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TRAITEMENT
MÉDICAMENTEUX
CHIMIOTHÉRAPIE
MÉDICAMENTS IMMUNO-MODULATEURS
THÉRAPEUTIQUES CIBLÉES
HORMONOTHÉRAPIE
TRAITEMENT DU CANCER = APPROCHE
MULTIDISCIPLINAIRE
Chirurgie :
- curative
- palliative
- réparatrice
Radiothérapie :
- exclusive / concomitante
- curative / palliative
- externe / curiethérapie
Traitements médicamenteux :
- Chimiothérapie
- Hormonothérapie
- Immunothérapie
- Thérapies ciblées
PRINCIPES DE LA
CHIMIOTHÉRAPIE
ANTI-CANCÉREUSE
CLASSIFICATION
�Alkylants�Intercalants�Antimétabolites�Inhibiteurs topo-isomérases 1 et 2�Poisons du fuseau�Autres
ACTION / CYCLE CELLULAIRE
SITES D’ACTION CELLULAIRES
Synthèse d’ADN Antimetabolites(Synthèse bases) :
5Fu
ADN
Transcription de l’ADN Duplication de l’ADNMitose
Agents Alkylants (ponts ADN) :Oxazophorine (endoxan)
Sels de platine (cisplatine)
Poisons du fuseau : taxoides (taxol)
vinca-alcaloïdes (navelbine)
Agents Intercalants (double hélice ADN) :Anthracycline ( doxorubicine)
Inhibiteurs des Topoisomérases :Irinotecan, etoposide
POLYCHIMIOTHÉRAPIE
�Objectif = améliorer le pronostic�Rationnel
� effet additif ou synergique� cibles différentes� prévenir résistances� synchronisation / recrutement
�Facteur limitant = toxicité
RÉSISTANCE AUX ANTICANCÉREUX
� Différents mécanismes�diminution entrée�défaut activation / désactivation�altération cibles�altération mécanismes mort cellulaire
� Gènes MDR (Multi Drug Resistance)
PLACE CHIMIOTHÉRAPIE / STRATÉGIE�Exclusive
� Hémopathies : leucémies...
�Adjuvante� éradiquer d'éventuelles micro-métastases
�Néo-adjuvante� faciliter l'acte chirurgical� éradiquer d'éventuelles micro-métastases
�Métastatique� majorité des indications
�Chimiosensibilité
RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE
�Deux approches� Séquentielle� Concomitante
�Agents radio-sensibilisants� Sels de Pt…
�Domaines d’applications� VADS, canal anal, pancréas, vessie,
bronchiques…
CLASSIFICATION
PRINCIPALES MOLÉCULES
ALKYLANTS
�Premières molécules (moutardes N)�Nombreux médicaments�Multiples indications
�Mécanisme général = forment des liaisons covalentes ADN (ponts intra ou inter-brins) = altération de la réplication
ALKYLANTS : OXAZOPHORINES
�Cyclophosphamide ENDOXAN®Ifosfamide HOLOXAN®
� Indications multiples � LMNH, sein...� immunosuppression
�Toxicité vésicale� formation acroléine = cystite hématurique� prévention
� hydratation� mesna UROMITEXAN®
� Per os ou injectable
ALKYLANTS : SELS DE PLATINE
�Cisplatine� Molécule majeure : K bronchique, ovaires, ORL...� Toxicité rénale +++ (nécrose tubulaire)
� Hydratation toujours et plusieurs schémas : ex 12h avant et 6h après chimio
� Neurotoxicité et ototoxicité
�Carboplatine PARAPLATINE®� Moindre néphrotoxicité
� Surveillance fonction rénale, prescription en AUC
�Oxaliplatine ELOXATINE®� Colon-rectum� Pas de néphrotoxicité� Neurotoxicité
INTERCALANTS : ANTHRACYCLINES
� Intercalation double hélice (structure plane)�Doxorubicine ADRIBLASTINE®
Epi-adriamycine FARMORUBICINE®Idarubicine ZAVEDOS®…
�Classe majeure : sein, LMNH, LA...�Cardiotoxicité cumulative (ions Fe3+)�Respect Dose Maximale Cumulative
� Doxo : 550 mg/m²� Farmo : 900 mg/m²� Zavedos : 400 mg/m²
� cardioprotection : Dexrazoxane CARDIOXANE®
INTERCALANTS : ANTHRACYCLINES
�Cardiotoxicité� Formes liposomales : Caelyx® et Myocet®
�Moindre au niveau cardiaque=> Doses maximales cumulées ≠
� Moindre pour digestif� = Neutropénies� = Alopécies
