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augustokatzinger
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ACTA DE VOLUNTAD ANTICIPADA
Formato Nmero__
El que suscribe, por mi propio derecho y con plena capacidad de ejercicio, manifiesto que se me ha explicado
la enfermedad que padezco, la cual ha sido mdicamente diagnosticada como etapa terminal de conformidad
con lo establecido en la fraccin XIV del artculo 4 de la Ley de Voluntad Anticipada del Estado de Mxico; por
lo que actuando de manera libre, consiente, seria, inequvoca y reiterada expreso mi decisin para SI ser
sometido a la aplicacin de medios ordinarios y al tratamiento de cuidados paliativos y NO ser sometido a
medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos obstinados e innecesarios encaminados a prolongar mi vida
ms all de mi resistencia fsica y orgnica natural, protegiendo en todo momento mi dignidad.
Manifestacin para Donacin de rganos
SI NO Con fundamento en la fraccin III del artculo 24 de la Ley de Voluntad Anticipada del Estado de Mxico
Designo como mi representante, para la verificacin del cumplimiento exacto de lo antes dispuesto a:
Unidad Mdica Hospitalaria
Nombre y Direccin de la Unidad: __________________________________________________________________________
rea de atencin: _______________________________________________________________________________________
Nmero de expediente: __________________________________________________________________________________
Diagnstico Final: _______________________________________________________________________________________
Nombre completo: __________________________________ Domicilio: ___________________________________________
Nmero telefnico: ______________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: ____________
Ocupacin:__________________________ Identificacin oficial:________________________________________________
Datos del enfermo en etapa terminal
Nombre completo: ___________________________________ Domicilio: __________________________________________
Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: __________
Ocupacin:_________________________ Identificacin oficial: _________________________ Parentesco:_______________
Datos del suscriptor
Nombre completo: _________________________________ Domicilio: __________________________________________
Nmero telefnico: _______________ Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad:__________
Ocupacin:________________________ Identificacin oficial: __________________________________________________
Datos del representante
Designo como testigos, que concurrieron a la celebracin del presente acto y verificaron que mi voluntad fue
manifestada a:
Una vez ledo el presente formato de Voluntad Anticipada, el solicitante confirma que es su voluntad la que
aqu se manifiesta.
La aplicacin de las disposiciones establecidas en el presente formato exime de responsabilidad, sea de
naturaleza civil, penal o administrativa, a quien interviene en su realizacin, si acta en concordancia con las
disposiciones establecidas en la Ley General de Salud, Ley General de Voluntad Anticipada del Estado de
Mxico, su Reglamento y dems legislacin aplicable.
__________________, Estado de Mxico, siendo las __horas, con __minutos, del da___ del mes___ del ao 20__.
Nombre y Firma del Paciente o suscriptor
_________________________________
Nombre y Firma del Representante
______________________________ Nombre y Firma del Testigo 1
_________________________________
Nombre y Firma Testigo 2
______________________________
Primer testigo
Nombre completo: ____________________________________Domicilio: _________________________________________
Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: __________
Ocupacin: _______________________ Identificacin oficial: ___________________________________________________
Segundo testigo
Nombre completo: ___________________________________Domicilio: _________________________________________
Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad:__________
Ocupacin:________________________ Identificacin oficial: __________________________________________________
Datos de los Testigos
Observaciones
Copia de la identificacin oficial del paciente: ____ Resumen clnico: ___
Copia de la identificacin del suscriptor: ____ Oficio que avala el diagnstico: ____
Copia de la identificacin del representante: ___ Copia de la identificacin de los testigos: ____
Documentos presentados