44 - Valor Da Ressonância Magnética No Diagnóstico e Manejo Do Câncer de Mama

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed

1

Valor da ressonncia magntica no diagnstico e manejo do cncer de mama


2

I Elaborao Final:

II Origem: CT de MBE da Unimed Federao-SC. Responsveis Tcnicos pela Avaliao: Drs lvaro Koenig e Carlos Augusto Cardim de Oliveira Especialista consultor: Dr. Edson Campos - Reviso: CT Nacional de MBE, Unimed do Brasil. Responsveis Tcnicos: Luiz Henrique P. Furlan, Carlos Augusto Cardim de Oliveira, Alexandre Pagnoncelli, Silvana M Bruschi Kelles, Claudia Regina de O. Cantanheda e Jurimar Alonso.

III Tema: Ressonncia magntica (RM) e cncer (Ca) de mama

IV Especialidades Envolvidas: Oncologia, Mastologia, Radiologia e Auditoria Mdica

V Questes clnicas: 1: Em mulheres de alto risco para Ca de mama, a RM aumenta a acurcia diagnstica quando associada mamografia, em comparao com a mamografia isoladamente?

2: A RM apresenta utilidade na avaliao pr-operatria da extenso do Ca de mama?

3: A incorporao da RM no rastreamento de mulheres com alto risco de Ca de mama custo-efetiva?

VI Enfoque: diagnstico

VII - Introduo:

1. CONDIO CLNICA

No rastreamento do cncer de mama, a mamografia o exame de escolha. No entanto sua sensibilidade baixa, o que pode comprometer sua acurcia diagnstica e o prognstico em pacientes com alto risco para este tumor, principalmente aquelas com histria familiar positiva ou portadoras de BRCA 1 ou 2 com risco de 45% a 65% de desenvolver cncer de mama durante a vida1.

A adequada delimitao da extenso do tumor de mama antes da cirurgia parece ser importante para evitar recidiva local, causada, na maioria das vezes, por resseco incompleta ou doena multifocal no reconhecida previamente.


3

A mamografia apresenta baixa acurcia na delimitao do tumor o que motiva a busca por novas alternativas tanto para o diagnstico de mulheres de risco quanto para a avaliao pr-cirrgica das pacientes j diagnosticadas2.

A RM de mama est sendo sugerida como ferramenta diagnstica para aumentar a acurcia e a deteco precoce de Ca de mama em mulheres com alto risco, visando proporcionar melhor prognstico para as mulheres acometidas.1,2

VIII - Metodologia:

Fonte de dados: PUBMED, Biblioteca Cochrane, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Health Technology Assessment (HTA - NHS) nas lnguas ingls, espanhol e portugus.

Palavras-chaves: breast neoplasm; magnetic resonance imaging

Desenhos dos estudos buscados: Foram buscadas revises sistemticas, e avaliaes de tecnologia, assim como, ensaios clnicos randomizados no contemplados nos estudoss identificadas anteriormente. Havendo metanlises e ensaios clnicos, apenas estes estudos sero detalhadamente descritos. Na ausncia de ensaios clnicos randomizados, foi realizada busca e avaliao da melhor evidncia disponvel (estudos no randomizados ou no-controlados).

Perodo pesquisado: 1966 a 2007

Populao Includa: mulheres adultas

O grau de recomendao tem como objetivos dar transparncia s informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora e auxiliar a avaliao crtica do leitor, o responsvel na tomada de deciso junto ao paciente.


4

Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - ltima atualizao maio de 200117

Grau de Recomendao

Nvel de Evidncia

Tratamento/ Preveno Etiologia

Diagnstico

A

1A Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Ensaios Clnicos Controlados e Randomizados

Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos Diagnsticos nvel 1 Critrio Diagnstico de estudos nvel 1B, em diferentes centros clnicos

1B Ensaio Clnico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiana Estreito

Coorte validada, com bom padro de referncia Critrio Diagnstico testado em um nico centro clnico

1C Resultados Teraputicos do tipo tudo ou nada

Sensibilidade e Especificidade prximas de 100%

B

2A Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos de Coorte

Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 2

2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clnico Randomizado de Menor Qualidade)

Coorte Exploratria com bom padro de Referncia Critrio Diagnstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados

2C

Observao de Resultados Teraputicos (outcomes research) Estudo Ecolgico

3A Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos Caso-Controle

Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 3B

3B Estudo Caso-Controle Seleo no consecutiva de casos, ou padro de referncia aplicado de forma pouco consistente

C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padro de referncia pobre ou no independente

D 5 Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)


5

IX Principais estudos encontrados

4.2 Resumo dos estudos encontrados

Lord JS et al. A systematic review of the effectiveness of magnetic resonance imaging (MRI) as an addition to mammography and ultrasound in screening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer 2007;43:1905-17

Populao em estudo: mulheres jovens com histria familiar de Ca de mama ou mutaes genticas BRCA1 e 2.

