49/3 - Diabetes · 2018-01-30 · de los Comités de Trabajo de “Diabetes y embarazo” y “Diabetes y obesidad” de la Sociedad Argentina de Diabetes Consenso Argentino de Cirugía

Revista de laSociedad Argentina de DiabetesSociedad Argentina de DiabetesRevista de laSociedad Argentina de DiabetesAño 49 • Volumen 49 • Nº 3 • Diciembre de 2015 ISSN 0325-5247

• EDITORIAL La cirugía bariátrica como tratamiento de la diabetes.

Consideraciones del embarazo posterior a la cirugía bariátrica

• TRABAJO ORIGINAL Minería de datos en diabetes

• RECOMENDACIONES

Cirugía bariátrica en mujeres en edad fértil. Recomendaciones de los Comités de Trabajo de “Diabetes y embarazo” y “Diabetes y obesidad” de la Sociedad Argentina de Diabetes

Consenso Argentino de Cirugía Metabólica

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Unidos por la diabetes

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A1Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 49 Nº 3 Diciembre de 2015

Comité Editorial

Directores: Dr. Pablo Arias. Médico Especialista en Endocrinología; Doctor en Medicina (Universidad de Ulm, R.F. de Alemania); Profesor Titular Ordinario de Fisiología Humana, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe, Argentina.Dr. Julio César Bragagnolo. Médico Especialista en Medicina Interna y Nutrición. Jefe de la Unidad de Nutrición y Diabetes del Hospital J.M. Ramos Mejía; Docente Asociado de la Universidad de Buenos Aires (UBA), Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), Argentina Dr. Gustavo Frechtel. Médico Especialista en Nutrición, Doctorado en la UBA; Profesor Asociado de la Cátedra de Nutrición, De-partamento de Medicina (UBA); Jefe de División Genética del Hospital de Clínicas (UBA); Jefe del Servicio de Nutrición y Diabetes, Hospital Sirio Libanés, CABA, Argentina.

Secretaria: Dra. María Amelia Linari. Médica Especialista en Nutrición (UBA); Magister en Diabetes (Universidad del Salvador, USAL); Doctorando en Salud Colectiva (Universidad Nacional de Lanús, UNLA); Coordinadora de la Sección de Endocrinología y Nutrición de NORMED/UOM Vicente López; Docente de Salud Pública en la Especialidad para médicos nutricionistas en el Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, Fundación H.A. Barceló, CABA, Argentina.

Integrantes:Dra. Gabriela Krochik. Especialista en Pediatría; Especialista en Nutrición Pediátrica; Asistente Adjunta del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan; Docente Adscripta Facultad de Medicina (UBA), CABA, Argentina.Dr. Claudio González. Profesor Titular de Farmacología de las Universidades Austral y Favaloro, y del Instituto Universitario CEMIC; Profesor de Metodología de la Investigación y Bioestadística de la Universidad Católica; Coordinador de la Carrera de Médicos Especialistas en Farmacología de la UBA, CABA, Argentina.Dr. Fabio Zambon. Jefe del Servicio Nutrición y Diabetes, Sanatorio de la Trinidad Mitre; Titular de la Unidad de Evaluación Tecno-logías Sanitarias, OSECAC; Coordinador Académico, Universidad ISALUD; Subdirector Centro Médico Medeos, CABA, Argentina.Dra. Velia Lobbe. Médica Especialista en Nutrición; Jefa de la Unidad de Nutrición del Hospital de Gastroenterología Dr. C. Bonorino Udaondo; Profesora Titular de Fisiopatología I-II (Instituto Universitario de Ciencias de la Salud Fundación H. A. Barceló), CABA, Argentina.Dra. Laura Pomares. Médica Clínica; Especialista en Nutrición (UBA), Especializada en Diabetología (Sociedad Argentina de Diabe-tes, SAD); Médica de Planta del Servicio de Endocrinología y Diabetes del Hospital Juan Pablo II, Corrientes Capital, Coordinadora el Comité de Graduados en Diabetes de la SAD, Argentina.Dra. Estrella Menéndez. Médica Especialista en Nutrición; Medica de planta del Servicio de Diabetes y Nutrición CEMIC, CABA, Argentina.Dr. Luis Grosembacher. Jefe de la Sección Diabetes del Servicio de Endocrinología, Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA, Argentina.Dra. Marianela Ackermann. Médica Especialista en Medicina Interna; Especialista en Nutrición; Magister en Diabetes; Docente e Investigadora de la Cátedra III de Medicina Interna de la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE); Directora Asociada del Curso de Postgrado Obesidad Universidad Favaloro-Nutrinfo; Directora Asociada del Curso de Postgrado Nutrición Bariátrica (Sociedad Argentina de Nutrición, SAN), CABA, Argentina.Dra. Graciela Fuente. Médica Especialista en Nutrición, Especializada en Diabetes;. Jefa de la Unidad de Nutrición del Hospital Carlos Durand; encargada de enseñanza de la materia Nutrición, Unidad Docente Hospitalaria Durand, UBA; Asesora del Comité de Neuropatía Diabética, SAD, CABA, Argentina.Dr. Pablo René Costanzo. Investigador; Asistente en la Carrera de Investigador del Hospital Italiano; Especialista en Andrología acreditado por la Sociedad Argentina de Andrología; Jefe de Trabajos Prácticos del Departamento Académico de Medicina del Insti-tuto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA, Argentina.

Propietaria:Sociedad Argentina de Diabetes Asociación Civil

Domicilio Legal de la Revista:Paraguay 1307, piso 8º ofic. 74 (C1057AAU), CABA, ArgentinaRegistro en la Dirección Nacional de Derecho de Autor: Exp. No 5266320. Registro de la marca “Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes - Asociación Civil” No de concesión 2.605.405 y No de disposición 1.404/13, Instituto Nacional de la Propiedad Industrial. La Revista de la SAD está indizada en la Base de Datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Periodicidad: cuatrimestral.ISSN 0325-5247 (impresa)ISSN 2346-9420 (en línea)

Edita:Sello Editorial Lugones® de Editorial Biotecnológica S.R.L. Socio Gerente: Facundo Lugones. Jefa de Redacción: Lic. María Fernanda Cristoforetti. Diseño gráfico: Marisa Kantor.Av. Acoyte 25, 4º piso, ofic. E (C1405BFA), CABA, Argentina. Tel.: (011) 4903-1090/2210. E-mail: [email protected]

Año 49 • Volumen 49 • Nº 3 • Diciembre de 2015 • ISSN 0325-5247 / ISSN 2346-9420 (en línea)

Año 49 • Volumen 49 • Nº 3 • Diciembre de 2015 • ISSN 0325-5247 Imprenta: Gráfica Offset. Domicilio: Santa Elena 328, CABA, ArgentinaLa presente Edición está impresa en papel libre de cloro

Revista de laSociedad Argentina de Diabetes

A2 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 49 Nº 3 Diciembre de 2015

ComisiÓN dirECtiVa

Sociedad Argentina de Diabetes Paraguay 1307, piso 8º ofi c. 74, (C1057AAU), Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Tel./fax: (5411) 4816-2838/4815-1379. E-mail: sad@fi bertel.com.ar. Sitio web: www.diabetes.org.ar