INTERCALANTS : ANTHRACÈNE-DIONES
�Mitoxantrone NOVANTRONE®
�K sein, prostate, LA�Autre indication = certaines formes de SEP
(Elsep)�Egalement cardiotoxique �Leucémogène
ANTIMÉTABOLITES
� Inhibition de la synthèse des nucléotides = structures proches bases puriques, pyrimidiques ou folates
�Antifolates� Methotrexate
�Antagonistes pyrimydiques� 5 FU / Cytarabine / Gemcitabine
�Antagonistes puriques� mercaptopurine, thioguanine� cladribine, fludarabine
ANTIMÉTABOLITES : 5 FLUORO-URACILE
�Drogue majeure� Colon-rectum + autres K digestifs� ORL
�Administration ambulatoire courante� systèmes administration continue (diffuseur, pompe)
�Voie orale�Risque photosensibilisation
� Protection bras perfusé
�Association ac folinique : potentialisation action
ANTIMÉTABOLITES : MÉTHOTREXATE
�Hémopathies +++� Immuno-suppression�Antidote = acide folinique
� Utilisation séquentielle� ! Methotrexatémie
�Toxicité rénale� hyper-hydratation� alcalinisation urines
�Photosensibilisation
ANTIMÉTABOLITES : CYTARABINE
�Leucémies Aiguës +++�Traitement entretien (ex LMC) en
ambulatoires : voie sous-cutanée
�Toxicité hématologique dose-dépendante�Conjonctivite : collyre corticoïde
INHIBITEURS TOPO-ISOMÉRASES
�TI : enzymes de réparation ADN indispensables (torsion excessive)
� Inhibiteurs TI 2� Etoposide Vépeside®
� Inhibiteurs TI 1� Irinotecan Campto®� Topotecan Hycamtin®
INHIBITEUR TI 2 : ETOPOSIDE
� Indications larges� K bronchiques� testis� hémopathies
�Toxicité cardio-vasculaire� hypotension
�Forme orale�Forme phosphate
� Intérêt stabilité / concentration
INHIBITEURS TI 1
� Irinotecan CAMPTO®� colon-rectum ++� syndrome cholinergique
�Hypersalivation, hypotension, hypersudation, malaise, troubles de l’accommodation
�Prémédication par atropine�Topotecan HYCAMTIN®
� K ovaire avancé
POISONS DU FUSEAU
�Action au niveau du fuseau mitotique, ciblée sur la tubuline
�Taxanes = inhibition dépolymérisation
�Vinca-alcaloïdes = inhibition de la polymérisation
POISONS DU FUSEAU : ALCALOÏDES
DE LA PERVENCHE
�Vincristine ONCOVIN® , Vindésine ELDISINE®, Vinblastine VELBE®� hémopathies ++
�Vinorelbine NAVELBINE®� K bronchique NPC� Sein� Voie orale
�Neurotoxicité (irréversible), hématotoxicité�Extravasation, veinite
POISONS DU FUSEAU : TAXANES
�Paclitaxel TAXOL®� K sein� K ovaire� K bronchique
�Docetaxel TAXOTERE®� K sein� K bronchique� Prostate…
�Hypersensibilité� prémédications ++
� Corticoïdes, antihistaminiques H1 (Atarax®) et H2 (raniplex®)
AUTRES
�Bléomycine®� agent scindant ADN� testis, Hodgkin� Surveillance +++
�L-asparaginase Kidrolase®� inhibition synthèse protéique� LAL� Pb : allergie :
� Crisantaspase Erwinase® (ATU)� Pegasparaginase Oncaspar® (ATU)
ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES
� Intra-veineuse +++� bolus / perfusion / perfusion continue
�Autres� IM, SC� intrathécale� locale (externe ou interne)
ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES
�Extravasation� Simple réaction inflammatoire à nécrose dermo-
hypodermique� Risques variables selon molécules
� Nécrose sévère : Platines, Doxorubicine, Alcaloïdes pervenche
� Irritation : Taxanes, Endoxan©, Holoxan©, …
� Prise en charge� Arrêter la perf – maintenir le dispositif en place� Aspirer le sang (5ml)� Injecter 10ml NaCl (dilution) puis aspirer le max de liquide� Délimiter les contours de l’extravasation� Appliquer pommade calmante (hémoclar©, cold cream©,…)� Surveillance clinique
ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES
