indirekt DT-venografiLungembolism och venös trombos är manifestationer av sammasjukdom. Det anses allmänt att cirka 90 procent av LE härstammarfrån nedre kroppshalvan. I fall av falskt negativ DTLA, skulle såledessjukdomen kunna diagnostiseras genom att påvisa trombos i nedreextremiteternas vener. Det har därför rekommenderats att en negativDTLA ska följas av en ultraljudsundersökning av benens vener [32].Eftersom den injicerade kontrastmedelsdosen för DT-diagnostik av LEockså resulterar i en kontrastförstärkning av stora kretsloppets vener, såskulle eventuell DVT i nedre kroppshalvan kunna påvisas vid ett ochsamma undersökningstillfälle.

Teknik

Med start 2–3 minuter efter kontrastinjektionen för DTLA avsöksvenerna i nedre kroppshalvan utan ytterligare administration avkontrastmedel. Olika avsökningsprotokoll och -områden har använts


(Tabell 9). För att undvika kompression av venerna i vaden rekom-menderas att höja upp benen något och tejpa samman fötterna för attundvika rörelseartefakter [16,30]. Gravida kvinnor kan undersökasutan risk för fostret om direktbestrålning av buk och bäcken undviks(se Kapitel 3.2).

Kontrastförstärkning

Den venösa kontrastförstärkningen i nedre extremiteterna tycks nåsitt maximum cirka 2–4 minuter efter kontrastinjektionens start ochavklingar därefter relativt långsamt [82]. Efter injektion av 36–42 gramjod har medelförstärkningen i flera studier legat kring 90–100±20 HU(range cirka 50–150 HU) [10,11,40,82]. Akuta tromber i två studiermätte i medeltal 31±10 HU [40] respektive 51 HU (95 procent KI 45till 57 HU) [11]. En fördröjning på minst tre minuter efter kontrast-injektionens start rekommenderas av vissa för att förvissa sig om enhomogen kontrastförstärkning [30].

Diagnostiska kriterier [30,41]

1) Intraluminal kontrastfyllnadsdefekt helt eller delvis omgiven avkontrastmedel.

2) Icke kontrastfyllt segment kombinerat med kontrastförstärkningdistalt och proximalt.

3) Icke kontrastfyllt segment kombinerat med vägguppladdning, peri-venöst ödem och/eller asymmetrisk vidgning av den icke kontrast-fyllda venen.

Kronisk DVT karakteriseras av vener med reducerad diameter,långsträckta och tvärställda membran (”webs”), väggförtjockningar,förkalkningar, heterogen kontrastuppladdning pga organisation medkärlinväxt, kontrastdefekter med central kontrastförstärkning somtecken på rekanalisering och kollateraler [29].



Diagnostiska fallgropar [29]

1) Flödesrelaterad inhomogen kontrastförstärkning.

2) Suboptimal kontrastförstärking pga cirkulationsrelaterade faktorer;t ex nedsatt cardiac output, perifer ockluderande artärsjukdom,proximal venstas/-kompression av olika anledningar.

3) Nedsatt attenuering på enstaka snitt pga klaffar.

4) Missad kort trombos pga för långa intervall mellan snitten.

5) Beam-hardening artefakter från metallproteser och kraftigt förkalkadeartärer.

6) Partiella volymseffekter i vener som löper relativt parallellt medsnittriktningen; t ex profunda femoris.

7) Duplicerade vener.

8) Arteriella tromboser.

Diagnostisk säkerhet

Vi fann nio studier avseende indirekt DT-venografi vid klinisk misstankepå LE. Fyra studier uteslöts pga:

1) initialt publicerat material [40], som senare ingick i en större samman-ställning [41],

2) retrospektivt material med upptill en veckas mellanrum mellanDT-venografi och US [23],

3) oklar materialselektion inkluderande symtomatiska DVT och med74 procents prevalens av VTE [45] och

4) avsaknad av referensmetod och endast undersökning av bukensoch/eller bäckenets vener [4,24].


I fem studier utgjordes materialet av konsekutiva patienter (inneliggandeoch polikliniska) med klinisk misstanke på LE som remitterats förDTLA [11,16,27,30,41]. Demografiska data förutom ålder och könsaknas, liksom data på patienter som genomgick andra undersökningarför LE än DTLA. Selektionen är således något oklar. Undersöknings-teknik (Tabell 9) och diagnostiska kriterier är väl beskrivna. Resultatetav DT-venografin korrelerades i samtliga studier med en kombineradkompressions- och Doppler-US av v femoralis–poplitea [27,41], v cava–distala vaden [16,30] och utan definierat undersökningsområde i enstudie [11]. Korrelation gjordes av hela eller delar av patientmaterialet(Tabell 10). DT-venografin bedömdes blindat i alla studier utom en[11] medan US utfördes blindad i endast två studier [16,30]. Samman-fattningvis uppfyller endast två av de fem studierna de flesta metodolo-giska kvalitetskriterier [16,30].

Resultaten från de fem utsorterade studierna är sammanfattade iTabell 10. DT-venografierna var av god kvalité i 94 procent eller meroch konkordans med US-fyndet förelåg i 92–99 procent av under-sökningarna. I en studie redovisades sensitivitet och specificitet förpåvisandet av DVT och var 93 respektive 97 procent för DT-venografioch 87 respektive 97 procent för US [16].

DVT diagnostiserades i medeltal hos 17 procent av alla patienter medmisstanke på LE men endast hos 4,5 procent av patienterna med negativDT avseende LE. Dessa siffror är jämförbara med resultaten av enholländsk metaanalys av studier avseende asymtomatisk DVT, huvud-sakligen diagnotiserad med US, vid klinisk misstanke på LE [77]. DVT-frekvensen var 18 procent (95 procent KI 15 till 20) hos alla patienter medklinisk misstanke på LE, 7 procent (95 procent KI 3 till 16) hos patientermed normal lungarteriografi och 3 procent (95 procent KI 1 till 8) vidnormal lungskintigrafi.

Överensstämmelse mellan olika bedömare

”Interobserver agreement” har redovisats i två artiklar där konsekutivaDT-venografiundersökningar granskats av två bedömare utan kännedomom andra ventestresultat. I den ena studien, omfattande 146 DT-veno-



grafier, rådde överrensstämmelse mellan de två bedömarna i 129 fall(88 procent) resulterande i ett redovisat kappavärde på 0,59 (95 procentKI 0,39 till 0,78) [28], dvs ”måttligt bra” överensstämmelse [3]. Överens-stämmelsen relativt ett konsensusfacit var dock ”bra” till ”mycket bra”med kappavärden varierande mellan 0,73–0,86. I den andra studiengranskades 65 fall och ett kappavärde på 0,88 redovisades [16], dvs”mycket bra” överrensstämmelse [3].

