402.учебный процесс в терапевтической клинике учеб пособие для студентов

Кемеровская государственная медицинская академия

В. В. Сырнев, О. Л. Барбараш

УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Кемерово КемГМА

2010

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»


ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии

В. В. Сырнев, О. Л. Барбараш


Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

3-е издание, переработанное и дополненное

Кемерово КемГМА

2010


2

Сырнев В. В., Барбараш О. Л. Учебный процесс в терапевтической клинике: учеб. пособие для студентов / В. В. Сырнев, О. Л. Барбараш. – 3-е изд., перераб. и доп. – Кемерово: КемГМА, 2010. – 109 с.

Рецензенты: Чумакова Г. А. – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии

ГОУ ВПО АлтГМУ; Давидович И. М. – д-р мед. наук, проф. каф. факультетской

терапии ГОУ ВПО ДалГМУ.

© Кемеровская государственная медицинская академия, 2010.


3

СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 5

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТУДЕНТОВ ВО ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ НА КАФЕДРЕ 6

Правила отработки лекций и практических занятий 7

Практические навыки, которыми студент должен владеть, приходя на кафедру 8

Практические навыки и знания, которыми студент должен овладеть за время обучения на кафедре

9

Объем учебного материала, знание которого студентами обязательно для успешной сдачи зачетов и экзаменов

11

Требования к студентам, предъявляемые кафедрой на зачетах и экзаменах 14

Критерии оценок 15

Рейтинговая оценка деятельности студента 16

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ 20

Советы по подготовке к занятиям 20

Схема академической истории болезни 21

Формулировка диагноза 23

Схема учебного эпикриза 24

Рабочая карта курации больного 25

Схема доклада о больном 25

Алгоритм мышления при обследовании больного 26

Алгоритмы расшифровки инструментальных данных 28


4

Образцы учебных схем и таблиц, составление которых необходимо при подготовке к занятиям

32

Типовые вопросы для подготовки к тестовому контролю 34

Основные синдромы внутренних болезней 36

Дифференциальная диагностика при выявлении определенного ведущего синдрома 60

Нормальные величины лабораторных и инструментальных показателей у взрослых 62

Основные методы лечения 76

Перечень основных препаратов, которые необходимо знать и уметь написать на них рецепты 86

Примерные клинические ситуационные задачи для самоконтроля знаний 90

Литература для подготовки к занятиям 92

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Пример посиндромного анализа клинической картины болезни 97

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Пример дифференциальной диагностики при подозрении на какое-либо заболевание 99

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Пример аналитического решения вопросов лечения 101

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Пример написания учебного эпикриза 102

ПРИЛОЖЕНИЕ 5. Пример решения ситуационной задачи 105


5

ВВЕДЕНИЕ

Учебное пособие «Учебный процесс в терапевтической клинике» выдержало уже два издания (2000, 2003 гг.), доказав востребованность при подготовке студентов к практическим занятиям.

Подписание Россией Болонского соглашения требует улучшения качества подготовки специалистов – не только знания учебного материала и умения применить это знание на практике (квалификационная характеристика специалиста), но и, в большей степени, самостоятельного поиска информации по темам занятий, дополняющей учебник, ее анализа (критического осмысления), синтеза полученных сведений и на этом основании правильного решения по диагностике и эффективному лечению больных (компетентностная характеристика специалиста). Поэтому меняются цели и задачи изучения учебного материала, повышаются требования к оценкам подготовленности студентов на занятиях, зачетах, экзаменах, особенно в связи с введением системы зачетных единиц (100-балльная шкала).

В этих условиях возросла необходимость в переиздании учебного пособия в значительно переработанном и дополненном виде.


6

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТУДЕНТОВ ВО ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ НА КАФЕДРЕ

I. Права

Студент имеет право: 1. По всем неясным вопросам учебного материала обращаться к

преподавателю за дополнительными разъяснениями. 2. В свободное от занятий время курировать больных

дополнительно, помимо разбираемых на занятиях. 3. В случае пропуска лекций и практических занятий по

уважительной причине получать дополнительную помощь в овладении учебным материалом.

II. Обязанности

Студент обязан: 1. Посещать все лекции и практические занятия без опоздания. В

случае опоздания входить в лекционный зал, учебную комнату только во время перерыва.

2. Пропуски лекций или практических занятий подтверждать оправдательным документом (если пропущено не более 2 дней) или направлением деканата (если пропущено 3 и более дней), которые являются отчетными и хранятся в ведомости группы.

3. Отрабатывать пропущенные лекции и практические занятия в соответствии с действующими в Академии правилами.

4. На каждое занятие приходить опрятно одетым, в сменной обуви, чистом халате, имея при себе фонендоскоп и сантиметровую ленту. Быть подготовленным теоретически по теме занятия, использовать для подготовки не только учебник и лекционный материал, но и текущую и монографическую литературу, данные Интернета. Для готовности к первому занятию цикла узнать на кафедре тему предстоящего занятия накануне.

5. За время занятий овладеть методами обследования больного, дифференциальной диагностикой заболеваний, научиться правильно формулировать диагноз, писать рецепты, изучить теоретический учебный материал в полном объеме.

6. Все учебные задания сдавать в установленные сроки (академическую историю болезнь на 5-й день курации, учебный


7

эпикриз не позднее 3-го дня занятия, рабочую карту курации на следующий день, другие задания в сроки, определенные преподавателем).

7. В конце каждого раздела отчитываться об усвоенных знаниях и приобретенных умениях на зачетных занятиях и, в соответствии с расписанием, на экзамене.

8. Всегда следовать этическим нормам поведения: уважительно относиться к преподавателям, врачам клиники, обслуживающему персоналу, разговаривать вежливо, литературным языком, при встрече не забывать здороваться, бережно относиться к имуществу, соблюдать чистоту и порядок на кафедре и в клинике, не курить в клинике и на территории больницы.

Правила отработки лекций и практических занятий

1. Отработке подлежат пропущенные лекции и практические занятия, а также лекции и занятия, на которые студент опоздал или с которых преждевременно ушел.

2. Лекции отрабатываются на занятии представлением переписанного конспекта лекции и ответом преподавателю на дополнительные вопросы по теме пропущенной лекции.

3. Практические занятия отрабатываются путем курации больного по отрабатываемой теме с написанием рабочей карты курации или путем выполнения иного задания преподавателя (составление схем, таблиц, ситуационных задач). При неуважительной причине пропуска, кроме курации больного, студент пишет по каждому отрабатываемому занятию реферат (тему назначает преподаватель).

4. Студент, не отработавший пропуски практических занятий, к зачетному занятию не допускается.

5. Пропуски по уважительной причине (болезнь, подтвержденная справкой студенческой поликлиники) отрабатываются в согласованное с преподавателем время в период цикла или после его окончания в течение семестра.

6. Пропуски по неуважительной причине, если они единичные, отрабатываются во время цикла или, если цикл закончился, по расписанию кафедры во внеучебное время. За одну отработку можно отработать только одно пропущенное занятие.

7. Если при отработке пропуска по неуважительной причине студент показывает недостаточные знания и умения, то повторение отработки допускается только в конце семестра.


8

Практические навыки, которыми студент должен владеть, приходя на кафедру

1. Уметь обследовать больного: расспрос, общий осмотр,

пальпация щитовидной железы, грудной клетки, органов брюшной полости, почек, перкуссия и аускультация органов грудной клетки и брюшной полости (см. Аникин Б. С. с соавт. Физические методы исследования больного в клинике внутренних болезней. – Кемерово, 1996. – 67 с.; Раскина Т. А. с соавт. Физикальное обследование больного в терапевтической практике. – Кемерово, 2003. – 124 с.), знать механизм образования патологических признаков.

2. Уметь измерять артериальное давление, оценивать пульс. 3. Уметь оценивать результаты анализов периферической крови,

мочи, мокроты, желудочного и дуоденального содержимого, копрограмму, пробы Зимницкого, Нечипоренко; знать технику выполнения и диагностическое значение изменений каждого из перечисленных исследований.

4. Уметь расшифровывать ЭКГ и распознавать основные ЭКГ-синдромы: гипертрофию предсердий и желудочков, диффузные и очаговые изменения миокарда,острую и хроническую коронарную недостаточность, нарушение ритма и проводимости.

5. Уметь расшифровывать спирограмму и оценивать показатели вентиляции, пневмотахометрии, газового состава крови, степени дыхательной недостаточности.

6. Уметь расшифровывать рентгенограмму органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, почек, суставов, черепа томограмму легких.

7. Уметь оценивать результаты определения группы крови. 8. Уметь выполнять манипуляции по уходу за больными,

подготовку больных к различным диагностическим исследованиям, выполнять простые лечебные процедуры (постановка банок, горчичников, грелки, пузыря со льдом, компрессов, клизм; промывание желудка).

9. Уметь выполнять подкожные и внутримышечные инъекции, венепункцию и внутривенные вливания.

10. Знать учебный материал фундаментальных предметов младших курсов:

– анатомию человека, гистологию, медицинскую физику; – биохимию, нормальную физиологию, микробиологию; – патанатомию и патфизиологию.


9

Из этих предметов особенно хорошо надо знать: – спланхнологию; – физиологию дыхания, кровообращения, пищеварения,

выделения, кроветворения, гормональную регуляцию физиологических функций;

– патофизиологию лихорадки, воспаления и микроциркуляции, реактивности организма; иммунитет и аллергию;

– патофизиологию дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения, печени, почек, системы крови и эндокринных органов.

11. Знать нормативы основных лабораторных показателей: общего белка и белковых фракций, фибриногена крови, С-реактивного протеина, остаточного азота, мочевины, креатинина крови, холестерина, билирубина крови и его фракций, амилазы крови и мочи, протромбинового индекса, сахара крови, показателей сахарной кривой, титров АСГ, АСК, АСЛ-О; отличие транссудата от экссудата.

12. Знать фармакодинамику основных лекарственных препаратов, изучаемых на кафедре фармакологии, уметь оформлять на них рецепты.

Примечание. По учебному материалу предметов младших курсов в первые дни цикла на кафедре проводится вводный тест-контроль.

Практические навыки и знания, которыми студент должен овладеть за время обучения

на кафедре

1. Закрепить знания и умения, полученные на младших курсах и перечисленные в предыдущем разделе.

2. Научиться проводить дифференциальную диагностику болезни, правильно формулировать диагноз.

3. Научиться синтезировать полученные при обследовании больного данные, определять патофизиологические и патанатомические изменения в организме, наступающие в результате болезни.

4. Научиться оценивать результаты лабораторных исследований и знать нормативы (в дополнение к тому, что студент должен знать, приходя на кафедру):

– серомукоид, сиаловые кислоты, осадочные пробы печени (сулемовая, тимоловая), липопротеиды (ЛПВП, ЛПНП), фосфолипиды, триглицериды, железо сыворотки, коэффициент насыщения трасферрина, ретикулоцитоз, показатели гематокрита,


10

коагулограммы (длительность кровотечения, время свертывания крови, ретракция сгустка, величина АКТ, этанолового теста, фибринолиза), ферменты крови (ЩФ, ЛДГ, КФК, альдолаза, АЛТ, АСТ), гормоны: 17-ОКС, ТТГ, белковосвязанный иод;

– ионограмма (калий, кальций, натрий, хлориды крови); – иммунограмма (количество Тл , Вл, фагоцитоз, величина ЦИК,

иммуноглобулины А, М, G, Е); – показатели КЩС (рН крови, РаО2, РаСО2, величина ВВ, ВЕ); – содержание стернального пунктата и трепанобиопсии. 5. Научиться расшифровывать результаты эхокардиограммы,

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, щитовидной железы, ФБС, ФГДС, ренографии, сканирования печени, щитовидной железы.

6. Научиться формулировать основные задачи лечения, выбирать методы (режим, лечебное питание, физиотерапия, фармакотерапия) и средства, решающие эти задачи. Знать механизм действия каждого выбранного средства.

7. Знать физические методы лечения, принцип действия, терапевтический эффект, показания и противопоказания к назначению основных физиотерапевтических процедур.

8. Знать следующие основные сведения по каждой изучаемой болезни (см. объем учебного материала):

– определение болезни; – этиология, факторы риска; – патогенез, механизм физиологических и анатомических

изменений в организме, обусловленных болезнью; – клинические симптомы, механизм их образования; – изменения в дополнительных исследованиях, механизм их

образования; – синдромы, составляющие клинику болезни; – ведущий синдром для дифференциальной диагностики;

перечень болезней, при которых этот синдром имеется; – критерии диагноза; – возможные осложнения, механизм их развития; – классификация болезни; – тактика врача при выявлении болезни: неотложная помощь

(при необходимости), показания к госпитализации; – основные задачи лечения, методы и средства их решающие.

Оформление рецептов на медикаменты; – критерии выздоровления.


11

9. Выполнить программу производственной практики: – Лечебный факультет: • на IV курсе в 8-м семестре – в качестве помощника врача

стационара (2 недели); • на V курсе в 10-м семестре – в качестве помощника врача

скорой и неотложной помощи (4 недели). – Медико-профилактический факультет: • на IV курсе в 8-м семестре – в качестве помощника врача

стационара (2 недели).

Объем учебного материала, знание которого студентами обязательно для успешной

сдачи зачетов и экзаменов

Примечание. Патология, отмеченная звездочкой, изучается на лечебном и медико-профилактическом факультетах. Материал, не отмеченный звездочкой, изучается только на лечебном факультете.

1. Внутренние болезни 1.1. Раздел «Пульмонология» Пневмония*, абсцесс легкого, хронический бронхит*,

хроническая обструктивная болезнь легких*, бронхиальная астма*, астматический статус, экссудативный плеврит*.

1.2. Раздел «Гастроэнтерология» Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронические

гастриты*, язвенная болезнь*, ее осложнения (кровотечение, пенетрация, прободение, стенозирование, перерождение в рак), хронический холецистит*, хронический холангит, хронический панкреатит*, хронический энтерит*, хронический колит*, синдром раздраженного кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический гепатит*, цирроз печени*, гепатаргия.

1.3. Раздел «Кардиология» Атеросклероз, ИБС, стенокардия*, инфаркт миокарда*,

кардиогенный шок, гипертоническая болезнь*, гипертонический криз, инфекционный эндокардит*, острый миокардит, экссудативный перикардит, кардиомиопатии, аритмии, блокады сердца, острая артериальная непроходимость, аневризма артерий, ТЭЛА, облитерирующий тромбангиит, заболевания вен нижних конечностей.


12

1.4. Раздел «Ревматология» Ревматическая лихорадка (ревмокардит*, ревматический

полиартрит*, серозиты, узловая эритема), пороки митрального клапана (недостаточность, стеноз отверстия)*, аортального клапана (недостаточность, стеноз отверстия)*, трикуспидального клапана (недостаточность), комбинированные и сочетанные пороки, врожденные пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность*, ревматоидный артрит*, остеоартроз*, подагра, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, системные васкулиты (узелковый периартериит, геморрагический васкулит*, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера).

1.5. Раздел «Нефрология» Острый гломерулонефрит*, хронический гломерулонефрит*,

нефротический синдром, хронический пиелонефрит*, амилоидоз почек, острая почечная недостаточность*, хроническая почечная недостаточность*.

1.6. Раздел «Гематология» Анемии (железо-, В12-дефицитная, апластическая, гемолитическая)*,

острый лейкоз*, хронический миелолейкоз*, хронический лимфолейкоз*, истинная полицитемия, миеломная болезнь, агранулоцитоз*, гемодиатезы (гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура)*.

2. Эндокринология Сахарный диабет*, коматозные состояния (кетоацидотическая,

гиперосмолярная, лактатацидотическая, гипогликемическая комы)*, диффузный токсический зоб*, острый и подострый тиреоидиты, аутоиммунный тиреоидит*, гипотиреоз*, йододефицитные состояния*, гипер- и гипопаратиреоз, гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко – Кушинга)*, гипокортицизм (острая и хроническая надпочечниковая недостаточность)*, феохромоцитома, аденома гипофиза, первичный и вторичный гипогонадизм.

3. Клиническая иммунология Иммунный статус. Регуляция иммунного ответа. Лабораторные

методы исследования иммунного статуса. Иммунограмма. Аутоиммунные заболевания. Трансплантационный и противоопухолевый иммунитеты. Иммунодефицитные состояния. Иммунокоррекция, иммунотерапия.


13

4. Клиническая аллергология Диагностика, принципы лечения аллергических состояний.

Кожные аллергозы (крапивница, ангионевротический отек, атонический дерматит, экзема). Респираторные аллергозы (аллергический ринит, поллиноз, бронхиальная астма, экзогенный аллергический альвеолит). Пищевая аллергия. Лекарственная аллергия (крапивница, эритродермия, синдромы Стивенса –Джонсона, Лайелла, анафилактический шок).

5. Профпатология Методы обследования и принципы диагностики

профессиональных заболеваний*, организация и проведение профосмотров*, МСЭ при профзаболеваниях*. Профессиональные заболевания пылевой этиологии: пневмокониозы*, хронические пылевые бронхиты*. Профессиональные аллергозы: бронхиальная астма*, экзогенный аллергический альвеолит*. Вибрационная болезнь*. Поражения опорно-двигательного аппарата, обусловленные функциональным физическим перенапряжением*. Хроническая интоксикация свинцом и его соединений*. Острые и хронические производственные отравления (бензол, угарный газ, сельскохозяйственные ядохимикаты)*.

Дополнение 1. На медико-профилактическом факультете изучается также:

– токсико-химические поражения легких; – промышленная токсикология: острые и хронические отравления

ароматическими углеводородами (бензол и его производные), интоксикация фтором и его неорганическими соединениями, профессиональные нейротоксикозы (ртуть, марганец,ТЭС), гепатотропные яды (дихлорэтан, четыреххлористый водород); влияние на организм: шума, инфразвука, лазера, ультразвука, электрических полей, ионизирующего (хроническая лучевая болезнь) и неионизирующего (электромагнитное поле) излучений*.

Дополнение 2. Профпатология для педиатрического факультета. Возможные влияния вредностей на детский организм.

Особенности ведения и обследования больных профессиональной патологией. МСЭ при профессиональных болезнях. Охрана труда женщин и подростков. Профзаболевания от физических факторов. Вибрационная болезнь. Влияние вибрации на специфические функции женского организма. Шумовая болезнь. Влияние базового


14

шума на детей. Профзаболевания от физических факторов. Хронические интоксикации ртутью, свинцом и их соединениями. Бытовая интоксикация детей. Сельскохозяйственные ядохимикаты, их влияние на организм матери и плода. Возможность бытовой интоксикации. Воздействие растворителей (бензол, ксилол, ацетон).

6. Физиотерапия Электролечение (постоянный, импульсный, синусоидальный

моделированный токи, переменный ток НЧ, ВЧ, УВЧ, СВЧ, электрическое поле)*. Магнитотерапия*. Аэроионотерапия*, аэрозольтерапия*. Фототерапия (инфракрасные, ультрафиолетовые лучи, лазер)*. Механотерапия (ультразвук, фонофорез)*. Баротерапия*. Гидротерапия (компресс, обтирание, душ, ванны)*. Термотерапия (грязи, озокерит, парафин)*.

7. Курортология Климатотерапия*, бальнеотерапия*, пелоидотерапия*. 8. Экстремальная медицина. Классификация катастроф, их характеристика*. Организация

медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях и в военное время*. Характеристика поражений, расчет потерь*. Острая лучевая болезнь*. Соматические заболевания у пострадавших*. Сортировка пострадавших и оказание неотложной терапевтической помощи при чрезвычайных ситуациях и в военной обстановке*.

Требования к студентам, предъявляемые кафедрой на зачетах и экзаменах

(составлены на основании Положения об организации учебного процесса в КГМА, утвержденного ученым Советом Академии

28.11.1996 и Положения о системе контроля качества обучения в КГМА, 2004)

1. В конце цикла студент получает отметку «зачтено» в

зачетной книжке при наличии положительных оценок за все разделы цикла, изучаемые в семестре, и выполнении обязательных учебных заданий (академическая история болезни, учебный эпикриз, рабочая карта курации).


15

2. Каждый раздел цикла оценивается в соответствии с критериями оценок на зачетном занятии, которое проводится после окончания лекций по тематике раздела. К зачетному занятию по разделу допускаются студенты, посетившие все практические занятия раздела или отработавшие пропуски.

3. Студент, не сдавший зачетное занятие раздела, имеет право повторить сдачу материала раздела в сроки, указанные кафедрой.

4. К экзамену по предмету допускаются студенты, имеющие зачеты по всем разделам цикла.

5. На экзамен студент должен явиться, имея при себе зачетную книжку с проставленными зачетами, авторучку и бланк для тест-контроля. Если экзамен является последним в семестре, то в зачетной книжке должен стоять штамп деканата о допуске к экзаменам.

6. Неявка или опоздание на экзамен отмечается в экзаменационной ведомости словами «не явился». При отсутствии уважительной причины деканат имеет право выставить оценку «неудовлетворительно».

Пересдача неудовлетворительной оценки на экзамене допускается не более двух раз в сроки, установленные кафедрой.

В случае несогласия студента с оценкой он подает заявление на имя заведующего кафедрой с просьбой разрешить продолжение экзамена в присутствии комиссии (не менее 2 экзаменаторов). Оценка комиссии является окончательной.