�Prise en charge spécifique � Extravasation anthracyclines : Savène® (cardioxane)
�1000mg/m² J1et J2�500mg/m² J3�Perfusion dans autre veine
�Protocole de prise en charge des extravasations rédigé, validé
FORMES ORALES
ANALOGUES DU 5-FU
�Capecitabine XELODA®� K colo-rectal, K sein et estomac� 1 250 mg/m² - matin et soir� 14 jours – 1 semaine repos
�Tegafur-uracile UFT®� K colo-rectal� 100 mg/m² tegafur – matin midi soir� + acide folinique� 28 jours – 1 semaine de repos
ANALOGUES DU 5-FU
�Toxicité� Digestive� Hématologique (retardée)� Syndrome mains-pieds (Xeloda®)
� Intérêt / perfusion continue�Mais observance…
VINORELBINE
�Substitution injection IV unique� 25 ou 30 mg/m² IV : 60 ou 80 mg/m² PO
� Intérêt� Monothérapie� J8, J15 des schémas d’association
�Problème� Faible marge thérapeutique� Toxicité hématologique
AUTRES
� Etoposide CELLTOP®…� Hématologie
� Temozolomide TEMODAL®� SNC
� Estramustine ESTRACYT®
� PURINETHOL®, LANVIS®, NATULAN®…
� HydroxyUrée HYDREA®
� CHLORAMINOPHENE®, ALKERAN®
MÉDICAMENTS
IMMUNO-MODULATEURS
INTERFÉRON ALPHA ROFERON®, INTRONA®
�Propriétés� antivirales� activation NK et macrophages� Antiprolifératives
� Indications: hépatites, maladie de système, lymphome, LMC, mélanome
�EI: sd pseudogrippal, troubles hémato, sd dépressif, dysthyroidies
AUTRES EXEMPLES
� Interleukine 2 PROLEUKIN®� cancer du rein métastatique� infection VIH
�BCG lyophilisé IMMUCYST®� K vessie� voie endovésicale
�Vaccin K col de l’utérus papillomavirus� Gardasil® / Cervaxis®
�Avenir = vaccinothérapie ?
THÉRAPEUTIQUES CIBLÉES
UNE RÉVOLUTION EN MARCHE …
DÉFINITION
�Rentrer dans l’intimité de la cellulecancéreuse pour mieux la combattre
�Cibler une anomalie moléculaire considéréecomme impliquée dans la progressiontumorale
�Utiliser comme cible thérapeutique lesprotéines et les enzymes impliquées dansles processus de prolifération,d’apoptose,d’angiogénèse ou de régulation du cyclecellulaire
Cellule normale Cellule cancéreuse
Signaux de multiplication
cellulaireSignaux de mort
cellulaire
Signaux de multiplication
cellulaire
Signaux de mort cellulaire
Processus mis en jeu :
Survie cellulaire
Protection contre l’apoptose
Prolifération cellulaire
Migration cellulaire
Invasion
Angiogénèse
Signal
CIBLE 1 : INHIBITEUR DE LA TRANSDUCTION DU
SIGNAL
�Transduction du signal stimulé par :� Facteurs de croissance épithéliaux (HER)� Les tyrosines kinases� Les sérines thréonines kinases
�Transduction bloquée par :� Ac monoclonaux compétitifs des facteurs de
croisssance� TKI compétitifs de l’ATP� Inhibiteur de sérine thréonine kinase
�Ce blocage entraine une ↓ profifération cellulaire et une ↑ de l’apoptose
CIBLE 2 :ANGIOGENÈSE TUMORALE
�Angiogenèse� Nouveaux vaisseaux à partir réseau pré-existant� Nécessaire
�croissance tumorale �phénomène métastatique
�L’angiogenèse = phénomène complexe� Interaction coordonnée entre différentes protéines, différentes
voies signalétiques et différents types cellulaires� Chacune des étapes = cible thérapeutique potentielle
ANGIOGENÈSE TUMORALE
�Après division anarchique� Tumeur de petite taille s’arrête de croître
�1mm3
�Déclenchement de l’angiogenèse
� La formation de centaines de nouveaux capillaires
� La transformation du petit amas cellulaire en grosse � Capacité à disséminer
ANGIOGENÈSE TUMORALE
�La tumeur produit un signal (dont le VEGF) qui stimule la prolifération des vaisseaux sanguins avoisinants
AVANTAGES THÉORIQUES DE L’APPROCHE
