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4 Lymphknotenstationen:
epikolische LK parakolische LK intermediäre LK zentrale LK
Zweithäufigste Krebstodesursache in den Industrienationen Inzidenz variiert stark: Nigeria: 3,4 Fälle pro 100.000 Einwohner Connecticut 35,8
90% aller Patienten sind > 50 J. Häufigkeitsgipfel im 6. u. 7. Dezennium
M / F = 1,73 : 1 bei Rektum-Ca 1,34 . 1 bei Kolon-Ca
Sterblichkeit in USA u. Europa seit 1975 leicht rückläufig, dabei relative Zunahme im re. Hemikolon
Deutschland: 70.000 Neuerkrankungen / Jahr 30.000 Todesfälle / Jahr 5% individuelles Erkrankungsrisiko
Die Mehrzahl der Karzinome entsteht aus adenomatösen Polypen
Aus der Mehrzahl der Polypen entsteht kein Karzinom Entartungsrisiko abhängig von Anzahl, Größe, Histologie und Grad der intraepithelialen Neoplasie: z. B.: >10mm, villöse Histol., hochgradige Neopl. -> 25-40% Karzinomrisiko / 10 Jahre
-> Polypektomie zur Verhinderung eines Karzinoms aber 40-50% Rezidivadenome
Ernährung: Nurses Health Study (1999) 90.000 Frauen über 16 Jahre „functional food“, Antioxidatien, Zycloocygenasehemmer, Alkohol ??, Nikotin??
Entzündliche Darmerkrankungen: Colitis ulcerosa (wenn seit der Kindheit, nach 10 Jahren jährliches Risiko 2%) bes. mit sklerosierender Cholangitis
Genetische Faktoren: 5-10% hereditärer Typ a) hereditäres nicht polypöses kolorektales Karzinom (HNPCC) b) familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), Gardner-Syndrom (juvenile Polyposis, Peutz-Jeghers-Syndrom)
Molekularbiologische Marker: Karzinoembryonales Antigen (CEA): Glykoprotein wird von 97% der Kolonkarzinomzellen exprimiert, unspezifisch (andere Malignome, Pneumopathie, Hepatopathie) Proteinmarker: mutiertes Metastasensuppressor-Gen nm23
Zyklooxygenase (COX): COX-2-Expression bei 85% der kolorektalen Adenokarzinome erhöht ! COX-2-Hemmer !
nach Vogelstein u. Kinzler 1993
mehrstufige Theorie einzelner Genmutationen, die zur Ausbildung des kolorektalen Karzinoms führen können: APC (Adenomatöses-Polyposis-col-Gen) 1:10.000 (Chromosom 5q21) MMR-Gene („missmatch repair gene“) Mikrosatelliteninstabilität, bes. bei HNPCC K-Ras Onkogen 75-90% beim Pankreas-Ca (Chromosom 12p) 50% beim kolorektalen Ca 30% beim Bronchial-Ca, DCC-Gen („deleted in colon cancer“/ Suppressorgen, Chromosom 18q21) bei 73% der kolorektalen Ca bei 11% der Adenome, p53 Tumorsuppressorgen, nm23 „metastatic suppressor gene“
ulzerös frühe tiefe Infiltration u. lymphatische Aussaat
polypoid: bes. im re. Kolon
zirkulär / anulär: stenosierend, häufig im C. transversum u. li. Kolon
Tumoraussaat: lymphogen hämatogen direkt
Hämatogen Leber 70-80% Peritonealhöhle 17-32% Lunge 12-37% Skelett, Hirn, NN selten
Adenokarzinom Muzinöses Adenokarzinom 5-10% Siegelringzellkarzinom <1% ->Peritonealkarzinose, schlechte Prognose
Grading (Differenzierung) 1 gut 2 mäßig 3 schlecht 4 undiffernziert o. anaplastisch