Klinisk sannolikhet och DTLAInte i någon av hittillsvarande DTLA-studier, som vi identifierat, har detdiagnostiska utfallet av DTLA kombinerats med den kliniskt bedömdasannolikheten för LE (pre-test probability). Man vet bl a från PIOPED-studien att frekvensen LE i gruppen hög skintigrafisk sannolikhet varie-rade mellan 56 och 96 procent beroende om den kliniska sannolikhetensamtidigt var låg respektive hög [1]. I gruppen låg skintigrafisk sanno-likhet varierade motsvarande siffror från 4 till 40 procent. Den kliniskasammanvägningen med det datortomografiska utfallet kan ha betydelseför att besluta när man ska komplettera DTLA med en samtidig DT-venografi eller US av nedre kroppshalvan för DVT-diagnostik alternativtnär man kan vara tvungen att gå vidare med PA. Detta gäller inte minstpatienter med kraftigt begränsad hjärt–lungfunktion där ytterligare enliten emboli kan vara den fatala [36].

Följande teoretiska exempel kan tjäna som illustration till ovanståenderesonemang för en sensitivitet och specificitet på 85 respektive 95 procentför DTLA. Detta resulterar i ett ”likelihood-kvot” (LR) på 17 för ettpositivt test och 0,16 för ett negativt test (se Kapitel 3.1). LR tjänar somutgångspunkt för att utifrån klinisk sannolikhet (”pre-test probability”)beräkna sannolikheten för att LE verkligen föreligger sedan testetgenomförts (”post-test probability”). Klinisk sannolikhetsbedömning påempirisk bas kan tämligen väl diskriminera mellan låg och hög sanno-likhet för LE (se Kapitel 3.2). Om den kliniska sannolikheten är hög(80 procent) för att patienten ska ha LE och DTLA är positiv i dettaexempel så blir sannolikheten för LE 99 procent. Om DTLA skulleutfalla negativt vid denna höga kliniska sannolikhet så är chansen attLE föreligger fortfarande så hög som 39 procent. Omvänt om den


kliniska sannolikheten är låg (20 procent) så sjunker sannolikheten föratt patienten ska ha LE efter en positiv DTLA från 99 till 81 procent ochfrån 39 till endast 4 procent vid en negativ DTLA.

Exemplet visar att det kliniska ställningstagandet när man erhållit svarpå en DTLA (eller andra undersökningsmetoder) således bör påverkasav vilken klinisk sannolikhet patienten har för LE. Det visar också attnär man läser artiklar om diagnostik av LE måste man tänka på hur denkliniska sannolikheten för LE i studien står i relation till den kliniskasannolikheten i den egna vardagen. Detta är avgörande innan artikelnsdata om testets kliniska användbarhet flyttas över till den egna kliniskarutinen.

DifferentialdiagnostikI samband med DTLA av patienter med klinisk misstanke på LE kanmånga andra fynd registreras av vilka många ur differentialdiagnostisksynpunkt är ospecifika som t ex pleuravätska och många lungföränd-ringar [15,68]. Vissa fynd kan dock göras som ibland kan stärka denslutgiltiga kliniska diagnosen (emfysem, pneumoni, perikardit, etc)eller ge en mer direkt specifik diagnos (pneumothorax, aneurysm, aorta-dissektion, aortaulcerationer med intramurala hematom, malignitet, etc).

KontraindikationerDet finns inga absoluta kontraindikationer mot DTLA vid LE-diagnostik. Sedvanliga försiktighetsåtgärder ska vidtas hos patienter medriskfaktorer för kontrastmedelsinducerad njurinsufficiens [43] och hosdiabetiker som behandlas med metformin [2]. Metoder som inte utnytt-jar kontrastmedel i nefrotoxiska doser kan vara att föredra. Hos gravidaär risken för strålinducerade fosterskador försumbar om det primärastrålfältet befinner sig minst 10 cm bortom fostret (se Appendix III).Eftersom DTLA för LE-diagnostik kräver kontrastmedel bör gravida iförsta hand undersökas med metoder som inte utnyttjar kontrastmedel(se Appendix IV). Patienter med uttalad klaustrofobi kan vägra DT-undersökning.



TillgänglighetSpiral-datortomografer finns i dag på samtliga universitets-, regions-och länssjukhus och saknas endast på ett fåtal länsdelssjukhus.Den etablerade radiologiska jourberedskapen innebär således att LE-diagnostik är tillgänglig vid praktiskt taget alla svenska akutsjukhusunder alla dygnets timmar alla dagar i veckan. Det är en avsevärdförbättring jämfört med då den primära diagnostiken baserades pålungskintigrafi som ofta inte kan utföras utanför ordinarie arbetstidoch som finns tillgänglig bara på ett 30-tal svenska sjukhus varav endastenstaka på länsdelssjukhus enligt en enkät för situationen 1996 (Nyman,Måre, ingen publikation).

FramtidenDet sker för närvarande en snabb utveckling av datortomografi vad gällerantal snittavsökningar per rotationsvarv, reduktion i rutinmässiga snitt-tjocklekar och rotationstider. Alla uttjänade datortomografer kommer iprincip att ersättas med multisnitts-DT. Undersökningstiderna kommeratt kunna förkortas till ett fåtal sekunder med mindre risk för andnings-korrelerade artefakter. Införandet av multisnitts-DT innebär att denrutinmässiga snittjockleken kan reduceras från 5 till 1–2 mm med för-hoppningen att bättre kunna värdera subsegmentella lungartärer ochartärer som förlöper mer eller mindre parallellt med snitten [33].Långa slaglängder på moderna undersökningsbord innebär att ävennedre extremiteternas vener med lätthet kommer att kunna undersökasi samma seans när så önskas.

Införandet av program som automatiskt känner av kontrasttätheten ilungkärlen kommer att innebära betydligt mindre risk för felaktiga val avtidpunkt för snittavsökningen och därmed risken för bristande kontrast-förstärkning [38]. Med denna teknik kombinerat med korta avsöknings-tider kommer också kontrastmedelsdoserna att kunna reduceras.

Bedömning av undersökningarna kommer att underlättas genom rutin-mässig granskning på arbetsstationer med ”cine-teknik” och olika möjlig-heter att återge undersökningarna i tredimensionella volymer. Det pågårockså ett utvecklingsarbete att framställa lungperfusionen baserat på


uppladdningen i lungparenkymet av det injicerade kontrastmedlet[65,81].

