4 Farmakoterapi Depr-Anx-Psik AM HO

Albert Maramis 23 April 2013

Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 1

TerapiTerapi FarmakologikFarmakologikuntukuntuk DepresiDepresi, , AnxietasAnxietas dandan

PsikosisPsikosis

Albert [email protected]@indosat.net.id

[email protected]

23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 2

IntervensiIntervensi FarmakologikFarmakologikGANGGUAN PSIKOTIKGANGGUAN PSIKOTIK




Intervensi Farmakologik

1. Memulai medikasi antipsikotik2. Monitoring seseorang dalam terapi

antipsikotik3. Menghentikan medikasi antipsikotik


1. Memulai medikasi antipsikotik

Untuk mengontrol gejala-gejala psikotik akut secaratepat, sebaiknya memulai terapi antipsikotik secepatnyasesudah penilaian.

Pertimbangkan terapi intramuskular akut jika terapi oral tidak mungkin dilaksanakan. Jangan meresepkan injeksi depo/jangka panjang untuk mengontrol gejala-gejala psikotik akut secara tepat.

Resepkan satu antipsikotik dalam 1 waktu (monoterapi).




Start low, go slow: Mulai dengan dosis rendah yang ada dalam kisaran terapeutik (lihat tabel medikasiantipsikotik untuk detilnya) dan naikkan dosis secaraperlahan hingga mencapai dosis efektif terendah, untuktujuan menurunkan risiko efek samping.

Coba melakukan terapi pada dosis optimum sedikitnya4 6 minggu sebelum mempertimbangkan bahwa obattersebut tidak efektif.

Haloperidol atau Klorpromazin oral sebaiknyaditawarkan secara rutin pada orang dengan gangguanpsikotik.

1. Memulai medikasi antipsikotik


Tabel medikasi antipsikotikMedikasi Haloperidol Klorpromazin Flufenazin depo/kerja

panjang

Dosis Awal 1,5 3 mg 50 75 mg 12,5 mg

Dosis EfektifTipikal (mg)

3 20 mg/hari 75 300 mg/hari* 12,5 100 mg, setiap 2 5 minggu

Cara Pemberian Oral/intramuskular (untukpsikosis akut)

Oral Injeksi intramuskulardalam di area gluteal

Efek samping bermakna

Sedasi + +++ +

Kencing tersendat + ++ +

Hipotensi ortostatik + +++ +

Efek sampingekstrapiramidal**

+++ + +++

Sindrom NeuroleptikMaligna***

Jarang Jarang Jarang

Tardive dyskinesia**** + + +

Perubahan EKG + + +

Kontraindikasi Kesadaran menurun, depresi sumsum tulang, faeokromositoma, porfiria, gangguan di basal ganglia

Kesadaran menurun, depresi sumsum tulang, faeokromositoma

Anak-anak, kesadaranmenurun, parkinsonisme, aterosklerosis serebralyang nyata

* Dosis lebih hingga mencapai 1 g mungkin diperlukan pada kasus-kasus yang berat.** Gejala-gejala Ekstrapiramidal di antaranya reaksi distonia akut, tics, tremor, rigiditas otot dan roda gerigi (cogwheel).***Sindroma Neuroleptik Maligna merupakan gangguan yang jarang tapi berpotensi mengancam nyawa. Dtandai dengan kekakuan otot,peningkatan suhu tubuh dan tekanan darah. **** Tardive dyskinesia adalah efek samping jangka panjang dari medikasi antipsikotik yang ditandai oleh gerakan-gerakan otot yang involunter, khususnya wajah, tangan, dan dada.