Dukes 1932 modifiziert v. Astler u. Coller 1954
TNM-Klassifikation der UICC G / T / N /M / R / L / V
A. Chronisch Änderung der Stuhlgewohnheiten abdominale Schmerzen peranale Blutung und Anämie analer Schleimabgang Gewichtsverlust palpable abdominale Resistenz
B. Akut Erbrechen, Wind- u. Stuhlverhalten heftige Schmerzen, Peritonitis schwere peranale Blutung, Schock
American Cancer Society 2000: bei > 50 LJ Untersuchung auf occultes Blut jährlich + Sigmoideoskoie alle 5 J oder vollständige Koloskopie alle 10 J
Bei Risiko eines HNPCC ab 25. LH vollst. Koloskopie alle 1-2 J Bei FAP ab 15. LJ vollst. Koloskopie alle 1-2 J frühzeitige Kolektomie
Benzidinprobe Sens. 65-80%, Spez. 93-97%, Koloskopie höchste Sens. U. Spez., durch Poypektomie Reduktion der CC-Sterblichkeit um 60-90% (Burchert u. Schmassmann 1998)
Amsterdam-Kriterien 1. drei Verwandte mit Colon-Ca 2. davon einer erstgradig verwandt 3. kolorektale Ca in 2 Generationen der Fam. 4. ein Betroffener < 50 J.
Standard: Koloskopie mit Biopsie
Röntgen: Kolonkontrasteinlauf
Präoperativ: Koloskopie, Sonographie CT Abdomen Tumormarker ev. NMR, CT Thorax Zystoskoie, i.v. Urographie
Kontrollunersuchungen Parenterale Ernährung u. oraler Kostaufbau Drainagen Allg. Mobilisierung
„Fast track“-Chirurgie - keine Darmvorbereitung - hohe peridurale Anästhesie - quere Laparotomien - keine Drainagen - schneller Kostaufbau - schnelle Mobilisierung
Wundinfektion
Anastomoseninsuffizienz, Fistel latent 3fach höher Hemikolektomie re. O,5% Hemikolektomie li. 1,1% ant. Rektumres. 2,9%
Blutung Ileus Thrombose
70% sind kurativ resezierbar, aber 5J ÜLZ nur 45% (1994) Bei N+ 5J ÜLZ 38-74%
1989 erste Studie mit erfolgreicher adjuvanter Chemotherapie bei N+
Heute unbestritten adjuvante Chemotherapie bei Tumorbefall der regionären Lymphknoten: 5-FU + Leucovorin 5 Tage, 5 Zyklen in monatlichem Abstand
Nachsorgeprogramme
Patientenbezogen: G / T / N / M / L / V AZ
Operationsbezogen: R0-Resektionsrate 70-80% intraoperative Tumorzelldissemination 1-15% multiviszerale Resektion bei T4aM0 21-96% postop. Letaslität elektiv 0-8% postop. Letalität notfallmäßig 2-21%
beobachtet alters- Kliniks- korrigiert variation
UICC St. I 79,9% 100 % 51-100% UICC St. II 66,8% 88,3% 34-71% UICC St. III 42,8% 56,6% 34-71% pN1 50,1% 67,8% pN2/3 34,3% 44,3% UICC St. IV 23,7% 29,8%
RO alle St. 80,9% 46-88% R1/2 3,3 % 0-18%
Lokoregionäres Rezidiv (5-20%), davon <80% resezierbar
Leber (30%), davon 5-10% resezierbar in selektioniertem Krankengut 5J ÜLZ 30%
alternative palliative Verfahren: transarterielle selektive Chemoembolisation Kryochirurgie Laserinduzierte Thermotherapie (LITT) Radiofrequenzablation (RFA)
Lunge (15%), davon 10% resezierbar 5J ÜLZ gut bei präop normalem CEA (50%) und solitärer Metastase (40%)
2/3 des Rektums extraperitoneal. Kaudale intramurale Ausbreitung des Tumors bei 95% <2cm. Retrograde LK-Metastasierung para- Rektal <2%.
