3._Závažné_stavy_-_NPB

Náhlé příhody břišní

Pojem „náhlá příhoda břišní¨ znamená náhlou

netraumatickou poruchu, která se převážně

manifestuje v abdominální oblasti, pro kterou

je často nutno přistoupit k urgetní operaci.

Rozdělení NPB

Neúrazové

• zánětlivé

• ileózní

• krvácení do GIT

Rozdělení NPB

Úrazové

• poranění zažívací roury - perforační peritonitida, retroperitoneální flegmóna

• poranění parenchymatózních orgánů - hemoperitoneum

• smíšená forma

Zánětlivé

• omezené na orgán (zánět červ. přívěsku, žlučníku, pankreatu atd.),

• s přechodem do blízkého okolí

(ak. ohraničená peritonitida,, infiltrát, hlíza)

• difuzní záněty podbřišnice

Ileozní

• ileus mechanický

• ileus neurogenní

• ileus cévní

Přístup k nemocnému s NPB

• musí být komplexní

• podezření na NPB i u mírných a atypických obtíží

• anamnéza a fyzikální vyšetření - vodítko

k dg studii

Klinik musí rozhodnout

• zda je nutná hospitalizace nemocného

• jaká vyšetření objasní situaci

• zda je operační léčba nevyhnutelná

• nebo zda je vhodnější konzervativní postup

Příznaky NPB

• Blumberg

• Plenies

• Rowsing

• Défense musculaire

Příznaky NPB

• Lennanderův příznak: rozdíl až 1,6 °C

u zánětu pobřišnice

• Brittainův příznak: zatlačení v ileocekální krajině - retrakce pravého varlete

• Nornův příznak: obráceně

Příznaky NPB

• Murphyho příznak: vdech při zatlačení v pravém podžebří

• Maydlův-Anschűtzův příznak: vyšší až kovový zvuk nad rozšířeným cékem svědčící pro obstrukci tračníku

Příznaky NPB

• Bayerův příznak: asymetrické balónovité vzedmutí břicha svědčí pro volvulus sigmoidea

• Zvuk „padající kapky¨: pohyb plynu v tekutém střevním obsahu nad překážkou při střevní peristaltice

Příznaky NPB

• Wahlův příznak: velmi vysoký bubínkový poklep s kovovým odstínem, svědčí o naléhání značně rozepnuté střevní kličky s napnutou stěnou k přední stěně břišní

• Cruveillerův příznak: stolice u invaginace „rybízová zavařenina¨

Anamnéza

• bolest je obvykle dominantním příznakem NPB

• k objasnění příčiny bolesti je nutno zkoumat její lokalizaci, způsob nástupu, progresi a její charakter

Lokalizace bolesti

• duální komplex viscerální a parietální sensorické sítě - nelze bolest lokalizovat s takovou přesností jako např. u končetin

• viscerální bolest je vyvolána distenzí, zánětem event. ischemií, které stimulují receptory neuronů, nebo přímým postižením senzorických nervů (maligní infiltrace)

Lokalizace bolesti

• lokalizace bolesti může být jen hrubým vodítkem k upřesnění diagnózy, jen u 2/3 NPB nalézáme typickou lokalizaci bolesti

• u difúzní peritonitidy nelze většinou určit palpačně lokalizaci příčiny

Způsob nástupu a progrese bolesti

Nástup bolesti může být:

• explozivní – během sekund

• s rychlou progresí 1-2 hodiny

• postupný – více hodin

Explozivní

• svědčí pro intraabdominální katastrofu – perforace, ruptura aneurysmatu, ektopická gravidita, perforace abscesu

• doprovodné systémové příznaky – tachykardie, pocení, tachypnoe, šok

• nutnost promptní resuscitace a laparotomie

S rychlou progresí

• méně dramatický klinický obraz

• mírná bolest postupně přecházející v intenzívní, dobře lokalizovatelnou

• akutní cholecystitida, akutní pankreatitida, mezenterický infarkt, renální kolika, vysoký ileus tenkého střeva

Postupný

• lehký abdominální diskomfort

• mnohdy není jasné, zda jde vůbec o NPB

• gastrointestinální příznaky jsou zpočátku ojedinělé a systémové příznaky chybí

• tato kategorie obsahuje širokou škálu onemocnění

Charakter bolesti

• stálá prudká bolest je typická pro perforovaný vřed a perforovanou apendicitidu

• svíravá, stupňující se intermitentní bolest svědčí pro střevní obstrukci

Charakter bolesti

• kolikovitá bolest je charakteristická bezbolestnými intervaly, které odrážejí intermitentní kontrakce hladkého svalstva, reaguje lépe na analgetika

• ischemická bolest strangulovaného střeva nebo mesenterická trombóza reagují na analgetika slabě

Charakter bolesti

• agonizující bolest znamená vážná a pokročilá onemocnění

• nespecifická, mírná abdominální bolest může někdy znamenat závažná nitrobřišní postižení

Další příznaky spojené s NPBzvracení

• u NPB bolest obyčejně předchází zvracení

• míšní centra zvracení vyvolávají reflexní zvracení

• nejčastěji se vyskytuje u onemocnění lokalizovaných v horní polovině dutiny břišní

Další příznaky spojené s NPBzvracení

• nástup zvracení a charakter zvratků určují výši překážky

• absence žluče ve zvratcích znamená pylorostenózu

• opakované zvracení s příměsí žluče znamená proximální obstrukci

• distální obstrukci předchází prolongovaná nauzea a zvracení, v pozdní fázi fekulentní zvracení