Presidente: Dra. María Cristina Faingold

Vicepresidente: Dr. Víctor Commendatore

Secretario: Dr. Cristian Suárez Cordo

Tesorera: Dra. Carla Musso

Prosecretario: Dr. Alejandro De Dios

Vocales Titulares: Dra. Silvia Gorbán de Lapertosa

Dra. María Amelia LinariDra. Susana Salzberg

Dr. Nelson Rodríguez Papini

Vocales Suplentes:Dra. Zulema StolarzaDra. Susana FuentesDra. Mariana Prieto

Revisores de Cuentas Titulares: Dra. Mónica Damiano

Dr. Jorge Waitman

Revisor de Cuentas Suplente: Dr. José E. Costa Gil

Editorial • Bariatric surgery as therapy for diabetes. Pregnancy considerations after bariatric surgery Susana Gutt 75

oriGiNal artiClE• data mining in diabetes Franklin Ábalos, José Retamosa,

Mónica Roldán, Alejandro Ábalos, Patricia Lettari, Ruth Rojo 77

rECommENdatioNs• Bariatric surgery in women in reproductive age.

recommendations from the “diabetes and pregnancy” and “diabetes and obesity” Working

Committees from the argentine society of diabetes Susana Gutt, Gabriela Rovira, Alicia Jawerbaum,

Frank Espinoza, Juliana Mociulsky, Stella Sucani, Verónica Kojdamanian, Marianela Aguirre Ackermann, María Graciela Álvarez, Alejandro Camaño, Liliana Glatstein, Paula Lifszyc, Carolina Gómez Martin, Patricio Mendes, Estrella Menéndez, María Yuma, Celina Bertona, Lilia Cafaro, Susana Fuentes, Susana Salzberg, Natalia Basualdo, Sandra González, Beatriz Villarroel Parra, Carla Musso 85

• argentine Consensus on metabolic surgery Argentine Diabetes Society (SAD), Argentine Nutrition Society (SAN), Argentine Society of Obesity

Surgery (SACO) 95

Año 49 • Vol. 49 • Nº 3 • Diciembre de 2015 • ISSN 0325-5247 / ISSN 2346-9420 (en línea)

Revista de laSociedad Argentina de Diabetes

A3Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 49 Nº 3 Diciembre de 2015

taBla dE CoNtENidos taBlE oF CoNtENts

Editorial • la cirugía bariátrica como tratamiento de la

diabetes. Consideraciones del embarazo posterior a la cirugía bariátrica

Susana Gutt 75

traBaJo oriGiNal • minería de datos en diabetes Franklin Ábalos, José Retamosa,

Mónica Roldán, Alejandro Ábalos, Patricia Lettari, Ruth Rojo 77

rEComENdaCioNEs • Cirugía bariátrica en mujeres en edad fértil.

recomendaciones de los Comités de trabajo de “diabetes y embarazo” y “diabetes y obesidad” de la sociedad argentina de diabetes

Susana Gutt, Gabriela Rovira, Alicia Jawerbaum, Frank Espinoza, Juliana Mociulsky, Stella Sucani, Verónica Kojdamanian, Marianela Aguirre Ackermann, María Graciela Álvarez, Alejandro Camaño, Liliana Glatstein, Paula Lifszyc, Carolina Gómez Martin, Patricio Mendes, Estrella Menéndez, María Yuma, Celina Bertona, Lilia Cafaro, Susana Fuentes, Susana Salzberg, Natalia Basualdo, Sandra González, Beatriz Villarroel Parra, Carla Musso 85

• Consenso argentino de Cirugía metabólica Sociedad Argentina de Diabetes (SAD),

Sociedad Argentina de Nutrición (SAN), Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO) 95

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iNstrUCCioNEs a los aUtorEs

La Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes publica artículos originales de in-vestigación clínica o experimental, presentaciones de casos, comunicaciones bre-ves, actualizaciones, guías y consensos, entre otros, sobre temas relacionados con la salud de los pacientes con diabetes, con el fin de brindar información científica-mente comprobable sobre esta patología y ramas afines, para la población médica.Todos los trabajos enviados a los Editores serán evaluados primero por el Comité Editor y luego por dos o más árbitros independientes o externos a la entidad edi-tora de la Revista, a fin de ser aceptada o rechazada su publicación, de acuerdo al “Procedimiento de selección de trabajos” que figura más abajo. Las opiniones expresadas en los textos publicados corresponderán a sus autores y no necesaria-mente serán compartidas por los Editores. Las comunicaciones referidas a pedidos de publicación, suscripciones, correspondencia al Editor, recepción de libros, etc., deberán enviarse a los Editores de la Revista de la Sociedad Argentina de Diabe-tes, Paraguay 1307 8º Ofic. 74 (C1057AAU), Buenos Aires, Argentina (tel./fax: 5411-4816-2838/ 4815-1379). E-mail: [email protected].

PRESENTACIÓN DE ORIGINALES. Los trabajos enviados a la revista serán acep-tados para su publicación luego de su correspondiente evaluación por dos o más revisores independientes o externos. Los mismos deberán ser inéditos y en caso de que hayan sido presentados en Congresos u otras reuniones científicas o envia-dos para su consideración a otra revista, corresponderá mencionarlo. Los trabajos deberán presentarse escritos en tipografía Arial 12, a doble espacio, en hoja A4 con márgenes de por lo menos 25 mm. El trabajo, cuyas páginas estarán enumeradas en forma consecutiva comenzando por la portada, deberá ser acompañado de una carta de solicitud de publicación dirigida al Comité Editor. Cuando se reproduzca material previamente publicado o se presenten fotografías que puedan identificar a personas, se acompañarán de la debida autorización. El archivo se enviará por e-mail a: [email protected].

ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS1. Portada. En la portada deberá constar: a) el título del artículo, que debe-rá ser conciso e informativo; en español e inglés. b) nombre y apellido de cada autor, con su(s) rango(s) académico(s) y cargo(s) institucional(es). c) nom-bre del (los) Departamento(s) e Institución(es) donde el trabajo fue realizado. d) nombre, dirección, teléfono y fax del autor responsable. e) fecha de envío. 2. Resumen y palabras-clave. En la segunda página deberán figurar los resúme-nes (abstract), en español y en inglés. En el resumen se mencionaran: • Los objetivos del estudio o la investigación.• Los procedimientos básicos: selección de sujetos experimentales o animales de laboratorio, métodos observacionales o analíticos.• Los principales descubrimientos (si es posible, habrá que proporcionar datos es-pecíficos y su correspondiente significación estadística).• Las primeras conclusiones.Se deberán destacar los aspectos más novedosos e importantes del estudio o las observaciones. Los resúmenes no excederán las 250 palabras. A continuación del resumen habrá que proporcionar (e identificar como tales) entre 3 y 5 palabras-clave (key words), en español e inglés que ayudarán en la clasificación del artículo en un índice de referencia sistemático. Deberán utilizarse términos aceptados en la lista de los “Medical Subject Headings” (MeSH) de Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Se sugiere validar a las palabras clave por el índice de descriptores de Ciencias de la Salud coordinado por BIREME (http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm).3. Texto propiamente dicho. El texto deberá dividirse en: introducción, métodos, resultados, discusión y conclusiones. Si se trata de artículos extensos, se podrán colocar subtítulos dentro de alguna de estas partes con el fin de organizar más claramente su contenido.Introducción. Deberá figurar el objetivo del artículo y una síntesis de los resultados y conclusiones previas sobre el tema.Métodos. Se describirán los criterios según los cuales se ha efectuado la selección de los sujetos de observación o experimentales. Se identificarán los métodos, las técnicas y los procedimientos previos utilizados con suficiente detalle como para que otros puedan reproducir los resultados. Se especificarán las referencias a los métodos ya establecidos y se darán referencias y descripciones breves cuando se trate de métodos que, a pesar de haber sido publicados, no resulten suficiente-mente conocidos. Habrá que describir los métodos nuevos o aquellos que hayan sufrido modificaciones importantes, aclarando por qué se los emplea y evaluando sus alcances. Deberán identificarse en forma precisa todas las drogas y sustancias químicas usadas, incluyendo: nombre genérico, dosis y vía de administración. De-berá incluirse la metodología estadística.Resultados. Deberán presentarse siguiendo una secuencia lógica, tanto en el tex-to como en tablas e ilustraciones. Las tablas y los gráficos deberán estar titulados y con los contenidos detallados. El texto no deberá repetir datos que aparezcan en tablas e ilustraciones.Discusión. Se destacarán los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones que se siguen de ellos. No se repetirán en detalle datos que hayan aparecido en la introducción, métodos o resultados. Se incluirán en la discusión los alcances y limitaciones de los descubrimientos realizados, indicando su interés para investigaciones futuras. Se establecerán nuevas hipótesis sólo cuando estén garanti-zadas. Será posible incluir aquellas recomendaciones que se consideren apropiadas.Todas las mediciones hematológicas y de química clínica deberán comunicarse se-gún lo establece el Sistema Internacional de Unidades. Deberán usarse solamente las abreviaturas estándares. El término completo deberá proceder al primer empleo de cada abreviatura, a menos que se trate de unidades estándar de medida.4. Referencias. Deberán estar numeradas en forma consecutiva siguiendo el orden en que aparecen en el texto, las tablas y las leyendas. Las referencias se identifica-rán con números arábigos.