Критерии оценок

Во время занятий для получения любой положительной оценки студент должен:

– уметь обследовать больного; – правильно выполнять методики обследования больного; – правильно формулировать диагноз; – правильно писать рецепты; – качественно оформлять медицинскую документацию (полнота

содержания, грамотность изложения, читабельность текста): академическую историю болезни, учебный эпикриз, рабочую карту курации.

При собеседовании студент должен: – самостоятельно, в объеме программы, правильно отвечать на

вопросы преподавателя по учебному материалу, показывая при этом:


16

● прочные знания; ● умение клинически мыслить:

• объяснять механизм образования патологических признаков, • правильно интерпретировать результаты исследований, • правильно проводить дифференциальную диагностику, • правильно формулировать задачи лечения, выбирать

методы и средства, решающие каждую задачу лечения, • объяснять механизм действия каждого лечебного средства;

– самостоятельно решать ситуационные задачи.

Рейтинговая оценка деятельности студента

В соответствии с балльно-рейтинговой системой оценки успеваемости в КемГМА, основанной на 100-балльной системе зачетных единиц (письмо Минобразования РФ от 09.03.2004 № 15-55-357ин/15), на кафедре факультетской терапии оценивается следующее:

1. Посещаемость лекций: 10 баллов. Штрафы: – опоздание на лекцию: –0,5 балла, – отсутствие на лекции: –1 балл, – отсутствие халата на лекции: –1 балл. 2. Посещаемость практических занятий: 20 баллов. Штрафы: – опоздание на занятие: –0,5 балла, – отсутствие фонендоскопа на занятии: –3 балла, – отсутствие халата на занятии: –2 балла. Примечание. Уважительная причина пропуска,

подтвержденная документом деканата, баллы не снижает. 3. Умение обследовать больного и знание патогенеза

патологических признаков: 5 баллов. Штрафы: – ошибки при выполнении мануальных действий: –1 балл, – затруднения в объяснении патогенеза патологических

признаков: –1 балл, – грубые ошибки при выполнении мануальных действий,

искажающие результаты исследования, и/или в объяснении патогенеза патологических признаков: –3 балла.

4. Умение оформлять медицинскую документацию (академическая история болезни, учебный эпикриз, рабочая карта курации): 5 баллов.


17

Штрафы: – дефекты оформления документа (грамотность, читабельность):

–1 балл; – дефекты содержания документа:

• в терминологии, характеристике болезни (этиология, патогенез, особенности течения), оценке результатов исследований: –1 балл,

• при проведении дифференциальной диагностики, оформлении диагноза, назначении и обосновании лечения: –2 балла;

– опоздание с представлением медицинской документации: –1 балл за каждый день опоздания.

Сроки представления документации: – академическая история болезни – 5 дней, – учебный эпикриз – 3 дня, – рабочая карта курации – следующий день. 5. Активность студента на занятиях в семестре (ежедневные

оценки всех входных и текущих тест-контролей, оформления рецептов, итоговые оценки каждого занятия).

Если в течение семестра все оценки только «5» – 60 баллов. Если среди отличных оценок одна оценка «4» – 55 баллов. Если среди отличных оценок несколько оценок «4» – 50 баллов. Если среди оценок одна оценка «3» – 40 баллов. Если среди оценок несколько оценок «3» – 30 баллов. Если среди оценок одна оценка «2» – 20 баллов. Если среди оценок несколько оценок «2» – 10 баллов. Штрафы, кроме вышеперечисленных, налагаются за нарушение

дисциплины, медицинской этики и деонтологии, санитарного режима в учебных комнатах и в клинике:

– отсутствие сменной обуви: –2 балла, – курение в клинике и на территории больницы: –5 баллов, – нарушение этики и деонтологии: –5 баллов, – нарушение санитарного состояния в учебных комнатах: –5 баллов. (Баллы за нарушение санитарного состояния снимаются со

старосты группы, как гаранта порядка в группе.) Кроме штрафов действуют поощрительные баллы за

дополнительно самостоятельно выполняемую учебную работу: – за реферат на тему, детализирующую учебную тематику =

+1 балл, – за библиографию за последние 5 лет по учебной тематике =

+1 балл,


18

– за иллюстративный материал (таблицы, рисунки, схемы) по тематике занятий, отличный от обязательного: +0,5 балла за каждую таблицу, найденную в Интернете,

– за составление учебной ситуационной задачи: +2 балла, – за курацию дополнительного больного в клинике по тематике

занятий с оформлением медицинской документации: +5 баллов, – за подготовку доклада по тематике занятий для студенческих

конференций, конкурсов и т. д.: +5 баллов. В конце семестра, перед зачетным занятием, вычисляется балл

за текущую работу студента (Рт):

Рт = Σ баллов пп. 1, 2, 3, 4, 5 рейтинга + поощрительные баллы – штрафы за поведение в клинике.

Если Рт составляет 91–100 баллов, то они начисляются студенту как баллы зачетного занятия.

Если Рт менее 91 балла, то студент сдает зачетное занятие, состоящее из:

а) Промежуточного тест-контроля знаний раздела. Балльная оценка тест-контроля соответствует числу правильных ответов. Положительной считается оценка 70 и более баллов.

б) Решения трех контрольных ситуационных задач различной сложности по темам раздела, предъявляемых студенту последовательно, после решения предыдущей задачи.

Если решены все три задачи – оценка 91 балл; только первая и вторая задачи – оценка 81 балл; только первая задача – оценка 71 балл; первая задача не решена – оценка «неудовлетворительно».

При неудовлетворительной оценке тест-контроля (так же, как если не решена ни одна задача) зачетное занятие для студента приостанавливается и ему предлагается более тщательно подготовиться к повторному зачетному занятию в установленный кафедрой срок.

Итоговая оценка зачетного занятия (Рп) определяется по формуле:

пзадачрешениябалловконтролятестбалловРп

2

,

где: п – число разделов, изученных в семестре.


19

Если на зачетном занятии студент показывает отличные или хорошие знания материала тематики самостоятельного изучения, то ему к итоговой оценке (Рп) добавляется соответственно 5 или 3 балла.

После зачетного занятия подводится итог деятельности студента на кафедре за семестр (РДс):

2РпРтРДс

Если РДс менее 70 баллов, то студент не получает отметку «зачтено» в зачетную книжку и ему предлагается повторная сдача зачетного занятия в установленные кафедрой сроки.

Если семестр заканчивается экзаменом, то оценка экзамена, которая ставится в зачетную книжку (РД) рассчитывается по формуле:

321 РэРДсРДсРД

,

где: РДс – баллы семестров, Рэ – балл экзамена. Если студент на экзамене получает оценки менее 70 баллов, то

РД = Рэ. В конце изучения дисциплины определяется итоговый рейтинг дисциплины (Рдис):

тпРпрРДсдисР

)( ,

где: РДс – баллы семестра, Рпр – баллы производственной практики, п – число семестров, т – число производственных практик. Р(дис), так же как и РДс, сообщаются в деканат, где на каждого

студента рассчитываются рейтинги за семестр (Рсем), за курс (Ркурс), рейтинг перед итоговой аттестацией (Рпредв) и итоговый рейтинг выпускника (Рит).


20

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

Советы по подготовке к занятиям

1. Накануне уточните тематику занятия. 2. Познакомьтесь с вопросами для подготовки к занятию. 3. Внимательно прочитайте соответствующий раздел учебника,

запись лекции. 4. Повторите методику обследования тематического больного,

технику выполнения и нормативы дополнительных исследований. Вспомните механизм образования каждого симптома, фармакодинамику медикаментов, механизм действия физиопроцедур, лечебного питания. На медикаменты напишите рецепты.

5. В библиотеке, в Интернете найдите и изучите дополнительную литературу по тематике занятия.

6. Изучая учебный материал, записывайте самое главное. 7. Проанализируйте полученную информацию. Фиксируйте

возникающие при этом вопросы и попытайтесь найти ответы на них. Если ответ не будет найден, то задайте этот вопрос преподавателю. Для успешного освоения учебного материала начертите предлагаемые схемы, таблицы.

8. В заключение ответьте на вопросы для подготовки к занятию (см. п. 2).


21

Схема академической истории болезни

Титульный лист

Кемеровская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской терапии, профболезней, клинической иммунологии

и эндокринологии (зав. кафедрой Л. В. Квиткова)

Преподаватель ________ Ф. И. О. ___________ Студент ______ группы

______________ Ф. И. О. ____________

Академическая история болезни Ф. И. О. больного

Диагноз: основной

сопутствующий осложнения

Кемерово, ________20__ г. (месяц)


22

Текст

1. Паспортная часть. 2. Жалобы больного на день начала курации. 3. История настоящего заболевания до дня начала курации. 4. История жизни. 5. Семейный анамнез и наследственность. 6. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнезы. 7. Данные физического обследования (осмотр, пальпация,

перкуссия, аускультация) по органам. Больной исследуется по схеме обследования (см. Сырнев В. В., Барбараш О. Л., Сырнев Т. С. Схема написания академической истории болезни. – Кемерово: КемГМА, 2007. – 80 с.), но в тексте пишется только обнаруженная патология.

8. Обсуждение полученных клинических данных, интерпретация выявленных патологических признаков, объединение их в синдромы.

9. Дифференциальная диагностика. Выделение ведущего синдрома, перечень болезней, при которых имеется этот синдром. Сравнение клинических признаков у больного с клиникой каждой из перечисленных болезней: указываются симптомы, которые имеются и у больного и при рассматриваемой болезни, затем симптомы, которые не совпадают или противоположны у больного и при сопоставляемой болезни. Если по большинству признаков нет сходства, то предполагаемое заболевание отвергается и проводится дифференцирование со следующим заболеванием и т. д. Таким образом выявляется наиболее похожее заболевание (предполагаемый диагноз).

10. План дополнительных исследований с обоснованием их информативности и необходимости проведения.

11. Результаты дополнительных исследований, их клиническая оценка.

12. Уточненный диагноз, его обоснование и формулировка (основное заболевание, осложнения, сопутствующие болезни).

13. Этиология и патогенез основного заболевания у курируемого больного.

14. Особенности течения болезни у курируемого больного и возможные осложнения.

15. Лечебные назначения и их обоснование: формулировка основных задач лечения, решение каждой задачи: выбор методов (режим, диета, психотерапия, физиотерапия, фармакотерапия) и средств, решающих каждую задачу, обоснование выбора. Назначая лечение, следует из однородной группы средств выбрать наиболее результативные для курируемого больного.


23

16. Дневник. Ежедневно (до дня представления академической истории преподавателю) пишутся результаты наблюдения за состоянием больного, отражается динамика клинических признаков за сутки, при необходимости указывается коррекция лечения. К дневнику прилагается температурный лист (тетрадный лист в клетку), в котором графически отмечается температура, пульс, частота дыхания (чертится соответственно черным, синим и красным цветом). Ниже графиков отмечается артериальное давление, масса тела, при необходимости – количество выпитой жидкости, суточное количество мочи, мокроты. Выше графиков отмечаются основные лечебные средства (полосками – принимаемые внутрь, стрелками, направленными вниз, – вводимые парентерально).

17. Эпикриз (пишется в день сдачи академической истории болезни преподавателю). Эпикризом называется краткое заключение о заболевании больного, в котором дается характеристика болезни: приводятся основные симптомы, данные лабораторных, рентгенологических и других исследований, которые обосновывают выставленный диагноз, особенности течения болезни у больного, кратко излагается проводимое лечение, указывается количество принятого лекарства на курс и его результаты (какие изменения в клинической картине произошли вследствие лечения), состояние больного при выписке, делаются выводы о прогнозе для жизни, здоровья, труда, о трудоспособности больного в настоящее время. В конце эпикриза даются советы больному и рекомендации лечащему врачу поликлиники о трудоустройстве, режиме, ЛФК, диете, медикаментозной терапии, физиолечении, санаторно-курортном лечении.

18. Литература, использованная при курации больного и приведенная в академической истории болезни. Литература приводится в алфавитном порядке согласно требованиям ГОСТ (автор [Ф. И. О.], название книги, статьи, место и год издания, число страниц).

19. Дата составления академической истории болезни. 20. Подпись куратора.

Формулировка диагноза

Основное заболевание – болезнь, которая заставила больного обратиться к врачу или привела к смерти (непосредственно или через осложнения).

Фоновое заболевание – болезнь, имеющая большое значение в патогенезе основного заболевания.


24

Конкурирующее заболевание – болезнь, которая обнаруживается одновременно с основным заболеванием и, так же как она, может привести больного к врачу или вызвать смерть.

Сопутствующее заболевание – болезнь, обнаруживаемая одновременно с основным заболеванием, но патогенетически не связанная с ним и не влияющая на его течение.

Осложнение – состояние, патогенетически связанное с основным заболеванием и утяжеляющее его течение.

Примечание. В диагнозе нельзя употреблять слова: «возможно», «вероятно», «на фоне», «неясной локализации», «состояние после...».

Пример диагноза

1. ИБС, инфаркт миокарда (Q-образующий), переднебоковой стенки левого желудочка (дата), острый период.

2. Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV (очень высокий). 3. Язвенная болезнь желудка: рецидивирующая язва

пилорического отдела желудка. 4. Хронический правосторонний гайморит. 5. Кардиогенный шок, пароксизмальная тахикардия.

Схема учебного эпикриза

1. Общие сведения о больном (паспортная часть). 2. Причины болезни. Условия, способствующие возникновению

болезни. 3. Краткая динамика болезни. Факторы, усиливающие или

ослабляющие болезнь. Объяснение патогенеза основного страдания у данного больного.

4. Изложение всех симптомов основного страдания. Объяснение механизмов их возникновения. Указание главных симптомов сопутствующих заболеваний и осложнений. Изменения при лабораторных, рентгенологических и других исследованиях, подтверждающие диагноз. Объяснение этих изменений.

5. Развернутый диагноз (основное страдание, сопутствующие заболевания, осложнения).

6. Дифференциальный диагноз основного страдания. 7. Характеристика течения болезни и особенности ее проявления

у данного больного. Возможные осложнения болезни у данного


25

больного. Объяснения патогенеза этих осложнений и меры их предупреждения.

8. Указание наиболее эффективных для данного больного средств лечения, механизм их действия (для лекарств надо написать рецепты). Прогноз, трудоспособность данного больного, советы больному. Обоснование прогноза, трудоспособности и советов.

Рабочая карта курации больного

1. Паспортные данные больного. 2. Причины (этиология) и факторы риска, способствующие

возникновению болезни у данного больного. 3. Схема патогенеза болезни у курируемого больного. 4. Перечень выявленных у больного синдромов (подчеркнуть

ведущий синдром), перечень заболеваний, при которых наблюдается выделенный ведущий синдром.

5. Предварительный диагноз. 6. План информативного обследования больного. 7. Запись патологии, выявленной в результате обследования. 8. Заключительный диагноз. 9. Возможные осложнения у курируемого больного. 10. Основные задачи лечения курируемого больного. 11. Прогноз больного и рекомендации на будущее.

Схема доклада о больном

1. Паспортные данные. 2. Жалобы на день курации. 3. История настоящего заболевания до дня курации, факторы,

влияющие на течение болезни. 4. Основные факторы из жизни, влияющие на возникновение и

течение болезни. Наследственность. 5. Анализ полученных при расспросе данных: причины и

характер течения болезни, механизм появления жалоб. Гипотеза о поврежденном органе и болезни.

6. Патологические признаки, выявленные при объективном обследовании больного. Механизм их образования.

7. Объединение признаков в синдромы, выделение ведущего синдрома. Перечень болезней, при которых он определяется. Сопоставление клиники этих болезней с клинической картиной болезни у больного.


26

8. Предварительный диагноз. 9. Перечень дополнительных исследований, необходимых для

уточнения предварительного диагноза. 10. Интерпретация результатов исследований, механизм

образования патологических признаков, выявленных в результате исследований.

11. Уточненный диагноз, его обоснование. 12. Тактика врача после определения болезни (неотложная

помощь, место лечения, трудоспособность больного). 13. Формулирование основных задач лечения, выбор методов и

средств, решающих каждую задачу, механизм действия каждого средства лечения.

14. Определение результатов лечения. Коррекция лечения (при необходимости).

Алгоритм мышления при обследовании больного

Таблица 1

№ пп.

Шаг алгоритма

Информация, получаемая

при исследовании больного

Мышление, основанное на знании материала

предшествую-щих курсов

Мышление, вырабатываемое на клинических

занятиях

Результат процесса

мышления

1 Внешний вид, походка больного

Патологические признаки

Механизм их образования

Гипотеза о поврежден-ной системе

2 Расспрос Жалобы больного и выявляемые врачом при опросе по органам и системам, история настоящего заболевания, история жизни, наследственность


Определение причины, факторов риска, условий, влияющих на течение и характер (острое, хроническое) течения болезни

Гипотеза о поврежден-ном органе. Гипотеза о болезни


27

Продолжение табл. 1

№ пп.







занятиях


мышления

3 Объективное исследование по органам (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

Патологические признаки


Уточнение гипотезы о болезни

4 Дифференци-альная диагностика

Объединение выделенных патологических признаков в синдромы. Выделение ведущего синдрома. Перечень болезней, при которых имеется этот синдром. Сравнение клинических признаков у больного с клиникой каждой из перечисленных болезней. Определение «белых пятен» при диагностике наиболее вероятной болезни. Назначение информативных исследований

Предвари-тельный (наиболее вероятный) диагноз

5 Дополните-льные иссле-дования

Патологические признаки в результатах исследований


Синтез полученных данных (представление о патофизиологических и патанатомических изменениях в организме больного

Уточненный диагноз

6 Тактика врача после выявления болезни

Неотложная помощь (при необходимости). Определение места лечения (амбулаторное, стационарное). Опреде-ление нетрудоспосо-бности больного (вре-менная, стойкая)


28

Окончание табл. 1

№ пп.







занятиях


мышления

7 Лечение Механизм действия каждого средства лечения

Формулирование основных задач лечения, выбор методов (режим, диетотерапия, физио-терапия, фармакоте-рапия) и средств, решающих каждую задачу лечения

Прогнози-рование течения болезни

8 Наблюдение за течением болезни

Определение результата лечения. Коррекция лечения (при необхо-димости). Планирование реабилитационных мероприятий

Алгоритмы расшифровки инструментальных данных

Алгоритм анализа рентгенограмм Анализ обзорной рентгенограммы грудной клетки

1. Общий осмотр рентгенограммы 1.1. Оценка качества снимка. 1.2. Определение правильности установки больного. 1.3. Определение методики и проекции исследования. 1.4. Определение конституции больного, деформации грудной клетки. 2. Изучение стенки грудной клетки 2.1. Состояние мягких тканей. 2.2. Состояние скелета плечевого пояса и грудной клетки. 3. Детальное изучение легочных полей 3.1. Величина, форма, границы легочных полей. а) Сравнительная оценка межреберных промежутков. б) Оценка положения и величины органов. в) Положение, форма, контуры диафрагмы, состояние видимых

отделов поддиафрагмальных органов.


29

3.2. Изучение прозрачности легочных полей. а) Понижение прозрачности – тень, затемнение – количество,

локализация, форма, размеры, интенсивность, структура. б) Повышение прозрачности – просветление – количество,

локализация, форма, размеры, наличие содержимого. в) Сочетание просветления с затемнением. 3.3. Состояние легочного рисунка – количество элементов на

единицу площади легочного поля (нет, меньше, больше) калибр, контуры, локализация и направление элементов измененного легочного рисунка.

3.4. Состояние корней легких – положение, величина, форма, структура, контуры элементов тени корня.

4. Изучение органов средостения 4.1. Положение, форма, ширина верхнего отдела средостения. 4.2. Положение, ширина трахеи. 4.3. Положение, величина, форма, контуры сердца и сосудов. 4.4. Определение границ, продолжительности и кривизны дуг

сердечно-сосудистой системы. 4.5. Оценка величины каждого отдела сердца и аорты. 4.6. Структура тени органов средостения. 5. Формулировка заключения с учетом клинических данных и

результатов других методов исследования

Анализ рентгенограммы желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей, почек, мочевыводящих путей

1. Общий осмотр рентгенограммы 1.1. Оценка качества снимка. 1.2. Определение исследуемой области. 1.3. Определение проекции исследования и положения тела

больного. 1.4. Определение вида снимка (обзорный, прицельный, с

компрессией). 1.5. Определение степени заполненного органа контрастной

массой (частичное, тугое). 1.6. Определение начала и равномерности выведения контраста,

сократительная функция (тонус) органа.


30

2. При частичном заполнении (только для анализа рентгенограммы желудочно-кишечного тракта)

2.1. Количество и направление складок слизистой оболочки. 2.2. Калибр и контуры складок. 3. При тугом заполнении 3.1. Положение, форма органа. 3.2. Величина полости органа. 3.3. Контуры тени органа (очертание внутренних складок). 3.4. Структура тени контрастированного органа. 3.5. Локализация, форма, размеры, контуры пораженного

участка и его структура. 4. Формулировка заключения с учетом клинических данных и

результатов других методов исследования

Анализ рентгенограммы костей и суставов

1. Общий осмотр рентгенограммы 1.1. Оценка качества снимка. 1.2. Определение методики исследования. 1.3. Определение исследуемой области. 1.4. Определение проекции кости. 2. Изучение кости 2.1. Величина, форма кости. 2.2. Контуры кости. 2.3. Состояние костной структуры, локализация, форма, размеры

патологических образований. 3. Изучение сустава 3.1. Соотношение суставных концов сочленяющихся костей. 3.2. Ширина, форма суставной щели. 3.3. Состояние замыкательной пластинки головки и впадины. 4. Изучение мягких тканей, окружающих кость, сустав 4.1. Объем и конфигурация мягких тканей. 4.2. Структура мягких тканей.


