Perdana DC |A 46 Years Old Woman with Gouty Arthritis, High Purin Intake and Work As A ServantJ Medula Unila | Volume 3 Nomor 1 | September 2014 | 15[LAPORAN KASUS]A 46 YEARS OLD WOMAN WITH GOUTY ARTHRITIS, HIGHPURIN INTAKE AND WORK AS A SERVANTDifitasari Cipta PerdanaFaculty of Medicine, Universitas LampungAbstractGouty arthritis is a disease which one of its manifestation is joints inflammation and is affected byhighpurinintake.Familyapproachisimportantinmanagementofpurinintakeandthebiopsychosocial factors. Application of holistic and comprehensive family-approach for intern andextern factors identification of gouty arthritis. Problem solving based on Evident Based Medicinewithfamily-approachandpatient-centered. Thiswasacasereport.Primarydatawereobtainedfromanamnesis,physicalexamination,andhomevisits.Secondarydatawereobtainedfrommedicalrecord. 46yearsoldwomancamewithpainandhandcramp. Internfactorsfromthispatient were her profession as a servant, lack in knowledge about her disease, high purin intake,curativemedicationseekerbehavior,andrarelyexcercise. Psycosocialaspectswere lackinfamilyssupportandknowledgeaboutgout. Nonpharmacologycalandpharmacologycalmanagementwithfamilyapproachabletointerverethefactorsandincreasethequalityofpatients life.Keywords: Gouty arthritis, high purin intakeAbstrak:Artritis gout merupakan penyakit peradangan sendi yang dipengaruhi oleh asupan makanan yangtinggipurin.Pendekatandokterkeluargapentingdalammanajemendiettinggipurindanfaktorbiopsikosial. Pendekatan dokter keluarga yang holistik dankomprehensif dapat dilakukan dalammendeteksifaktorrisikointernaldaneksternalartritisgout.PendekatantersebutberbasisEvidentBasedMedicine yangbersifat family-approacheddan patient-centered. Studiinimerupakanlaporankasus.Dataprimerdiperolehmelaluianamnesis,pemeriksaanfisikdankunjungan ke rumah. Data sekunder didapat dari rekam medis pasien. Pasien perempuan usia 46tahun dengankeluhankeramdankakuditangan.Faktorpenunjangpasientersebutberupafaktorinternalyaituprofesipembantu,pengetahuantentanggoutkurang,polamakanyangtinggi purin, perilaku berobat kuratif dan jarang berolah-raga. Aspek Psikososial yaitu kurangnyadukungandanpengetahuankeluargamengenai penyakitpasien. Pelayanandokterkeluargadalamterapifarmakologismaupunnonfarmakologismampumenyelesaikanmasalahkesehatandan meningkatkan kualitas hidup pasien.Kata kunci: Artritis gout, diet tinggi purin...Korespondensi : Difitasari Cipta Perdana | difitasariciptaperdana@yahoo.comPendahuluanGoutmerupakanartropatiyangdiinduksipenumpukankristalmonosodiumuratmonohidratyangdiketahuisejakjamanYunanikuno.Penyakitinidapatbersifatasimtomatik hingga menjadi episodenyeriyangrekurenkarenaadanyainflamasipadasendiakibatpembentukansertadepositkristalurat.Bilatidakdiobati,penyakitinidapatmemicudekstruksisendi danPerdana DC |A 46 Years Old Woman with Gouty Arthritis, High Purin Intake and Work As A ServantJ Medula Unila | Volume 3 Nomor 1 | September 2014 | 16kerusakan ginjal akibat penumpukankristal asam urat.1Goutmerupakansalahsatudaripenyakitrheumatikyangpalingseringmenyerangusiadewasadanlansia,dengan prevalensinyasekitar3,9% usia dewasa di Amerika Serikatatauhampir8,9juta