Desfecho avaliado: incremento na sensibilidade e especificidade do diagnstico de Ca de Mama com a adio de RM mamografia + US e exame clnico.

Resultados: Foram includos cinco estudos, quatro deles revises sistemticas. No foram encontrados ensaios clnicos randomizados. Estimativas de acurcia A sensibilidade da mamografia variou de 25 a 59%. Mamografia + US apresentou sensibilidade de 49 a 67%. Mamografia + RM apresentou sensibilidade de 86 a 98% com incremento na sensibilidade de 47 a 70%. Mamografia + US + RM apresentou incremento da sensibilidade de 27 a 61%.

O nmero de casos incidentes detectados pela adio da RM variou de 10 a 24 casos adicionais por 1000 exames realizados em mulheres com alto risco para Ca de mama. A especificidade da RM menor que a da mamografia e sua incorporao leva a uma taxa de 71 a 74 falsos-positivos adicionais por 1000 exames realizados, acarretando a repetio dos exames. Bipsias desnecessrias, com resultados de benignidade, so mais frequentes com a incorporao de RM na triagem de Ca de mama em mulheres de alto risco, com estimativa de 7 a 46 bipsias benignas adicionais para cada 1000 mulheres rastreadas.

Comentrio dos revisores:Reviso sistemtica com busca adequada e avaliao da qualidade metodolgica dos estudos. Resultados com grande variabilidade. No foi realizada metanlise pra o desfecho especificidade. No foi avaliada a repercusso da maior sensibilidade sobre desfechos primordiais como mortalidade. Nvel de evidncia 2A

Nicky HGM et al. Meta-analysis of MR imaging in the diagnosis of breast lesions. Radiology 2008; 246:116-124.

Nesta metanlise foram includos quarenta e quatro estudos que avaliaram o desempenho da RM no diagnstico de pacientes com suspeita de cncer de mama. Houve grande heterogeneidade entre os estudos analisados.


6

Foram includos somente estudos cujo padro de comparao foram: resultado histopatolgico da bipsia ou seguimento clnico ou mamogrfico por ao menos 2 anos.

A prevalncia de cncer de mama variou de 23 a 84% entre os estudos.

A sensibilidade da RM foi de 90% (0,88-0,92) e a especificidade de 72% (0,67-0,77). A especificidade apresentou maior variao entre os estudos que a sensibilidade. A prevalncia de Ca de mama influiu na variao da especificidade.

Comentrio dos revisores: reviso sistemtica com busca em Cochrane Library, Medline e Dare de 1985 a 2005 restrita a artigos em lngua inglesa. Embora haja referncia de avaliao da qualidade metodolgica dos estudos, tais resultados no foram apresentados.- 2B

Lehman CD et al. MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer N Engl J. Med 2007;356:1295-303.

Este ensaio clinico randomizado teve por objetivo verificar se a RM pode melhorar a taxa de deteco de CA na mama contralateral em comparao com a mamografia e exame clinico em mulheres com Ca em uma das mamas.

Critrios de incluso: mulheres, > 18 anos com Ca em uma das mamas diagnosticado nos ltimos dois meses e com mamografia e exame clnico normais da mama contralateral h menos de 90 dias.

Critrios excluso: gravidez, RM de mama nos ltimos doze meses, contraindicao para RM e diagnstico de Ca mama.h mais de 60 dias ou tratamento quimioterpico nos ltimos seis meses.

Desfechos avaliados: nmero de casos de Ca detectados pela RM com mamografia recente (< 3 meses) normal e confirmados histologicamente nos doze meses seguintes. Desfechos secundrios: estimativas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos da RM.

Resultados: Foram avaliados 969 pacientes.

Aps um ano de seguimento, 33 novos casos de Ca na mama contralateral foram diagnosticados pela RM em pacientes com mamografia normal naquela mama h menos de 3 meses ..

30/33 foram identificados pela RM 114 casos detectados pela RM foram falsos positivos. 121 biopsias foram realizadas 91 benignas

Performance da RM


7

Sensibilidade... 91% Especificidade... 88% Valor Preditivo Negativo 99% Valor Preditivo Positivo 21%

Comentrio dos revisores: Estudo de diagnstico com definio objetiva dos critrios de incluso e excluso. Padro de comparao objetivo e com alta especificidade (histopatologia). Perodo de seguimento adequado. Resultados consistentes Nvel de evidncia 1B

Warner E et al. Systematic review: using magnetic resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 2008; 148:671-9

Objetivo da reviso sistemtica: Analisar a sensibilidade, especificidade, razo de verossimilhana e probabilidade ps-teste com o emprego de mamografia + RM na deteco de Ca de mama em mulheres de alto risco (BRCA 1 e 2 e histria familiar). Foram includos onze estudos prospectivos de boa qualidade metodolgica.