31

5. Формулировка заключения с учетом клинических данных и результатов других методов исследования

Алгоритм расшифровки ЭКГ

1. Оценка контрольного милливольта. 2. Определение вольтажа ЭКГ. 3. Определение положения электрической оси сердца. 4. Оценка частоты и характера ритма. Число сокращений

предсердий и желудочков. 5. Определение величины и продолжительности элементов ЭКГ,

высоты (глубины) и ширины зубцов, расположения и величины интервалов.

6. Изменения характера зубцов. 7. Интерпретация полученных данных с учетом клинической

картины болезни и результатов других методов исследования.

Алгоритм расшифровки сканограммы, сцинтиграммы

1. Оценка качества изображения. 2. Определение исследуемого органа. 3. Определение использованной методики. 4. Положение, величина, форма исследуемого органа, его контуры. 5. Равномерность распределения радионуклеотидов. 6. Структура органа. 7. Интерпретация полученных данных с учетом клинической


Алгоритм расшифровки спирограммы

1. Возраст, пол исследуемого. 2. Рост (см), вес (кг). 3. Определение легочных объемов (ДО, РО вд, РО выд, ЖЕЛ). 4. Определение ФЖЕЛ, ОФВ1; СФВ (25–75). 5. Определение КФВ (ОФВ1/ФЖЕЛ). 6. Интерпретация полученных данных с учетом клинической



32

Образцы учебных схем и таблиц, составление которых необходимо при подготовке к занятиям

1. Схема этиологии, факторов риска, патогенеза болезни

Этиологические факторы Факторы риска

Звенья патогенеза: (последовательно возникающие биохимические, физиологические

изменения в организме при развитии болезни) Морфологические изменения

2. Посиндромный анализ клинической картины болезни:

Таблица 2

Признаки Синдромы 1 2 …….. п

Наименование синдрома



1. Жалобы 2. Анамнез болезни 3. Анамнез жизни 4. Изменения по органам 5. Лабораторные показатели 6. Результаты функциональных исследований 7. Рентгенологические исследования 8. Эндоскопические исследования

Симптомы, составляющие каждый синдром




33

3. Дифференциальный диагноз болезни: Таблица 3

Признаки Болезни, предполагаемые у больного

1 2 ........ п Наименование

болезни Наименование

болезни ........ Наименование болезни

1. Жалобы 2. Сведения из анамнеза 3. Изменения по органам 4. Лабораторные изменения 5. Изменения при функциональных исследованиях 6. Изменения при рентгенологических исследованиях 7. Изменения при эндоскопических исследованиях 8. Изменения при специальных исследованиях

Симптомы каждой болезни



4. Характеристика лечебного стола: Таблица 4

Режим питания Цель назначения Показания к назначению

Рекомендуемые продукты

Продукты, запрещенные к применению

Частота питания, температура пищи, кулинарная обработка, химический состав (жиры, белки, углеводы, соль, жидкость). Энергоемкость


34

5. Характеристика медикамента: Таблица 5

Форма выпуска Доза (разовая/суточная)

Время начала и продолжительность действия

Фармакодинамика (механизм действия)

Показания к применению

Побочные действия Меры коррекции,

устранение побочных эффектов

Противопоказания к применению

Типовые вопросы для подготовки к тестовому контролю

Для тестового контроля на зачетах и экзаменах студент должен подготовиться к ответу на различные варианты следующих типовых вопросов:

1. Какое определение болезни N наиболее правильно (под болезнью N подразумевается любое заболевание или патологическое состояние из перечисленных в разделе «Объем учебного материала» настоящего учебного пособия)?

2. Какова этиология болезни N? 3. Какая наиболее частая причина болезни N? 4. Какие факторы риска способствуют возникновению болезни N? 5. Какие факторы риска ухудшают течение болезни N? 6. Какие анатомические изменения характерны для болезни N? 7. Механизм развития анатомических изменений при болезни N? 8. Расстройство каких систем организма лежит в основе болезни N? 9. Какие конкретно патофизиологические изменения

обусловливают клинику болезни N? 10. Механизм развития патофизиологических изменений при

болезни N? 11. Какая последовательность патофизиологических изменений

при болезни N правильна? 12. Где и каким образом выявляется симптом Х при

обследовании больного (под симптомом Х подразумевается любой


35

симптом, приведенный в учебнике «Пропедевтика внутренних болезней» / Под ред. В. Х. Василенко и А. Л. Гребенева. – М., 1995)?

13. Какова причина возникновения симптома X? 14. Механизм образования симптома X? 15. Из каких симптомов состоит синдром Y (под синдромом Y

подразумевается любой синдром, перечисленный в разделе «Основные синдромы внутренних болезней» настоящего учебного пособия)?

16. При каких заболеваниях выявляется синдром Y? 17. Какие симптомы позволяют заподозрить болезнь N? 18. Чем объясняется появление симптома Х при болезни N? 19. Из каких синдромов состоит клиника болезни N? 20. Какой синдром имеет наибольшее значение для диагностики

болезни N? 21. Какие методы исследования наиболее информативны для

диагностики болезни N? 22. Нормативы лабораторных (клинических, биохимических,

иммунологических) и инструментальных (функциональных, рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых, эндоскопических) исследований, перечисленных в разделе «Практические навыки, которыми студент должен владеть, приходя на кафедру» и «Практические навыки и знания, которыми студент должен овладеть за время обучения на кафедре» настоящего учебного пособия.

23. Механизм появления патологических изменений при лабораторных и инструментальных исследованиях.

24. Какие изменения при лабораторных и инструментальных исследованиях характерны для болезни N?

25. Критерии диагноза болезни N? 26. По каким критериям определяется степень тяжести болезни N? 27. Какие наиболее частые осложнения болезни N? 28. Механизм развития осложнений болезни N? 29. Какие действия врача при выявлении болезни N наиболее

правильны? 30. Каковы показания для госпитализации больных болезнью N? 31. Какая неотложная помощь требуется при выявлении болезни N? 32. Какие задачи лечения надо решать при болезни N? 33. Какие методы лечения следует использовать при плановой

терапии болезни N? 34. К какой группе медикаментов относится лекарство Z,

назначаемое при болезни N (под лекарством Z подразумеваются


36

медикаменты, рекомендованные в разделе «Основные методы лечения» настоящего учебного пособия)?

35. Какие показания к назначению лекарства Z? 36. Какие противопоказания к назначению лекарства Z? 37. Какие осложнения могут возникнуть при назначении

лекарства Z? 38. Какие медикаменты нельзя назначать при непереносимости

лекарства Z? 39. Механизм действия лекарства Z? 40. Какие дозы и какие пути введения используются при

лечении болезни N лекарством Z? 41. На какой день лечения следует ожидать клинический эффект

от назначения лекарства Z? 42. Какая продолжительность курса лечения лекарством Z при

болезни N? 43. Какие продукты питания нельзя употреблять при болезни N? 44. Какие физиотерапевтические процедуры следует назначать

при болезни N и в какой период? 45. Какое курортное лечение и на каких курортах России можно

проводить при болезни N? 46. Какие общие противопоказания к курортному лечению? 47. Критерии выздоровления (наступления ремиссии) при

болезни N? 48. Классификация болезни N? 49. Какая формулировка диагноза болезни N правильна? 50. Методы первичной и вторичной профилактики болезни N. Для подготовки к тестовому контролю необходимо

использовать учебники, записи лекций, рекомендованную дополнительную литературу, а также «Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских учебных заведений по специальности 060101 «Лечебное дело» в 2 частях (М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2006).

Основные синдромы внутренних болезней

Синдром – это комплекс симптомов внешне единый для разных заболеваний, независящий от этиологии, патогенеза и выраженности поражения органов или систем.


37

Порядок описания симптома: перечисляются симптомы, выявляемые при расспросе, объективном исследовании, лабораторном и инструментальном обследовании.

Синдромы в пульмонологии

1. Синдром очагового уплотнения в легком: – усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупление

или тупость, бронхиальное дыхание; – при рентгенологическом исследовании – очаг гомогенного

затемнения. 2. Синдром полости в легком: – кашель с гнойной мокротой, может быть с запахом; – усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупленно-

тимпанический звук при перкуссии, амфорическое дыхание; – при рентгенологическом исследовании очаг просветления,

нередко с горизонтальным уровнем жидкости. 3. Синдром повышенной воздушности легкого: – экспираторная одышка; – бочкообразная грудная клетка, расширенные и сглаженные

межреберные промежутки, выбухание над- и подключичных ямок, опущение нижних границ легких, ограничение их подвижности, коробочный звук, ослабленное везикулярное дыхание;

– при рентгенологическом исследовании – повышенная прозрачность легочных полей, опущение и ограничение подвижности диафрагмы; на спирограмме – снижение МВЛ, ЖЕЛ.

4. Синдром ателектаза: – западение межреберных промежутков на стороне поражения,

отсутствие или резкое ослабление голосового дрожания и бронхофонии, притупленно-тимпанический звук, резкое ослабление или отсутствие дыхания;

– при рентгенологическом исследовании – гомогенное затемнение, смещение средостения в больную сторону, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения.

5. Синдром поражения бронхов: – кашель сухой или с мокротой; – жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. 6. Синдром нарушения бронхиальной проходимости: – экспираторная одышка, приступ удушья, может быть

приступообразный сухой кашель;


38

– положение ортопноэ, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, опущение нижних границ легких, ограничение их подвижности, коробочный звук, ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, сухие, свистящие и жужжащие хрипы, слышимые на расстоянии;

– при рентгенологическом исследовании – повышенная прозрачность легочных полей, ограничение подвижности диафрагмы; на спирограмме – снижение МВЛ, ФЖЕЛ, при пикфлоуметрии – снижение ОФВ1.

7. Синдром раздражения плевры: – боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле,

надавливании на грудную клетку, – отставание пораженной половины грудной клетки в акте

дыхания, ограничение подвижности границ легких, ослабление дыхания, шум трения плевры.

8. Синдром скопления жидкости в плевральной полости: – сглаженность межреберных промежутков, отставание грудной

клетки в акте дыхания, ослабление или отсутствие голосового дрожания и бронхофонии, тупость с верхней границей по линии Дамуазо, там же отсутствие дыхания;

– при рентгенологическом исследовании – гомогенное затемнение, смещение средостения в здоровую сторону; при пункции плевральной полости – жидкость;

– транссудат – относительная плотность менее 1015, белка менее 3 % (менее 25 г/л), проба Ривальда отрицательная, форменные элементы крови единичные;

– экссудат – относительная плотность более 1015, белка более 3 % (более 25 г/л), проба Ривальда положительная, форменные элементы крови более 15 в поле зрения.

9. Синдром скопления воздуха в плевральной полости: – сглаженность межреберных промежутков, ослабление

голосового дрожания и бронхофонии, тимпанический звук, ослабленное дыхание;

– при рентгенологическом исследовании – спадение легкого на стороне поражения.

10. Синдром дыхательной недостаточности: – одышка; – цианоз, может быть движение крыльев носа, участие в

дыхании вспомогательных мышц.


39

При обструктивном типе: – затруднение быстрого вдоха и особенно выдоха; – на спирограмме – выраженное снижение МВЛ, ФЖЕЛ; при

незначительном снижении ЖЕЛ; при пикфлоуметрии – резкое снижение ОФВ1.

При рестриктивном типе: – ограничение глубины максимального вдоха, – на спирограмме – уменьшение МВЛ и ЖЕЛ; при

пикфлоуметрии – сохранение нормальных показателей ОФВ1.

Синдромы в кардиологии

1. Синдром артериальной гипертензии: – головная боль, может быть головокружение; – напряженный пульс, усиленный верхушечный толчок,

смещение левой границы сердца влево, акцент II-го тона над аортой; – повышение АД более 140/90 мм рт. ст.; на ЭКГ – левый тип,

смещение сегмента S-Т вниз, сглаженность зубца TI–II,v5–v6 ; глазное дно – сужение и извилистость артерий сетчатки, расширение вен, симптом перекреста.

2. Синдром гипертензии малого круга кровообращения: – одышка, удушье при физической нагрузке, приступы

головокружения, обмороки, может быть сердцебиение, боли в области сердца;

– диффузный цианоз, набухание шейных вен, систолическая пульсация в эпигастрии, смещение правой границы сердца вправо, коробочный звук, ослабленное везикулярное дыхание, сухие и влажные хрипы, акцент II-го тона над легочной артерией, его расщепление, диастолический шум над легочной артерией;

– в периферической крови эритроцитоз, увеличение гемоглобина, замедление СОЭ;

– на ЭКГ – высокий зубец Р, увеличение амплитуды зубца R, опущение интервала SТ и отрицательный зубец Т в отведениях II, III, аVF, V1–V2, при ЭХО-КГ – увеличение правых предсердия и желудочка. При рентгенологическом исследовании – выпячивание ствола легочной артерии в 1-м косом положении, увеличение правого желудочка, при сканировании легких – диффузное снижение накопления изотопа.


40

3. Синдром коронарной недостаточности: – приступ сжимающей загрудинной боли, иррадиирующей в

шею, левую руку, плечо, лопатку, сопровождающийся чувством страха, иногда холодным потом;

– бледность кожных покровов; – на ЭКГ может быть снижение сегмента S-Т, сглаженность,

двухфазность зубца Т. 4. Синдром поражения миокарда: разлитой верхушечный толчок, расширение границ сердца,

глухость I тона и мягкий систолический шум на верхушке сердца, усиливающийся в положении лежа;

– на ЭКГ – уменьшение вольтажа зубцов. 5. Синдром поражения перикарда: – боль в области сердца; – шум трения перикарда. 6. Синдром скопления жидкости в полости перикарда: – ослабление или отсутствие верхушечного толчка, увеличение

размеров сердечной тупости, совпадение абсолютной и относительной тупости, глухие тоны сердца;

– на ЭКГ – низкий вольтаж зубцов, смещение сегмента S-Т вниз, отрицательный зубец Т; при рентгенологическом исследовании – увеличение тени сердца, приобретающей форму трапеции и ослабление пульсации сердца; на кимограмме – отсутствие зубцов.

7. Синдром поражения эндокарда: – мягкий, постепенно грубеющий шум – систолический или

диастолический. 8. Синдром порока сердца: – изменение верхушечного толчка и границ сердца, иногда

«кошачье мурлыкание», появление стойких шумов (систолических, диастолических) в точках выслушивания клапанов;

– при рентгенологическом исследовании – изменение конфигурации сердца.

При недостаточности митрального клапана: – верхушечный толчок разлитой усиленный, смещен влево,

границы сердца смещены влево и вверх, на верхушке I тон ослаблен, систолический шум, сливающийся с I тоном, может проводиться в левую подмышечную область, акцент III тона над легочной артерией;

– на ЭКГ – левый тип, увеличение и удлинение зубца РI–II, может быть двухфазный зубец Р в отведениях I, аVL, V 4–6, на ФКГ –


41

систолический шум, сливающийся с I тоном, увеличение интервала Q-I тон, после II тона с интервалом не менее 0,12 секунды может быть III тон; при Эхо-КГ – расширение полостей левых предсердия и желудочка, неполное смыкание створок митрального клапана, наличие регургитации; при рентгенологическом исследовании – увеличение левого предсердия и левого желудочка, сглаженность талии сердца, может быть расширение дуги легочной артерии, в правом косом положении смещение контрастированного пищевода кзади по дуге большого радиуса (более 6 см).

При митральном стенозе: – пульс малый, может быть неодинаковый на правой и левой

руках (pulsus differens), верхушечный толчок ограниченный, определяется диастолическое «кошачье мурлыканье», смещение границ сердца вправо и вверх, на верхушке I тон хлопающий, после II тона добавочный тон открытия митрального клапана (ритм перепела), диастолические (пресистолический, протодиастолический) шумы, акцент и может быть раздвоение II тона над легочной артерией;

– на ЭКГ – правый тип, увеличение величины и продолжительности зубца Р («Р-mitrale»), высокий зубец Rv1–v2, глубокий зубец Sv5–v6 > смещение сегмента S-Т вниз в отведениях II, аVF, V1–V2, снижение или двухфазность зубца Т в отведениях III, аVF, V1–V2; на ФКГ – в области верхушки увеличение амплитуды I тона, после II тона с интервалом 0,08–0,12 секунды или еще короче добавочный III тон, удлинение 0–I тона, пресистолический и протодиастолический шумы, увеличение амплитуды и расщепление II тона на легочной артерии; при Эхо-КГ – утолщение створок митрального клапана, замедление скорости движения передней створки клапана, расширение полости левого предсердия; при рентгенологическом исследовании – увеличение левого предсердия, сглаженность талии сердца (митральная конфигурация), выбухание ствола легочной артерии, появление линий Керли, в правом косом положении отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса, сужение ретрокардиального пространства.

При недостаточности клапана аорты: – может быть сердцебиение, головокружение, склонность к

обморокам; – бледность кожных покровов, пульсация артерий на шее

(пляска каротид), покачивание головы (симптом Мюссе), капиллярный пульс Квинке, пульс высокий и скорый, верхушечный


42

толчок смещен влево и вниз, усиленный, приподнимающий, смещение границы сердца влево, ослабление I тона на верхушке, II тона над аортой, мягкий убывающий протодиастолический шум в точке Боткина и над аортой, двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье на бедренной артерии;

– повышение систолического и снижение (вплоть до 0) диастолического давления, увеличение пульсового давления; на ЭКГ – левый тип, высокий зубец Rv5–v6, глубокий зубец Sv1–v2, высокий, заостренный зубец Tv5–v6; на ФКГ – снижение амплитуды I тона на верхушке и II тона над аортой, непосредственно вслед за 11-м тоном убывающий протодиастолический шум, усиление III и IV тонов; при Эхо-КГ – расширение полости левого желудочка и корня аорты, нарушение движения створок клапана, наличие регургитации; при рентгенологическом исследовании – увеличение левого желудочка с подчеркнутой талией сердца («форма сидящей утки»), расширение и усиление пульсации восходящей части аорты, в левом косом положении сужение ретрокардиального пространства.

При аортальном стенозе: – головокружение, головные боли, склонность к обморокам; – бледность кожных покровов, пульс малый, медленный,

редкий, верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, усиленный, над аортой систолическое «кошачье мурлыканье», смещение левой границы сердца влево, ослабление I тона на верхушке и II тона над аортой, грубый систолический шум над аортой и в точке Боткина, проводящийся в межлопаточное пространство и на сонные артерии;

– систолическое АД и пульсовое давление уменьшены; на ЭКГ – левый тип, увеличение амплитуды зубца Rv5–v6, глубокий зубец Sv1–v2, смещение сегмента S-Т вниз и отрицательный зубец Т в отведениях I, аVL, V5–V6; на ФКГ – уменьшение амплитуды I тона на верхушке и II тона над аортой, систолический шум ромбовидной формы после I тона, может определяться IV тон; при Эхо-КГ – гипертрофия стенки левого желудочка, утолщение створок клапана аорты и увеличение полости левого желудочка; при рентгенологическом исследовании увеличение левого желудочка, подчеркнутая талия сердца (аортальная конфигурация), расширение восходящей части аорты (постстенотическое расширение).

При трикуспидалъной недостаточности: – набухание и пульсация шейных вен (положительный венный


43

пульс) и пульсация печени, выраженная пульсация в области правого желудочка с систолическим втяжением и диастолическим выпячиванием межреберных промежутков, пульс может быть малым, частым, верхушечный толчок ослаблен, смещение границы сердца вправо, ослабление первого тона у основания мечевидного отростка и II тона над легочной артерией, систолический шум у основания грудины, повышение венозного давления;

– на ЭКГ – правый тип, глубокий зубец S в грудных отведениях; на ФКГ – систолический шум у основания мечевидного отростка убывающего характера сразу после I тона. При Эхо-КГ – увеличение полости правого желудочка, регургитация в правом предсердии; при рентгенологическом исследовании – расширение правого предсердия, правого желудочка и верхней полой вены.

9. Синдром острой сосудистой недостаточности: – головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах; – бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание

конечностей, могут быть заостренные черты лица, учащенное поверхностное дыхание, пульс слабого наполнения, малый, может быть нитевидным;

– артериальное и венозное давление снижены. 10. Синдром левожелудочковой сердечной недостаточности: – одышка при физической нагрузке, может быть приступ

удушья, сердцебиение, резкая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой, может быть с прожилками крови;

– бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот, ортопноэ, похолодание конечностей, пульс частый, малый, может быть нитевидным, границы сердца смещены влево, тоны приглушены, акцент II тона над легочной артерией, может быть ритм галопа. В легких укорочение перкуторного звука, ограничение подвижности нижних границ легких, жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах легких;

– снижение систолического артериального давления, в мокроте могут быть «клетки сердечных пороков», на спирограмме – снижение ЖЕЛ; на ЭКГ – левый тип, снижение сегмента SТ и зубца Т; при Эхо-КГ – снижение сердечного выброса; при рентгенологическом исследовании – усиление легочного рисунка, расширение корня легких, может быть появление линий Керли.