Se empleará la modalidad de los ejemplos que se ofrecen a continuación, basada en los diseños que se usan en el Index Medicus. Los nombres de publicaciones periódicas deberán abreviarse de acuerdo con lo que establece el Index Medicus. El autor deberá confrontar todas las referencias con los documentos originales.Ejemplos: 1) Artículo de revista típico (se indicarán los autores, si hubiera más de tres, sólo se mencionarán los tres primeros y se agregará et al.): Goa-te AM, Haynes AR, Oweri MJ, et al. Predisposing locus for Alzheimer’s disea-se en chromosome 21. Lancet 1988; 1:352-5. 2) Libro: Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment, 2nd Rev. Ed. London: S. Paul, 1986. 3) Capítulo de libro: Rader DJ, Hobbs HH. Trastornos del metabolismo de las lipo-proteínas. En: Barnes PJ, Longo DL, Fauci AS, et al (Editores). Harrison Principios de Medicina Interna. Vol 2. 18va Ed. México: McGraw-Hill; 2012. p. 3145-3161. 4) Trabajo presentado en un congreso o reunión académica: Rivarola JE, Llambías M. La cirugía infantil en la Argentina. Actas del 1 Congreso Argentino de Cirugía Infantil, Buenos Aires, 22 nov 1960.Para resolver casos particulares se consultarán los “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf).5. Tablas. Las tablas se presentarán en hojas separadas y escritas a doble espacio, numeradas en forma consecutiva en el orden que determina la primera referencia dentro del texto; cada una deberá ir acompañada de un pequeño título. Cada co-lumna tendrá un encabezamiento corto. El material explicativo irá en notas al pie. En las notas al pie, además, habrá que explicar las abreviaturas no convencionales que aparezcan en cada tabla.6. Ilustraciones. Las figuras serán dibujos profesionales o fotografías. Las foto-grafías deberán ser nítidas y preferentemente en diapositiva original (en alta reso-lución, pegadas en el Word y enviadas por separado en formato JPG). Las letras, los números y los símbolos deberán ser claros y de tamaño suficiente como para que al reducirlos para su publicación, resulten legibles. Los títulos y las explicacio-nes detalladas irán en las leyendas de las ilustraciones y no sobre las ilustraciones mismas. Cada figura deberá llevar pegada en su reverso una etiqueta donde se indique su número, el nombre del autor y una flecha que señale la parte superior. Las fotomicrografías deberán tener marcadores de escala incluidos. Los símbolos, flechas o letras usados en las fotomicrografías tendrán que contrastar con el fondo. Las ilustraciones irán numeradas en orden consecutivo de acuerdo con el orden en que se las cita por primera vez en el texto. Si se trata de una fotografía que ya ha sido publicada, se agradecerá a la fuente original y se adjuntará un permiso escrito del poseedor del copyright autorizando la reproducción del material. Las leyendas para las ilustraciones deberán estar escritas a doble espacio, en página separada, con los números arábigos correspondientes a las ilustraciones. Cuando se usen símbolos, flechas, números o letras para señalar partes de las ilustraciones, habrá que identificarlos y explicarlos con claridad en la leyenda, así como aclarar la escala y el método de tintura en las fotomicrografías.Envío de trabajos. El envío deberá realizarse en forma electrónica con la carta de solicitud al Comité Editor. Todo esto irá acompañado de una carta firmada por todos los coautores, en la que se incluirá: a) información acerca de si el trabajo ha sido previamente presentado en Congresos, Reuniones de Investigación, etc., o enviado para su consideración a otra revista. b) aclaración de que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores. c) nombre, dirección y número telefónico del autor responsable de comunicarse con los otros para la revisión de las pruebas. Aspectos éticos-regulatorios. Tal como se establece en la Declaración de Hel-sinki (punto 23, http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/), todos los estudios de investigación médica en seres humanos, sin importar su carácter ex-perimental u observacional, incluyendo la investigación del material humano y de información identificable, deberán presentarse para su consideración, comentario, consejo y aprobación al Comité de Ética pertinente antes de iniciar el estudio. En la presentación de casos clínicos se deberá solicitar el consentimiento informado para la publicación de información personal. Si se trata de un estudio relacionado con el uso de fármacos, dispositivos, insumos o cualquier otro elemento con va-lor económico o el estudio recibió algún tipo de subvención parcial o total de un tercero (Universidad, Fundación, industria farmacéutica u otro) deberá incluirse la carta correspondiente de conflicto de interés. Estos requisitos son indispensables para comenzar el proceso de revisión de un artículo enviado a la Revista de la SAD. Los estudios realizados con animales de experimentación deberán contar con la aprobación del Comité de Bioética institucional correspondiente. Procedimiento de selección. Todos los artículos presentados serán sometidos a una revisión preliminar en la que se determinará si el artículo se enmarca en los objetivos, la política editorial y las normas de la revista. Si el artículo es aceptado en la instancia de preevaluación, los autores serán notificados y se enviarán los originales a dos o más revisores externos y/o revisores ad hoc para su evaluación externa. Este envío se realizará con el resguardo de confidencialidad correspon-diente, para lo cual tanto los evaluadores como los autores desconocerán sus respectivas identidades. Sobre la base de las opiniones emitidas por los revisores externos, los artículos podrán ser aceptados para su publicación, rechazados, o bien su publicación puede quedar supeditada al cumplimiento por parte de los autores de las modificaciones solicitadas por los evaluadores. Cuando se soliciten modificaciones, los autores deberán reelaborar sus trabajos y presentarlos en el plazo indicado para ser evaluados nuevamente.Corrección de pruebas. En caso de que el trabajo sea aprobado, se remitirá nuevamente al autor para que ajuste el texto a las eventuales observaciones su-geridas. El autor devolverá el trabajo de acuerdo con las especificaciones de este reglamento, antes de los 10 días de su recepción. La Redacción se reserva el derecho de la corrección sintáctica y ortográfica de los trabajos.

