4 REABILITARE - genunchi.pptx

PowerPoint Presentation

Leziunile ligamentului ncruciat anterior(LIA)

Sunt cele mai frecvente leziuni ale genunchiului, majoritatea la sportivi.

In Statele Unite ale Americii sunt cca 100000 operatii reconstructive/an.

Leziunile ligamentului ncruciat anterior(LIA)

Leziunile LIA

80% din leziunile LIA sunt rezultatul unui mecanism indirect, n timpul unor pivotri sau aterizrii n srituri. Sunt mult mai frecvente la femei.

Predispoziie la leziuni de LIA au femeile sportive cu valgus dinamic crescut al genunchiului care determin ncrcri mari n abducie la sfritul sriturii.

Leziunile LIA

Leziunile LIA

Leziunile LIA

Leziunile LIA netratate determin pe termen lung leziuni meniscale, leziuni osteocondrale i artroza.

Datorit lipsei unei metode universale de evaluare a artrozei nu pot fi trase concluzii ferme dar studii recente demonstreaz frecvena artrozei post leziune LIA ntre 10-13% iar acolo unde este asociat i leziunea de menisc ntre 21-48%.

Leziunile LIA

Leziunile asociate de menisc sunt factorul predispozant n apariia OA post rupturi LIA. Un studiu pe 7 ani pe pacieni cu leziune LIA operat demonstreaz c OA a aprut la 66% din cazurile unde s-a practicat meniscectomia spre deosebire de 11% unde nu exista leziune de menisc

Un alt studiu pe aproape 1000 de pacieni(928) a gsit genunchi normali sau cvasi normali la 87% din pacienii cu ambele meniscuri prezente spre deosebire de 63% la cei cu meniscectomii.

Un alt studiu efectuat pe juctori profesioniti de fotbal american a artat c cei cu reconstrucii LIA i meniscectomii au avut cariere sportive mult mai mici dect cei cu o singur procedur.

O operaie reuit de reconstrucie LIA poate scdea riscul de apariie al unei leziuni de menisc dar nu i cel de apariie al OA n special la pacienii cu leziuni asociate osteocartilaginoase.

Leziunile LIA-criterii de tratament conservator

n ciuda succesului actual al operaiilor reconstructive nu toi pacienii cu leziune LIA au indicatie de operaie. Nu exist nite criterii clare de tratament chirurgical sau nonchirurgical.

Dup unii autori existena unei leziuni unilaterale LIA fr asocieri de leziuni de menisc sau ligament colateral medial ar reprezenta indicaia de tratament conservator.

Alte criterii ar fi:

-regimul de activitate sczut cu expuneri minime la activitile sportive,

-existena unui singur episod de instabilitate de la leziune la consultaie,

-o funcie global a genunchiului de peste 60%,

-dorina de a nu se expune factorilor de risc

-vrsta peste 40 de ani,

-OA articulaiei genunchiului

-incapacitatea de a urma programul de recuperare postoperatorie.

Leziunile LIA-criterii de tratament conservator

Un studiu pe 100 de pacieni cu leziune LIA tratat conservator(modificarea activitii i reabilitare neuromuscular) demonstreaz c la 15 ani 68% aveau genunchi asimptomatici.

Totodat vrsta peste 40 de ani este o contraindicaie relativ deoarece exist pacieni de 40 de ani sau peste care sunt activi i nu vor s accepte limitrile impuse de instabilitatea genunchiului.

Leziunile LIA-criterii de tratament chirurgical

Operaia este universal recomandat persoanelor cu leziune LIA cu mod de via riscant, cu grad ridicat de activitate, expui activitilor sportive i recreaionale

Alte indicaii sunt episoade repetate de instabilitate sportiv n ciuda recuperrii, leziuni de menisc, leziuni ale altor ligamente ale genunchiului, laxitate generalizat i instabilitate recidivant n timpul ADL(daily living activities).

Dup optarea pentru tratament chirurgical apar alte controverse legate de:

-momentul operaiei,

-tipul de gref(alogref sau autogref),

-unul sau dou fascicule,

-metode de fixare,

-program de recuperare accelerat sau nu.

22% din juctorii profesioniti de baschet(NBA) cu operaii reconstructive LIA nu i-au reluat activitatea iar 44% au reluat-o dar la un nivel sczut.