Slutligen kommer nya datortomografer att utrustas med dosautomatikvilket troligtvis kommer att innebära en avsevärd reduktion av strål-doserna.

Sammanfattningsvis kommer multisnitts-DT att innebära avsevärtförbättrade möjligheter till korrekt diagnostik av venös trombembolismjämfört med dagens DT med enkelsnitt. Detta får dock visas i framtidastudier, men det torde inte vara osannolikt att multisnitts-DT kan bliframtidens referensstandard för diagnostik av akut lungembolism.



Tabell 1 Analys av metodologiska standardkriterier i prospektiva studier avseendediagnostisk säkerhet av symtomatisk akut lungembolism med datortomografi (DT)där jämförelse gjorts med en acceptabel referensstandard.

Författare, år Land Sjukhus Antal patienter Insam-lingstid

P DT Facit PA (månad)

Blachere 2000 [8] Frankrike Kardiologi 216 216 179e 23 18

Christiansen 1997 [13] Sverige Region 77 >70 70c 70 21

Goodman 1995 [31] USA Universitet 37 22 20a 20 ER

Mayo 1997 [42] KanadaFrankrike Universitet 142 142 139d 41 18

Perrier 2001 [50] Schweiz Universitet 1 108 299 299 66 25

Qanadli 2000 [51] Frankrike Universitet 204 158 157f 157 24

Remy-Jardin 1992 [54] Frankrike Universitet 42 42 42 42 ER

Remy-Jardin 1996 [56] Frankrike Universitet 83 75 75 75 10

Sostman 1996 [69] USA Universitet 310 28 28 ER 10

van Rossum 1996 [73] Holland Universitet 185 185 149b 56 36

Summa 2 404 1 237 1 158 550

Orsak till exklusion efter utfört test:a 2; 1 vägrade PA, 1 tumör påvisad med DTb 36 med inkonklusiv V/Q genomgick ej PAc 7; 4 genomgick inte både test och facit, 2 DT ej utförda enligt protokollet,

1 PA icke-diagnostiskd 3 negativa fall inte uppföljdae 37; 5 antikoagulerade pga DVT och 19 pga kardiopati, 13 negativa DT inte uppföljdaf 1 inkonklusiv PA1 Reproducerbar teknikbeskrivning för test och referensmetod2 Diagnostiska kriterier3 Konsekutivt oselekterat patientmaterial4 Demografi (ålder, kön, symtom och komorbiditet)5 Andel exkluderade angiven6 Demografi av exkluderade7 Test och referensmetod utförda oberoende av varandra8 Blindad bedömning av test och referensmetod9 Andel lungembolier på central, segmentell och subsegmentell nivå10 Sensitivitet/specificitet angiven


Tids- Andel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Σintervall inne-testfacit liggande

<48 77% + + + + + – + + + + 9

<24 0 + + – – + – + + + + 7

<24 ER + + – – + – + + + + 7

<48 84% + + – – + – + + – + 6

ER 0 + + – + + + + + – + 8

<12 13% + + + – + – + + + + 8

<24 ER + – – + + – + + + + 7

<24 ER + + – – + – + + + + 7

<48 ER + – + – + – + + – + 6

<24 ER + + – – + – + + – + 6

10 8 3 3 10 1 10 10 6 10 71

P = primärt inkluderat material; PA = pulmonalisangiografi; V/Q = lungskintigrafi;ER = ej rapporterat; DVT = djup ventrombos



Tabell 2 Tekniska parametrar vid datortomografi i prospektiva studier avseendediagnostisk säkerhet av symtomatisk akut lungembolism.

Författare, år Röntgenrör Kolli- Bords-strömstyrka rörspänning mering1 hastighet(milliAmpere) (kilovolt) (mm) (mm/rota-

tionsvarv)

Blachere 2000 [8] 170 120 2–3 4–5

Christiansen 1997 [13] ER ER 5 5–6

Goodman 1995 [31] ER ER 5 5

Mayo 1997 [42] 180–320 120–137 3 6

Perrier 2001 [50] 200 120 3 6

Qanadli 2000 [51] 199 120 2 x 2,5 7,5

Remy-Jardin 1992 [54] 140 137 5 5

Remy-Jardin 1996 [56] 180 137 3–5 5–10

Sostman 1996 [69] ER ER 5 5

van Rossum 1996 [73] 210 120 5 5

1 Kollimering = inställd snittjocklek2 Pitch = bordshastighet i mm per rotationsvarv (röntgenrör och detektor) dividerat med

kollimering av ett enstaka snitt i mm3 Undersökningsområde i kranio-kaudalriktning4 Individuell fönstersättning beroende av tätheten i lungartärerna

ER = ej rapporterat


Pitch2 Rekon- Z-axel3 Fönstersättningstruktions- (mm) (Hounsfield Units)intervall bredd nivå(mm)

1,8–2 2 ER 350 50

1 3 120 Variabel4 Variabel4

1 3 120 350 70

1,8–2 1,5–3 ER 250 35

2 2 ER ER ER

3 1,3 150 ER ER

1 3 120 350 50

1–2 2–4 100 ER ER

1 ER ER ER ER

1 4 160 400 40



Tabell 3 Kontrastmedelsdata vid datortomografi i prospektiva studier avseendediagnostisk säkerhet av symtomatisk akut lungembolism.

Författare, år Fördröjning1 Kontrastmedel(sekunder) volym koncentra- totaldos injektions-

(mL) tion (gram I) hastighet(mg I/m/L) (mL/s)

Blachere 12–15 120–150 240 28,8–36 4–52000 [8]

Christiansen 20 120 270 32,4 31997 [13]

Goodman 14 140 150 21 4,51995 [31]

Mayo 15–20 140–180 160–300 28,8–42 3–51997 [42]

Perrier 12–15 120 3002 36 32001 [50]

Qanadli 10–15 120–150 250 30–37,5 42000 [51]

Remy-Jardin 5 90–120 120–300 14,4–27 5–71992 [54]

Remy-Jardin 10–15 120–140 240–300 29–42 4–51996 [56]

Sostman 20 100 300 30 21996 [69]

van Rossum 15 100 300 30 2–31996 [73]

1 Avser tiden från kontrastinjektionens start till början av snittavsökningen2 Personlig kommunikationI = jod, s = sekund



Tabell 4a Prospektiva studier avseende diagnostisk säkerhet av symtomatiskakut lungembolism (LE) med datortomografi (DT) i relation till acceptabelreferensstandard.