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 49 Nº 3 Diciembre de 2015

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EDITORIAL

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 49 Nº 3 Diciembre de 2015: 75-76 ISSN 0325-5247 / ISSN 2346-9420 (en línea)

la CirUGÍa BariÁtriCa Como tratamiENto dE la diaBEtEs. CoNsidEraCioNEs dEl EmBaraZo PostErior a la CirUGÍa BariÁtriCa

La obesidad es el desorden metabólico más frecuente considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como uno de los problemas más graves de salud mundial del siglo XXI1; la epidemia de diabetes tipo 2 (DM2) acompaña a la obesidad en lo que se denomina “epidemias mellizas”.

En el año 1991, la Conferencia del NIH (Natio-nal Institute of Health) reconoció a la cirugía ba-riátrica (CB) como un tratamiento efectivo para el descenso de peso en obesos severos; actualmen-te la evidencia disponible demuestra que la cirugía es la manera más efectiva para lograr la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes obesos2. En 2009, la American Diabetes Association (ADA) incluyó por primera vez a la CB como opción te-rapéutica en pacientes obesos con DM2 e inade-cuado control metabólico con tratamiento médico convencional, y en el año 2011 la International Dia-betes Federation (IDF), en su Position Statement estableció criterios de elección de CB en pacien-tes con DM2 e índice de masa corporal >30kg/m2.

En algunos pacientes el fracaso de la terapéuti-ca convencional hizo pensar en la cirugía bariátrica como un tratamiento capaz de revertir o mejorar la diabetes; nació de este modo el concepto de “ciru-gía metabólica” el cual hace referencia a “la cirugía que se realiza sobre el tubo digestivo con el obje-tivo de conseguir la mejoría o remisión de la DM2 y la reducción del riesgo cardiometabólico”. Provee una alternativa terapéutica para la insulinorresis-tencia y la distribución del tejido adiposo presente en estos pacientes y predice un resultado favora-ble con disminución a largo plazo de la mortalidad cardiovascular secundaria a DM23, en la cual se produce un deterioro progresivo de la función de las células de los islotes pancreáticos, sobreviene una reducción en la síntesis de insulina, sumado al aumento de la resistencia a la insulina por parte de los tejidos periféricos que afectan y deterioran la homeostasis de la glucemia.

La rápida mejora del control glucémico obser-vada luego de un procedimiento bariátrico se de-bería a cambios en la masa de células beta, deten-

ción de la apoptosis, estimulación de la replicación celular y neogénesis en respuesta a diferentes es-tímulos como son la restricción calórica, el rápido pasaje de alimentos a nivel del íleon y la exclusión parcial del estómago y del intestino proximal (duo-deno y parte del yeyuno).

La cirugía metabólica en pacientes que cum-plen estrictamente los criterios de selección puede lograr la remisión parcial, completa y/o prolongada de la diabetes lo cual supone un avance significa-tivo en su tratamiento, en tanto que la indicación está dirigida a pacientes con fracaso por más de un año con tratamiento médico según las guías vi-gentes. Se debe emplear el concepto de remisión y no el de curación en la evaluación de los resulta-dos en la cirugía metabólica4.

La cirugía bariátrica -cada vez más frecuente en mujeres más jóvenes, en etapas reproductivas- obliga a programar el embarazo y realizar controles previos y durante la gestación que eviten los ries-gos de complicaciones materno-fetales. La tasa de infertilidad en mujeres obesas es mayor y mejora significativamente con el descenso de peso.

En el embarazo aumentan las demandas de macro y micronutrientes que aseguren un salu-dable crecimiento y desarrollo feto-placentario; en las pacientes sometidas a CB deberá tenerse en cuenta que la concepción debe evitarse en los 18 meses posteriores a la realización de la misma dado el riesgo nutricional durante ese período, ya que en el primer año de post-operatorio se consi-dera que se encuentra en una fase catabólica en virtud de la gran pérdida de peso y, según algunos autores, aumenta el riesgo de fetos de bajo peso para la edad gestacional y/o partos prematuros5.

Se deberá tener en cuenta especialmente el aumento de peso durante la gesta y la adecuación de la pesquisa de diabetes gestacional en pacien-tes que, en virtud de la CB, tienen alterado el ritmo de evacuación gástrica así como la absorción de macro y micronutrientes5.

Finalmente creemos que debe considerarse la necesidad de valorar la incorporación racional de

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la CB en el contexto de un equipo multidisciplina-rio con experiencia como un recurso terapéutico en los algoritmos de tratamiento escalonado de la

Gutt S. La cirugía bariátrica como tratamiento de la diabetes. consideraciones del embarazo posterior a la CB / Editorial

DM2, incluso tener en cuenta la programación del embarazo y el cuidado durante la gesta, el parto y el puerperio en estas pacientes.

Dra. Susana Gutt

Nota del Comité Editorial: los artículos editoriales reflejan exclusivamente la opinión de su autor.

REFERENCIAS1. James WP. WHO recognition of the global obesity epi-

demic. International Journal of Obesity (2005) 2008, 32 Suppl. 7, S120-126.

2. Courcoulas A, Yanovski S, Bonds D, et al. Long-term outcomes of bariatric surgery. A National Institute of Health Symposium. JAMA Surg. Published online, oc-tober 1, 2014.

3. Cohen R. Metabolic surgery: who and when? Is there a good answer? Nutr. Hosp. 2013; 28 (Supl): 14-16.

4. Boza C, Valdreas P, Daroch D, et al. Metabolic surgery: Roux-en-Y gastric bypass and variables associated with diabetes remission in patients with BMI <35. Obes. Surg. 2014; 24: 1391-1397.

5. Karmon A, Shelner E. Pregnancy after bariatric surgery: a comprehensive review Arch. Ginecol. Obstet. 2008; 277: 381-388.

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TRABAJO ORIGINAL

miNErÍa dE datos EN diaBEtEs

DATA MINING IN DIABETES

Franklin Ábalos1, José Retamosa2, Mónica Roldán3, Alejandro Ábalos4, Patricia Lettari5, Ruth Rojo6

RESUMEN ABSTRACTLa minería de datos (MD) es una herramienta relativamente no-vedosa que permite descubrir relaciones o conexiones desco-nocidas en bases de datos. Su aplicación en medicina es esca-sa1, y por ende en diabetes. Describimos sus nociones básicas, acompañadas de hipotéticos casos relacionados con diabetes, para aplicar en nuestra práctica diaria.

Palabras clave: minería de datos, diabetes, tecnología.

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 2015; Vol. 49 (77-84)

Data mining is a relatively new tool that allows finding out unk-nown associations in databases. Its use in medicine is scarce and therefore in diabetes. We describe basic notions with hypothetic examples regarding diabetes, to be applied in our daily practice.

Key words: data mining, diabetes, technology.



1 Médico Especialista en Medicina Interna. Director Centro Municipal de Diabetes, Santiago del Estero (capital)2 Médico Especialista en Diabetes. Médico del Departamento de Diabetes del Hospital Regional, Santiago del Estero (capital)3 Médica Especialista en Clínica Médica. Médica del Departamento de Diabetes del Hospital Independencia, Santiago del Estero (capital)4 Médico Especialista en Nefrología. Médico del Departamento de Nefrología del Hospital Regional, Santiago del Estero (capital)5 Médica Especialista en Clínica Médica. Médica del Departamento de Clínica Médica del Hospital Independencia, Santiago del

Estero (capital)6 Lic. en Nutrición. Nutricionista del Centro Calidad de Vida (Diabetes). Obra Social del Empleado Público Provincial, Santiago del

Estero Contacto del autor: Franklin Ábalos E-mail: [email protected] Correspondencia: La Plata 456 (CP 4200), Capital, Santiago del Estero, Argentina Tel.: (011) (0385) 424-0587 Fecha de trabajo recibido: 10/09/15 Fecha de trabajo aceptado: 10/11/15 Conflictos de interés: Franklin Ábalos, speaker de los laboratorios Novo Nordisk y Sanofi Aventis. El resto de los coautores

declara que no existen conflictos de interés.