Leziunile LIA-tratament chirurgical

Momentul operaiei.

Studiile demonstreaz c nu exist diferene n refacerea mobilitii indiferent de momentul operaiei n schimb pacienii care preoperaor aveau mobilitate excelent,edem i tumefacie minore i un psihic stabil au avut rezultatele postoperatorii cele mai bune.

Un alt studiu a demostrat c 70% din pacienii care aveau preoperator genunchiul tumefiat i inflamat au dezvoltat artrofibroz.

Deci se pare c momentul operaiei nu este att de important ct starea genunchiului inaintea operaiei: micare complet, edem minim, durere minim-condiii importante pentru refacere cvasicomplet.


Alegerea grefei

Standardul de aur n reconstrucia LIA a fost considerat autogrefa os-tendon-os(BTB:Bone-patellar tendon-bone) dei rezultate foarte bune sunt i cu alt tip de grefe ischiogambiere (semitendinos,semimembranos,gracilis)

Studii comparative ntre aceste doua tipuri de grefe au demonstrat diferene nesemnificative dei n cazul celor cu BTB existau dificulti la ngenunchiere


Laxitatea antero-posterioar este mai aproape de normal la cei cu reconstrucie BTB iar pierderile de flexie minore.

n schimb,la cei cu reconstrucie ST crepitaiile femuro-patelare erau reduse, precum i durerea anterioar i pierderea de extensie.

Leziunile LIA-recoltarea grefei BTB

Leziunile LIA-recoltarea grefei ischiogambieri(semitendinos-gracilis)







Autogref versus alogref.

Avantajele alogrefelor ar fi morbiditate sczut, meninerea integritii aparatului extensor i flexor, timp operator sczut, grefe de mari dimensiuni, nivel sczut al redorii postoperatorii i rezultat cosmetic mai bun.

Dezavantajele alogrefelor sunt riscul de infecie, integrarea lent sau incomplet, costuri mai mari, disponibilitatea, tuneluri osoase mai mari i alterarea proprietilor structurale ale grefei prin metodele de sterilizare i ambalare-depozitare.


Tehnica cu un fascicul sau dou fascicule.

Principiul tehnicii cu doua fascicule se bazeaz pe faptul c ligamentul ncruciat anterior are doua fascicule distincte:AM(antero-medial) si PL(postero-lateral).

Inseria femural ale celor dou fascicule este vertical cu genunchiul n extensie dar devine orizontal cu genunchiul n flexie de 90 grade adic fasciculele sunt paralele in extensie dar se ncrucieaz n flexie.

In flexie fasciculul AM este tensionat i cel PL se relaxeaz iar n extensie se tensioneaz cel PL i AM se relaxeaz.



Aceste constatri indic faptul c fiecare fascicul are rolul su in cinematica genunchiului la grade diferite de flexie.

Studiile pe cadavre au demonstrat c tehnica cu doua fascicule reface mai aproape de normal cinematica .

Alte studii au demonstrat rezultate obiective superioare n tehnica cu dou fascicule dar fr diferene subiective sau funcionale.


Dezavantajul primar al tehnicii cu dou fascicule este complexitatea i tehnica dificil. Realizarea mai multor tuneluri femurale crete riscul de malpoziie i face operaiile de revizie extrem de dificile.

Avantajele tehnicii cu un singur fascicul sunt: succesul dovedit, tehnica chirurgical mai uoar, complicaii mai puine, revizii mai uoare, cost mai mic al implantelor i durat mai mic a operaiei.


Metode de fixare ale grefei.

Sunt folosite diverse metode dar nu exist un consens n privina celei mai bune.

n general fixarea este pe baza de uruburi de interferen, cortical i cross-pini.

uruburile de interferen i cea cortical pot fi folosite att n femur ct i n tibie. uruburile funcioneaz dup principiul presrii grefei pe peretele tunelului osos.

Fixarea cortical poate fi direct prin compresia grefei pe corticala osoas sau indirect ,prin fixarea grefei prin intermediul unei interfee(agrafe,capse,butoni etc).

Cross-pinii au avantajul teoretic de a fixa grefa mai aproape de intrarea n tunel.