Författare, Antal Indikation Referensstandardår patienter

Blachere 179 KM PA; konkordant V/Q, DT &2000 [8] US; uppföljning 3 mån

Christiansen 70 Hög KM PA1997 [13]

Goodman 20 Ej konklusiv V/Q och PA1995 [31] klinisk bedömning

Mayo 139 KM och remitterad till PA; klinik & V/Q; V/Q & DT;1997 [42] två akademiska centra uppföljning 3 mån

Perrier 299 KM och D-dimer PA; US; klinik & V/Q;2001 [50] >500 µg/L Uppföljning 3 mån

Qanadli 157 KM PA2000 [51]

Remy-Jardin 42 KM och lungröntgen PA1992 [54] (n=10)

Remy-Jardin 75b Remitterad till LA PA1996 [56]

Sostman 28 KM PA; klinik & V/Q1996 [69]

van Rossum 149 KM och genomgått PA; V/Q1996 [73] V/Q & DT

Total 1 158

1 Inkonklusiva DT-undersökningar klassificerade som falskt negativa om PA var positiv för LEoch falskt positiva om PA var negativ för LE; 2 Medeltal av två eller flera bedömare;3 Efter reklassificering av diskordanta DT/PA-falla Ny DT med god kvalité; b Sex patienter hade enbart tecken på kronisk lungembolism vid PAoch var korrekt identifierade på DT; c Båda fallen klassificerade som diagnostiskt icke adekvata,men facit i dessa anges inte

KM = klinisk misstanke; PA = pulmonalisangiografi; V/Q = lungskintigrafi; US = ultraljud avnedre extremiteternas vener; us = undersökning; PPV = positivt prediktionsvärde


Antal Sens Spec Antal ej Sens Spec PPVpatienter (inklusive ej konklusiva (endastmed LE konklusiva us)1 us konklusiva us)

68 64/68 104/111 5 64/67 104/10738% 94% 94% 96% 97% 96%

21 21/213 47/493 0 21/213 47/493

30% 100% 96% 100% 96% 91%

11 7/11 8/9 0 7/11 8/955% 64% 89% 64% 89% 88%

46 40/46 88/93 4 40/45 88/9033% 87% 95% 89% 98% 95%

118 81/118 156/181 12 81/116 156/17139% 69% 86% 70% 91% 84%

62 58/623 91/953 6 58/593 91/923

39% 94% 96% 98% 99% 98%

18 18/18 23/24 1a 18/18 23/2443% 100% 96% 100% 96% 95%

43 39/43 25/32 10 39/40 25/2557% 91% 78% 98% 100% 100%

13 9,8/132 13,4/152 0 9,8/132 13,4/152

46% 75% 89% 75% 89% 86%

68 60/682 76,5/812 2c 60/682 76,5/812

46% 88% 94% 88% 94% 94%

468/1 158 40/1 15840% 3,5%



Tabell 4b Sensitivitet, specificitet, positivt (PPV) och negativt (NPV) prediktions-värde, andel icke-konklusiva undersökningar och överensstämmelse mellan olikabedömare vid datortomografisk (DT) och lungskintigrafisk (V/Q) diagnostik avakut lungembolism (LE).

Prevalens LE

Sensitivitet (V/Q – hög sannolikhet4)

Specificitet (V/Q – normal och icke hög sannolikhet4)

PPV (V/Q – hög sannolikhet4)

NPV (V/Q – normal/mycket låg sannolikhet4)

Andel icke-konklusiva DT och V/Q med måttlig (oklar) och låg sannolikhet4

Interobserver agreement (kappavärde)

1 DT uppvisade statistiskt signifikant bättre resultat än V/Q avseende sensitivitet och PPV.Specificitet, PPV, NPV och andelen icke-konklusiva undersökningar är beräknade av SBUefter uppgifter presenterade i Tabell 2 i artikeln

2 DT uppvisade statistiskt signifikant fler korrekta bedömningar än V/Q, 92% jämfört med74% (p<0,01). PPV och NPV och andelen icke-konklusiva undersökningar beräknade avprojektgruppen efter uppgifter presenterade i Tabell 1 och 2 i artikeln

3 V/Q bedömd enligt original och reviderade PIOPED-kriterier4 Sannolikhgetsgraderna för V/Q är avseende förekomst av LE


Blachere 2000 [8]1 Mayo 1997 [42]2

DT V/Q3 DT V/Q3

38% (68/179) 33% (46/139)

94% (64/68) 81% (55/68) 87% (40/46) 65% (30/46)

94% (104/111) 85% (94/111) 95% (88/93) 94% (87/93)

96% (64/67) 76% (55/72) 95% (40/42) 83% (30/36)

97% (104/107) 95% (18/19) 95% (88/93) 92% (23/25)

3% (5/179) 49% (88/179) 3% (4/139) 56% (78/139)

0,72 0,22 0,85 0,61



Tabell 5 Datortomografisk (DT) diagnostik av akut lungembolisering (LE) därden största embolin var begränsad till subsegmentella lungartärgrenar enligtpulmonalisangiografi (PA).

Författare, år Antal Snittjocklek LE-frekvenspatienter (mm)

Blachere 2000 [8] 179 2–3 38%

Christiansen 1997 [13] 70 5 30%

Goodman 1995 [31] 20 5 55%

Mayo 1997 [42] 139 3 33%

Qanadli 2000 [51] 157 2 x 2,5 39%

Remy-Jardin 1996 [56] 75 3–5 57%

van Rossum 1996 [73] 149 5 46%

Summa

1 Efter reklassificering av diskordanta fall, sågs den subsegmentella LE vid eftergranskningav PA


Antal PA Antal patienter Subsegmentell Subsegmentellmed LE vid PA LE vid PA LE vid DT

23 12 1 1

70 21 11 1

20 11 4 1

41 12 2 0

157 62 4 3

75 43 4 2

56 15 3 0

176 19/176 8/19(11%) (42%)



Tabell 6 Överensstämmelse mellan olika bedömare vid datortomografisk (DT),skintigrafisk och angiografisk diagnostik av symtomatisk akut lungembolism.