INTRODUCCIÓNCuenta una leyenda urbana que un supermer-

cado en Estados Unidos se descubrió que, en sus ventas de los viernes, había una asociación entre: ¡compradores hombres, pañales y cerveza! ¿Cómo era esto posible? Aparentemente estos jóvenes padres llevaban pañales a su hogar y al mismo tiempo disfrutaban del fin de semana be-biendo cerveza2. Este hallazgo fue posible gracias a un proceso de minería de datos (MD), que en grandes bases de datos encuentra relaciones des-conocidas o inesperadas.

Otro ejemplo: cuando adquirimos un libro en Amazon, el mismo sitio web nos sugiere: “Quie-

nes compraron este mismo libro, mostraron tam-bién interés en los siguientes artículos…”, y enu-mera los mismos con precios y características, etc. Estas grandes tiendas online lo hacen a través de potentes programas de MD, que a través de técnicas especiales (clustering, association rules, etc.), analizan al instante compradores históricos similares y sus preferencias.

La MD es un proceso que se encarga de des-cubrir conocimientos interesantes, como patro-nes y conexiones significativas en cualquier me-dio de almacenamiento de información.

La MD no es en sí un método estadístico. La estadística utiliza muestras y a partir de ahí hace

78 Ábalos F. Minería de datos en diabetes / Artículo original

inferencias para toda la población. En cambio, la MD es una técnica que analiza voluminosos datos de variables y descubre tendencias, revela relacio-nes ocultas o asociaciones de los distintos atribu-tos utilizando patrones automatizados. A través de ello, se puede clasificar, agrupar y predecir com-portamientos en grupos o bases similares, y em-plear dichos procesos a futuro. Esta búsqueda se lleva a cabo utilizando métodos de inteligencia ar-tificial, matemáticos, estadísticos o algorítmicos.

El desarrollo de la MD tuvo estrecha relación, en sus comienzos, con el comercio y las finanzas. Retención, pérdidas o segmentación de clientes, fraudes bancarios, riesgo de préstamos, predic-ción de ventas, entre otras, fueron sus aplicacio-nes en los inicios3.

Su utilización en el campo de la salud fue a posteriori, pero aún hoy está poco difundida. La MD es una novedosa técnica que viene desarro-llándose en los últimos años, y es interesante co-nocer sus características, familiarizarse con sus términos y descubrir sus ventajas. Conocer data mining nos dará un plus en nuestros conocimien-tos científicos.

MÉTODOSExisten básicamente dos tipos de técnicas en

MD:1. Supervisadas. Hay una variable que quere-

mos pronosticar, y un set de variables que usamos para construir ese pronóstico (ejemplos: árboles de regresión, red neuronal artificial). Se necesita señalar en la base de datos cuál es la variable de-pendiente. Por lo tanto, las técnicas supervisadas permiten predecir el valor de una variable objetivo o dependiente, y aplicar dicho conocimiento en otros individuos.

Si la variable dependiente es numérica, ten-dremos que hacer un proceso de regresión o pre-dicción; si la variable dependiente es categórica, corresponde una técnica de clasificación.

2. No supervisadas. No tienen variable de-pendiente (ejemplos: reglas de asociación, agru-pamientos o clustering). Su tarea es descriptiva: buscan patrones que describen, asocian o agru-pan datos. No pretenden predecir, no hay variable objetivo o dependiente.

Si nuestras variables son categóricas, haremos un proceso de asociación; si en cambio son numé-ricas, lo indicado es un proceso de agrupamiento.

Pasos en la minería de datos• Hipótesis. ¿Cuál es el problema? ¿Cómo

puedo investigar y resolverlo?• Generación de la base de datos. No hay MD

sin base de datos. En nuestro grupo de trabajo utilizamos hace muchos años el programa SPSS, con una base de datos ad hoc para pacientes con diabetes. Luego trasladamos esta información a un programa específico de MD (Rapidminer).

• Preparación de la base de datos. Es una de las fases más importantes, denominada “pre-pro-cesado”; se traduce en garantizar la mayor fide-lidad y prolijidad de los datos que se emplearán como materia prima para los análisis. Es la etapa más engorrosa y abarca aproximadamente el 70% del trabajo. En este paso se completan la identifi-cación de variables, la edición de atributos, la mo-dificación de etiquetas, se completa la depuración previa, el tratamiento de datos ausentes o erró-neos, la importación de la matriz de datos, etc.

• Modelado. Es la aplicación de algoritmos (el proceso en sí mismo) para investigar, buscar y en-contrar patrones relacionados de las variables en estudio. Se requiere el conocimiento de las distin-tas técnicas de MD y utilizar la correcta de acuer-do a nuestro objetivo.

• Evaluación. Determinar si se han encontra-do patrones de comportamiento interesantes en nuestra base de datos que puedan responder a nuestras preguntas originales.

• Utilización. Esto es la aplicación del modelo en nuevas unidades de estudio.

Este trabajo muestra las características básicas de la MD, describiendo sus métodos y presen-tando algunas posibles aplicaciones en el campo de la diabetes. Las técnicas de MD son numero-sas, algunas más sencillas y conocidas que otras. Como concepto general, con el manejo del 20% de ellas4, las menos complicadas, se puede reali-zar el 80% de todos los procedimientos comunes.

Presentaremos tres ejemplos que no intentan ser trabajos científicos sino aplicaciones hipotéti-cas, con distintas técnicas, en temas relacionados con la diabetes:

1) Reglas de asociación en obesidad, seden-tarismo y dislipidemia en pacientes con diabetes.

2) Agrupamiento (clustering) de pacientes con diabetes con distinto perfil lipídico.

3) Modelo matemático predictivo de eventos hipoglucémicos graves en pacientes con diabetes tipo 1, utilizando red neuronal artificial.


79Ábalos F. Minería de datos en diabetes / Artículo original

RESULTADOSReglas de asociación en relación a obesidad, sedentarismo y lípidos en pacientes con diabetes

Intentaremos ver cuáles son las asociaciones que ocurren con mayor frecuencia en una pobla-ción de pacientes con diabetes en relación a lípi-dos, obesidad y sedentarismo.

Las reglas de asociación5 se utilizan para des-cubrir relaciones o conexiones, que ocurren en común, dentro de un determinado conjunto de datos. Se usan con frecuencia en el comercio para detectar qué productos son adquiridos en forma conjunta (recordar los ejemplos de pañales y cerveza). Se denomina en inglés “market basket analysis”, que podría traducirse en forma sencilla como “análisis del canasto del supermercado”.

Existen tres factores que describen la frecuen-cia de asociaciones de dos o más variables: la con-fianza, el soporte y el lift.