ANTI-ANGIOGENÈSE
�Sélectivité (néo-vaisseaux)�Activité potentielle dans tous les types
tumoraux�Risque limité de voir apparaître des
mécanismes de résistance (stabilité génétique des cellules endothéliales)
�Accès direct des médicaments à leur cible�Association possible avec d’autres approches
thérapeutiques (anti-proliférative…)�Effet thérapeutique non cytotoxique
DEUX APPROCHES POUR CIBLER LES
VAISSEAUX DE LA TUMEUR
� Thérapie angiostatique�Inhibition de la formation de nouveaux vaisseaux
�Blocage de la croissance tumorale
� Ciblage vasculaire par thérapie angiotoxique�Destruction de vaisseaux tumoraux pré-existants
�Phénomène de nécrose tumorale
STRATÉGIES POUR INHIBER L’ANGIOGENÈSE
TUMORALE
� Ciblage des molécules impliquées dans la formation des néo-vaisseaux� Facteurs angiogéniques de l’hôte / tumeur (cg VEGF, � FGF, PDGF)� Stimulateurs des facteurs angiogéniques (cg COX-2, � oncogènes, gènes suppresseurs de tumeurs…)
� Ciblage des facteurs de survie des cellules endothéliales� VEGF� VEGF-R� Intégrines� Angiopoietin-1
� Ciblage des MMP (Matrix Metallo Protéases)
APPLICATIONS PRATIQUES
EN 2012
MOLÉCULES EXISTANTES EN 2012
Origine DCI Nom commercial Cible Cancer
AC Trastuzumab Herceptin® HER2 Sein/vessie/ estomac
Cetuximab Erbitux® EGFR CCR/ORL/CBNPC
Bévacizumab Avastin® VEGF CCR/ CBNPC/ SEIN/ REIN
Rituximab Mabthera® CD20 Lymphomes
Panitumumab Vectibix® EGFR CCR
TKI Erlotinib Tarceva® EGFR CBNPC/Pancréas
Gefitinib Iressa® EGFR CBNPC
Lapatinib Tyverb® EGFR Rein
Sorafenib Nexavar® … CHC / Rein
Sunitinib Sutent® … Rein
Imatinib Glivec® … LMC
Temsirolimus Torisel® … Rein
Evérolimus Afinitor® … Rein
QUELQUES EXEMPLES…DCI/ nom
commercialCible /
IndicationsParticularités Toxicités
CetuximabERBITUX®
Inhibition liaison ligand/EGFRCCR méta – ORL en assoc à Rxth
Mutation Krasfacteur prédictif de non réponse
Réaction allergiqueRash, acnéeDiarrhéesAsthénie
TrastuzumabHERCEPTIN®
Anti HER2Sein (adjuvant et métastatique)Estomac méta
Surexpression chez 20% des tumeurs
Cardiaque (CI avec anthracyclines)Réaction allergique
BévacizumabAVASTIN®
Anti VEGFEn association à la CTSein ,CCR, poumon, rein en situation méta
HTARéaction allergiqueHémorragie et thrombose artériellePerforation intestinaleRetard cicatrisation
QUELQUES EXEMPLES…
DCI/ nom commercial
Cible /Indications
Particularités Toxicités
SunitinibSUTENT®
Anti VEGF, TKI,antiangiogénèseRein avancé, GIST
Produit per osDisponible en ville
AsthénieHTAHémorragiesSd main pied
SorafénibNEXAVAR®
Blocage nbeusesTKCHC, rein méta
Produit per osDisponible en ville
AsthénieHTASd main piedDiarrhées
EvérolimusAFINITOR®
Inhibe protéine MTOR
Produit per osDisponible en ville
DiarrhéesTox cutanéeToux, dyspnéeInfections
EN RÉSUMÉ
�Virage monumental +++� Concepts� Pronostic
�Axe traitement – biologie K +++�Avenir proche
� On ne traite plus des entités cliniques� On traite des entités cellulaires…
�Traitement « à la carte »
(ANTI)-HORMONOTHÉRAPIE
CANCER DU SEIN
CANCER DE LA PROSTATE
CANCER DU SEIN
CANCER DU SEIN
� Rôle majeur dans la prise en charge� R+ = facteur thérapeutique = pronostic
� Principe = diminuer taux et/ou effets des estrogènes� prolifération et différentiation cellulaire
� Efficacité liée� présence de récepteurs hormonaux� post-ménopause (bon pronostic)
� Castration en pré-ménopause
CANCER DU SEIN
� Quatre classes thérapeutiques� Anti-estrogènes� Progestatifs� Inhibiteurs de l’aromatase� Analogues LH-RH