Resultados:

Exame Sensibilidade(%) Especificidade(%) RV+ RV- Mamografia BI - RADS 3 39 94,7 8,7 0,64 4 32 98,5 24,8 0,70

RM BI- RADS 3 77 86,3 4,2 0,29 4 75 96,1 16,6 0,22

RM + Mamografia BI - RADS 3 94 77,2 4,1 0,09 4 84 95,2 16,4 0,14

Comentrio dos revisores: Reviso sistemtica de estudos diagnsticos prospectivos, publicados em revistas com peer review. A busca foi abrangente e os estudos foram avaliados quanto sua qualidade metodolgica e heterogeneidade de resultados. Resultados com intervalos de confiana amplos. No foram avaliados desfechos primordiais como mortalidade. Nvel de evidncia 2A


8

Santamaria G et al. Preoperative MRI of pure intraductal breast carcinoma a valuable adjunct to mammography in assessing cancer extent. Breast 2008; 17:186-94

O objetivo deste estudo diagnstico foi avaliar a contribuio da RM pr-operatria como adjuvante da mamografia na delimitao da extenso do carcinoma ductal in situ (CDIS) de mama, correlacionada com dados histopatolgicos. Foram comparados os achados das mamografias e RM pr operatrias com os laudos histopatolgicos de oitenta e seis casos confirmados de DCIS. Os avaliadores sabiam dos resultados dos outros exames.

Resultados: Comparado com o exame anatomopatolgico, a mamografia e a RM, isoladamente, subestimaram a extenso do tumor em 18,6% e 31,4% dos casos, respectivamente. A associao dos dois mtodos subestimou a extenso do tumor ductal em 8%. Comentrio dos revisores: Srie de casos. Nvel de evidncia: 4

Mann RM et al. The value of MRI compared to mammography in the assessment of tumour extent in invasive lobular carcinoma of the breast. EJSO 2008;34:134-42

Srie de casos com sessenta e sete pacientes portadoras de Ca de mama lobular invasivo. Foram comparadas a mamografia e a RM com o laudo histopatolgico quanto acurcia na delimitao da extenso do tumor. A mamografia subestimou a extenso do tumor com maior freqncia que a RM (p


9

como a reduo da mortalidade no foram medidos, so necessrios estudos de custo-efetividade para a tomada de deciso sobre a incorporao desta ferramenta diagnstica para esta doena.

Griebsch I et al for the UK MRI in breast screening(MARIBS) study group. Cost-effectiveness of screening with contrast enhanced MR imaging vs X-ray mammography of women at a high familial risk of breast cancer. Br J Cancer 2006;95:801-10

Neste estudo foram avaliadas as relaes de custo-efetividade da mamografia e RM isoladas ou em sequncia para o diagnstico de Ca de mama em mulheres de alto risco. A perspectiva foi a do sistema de sade ingls. A taxa de desconto foi de 3,5% ao ano. As anlises de sensibilidade foram abrangentes. A adio da RM mamografia gerou um custo incremental por caso adicional de Ca de mama detectado de 28.284 libras esterlinas, quando este teste diagnstico foi aplicado como rastreamento para todas as mulheres. Se aplicada apenas s mulheres com alto risco, o custo incremental da RM seria de 15.301 libras por caso adicional detectado. Embora o estudo seja de boa qualidade metodolgica, no foram avaliados desfechos importantes como qualidade de vida e morte.

Plevritis SK et al. Cost-effectiveness of screening BRCA1/2 mutation carriers with breast magnetic resonance imaging. JAMA 2006;295:2374-84

Simulao usando o modelo de Monte Carlo para estimar os desfechos econmicos e de sade em mulheres portadoras de mutaes BRCA1/2 usando os seguintes protocolos:

no-rastreamento mamografia anual entre 25-69 anos


1

mamografia anual entre 25-69 anos + RM anual para grupos etrios especficos

Foram includos custos diretos e indiretos e a perspectiva foi societria, com taxa de desconto de 3% ao ano.

Resultados: Custos/QALY(US$) em pacientes BRCA1 e BRCA2 BRCA1 BRCA2 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mamografia anual 25-69 anos 18.952 28.421 Mamografia anual 25-69 anos + RM anual por faixa etria 40-49 anos 43.484 111.600 35-49 anos 71.401 ----------- 35-54 anos 89.661 154.839 35-59 anos 111.387 165.702 30-59 anos 124820 ------------ 30-69 anos 164.762 266.334 25-69 anos ' 475.932 731.553

Comentrio dos revisores: Avaliao de custo-utilidade com metodologia adequada. Custos calculados com base no sistema de sade americano- Medicare - , o que dificulta a transposio para nosso meio.