11. Синдром правожелудочковой сердечной недостаточности: – одышка при физической нагрузке или даже в покое, чувство


44

тяжести в правом подреберье, олигурия, может быть внезапная боль в груди, учащение дыхания, холодный пот;

– акроцианоз, может быть диффузный (периферический) цианоз, набухание и пульсация шейных вен, пульсация в эпигастральной области, отеки нижних конечностей, может быть асцит, гидроторакс, гидроперикард, пульс малый, частый, границы сердца смещены вправо, увеличение размеров печени, положительный симптом Плеша, тоны сердца приглушены, систолический шум у основания мечевидного отростка, акцент II тона над легочной артерией, может быть ритм галопа;

– в периферической крови эритроцитоз, увеличение гематокрита, в моче высокий удельный вес, небольшая протеинурия, микрогематурия, гиалиновые цилиндры, может быть снижение артериального давления, венозное давление повышено; на ЭКГ –правый тип, высокий зубец Р в отведениях II, III, аVF, V1–V2, снижение зубца Т в III, аVF, V1–V2. При ЭХО-КГ – расширение полости правого предсердия и желудочка, снижение сердечного выброса; при рентгенологическом исследовании – расширение правого предсердия, правого желудочка и верхней полой вены.

12. Синдром нарушения сердечного ритма: 12.1. Нарушение функции автоматизма синусового узла Синусовая тахикардия: – сердцебиение, чувство тяжести в области сердца; – пульс равномерный частый (90–160 уд/мин); – на ЭКГ укорочение интервала R-R за счет сокращения

интервала Т-Р, причем зубец Р может накладываться на зубец Т. Синусовая брадикардия: – может быть головокружение; – пульс равномерный, редкий (60–30 уд/мин); – на ЭКГ увеличение интервала R-R за счет удлинения

интервала Т-Р, иногда с удлинением интервала P-Q до 0,20–0,21 секунды и увеличением амплитуды зубца Tv1–v2.

Синусовая дыхательная аритмия: – пульс неравномерный, связанный с дыханием (учащение на

вдохе, урежение на выдохе), становится равномерным при задержке дыхания;

– на ЭКГ – колебания интервала R-R, превышающие 0,16 секунды, связанные с дыханием.


45

12.2. Нарушение функции возбудимости Экстрасистолия: – ощущение перебоев в области сердца с последующим сильным

ударом, может быть головокружение; – пульс неравномерный: преждевременная пульсовая волна с

последующей паузой, может быть выпадение пульса; при аускультации преждевременное сокращение с громким I тоном;

– на ЭКГ: преждевременное появление сердечного комплекса, удлинение паузы между экстрасистолой и очередным нормальным сокращением (компенсаторная пауза).

При наджелудочковой экстрасистолии – зубец Р снижен, двухфазный или отрицательный, может наслаиваться на предыдущий зубец Т, может быть удлинение интервала Р-Q в преждевременном сокращении.

При желудочковой экстрасистолии – зубец Р отсутствует, комплекс QRS уширен, деформирован, зубец Т увеличен и противоположно направлен максимальному зубцу комплекса QRS (отрицателен при высоком зубце R и положителен при глубоком зубце S).

Различают: – бигеминия – экстрасистолия, повторяющаяся после каждого

нормального сокращения – тригеминия – экстрасистолия, повторяющаяся после двух

нормальных сокращений, – квадригеминия – экстрасистолия, повторяющаяся после трех

нормальных сокращений. Пароксизмалъная тахикардия: – приступ резкого сердцебиения после ощущения толчка в

области сердца, чувство стеснения в груди, слабость, могут быть головокружение, тошнота, рвота;

– бледность кожных покровов, может быть цианоз, набухание и пульсация шейных вен, пульс частый (140–220 уд/мин), малый, ритмичный, при аускультации – эмбриокардия, усиление I тона;

– систолическое артериальное давление может снижаться, на ЭКГ – резкое укорочение интервала R-R.

При наджелудочковой пароксизмалъной тахикардии зубец Р может изменяться, становиться отрицательным, интервал РQ может удлиняться, интервал Т-Р резко укорочен.


46

При желудочковой пароксизмальной тахикардии деформация и расширение (более 0,12 секунды) комплекса QRS с дискордантным расположением сегмента SТ и зубца Т. При эктопическом очаге в левом желудочке наибольший зубец комплекса QRS направлен вверх в III и V1–V2 отведениях и вниз в I и V5–V6 отведениях, при эктопическом очаге в правом желудочке – наоборот, зубец Р не связан с комплексом QRS, может наслаиваться на него.

Мерцательная аритмия: – может быть сердцебиение, – пульс неравномерный, разного наполнения, нередко дефицит

пульса, при аускультации – беспорядочное появление тонов сердца, различная громкость I тона;

– на ЭКГ – отсутствие зубца Р, появление волн f, неравномерное расстояние R-R.

Различают: – тахисистолическую форму (число желудочковых сокращений

более 90 в минуту); – нормосистолическую форму (число желудочковых

сокращений 60–90 в минуту); – брадисистолическую форму (число желудочковых сокращений

менее 60 в минуту). Трепетание предсердий: – может быть сердцебиение; – тахикардия (120–150 уд/мин); – на ЭКГ – отсутствие зубца Р, вместо него появление высоких

волн («зубцы пилы») с частотой 200–400 в минуту, число комплексов QRS 120–150, интервал R-R одинаков, но возможны и разные интервалы R-R.

Трепетание и мерцание желудочков: – внезапная потеря сознания, судороги, непроизвольное

мочеиспускание, резкая бледность кожных покровов, пульс и артериальное давление не определяются, сердечные тоны не прослушиваются, дыхание урежается и прекращается;

– на ЭКГ – беспорядочные волны возбуждения желудочков с частотой 200–300 в минуту, зубцы не различаются.

Состояние заканчивается клинической смертью. 12.3. Нарушение функции проводимости Атриовентрикулярная блокада: Нарушение проводимости импульсов от предсердий к

желудочкам, различается по степеням (I, II степень – неполная блокада, III степень – полная блокада).


47

Блокада I степени: – может быть расщепление I тона сердца; – на ЭКГ – удлинение интервала Р-Q более 0,3 с. Блокада II степени: – могут быть перебои в области сердца, головокружение,

потемнение в глазах; – периодическое выпадение пульса и исчезновение тонов сердца; – на ЭКГ – постепенное увеличение интервала PQ с выпадением

одного комплекса QRS (период Самойлова – Венкебаха) (тип Мобитц I); – интервал РQ постоянно одинаков, но с определенной

регулярностью после зубца Р выпадает комплекс QRS (Мобитц II); – интервал РQ одинаков, но выпадает каждый второй комплекс QRS

или блокируется несколько комплексов подряд (Мобитц III), что может привести к возникновению приступа Морганьи – Адамса –Стокса.

Блокада III степени: – может быть потеря сознания; – может быть бледность кожных покровов, глубокое дыхание,

пульс редкий, ритмичный, большой, тоны сердца приглушены, периодически определяется громкий первый тон («пушечный тон» по Стражеско);

– на ЭКГ – зубцы Р и комплекс QRS возникают каждый в своем ритме, причем желудочковые комплексы появляются в 2–3 раза реже зубцов Р.

Блокада ножек пучка Гиса: – расщепление или раздвоение тонов сердца; – на ЭКГ – комплекс QRS расширен более 0,12 секунды,

деформирован, форма деформации зависит от того, какая ножка блокирована;

– при блокаде левой ножки – левый тип ЭКГ, зубец Q в V5–V6 отсутствует, зубец R в отведениях I, аVL, V5–V6 широкий, зазубрен, расщеплен, зубец S в V1–V2 широкий, глубокий, сегмент SТ и зубец Т дискордантны главному зубцу комплекса QRS;

– при блокаде правой ножки – электрическая ось сердца расположена вертикально, зубец R в V1–V2 зазубрен, увеличен, зубец S в V5–V6 зазубрен, сегмент SТ смещен книзу, Т отрицателен.

Блокада волокон Пуркинье: – комплекс QRS уширен, зазубрен, вольтаж всех зубцов снижен,

зубец Т сглажен, часто отрицателен. Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW): – могут быть приступы пароксизмальной тахикардии;


48

– на ЭКГ – укорочение интервала PQ, деформация и расширение (до 0,11–0,15 с) комплекса QRS, появление волн возбуждения дельта, дискордантное комплексу QRS смещение сегмента SТ и зубца Т.

Синдромы в гастроэнтерологии

1. Абдоминальный болевой синдром: – боль в животе ноющего, колющего, схваткообразного

характера, различной локализации и иррадиации; – в эпигастрии (кардиальный отдел пищевода, желудок, 12-

перстная кишка, поджелудочная железа, поперечно-ободочная кишка); – в правом подреберье (печень, желчный пузырь, 12-перстная

кишка, головка поджелудочной железы, восходящий отдел толстой кишки, правая почка);

– в левом подреберье (поджелудочная железа, селезенка, нисходящий отдел толстой кишки, левая почка);

– в мезогастрии (тонкий кишечник); – в правой подвздошной области (слепая кишка, аппендикс,

правая почка, мочеточник, придатки матки); – в левой подвздошной области (сигмовидная кишка, левые

почка, мочеточник, придатки матки); – в надлобковой области (мочевой пузырь); – в промежности (прямая кишка). 2. Синдром внутреннего (желудочно-кишечного) кровотечения: – внезапная общая слабость, головокружение, шум в ушах,

мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), могут быть холодный пот, сухость во рту и жажда;

– бледность кожных покровов, учащенное дыхание, пульс частый, малый, может быть нитевидным;

– снижение артериального давления; в периферической крови – уменьшение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита; при ФГДС – может быть выявлен источник кровотечения в желудке (язва, эрозии слизистой).

3. Синдром стеноза привратника: – чувство полноты, тяжести, распирания в подложечной

области, отрыжка, рвота пищей, съеденной накануне; – шум плеска в желудке натощак, волны перистальтики и

антиперистальтики в эпигастрии, могут быть судороги;


49

– в крови – может быть гипохлоремия; при рентгенологическом исследовании – расширение и снижение тонуса желудка, усиление перистальтики, натощак большое количество жидкости, замедленное (до 12 часов и более) опорожнение желудка.

4. Синдром малдигестии: – имеет 3 формы: нарушение полостного пищеварения в

желудке и кишечнике (диспепсия), недостаточность пристеночного пищеварения, недостаточность внутриклеточного пищеварения в слизистой оболочке тонкого кишечника.

Синдром желудочной диспепсии: – неприятный металлический вкус во рту, снижение аппетита,

отрыжка воздухом или пищей, чувство давления, распирания в эпигастрии, усиливающееся после еды, тошнота, могут быть рвота и понос;

– язык обложен, умеренная болезненность в эпигастрии и вздутие живота;

– в желудочном содержимом снижение кислотности и дебит-часа соляной кислоты; в копрограмме – наличие соединительной ткани; при ФГДС – сглаженность складок слизистой, наличие слизи; при рентгенологическом исследовании ускоренная эвакуация желудочного содержимого.

Синдром панкреатической диспепсии (внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы):

– потеря аппетита, чувство наполнения, вздутие живота, коликообразные боли в эпигастрии, испражнения обильные (полифекалия), мазевидной консистенции, сероватой окраски и прогорклого запаха;

– в дуоденальном содержимом снижение активности ферментов (амилазы, липазы, трипсина); в копрограмме большое количество нейтрального жира (стеаторея), крахмала (амилорея), мышечных волокон (креаторея).

Синдром кишечной диспепсии: – разлитые, тупые боли и вздутие живота, урчание, поносы

(чаще) или запоры. При бродильной диспепсии: – полифекалия, испражнения жидкие или кашицеобразные,

пенистые, светло-желтого цвета, с кислым запахом, содержат остатки растительной пищи;

– в копрограмме большое количество крахмала (амилорея).


50

При гнилостной диспепсии: – испражнения кашицеобразные, темно-коричневого цвета,

щелочной реакции со зловонным гнилостным запахом; – в копрограмме большое количество мышечных волокон с

сохраненной поперечной исчерченностью (креаторея). 5. Синдром мальабсорбции: – слабость, утомляемость, похудание, могут быть парестезии,

тетании, отеки, асцит; – сухость кожи, шелушение, ломкость ногтей, может быть

геморрагическая сыпь на коже, урчание, метеоризм, полифекалия, испражнения жидкие, светлые, пенистые с жирным блеском и неприятным запахом;

– в периферической крови снижение гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, общего белка (до 40 г/л), за счет альбуминов; увеличение активности щелочной фосфатазы; в копрограмме – выраженная стеаторея; при рентгенологическом исследовании – остеопороз костей.

6. Колитический синдром: – тупые, ноющие или схваткообразные боли в животе,

усиливающиеся через 5–7 часов после приема пищи, уменьшающиеся после дефекации и отхождения газов, поносы, нередко сразу после еды, сменяющиеся запорами; тенезмы и боли в прямой кишке после дефекации, может быть тошнота, отрыжка воздухом, неприятный привкус во рту («вкус металла»);

– болезненность по ходу толстого кишечника и сигмовидной кишки, метеоризм, испражнения жидкие или кашицеобразные после приема пищи, с примесью пищи, периодически «овечий» кал;

– в копрограмме слизь, лейкоциты, непереваренная клетчатка, амилорея; при рентгенологическом исследовании (ирригоскопия) – нарушение тонуса и моторной функции толстого кишечника (гипо-, гипермоторная дискинезия); при ректороманоскопии – отек, гиперемия, кровоточивость слизистой оболочки кишки.

7. Синдром раздраженного кишечника: – труднолокализуемые тупые, ноющие или схваткообразные

опоясывающие боли в животе, возникающие после приема пищи, стресса, физической нагрузки, проходящие после дефекации или в покое, избыточное отхождение газов, императивные позывы к дефекации и сохранение чувства неполного опорожнения кишечника после них, нередко головные боли по типу мигрени, нарушение сна, ощущение комка в горле при глотании, подавленность настроения;


51

– болезненность по ходу кишечника, метеоризм, жидкие водянистые испражнения до 3–5 раз в сутки с выделением небольшого количества кала, в копрограмме слизь; при рентгенологическом исследовании (ирригоскопия) – неравномерное заполнение кишечника, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишечника; при ректороманоскопии – спазм слепой кишки, гиперемия слизистой.

8. Синдром желтухи: – желтушное окрашивание кожных покровов, склер, слизистых

оболочек при нарушенном билирубиновом обмене. Различаются надпеченочная, печеночная и подпеченочная желтухи. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха: – кожные покровы лимонно-желтого цвета, – в периферической крови признаки гемолиза (анемия,

ретикулоцитоз), умеренная гипербилирубинемия (за счет свободного билирубина – реакция непрямая); моча темная (много уробилиногена); испражнения насыщенного темно-коричневого цвета (много стеркобилиногена).

Печеночная (паренхиматозная) желтуха: – может быть кожный зуд; – кожные покровы шафраново-желтые с красноватым оттенком,

в периферической крови гипербилирубинемия (за счет связанного [преимущественно] билирубина – реакция прямая и свободного билирубина – реакция непрямая), появление желчных кислот и увеличение активности фермента ЩФ (внутрипеченочный холестаз); моча темного цвета (много уробилиногена, наличие связанного билирубина); испражнения светлые (мало стеркобилиногена).

Подпеченочная (механическая) желтуха: – кожный зуд, усиливающийся ночью; – кожные покровы темно-оливкового цвета с зеленоватым

оттенком; – в периферической крови выраженная гипербилирубинемия (за

счет связанного билирубина – реакция прямая), большое количество желчных кислот (холемия, вызывающая брадикардию, головную боль, слабость, адинамию, снижение протромбина крови), высокая активность фермента ЩФ, гиперхолестеринемия (внепеченочный холестаз); моча коричневой окраски с ярко-желтой пеной (много связанного билирубина и желчных кислот); испражнения беловато-серые, глинистые (стеркобилина нет).


52

9. Синдром внутрипеченочной портальной гипертензии: – похудание, могут быть снижение аппетита, тошнота,

метеоризм, периодические поносы, кровавая рвота (из вен пищевода), кровотечение из прямой кишки;

– расширение вен вокруг пупка («голова медузы»), геморроидальные узлы в прямой кишке, асцит, спленомегалия;

– при ФГДС – расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка; при ректороманоскопии – расширение вен прямой и сигмовидной кишки; при рентгенологическом исследовании – варикозное расширение вен пищевода.

10. Гепатолиенальный синдром: – одновременное увеличение размеров печени и селезенки; – в периферической крови может быть анемия, лейкопения и

тромбоцитопения (гиперспленизм); при УЗИ и при сканировании – увеличение размеров печени, снижение ее поглотительной функции, увеличение размеров селезенки.

11. Синдром печеночной недостаточности. Различаются 3 стадии – начальная (компенсированная),

выраженная (декомпенсированная) и терминальная (дистрофическая), заканчивающаяся печеночной комой.

Начальная (компенсированная) стадия: – снижение синтеза гиппуровой кислоты, положительная проба

с бромсульфалеином. Выраженная (декомпенсированная) стадия: – слабость, утомляемость, снижение аппетита, плохая

переносимость жирной пищи, метеоризм, урчание и боли в животе, могут быть носовые кровотечения;

– желтуха, кровоточивость десен, могут быть геморрагические высыпания на коже;

– в периферической крови гипербилирубинемия преимущественно за счет свободного билирубина (непрямая реакция), отчасти за счет связанного билирубина (прямая реакция); гипохолестеринемия, гипоальбуминемия, гипофибриногенемия, снижение протромбина крови и количества тромбоцитов; при радиоизотопной гепатографии с J131 – снижение функции печени.

Терминальная (дистрофическая) стадия: – апатия, сонливость, замедленное мышление, похудание,

тошнота, анорексия, могут быть судороги, кровотечение из десен, носовые кровотечения;


53

– выраженная желтуха, «печеночный запах» изо рта, геморрагии на коже, тремор мышц верхних и нижних конечностей, могут быть клонические судороги, дыхание Куссмауля, нарушение сознания (ступор, сопор, кома);

– в периферической крови анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, гипербилирубинемия за счет свободного и связанного билирубина, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипофибриногенемия, азотемия (увеличение мочевины, креатинина, остаточного азота), снижение протромбинового индекса, гипонатриемия, гипокалиемия; при радиоизотопной гепатографии с J131 – резкое снижение функции печени.

12. Лабораторные синдромы: Синдром холестаза: – гипербилирубинемия, преимущественно за счет связанного

билирубина, увеличение желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, бета-липопротеидов, повышение активности фермента ЩФ.

Синдром гепатоцелюллярной недостаточности: – гипербилирубинемия, преимущественно за счет связанного

билирубина, уменьшение общего белка, главным образом за счет альбумина, фибриногена, протромбина, холестерина, альфа-липопротеидов; снижение активности холинэстеразы.

Синдром цитолиза (нарушение целостности гепатоцитов): – гипербилирубинемия, преимущественно за счет связанного

билирубина, повышение активности альдолазы, трансаминаз (АсТ, АлТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов (ЛДГ4-5).

Синдромы в нефрологии

1. Мочевой синдром: – протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия. При иммуноаллергической патологии: – гематурия, протеинурия, цилиндрурия (гиалиновые, иногда

единичные зернистые, при длительном течении заболевания – восковидные цилиндры).

При инфекционной патологии: – выраженная лейкоцитурия (с активными лейкоцитами) и

бактериурия с незначительной гематурией и протеинурией. При УЗИ и рентгенологическом исследовании – деформация почечных лоханок.

При обменно-дистрофической патологии: – массивная протеинурия.


54

2. Остронефритический синдром: – внезапная головная боль, одышка, сердцебиение, боли в

области сердца и в пояснице, тошнота, жажда; – бледность кожи, одутловатость лица, смещение левой границы

сердца влево, может быть ритм галопа; – брадикардия, артериальное давление повышено; – в периферической крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ,

гипоальбуминемия; в моче – олигурия, протеинурия, гематурия (может быть моча «цвета мясных помоев»), цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры); при ренографии – снижение клубочковой фильтрации.

3. Нефротический синдром: – олигурия; – отеки век, лица, поясницы, конечностей, жидкость в полостях

(плевры, перикарда, брюшины); – гипопротеинемия (до 40 г/л) за счет гипоальбуминемии,

гиперхолестеринемия, гиперлипидемия; моча высокой относительной плотности (более 1 030), массивная протеинурия (более 3,5 г/л), цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры), клетки почечного эпителия.

4. Синдром почечной эклампсии: – внезапно возникающий приступ головной боли, рвоты,

затуманенного сознания, заканчивающийся нередко кратковременной потерей сознания, сопровождающийся тоническими, затем клоническими судорогами в виде мелких фибриллярных подергиваний, может быть внезапная преходящая слепота;

– цианоз лица и шеи, набухание шейных вен, шумное дыхание, отклонение глаз в сторону или вверх, глазные яблоки твердые на ощупь, зрачки расширены, на свет не реагируют, может быть прикусывание языка с появлением кровянистой пены изо рта, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;

– пульс редкий, напряженный, артериальное давление резко повышено.

5. Синдром почечной недостаточности: – слабость, сонливость, апатия, головная боль, отсутствие

аппетита, тошнота, рвота, может быть понос, зуд кожи, носовые кровотечения, металлический вкус во рту;

– бледность и сухость кожи, может быть геморрагическая сыпь; запах аммиака изо рта, язык обложен коричневым налетом,


55

болезненность в эпигастрии, может быть шум трения перикарда, дыхание Куссмауля (реже – Чейн – Стокса), желудочно-кишечные, легочные кровотечения;

– в периферической крови – гипохромная анемия, тромбоцитопения, увеличение мочевины (до 10,0 ммоль/л и более), креатинина (до 0,3 ммоль/л и более), появление индикана, гиперкалиемия; в моче – протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, в пробе Зимницкого – низкая плотность мочи (до 1,009), гипоизостенурия, никтурия; клубочковая фильтрация снижена до 40 мл/мин и менее, канальцевая реабсорбция снижена; при ФГДС – атрофия слизистой желудка; при УЗИ и рентгенологическом исследовании – уменьшение размеров почек.