Prognosefaktoren: G, T, N, M, L, V Prognosefaktor Operateur distaler Sicherheitsabstand zirkuläres u. mesorektales Ausmaß Höhe der Ligatur der A. mes. inf. Ausmaß der pelvinen Lymphadenektomie intraoperative Tumorverschleppung intraluminale zytotoxische Behandlung Anastomosentechnik Blutverlust ??
Digitale Untersuchung 2/3 tastbar Rektoskopie mit Biopsie Abstand zur Linea dentata Koloskopie Zweitkarzinom 2% (Kolon-KE) Virtuelle Koloskopie Endosonographie stimmt mit Histologie in 71% T1/2 <-> T3/4 95% Sensitiv. Sonographie Abdomen CT Abdomen MRT bei unklaren Leberherden PET Sensit. bis 100%, Spezif. 85% bei lokoregionärem Rezidiv
Selektionskriterien: tiefer Sitz Mobil < 3cm Durchmesser unter 1/3 der Rektumzirkumferenz Biopsie: G1/G2, V0, L0 Endosonographie: T1 N0
Techniken:
Transanale Resektion nach Parks Parasakrale Resektion nach Mason Transanale endoskopische Mikrochirugie
Techniken: Transanale Resektion nach Parks
Parasakrale Resektion nach Mason Transanale endoskopische Mikrochirugie
Techniken: Transanale Resektion nach Parks Parasakrale Resektion nach Mason
Transanale endoskopische Mikrochirugie
Anteriore Rektumresektion nach proximal aortennahe Ligatur der A.m.inf. nach lateral Entfernung des Mesorektums ev. Multiviszeralresektion nach distal 1-2 cm Rektumwand 4-5 cm Mesorektum
Rektumexstirpation
CAVE! Plexus hypogastricus (sympathisch) Nn. pelvici, Plexus sacralis (parasympathisch)
Wegen anatomischer Besonderheiten beim Rektumkarzinom Lokalrezidive häufiger als beim Kolonkarzinom, daher unterschiedliche Strategie
Adjuvante Therapie des Kolonkarzinoms
im Stadium III 5-FU mit Oxaliplatin (FOLFOX) -> Langzeitüberlebensvorteil 15-20%
Im Stadium II bei T4, Tumorperforation,Notoperation, N<12 Fluoropyrimidin -> Langzeitüberlebensvorteil 3%
perioperarative Therapie im Stadium IV
Patienten mit primär resektablen Leber- u./o. Lungenmetastasen Resektion u. adjuvante Therapie
Patienten mit primär irresektablen Metastasen palliative Chemotherapie
Patienten mit potenziell resektablen Metastasen effektivste systemische Therapie, beim Erreichen einer möglichen Resektabilität schnelle Operation
Patienten mit tumorbedingten Komplikationen
perioperarative Therapie des Rektumkarzinoms
Die Höhenlokalisation und das klinische Tumorstadium bestimmen die Wahl der Therapie. Klinisches Staging entscheidend
Im klin. Stadium II u. III: Neoadjuvante Radiochemotherapie 30-40 Gy, 5-FU + Leukovorin über 5 Wochen oder Kurzzeitbestrahlung (5x5 Gy) postop. adjuvante Chemotherapie (5-FU)
Im erst postop. Stadium II u. III: Adjuvante Radiochemotherapie
UICC TNM 5-J- ÜLZ (%)
I T1N0 100 II T2N0 90 II T3NO 69-78 II T4NO 69 III TxN1 61 III TxN2 39 IV TxNxM1 15-20 _________________________________ Dukes A 88-93 B 71-79 C 29-41
Monate nach OP 6 12 18 24 36 48 60
Anamnese, Untersuchung CEA
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Sonographie des Abdomens
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Röntgen des Thorax + + + +
Koloskopie * / + * / +