orang, denganprevalensiyangterusmeningkatbeberapadekadeterakhirdiberbagainegaraakibatperubahanpoladietdanpenggunaandiuretik.2-3Goututamanyamenyebabkanmorbiditas,dimanapadaepisodeakutmenyebabkaninkapasitasidanketerbatasanfungsionalseiringdenganperkembaganpenyakitapabilatidakdikontroldenganbaik.Namunpenyakitinimemilikprognosisyanglebihbaikjikadideteksidengancepat danterapisegera yangtepat.4Goutjugaberkorelasidenganpeningkatanmortalitas,baikolehgoutsendiriataupunakibatkorelasinyadenganpenyakitlain.SebuahpenelitianolehKuo dkkmenunjukkanbahwatidakhanyagout,namunjugahiperurisemia,berhubungandenganrisikokematian yang tinggi akibat penyakitapapun,terutamapenyakitkardiovaskuler.5-7Morbiditasdanefekgenerativedisease-correlated darigoutdapatditekandenganperubahangayahidupdanmonitoringyangadekuat.Dokterkeluargamemegangperananpentingdalammendeteksidarikeluhan-keluhanpasien, perubahangayahidupterutamapolamakanyangbenar,dan terutamabilaterdapatriwayat genetik.Pelayanandokterkeluargayangkomprehensifdanholistik,tidakhanyaberfokuspadaaspekbiologinamunjugapsikososialdanedukasipasien.Denganinidiharapkangoutdapatdikontroldenganbaikdanmorbiditas lanjut dapat dicegah.7,8KasusWanita,46tahun,bekerjasebagaipembantudatangdengankeluhan keram dan kaku pada keduatangan.Pasiendidiagnosismemilikiartritisgoutsejaksebulanlalu,dandiberikan allupurinol(2x100mg/hari),ketoprofen(2x50mg/hari)danantasida(3x1tabletac/hari).Rasakeramsudahjauhberkurangdibandingkansebulanlalu,namunkadang-kadangmasihmengganggudalamberaktivitas.Dalamsatumingguterakhir,keramdan kaku tidakberkurangdanmunculterutamapadapagiharisetelahbanguntidur,danberkurangsetelah minumobat.Bilanyeridirasakanmeningkat,pasienjugamerasabadannyademamdan lalu meminumobatpenurun panas. Panas turun, namunnyeri hanya berkurang sedikt.Selainitu,bilatangandiamdalamwaktulama, misalnyasepertisaatpasienbekerjadanmengendaraisepeda,maka tanganakanmenjadikakudannyeribiladigerakkan.Halinimembuatpasienkhawatir,terutamabilasaatmengendarai sepeda, pasien merasaakanjatuhdarisepedakarenatangannya kaku. Rasa kaku ini sudahperlahan muncul,terjadi berulangdenganjarakantarsatuseranganmakinlamamakinpendek danmeningkatderajatnyasejaksatuPerdana DC |A 46 Years Old Woman with Gouty Arthritis, High Purin Intake and Work As A ServantJ Medula Unila | Volume 3 Nomor 1 | September 2014 | 17tahunterakhir.Namunpenyakitinibaruterdeteksiketikapasiendianjurkanmemeriksakadarasamuratnya.Pasienjugaseringterganggupekerjaannyakarenatangannyakakusetelahbeberapajam terus bekerja. Sejak pertama kalididiagnosismenderitagout,pasienrajinkepuskesmasduakalisemingguuntukmemeriksakankadar asamuratnyadilaboratoriumpuskesmasdanmendapatkanobat.Setelahseminggupertamapengobatan,pasienmerasaperutnyaseringperih,tidaknafsumakandanberatbadannyaterusturun.Pasiendankeluarganyaselaluberobatkepuskesmasbilamerasakurangsehatdantidakpernah membeli sendiri obat-obat diwarungatautokoobat.Sehari-harinyajugapasienjarangberolahraga, tidak pernah meminumalkoholataupunmerokok.Sejakkecilpasiensenangmakansayurhijau,kacang-kacangan, produkikankalengan, danorgandalamhewan,namunsudahdikurangisejakdidiagnosisgout.Pasien pernahmenjalani pengobatantuberkulosisselama6bulan3tahunlaludandiputuskantelah sembuholehdokterpuskesmas. Ayahpasienketika masih hidup dan kakak pasienmenderita hipertensi.PembahasanArtritisGoutadalahpenyakitmetabolikyangdisebabkanpenimbunan kristalmonosodiumuratmonohidratdijaringanatauakibatadanyasupersaturasi asamuratdidalamcairanekstraseluler.9Manifestasiklinikdeposituratditandaidenganpeningkatankadaruratdalamserum,seranganartritisgoutakut,terbentuknyatofus,nefropati