Recomendaes de outros centros de avaliao de tecnologias em sade

Dunfield L, Severn M. Effectiveness of magnetic resonance imaging (MRI) screening for women at high risk of breast cancer [Technology report number 93]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2007. Os autores concluem que h evidncias, derivadas de estudos observacionais, de que a RM custo-efetiva no rastreamento do Ca de mama se ela for restrita a pacientes de alto risco.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Familial breast cancer. Oct 2006. Disponvel em : www.nice.org.uk


1

Em sua avaliao o NICE recomenda que: mulheres com baixo risco de Ca de mama realizem mamografia cada 3

anos aps os 50 anos. Mulheres de 40 a 49 anos com risco aumentado realizem mamografia

anualmente mulheres portadoras de mutaes BRCA1/2 devem fazer, entre 30 e 49

anos, RM de mama anual. mulheres portadoras de mutaes TP53 devem fazer aps os 20 anos, RM

de mama anual

Custos dos exames:

MAMOGRAFIA:

40808033 Mamografia convencional bilateral R$ 47,13 * 40808041 Mamografia digital bilateral R$ 99,61*

RESSONNCIA: 41101162 Mama (unilateral) R$ 460,80 *

* Fonte: Rol Estadual SC (verso 1.8).

XI Discusso A adio da ressnancia magntica mamografia na triagem diagnstica de mulheres com alto risco para Ca de mama ou com Ca em uma das mamas, aumenta a taxa de deteco mas, ao mesmo tempo, tambm aumenta o nmero de diagnsticos falso-positivos(1B). Seu emprego em pacientes portadoras de mutaes nos genes BRCA1/2 ou TP53, que constituem 5 a 10% dos Ca de mama, pode apresentar relao de custo-efetividade razovel, se aplicada s faixas etrias de maior risco.

O emprego da RM pr-operatria pra delimitar a extenso do tumor com o objetivo de maior preciso cirrgica e menor risco de reinterveno, no possui, ainda, respaldo na literatura. Apenas sries de casos so descritas com resultados heterogneos e sem avaliao de desfechos primordiais.(C4)


1

XIII. Recomendao final:

A RM de mama deve ser restrita a pacientes portadoras de mutaes BRCA 1 e 2 e TP53 ou com histria familiar de alto risco para Ca de mama. (Recomendao de Grau 1B)

No h evidncias slidas que sustem o emprego da RM de mama para delimitao pr-cirrgica do Ca de mama (Recomendao de Grau 1C)


1

Referncias

1. Komenaka IK, et al. The development of interval breast malignancies in patients with BRCA mutations. Cancer. 2004;100:2079-83.

2. Esserman L, Hylton N, Yassa L, Barclay J, Frankel S, Sickles E. Utility of magnetic resonance imaging in the management of breast cancer: evidence for improved preoperative staging. J Clin Oncol 1999; 17:1109. 3. Lord JS et al. A systematic review of the effectiveness of magnetic

resonance imaging (MRI) as an addition to mammography and ultrasound in screening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer 2007;43:1905-17

4. Nicky HGM et al. Meta-analysis of MR imaging in the diagnosis of breast lesions. Radiology 2008; 246:116-124.

5. Lehman CD et al. MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer N Engl J. Med 2007;356:1295-303.

6. Warner E et al. Systematic review: using magnetic resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 2008; 148:671-9

7. Santamaria G et al. Preoperative MRI of pure intraductal breast carcinoma a valuable adjunct to mammography in assessing cancer extent. Breast 2008; 17:186-94

8. Mann RM et al. The value of MRI compared to mammography in the assessment of tumour extent in invasive lobular carcinoma of the breast. EJSO 2008;34:134-42

9. Griebsch I et al for the UK MRI in breast screening(MARIBS) study group. Cost-effectiveness of screening with contrast enhanced MR imaging vs X-ray mammography of women at a high familial risk of breast cancer. Br J Cancer 2006;95:801-10

10. Plevritis SK et al. Cost-effectiveness of screening BRCA1/2 mutation carriers with breast magnetic resonance imaging. JAMA 2006;295:2374-84

11. Dunfield L, Severn M. Effectiveness of magnetic resonance imaging (MRI) screening for women at high risk of breast cancer [Technology report number 93]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2007. Disponvel em: www.cadth.ca

12. National Institute for Health and Clinical Excellence. Familial breast cancer. Oct 2006. Disponvel em : www.nice.org.uk


1

Contatos com: Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias Viviam Siqueira Goor Fone: (11) 3265-9794 e-mail: [email protected]

Documents

44 - Valor Da Ressonância Magnética No Diagnóstico e Manejo Do Câncer de Mama