Pe termen scurt niciuna dintre tehnicile enumerate nu are avantaje clare una asupra alteia dar toate asigur stabilitatea necesar unei reabilitri precoce agresive


Protocoalele de recuperare urmeaz cteva principii de baz

-Mers cu ncrcare precoce i reluarea micrilor cu scop rapid de a obine extensia pasiv complet

-Iniierea rapid a activitii cvadricipitale i a ischiogambierilor

-Controlul edemului ,tumefaciei i a durerii pentru a limita inhibiia i atrofia muscular

-Folosirea adecvat a exerciiilor cu lan chinetic nchis i deschis cu evitarea celor cu lan deschis ce pot tensiona i rupe grefa

-Tonifiere i relaxare

-Antrenamente neuro-musculare proprioceptive

-Progresie treptat dintr-o etap n alta bazat pe atingerea scopurilor fiecrei etape.

Leziunile LIA-exerciiile cu lan chinetic deschis versus lan chinetic nchis

n teorie exerciiile cu lan nchis asigur o compresie mai mare articular i activeaz co-contracia cvadricipital i a ischio-gambierilor scznd astfel tensiunea n compartimentul anterior al genunchiului care altfel ar fi aplicat pe grefa in curs de maturare.

Din aceast cauz exerciiile cu lan nchis ar fi preferate celor cu lan deschis .

Multe activiti nu pot fi clasificate clar n cu lan nchis sau deschis crend astfel confuzie. Mersul, alergatul, urcatul scrilor i sritul sunt combinaii de micri cu lan nchis i deschis.

Exerciii cu lan chinetic deschis

Exerciii cu lan chinetic nchis

Leziunile LIA

Unii autori au msurat translaia anterioar a tibiei la pacieni cu instabilitate secundar leziunii LIA la 30 i 60 de grade de flexie n timpul exerciiilor cu lan chinetic deschis(extensii ale gambei) respectiv lan chinetic nchis(leg-press).

S-a constatat o translaie anterioar de 4,7mm n cele cu lan deschis versus 1,3 mm la cele nchise, la 30 grade de flexie. Aceast diferen determin creterea tensiunilor din gref.(0-3mm normal,3-5mm valori anormale,peste 5 mm eec)

Leziunile LIA

Exerciiile cu lan chinetic nchis activeaz mai mult vastul medial i lateral pe cnd cele cu lan deschis muchiul rectus femoris.

Cele cu lan deschis izoleaz activitatea muscular i permit antrenamentul intit dar odat cu apariia oboselii musculare efectul stabilizator al acestor muchi scade i expun la risc grefa tendinoas.

n schimb cele cu lan nchis permit activitatea muchilor agoniti ,nu asigur tonifierea intit dar sunt mai sigure pentru LIA.

n concluzie exerciiile cu lan nchis pot fi folosite mai n siguran n timpul reabilitrii LIA deoarece creeaz tensiuni mici n compartimentul anterior al genunchiului.

Pn la apariia unor noi studii se recomand exerciii care s nu pun tensiune n gref i s determine alungirea-laxitatea ei.ceea ce ste sigur: flexia cu lan deschis nu tensioneaz grefa pe cnd extensia cu lan deschis stresseaz grefa i articulaia femuro-patelar i trebuie evitat.

De asemenea exerciiile cu lan nchis determin durere i laxitate reduse precum i rezultate subiective superioare

Leziunile LIA

Reducerea durerii i edemului

Durerea i edemul sunt frecvente dup intervenii chirurgicale. Deoarece cauzeaz inhibiia reflex muscular i astfel atrofie este foarte important s controlm aceste probleme.

Aceasta se face prin crioterapie,compresie i elevaie.

Crioterapia reducere durerea, inflamaia i edemul prin efecte locale. Ea determin vasoconstricie care reduce extravazarea fluidelor, inhib conducerea nervoas care scade durerea i spasmul muscular, previne moartea celular care limiteaz eliberarea mediatorilor durerii, inflamaiei i edemului.

Aplicarea de lung durat poate produce complicaii de genul degerturilor superficiale i neuropraxia-acestea pot fi evitate prin aplicare indicrect pe piele.

Contraindicaiile crioterapiei sunt hipersensibilitatea la frig(sindrom Raynaud),lupus eritematos i poliartrita reumatoid.

Documents

4 REABILITARE - genunchi.pptx