CHECKLIST PENGATURAN DIET DM Nama : NIM : No . Aktivitas Nilai 0 1 2 1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri. 2. Membaca basmallah, menanyakan identitas. 3. Menjelaskan tujuan pengaturan Diet DM. 4. Menghitung kebutuhan kalori pasien DM: a. Menghitung berat badan ideal. b. Mengklasifikasikan penderita normal/under/over weight. c. Menghitung total kalori basal sesuai dengan jenis kelamin. d. Menghitung koreksi kalori basal (sesuai usia, aktivitas, dan BB). 5. Mengimplementasikan hasil penghitungan kalori (no.4d) pada tabel diabetik. 6. Menyusun contoh menu makanan berdasarkan tabel sesuai hasil perhitungan kalori tersebut (no.5). 7. Menjelaskan pentingnya dukungan keluarga terhadap suksesnya pengaturan diet DM. TOTAL SKOR ........... ... Penjelasan: 0 Tidak dilakukan mahasiswa 1 Dilakukan, tapi belum sempurna 2 Dilakukan dengan sempurna Nilai Mahasiswa = Skor Total x 100% = ............. 20 Purwokerto, ……….. 2015 dr. ................................ .......
CHECKLIST PENGATURAN DIET DMNama :NIM:No. AktivitasNilai0 1 21.
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri.2. Membaca basmallah,
menanyakan identitas.3. Menjelaskan tujuan pengaturan Diet DM.4.
Menghitung kebutuhan kalori pasien DM:a. Menghitung berat badan
ideal.b. Mengklasifikasikan penderita normalundero!er "eight.c.
Menghitung total kalori basal sesuai dengan jenis kelamin.d.
Menghitung koreksi kalori basal #sesuai usia, akti!itas, dan
$$%.&. Mengimplementasikan hasil penghitungan kalori #no.4d%
pada tabeldiabetik.'. Menyusuncontohmenumakananberdasarkantabel
sesuai hasilperhitungan kalori tersebut #no.&%.(. Menjelaskan
pentingnya dukungan keluarga terhadap suksesnyapengaturan diet
DM.TOTAL SKOR ..............)enjelasan:* +idak dilakukan mahasis"a1
Dilakukan, tapi belum sempurna2 Dilakukan dengan sempurnaNilai
Mahasisa ! Sko" Total # 100$ ! ............. 20P%"ok&"to' (((..
201) *". .......................................