gout dan batu asam urat.10Dalamperjalananpenyakitnyagoutmemilikibeberapatahapanhinggamunculgejalaakutdanberkembangmenjadikronis.Awalnya terdapat fase hiperurisemiaasimtomatik,dimanaterjadipengkatankadarasamurattanpadisertai gejala.Tahapkeduayaituserangangoutakutdimanaterjadiawitannyeriyangluarbiasa danpembengkakansendi,bersifatmonoartikulardisendi-sendiperiferdanbiasanyadapathilangsendiridalam10-14hari.Selanjutnyaperkembanganakanmemasukitahap kritis dimanatidakterdapatgejaladanberlangsungdaribeberapabulan hingga beberapatahun. Namun sebagian besar pasienakanmengalamiserangangoutberulangkurangdari1tahunjikatidak diobati.7,11Selanjutnya bila tidak diobati,makapenyakitakan berkembangkefasegoutkronik,dengantimbunanasamuratyangterusbertambah.Peradangan kronik akibat kristal uratmengakibatkannyeri,kaku,sakit,danpembengkakansendi.Dalamtahapinidalatterjadiseranganakutdanmenyebabkanpasienberobat.Padafasegoutkronikdapatterjadipembentukantofibilapengobatantidakdilakukandenganadekuat.11Halinisesuaidenganyangterjadipadapasien,dimanadiagnosisartritisgoutkronikditegakkanpadapasieninikarenaterdapatriwayatseranganberupanyeridankakupadasendi-distaldistalsejaksatutahunterakhirdenganderajatPerdana DC |A 46 Years Old Woman with Gouty Arthritis, High Purin Intake and Work As A ServantJ Medula Unila | Volume 3 Nomor 1 | September 2014 | 18seranganyangterusmenigkat,namunbelumterlihatadanyatofi.Selanjutnya pada pemeriksaan kadarasamuratpadatanggal25januari2014yaitu8,1mg/dl(nilainormaluntuk perempuan 4,0 1,0mg/dl).Selainitudalamperjalananpenyakitnyaterdapatfaktorrisikoyangmembuatseseoranglebihmudahterkenagout.Fakto-faktortersebutyaitu meningkatnyaproduksi asam urat karena pengaruhpolamakanyangtidakterkontrolyaitudenganmengkonsumsimakanan yangmengandungtinggipurinatau akibat suatupenyakitdarah(penyakitsumsumtulang,polisitemia, anemia hemolitik), obat-obatan(alhokol,obatkanker,diuretik). Selainitujugadipengaruhioleh obesitas, intoksikasi (keracunantimbal), DMyangtidakterkontroldenganbaiksehingakadarbendaketonyangtinggiakanmenyebabkankadarasamuratyangmeningkat.9-10Padakasusinipasienmengakumempunyaiperilakumakantinggipurinyaitugemarmengkonsumsiikanlautataupunikankalengan,daging-dagingan atauorgandalamhewan,jugasayur-sayuranhijau.Perilakumakantinggipurininimenunjukanbahwapasienmemilikifaktorrisikoyangmenyebabkandirinyamenderitaartritisgout. Hubunganantaragoutdanfaktormakanantelahdiakuiselamaberabad-abad,hanyasajapenelitianyangmenelitihubunganantarakeduanyabarumarakakhir-akhirini. Penelitian-penelitiantersebut menggunakanberbagaimetodeyang terstandarisasi,baiksepertiepidemiologimaupunstudieksperimental.9,12Sepertihalnyapenelitianyangmengkajihubunganantaramakananyangkayaakanpurin(misalnyadaging,makananlaut,sayuranyangkayapurinsepertikacangpolong,kacang-kacangan,danlentil),asupanproteinyangtinggi,diperiksadalamsebuahstudiyangdilakukanolehChoi dkk pada47.120priayangtidakmemilikiriwayatgoutpadaawalnya.Selama12tahunpenelitian,730kasusdikonfirmasi sebagai kasus baru goutdantelah didokumentasikan.Dalampenelitiannya,Choi dkk mengatakanbahwakonsumsi makanandagingdanmakananlautdikaitkandenganpeningkatanrisikogout. Pernyataaninimendukungteorimengenaifaktorrisikoperilakumakantinggipurin yang dimiliki oleh pasien untukmencetuskanterjadinyaartritisgout.12Perilakumakantinggipurinyangdimilikipasiendipengaruhioleh