• Confianza. Si observamos en 10 compras del supermercado que en cuatro se compró cerveza (premisa o antecedente) y en siete se compraron papas fritas (conclusión o consecuencia), y que en tres de las que se compró cerveza también se compraron papas fritas (3 de 4), la confianza para la regla cerveza-papas fritas es 75%. Se calcula simplemente al dividir la cantidad de veces que se compraron ambos artículos juntos por la cantidad de veces que se podrían haber comprado juntos.

Otra regla distinta sería papas fritas-cerveza. En este caso, aplicando el mismo criterio, la con-fianza es 43% (3 de 7). Significa que si un clien-te ingresa en el comercio a comprar cerveza, es 75% probable que también compre papas fritas, pero si ingresa a comprar papas fritas, compra-rá cerveza en el 43% de las veces. La confianza mide la fortaleza de la regla de asociación.

• Soporte. Mide la frecuencia (del atributo o

de la regla). Es el número de veces que un atribu-to o una regla ocurren, dividido por la cantidad de observaciones (frecuencia relativa). El soporte del atributo cerveza es 40% (4/10). El soporte de la regla cerveza-papa fritas es 30% (3/10).

• Lift. Ésta es una métrica interesante. Si el valor es 1 ó cercano a 1, significa que la relación es producto del azar. Si el lift está alejado de 1, in-dica una relación más fuerte, con más frecuencia de lo que indica el azar. Se obtiene así: soporte de la regla/soporte ítem A multiplicado soporte ítem B. En el caso de la regla cerveza-papas fritas: 0.75 / 0.7* 0.4 = 2.67.

Cuando fijamos los parámetros de nuestro mo-delo de reglas de asociación, podemos predeter-minar el valor de confianza mínimo que deseamos, y el programa mostrará solamente las reglas que cumplan ese criterio. También podemos cambiar el nivel de soporte requerido.

Veamos los resultados de nuestro estudio de reglas de asociación.

Observamos una base de datos con 5.611 pa-cientes con diabetes tipo 2, en los que analiza-mos sus valores de colesterol total (CT) (mg%), LDL (low density cholesterol) colesterol (mg%), HDL (high density cholesterol) colesterol (mg%) y triglicéridos (TG) (mg%). También utilizamos las variables sedentarismo y obesidad. La técnica de reglas de asociación utiliza variables binominales, así que trasformamos nuestras variables numéri-cas en dicotómicas (colesterol mayor o menor de 200 mg%, LDL colesterol mayor o menor de 100 mg%, TG mayor o menor de 150 mg%, HDL co-lesterol mayor o menor de 40 mg% hombres/ 50 mg% mujeres, ausencia o presencia de sedenta-rismo, ausencia o presencia de obesidad). Expor-tamos la base preparada a Rapidminer, realizamos el pre-procesamiento correspondiente y el proce-samiento con los operadores adecuados (Figura 1).

Figura 1: Aspecto de la pantalla de diseño de Rapidminer, con las etapas de importación de base de datos, preprocesamiento y procesamiento. Fuente: elaboración propia.


80

• Soporte (algunos ejemplos): el 66,8% de nuestros pacientes es sedentario, 47,2% obeso, 54,3% tiene TG mayor a 150 mg%, 31,9% tiene TG mayor a 150 mg% combinado con LDL coles-terol mayor a 200 mg%, 33,9% es sedentario y además obeso.

• Reglas de asociación. Se indican valores mínimos de soporte (20%) y confianza (70%). Se

presentan al correr los resultados siete reglas de asociación. Ejemplo de regla de asociación: CT su-perior a 200 mg% combinado con TG superior a 150 mg% y LDL colesterol superior a 100 mg%: soporte 22,9% (frecuencia), confianza 70,8% (for-taleza). El lift es 2,219 lo que nos orienta a una “relación no azarosa”. (Figura 2).

Figura 2: Aspecto de la pantalla con resultados de las reglas de asociación. Fuente: elaboración propia.

Se pueden modificar valores mínimos de so-porte o confianza. Por ejemplo, si disminuimos soporte a 0,20 se mostrarán atributos y reglas con soporte desde el 20%.

Agrupamiento (clustering) de pacientes con diabetes de acuerdo a IMC (índice de masa corporal) y valores de colesterol total, LDL colesterol y triglicéridos

Clustering es una técnica muy útil para explo-rar datos, en especial cuando hay muchos atri-butos y no existe una separación natural de los casos. Este procedimiento pertenece al grupo de técnicas no supervisadas porque no hay una varia-ble objetivo. Utiliza atributos numéricos. Un buen método de agrupamiento es aquel en que cada caso de un determinado clúster presenta carac-terísticas comunes con los otros integrantes del mismo y diferentes de los pertenecientes a los otros clústeres.

Nuestro grupo de trabajo en Santiago del Es-tero (Argentina) utiliza en forma rutinaria la deter-minación del riesgo cardiovascular de acuerdo al software de UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), que calcula el riesgo a 10 años

de desarrollar eventos cerebrales y cardíacos. Se hace en forma individual, uno por uno cada pa-ciente. En nuestra base de datos podemos sepa-rarlos en grupos de acuerdo a esta medición de riesgo vascular.

Con la minería de datos podemos realizar esta separación en grupos de distintos riesgos, a tra-vés de la técnica de agrupamiento, incorporando las variables que deseemos (factores de riesgo). Se agrupan los pacientes en la cantidad de grupos que indiquemos (dos o más), de acuerdo a los va-lores de dichas variables.

Analizamos como ejemplo una base de datos con 5.611 pacientes con diabetes tipo 2, en los que observamos sus valores de colesterol total (mg%), LDL colesterol (mg%), triglicéridos (mg%) e índice de masa corporal. Realizamos el proceso para obtener tres grupos. Se realizó en el pre-pro-cesamiento la normalización de las variables (por-que presentaban unidades de medición distintas entre IMC y marcadores bioquímicos), y posterior al proceso de agrupamiento se “desnormalizó” para observar los datos con las unidades de ori-gen en sus grupos definidos (Figura 3).

Ábalos F. Minería de datos en diabetes / Artículo original


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Figura 3: Pantalla de diseño del estudio de agrupamiento o clustering. Fuente: elaboración propia.

Figura 4: Agrupamiento o clustering. Pacientes con número de identificación y valores normalizados de las variables estudiadas. Fuente: elaboración propia.

El tratamiento de datos ausentes6 puede variar de acuerdo a cada caso, se podrá ignorarlos, o utili-zar un promedio, o el modo, u otro valor estadístico.

Se puede desplegar cada clúster y observar a cada ítem o paciente con su número de identifica-ción y sus respectivas características (Figura 4).



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Modelo matemático predictivo de eventos hipoglucémicos graves en pacientes con dia-betes tipo 1 utilizando red neuronal artificial

La hipoglucemia severa (episodio hipoglucémi-co en el cual el paciente requiere asistencia de un tercero) es un evento agudo, potencialmente peligroso y difícil de predecir7.

Realizamos un proyecto de estudio con MD in-vestigando diferentes variables en pacientes con diabetes tipo 1, que tuvieron o no hipoglucemias severas (n:54 pacientes) para desarrollar un mode-lo predictivo aplicable en otros pacientes.

• Variables en estudio: edad, antigüedad de diabetes tipo 1, hemoglobina glucosilada A1c, fre-cuencia de automonitoreo de glucosa, porcentaje de insulina basal, unidades de insulina por kilo-gramo de peso, nivel de educación diabetológica, examen con monofilamento en pies, sedentaris-mo, conocimiento de recuento de hidratos de car-bono, tabaquismo, alcoholismo.

• Atributo objetivo: antecedente de hipogluce-mia severa.