6. Синдром артериальной гипертензии (см. раздел кардиологии).

Синдромы в артрологии

1. Синдром воспалительного поражения суставов: – боль в суставах, усиливающаяся к утру и уменьшающаяся к

вечеру, сопровождающаяся утренней скованностью; – гиперемия кожи, повышение температуры и припухлость в

области суставов, болезненность их при пальпации, ограничение активных и пассивных движений;

– в периферической крови – лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, ускорение СОЭ, увеличение фибриногена, α2-глобулинов, серомукоида, появление СРБ;

– при рентгенологическом исследовании – сужение суставной щели, околосуставной остеопороз эпифизов, краевые эрозии суставных поверхностей, могут быть подвывихи суставов.

2. Синдром дегенеративно-дистрофического поражения суставов: – хруст в суставах при движении, тупая боль в суставах,

усиливающаяся при движении, длительном стоянии, к вечеру, «стартовая боль» при первых движениях после покоя, может быть внезапная боль во время ходьбы, резко ограничивающая движения, но исчезающая в результате небольшого движения в суставе без нагрузки;

– увеличение объема суставов, появление узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставах;

– при рентгенологическом исследовании – субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания (остеофиты), сужение суставной щели, изменение формы эпифизов, появление кист в них.


56

Синдромы в гематологии

1. Анемический синдром: – одышка, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами,

шум в ушах, в голове, головная боль, сердцебиение; – бледность кожных покровов и слизистых, белая исчерченность

и ломкость ногтей, язык может быть гладким («лаковым») со сглаженными сосочками, могут быть трещины в углах рта, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, «шум волчка» на яремных венах,

– в периферической крови снижение количества гемоглобина и эритроцитов, может быть анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, снижение сывороточного железа, насыщения трансферрина железом; в стернальном пунктате – нарушение эритропоэза.

2. Геморрагический синдром: – кровоточивость десен, носовые, желудочно-кишечные,

легочные кровотечения, кровоизлияния на коже; – на коже петехии, экхимозы, синяковость, могут быть

гематомы, телеангиэктазии, положительные симптомы щипка, жгута; – в периферической крови может быть тромбоцитопения,

удлинение времени свертывания крови и длительности кровотечения, замедление ретракции кровяного сгустка, снижение толерантности плазмы к гепарину.

3. Гемолитический синдром: – слабость, быстрая утомляемость, головокружения, темный

цвет мочи; – бледность кожных покровов с желтушным оттенком,

болезненность при поколачивании по грудине, увеличение размеров печени и селезенки;

– в периферической крови уменьшение гемоглобина и эритроцитов, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия за счет свободного билирубина (непрямая реакция), в стернальном пунктате – усиление эритропоэза.

4. Гепатолиенальный синдром (см. раздел гастроэнтерологии). 5. Миелопролиферативный синдром: – слабость, потливость, боль в костях (оссалгия), тяжесть в

левом подреберье; – увеличение печени и селезенки; – в периферической крови – выраженный лейкоцитоз (до 100 *


57

109/л и более) с нейтрофильным сдвигом влево до миелобластов, базофильно-эозинофильная ассоциация; в стернальном пунктате – преобладание молодых клеток миелоидного ряда, уменьшение эритроцитарного ростка, при сканировании печени и селезенки – увеличение их размеров.

6. Лимфопролиферативный синдром: – слабость, потливость, чувство тяжести в левом подреберье,

опухолевидные образования в области шеи, в подмышечных и паховых областях;

– увеличение лимфоузлов, эластично-тестоватой консистенции, не спаянны с кожей, как правило, безболезненные, увеличение печени и селезенки;

– в периферической крови – выраженный лейкоцитоз (до 100 * 109/л и более) за счет лимфоцитов, «тени Боткина – Гумпрехта», в стернальном пунктате – лимфоидная метаплазия, уменьшение клеток гранулоцитарного и эритроцитарного ряда, при рентгенологическом исследовании может быть увеличение лимфоузлов средостения, при сканировании печени и селезенки – увеличение их размеров.

7. Миелоапластический синдром: – слабость, одышка, головокружение, кровоточивость десен,

могут быть кровоизлияния на коже, носовые кровотечения; – бледность кожи и слизистых, синяковость на коже,

положительные симптомы щипка, жгута; – в периферической крови – снижение количества гемоглобина и

эритроцитов, тромбоцитопения, лейкопения за счет нейтропении, токсическая зернистость нейтрофилов, в стернальном пунктате и при трепанобиопсии – бедность костного мозга клеточными элементами, преобладание ретикулярных и плазматических клеток.

Синдромы в эндокринологии

1. Синдром хронической гипергликемии: – слабость, похудание, сухость во рту, полиурия, полидипсия,

полифагия, зуд кожных покровов и гениталий; – акне, шелушение кожных покровов, могут быть следы

расчесов; – в периферической крови – гипергликемия, в моче – глюкозурия. 2. Гипогликемический синдром: – внезапно возникающие чувство голода, познабливание,

потливость, слабость;


58

– побледнение или покраснение лица, возбуждение, может быть агрессивность, тахикардия, дрожание конечностей;

– в периферической крови – гипогликемия. 3. Синдром гиперфункции щитовидной железы: – слабость, раздражительность, беспричинное беспокойство,

плаксивость, бессонница, потливость, похудание, плохая переносимость жары, может быть понос;

– кожные покровы влажные, теплые, тремор пальцев, блеск глаз, расширение глазной щели с обнажением полоски склеры, редкое мигание, отставание верхнего века при движении глазного яблока вверх и вниз, ослабление конвергенции глаз, увеличение щитовидной железы, тахикардия, может быть хлопающий I тон и систолический шум на верхушке сердца;

– повышение систолического АД, снижение диастолического давления и увеличение пульсового давления; на ЭКГ – увеличение амплитуды зубцов; в периферической крови повышение содержания белково-связанного йода, гормонов Т3, Т4, увеличение показателей основного обмена.

4. Синдром гипофункции щитовидной железы: – вялость, апатия, сонливость, медлительность, зябкость,

ослабление памяти, запоры, могут быть судороги; – бледность кожных покровов, амимичность лица, плотные

отеки, сухость, шелушение кожных покровов, утолщение и увеличение языка, брадикардия, гипотермия;

– снижение артериального давления; на ЭКГ – низкий вольтаж зубцов, в периферической крови гиперхолестеринемия, уменьшение связанного с белком йода, гормонов Т3, Т4, повышение уровня ТТГ, низкие показатели основного обмена.

5. Синдром гиперальдостеронизма: – головная боль, мышечная слабость, судороги, полиурия,

полидипсия; – тахикардия; – артериальное давление повышено; в крови – гипокалиемия,

гипохлоремия, гипернатриемия, высокий уровень альдостерона; в пробе Зимницкого – гипостенурия, никтурия; на ЭКГ – удлинение интервала QT.

6. Синдром гиперкортицизма: – мышечная слабость, боли в спине, в конечностях, головная

боль, нарушение менструального цикла, полиурия,


59

– ожирение, лунообразное лицо с багровым румянцем, стрии на коже живота, груди, внутренних поверхностях бедер, гирсутизм, может быть гиперпигментация кожи,

– артериальное давление повышено, – в периферической крови – эритроцитоз, увеличение

гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфоцитопения, гипоальбуминемия, гипокалиемия, гипернатриемия, повышение содержания 17-ОКС, кортизола, АКТГ, может быть гипергликемия; в моче увеличение 17-КС, 17-ОКС, кортизола; при рентгенологическом исследовании – может выявляться остеопороз позвоночника, трубчатых костей, спинки турецкого седла.

7. Синдром гипокортицизма: – резкая слабость, утомляемость, снижение памяти, аппетита,

тошнота, рвота, понос, боли в конечностях; – гиперпигментация кожных покровов и слизистых, пульс

мягкий, малый; – артериальное давление понижено; в периферической крови

гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипогликемия, снижение уровня альдостерона, кортизола, 17-ОКС; в моче понижение 17-КС, 17-ОКС; в пробе Зимницкого может быть никтурия.

Общие синдромы

1. Астенический синдром: – общая слабость, быстрая утомляемость от любой

деятельности, ослабление памяти, снижение концентрации внимания, психо-эмоциональная неустойчивость (колебания от вялости до необоснованной раздражительности), неспособность к длительному нервному напряжению.

2. Синдром интоксикации: – слабость, познабливание, головная боль, нарушение сна,

отсутствие аппетита, тошнота, снижение реактивности, может быть миалгия, артралгия, рвота, судороги, затемнение сознания.

3. Синдром воспаления: – чувство жара, потливость, лихорадка, может быть с ознобом; – гиперемия кожи, слизистых; – периферической крови – лейкоцитоз с нейтрофильным

сдвигом влево, ускорение СОЭ, гиперфибриногенемия, гипер-альфа-2-глобулинемия, появление СРБ, увеличение серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, церулоплазмина.


60

4. Синдром аллергии: – жжение, зуд кожи, зуд в носу с приступами «неудержимого»

чихания, чувство затруднения дыхания (отсутствие ощущения глубины вдоха), чувство тяжести и пульсация в висках, голове, может быть миалгия, артралгия;

– зудящие высыпания на коже, внезапный отек кожи и подкожной клетчатки, инъецированность сосудов склеральной части конъюнктивы, может быть гиперемия склер,

– в периферической крови – эозинофилия, увеличение эозинофильно-лимфоцитарного индекса, снижение уровня гистаминопексии, гипергаммаглобулинемия, увеличение иммуноглобулина Е.

Дифференциальная диагностика

при выявлении определенного ведущего синдрома

– Инфильтрат в легком (пневмонии, острый абсцесс легкого, инфильтративный туберкулез легкого, туберкулома, рак легкого, эозинофильный легочный инфильтрат).

– Бронхиальная обструкция (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, инородное тело в бронхе, сдавлением бронха извне).

– Диссеминированные поражения легких (пневмокониозы, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, карциноматоз).

– Жидкость в плевральной полости (парапневмонический, ревматический, волчаночный, туберкулезный плевриты, мезотелиома плевры, хроническая сердечная недостаточность).

– Боли в грудной клетке (стенокардия, инфаркт миокарда, сухой перикардит, ревмокардит, расслаивающая аневризма аорты, сифилитический мезаортит, ГЭРБ, сухой плеврит, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника).

– Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, НЦД, хронический гломерулонефрит, феохромоцитома, болезнь и синдром Иценко – Кушинга, узелковый периартериит, реноваскулярная гипертония).

– Удушье (острый миокардит, астматический вариант инфаркта миокарда, сердечная астма, бронхиальная астма, ТЭЛА).


61

– Аритмия (экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, синдром слабости синусового узла, синдром WPW, блокады сердца).

– Кардиомегалия (пороки сердца, идиопатический миокардит Абрамова – Фидлера, кардиомиопатии, экссудативный перикардит).

– Нефротический синдром (хроническая сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек, люпоидный нефрит, гипотиреоз, диабетическая нефропатия).

– Мочевой синдром (острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз почек, туберкулез почек, миеломная болезнь).

– Поражение суставов (ревматический полиартрит, ревматоидный артрит, остеоартроз, болезнь Рейтера, подагра, псориатический артрит, реактивные артриты).

– Боли в животе (гастрит, язвенная болезнь, дуоденит, желчно-каменная болезнь, хронический холецистит, холангит, хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, рак желудка, острый аппендицит, прободная язва, инфаркт миокарда).

– Кишечная диспепсия (хронический энтерит, хронический колит, синдром раздраженного кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, туберкулез, рак кишечника).

– Желтуха (паренхиматозная, механическая, гемолитическая). – Гепатомегалия (хронический гепатит, цирроз печени, болезни

накопления [гемохроматоз, болезнь Коновалова – Вильсона], описторхоз, рак печени).

– Анемия (железодефицитная, В12-дефицитная, апластическая, аутоиммунная гемолитическая, острая постгеморрагическая).

– Геморрагический синдром (гемофилия А и В, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, болезнь Рандю – Ослера, острый лейкоз).

– Гепатолиенальный синдром (хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, цирроз печени).

– Лимфаденопатия (острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз, хронический миелолейкоз, лимфогрануломатоз).

– Диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, болезнь Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани).


62

– Системные васкулиты (узелковый периартериит, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдромы Гудпасчера, Такаясу, Хортона).

– Коматозные состояния (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактатацидотическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, гипохлоремическая комы).

– Шоковое состояние (кардиогенный, анафилактический, гиповолемический, инфекционно-токсический шок).

– Лихорадка неясного генеза.

Нормальные величины лабораторных и инструментальных показателей у взрослых

Таблица 6

1. Система крови (кровь взята в утренние часы) Эритроциты муж. 4,5–5,0*1012/л жен. 3,8–4,7*1012/л Гемоглобин муж. 130–160 г/л жен. 120–140 г/л Цветовой показатель 0,85–1,05 Ретикулоциты 0,2–1,0 % Тромбоциты 180–320*109/л Лейкоциты 4,0–8,0*109/л Лейкоцитарная формула:

базофилы 0–1 % эозинофилы 0,5–5 % нейтрофилы:

палочкоядерные 1–6 % сегментоядерные 45–70 %

лимфоциты 19–37 % моноциты 3–11 %

СОЭ муж. 2–10 мм/ч жен. 2–15 мм/ч

Гематокрит муж. 40–48 % жен. 36–42 %

min. 0,40–0,46 % NаСl Осмотическая стойкость эритроцитов mах. 0,34–0,32 % NаСl


63


2. Костный мозг Недифференцированные бласты 0,1–1,1 % Миелобласты 0,2–1,7 % Нейтрофильные:

промиелоциты 1,0–4,1 % миелоциты 7,0–12,2 % юные 8,0–15,0 % палочкоядерные 12,8–23,7 % сегментоядерные 13,1–24,1 %

Эозинофилы всех генераций 0,5–5,8 % Базофилы всех генераций 0–0,5 % Эритробласты 0,2–1,1 % Пронормобласты 0,1–1,2 % Нормобласты:

базофильные 1,1–4,6 % полихроматофильные 8,9–16,9 % оксифильные 0,8–5,6 %

Лимфоциты 4,3–13,7 % Моноциты 0,7–3,1 % Плазматические клетки 0,1–1,8 % Ретикулярные клетки 0,1–1,6 % Мегакариоциты 0–0,6 % Лейкоэритробластическое соотношение

2,1–4,5 %

Индекс созревания: эритрокариоцитов 0,7–0,9 нейтрофилов 0,5–0,9


64


3. Система гемостаза Время свертывания крови 5–8 мин. Длительность кровотечения (по Дьюку)

2–5 мин.

Время рекальцификации плазмы 120–150 с Активированное время рекальцификации (АВР)

60–80 с

Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ)

35–42 с

Аутокоагуляционный тест на 10-й мин

9–12 с

Протромбиновое время 12–18 с Протромбиновый индекс 85–105 % Фибриноген 2–4 г\л Международные нормативные отношения (МНО)

0,85–1,35

Тромбиновое время 13–16 с Толерантность плазмы к гепарину 5–7 мин. Фибринолитическая активность плазмы (фибринолиз)

3–4 ч

Агрегация тромбоцитов с ристомицином

10 ± 5 с

Фактор Виллебранда 60–140 % Антитромбин III 80–120 % Протеин С 70–120 % Активность VIII фактора 75–150 % Активность IX фактора 70–150 % Ретракция кровяного сгустка 70–85 % Индекс ретракции 0,3–0,5 Этаноловый тест отрицательный Протаминсульфатный тест отрицательный


65


4. Биохимия крови

а) Белковый обмен Общий белок 65–85 г/л Белковые фракции: Альбумины 46,9–61,4 % 35–52 г/л а1-глобулины 2,2–4,2 % 1–3 г/л а2-глобулины 7,9–10,9 % 6–10 г/л β-глобулины 10,2–18,3 % 7–11 г/л γ-глобулины 17,6–25,4 % 8–16 г/л Фибриноген 2–4 г/л Остаточный азот 14,3–28,5 ммоль/л Мочевина 2,50–8,32 ммоль/л

муж. 44–120 мкмоль/л Креатинин жен. 44–97 мкмоль/л муж. 0,18–0,40 мкмоль/л Мочевая кислота жен. 0,15–0,35 мкмоль/л

Диспротеинемические тесты: сулемовая проба 1,6–2,2 мл тимоловая проба 0–4 ЕД

С-реактивный протеин (СРБ) до 3,0 мг/л Гликопротеиды 1,2–1,6 г/л Серомукоид 0,22–0,28 г/л Сиаловые кислоты (по нейраминовой кислоте)

2,00–2,36 ммоль/л

Гаптоглобин 0,83–2,67 г/л муж. 2,3–4,0 г/л Трансферрин жен. 3,0–3,8 г/л

Ферритин муж. 81–590 пмоль/л жен. 23–349 пмоль/л Церулоплазмин 0,270–0,284 г/л


66


б) Липидный обмен Общие липиды 3,5–8,0 г/л Триглицериды < 2,29 ммоль/л Фосфолипиды 2,52–2,91 ммоль/л Неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК)

0,30–0,90 ммоль/л

Общий холестерин 2,95–5,20 ммоль/л Свободный холестерин 1,04–2,33 ммоль/л Холестерин α-липопротеидов 0,9–1,9 ммоль/л Холестерин β-липопротеидов 1,5–4,9 ммоль/л Липопротеиды: ЛПВП (25–30 %) муж. 2,57–4,18 г/л жен. 3,12–4,56 г/л ЛПНП (65–75 %) муж. 2,30–3,75 г/л жен. 2,13–3,51 г/л

муж. 0,34–0,99 г/л ЛПОНП жен. 0,22–0,67 г/л Коэффициент атерогенности менее 3,0 ЕД

в) Углеводный обмен крови 3,30–5,50 ммоль/л Глюкоза плазмы 3,58–6,05 ммоль/л

Ацетон до 0,17 ммоль/л Ацетоуксусная кислота 20–80 мкмоль/л β-оксимаслянная кислота 60–170 мкмоль/л

натощак 3,3–5,5 ммоль/л Тест толерантности к глюкозе

(75 г перорально) через 2 часа < 7,8 ммоль/л

г) Пигментный обмен общий 8,5–20,5 мкмоль/л

Билирубин связанный конъюгированный, реакция прямая) 2,2–4,3 мкмоль/л


67


д) Минеральный обмен сыворотки 3,4–5,3 ммоль/л Калий эритроцитов 77–96 ммоль/л сыворотки 130–156 ммоль/л Натрий эритроцитов 13,5–22 ммоль/л

Кальций сыворотки 2,0–2,5 ммоль/л Неорганический фосфор сыворотки 0,6–1,3 ммоль/л Магний сыворотки 0,8–1,2 ммоль/л Хлориды сыворотки 96–108 ммоль/л

муж. 11,0–22,0 мкмоль/л Медь жен. 12,5–24,3 мкмоль/л муж. 8,8–28,64 мкмоль/л Железо сыворотки жен. 7,2–26,8 мкмоль/л

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) 54–72 мкмоль/л

Ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки (НЖСС) 26,9–41,2 мкмоль/л

Коэффициент насыщения железом трансферрина 20–50 %

5. КЩС крови РН крови 7,36–7,42 ед. Рао2 98–100 мм рт. ст. Расо2 40–45 мм рт. ст. ВВ 43,7–53,5 ммоль/л

муж. –2,7… +2,5 ммоль/л ВЕ жен. –3,4… +1,4 ммоль/л АВ 19–25 ммоль/л

муж. 22,5–26,9 ммоль/л SВ жен. 21,8–26,2 ммоль/л


68


6. Ферменты Альдолаза 0–11 МЕ/л Холинэстераза 180–540 МЕ/л α1-антитрипсин 300–600 МЕ/л α-амилаза 35–118 МЕ/л АЛТ 7–40МЕ/л АСТ 7–39 МЕ/л КФ 0–0,7 МЕ/л ЩФ 60–124 МЕ/л

муж. 103–450 МЕ/л ЛДГ жен. 80–450 МЕ/л муж. 25–190 МЕ/л КФК жен. 25–170 МЕ/л

γ-ГТП 10–50 МЕ/л 7. Гормоны

АКТГ 16,4–32,8 нмоль/л 11-ОКС 130–230мкг/л 17-ОКС 0,14–0,50 мкмоль/л Кортизол 150–660 нмоль/л Альдостерон 0,14–0,83 нмоль/л Т4 39–155 нмоль/л ТЗ 1,08–2,80 нмоль/л ТТГ 0,32–5,0 мМе/л Белковосвязанный йод 315,2–630,4 нмоль/л Инсулин 36–180 пмоль/л

муж. 1,5–5,0 мкг/л С-пептид жен. 1,4–5,5 мкг/л Адреналин Менее 0,48 нмоль/л Норадреналин 0,62–3,2 нмоль/л Дофамин Менее 0,89 нмоль/л


69


8. Иммунологические показатели Лейкоциты 4,0–8,0 * 10 Лимфоциты: 18–40 % абс. число 800–3600 клеток/мкл абс. число Тл 600–2500 клеток/мкл абс. число Вл 100–900 клеток/мкл СД 3 (Т-лимфоциты) 60–80 % СД 4 (Т-хелперы) 35–45 % СД 8 (Т-супрессоры) 25–35 % СД 16 (NК-клетки) 12–17 % СД 22 (В-лимфоциты) 6–12 % СД 23 (активированные Вл) 0–6 % СД25 (рецепторы к ИЛ-2) 1–5 % СД 38 (активировангные Тл ) 25–35 % Фагоцитарная активность лейкоцитов 40–80 % Содержание комплемента в сыворотке 20–50 гемол. ед. ЦИК 0,012–0,25 у. е. Иммуноглобулины G 5,65–17,65 г/л А 0,9–4,5 г/л М 0,6–2,5 г/л Е 0,0–0,38 мг/л Д 0,0–0,15 г/л Титр антител к ДНК Отсутствует Ревматоидный фактор До 300 UL/л Реакция Валер – Роузе До 1 : 20 АСГ До 300 ед. АСЛ-О До 250 ед.