faktor pengetahuandanketerbatasanwaktu untukmemasaksendirimakanannya akibatpekerjaan. Olehkarenaitupadatahapintervensi pasiendiberikanedukasimengenaipenyakitnyadanperubahanpolahidupagarpenyakitnyatidakberkembangketahapselanjutnya. Pasienjugadiajarkanmengaturwaktu,mengendalikanstressdankecemasan,sertamemilihdietyangsesuai dengan penyakitnya dan tidakmembelimakananjadiyangtinggipurin.13-14Gejaladiperberatdenganposisipekerjaannyadimanaterjadiaktifitasmekanik yangrepetitifPerdana DC |A 46 Years Old Woman with Gouty Arthritis, High Purin Intake and Work As A ServantJ Medula Unila | Volume 3 Nomor 1 | September 2014 | 19berupaposisimengenggamstatisyangdilakukanpasiendalampekerjaannya.Halinimenyebabkandeposisikristralmonosodiumurat(MSU) lebihbanyakterkumpul disendi interfalangmanus. Akibatnyakeluhan kaku dan nyeri senditimbulpada sendi jari-jari tangan kanan dankiri.15Seranganakutpertamapada56-78%pasiendenganseranganakutgoutseringterjadipada MetaTarsoPhalangealJoints (MTPJ)1,terutamamenjalar darijarikakihingga punggungkaki.16Deformitashalluxvalgusdannyerikronisjari-jari kaki lebih sering ditemukan padapasiengoutdibandingkelompokkontrol.Padakelompokgoutjugaseringditemukangangguanaktivitasberkaitanfungsikakinya.17Untukmencegah kekakuan dan nyeri sendi,pasiendiajarkan latihanfisik ringanberupalatihanisometrik,latihangeraksendidanlatihanfleksibiltas,peregangan-sendiri,dan mengaturpostur yang benar.15Pasienjugadisarankanuntukmelakukanterapilokaluntukmengurangi berupa kompresshangat (conductiveheating) yangdiaplikasikan padatempatyangnyeri. Initermasukterapi dyatermidenganmenempelkankantunghangatpadasendi ditujukanuntuknyeriyangsudahberlangsunglamapadapasienini. Kleinn(2013)menyebutkan bahwapanassuperfisialdapatmemberirelaksasidan mengurangi nyeri.18Ketikahasilpemeriksaanasamuratnyamenunjukkanpeningkatandanterdapatseranganakut,dipuskesmaspasiendiberikanOAINS yaitumeloksikam.Tigaharikemudianpasiendatanguntukkontroldandiberikanallupurinol200mg/hari. HalinisesuaianjuranAmericanCollegeofRheumatologyGuidelines mengenaipenatalaksanaangoutdimanasaatseranganakutsebaiknyatidakdiberikan urate-loweringtherapy(ULT)melainkanantiinflamaisepertigolonganOAINSataupungolonganinhibitor COX-2. Selain itu, sebaiknyadosisallupurinoldimulaidari100mg/haridanpelan-pelanditingkatkanhinggamaksimal300-400mg/hari.13-14Selainitu,berbagaipenelitianmenunjukkanpentingnyaintervensidandisiplintinggidalammemanajemengout,berhubungandenganrendahnyakualitashiduppasien yangmengalamipenyakitini.Primarycare memegangperananpentingdalamdiagnosisdini,edukasi,dantindaklanjutdemimeningkatkankesejahteraanpasien.19-22Manjemen yangtidakbaikdantidaksesuaidengan guidelinepada primaarycare seringditemukandansangateratkaitannyadenganpengobatanyangtidak sufficient untukmencapaikesejahteraanpasienyangmaksimal.Kepatuhandokterumumstratapertamaterhadap guidelinetidakhanyapentingdalamefektifitasdanefisiensiterapi,namunjugamencegahhendayaekonomi,sosial danmunculnyakomplikasi pada pasien.23Pengendalian gejaladankadarasamuratdengan intervensiklinis, jugadilakukanintervensinonfarmakologissesuaiaspek-aspekdalamdiagnosisiholistikpadaPerdana DC |A 46 Years Old Woman with Gouty Arthritis, High Purin Intake and Work As A ServantJ Medula Unila | Volume 3 Nomor 1 | September 2014 | 