Författare, år Antal Emboli- Antalpatienter frekvens bedömare

Blachere 2000 [8] 179 38% 2

Chartrand-Lefebvre 1999 [12]3 60 33% 6

Domingo 2000 [20]7 51 57% 3

Goodman 1995 [31] 20 55% 2

Mayo 1997 [42] 139 33% 2

Perrier 2001 [50] 299 39% 3

Qanadli 2000 [51] 157 39% 2

van Rossum 1996 [73] 149 46% 2

van Rossum 1998 [76] 147 47% 22

1 Bedömning av kappavärden enligt Altman [3]: ≤20 ”poor”, 0,21–0,40 ”fair”,0,41–0,60 ”moderate”, 0,61–0,80 ”good”, 0,81–1,00 ”very good”

2 Båda med erfarenhet av DT men ej specifikt för diagnostik av lungembolism3 Bordshastighet per sek/snittjocklek/rekonstruktionsintervall: 5/5/3 mm (n=46),

5/3/2 (n=14); 33 gram jod, 2,7 mL/s, fördröjning 10–15 s4 Per patient5 Lobarartärer6 Segmentartärer7 Bordshastighet per sek/snittjocklek/rekonstruktionsintervall: 7,5/5/3 mm (n=46),

36 gram jod, 4 mL/s, fördröjning 15–20 s

ER = ej rapporterat, ET = ej tillämpligt


Inter-observer agreement Intra-observer agreement

Datortomografi Skinti- Angio- Datortomografiprocent kappa- grafi grafi procent kappa-

värde1 kappavärde värde

87% 0,72 0,22 0,83 ER ER

83%4 0,854 ET ET 93%4 0,874

83%5 0,755 96%5 0,865

57%6 0,476 87%6 0,636

ER 0,84–0,924

0,92–0,965

0,72–0,886 ET ET ER ER

75% ER ET ET ER ER

93% 0,85 0,61 ET ER ET

ER 0,82–0,90 ET ET ER ER

ER 0,86 ET 0,78 ER ER

ER 0,77 ET ET ER ER

90% ER ET ET ER ER



Tabell 7a Kliniska uppföljningsstudier avseende frekvensen av venös trombo-embolism (VTE) efter negativ datortomografi (DT) hos patienter med misstänktlungembolism (LE) och som inte antikoagulantiabehandlats.

Författare, år Sjukhus Primär Typ LE-Land indikation av frekvens

studie

Blachere 2000 [8] Kardiologi Klinisk misstanke P+K 38%Frankrike 68/179

Ferretti 1997 [24] Universitet Klinisk misstanke P+K 24%Frankrike 40/164

Garg 1999 [26] Universitet Klinisk misstanke, R 36%USA icke diagnostisk V/Q 48/132

Goodman 2000 [33] Universitet Klinisk misstanke, R 27%USA patologisk 108/393

lungröntgen

Gottsäter 2001 [34]2 Universitet Klinisk misstanke R 20%Sverige; UMAS, Malmö 61/305

van Strijen 2001 [79] Multicenter; Klinisk misstanke P+K 24%Holland universitet och 124/510

icke-universitet

Summa 27%449/1 683

1 Samtliga patienter; 2 Under samma period 182 V/Q för kliniskt misstänkt LE, varav endaståtta undersöktes med DT; 3 Alla sju hade hög klinisk sannolikhet för LE

P = prospektiv; R = retrospektiv; K = konsekutiv, PA = pulmonalisangiografi;V/Q = lungskintigrafi; US = ultraljud avseende trombos i nedre extremiteterna;AK = antikoagulantiabehandling


Exkluderade Antal Andra undersökningaruppföljda avseende VTE vidnegativ DT primära utredningen

Inte konklusiv DT 4 100 V/Q1 (alla kategorier)Negativ PA3 7 US1 (alla negativ för trombos)

Icke hög klinisk LE-sannolikhet

AK – hjärtsjukdom 6 112 V/Q1 (intermediär sannolikhet)– klinisk LE 5 US1 (alla negativa före DT)

Inte uppföljd 1 PA (14 negativa för LE)

AK – stroke 2 78 V/Q (73% av patienterna)– hjärtsjukdom 1 US (okänt antal, alla negativa)

Inte konklusiv DT 2Inte uppföljd 1

AK – indikation okänd 63 198 US (119/285 primärt negativa DT).Inte uppföljda 24 PA (1/285 primärt negativa DT)

AK – symtomatisk DVT 5 215 Flebografi (8, alla negativa)– klinisk LE 2 US (2, båda negativa)– kronisk VTE 4 V/Q (3, alla inte hög sannolikhet)– hjärtsjukdom 5

Negativ LA eller V/Q 10Inte uppföljda 3

Inkonklusiva DT 8 376 US (248/378; 2 positiva, varavUS positiv för DVT 2 en symtomatisk i arm; hos

övriga 130 visade DT alternativadiagnoser)

155/1 234 1 079(13%)



Tabell 7b Tekniska undersökningsparametrar vid datortomografi (DT) i kliniskauppföljningsstudier avseende frekvensen av venös tromboembolism efter negativDT hos patienter med misstänkt lungembolism och som inte antikoagulantia-behandlats.

Författare, år Kontrastdos Fördröjning Snittjocklek(gram jod) (sek) (mm)

Blachere 2000 [8] 29–36 12–15 2–3

Ferretti 1997 [24] 36 15–20 5

Garg 1999 [26] 30–42 10–15 3

Goodman 2000 [33] ER individuellt 3

Gottsäter 2001 [34] 30–36 20–30 5

van Strijen 2001 [79] 35 15–20 5

ER = ej rapporterad; EA = ej applicerbart


Pitch Rekonstruktions-intervall (mm)

1,8–2 2

1 2,5

2 ER

1,7 1,5

1 3

1 2



Tabell 8 Kliniska uppföljningsstudier avseende frekvensen av venös trombo-embolism (VTE) efter negativ datortomografi (DT) hos patienter med kliniskmisstänkt lungembolism (LE) men som inte erhållit antikoagulantiabehandling.

Författare, år Antal Uppfölj-uppföljda med ningstidnegativ DT (månader)

Blachere 2000 [8] 100 3

Ferretti 1997 [24] 112 3

Garg 1999 [26] 78 ≥6

Goodman 2000 [33] 198 3

Gottsäter 2001 [34] 215 3

van Strijen 2001 [79] 376 3

Summa 1 079

ER = ej rapporterat

Tabell 9 Tekniska undersökningsparametrar vid indirekt datortomografi(DT)-venografi av nedre extremiteterna i samband med spiraldatortomografiav lungartärerna (DTLA) för diagnostik av venös tromboembolism.