2. Monitoring seseorang dalam terapiantipsikotik

Jika respons tidak adekuat pada lebih dari satu antipsikotik, menggunakansatu jenis medikasi pada durasi waktu dan dosis yang adekuat:

Kaji ulang diagnosis (dan kemungkinan diagnosis komorbid). Singkirkan psikosis yang diakibatkan oleh alkohol atau penyalahgunaan zat

psikoaktif (meskipun sudah disingkirkan sejak awal). Pastikan kesetiaan pengobatan; pertimbangkan injeksi antipsikotik depo/kerja

panjang untuk memperbaiki kesetiaan. Pertimbangkan untuk menaikkan medikasi saat ini atau menggantinya dengan

medikasi lain. Pertimbangkan antipsikotik generasi kedua (dengan pengecualian pada

clozapine), jika harga dan ketersediaannya tidak terbatas, sebagai alternatifuntuk haloperidol atau klorpromazin.

Pertimbangkan clozapine bagi mereka yang tidak berespons pada antipsikotiklain meskipun dalam durasi waktu dan dosis yang adekuat. Clozapinemungkin dipertimbangkan oleh penyedia layanan kesehatan non-spesialistik dibawah supervisi profesional kesehatan jiwa. Hal ini sebaiknyadipertimbangkan bila monitoring laboratorium rutin tersedia, karena adanyarisiko agranulositosis yang mengancam nyawa



Jika efek samping ekstrapiramidal (sepertiparkinsonism atau distonia) terjadi:

Turunkan dosis antipsikotik, dan Pertimbangkan untuk mengganti ke antipsikotik

lain (contoh mengganti dari haloperidol keklorpromazine).

Pertimbangkan pemberian antikolinergik untukpenggunaan jangka pendek jika strategi tersebutgagal atau efek samping ekstrapiramidal akut, hebat, atau mengakibatkan disabilitas.





Medikasi Antikolinergik: Triheksifenidil (Benzhexol) digunakan

dengan dosis 4 12 mg per hari. Efek samping meliputi sedasi, kebingungan/konfusi, dan gangguan memori, terutama pada usia lanjut. Efek samping yang jarang meliputi glaucoma sudut tertutup, miasthenia gravis, obstruksi gastrointestinal.


3. Menghentikan medikasiantipsikotik

Untuk psikosis akut, lanjutkan terapi antipsikotikhingga 12 bulan setelah remisi total.

Untuk orang dengan psikosis kronik, pertimbangkan penghentian tatalaksana jika orangtersebut stabil untuk beberapa tahun, titikberatkanpada risiko kekambuhan setelah penghentian disamping kemungkinan efek samping medikasi, pertimbangkan pilihan pasien melalui konsultasidengan keluarga.

Jika memungkinkan, KONSUL KE SPESIALIS terkait keputusan penghentian medikasi antipsikotik.




Beberapa Obat Antipsikotik yang Tersedia

++0/+0/+5 30Aripiprazol++0/+0/+*1 62Risperidon++0/+0/+150 60075Quetiapin+++/++0/+5 205Olanzapin+++++++++0/+200 90050Klozapin++++++2 102Pimozid++++++2 202Haloperidol++++++2 405Trifluoperazin++++++8 6410Perfenazin++++++0,5 402Flufenazin++++++++++150 800100Thioridazin++++++++++200 800100Klorpromazin

Hipotensiortostatik

SedasiAnti-koliner-gik

SindromEkstraPiramidal

Rentangdosis(mg/hari)

Dosisekivalen(mg)

Antipsikotik

++++ = sangat tinggi; +++ = tinggi; ++ = sedang; + = ringan; 0 = tidak signifikan* Tergantung dosis; lebih besar pada dosis >6 mg/hari


IntervensiIntervensi FarmakologikFarmakologikDEPRESIDEPRESI




Terapi

TujuanTujuan PengelolaanPengelolaan DepresiDepresi

Mengurangi risikodisabilitas/ mortalitas

Mengurangi/menghilangkan gejala

MengembalikanPeran dan Fungsi

Kualitas hidupYang Baik

Mengurangirisiko kekambuhan


KeputusanKeputusan PertamaPertama yang yang HarusHarus DibuatDibuat




PsikofarmakaPsikofarmaka LiniLini PertamaPertama


PengobatanPengobatan AwalAwal




Tiga Fase Pengobatan Depresi

(Adaptasi dari Kupfer, 1991)