Desarrollamos los pasos de MD:1. Hipótesis de trabajo. Lo descripto.2. Base de datos (importada desde SPSS). En

este caso es conveniente “transformarla” en archivo Excel que nos permite manejar mejor la importación.

3. Pre-procesamiento. Cuando realizamos un estudio en forma prospectiva y diseñamos la base de datos específicamente para ello; esta etapa es menos engorrosa. Transformación de atributos no-minales a numéricos.

4. Procesamiento. En este caso el operador se denomina “neural net”.

5. Modelado. Observamos resultados (precisión). 6. Aplicación del modelo. Con un operador (fil-

ter) separamos pacientes que ya conocemos el re-sultado del desenlace (tuvieron o no hipoglucemia severa), de los que queremos evaluar. Podremos observar la predicción en nuevos pacientes y sus porcentajes de probabilidades de pertenecer a un grupo de menor o mayor chances de desarrollar eventos hipoglucémicos graves.

Figura 5: Pantalla de resultados del estudio de predicción de hipoglucemia con la técnica de red neuronal artificial. Fuente: elaboración propia.

Observamos en esta tabla de contingencia que nuestro modelo predictivo tiene una baja pre-cisión: 51,33%. Significa que en forma aproxima-da, sólo en la mitad de casos nuevos podríamos predecir a qué grupo pertenecerían (bajo, media-no o alto riesgo de sufrir hipoglucemia severa). Debemos mejorar nuestra precisión.

Habría diferentes caminos para mejorar nues-tros resultados en el proceso:

• Agregar más pacientes a nuestra base de da-tos de referencia.

• Usar un modelo diferente (árbol de decisión, etc.).• Cambiar datos o variables en el pre-proce-

samiento.• Cambiar parámetros del modelo (número de

“capas neuronales”).• Probar, ir para adelante y para atrás, experi-

mentar, “picar piedras”.• Utilizar varios modelos a la vez (método en-

samblado) con el operador “vote”.



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DISCUSIÓNAlgunas aplicaciones prácticas de los casos descriptos

Ejemplo 1 (diabetes, obesidad, sedentarismo y lípidos -reglas de asociación-)

• Regla colesterol total/LDL colesterol y trigli-céridos elevados: porcentaje de pacientes con in-dicación terapéutica estatina-fibratos y evaluación de la controversia terapéutica de dicha asociación.

• Prevalencia del síndrome metabólico con distintas variables asociadas.

• Podríamos investigar: ¿qué dislipidemia se asocia con más frecuencia con sedentarismo en nuestros pacientes con diabetes? ¿Con qué frecuencia se presenta obesidad en nuestros pa-cientes hipertensos? ¿Qué porcentaje de pacien-tes con obesidad presenta hipertrigliceridemia? Las que se nos ocurran. Simplemente debemos “picar las piedras” y obtener las respuestas.

Ejemplo 2 (diabetes, índice de masa corpo-ral y lípidos -agrupamiento-)

• En clúster de alto riesgo implementar me-didas diferenciadas (educación, planes de acti-vidad física, asesoramiento nutricional, acceso a medicación, etc.).

Ejemplo 3 (diabetes tipo 1 e hipoglucemia -red neuronal artificial-)

• Determinar el grupo de alto riesgo para hipoglucemia grave y reforzar las medidas pre-ventivas (educación diabetológica, automonito-reo, provisión de glucagón, consejos a familia-res, etc.).

Desde el punto de vista metodológico, aunque la MD nos ayuda a descubrir patrones y tendencias en los datos, no puede corregir errores estructura-les en nuestra base de datos, ni explicar eventos y desenlaces, ni prometernos resultados perfectos.

Como todas las herramientas tecnológicas, la MD no puede desconocer la capital importancia del conocimiento clínico, la experiencia práctica y el análisis subjetivo frente a cada paciente en la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas.

Uno puede sentirse muy cómodo o feliz con una predicción de MD, pero si ésta no coincide con nuestro análisis clínico, debemos ser cautos en nuestro manejo a posteriori. La minería de da-tos no es un sustituto de la experiencia sino un complemento. Debemos trasladar nuestro mo-delo predictivo a la “vida real”, revisarlo, y aceptar modificaciones en base al concepto clínico.

Data mining es un proceso, no una conclusión. No goza de infalibilidad y no reemplaza al ojo del médico. Es un desarrollo que ayuda a lograr cono-cimiento, entendimiento y aplicación del análisis de bases de datos en una forma singular.

Cómo iniciarse en minería de datosLos programas de MD son variados. Los más

utilizados son Rapidminer y R. El primero -Rapid-miner- es más sencillo, gratuito y utiliza una inter-face gráfica que es amigable. El programa R es más complejo, se necesita aprender un lenguaje especial. Para los que no venimos de las ciencias informáticas, el empleo de Rapidminer es más re-comendable.

¿Dónde aprender Rapidminer? Algunas reco-mendaciones para iniciados son:

• La página oficial de Rapidminer. Tiene un tu-torial inicial excelente.

• Un excelente curso en www.bioestadísti-co.com, con videos (en castellano), del Dr. José Supo (Perú).

• Libros: - Data mining for the masses. - El manual oficial de Rapidminer. - Exploring data with Rapidminer.- Predictive analytics and datamining: concepts

and practice with Rapidminer.

CONCLUSIONESLa minería de datos es una herramienta nove-

dosa que permite el análisis de grandes volúme-nes de datos, y descubre relaciones, conexiones y asociaciones entre ellos. A pesar de su escaso desarrollo, puede aplicarse en medicina.

Nuestra intención fue describir sus caracterís-ticas básicas, utilizar algunos ejemplos prácticos relacionados con la diabetes para demostrar su eventual aplicación y estimular su conocimiento en colegas deseosos de complementar sus cono-cimientos en diabetología con técnicas nuevas de estudios de datos.



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REFERENCIAS1. Savage N. Mining data for better medicine. MIT Technology Re-

view. 2011; 38:235-7.

2. North MA. Data mining for the masses. A global text project book. 2012; 122-24.

3. Kotu V, Deshpande B. Predictive analytics and data mining: con-cepts and practice with Rapidminer. Morgan Kaufmann, Else-vier, 2014: 4111.

4. Chisholm A. Exploring data with Rapidminer. Packt Publishing. 2013: 306-7.

5. Hofmann M. Data mining use cases and business and analytics applications. Chapman&Hall CRC. 2013; 234-5.

6. Sumathi S, Sivanandam S. Introduction to data mining and its applications. Springer. USA. 2006; 732-33.

7. The DCCT Research Group. Epidemiology of severe hypoglyce-mia in the diabetes control and complications trial. The American Journal of Medicine. Vol. 90, Issue 4, April 1991, Pages 450-459.