Författare, år Kontrastdos Fördröjning1

DTLA (gram jod) (min)

Cham 2000 [11] 42 ≈3

Coche 2001 [16] 52 2–3

Garg 2000 [27] 30–45 3

Ghaye 2000 [30] 42 3,5

Loud 2001 [41] 36–42 3–3,5

1 Från kontrastinjektionens start till början av DT-venografin2 Stationära snitt utan spiralteknik3 Spiralteknik med dubbel detektorrad (”multi-slice”)


Nya episoder av VTE Antal döda Antalalla icke- fatala under obducerade

fatala uppföljningen

3 (2,8%) ER ER ER ER

6 (5,4%) 5 1 10 (9%) 0/10

1 (1,3%) 1 0 9 (12%) 2/9 (22%)

2 (1%) 2 0 34 (17%) 7/34 (21%)

3 (1,4%) 2 1 16 (7%) 6/16 (38%)

2 (0,5%) 2 0 41 ER

17/1 079 12/979 2/979 110/979 15/69(1,6%) (1,2%) (0,2%) (11%) (22%)

Undersökningsområde Snittjocklek/Bordsförflyttning (mm)

Crista iliaca – fossa poplitea 10/102

Diafragma – vadens mitt Buk/bäcken 10/402

Njurven – knäled 10/202

Fotled – diafragma 5/202

Ben 2 x 6,5/20 mm per sek3

Diafragma – prox. vaden 5–10/50



Tabell 10 Resultat av indirekt datortomografi-venografi (DTV) av nedreextremiteterna i samband med datortomografi av lungartärerna för diagnostikav venös trombembolism.

Författare Antal Antal patienter Frekvens DTV medpatienter med LE acceptabel kvalité

Cham 2000 [11] 541 91/541 (17%) 94%

Coche 2001 [16] 65 22/65 (34%) 97%

Garg 2000 [27] 70 12/70 (17%) 97%

Ghaye 2000 [30] 209 89/209 (43%) 97%

Loud 2001 [41] 650 85/650 (13%) ER

Summa 1 535 299/1 535 (19%)

1 Enligt DTV2 Enligt referensmetod

ER = ej rapporterat, HU = Hounsfield units, κ = kappavärde


Konkordans mellan Antal patienter Antal patienterDTV och ultraljud med DVT med DVT utan LE

96% (108/112) 45/541 (8,3%)1 16/450 (3,6%)1

92% (60/65; κ=0,88) 16/65 (25%)2 3/43 (7%)2

97% (68/70) 5/70 (7,1%)2 0/582

92% (163/177; κ=0,84) 99/209 (47%)1 ER

99% (306/308) 89/650 (14%)1 31/565 (5,5%)1

254/1 535 (17%) 50/1 116 (4,5%)



Referenser1. Value of the ventilation/perfusion scan inacute pulmonary embolism. Results of theprospective investigation of pulmonaryembolism diagnosis (PIOPED). ThePIOPED Investigators. JAMA 1990;263:2753-9.

2. [Metformin and intravascular contrastmedia. National guidelines 2001-03-16].Läkartidningen 2001;98:1935-6.

3. Altman DG. Practical statistics formedical research. London: Chapman &Hall; 1992.

4. Au VW, Walsh G, Fon G. Computedtomography pulmonary angiography withpelvic venography in the evaluation ofthrombo-embolic disease. Australas Radiol2001;45:141-5.

5. Baile EM, King GG, Müller NL, et al.Spiral computed tomography is comparableto angiography for the diagnosis ofpulmonary embolism. Am J Respir CritCare Med 2000;161:1010-5.

6. Bankier A, Herold CJ, Fleischmann D,Janata-Schwatczek K. [Spiral CT angio-graphy in diagnosis of acute pulmonaryembolism. What factors modify implemen-tation of standard algorithms?]. Radiologe1998;38:248-55.

7. Bankier AA, Janata K, Fleischmann D,et al. Severity assessment of acute pulmon-ary embolism with spiral CT: evaluationof two modified angiographic scores andcomparison with clinical data. J ThoracImaging 1997;12:150-8.

8. Blachere H, Latrabe V, Montaudon M,et al. Pulmonary embolism revealed onhelical CT angiography: comparison withventilation-perfusion radionuclide lungscanning. AJR Am J Roentgenol 2000;174:1041-7.

9. Blum AG, Delfau F, Grignon B, et al.Spiral-computed tomography versuspulmonary angiography in the diagnosisof acute massive pulmonary embolism.Am J Cardiol 1994;74:96-8.

10. Bruce D, Loud PA, Klippenstein DL,et al. Combined CT venography andpulmonary angiography: how much venousenhancement is routinely obtained? AJRAm J Roentgenol 2001;176:1281-5.

11. Cham MD, Yankelevitz DF, Shaham D,et al. Deep venous thrombosis: detectionby using indirect CT venography. ThePulmonary Angiography-Indirect CTVenography Cooperative Group. Radiology2000;216:744-51.

12. Chartrand-Lefebvre C, Howarth N,Lucidarme O, et al. Contrast-enhancedhelical CT for pulmonary embolismdetection: inter- and intraobserver agree-ment among radiologists with variableexperience. AJR Am J Roentgenol 1999;172:107-12.

13. Christiansen F. Diagnostic imaging ofacute pulmonary embolism. Acta RadiolSuppl 1997;410:1-33.

14. Christiansen F, Nilsson T, Mare K,Carlsson A. Observer agreement andaccuracy for lung scintigraphy: a compari-son with pulmonary angiography. NuclMed Commun 1997;18:112-7.


15. Coche EE, Muller NL, Kim KI, et al.Acute pulmonary embolism: ancillaryfindings at spiral CT. Radiology 1998;207:753-8.

16. Coche EE, Hamoir XL, Hammer FD,et al. Using dual-detector helical CT angio-graphy to detect deep venous thrombosisin patients with suspicion of pulmonaryembolism: diagnostic value and additionalfindings. AJR Am J Roentgenol 2001;176:1035-9.

17. Cox JE, Chiles C, Aquino SL, et al.Pulmonary artery sarcomas: a review ofclinical and radiologic features. J ComputAssist Tomogr 1997;21:750-5.

18. Cross JJ, Kemp PM, Walsh CG, et al.A randomized trial of spiral CT andventilation perfusion scintigraphy for thediagnosis of pulmonary embolism. ClinRadiol 1998;53:177-82.

19. Cueto SM, Cavanaugh SH,Benenson RS, Redclift MS. Computedtomography scan versus ventilation-perfusion lung scan in the detection ofpulmonary embolism. J Emerg Med 2001;21:155-64.

20. Domingo ML, Marti-Bonmati L,Dosdá R, Pallardó Y. Interobserver agree-ment in the diagnosis of pulmonaryembolism with helical CT. Eur J Radiol2000;34:136-40.

21. Dresel S, Stabler A, Scheidler J, et al.Diagnostic approach in acute pulmonaryembolism: perfusion scintigraphy versusspiral computed tomography. Nucl MedCommun 1995;16:1009-15.