Další příznaky spojené s NPBobstipace

• obstipace může připomínat obstrukci střeva bolestivou abdominální distenzí nebo opakovaným zvracením

• afferentní viscerální vlákna stimulují efferentní vlákna splanchniku a vedou ke snížení střevní peristaltiky

Další příznaky spojené s NPBprůjmy

• typické pro gastroenteritidu, ale vyskytují se i u NPB

• průjmy s proužky krve na stolici najdeme u ulcerozní kolitidy, Crohnovy choroby, bacilární a amébové dyzenterie

(mohou se vyskytovat také u ischemické

kolitidy, ale ne u okluze horní

mezenterické arterie)

Vyšetření břicha

• aspexe

• perkuse a auskultace

• palpace

• indagace

Pomocná vyšetření

prostý snímek břicha irigografie ultrasonografie počítačová tomografie (CT) angiografie koloskopie

Indikace k urgentní laparotomii

• u jasné diagnózy NPB

• pro některé nálezy bez jasné příčiny

Pro nálezy bez jasné příčiny

Pro fyzikální nálezy

• peritoneální příznaky

• stupňující se nebo výrazná lokalizovaná bolest

• výrazná distenze střeva

• bolestivá nitrobřišní nebo perirektální rezistence s vysokou teplotou nebo hypotenzí


Pro fyzikální nálezy

• nejasné nálezy na břiše se septikémií (vysoké teploty, leukocytóza, mentální změny, glukozová intolerance u diabetiků)

• suspektní ischemie (leukocytóza, acidóza, horečka, tachykardie)

• zhoršení stavu při konzervativní léčbě


Pro rtg a UZ nálezy

• pneumoperitoneum

• výrazná distenze střeva

• extravazace kontrastního materiálu

• nitrobřišní léze s teplotami

• mezenteriální okluze při angiografii


• pro endoskopické nálezy - perforace

• paracenteza - nález krve, žluče, hnisu, střevního obsahu nebo moče

Diagnostika neprůchodnosti střevní

• jde o neprůchodnost střeva • o jaký ileus jde• jde o ileus prostý, či komplikovaný strangulací• kde je překážka lokalizována, na tenkém či tlustém

střevě• pat. anat. podklad – uskřinutá hernie, adheze, nádor,

invaginace, biliární ileus aj.• konečně zda jde o úplný uzávěr světlosti střevní,

nebo uzávěr částečný

Diferenciální dg. bolestivých syndromů některých částí břicha

Ak. bolestivý syndrom v nadbřišku

• akutní apendicitida

• akutní cholecystitida

• perforace vředu gastroduodena

• vysoký ileus

• akutní pankreatitida

• mimobřišní onemocnění - IM, zánět plic


Ak. bolestivý syndrom v pr. podbřišku

• akutní apendicitida

• akutní adnexitida

• mezenteriální lymfadenitida

• mimoděložní těhotenství

• akutní cholecystitida


Ak. bolestivý syndrom v pr. podbřišku

• pravostranná renální kolika

• pravostranná pyelonefritida

• perforace GD vředu

• Ca céka a vzestupného tračníku

• Crohnova chororba


• Ak. bolestivý syndrom v levém podbřišku

• divertikulární choroba tračníku

• levostranná renální kolika

• ileus

• ulcerozní kolitida

• adnexitida a mimoděložní těhoteství

Neprůchodnost střevní

• ileus mechanický

• ileus neurogenní

• ileus cévní


Ileus mechanický

• obstrukční

• volvulus


Obstrukční ileus• intraluminální – žluč. kameny, hrubá strava,

cizopasníci, atresie, kongenitální stenóza, invaginace

• intramurální – nádory, zánětlivé jizevnaté pochody, posttraumatické jizevnaté pochody

• extraluminální – nádory, srůsty, pruhy, uskřinutá hernie


Ileus neurogenní

• ileus paralytický, spastický

• ochrnutí nebo podráždění nervů stěny střevní


Ileus cévní

• trombóza nebo embolie

• porucha prokrvení střevní stěny

Chyby lékaře v terénu

• podezření na NPB nevyšetří přednostně

• nedostatečná pozornost anamnéze

• nemocného neodešle k chirurgovi

• aplikace opiátů, analgetik a ATB

u podezření na NPB

Krvácení do GIT

• krvácení zjevné

• krvácení utajené (okultní)

Horní trakt

• peptický vřed a bulbitida (50%)

• slizniční léze – eroze (30%)

• hemoragické gastropatie

• jícnové varixy

• tumory žaludku

• Malloryho-Weissův syndrom

Dolní trakt

• hemoroidy (80%)

• divertikulóza

• tumory

• ulcerace

• angiodysplazie

Symptomatologie

• hemateméza

• meléna

• enteroragie

• celkové příznaky krevní ztráty

Diagnostika

• anamnéza – vředová choroba, alkokohol, léky, poruchy koagulace, borůvky, barviva

• fyzikální vyšetření

• laboratorní vyšetření

Diagnostika

Zobrazovací metody a endoskopie

• endoskopie - největší dg výtěžnost• angiografie – u krvácení 6 ml/min• kontrastní rtg vyšetření

Scintigrafické vyšetření

Léčba

• pacienta uložit na JIP

• sledovat kontinuálně vitální funkce

• aplikace náhradních roztoků

• NG sonda

• vykřížení stejnoskupinové krve

• hemostatika

Urgentní endoskopie

• provést do 24 hod.

• úspěšnost léčby v 85%

Chirurgická léčba

• pokračující krvácení – 6 TU/24 hod.

• recidiva krvácení v průběhu hospitalizace

Documents

3._Závažné_stavy_-_NPB