Tidak depresi

Simptom

Sindrom

Fase pengobatan

Respon

Relaps

Remisi

Relaps Rekuren

Pulih

Akut(6-12 minggu)

Pemeliharaan( 1 tahun)

Kelanjutan(4-9 bulan)

Waktu

Kep

arah

an Berkembang ke

arah gangguan


PemilihanPemilihan AntidepresanAntidepresan

SemuaSemua antidepresanantidepresan efektifefektif PemilihanPemilihan antidepresanantidepresan didasarkandidasarkan atasatas

EfektivitasEfektivitas Keamanan/efekKeamanan/efek sampingsamping RiwayatRiwayat keluargakeluarga / / responsrespons terhadapterhadap terapiterapi RiwayatRiwayat responsrespons terhadapterhadap antidepresanantidepresan

sebelumnyasebelumnya PertimbanganPertimbangan interaksiinteraksi obatobat




EfekEfek SampingSamping AntidepresanAntidepresan GenerasiGenerasi Lama:Lama:

ProfilProfil efekefek sampingsamping merugikanmerugikan; ; antikolinergikantikolinergik, , hipotensihipotensi ortostatikortostatik, , gangguangangguan konduksikonduksijantungjantung. .

AntidepresanAntidepresan GenerasiGenerasi BaruBaru (SNRI &SSRI):(SNRI &SSRI): ProfilProfil efekefek sampingsamping lebihlebih baikbaik, , keluhankeluhan

terseringtersering adalahadalah sakitsakit kepalakepala, , gangguangangguangastrointestinal. gastrointestinal.

InteraksiInteraksi obatobat khususnyakhususnya berkaitanberkaitan dengandenganmetabolismemetabolisme didi hatihati; ; generasigenerasi barubaru lebihlebih baikbaikdibandingdibanding trisikliktrisiklik


PengaruhPengaruh EfekEfek SampingSamping ObatObat TerhadapTerhadapStatus Status MedikMedik & & FungsionalFungsional

EfekEfek sampingsamping antikolinergikantikolinergik-- gangguangangguan sensoriumsensorium & & fungsifungsi kognitifkognitif-- pandanganpandangan kaburkabur-- retensiretensi urinurin / / alvialvi-- mulutmulut keringkering

EfekEfek sampingsamping KardiovaskulerKardiovaskuler-- HipotensiHipotensi ortostatikortostatik hipoksiahipoksia sereberalsereberal-- QuinidineQuinidine like effect like effect aritmiaaritmia beratberat




EfekEfek sampingsamping lainnyalainnya GangguanGangguan GI Tract (GI Tract (mualmual--muntahmuntah--diarediare)) SedasiSedasi AgitasiAgitasi psikomotorpsikomotor GejalaGejala ekstrapiramidalekstrapiramidal SindromSindrom hiperserotoninhiperserotonin

PengaruhPengaruh EfekEfek SampingSamping ObatObat TerhadapTerhadapStatus Status MedikMedik & & FungsionalFungsional


Profil Antidepresan yang TersediaProfil Antidepresan yang Tersedia

00+25 75+++30+Tianeptin0+++015 45++++0Mirtazapin

+++++0/+150 600++00Trazodon00/+0/+20 50+++++0/+0Paroxetin00/+020 40+++++00Sitalopram00/+050 300++++0/+0Fluvoxamin00/+050 200++++0/+0Sertralin00/+020 60+++++0/+0/+Fluoxetin++++++50 600++++++2Amoxapin+++++50 2250/++++0Maproptilin

++++++++25 250+++++++0Klomipramin+++++++30 300++++++Imipramin++++++++++50 300+++++++Amitriptilin

HipotensiSedasiAch*Dosis (mg/hr)5-HT1NE1DA1

1 Blokade Reuptake, 2 DA antagonis, 3 Reuptake enhancer* Antikolinergik




InformasiInformasi untukuntuk PasienPasien & & KeluargaKeluarga::