22. Drucker EA, Rivitz SM, Shepard JA,et al. Acute pulmonary embolism: assess-

ment of helical CT for diagnosis. Radiology1998;209:235-41.

23. Duwe KM, Shiau M, Budorick NE,et al. Evaluation of the lower extremityveins in patients with suspected pulmonaryembolism: a retrospective comparison ofhelical CT venography and sonography.2000 ARRS Executive Council Award I.American Roentgen Ray Society. AJR AmJ Roentgenol 2000;175:1525-31.

24. Ferretti GR, Bosson JL, Buffaz PD,et al. Acute pulmonary embolism: roleof helical CT in 164 patients with inter-mediate probability at ventilation-perfusionscintigraphy and normal results at duplexUS of the legs. Radiology 1997;205:453-8.

25. Garg K, Welsh CH, Feyerabend AJ,et al. Pulmonary embolism: diagnosis withspiral CT and ventilation-perfusionscanning – correlation with pulmonaryangiographic results or clinical outcome.Radiology 1998;208:201-8.

26. Garg K, Sieler H, Welsh CH, et al.Clinical validity of helical CT beinginterpreted as negative for pulmonaryembolism: implications for patient treat-ment. AJR Am J Roentgenol 1999;172:1627-31.

27. Garg K, Kemp JL, Wojcik D, et al.Thromboembolic disease: comparison ofcombined CT pulmonary angiography andvenography with bilateral leg sonography in70 patients. AJR Am J Roentgenol 2000;175:997-1001.

28. Garg K, Kemp JL, Russ PD, Baron AE.Thromboembolic disease: variability ofinterobserver agreement in the interpreta-tion of CT venography with CT pulmon-ary angiography. AJR Am J Roentgenol2001;176:1043-7.



29. Garg K, Mao J. Deep venous throm-bosis: spectrum of findings and pitfalls ininterpretation on CT venography. AJR AmJ Roentgenol 2001;177:319-23.

30. Ghaye B, Szapiro D, Willems V,Dondelinger RF. Combined CT veno-graphy of the lower limbs and spiral CTangiography of pulmonary arteries in acutepulmonary embolism: preliminary results ofa prospective study. Jbr-Btr 2000;83:271-8.

31. Goodman LR, Curtin JJ,Mewissen MW, et al. Detection of pul-monary embolism in patients with unre-solved clinical and scintigraphic diagnosis:helical CT versus angiography. AJR Am JRoentgenol 1995;164:1369-74.

32. Goodman LR, Lipchik RJ. Diagnosis ofacute pulmonary embolism: time for a newapproach. Radiology 1996;199:25-7.

33. Goodman LR, Lipchik RJ, Kuzo RS,et al. Subsequent pulmonary embolism:risk after a negative helical CT pulmonaryangiogram – prospective comparison withscintigraphy. Radiology 2000;215:535-42.

34. Gottsater A, Berg A, Centergard J, et al.Clinically suspected pulmonary embolism:is it safe to withhold anticoagulation aftera negative spiral CT? Eur Radiol 2001;11:65-72.

35. Harvey RT, Gefter WB, Hrung JM,Langlotz CP. Accuracy of CT angiographyversus pulmonary angiography in thediagnosis of acute pulmonary embolism:evaluation of the literature with summaryROC curve analysis. Acad Radiol 2000;7:786-97.

36. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF,Brant RF. The low-probability lung scan.

A need for change in nomenclature. ArchIntern Med 1995;155:1845-51.

37. Kim KI, Muller NL, Mayo JR. Clin-ically suspected pulmonary embolism:utility of spiral CT. Radiology 1999;210:693-7.

38. Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, et al.Optimized enhancement in helical CT:experiences with a real-time bolus trackingsystem in 628 patients. Clin Radiol 2000;55:368-73.

39. Lomis NN, Yoon HC, Moran AG,Miller FJ. Clinical outcomes of patientsafter a negative spiral CT pulmonaryarteriogram in the evaluation of acutepulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol1999;10:707-12.

40. Loud PA, Katz DS, Klippenstein DL,et al. Combined CT venography andpulmonary angiography in suspectedthromboembolic disease: diagnosticaccuracy for deep venous evaluation.AJR Am J Roentgenol 2000;174:61-5.

41. Loud PA, Katz DS, Bruce DA, et al.Deep venous thrombosis with suspectedpulmonary embolism: detection withcombined CT venography and pulmonaryangiography. Radiology 2001;219:498-502.

42. Mayo JR, Remy-Jardin M, Müller NL,et al. Pulmonary embolism: prospectivecomparison of spiral CT with ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 1997;205:447-52.

43. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA.Contrast-media-induced nephrotoxicity:a consensus report. Contrast Media SafetyCommittee, European Society of Uro-genital Radiology (ESUR). Eur Radiol1999;9:1602-13.


44. Mullins MD, Becker DM,Hagspiel KD, Philbrick JT. The role ofspiral volumetric computed tomographyin the diagnosis of pulmonary embolism.Arch Intern Med 2000;160:293-8.

45. Muller C, Kopka L, Funke M, et al.[Diagnosis of lung embolism and under-lying venous thrombosis in multi-slicespiral CT]. Rofo Fortschr Geb RontgenstrNeuen Bildgeb Verfahr 2001;173:528-35.

46. Neumann SM, Freyschmidt J,Holland BR, et al. [Comparison ofventilation-/perfusion scintigraphy withspiral CT in acute lung embolism]. MedKlin 1997;92:635-41.

47. Nilsson T, Olausson A, Johnsson H,et al. Can we trust a negative spiral CT inacute pulmonary embolism? In manuscript2002.

48. Nyman U, Ragnartz T, Ivancev K, et al.[Massive pulmonary embolism was pul-monary artery sarcoma]. Läkartidningen1999;96:1721-3.

49. Ost D, Rozenshtein A, Saffran L,Snider A. The negative predictive valueof spiral computed tomography for thediagnosis of pulmonary embolism inpatients with nondiagnostic ventilation-perfusion scans. Am J Med 2001;110:16-21.

50. Perrier A, Howarth N, Didier D,et al. Performance of helical computedtomography in unselected outpatientswith suspected pulmonary embolism.Ann Intern Med 2001;135:88-97.

51. Qanadli SD, Hajjam ME, Mesurolle B,et al. Pulmonary embolism detection: pro-spective evaluation of dual-section helicalCT versus selective pulmonary arterio-

graphy in 157 patients. Radiology 2000;217:447-55.

52. Qanadli SD, El Hajjam M, Vieillard-Baron A, et al. New CT index to quantifyarterial obstruction in pulmonary em-bolism: comparison with angiographicindex and echocardiography. AJR Am JRoentgenol 2001;176:1415-20.

53. Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL.Sensitivity and specificity of helicalcomputed tomography in the diagnosis ofpulmonary embolism: a systematic review.Ann Intern Med 2000;132:227-32.

54. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L,Giraud F. Central pulmonary thrombo-embolism: diagnosis with spiral volumetricCT with the single-breath-hold technique– comparison with pulmonary angiography.Radiology 1992;185:381-7.

55. Remy-Jardin M, Remy J, Cauvain O,et al. Diagnosis of central pulmonaryembolism with helical CT: role of two-dimensional multiplanar reformations.AJR Am J Roentgenol 1995;165:1131-8.

56. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F,et al. Diagnosis of pulmonary embolismwith spiral CT: comparison with pul-monary angiography and scintigraphy.Radiology 1996;200:699-706.

57. Remy-Jardin M, Louvegny S, Remy J,et al. Acute central thromboembolicdisease: posttherapeutic follow-up withspiral CT angiography. Radiology 1997;203:173-80.

58. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D,et al. Peripheral pulmonary arteries:optimization of the spiral CT acquisitionprotocol. Radiology 1997;204:157-63.



59. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D,et al. Spiral CT of pulmonary embolism:diagnostic approach, interpretive pitfallsand current indications. Eur Radiol 1998;8:1376-90.

60. Roberts HC, Kauczor HU, Schweden F,Thelen M. Spiral CT of pulmonary hyper-tension and chronic thromboembolism.J Thorac Imaging 1997;12:118-27.

61. Rossi SE, Goodman PC, Franquet T.Nonthrombotic pulmonary emboli. AJRAm J Roentgenol 2000;174:1499-508.

62. Russi TJ, Libby DM, Henschke CI.Clinical utility of computed tomographyin the diagnosis of pulmonary embolism.Clin Imaging 1997;21:175-82.

63. Rydberg J. ”1111 undersökningar”senare – datortomografi som förstahands-metod vid utredning av akuta lungembolierunder 22 månader. Svensk Förening förMedicinsk Radiologi Förhandlingar 1998;35:24-6.

64. Schoepf UJ, Bruning RD, Becker CR,et al. [Diagnosis of pulmonary embolismwith spiral and electron-beam CT].Radiologe 1998;38:1036-44.

65. Schoepf UJ, Helmberger T,Holzknecht N, et al. Segmental andsubsegmental pulmonary arteries: evalu-ation with electron-beam versus spiral CT.Radiology 2000;214:433-9.

66. Schwickert HC, Schweden F,Schild HH, et al. Pulmonary arteries andlung parenchyma in chronic pulmonaryembolism: preoperative and postoperativeCT findings. Radiology 1994;191:351-7.

67. Senac JP, Vernhet H, Bousquet C,et al. [Pulmonary embolism: contributionof spiral x-ray computed tomography].J Radiol 1995;76:339-45.

68. Shah AA, Davis SD, Gamsu G,Intriere L. Parenchymal and pleuralfindings in patients with and patientswithout acute pulmonary embolismdetected at spiral CT. Radiology 1999;211:147-53.

69. Sostman HD, Layish DT, Tapson VF,et al. Prospective comparison of helical CTand MR imaging in clinically suspectedacute pulmonary embolism. J Magn ResonImaging 1996;6:275-81.

70. Steiner P, Phillips F, Wesner D, et al.[Primary diagnosis and follow-up in acutepulmonary embolism: comparison of digitalsubtraction angiography and spiral CT].Rofo Fortschr Geb Rontgenstr NeuenBildgeb Verfahr 1994;161:285-91.

71. Swensen SJ, Sheedy PF, 2nd, Ryu JH,et al. Outcomes after withholding anti-coagulation from patients with suspectedacute pulmonary embolism and negativecomputed tomographic findings: a cohortstudy. Mayo Clin Proc 2002;77:130-8.

72. van Beek EJ, Brouwers EM, Song B,et al. Lung scintigraphy and helicalcomputed tomography for the diagnosisof pulmonary embolism: a meta-analysis.Clin Appl Thromb Hemost 2001;7:87-92.

73. van Rossum AB, Pattynama PM,Ton ER, et al. Pulmonary embolism:validation of spiral CT angiography in149 patients. Radiology 1996;201:467-70.


74. van Rossum AB, Treurniet FE,Kieft GJ, et al. Role of spiral volumetriccomputed tomographic scanning in theassessment of patients with clinical suspi-cion of pulmonary embolism and anabnormal ventilation/perfusion lung scan.Thorax 1996;51:23-8.

75. van Rossum AB, Pattynama PM,Tjin ATE, Kieft GJ. Spiral CT appearanceof resolving clots at 6 week follow-up afteracute pulmonary embolism. J ComputAssist Tomogr 1998;22:413-7.

76. van Rossum AB, van Erkel AR,van Persijn van Meerten EL, et al. Accuracyof helical CT for acute pulmonary embol-ism: ROC analysis of observer performancerelated to clinical experience. Eur Radiol1998;8:1160-4.

77. van Rossum AB, van Houwelingen HC,Kieft GJ, Pattynama PM. Prevalence ofdeep vein thrombosis in suspected andproven pulmonary embolism: a meta-analysis. Br J Radiol 1998;71:1260-5.

78. van Rossum AB, Bongaerts AH,Woodward PK. Helical computed tomo-graphy and pulmonary thromboembolism.

In: Qudkerk M, van Beek EJ, ten Cate JW,editors. Pulmonary embolism. London:Blackwell Science; 1999. p. 192-225.

79. van Strijen MJ, De Monye W, Kieft GJ,et al. Helical-CT as the primary diagnostictest in suspected pulmonary embolism:Prospective ANTELOPE multicenter trialin 512 consecutive patients. Radiology2001;221:255.

80. Velmahos GC, Vassiliu P, Wilcox A,et al. Spiral computed tomography forthe diagnosis of pulmonary embolism incritically ill surgical patients: a comparisonwith pulmonary angiography. Arch Surg2001;136:505-11.

81. Wildberger JE, Niethammer MU,Klotz E, et al. Multi-slice CT for visual-ization of pulmonary embolism usingperfusion weighted color maps. RofoFortschr Geb Rontgenstr Neuen BildgebVerfahr 2001;173:289-94.

82. Yankelevitz DF, Gamsu G, Shah A,et al. Optimization of combined CTpulmonary angiography with lowerextremity CT venography. AJR Am JRoentgenol 2000;174:67-9.

Documents

3.7 Datortomografi - Blodproppar