70


9. Моча Физические свойства Количество 1000–1500 мл/сут Относительная плотность 1,020–1,026 Цвет Соломенно-желтый Прозрачность Прозрачная Химический состав Реакция Слабо-кислая или

нейтральная Белок До 0,033 г/л Общий белок в суточной моче 45–75 мг/сут Общий белок в дневной моче До 66 мг/сут Сахар Отсутствует Кетоновые тела Отсутствуют Билирубин Отсутствует Уробилиноген 0,05–2,50 мг/сут Мочевая кислота 1,62–3,60 ммоль/сут Мочевина 20–35 г/сут Креатинин муж. 8,8–17,7 ммоль/сут жен. 5,3–13,3 ммоль/сут 17-ОКС 4,1–13,7 мкмоль/сут α - амилаза 0,04–0,30 МЕ/мин Микроскопический осадок Эпителиальные клетки 0–3 в п. зр. Лейкоциты 1–2 в п. зр. Эритроциты 0–2 в п. зр. Цилиндры: гиалиновые Отсутствуют зернистые Отсутствуют восковидные Отсутствуют лейкоцитарные Отсутствуют Слизь Отсутствует Бактерий Не более 50 тыс/мл Неорганический осадок Небольшое

количество Проба Нечипоренко: эритроциты до 1000/мл лейкоциты до 4000/мл цилиндры 0–1 на 4 камеры

подсчета


71


10. Функциональные исследования почек Проба Зимницкого суточное количество

мочи 65–75 % выпитой жидкости

дневной диурез 2/3–3/4 суточного относительная

плотность 1,004–1,024

Проба Реберга клубочковая

фильтрация 75–125 мл/мин

канальцевая реабсорбция

98,2–98,8 %

11. Желудочное содержимое

Содержимое желудка натощак Количество до 50 мл Общая кислотность до 40 ммоль/л Свободная НСl до 20 ммоль/л Дебит-час НСl до 2 ммоль Дебит-час свободной НСl до 1 ммоль Дебит-час пепсина до 10 мг Базальная секреция в ответ на пищевой раздражитель Объем сока 50–100 мл Общая кислотность 40–60 ммоль/л Свободная НСl 20–40 ммоль/л Связанная НСl 10–15 ммоль/л Дебит-час НСl 1,5–5,5 ммоль Дебит-час свободной НСl 1–4 ммоль Дебит-час пепсина 10–40 мг Стимулированная гистамином секреция Объем сока 180–200 мл Общая кислотность 100–120 ммоль/л Свободная НСl 90–110 ммоль/л Связанная НСl 10–15 ммоль/л Дебит-час НСl 18–26 ммоль Дебит-час свободной НСl 16–24 ммоль Дебит-час пепсина 90–160 мг


72


12. Желчь Порция А Порция В Порция С

Количество 20–35 мл 20–50 мл 30 мл Цвет Светло-желтый Темно-коричневый Золотисто-

желтый Прозрачность Прозрачная Прозрачная Прозрачная Относительная плотность 1,007–1,015 1,016–1,032 1,007–1,010

Реакция Слабощелочная Щелочная Щелочная Микроскопическое исследование

Эпителий Немного Единичные клетки Единичные Слизь Немного Немного Немного Лейкоциты 2–4 в п. зр. 8–10 в п. зр. 2–4 в п. зр. Кристаллы холе-стерина и билирубината кальция

– Единичные –

13. Копрограмма Количество за сутки 100–250 г Консистенция оформленная Цвет коричневый Реакция нейтральная или слабощелочная Слизь отсутствует

Кровь отсутствует Химическое исследование:

Реакция на стеркобилин положительная Реакция на билирубин отрицательная Микроскопическое исследование:

Мышечные волокна отсутствуют или единичные без поперечной исчерченности Соединительная ткань отсутствует

Нейтральный жир отсутствует Жирные кислоты и мыла небольшое количество

перевариваемая единичные клетки Растительная клетчатка: неперевариваемая в разных количествах Крахмал отсутствует Лейкоциты единичные Простейшие отсутствуют


73

Нормативы некоторых функциональных методов исследования

Таблица 7 Электрокардиограмма

Зубцы Амплитуда Продолжительность Р 0,25–2,0 мм 0,08–0,10 с Q Меньше 1/4 зубца R До 0,03 с R 5–15 мм S 2,5–3 мм Т 2,5–6 мм 0,12–0,16 с U До 1 мм 0,09–0,16 с QRS 0,06–0,10 с Интервалы РQ (РR) 0,012–0,20 с SТ +/– 0,5–1 мм

Муж. 0,32–0,37 с QТ Жен. 0,35–0,40 с TU 0,02–0,04 с

ТР Зависит от частоты ритма

RR Зависит от частоты ритма

Таблица 8

Эхокардиограмма

Показатель Норма

Левый желудочек муж. 135 г (до 183 г) Масса миокарда жен. 95 г (до 141 г) муж. 71 г (до 94 г) Индекс массы (г/м2) жен. 62 (до 89 г)

муж. 112 ± 27 (65–193) мл Формула «пло-щадь – длина» в апикальной четырехкамерной позиции

жен. 89 ± 20 (59–136) мл

муж. 130 ± 27 (73–201) мл

Конечно-диастолический объем (КДО)

Формула «пло-щадь – длина» в апикальной двухкамерной позиции жен. 92 ± 19 (53–146) мл


74


Показатель Норма муж. 111 + 22 (62–170) мл По Simpson

во взаимоперпендикулярных позициях жен. 80 + 12 (55–101) мл Конечный диастолический размер полости 4,6–5,7 см

Конечный систолический размер полости 3,1–4,3 см

Толщина стенок в диастолу 1,1 см Фракция выброса 55–60 % Ударный объем 60–100 мл Минутный объем 4,5–5,5 л Отношение КДО к массе миокарда 1,1 мл/г

Правый желудочек Толщина стенки 5 мм Диастолический размер 0,95–2,05 см Индекс размера 0,75–1,25 см/м2

Межжелудочковая перегородка Диастолическая толщина 0,75–1,0 см Экскурсия 0,5–0,95 см

Левое предсердие Размер 1,85–3,3 см Индекс размера 1,45–2,9 см/м2

муж. 41 (до 64) мл Алгоритм «пло-щадь – длина» в четырехкаме-рной позиции жен. 34 (до 60) мл

муж. 50 (до 82) мл Значение КДО Алгоритм «пло-

щадь – длина» в двухкамерной позиции жен. 36 (до 57) мл

муж. 41 (до 65) мл Алгоритм Simpson в двух- и четырехкамерной позиции жен. 32 (до 52) мл

Правое предсердие Значение КДО 20–40 мл


75


Показатель Норма

Митральный клапан Общая экскурсия движения 19 мм; 25 мм; 5 мм Диастолическое расхождение створок 14–20 мм Скорость диастолического открытия передней створки 253–285 мм/с Скорость раннего диастолического закрытия передней створки 120–170 мм/с

Площадь митрального отверстия 4 см2 Аорта

Просвет основания 1,8–3,0 см Линейная скорость кровотока

Общая сонная артерия 21,9 + 5,01 см/с Внутренняя сонная артерия 23,5 + 6,08 см/с Позвоночная артерия 13,0 + 5,01 см/с Интеграл линейной скорости кровотока в легочной артерии 15 см/с

Давление в полостях сердца по результатам катетеризации (средние величины)

Правое предсердие 0,8 мм рт. ст. Систолическое 15–30 мм рт. ст. Правый желудочек Конечное дистолическое 0–8 мм рт. ст. Систолическое 15–30 мм. рт. ст. Легочная артерия Конечное диастолическое 3–12 мм рт. ст.

Левое предсердие 4–13 мм рт. ст. Систолическое 100–120 мм рт. ст. Левый желудочек Конечное диастолическое 3–12 мм рт. ст.

Таблица 9

Спирограмма

Частота дыхания 16–20 в минуту ДО 300–900 мл РОвд 1200–2000 мл РОвыд 1000–1500 мл ОО 1000–1500 мл ОЕЛ 3500–6000 мл

Дыхательные объемы

ЖЕЛ 3000–5000 мл


76


МОД 3200–10000 мл МВЛ 50–180 л/мин Интенсивность

легочной вентиляции РД 85–90% от МВЛ ЖЕЛ 85–90 ФЖЕЛ 80–85 ОФВ1 80–90 ОФВ1/ФЖЕЛ 85–90 ПОС 75–85 МОС25 70–80 МОС50 60–75

Показатели функций внешнего дыхания (в процентах от должной величины)

МОС75 55–70

Пикфлоуметрия 80–90 % должной величины ОФВ1 Парциальное давление

газов в крови суточные колебания не более 20 %

РаО2 90–100 мм рт. ст. РаСО2 40–45 мм рт. ст.

Основные методы лечения

1. Режим – строгий постельный – назначается, если требуется соблюдение

больным абсолютного физического покоя; – постельный – больной должен постоянно находиться в постели

под одеялом, чтобы у поверхности кожи создался более теплый микроклимат, приводящий к расширению поверхностных сосудов. Применяется для обеспечения рефлекторного полнокровия внутренних органов, улучшения в них крово- и лимфообращения;

– полупостельный – больной находится в постели большую часть суток, но может передвигаться по помещению, готовясь к переходу от постельного режима к нормальному образу жизни;

– свободный – больной ведет образ жизни, близкий к обычному. 2. Лечебное питание Лечебное питание способствует повышению защитных сил

организма, стимулирует восстановительные процессы в органах и тканях, предупреждает осложнения и переход болезни в хроническую форму, ускоряет выздоровление, компенсирует пищевые вещества, теряемые организмом больного. Оно основано на использовании следующих принципов:

– щажение (ограничение в питании механических, химических и термических раздражителей);


77

– корригирование (питанием исправляются недостатки деятельности отдельных органов и систем);

– замещение (питанием замещается потеря организмом веществ, не синтезирующихся в организме).

В лечебном питании выделяют режимы: – полного голода – применяется кратковременно при некоторых

острых состояниях; – полуголодный – питание ограничено по объему и составу

пищи. Используется в сочетании с постельным режимом, ограничивающим энергетические затраты организма;

– рационального питания – полноценное, разнообразное питание с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей и воды;

– усиленного питания – применяется для усиления защитных сил организма и ускорения выздоровления;

– режим «зигзагов» – используется для коррекции питания организма при длительном ограничении пищевых продуктов;

– разгрузочные дни – используются для кратковременного облегчения функций органов и систем, способствуют выделению из организма продуктов измененного обмена веществ.

В настоящее время применяются следующие основные лечебные диеты.

Порядок описания диеты: показания для назначения, цель назначения, краткая характеристика диеты.

Диета № 1а – Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

хронический гастрит в период резко выраженного обострения (первые 6–8 дней лечения).

– Острый гастрит – первые 3–4 дня лечения. – Способствует заживлению язв и эрозий, уменьшает

воспалительный процесс. – Физиологическое содержание белков, жиров, ограничение

углеводов, поваренной соли (менее 8 г/сут). Все блюда в протертом виде; приготовленные на пару. Пища жидкая или кашицеобразная, комнатной температуры. Питание 6–7 раз в день малыми порциями.

Диета № 1б – Продолжение диеты № 1а при некотором стихании

обострения. Пища более калорийная, питание 5–6 раз в день.


78

Диета № 1 – Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в

период затухающего обострения (продолжение диеты № 1б), острый гастрит в период выздоравливания, хронические гастриты с сохраненной секрецией в период обострения.

– Улучшает заживление язв, нормализует секреторную и двигательную функцию желудка;.

– Физиологическое содержание белков, жиров, углеводов, ограничение поваренной соли (6–8 г/сут).

Все блюда в вареном виде, питание 5–6 раз в день. Диета № 2 – Хронический гастрит с секреторной недостаточностью,

хронические энтериты и колиты без сопутствующих заболеваний желудка, печени, желчных путей, поджелудочной железы при нерезком обострении и в стадии выздоравливания;

– Способствует стимуляции секреторной функции желудка, нормализует двигательную функцию органов пищеварения.

– Физиологическое полноценное питание с умеренной стимуляцией секреции. Продукты богатые соединительной тканью и клетчаткой. Блюда отварные, тушеные, в протертом виде, теплые. Питание 4–5 раз в день.

Диета № 3 – Хронические заболевания кишечника с преобладанием

синдрома дискинезии (запоры) в период нерезкого обострения, при сочетании с поражением других органов ЖКТ и печени.

– Нормализует нарушенную функцию кишечника. – Физиологически полноценное питание с включением блюд,

усиливающих двигательную функцию кишечника (овощи и фрукты в сыром или вареном виде). Пища вареная. Используются холодные первые и сладкие блюда, соки. Питание 4–6 раз в день.

Диета № 4а – Глютеновая энтеропатия (целиакия). – Коррекция питания при отсутствии фермента глютена. – Полное исключение злаковых (мучные изделия, манная

крупа), исключение продуктов, усиливающих брожение, стимулирующих секрецию желудка и поджелудочной железы. Пища


79

вареная, при обострении – в протертом виде, теплая или комнатной температуры. Питание 6 раз в день.

Диета № 4 – Острые и хронические заболевания кишечника в период резко

выраженных диспептических явлений (поносы). – Уменьшает воспаление, способствует нормализации функции

кишечника. – При нормальном содержании белков ограничение жиров,

углеводов, поваренной соли (8–10 г), при резком ограничении механических и химических раздражителей, исключении блюд, усиливающих брожение и гниение в кишечнике, желчеотделение, секрецию поджелудочной железы. Питание 5–6 раз в день.

Диета № 5а – Острые и обострение хронического гепатита и холецистита,

сочетание хронического гепатита, холецистита с другой патологией ЖКТ, цирроз печени с умеренной ее недостаточностью.

– Максимальное щажение всех органов пищеварения, создание покоя печени, нормализация ее функции.

– Умеренное ограничение жиров и поваренной соли (8–10 г), исключение продуктов, усиливающих процессы гниения и брожения в кишечнике, стимулирующих желчеотделение и секрецию желудочного сока. Питание 5–6 раз в день, небольшими порциями в теплом виде.

Диета № 5 – Острый гепатит и холецистит в стадии выздоравливания

(продолжение диеты № 5а), хронический гепатит, холецистит вне обострения, цирроз печени без ее недостаточности.

– Активизация ферментативных белоксинтезирующих и желчевыделительных процессов в печени.

Ограничение тугоплавких жиров, исключение стимуляторов секреции желудочного сока и сока поджелудочной железы. Блюда вареные, запеченные, изредка тушеные, обогащенные овощами и фруктами. Питание 5–6 раз в день с исключением очень холодных блюд.


80

Диета № 5п – Хронический панкреатит. – Нормализация функции поджелудочной железы, механическое

и химическое щажение желудка и кишечника, уменьшение возбудимости желчного пузыря.

– Резкое ограничение жиров и углеводов, экстрактивных веществ, грубой клетчатки, исключение жареных блюд. Пища в протертом или измельченном виде с исключением горячих или очень холодных блюд. Питание 5–6 раз в день.

Диета № 6 – Подагра и мочекислый диатез. – Нормализация пуринового обмена и уменьшение эндогенного

образования мочевой кислоты, сдвиг реакции мочи в щелочную сторону.

– Исключение продуктов, богатых пуриновыми соединениями (мясные и рыбные блюда), ограничение поваренной соли до 10 г/сут. Питание 4 раза в день. В промежутках и натощак – питье воды (до 2 литров в сутки). Кулинарная обработка и температура пищи обычные.

Диета № 7а – Острый тяжелый гломерулонефрит после разгрузочных дней,

ХПН при резко выраженной почечной недостаточности. – Максимальное щажение функции почек, уменьшение

гипертензии и отеков. – Преимущественно растительная пища с резким уменьшением

белков (до 20 г), исключением поваренной соли (включая бессолевой хлеб). Количество жидкости должно соответствовать количеству мочи, выделенной за предыдущие сутки. Питание 5–6 раз в день.

Диета № 7б – Острый гломерулонефрит (продолжение диеты № 7а), ХПН с

умеренной недостаточностью почек. – По сравнению с диетой № 7а разрешается включение творога,

мяса, рыбы. Пища готовится без соли, но досаливается в тарелке (1,5–2 г/сут поваренной соли).


81

Диета № 7в – нефротический синдром; – осполнение теряемого с мочей белка, уменьшение отеков; – резкое ограничение жидкости (до 800 мл), исключение

поваренной соли, экстрактивных веществ, увеличение содержания белка (до 120 г/сут) за счет яичного, молочного и рыбного. Пища готовится без соли. Питание 5–6 раз в день.

Диета № 7 – Острый гломерулонефрит в период выздоравливания (с 3–4-й

недели лечения), хронический гломерулонефрит вне обострения и недостаточности почек.

– Умеренное щажение функции почек, уменьшение гипертензии и отеков; пища готовится без соли, но разрешается досаливание до 6 г/сут. Питание 4–5 раз в день.

Диета № 8 – Алиментарное ожирение. – Воздействие на обмен веществ для устранения избыточного

отложения жира. – Ограничение калорийности пищи за счет углеводов (до 150 г),

жиров (60 г), поваренной соли (до 5 г), исключение легкоусвояемых углеводов, увеличение клетчатки. Питание 5–6 раз в день.

Диета № 9 – Сахарный диабет. – Способствует нормализации углеводного обмена и

предупреждает нарушение жирового обмена. – Увеличенное содержание белков, ограничение жиров и

углеводов, исключение легкоусвояемых углеводов. Питание 5–6 раз в день с равномерным распределением углеводов.

Диета № 10а – Заболевания сердечно-сосудистой системы с нарушением

кровообращения IIб–III. – Уменьшение нарушения кровообращения. – Пища молочно-растительная, отварная, в протертом виде, без

соли (хлеб бессолевой), богатая калием (3,5–3,8 г) с ограничением жидкости до 800 мл, теплая или комнатной температуры. Питание 6 раз в день малыми порциями.


82

Диета № 10 – Заболевания сердечно-сосудистой системы с нарушением

кровообращения I–II степени или без него. – Способствует нормализации кровообращения. – Пища преимущественно молочно-растительная, вареная, с

увеличенным содержанием калия, ограничение поваренной соли до 5 г и жидкости до 1200 мл. Питание 5–6 раз в день малыми порциями.

Диета № 11 – Питание после операций, травм, инфекционных заболеваний,

при туберкулезе легких. – Стимуляция иммунной системы, повышение

сопротивляемости к микобактериям; – Пища высококалорийная, с увеличенным содержанием белков

и витаминов, богатая кальцием. Питание 5 раз в день. Диета № 12 – Заболевания нервной системы. – В настоящее время не применяется. Используются диеты № 5, 10, 15. Диета № 13 – Острые инфекционные заболевания. – Повышение сопротивляемости инфекции, уменьшение

интоксикации. – Умеренное ограничение жиров и углеводов, большое

количество витаминов, особенно витаминов группы С. Пища в рубленом или протертом виде, вареная, без грубой клетчатки. Питание 6 раз в день в горячем виде.

Диета № 14 – Мочекаменная болезнь, фосфатурия с щелочной реакцией мочи. – Восстановление кислой реакции мочи для предотвращения

выпадения в осадок фосфатно-кальциевых солей. – Ограничение ощелачивающих и богатых кальцием продуктов

(молочно-растительные продукты), увеличение жидкости до 2 л в сутки. Питание 4–5 раз в день.


83

Диета № 15 – Различные заболевания, не требующие диеты. – Питание по физиологическим нормам питания здорового

человека с повышенным количеством витаминов. Нулевая диета – В первые 2–3 дня после операции на желудке, кишечнике или

при полубессознательном состоянии; – Временное поддержание питания организма. – Пища жидкая или желеобразная с исключением молока.

Питание малыми порциями, часто в течение суток, в дневное и ночное время.

Гипоаллергенная диета – Аллергические заболевания и реакции. – Исключение пищевых продуктов, являющихся наиболее

частыми аллергенами или гистаминолибераторами. – Запрещение употребления свежего молока, сыра, яиц, орехов,

рыбы и рыбных продуктов, цитрусовых, ананасов, дыни, клубники, сырых овощей (томаты, баклажаны, капуста, редька, редис, фасоль, горох, лук, чеснок), грибов, птиц и изделий из них, изделий из сдобного теста, меда, кофе, какао, шоколада и шоколадных изделий, острых блюд, пряностей, маринадов, солений, копченых изделий, алкогольных напитков. Ограничение сахара, варенья, жидкости (до 1000 мл), поваренной соли (до 6 г/сут). Пища вареная, протертая или измельченная. Питание 5–6 раз в день.