20pasien. Padapasieninidilakukanpenyelesaianmasalahdenganpendekatandokterkeluargayangpatient-centered dan family-approached. Pasientidakhanyadiberikan edukasimengenaipenyakitnyadancaramenanggulangifaktorrisikoyangada, namun jugapenyelesaianmasalahyangterintegrasipadakeluarga.Dalam penyeleseian masalah,pentingsekalimenemukandanmengatasifaktorkomorbid.Penyelesaianinitidakhanyapadapasiennamunjugakeluarganya.Anggota keluargadiajakberpartisipasi aktif untuk membantumenyelesaikanmasalah,dalamhalini anakdansuamipasienditunjuksebagaipelaku rawat danpengawasagar dapat mendukung program dietrendah purinyangsudahdirencanakan.24-26Pasiendiajarkanmengenaimakananyangdihindari,dibatasidalamjumlahtertentu,danyangdapatdikonsumsidalamjumlahbebas,danmemasak menumakananyangrendahpurinbagikeluarga. Pasienjugadiajarkanmengenaipolahidupsehat,denganmetodejadwalteraturuntukpoladietdanminumobat,kontrolkepuskesmas,dancara mencegahnyeridankakuakibatpekerjaannya,dan cara mengendalikan stress.Selamaperjalananpenyakitini,mulaidarisejakseranganawal,pengobatandipuskesmasdanintervensidenganpendekatandokterkeluarga,pasienmerasakanterdapatperbedaankualitashidupnya.Alaminya,goutdapatmenurunkankualitashidupseseorangakibatketerbatasanyangdiakibatkannya.Pasienjugaakanmerasastresskarenamerasatidakdapathidupsebebassebelumnya,dankecemasanakibatkekhawatirandanpersepsiterhadappenyakitnya.23Olehkarenaitupasiendankeluarganyadiberikanedukasimengenaipentingnyakepatuhandankedisiplinanmengenaiaspekfarmakologismaupunnonfarmakologis,sertapentingnya pengendalian stress yangtidakperlu.Denganinidiharapkantidakhanyakadarasamuratpasienterkontrol,namunjugadapatmencegahkomorbiditaslanjut,akibatgoutitusendiriataupunakibatpolahidupdankeadaanbiopsikososialyangdapatmencetuskanmasalahkesehatanlainnya.SimpulanBerbagaimakananyangmengandung tinggi purin serta tinggiproteinmenjadifaktorrisikoutamaterjadinyagout.Haliniberkaitandenganperilakumakantinggipurinpadakasusini,diperberatolehaktifitas pekerjaan danmenumakananyangtidakterkontrol.Terapidenganintervensiperilakumakanyangdibantuolehkeluargadanmanajemennyeriyangtidakbergantung pada aspek farmakologismampumenyelesaikan masalahkesehatandanmeningkatkankualitashiduppasien. Denganpelayanandokterkeluargayangholistik, komprehensif,berkesinambungan,integratif,dankoordinatifdanmasalahperilakumakantinggipurinpadapasienpundapat diselesaikan.Perdana DC |A 46 Years Old Woman with Gouty Arthritis, High Purin Intake and Work As A ServantJ Medula Unila | Volume 3 Nomor 1 | September 2014 | 21DAFTAR PUSTAKA1. ChoiHKdanCurhanG.2005.Goutepidemilogyandlifestylechoice.CurrOpin Rheumatol. 17(3):341-5.2. ZhuY,PandyaBJ,ChoiHK. 2011.PrevalenceofgoutandhyperuricemiaintheUSgeneralpopulation:theNationalhealthandNutritionExamination Survey2007-2008.Arthritis Rheum. 63:3136-41.3. McAdams-DeMarcoMA,MaynardDW,BaerAN,GelberAC, YoungJH,AlonsoA,etal.2012. Diureticuse,increasedserumuratelevels,andriskof incidentgoutinpopulation-basedstudyofadultswithhypertension:theAtherosclerosisRiskinCommunitiescohortstudy.ArthritisRheum. 64:121-9.4. LottmanK,ChenX,SchadlichPK. 2012.Associationbetweengoutndall-causesaswellascaardiovascular mortality:asystemicreview.CurrRheumatolRep.14(2):195-203.5. Kuo CF,SeeLC,LuoSF, KoYS,LinYS,ChouIJ,etal.2010. Gout:anindependentriskfactorsforall-causesandcardiovascularmortality.Rheumatology (Oxford). 49(1):141-6.6. WortmanRL. 