� Positionnement thérapeutique� Traitement adjuvant (+chir +/- RT +/- chimio) � Métastatique
�Alternative CT�Métastases osseuses, cutanées, cérébrales ++
ANTI-ESTROGÈNES
�Per os: Tamoxifène NOLVADEX® (chef de file), Toriméfène FARESTON®
� Injectable IM: Fulvestrant FASLODEX®� Inhibition de la synthèse E
� Fixation estradiol-R
� Indications thérapeutiques� Traitement adjuvant = 5 ans� Formes métastatiques
�Toxicités: leucorrhées, saignements, bouffées de chaleur, risque thrombose, risque K endomètre
PROGESTATIFS
�MedroxyP PRODASONE® FARLUTAL®�Megestrol MEGACE®�P à fortes posologies = blocage axe hypophyso-
ovarien (=contraception !) = baisse des taux E�Effets indésirables (> anti-E : les plus mal tolérés – mais pas K endomètre)
� Aménorrhée� Hémorragies� Thrombophlébite� Prise de poids� HTA� Hyperglycémie
ANTI-AROMATASES
� Aromatase = enzyme transformation androgènes en estrogènes� Principale voie / femme ménopausée
� Inhibiteur 1ère génération : aminogluthétimide� Action non sélective (Aminogluthémide ORIMETENE®)
� Nouvelles générations +++� Letrozole FEMARA®, Anastrozole ARIMIDEX®� Exemestane AROMASINE®
ANTI-AROMATASES
� Indications = élargissement ++� Phase métastatique � Adjuvant
� À la place tamoxifène � Après tamoxifène : switch lors ménopause (exemestane)
�Une prise orale / jour�Toxicités:
� Arthralgies – myalgies +++� Bouffées de chaleur� Sécheresse vaginale� Saignements� Biologique (hépatique, cholestérol)
ANALOGUES LH-RH
�Suppression axe hypophyso-gonadique� Effondrement taux E� Castration chimique� Femme pré-ménopausée uniquement
� Indications� Phase métastatique +++� Adjuvant
�Formes = longue durée action� Goséréline ZOLADEX® 3,6mg (implant SC/mois)� Leuproréline ENANTONE® 3,75mg (IM en LP/mois)
Cancer du sein
Pré-Ménopause
Post-Ménopause
Anti-E 1L 2L
Progestatifs 2L 2L
I Aromatase - 1L
Analogues LH-RH 1L -
CANCER DE LA PROSTATE
CANCER DE LA PROSTATE
� Diminuer production et effets / androgènes
� Hormonothérapie� base prise en charge / phases métastatiques
� Trois classes médicamenteuses� Analogues LH-RH� Anti-androgènes� Estrogènes � Corticoïdes
CASTRATION
�Chirurgicale ++ sf si refusée�Chimique = analogues LH-RH
� Inhibition sécretion FSH et LH = baisse taux estrogènes et testostérone
� Formes LP� Triptoréline DECAPEPTYL® 11,25mg (injLP/3 mois), Goséréline
ZOLADEX® 10,8mg (implant SC/3 mois), Leuproréline ENANTONE® 11,25mg (injLP/3 mois) et 30mg (injLP/6 mois), Buséréline SUPREFACT® (nasal)
� Effets indésirables� Bouffées de chaleur� Troubles libido, impuissance
Traitement historique 2 prix Nobel en 1966
et 77
MÉCANISME D’ACTIONHypothalamus
Ante-Hypophyse surrénale
Testicule
Cancer Prostate
LHRH
FSH
LH
testostérone
stéroïdes
RA
CRH
ACTH
Analogues
LHRH
Castration
chirurgicale
Anti-androgenes
corticoïdes
ketoconazole
Distilbene
ANTI-ANDROGÈNES
� Interaction avec différents R aux A�Médicaments (stéroïdiens ou non)
� cyprotérone ANDROCUR® po� flutamide EULEXINE® po� nilutamide ANADRON® po� bicalutamide CASODEX® po
�Phase métastatique� Associés à une castration
�Effets indésirables � Troubles digestifs� Gynécomasties� Bouffées de chaleur…
ESTROGÈNES
� Estramustine ESTRACYT®� Hormono- et CT
� Diéthylstilbestrol DISTILBENE®� Reste utilisé…� Risque cardiovasculaire HTA/Thromboembol +++
CONCLUSION
�Prise en charge du cancer = stratégie multitraitement et multidisciplinaire
�Rôle IDE en cancérologie +++� Prévention des évènements indésirables� Chimiovigilance