Разгрузочные дни – Сахарный день – каждые 3 часа 5 раз в день по стакану

горячего чая с 30–40 г сахара. – Яблочный день – 5 раз в день по 300 г свежих яблок. – Арбузный день – 5 раз в день по 300 г арбузной мякоти. – Картофельный день – 5 раз в день по 400 г картофеля,

сваренного в мундире без соли. – Огуречный день – 5 раз в день по 400 г свежих огурцов. – Рисово-компотный день – 6 раз в день по 250 мл компота,

сваренного из 2 кг свежих фруктов с добавлением 2 раза в день сладкой рисовой каши, сваренной на воде (50 г риса, 120 г сахара).

– Молочный день – 6 раз в день по 100 мл молока, на ночь – 200 мл фруктового сока с 20 г сахара.


84

– Кефирный день – 6 раз в день по 250 мл кефира. – Творожный день – 4 раза в день по 150 г творога с

добавлением по 15 мл сметаны и 2 раза в день по 200 мл кофе с молоком без сахара.

– Мясной день – 360 г отварного мяса без жира с овощным гарниром. В 8, 14, 18 ч – по 90 г мяса, в 11.00, 21.00 час по 45 г мяса с добавлением по стакану кофе с молоком без сахара.

Психотерапия Воздействие врача на больного путем неоднократных бесед,

направленных на приведение аутогенного представления больного о своей болезни к ятрогенному представлению врача, определившего истинную болезнь.

Физиотерапия Использование основных физических методов воздействия на

организм (электролечение, ультразвук, магнитотерапия, аэрозоли, аэротерапия, фототерапия, механотерапия, баротерапия, гидротерапия, термотерапия) при отсутствии противопоказаний к их применению.

Санаторно-курортное лечение Использование климатотерапии, бальнеотерапии,

пелоидотерапии на курортах при определенных показаниях и отсутствии противопоказаний к направлению на эти курорты.

Медикаментозное лечение Применение лекарств с учетом их фармакодинамики, путей

введения, дозировки, возможных побочных действий. Знание медикаментов должно быть дополнено умением написать на них рецепты.

Рецепт – письменное обращение врача в аптеку об отпуске лекарственного средства, обозначенные международным непатентованным наименованием (МНН) в определенной лекарственной форме и дозе с указанием способа его употребления. Рецепт является важным медицинским и юридическим документом. В случае бесплатного или на льготных условиях отпуска лекарства рецепт является также денежным документом.

Рецепты пишут по правилам, определенным приказом Минздрава России № 328 от 23.08.1999, на специальных бланках, четко, разборчиво, чернилами или шариковой ручкой. Исправления в


85

рецептах не допускаются. Состав лекарства, название лекарственной формы указание об изготовлении и выдаче лекарства пишется на латинском языке.

Применяемые лекарства см. в учебной литературе, в ежегодных

справочниках: – «Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России». – «Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия

лекарств», – а также в лекциях, читаемых на кафедре. На рецептурном бланке латинский текст начинается

обозначением Rp – Recipe (возьми). Далее следует название медикамента (медикаментов) в родительном падеже. Справа от названия вещества указывается его количество (в миллилитрах, граммах и долях грамма, единицах действия). Если два или несколько веществ выписываются в одинаковой дозе, то эту дозу указывают после названия последнего вещества, предваряя дозу обозначением aa (что значит ana – поровну).

В следующей строке пишется: D. t. d. N. (Da Talеs dosеs №), что

означает «Дай таких доз №» и указывается форма лекарственного препарата (in tabulettis, in capsullis или in ampullis).

Следующая строчка начинается буквой S – Signa (обозначь), после чего на русском языке для больного пишется инструкция по применению лекарства.

Рецепт подписывает врач, скрепляя подпись личной печатью.

Образцы оформления рецептов

1) Rp. Sol. Ephedrini hydrochloridei 5 % 1 ml D. t. d. № 10 in ampullis S. По 1 мл подкожно 3 раза в сутки. 2) Rp. Somatostatini 0,00025 D. t. d. № 5 in ampullis S. По 250 мкг в 200 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида в/в

капельно в течение 60 минут. 3) Rp. Sol. Natrii bromidi 1 % – 180 ml D. s. По 1 столовой ложке внутрь 3 раза в сутки


86

4) Rp. Pindololi 0,005 D. t. d. № 30 in tabulettis S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в сутки (утром и вечером) 5) Rp. Lansoprosoli 0,03 D. t. d. № 20 in capsullis S. По 1 капсуле внутрь 1 раз в сутки (утром) 6) Rp. Tincture Valerianae 25 ml D.S. По 25 капель внутрь 3 раза в сутки 7) Rp. Aerosolum Fluticasoni № 1 (0,00005) D.S. По 2 дозы вдыхать 2 раза в сутки (утром и вечером)

Перечень основных препаратов, которые необходимо знать и уметь написать на них рецепты

В скобках приведены наиболее распространенные торговые названия препаратов.

Примечание. Звездочкой отмечены препараты сложного состава. Пульмонология Азитромицин (сумамед), амоксициллин (амоксиклав), ампициллин,

бензилпенициллин, доксациклин, кларитромицин (фромилид), клиндамицин, (далацин), левофлоксацин (таваник), спарфлоксацин (спарфло), тетрациклин, цефотаксим (клафоран), цефтазидим (орзид, фортум), цефтриаксон (лонгацеф), цефуроксим (зинацеф, зиннат), ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, ципролет, цифран).

Беклометазон (альдецин, бекотид), будесонид (пульмикорт), флунизолид (ингакорт), флутиказон (фликсотид, серитид).

Амброксол (лазолван, халиксол), ацетилцистеин, бромгексин. Беродуал*, дитэк*, сальбутамол (вентолин, сальтос),

сальметерол (серевент), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек), формотерол (оксис, форадил).

Кетотифен, кромоглициевая кислота (интал), недокромил натрия (тайлед).

Ипратропия бромид (атровент), тиотропия бромид (спирива). Аминофиллин (эуфиллин), теофиллин (теотард).


87

Гастроэнтерология Амоксициллин (амоксиклав), кларитромицин (фромилид),

тетрациклин, цефоперазон (цефоперабол). Ко-тримоксазол (бисептол), метронидазол, сульфасалазин. Интетрикс*, празиквантел (билтрицид). Лансопразол, омепразол (омез), пирензепин (гастроцепин),

рабепразол, ранитидин, фамотидин, циметидин, эзомепразол (нексиум). Алмагель*, висмута трикальция динитрат (де-нол). Маалокс*, сукральфат (вентер). Домперидон (мотилиум), лоперамид (имодиум), метоклопрамид

(церукал), симетикон, лактулоза (дюфалак). Аллохол*, холензим*, панкреатин (креон, панзинорм, мезим-

форте, фестал), апротинин (контрикал), холосас*, циквалон. Дротаверин (но-шпа), мебеверин, метеоспазмил, платифиллин. Адеметионин (гептрал), орнитин (гепа-мерц), силибинин

(легалон, силимарин), урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк), эссенциале*.

Интерферон-альфа (реаферон). Кардиология Атенолол, бисопролол (конкор), метопролол (эгилок),

пропранолол, (анаприлин), талинолол (корданум). Каптоприл (капотен), квинаприл (аккупро), лизиноприл

(диротон, ирумед), периндоприл (престариум), эналаприл (эднит, энам, энап, энаренал), фозиноприл.

Доксазозин, ирбесартан (апровель), клонидин (клофелин), празозин, рилменидин (альбарел).

Амлодипин (норвакс, нормодипин), верапамил, дилтиазем, нифедипин (кордафлекс, кордипин, коринфар).

Изосорбида динитрат (нитросорбид), нитроглицерин (нитроминт, нитронг, сустак, сустонит).

Актовегин*, инстенон*, триметазидин (предуктал). Ацетилсалициловая кислота (аспирин), дипиридамол

(курантил), пентоксифиллин, тиклопидин (тиклид). Варфарин, гепарин, надропазин кальция (фраксипарин),

сулодексид (Весел Дуэ Ф). Стрептокиназа. Аторвастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин.


88

Аймалин, амиодарон (кордарон), дизопирамид (ритмилен), мексилитин, прокаинамид (новокаинамид), хинидин.

Морфин, фентанил. Ревматология Дексаметазон, метилпреднизолон (метипред), преднизолон,

триамцинолон (полькортолон). Ауранофин, диклофенак (вольтарен, ортофен), ибупрофен

(нурофен), индометацин (метиндол), кетопрофен, лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис), напроксен, нимесулид (нимесил, найз), пироксикам, фенилбутазон (бутадион).

Глюкозамина сульфат (дона, мотилак), хондроитин сульфат (структум, терафлекс).

Гидроксихлорохин (плаквенил), хлорохин (делагил). Нефрология Норфлоксацин (нолицин), офлоксацин (занацин, тарицин) (см.

также раздел «Пульмонология»). Налидиксовая кислота (неграм), нитроксолин (5-Нок),

нитрофурантоин (фурадонин); пипемидовая кислота (палин); фуразидин (фурагин).

Гидрохлоротиазид (гипотиазид), индапамид (арифон), спиронолактон (верошпирон), торасемид (диувер), триампур*, фуросемид (лазикс).

Глюкокортикостероиды (см. раздел «Ревматология»). Гематология Железа сульфат, сорбифер-Дурулес*, тардиферон*, фенюльс*,

ферроплекс*, феррум-лек*, эпоэтин (эпрекс)*. Гидроксикобаламин, фолиевая кислота, цианкобаламин. Филграстим (нейпоген). Аминокапроновая кислота, менадиона натрия бисульфат (викасол),

октоког альфа (когенэйт ФС), фактор VIII (коэйт-ДВИ), фактор IX (октанайн Ф), эптаког альфа (НовоСевен), этамзилат (дицинон).

Винбластин, винкристин, меркаптопурин, метотрексат, флударабин, хлорамбуцил (лейкеран), циклофосфамид (циклофосфан), циторабин (цитозар).

Глюкокортикостероиды (см. раздел «Ревматология»).


89

Эндокринология Гидрокортизон, дексаметазон, флудрокортизон (кортинефф). Йодтирокс*, калия йодид (йодомарин), левотироксин натрия, (L-

тироксин, эутирокс), лиотиронин (трийодтиронин), тимазол (мерказолил), тиреокомб*, тиреотом*,

Пропилтиоурацил, тиамазол. Акарбоза (глюкобай), глибенкламид (манинил), гликвидон

(глюренорм), гликлазид (диабетон), глимепирид (амарил), глипизид (минидиаб), метформин (глюкофаж, сиофор), пиоглитазон (актос), розиглитазон (авандия).

Инсулины: аспарт (новорапид), гларгин (лантус), детемир (левемир), изафан человеческий суспензия (протафан), лиспро (хумалог), человеческий генно-инженерный (актрапид), человеческий суспензия (хумулин).

Бромокриптин (парлодел), октреотид (сандостатин), тестостерон пропионат, эстрадиол.

Иммунология Иммуномакс*, иммунофан, ликопид*, полиоксидоний,

т-активин, эхинацея (иммунал). Азатиоприн (имуран), микофеноловая кислота (майфортик),

циклоспорин (сандиммун). Аллергология Дезлоратадин (эриус), клемастин (тавегил), лоратадин

(кларитин), фексофенадин (телфаст), хлоропирамин (супрастин), цетиризин (зиртек, цетрин), эбастин (кестин).

Мембраностабилизирующие средства (см. раздел «Пульмонология»). Эпинефрин (адреналин). Зафирлукаст (аколат), монтелукаст (сингуляр). Профпатология Бронходилятаторы, глюкокортикостероиды, отхаркивающие

(см. раздел «Пульмонология»). Актовегин, дипиридамол (курантил), мильгамма, никотиновая

кислота, пентоксифиллин (трентал). Альфа-липоевая кислота (берлитион, тиогамма, тиоктовая кислота). Галидор. Кремния диоксид (полисорб), унитиол, энтеродез.


90

Примерные клинические ситуационные задачи для самоконтроля знаний

В предлагаемых клинических ситуационных задачах следует сформулировать предварительный диагноз, составить план информативного обследования для уточнения диагноза, назначить лечение предполагаемой болезни (режим, диета, физиотерапия, фармакотерапия).

Задача № 1. Больной Э., 22 лет, обратился с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке.

Заболел неделю назад. Появилась боль в правом боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле. Принимал анальгин, продолжал работать. Боль уменьшилась, осталась только тяжесть в боку, появилась одышка. Повысилась температура до 38 °С.

Объективно: цианоз губ, ЧД – 26 в минуту. Сглаженность межреберий справа. В легких справа от пятого ребра вниз притупление, здесь же резко ослабленное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 уд/мин, АД – 105/60 мм рт. ст. Пальпируется нижний край печени.

В крови: эр. – 4,2 * 1012/л, Нb – 118 г/л, ЦП – 0,85, Л – 9 * 109/л, э – 2 %, п/я – 4 %, с/я – 56 %, л – 36 %, м – 2 %, СОЭ – 28 мм/час.

Задача № 2. У 18-летнего юноши 20 дней назад после

перенесенной ангины появились боли и припухлость в правом, а затем в левом коленном суставе. Через три дня явления исчезли, но появились боли в голеностопных суставах, сердцебиение, ноющие боли в области сердца, одышка при незначительной физической нагрузке.

Объективно: температура 38 °С, голеностопные суставы припухшие, горячие на ощупь, болезненны при движении. Сердце: левая граница на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке дующего характера, без иррадиации. По ЭКГ: QТ – 0,24 с, метаболические нарушения.

В крови: Л – 10 * 109/л, СОЭ – 37 мм/час. Серомукоид – 0,360 ч/л. Задача № 3. Больная С., 53 лет, жалуется на изжогу, отрыжку

воздухом, иногда кислым содержимым, появляющуюся после еды, при работе в наклон.


91

Больна около 5 лет. К врачу не обращалась, принимала соду. Последний месяц после тяжелой физической нагрузки изжога и отрыжка усилились, появились боли за грудиной.

Объективно: питание повышено (масса тела – 96 кг). Язык обложен белым налетом, в легких без патологии, тоны сердца приглушены. Пульс – 72 уд/мин, АД – 140/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются.

Задача № 4. Больной Д., 46 лет, жалуется на ноющие боли в

пояснице, периодически болезненное учащенное мочеиспускание. Последний месяц присоединились отеки на ногах.

Объективно: nемпература 37,5 °С, небольшая пастозность и бледность лица, в легких – без патологии. Сердце: границы в норме, тоны громкие. Пульс – 84 уд/мин, АД – 125/80 мм рт. ст. Болезненность при поколачивании поясничной области.

В крови: эр. – 3,9 * 1012/л, Нb – 104 г/л, ЦП – 0,81 Л – 10 * 109/л, э – 2 %, п/я – 8 %, с/я – 48 %, л – 38 %, м – 4 %, СОЭ – 26 мм/час.

Задача № 5. В поликлинику обратилась больная В., 23 лет, с

жалобой на слабость, быструю утомляемость, головную боль, головокружение, мелькание темных пятен перед глазами.

В течение последних 3 лет беспокоят указанные жалобы, снижение трудоспособности. Mensis с 15 лет по 3 дня, обильные.

Объективно: кожа и слизистые бледные, чистые, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без особенностей. Сердце: тоны громкие, систолический шум на верхушке. Живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются.

В крови: эр. – 2,8 * 1012/л, Нb – 92 г/л, ЦП – 0,7, Л – 4,2 * 109/л, тр. – 4,2 * 109/л, п/я – 3 %, с/я – 63 %, л – 32 %, м – 2 %, СОЭ – 30 мм/час.

Эталоны ответов: 1. Экссудативный плеврит. 2. Острая ревматическая лихорадка. 3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 4. Хронический пиелонефрит. 5. Железодефицитная анемия.


92

Литература для подготовки к занятиям

А. Основная 1. Внутренние болезни [Текст] : учебник для мед. вузов / Под

ред. С. И. Рябова, В. А. Алмазова, Е. В. Шляхто. – 4-е изд., стереотип. – СПб. : Спец. лит., 2004. – 879 с.

2. Внутренние болезни [Текст] : учебник для мед. вузов : в 2 т. / Под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.

Т. 1: 672 с. Т. 2: 592 с. 3. Профессиональные болезни [Текст] : учебник для студентов

мед. ин-тов / Под ред. В. Г. Артамоновой, Н. Н. Шаталова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2004. – 420 с.

4. Хаитов, Р. М. Иммунология [Текст] : учебник для медвузов / Р. М. Хаитов. – М. : Медицина, 2006. – 320с.

5. Эндокринология [Текст] : учебник для медицинских вузов / Я. В. Благосклонная, Е. В. Шляхто, А. Ю. Бабенко. – СПб. : Спец. Лит., 2004. – 398 с.

6. Эндокринология [Текст] : учебник для студентов мед. вузов / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 432с.

7. Боголюбов, В. М., Пономаренко, Г. Н. Общая физиотерапия [Текст] / В. М. Боголюбов, Г. Н. Пономаренко. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2003. – 432 с.

8. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия [Текст] : учеб. пособие / Под ред. В. Л. Ракова, А. Е. Сосюкина. – СПб. : ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2003. – 384 с.

9. Пыцкий, В. И., Адрианова, Н. В., Артомасова, А. В. Аллергические заболевания [Текст] / В. И. Пыцкий, Н. В. Адрианова, А. В. Артомасова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Триада-Х, 1999. – 469 с.

10. Михайлов, И. Б. Клиническая фармакология [Текст] / И. Б. Михайлов. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб. : ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2002. – 520 с.

11. Виноградов, А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней [Текст] : справоч. рук. для врачей / А. В. Виноградов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : МИА, 2001. – 606 с.


93

12. Краткое руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней [Текст] : в 2 ч. / Под ред. Т. В. Протасовой. – Кемерово, 2004.

Ч. 1 : 186 с. Ч. 2 : 209 с. 13. Сырнев, В. В., Барбараш, О. Л. Учебный процесс в

терапевтической клинике [Текст] : учеб. пособие для студентов / В. В. Сырнев, О. Л. Барбараш. – 2-е изд., перераб. и доп. – Кемерово, 2003. – 76 с.

14. Сырнев, В. В., Барбараш, О. Л., Сырнев, Т. С. Схема написания академической истории болезни [Текст] : учеб. пособие / Под ред. В. В. Сырнева. – Кемерово : КемГМА, 2007. – 80 с.

15. Лекции, читаемые на кафедре по соответствующим разделам предмета.

Б. Дополнительная, для углубленного изучения предмета Пульмонология 1. Лечение болезней легких [Текст] / В. А. Остапченко,

В. А. Ахмеров, Е. Е. Баженов, Н. Е. Волковская. – М. : МИА, 2005. – 384 с.

2. Пульмонология [Текст] : клинич. рек. / Под ред. А. Г.Чучалина – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 225с.

3. Респираторная медицина [Текст] : рук. : в 2 т. / Под ред. А. Г. Чучалина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Т. 1 : 800 с. Т. 2 : 816 с. 4. Чучалин, А. Г. Хронические обструктивные болезни легких

[Текст] / А. Г. Чучалин. – М. : БИНОМ, 2000. – 511 с. Кардиология 1. Кардиология [Текст] : клинич. рек. / Под ред.

Ю. Н. Беленкова, Ф. Г. Оганова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 624 с. 2. Кушаковский, М. С. Аритмии сердца [Текст] : рук. для врачей /

М. С. Кушаковский. – 3-е изд., испр. и доп. – СПб. : «Изд-во ФОЛИАНТ», 2004. – 670 с.

3. Мурашко, В. В., Струтынский, А. В. Электрокардиография [Текст] : учеб. пособие для студентов мед. вузов / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. – 7-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2005. – 320 с.

4. Руксин, В. В. Неотложная кардиология [Текст] : рук. для врачей / В. В. Руксин. – 6-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 511 с.


94

Ревматология 1. Ивашкин, В. Т., Султанов, В. К. Болезни суставов.

Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение [Текст] / В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов. – М. : Литтерра, 2005. – 544 с.

2. Насонова, В. А. Острая ревматическая лихорадка [Текст] / В. А. Насонова. – М. : Здоровье, 2000. – 64 с.

3. Остеопороз [Текст] : клинич. рек. / Под ред. Л. И. Беневоленской, О. М. Лесняк. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 176 с.

4. Ревматология [Текст] : клинич. рек. / Под ред. Е. Л. Насонова – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 272 с.

Гастроэнтерология 1. Ахмедов, В. А. Рефлюксная болезнь и органы мишени [Текст] /

В. А. Ахмедов. – М. : МИА, 2007. – 128 с. 2. Гастроэнтерология [Текст] : клинич. рек. / Под ред.

В. Т. Ивашкина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 182 с. 3. Григорьев, П. Я., Яковенко, А. В. Клиническая

гастроэнтерология [Текст] / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : МИА, 2004. – 768 с.

4. Избранные лекции по гастроэнтерологии [Текст] / Под ред. В. Т. Ивашкина, А. А. Шептулина. – М. : МЕДпресс-информ, 2001. – 84 с.

5. Неспецифический язвенный колит [Текст] / Ф. И. Комаров, А. М. Осадчук, М. А. Осадчук, И. М. Кветной. – М. : МИА, 2008. – 256 с.