2002.Goutandhyperuricemia.CurrOpin Rheumatol.14:281-286.7. Yudistri I, Setyowati N, Suryana P. 2011.HubunganantaraprofilpasiendenganfrekuensiseranganakutpadapasienartritisgoutdiRSUDr.SaifulAnwarMalang. MKI. volum 24 nomor 11. Juni.8. Almatsier S. 2010. PenuntunDiet.EdisiBaru. Jakarta: percetakan PT SUN.9. RoddyEdanDoherty M. 2010.EpidemiologyofGout.ArthritisResearch & Therapy. 12:22310. Kasper DL,FauciAS,BraunwaldE,Hauser SL, Jameson JL, Longo DL, et al.,editors. 2008. HarrisonsPrincipleofinternalmedicine.17thed.NewYork:Mc. Graw-Hill.11. PriceSAdanWilsonLM. 2005.Patofisiologi:KonsepKlinisProses-Proses Penyakit. Ed.6 ; Jakarta :EGC.12. ChoiHK,Atkinson K,KarlsonEW,CurhanG. 2005.Obesity,WeightChange,Hypertension,DiureticUse,AndRiskOfGoutInMen. ArchInternMed. 165: 742-748.13. Khanna D, Fizgerald JD, Khanna PP, BaeS,SinghMK,NeogliT, etal. 2011.AmmericanCollegeofRheumatollogyGuidelinesforManagementofGout.Part 1: Systemic Nonpharmacologic andPharmacologicTherapeuticApproachestoHyperuricemia.ArthritisRheum. 64(10): 1431-1446.14. Khanna D, Fizgerald JD, Khanna PP, BaeS,SinghMK,NeogliT, etal. 2012.AmmericanCollegeofRheumatollogyGuidelinesforManagementofGout.Part2:TherapyandAntiinflammatoryProphylaxisofAcouteGoutyArthritis.Arthritis Rheum. 64 (10) :1447-1461.15. Tulaar ABM. 2008. Nyeri punggung danleher. MKI. 58(5):5.16. RoddyE,ZhangW, DohertyM. 2008.Goutandnodalosteoarthritis:acase-controlstudy.Rheumatology.47(5):732-733.17. RomeK, SurvepalliD,SandersA,LoboM, McQueen FM, McNair P, et al. 2011.Functionalandbiochemicalcharacteristicsoffootdiseaseinchronic gout: a casecontrollstudy. ClinBiomech. 26(1):90-9418. Kleinn,M.J.2013.Superficialheatandcold. Diaksessdihttp://emedicine.medscape.com/article/1833084-overview#a03tanggal1April 2014.19. ChandratreP,Mallen C,RichardsonJ,RomeK, BaileyJ,GillR, etal.2012.Prospectiveobservationalcohortstudyofhealthraelatedqualityoflife(HRQOL),chronicfootproblemsandtheirdeterminantsingout;researchprotocol.BMCMusculosceletalDisorders. 13:219.20. KhannaPP,NukiG,BardinT,TauscheAK, ForsytheA,etal.2012. Tophiandfrequent gout flares are associated withimpairmentstoqualityoflife,productivity,andincreasedhealthcareresourceuse:Resultsfromacross-sectionalsurvey.HealthandQualityofLife Outcomes. 10:11721. lvarez-HernndezE,Zamudio-LermaAJ,Burgos-MartnezG,lvarez-EtchegarayES,Pelez-BallestasI,Vzquez-MelladoJ.2009.Measurementofhealth-relatedqualityPerdana DC |A 46 Years Old Woman with Gouty Arthritis, High Purin Intake and Work As A ServantJ Medula Unila | Volume 3 Nomor 1 | September 2014 | 22oflifeandfunctionalcapacityinpatientswithchronictophaceousgout.Reumatol Clin. 5 (3):103-10822. ChandratreP,RoddyE,ClarsonL,RichardsonJ,HiderSL,MallenCD.2013. Health-relatedqualityoflifeingout:asystematicreview.Rheumatology. 52: 2031-2040.23. CottrellE,CrabtreeV,EdwardsJJ,RoddyE.2013. Improvementinthemanagementofgoutis vitalandoverdue:anauditfromaUKprimarycaremedicalpractice.BMCFamilyPractice . 14:17024. KhannaD,SarkinAJ,KhannaPP,ShiehMM, Kavanaugh AF, Lee SJ, et al. 2011.Minimallyimportantdifferencesofthegoutimpactscaleinarandomizedcontrolledtrial. Rheumatology.50:1331-133625. RockKL, KataokaH, LaiJJ.2013. Uricacidasadangersignalingoutanditscomorbidities.NatRevRheumatol.January; 9(1): 132326. MessinaM,MessinaVL,Chan P.2011.Soyfoods,hyperuricemiaandgout:Areview of the epidemiologic and clinicaldata. Asia Pac J Clin Nutr. 20(3):347-358