InformasiInformasi tentangtentang obatobat:: ObatObat harusharus diminumdiminum tiaptiap harihari PerbaikanPerbaikan akanakan mulaimulai dirasakandirasakan 22--3 3 mingguminggu

setelahsetelah minumminum obatobat EfekEfek sampingsamping ringanringan dapatdapat terjaditerjadi dandan

biasanyabiasanya menghilangmenghilang dalamdalam 77--10 10 harihari HarusHarus berkonsultasiberkonsultasi dengandengan dokterdokter sebelumsebelum

menghentikanmenghentikan obatobat


IntervensiIntervensi FarmakologikFarmakologikANXIETASANXIETAS




Algoritma Algoritma FarmakoterapiFarmakoterapi AnxietasAnxietas::EVALUASI: Ada komorbiditas dengan gangguan anxietas lain/psikiatrik lain? Gangguan medis? Risiko bunuh diri? Riwayatkeluarga?

Pilih salah satu antianxietas (benzodiazepin atau non-benzodiazepin) atau antidepresan (SSRI, TCA) yang cocok untuk pasien dengan mempertimbangkan: gejala sasaran, lama kerja, efek sedasi, efek potensi ketergantungan, efek samping potensial, dosis dan harga.

PERTIMBANGKAN: Perlu respon cepat? Penggunaan benzodiazepin sebelumnya? Efek samping potensial? Riwayat penyalahgunaan zat?


SSRI/TCA:Dosis rendahKasus kurang urgen

Ketergantung-an/penyalah-gunaan

Komorbid depresi

Benzodiazepin:Jangka pendekKasus urgen/parah

Efek samping SSRI

SSRI/TCA

Buspiron

BenzodiazepinPenggunaan BDZ sebelumnya

Perlu respon cepat

Tidak ada riwayat penyalahgu-naanzat

SSRI/TCA

BDZ/ pemblok beta:Fobia yang terbatas

Gangguan Panik GAM Agorafobia/Fobia Sosial




Evaluasi tiap 1-2 minggu: respon, tolerabilitas

Respon penuh:Teruskan terapi sampai

6-12 bulan

Respon parsial/tidak berespon:Tingkatkan dosis sampai dosis

maksimalatau

Adanya efek samping yang menggangguPertimbangkan tapering off untuk penghentian

obat

Bila gejala muncul lagi: mulai lagi terapi untuk

jangka waktu tidak terbatas

- Konfirmasi diagnosis- Konfirmasi komorbiditas- Ganti dengan golongan lain

Pertimbangkan untuk merujuk

Evaluasi kembali: Bila respon masih kurang, pertimbangkan

untuk merujuk


Obat Antiansietas

GOLONGAN NON-BENZODIAZEPIN

GOLONGAN BENZODIAZEPIN

0,5

15

10

Dosis eki-valen

-

+

+

++

++

++++++

+++

Me-ngan-tuk

2 - 11

2 - 4

9 - 77

9 - 20

10 - 15

10 - 2020 - 100

20 - 100

Waktu Paruh(jam)

-15 - 45Buspiron-20 - 120Propanolol

++1 - 310 - 60Klobazam++1 - 33 - 60Bromazepam++1 - 20,5 - 4Alprazolam

+++1 - 31 - 10Lorazepam++0,5 - 22 - 40Diazepam++1 - 410 - 100Klordiazepoxid

Keter-gan-

tungan

Kadar Puncak Plasma Dosis

Oral(jam)

Dosis Harian(mg)

18-65 th




Perbandingan benzodiazepin, buspiron dan antidepresan pada pengobatan Gangguan

Anxietas

---++------Risiko overdosis

---+---++Amnesia

---++---++Sedasi

++++++Interaksi alkohol

---------+Penyalahgunaan

++---++Lepas obat

tidaktidaktidaksedikitToleransi

+/-+/-------Ekaserbasi

lambatlambatlambatcepatOnsetSSRITCANon-BDZBDZ


Documents

4 Farmakoterapi Depr-Anx-Psik AM HO