6. Фролькис, А. В. Заболевания кишечника [Текст] / А. В. Фролькис. – СПб. : «Изд-во ФОЛИАНТ», 2003. – 191 с.

Нефрология 1. Нефрология [Текст] : рук. для врачей / Под ред. И. Е. Тареевой. –

2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2000. – 683 с. 2. Нефрология: учеб. пособие для послевузовского образования

[Текст] / Под ред. Е. М. Шилова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 688 с. 3. Рябов, С. И. Нефрология: рук. для врачей [Текст] / С. И. Рябов. –

СПб. : Спец. Лит., 2000. – 672 с. Гематология 1. Воробьев, А. И. Руководство по гематологии [Текст] : в 3 т. /

А. И. Воробьев. – М. : Ньюдиамед, 2002. Т. 1 : 278 с. Т. 2 : 277 с. Т. 3 : 412 с.


95

2. Клиническая онкогематология [Текст] : рук. для врачей / Под ред. М. А. Волковой. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : Медицина, 2007. – 1120 с.

3. Рукавицын, О. А., Сидорович, Г. М. Множественная миелома [Текст] / О. А. Рукавицин, Г. М. Сидорович. – М. : БИНОМ, Лабораторные знания, 2006. – 214 с.

Эндокринология 1. Балаболкин, М. И., Клебанова, Е. М., Креминская, В. М.

Фундаментальная и клиническая тиреоидология [Текст] : учеб. пособие / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. – М. : Медицина, 2007. – 816 с.

2. Дедов, И. И., Шестакова, М. В. Сахарный диабет [Текст] / И. И. Дедов, М. В. Шестакова. – М. : Универсум паблишин, 2003. – 456 с.

3. Неотложная эндокринология [Текст] : учеб. пособие / Л. А. Жукова и др. – М. : МИА, 2006. – 157 с.

4. Эндокринология [Текст] : клинич. рек. / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 304 с.

5. Эндокринология. Схемы лечения [Текст] : справочник / Под ред. И. И. Дедова. – М. : Литтерра, 2007. – 304 с.

Иммунология и аллергология 1. Земсков, А. М., Земсков, В. М., Караулов, А. В. Клиническая

иммунология [Текст] / А. М. Земсков, В. М. Земсков, А. В. Караулов; под ред. А. М. Земскова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 320 с.

2. Клиническая иммунология и аллергология [Текст] : практ. рук. : [пер. с англ.] / Под ред. Г. Лолара-мл., Т. Фишера, Д. Адельмана. – М. : Практика, 2000. – 807 с.

3. Паттерсон, С., Грэммер, Л. К., Гринберг, П. А. Аллергические болезни: Диагностика и лечение [Текст] : [пер. с англ.]. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2000. – 528 с.

Профпатология 1. Профессиональные болезни. Полный справочник [Текст] /

Под ред. Ю. Ю. Елисеева. – М. : Экомо, 2006. – 608 с.


96

В. Справочники 1. Новый терапевтический справочник [Текст] / Под ред.

И. Н. Денисова, Н. А. Мухина, А. Г. Чучалина. – М. : ГЕОТАР-Медиа, 2005. – 588 с.

2. Российский терапевтический справочник [Текст] / Под ред. А. Г. Чучалина. – М. : ГЕОТАР-Медиа, 2005. – 860 с.


97

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Пример посиндромного анализа клинической картины болезни Таблица

Амилоидоз почек

Синдромы Клинические признаки Мочевой Нефротический Гипертонический Почечной

недостаточности 1 2 3 4 5

Жалобы Жажда, отеки ног, поясницы, лица; могут быть боли в пояснице

Головная боль

Слабость и отсутствие аппетита, похудание; может быть тошнота, рвота, понос

Анамнез Постепенное нарастание признаков Постепенное

нарастание признаков

Изменения по органам

Отеки ног, лица, поясницы, гидроторакс, гидроперикард, асцит, олигурия

Умеренное повышение АД, смещение левой границы сердца влево, акцент второго тона над аортой

Лабораторные показатели

Высокая плотность мочи, массивная протеинурия, микрогематурия, гиалиновые, восковидные и зернистые цилиндры

Гипопротеинемия за счет альбуминемии, гиперхолестеринемия

Гиперкреатининемия, анемия


98

Окончание табл.

Синдромы Клинические признаки Мочевой Нефротический Гипертонический Почечной

недостаточности 1 2 3 4 5

Данные рентгенологи-ческих исследований

Изотопная ренография: симметричное снижение функции почек

Результат функциональных исследований

УЗИ: небольшое увеличение размеров почек

ЭКГ: левый тип, низкий вольтаж зубцов

В пробе Реберга постепенное снижение клубочковой фильтрации, в пробе Зимницкого развитие гипо- изостенурии

Результаты специальных исследований

Верификация диагноза при пункционной биопсии почек


99


Пример дифференциальной диагностики при подозрении на какое-либо заболевание

Таблица

Геморрагический васкулит

Болезни, между которыми проводится дифференциальный диагноз Клинические

признаки Геморрагический васкулит Гемофилия А Тромбоцитопени-

ческая пурпура 1 2 3 4

Жалобы Сыпь на коже, боли в крупных суставах. Схваткообразные боли в животе, мо-жет быть тошнота, рвота, понос

С детства крово-точивость после любой травмы

С детства крово-течения из десен, матки и т. д.

Анамнез Острое начало, субфебрилитет

Семейный хара-ктер заболевания у лиц мужского пола

Изменения по органам

Симметричная папулезно-гемор-рагическая сыпь на коже преимуще-ственно нижних конечностей, уси-ливающаяся в ве-ртикальном поло-жении, сыпь в области крупных суставов, отечность и ограничение дви-жения в крупных суставах, положи-тельные симптомы щипка, жгута

Гематомы мягких тканей, кровоизли-яния в крупные суставы, забрю-шинное простра-нство, слизистые оболочки

Петехиальная сыпь на коже и слизис- тых, синяки на ко-же после неболь- ших ушибов


100

Окончание табл. Болезни, между которыми проводится

дифференциальный диагноз Клинические признаки Геморрагический

васкулит Гемофилия А Тромбоцитопени-ческая пурпура

1 2 3 4 Лабораторные показатели

Умеренный лейко-цитоз, нейтрофи-льный сдвиг влево, ускорение СОЭ, гипер α2, β и γ-гло-булинемия, гипер-фибриногенемия, увеличение серо-мукоида, появление сиаловых кислот, увеличение титра АСЛ-О. Протеину-рия, микрогема-турия. Нормальные показатели сверты-вающей системы крови и количества тромбоцитов

Удлинение вре-мени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы, активиро-ванного парциаль-ного тромбопла-стинового времени (АПТВ). Может быть постгемор-рагическая анемия. Нормальные по-казатели протро-мбинового и тро-мбиновового вре-мени и количества тромбоцитов

Тромбоцитопения, увеличение дли-тельности кровоте-чения, времени ре-тракции кровяного сгустка, железоде-фицитная анемия. Нормальное время свертывания крови

Данные рентгенологических исследований

Результат функциональных исследований

ФГДС: геморрагический или эрозивный гастрит, дуоденит

Результаты специальных исследований

Картина ХГН при биопсии почек


101


Пример аналитического решения вопросов лечения Таблица

Пневмония

Задачи лечения Методы и средства лечения

Этиотропная терапия

Дезинтокси-кационная терапия

Иммуности-мулирующая

терапия

Терапия, улучшающая

дренажную функцию бронхов

Терапия, стимулирующая

рассасывание инфильтрата

Режим Постельный (для рефлекторного улу-чшения кровообра-щения в легких)

Постуральный дренаж

Диета Полноценное питание, богатое витамином С

Физиотера-пия

Оксигенотерапия После нормализации температуры – ЛФК, массаж грудной клетки

После нормализации температуры – тепловые процедуры (диатермия, индуктотермия, парафино- и озокеритотерапия)

Фармакотерапия

С первых часов болезни – антиби-отикотерапия (ма-кролиды, респира-торные фторхино-лоны, цефалоспо-рины II–III поко-ления, аминоглико-зиды и т. д.)

5 %-ный раствор глюкозы, обильное питье, мочегонные (триампур и др.)

При необходимости – иммуностиму-лирующие средства (Т-активин, тимо-лин, ликопид и др.)

Отхаркивающие средства внутрь или ингаляционно, бронходилятаторы


102


Пример написания учебного эпикриза

Больной А., 25 лет, шофер. До 17-летнего возраста считал себя здоровым. Курит с 14 лет по

одной пачке папирос в день. Восемь лет назад перенес пневмонию (локализацию не помнит). Пять лет назад после охлаждения заболел правосторонней нижнедолевой пневмонией. Не долечился. С тех пор отмечает кашель с мокротой по утрам. После переохлаждений 2–3 раза в год усиливается кашель, увеличивается мокрота до 100 мл в сутки, появляется гнойная мокрота, подлихораживание. Диагностировалось обострение хронического бронхита. Лечился антибиотиками (пенициллин, ампициллин), отхаркивающими. Год назад присоединилась одышка при физическом напряжении. За последние три года похудел на 8 кг. Перед поступлением в стационар было кровохарканье.

Таким образом, на фоне бронхита курильщика, после недолеченной пневмонии усилился воспалительный процесс в бронхиальном дереве, что привело к снижению мышечного тонуса и повреждению эластической ткани стенки бронхов. В результате стенки бронхов потеряли свою прочность, что в сочетании с повышением давления во время кашля постепенно привело к расширению просвета бронхов. Повреждение стенок бронхов нарушило мукоцилиарный клиренс, и в местах расширения бронхов потерялась способность к эвакуации слизи, что способствовало возникновению гнойного воспаления, некрозу слизистой, развитию перибронхиального фиброза и формированию бронхоэктазов.

В настоящее время беспокоит кашель с мокротой (избыточная секреция слизи, скопление ее в местах эктазий) гнойного характера (активный воспалительный процесс), отделяемой преимущественно по утрам (скопление мокроты за ночь), лихорадка до 38,2 ºС (обострение воспалительного процесса), недомогание, слабость, потливость (интоксикация), усилилась одышка при физической нагрузке (дыхательная недостаточность).

Объективно: пониженного питания (вес – 59 кг, рост – 172 см), пальцы в виде барабанных палочек, ногти в форме часовых стекол (нарушение трофики). В легких: ослабленное голосовое дрожание, коробочный звук при перкуссии (увеличение воздушности легких),


103

жесткое дыхание (сужение просвета мелких бронхов из-за воспалительного отека), в нижних отделах легких – ослабленное дыхание (снижение эластичности легочной ткани), влажные мелкопузырчатые хрипы (наличие в бронхах жидкого секрета).

В крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (Л. – 11 * 109/л, п/я – 9 %, с/я – 62 %), ускорение СОЭ (32 мм/ч), общий белок – 59 г/л, α2-глобулины – 12 %, фибриноген – 5,2 г/л, СРБ – 3,6 мг/л (острофазовые изменения). Мокрота гнойная, двухслойная, до 120 мл/сут (воспалительный процесс). Из мокроты высеян пневмококк. При рентгеноскопии ОГК на фоне повышенной прозрачности легких (эмфизема) – усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах обоих легких (изменение структуры бронхов). При спирографии: ЖЕЛ – 2800 мл и ОФВ1 – 70 % (бронхообструкция). При ФБС – картина гнойного эндобронхита.

Диагноз: Бронхоэктатическая болезнь средней тяжести, фаза

обострения. Хронический гнойно-обструктивный бронхит. Осложнения: кровохарканье, эмфизема легких, ДН-II. Дифференциальный диагноз. Наличие только хронического

бронхита отвергается ввиду изменения формы ногтей и пальцев, туберкулез исключается в связи с отсутствием характерных клинических, лабораторных и рентгенологических изменений, абсцесс легкого отвергается из-за отсутствия аускультативных и рентгенологических данных, свидетельствующих о полости в легких.

Течение болезни прогрессирующее. Заболевание привело к похуданию (хроническая интоксикация). При дальнейшем прогрессировании может развиться легочно-сердечная недостаточность (вследствие легочной гипертензии в результате альвеолярной гипоксии) или амилоидоза (нарушение белкового обмена). Для предупреждения осложнений следует весной и осенью, а также при присоединении ОРВИ проводить противорецидивное лечение.

Лечение состоит из: – антибактериальной терапии (учитывая результат посева

мокроты, лучше ампициллин 500 мг в/м 4 раза в сутки или цефуроксим 750 мг в/м 4 раза в сутки);

– санации бронхиального дерева (постуральный дренаж несколько раз в день, лечебная ФБС с промыванием бронхов 0,1 %-ным раствором фурациллина или 1 %-ным раствором диоксидина);


104

– дезинтоксикационной терапии (гемодез 400 мл в сутки в/в капельно);

– муколитической терапии (амброксол 30 мг 3 раза в сутки); – бронхолитической терапии (ингаляционно ипратропия бромид

по 2 дозы 4 раза в сутки или сальбутамол по 1–2 дозы 4 раза в сутки). Прогноз зависит от выполнения больным рекомендаций врача

по лечению и профилактике обострений болезни. Трудоспособность ограничена, в период обострений –

отсутствует, при обострении – лечение в стационаре. Вне обострения – постоянное применение постурального дренажа, ЛФК, осторожное закаливание.


105


Пример решения ситуационной задачи Больной К., 32 лет, жалуется на боли в эпигастрии,

иррадиируюшие в спину, возникающие через 2–3 часа после еды, иногда ночью, успокаивающиеся после применения грелки. Болен в течение 2 лет. Последние 2 месяца стали беспокоить головокружения, мелькания темных пятен перед глазами, слабость, снизилась трудоспособность.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких без патологии. Сердце в отделах не увеличено, на верхушке выслушивается систолический шум. Рs – 86 уд/мин., АД – 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, больше справа. Печень, селезенка не пальпируются.

В крови: эр. 2,7 * 1012/л, Нb – 84 г/л, ЦП – 0,93; Л – 5,6 * 109/л, п/я – 6 %, с/я – 62 %, л – 28 %, м – 4 %, СОЭ – 15 мм/ч.

В моче: уд. вес – 1,016, без патологии. Сформулируйте предварительный диагноз, назначьте лечение. Для решения задачи: 1) Внимательно прочитайте текст задачи. 2) Проанализируйте патологические признаки, вспомните

механизм их образования. 3) Сгруппируйте признаки в клинико-патофизиологические

(клинико-анатомические) симптомокомплексы. 4) На основании анализа этих комплексов поставьте диагноз. 5) Определите основные задачи лечения. 6) Выберите методы и средства лечения. 7) Напишите рецепты. Решение задачи Жалобы 1. Боли в эпигастрии: – иррадиирующие в спину; – возникающие через 2–3 часа после еды; – возникающие иногда ночью; – успокаивающиеся после применения грелки.


106

– Боли в эпигастрии чаще всего возникают при заболевании желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы и могут быть отраженными при инфаркте миокарда.

– Иррадиация боли в спину чаще всего бывает при поражении пилоро-дуоденальной области. Боль возникает после еды. Следовательно, еда является раздражителем: механическим (грубая пища) и/или химическим (гиперсекреция желудочного сока). Через 2–3 часа после еды пища, окисленная желудочным соком, попадает в двенадцатиперстную кишку.

– Ночные («голодные») боли зависят от раздражения двенадцатиперстной кишки желудочным соком, не связанным пищей.

– Тепло устраняет спазм гладкой мускулатуры привратника, возникающего при гиперсекреции желудочного сока и раздражении блуждающего нерва.

Следовательно, патологический процесс локализуется в области двенадцатиперстной кишки и сопровождается гиперсекрецией желудочного сока. Предположительно, это может быть язва двенадцатиперстной кишки или дуоденит.

2. Последние 2 месяца появились: – головокружения; – мелькание темных пятен перед глазами; – слабость. Головокружения часто возникают в результате кислородной

недостаточности мозга вследствие: – атеросклеротического процесса в сосудах мозга (но больному

32 года); – малокровия мозга. Мелькание темных пятен перед глазами – один из признаков

малокровия. Слабость может быть следствием гипоксии мышечной ткани,

обусловленной малокровием. Следовательно, последние 2 месяца появились субъективные

признаки анемии. Анемия может быть следствием: – кровопотери (постгеморрагическая анемия); – нарушения кровообразования (железодефицитная анемия); – чрезмерного кроверазрушения (гемолитическая анемия). Учитывая предположение о наличии язвы двенадцатиперстной


107

кишки, следует подумать прежде всего о кровотечении из язвы (дуоденит кровотечения не дает).

Объективные данные: 1. Кожные покровы и слизистые бледные. Окраска кожи и слизистых зависит от кровенаполнения

подлежащих сосудов. Недостаточное кровенаполнение может быть: – из-за спазма самих сосудов; – из-за перераспределения крови в расширенные сосуды

брюшной полости; – из-за малокровия. 2. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Верхушка сердца – место выслушивания митрального клапана. Шум возникает: – При токе крови через суженное отверстие (порок сердца). Но

при пороке изменяются границы отделов сердца, а этого нет. – При усилении тока крови через неизмененное отверстие

вследствие снижения вязкости крови (например, при анемии). Следовательно, у больного имеются объективные клинические

признаки анемии. Лабораторные исследования: Периферическая кровь характеризуется снижением количества

эритроцитов и гемоглобина при нормальном цветовом показателе (нормохромная анемия). Такая кровь может быть:

– при постгеморрагической анемии; – при гемолитической анемии (но у больного нет желтухи). Следовательно, имеется лабораторно подтвержденная

постгеморрагическая анемия. Таким образом, на основании анализа всех патологических

признаков следует поставить диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением и развитием постгеморрагической анемии.

Патофизиологические и анатомические изменения в организме позволяют сформулировать основные задачи лечения:

1. Уменьшение кислотности желудочного сока для ускорения заживления язвы и оптимизации действия медикаментов.

2. Подавление Helicobacter pylori. 3. Прекращение кровотечения из язвы. 4. Ликвидация постгеморрагической анемии.


108

Уменьшение кислотности желудочного сока и подавление H. Pylori достигается комплексной терапией по трехкомпонентной схеме:

а) Омепразол (омез) – ингибирует фермент Н+К+АТФазу в мембранах клеток слизистой оболочки желудка, обеспечивающий заключительный этап образования соляной кислоты. Этим подавляется базальная и стимулированная кислотность и облегчается заживление язвы.

Rp. Omeprasoli 0,02 D. t. d. № 30 in capsullis S. По 1 капсуле 2 р/сут до еды. б) Кларитромицин – полусинтетический макролид широкого

спектра действия, который подавляет РНК-зависимый синтез белка в Н. Pylori и губит микробную клетку.

Rр. Klaritromycini 0,5 D. t. d. № 14 in tabulettis S. По 1 таблетке × 2 раза в сутки. в) – метронидазол – синтетический антибиотик, подавляющий

синтез ДНК микробной клетки. Rp. Metronidasoli 0,25 D. t. d. № 20 in tabulettis S. По 2 таблетки × 2 р/сут во время или после еды. Схема применяется в течение 14 дней, затем рекомендуется

продолжить применение средств, блокирующих гистаминовые Н2 рецепторы (ранитидин, фамотидин), которые тормозят выработку соляной кислоты и пепсина. Курс до 5 недель:

Rр. Famotidini 0,04 D. t. d. № 30 in tabull S. По 1 таблетке на ночь Если через 4 недели после трехкомпонентного курса лечения

продолжает выявляться Н. Pуlori, назначается четырехкомпонентный курс продолжительностью 14 дней:

а) омепразол по 1 капсуле × 2 р/сут б) метронидазол по 2 таблетки × 3 р/сут в) тетрациклин – антибиотик, препятствующий образованию

комплекса РНК + рибосома микробной клетки, чем нарушает синтез белка. Rр. Tetracyclini 0,5 D. t. d. № 20 in tabull S. По 1 таблетке 4 р/сут. г) висмута трикальция дицитрат (Де-нол), который в


109

присутствии соляной кислоты осаждается на слизистую желудка, защищая язву от действия кислоты. Он также коагулирует белки клеток Н. Pylori.

Rр. Bismuthati tripotassi dicitrati 0,12 D. t. d. № 56 in tabull S. По 1 таблетке 4 р/сут за 30 минут до еды, запивая водой. Для подавления гиперсекреции желудочного сока и защиты

язвенной поверхности от механического раздражения назначается также диета – стол № 1 (при выраженном обострении – сначала стол № 1а).

Прекращение хронического кровотечения из язвы наступает по мере заживления язвенной поверхности. Этому же способствует питание протертой пищей комнатной температуры 5 раз в день малыми порциями.

Устранение постгеморрагической анемии. При выраженной анемии применяются препараты железа (глюконат железа, сульфат железа, комбинированные препараты Сорбифер Дурулес, ферроплекс и др.):

Rр. Ferrousi gluconati 0,3 D. t. d. № 30 in tabull S. По 2 таблетки 2 р/сут


110

Учебное издание

Сырнев Всеволод Васильевич Барбараш Ольга Леонидовна


3-е издание, переработанное и дополненное

Корректор, технический редактор – Аносова К. М. Художественный редактор – Сапова Т. А. Ответственный редактор – Сырнев В. В.

Подписано в печать 03.07.2009. Тираж 250 экз. Формат 2130½.

Условных печатных листов 6,3. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/

Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml


111


112


113


114


Documents

402.учебный процесс в терапевтической клинике учеб пособие для студентов