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RECOMENDACIONES

CirUGÍa BariÁtriCa EN mUJErEs EN Edad Fértil. rEComENdaCioNEs dE los Comités dE traBaJo dE “diaBEtEs Y EmBaraZo” Y “diaBEtEs Y oBEsidad” dE la soCiEdad arGENtiNa dE diaBEtEs

BARIATRIC SURGERY IN WOMEN IN REPRODUCTIVE AGE. RECOMMENDATIONS FROM THE “DIABETES AND PREGNANCY” AND “DIABETES AND OBESITY” WORKING COMMITTEES FROM THE ARGENTINE SOCIETY OF DIABETES

Susana Gutt1, Gabriela Rovira2, Alicia Jawerbaum3, Frank Espinoza4, Juliana Mociulsky5, Stella Sucani6, Verónica Kojdamanian7, Marianela Aguirre Ackermann8, María Graciela Álvarez9, Alejandro Camaño10, Liliana Glatstein11, Paula Lifszyc12, Carolina Gómez Martin13, Patricio Mendes14, Estrella Menéndez15, María Yuma16, Celina Bertona17, Lilia Cafaro18, Susana Fuentes19, Susana Salzberg20, Natalia Basualdo21, Sandra González22, Beatriz Villarroel Parra23, Carla Musso24

Coordinadores: Susana Gutt , Carla Musso, Gabriela RoviraRevisores: Jorge Alvariñas25, Silvia Lapertosa26, León Litwak27, María Cristina Faingold28

RESUMEN ABSTRACT

El incremento de la obesidad en el mundo, a edades más tem-pranas, ha tenido un impacto negativo especialmente en las mu-jeres en edad reproductiva. Se ven afectadas tanto la fertilidad como la tasa de embarazos de riesgo, de niños con bajo peso al nacer, pretérmino e índice de cesáreas.La cirugía bariátrica como alternativa de tratamiento de la obe-sidad ha mejorado la fertilidad, pero el trastorno malabsortivo que provoca modifica la absorción de nutrientes en la madre y en el feto. El diagnóstico de diabetes gestacional se dificulta dado que la prueba de tolerancia oral a la glucosa estaría contraindicada en estos casos.El objetivo de estas recomendaciones es proveer herramientas para el control y seguimiento de mujeres en edad reproductiva sometidas a cirugía bariátrica.

Palabras clave: cirugía bariátrica, obesidad, embarazo, diabetes gestacional.


Worldwide increased obesity prevalence at early ages particu-larly affects women of reproductive ages. Both fertility and risk pregnancy rates are affected, of low birth weight infants, pre-matures and cesarean section rates have been modified con-siderably. Bariatric surgery is a validated tool to improve fertility but nu-trient malabsorption as a consequence of surgery could affect mother and fetus nutrition and development. Gestational diabetes diagnosis turns difficult in this group of obese patients after bariatric surgery since oral glucose toleran-ce testing would be contraindicated in these cases. The aim of these recommendations was to offer tools for a good control and follow up of women at reproductive age.

Key words: bariatric surgery, obesity, pregnancy, gestational diabetes.



86 Comités de “Diabetes y embarazo” y “Diabetes y obesidad”. Cirugía bariátrica en mujeres en edad fértil / Recomendaciones


1 Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA2 Hospital Británico. CABA3 Laboratorio de Reproducción y Metabolismo. CEFYBO -CO-

NICET- Facultad de Medicina, UBA, CABA4 Instituto Cardiovascular Lezica. Martínez, Buenos Aires.5 Clínica de Nutrición y Salud Dr. Cormillot. CABA6 Hospital Materno Provincial de Córdoba Dr. Raúl Felipe Luci-

ni. Córdoba7 Centro de Educación, Prevención y Asistencia al Paciente

Diabético, Buenos Aires8 Centro Integral de Endocrinología y Nutrición (CIEN). Corrientes9 Centro de Estudio y Tratamiento de la Obesidad Severa (CE-

TOS). CABA10 CEMEDI11 Centro Médico San Andrés. Córdoba12 Hospital Carlos G. Durand. CABA13 Centro Integral de Endocrinología y Diabetes. Concordia,

Entre Ríos14 Maternidad San Lucas, Maternidad Policlínico. Neuquén15 CEMIC. CABA16 Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA 17 Hospital Universitario. Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza18 Obesidad y Cirugía Mini Invasiva (OCMI). CABA

19 Hospital El Cruce. Buenos Aires20 Instituto Centenario. CABA21 Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. CABA 22 Clínica IMA. Buenos Aires23 Hospital de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield. Sanatorio San-

ta Isabel. CABA24 Fundación Favaloro. CABA25 Consultor en Nutrición del Hospital Enrique Tornú. CABA26 Médica Endocrinóloga. Prof. Titular de Nutrición y Educación

para la Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste

27 Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA28 Servicio de Endocrinología de la Unidad Asistencial Dr. Cé-

sar Milstein. CABA

Contacto del autor: Susana Gutt E-mail: [email protected] Correspondencia: Av. Callao 1502 (C1024AAO), CABA,

Argentina Tel.: (011) 15-6174-4824 Fecha de trabajo recibido: 17/08/15 Fecha de trabajo aceptado: 10/10/15 Conflictos de intereses: los autores declaran que no exis-

ten conflicto de intereses

INTRODUCCIÓNEl incremento en la prevalencia de obesidad en

el mundo es alarmante y actualmente es el trastorno metabólico más común. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la obesidad como uno de los problemas más graves de salud mun-dial del siglo XXI1. La obesidad y el sobrepeso que se presentan previos y durante el embarazo constituyen un factor de riesgo importante para las complicaciones maternas y fetales durante la gestación, el parto y posteriores al parto2-4.

Cuando la obesidad ocurre en la mujer en edad reproductiva, tanto antes como durante el emba-razo, confiere un mayor riesgo de complicaciones maternas como fetales2.

EpidemiologíaEn Argentina, según la Encuesta Nacional de

Factores de Riesgo (ENFR) realizada en el año 2013, seis de cada personas 10 tienen sobrepe-so u obesidad. La obesidad tiene una prevalencia del 20,8% en la población adulta. Discriminado en mujeres de edad fértil de 18 a 45 años, el sobre-peso, la obesidad y la obesidad mórbida alcanzan en conjunto un porcentaje del 42,2%5.

Según la OMS, la prevalencia de obesidad en el embarazo tiene un rango que va del 1,8 al 25% según la población estudiada2. En la Encuesta Na-cional de Nutrición y Salud realizada en Argentina, en 2005, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres embarazadas fue del 19,7 y 24,4% respectivamente (Tabla 1).

Bajo peso Normal Pre- obesidad

obesidad

Prevalencia (%)

24,9 31,1 19,7 24,4

iC 95% 20,0-30,4 25,9-36,8 15,0-25,4 19,6-29,9

Tabla 1: Estado nutricional antropométrico de embarazadas de 19 y más años de edad y entre las semanas 10 y 43 de gestación según la curva de Rosso-Mardones (datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y Sa-lud, 2005. http://datos.dinami.gov.ar/produccion/nutricion/material/A1a.pdf).

La obesidad materna se asocia a complicacio-nes que impactan en el embarazo:

• Complicaciones tempranas: aborto espontá-neo y aborto recurrente.

• Complicaciones tardías: limitaciones diagnós-ticas, síndrome metabólico, preeclampsia (OR 1.6-3.3), enfermedad hipertensiva del embarazo (OR 2.5 a 3.2) y diabetes gestacional. El riesgo de de-sarrollar diabetes gestacional aumenta 1,97 veces (95% CI 1.77-2.19), 3,01 veces (95% CI 2.34-3.87) y 5,55 veces (95% CI 4.27 7.21) en sobrepeso, obesidad moderada y obesidad mórbida respec-tivamente4; también existe mayor riesgo de ma-crosomía (OR 1.7 a 1.9), parto pretérmino, muerte fetal intraútero y apnea obstructiva del sueño.

• Impacto en el parto: macrosomía y distocia de hombros, dificultad para realizar monitorización fetal, monitorización de la dinámica uterina y fases de dilatación, mayor índice de fracaso en la induc-

ción del parto e incremento de partos por cesárea. Según el índice de masa corporal (IMC) la tasa de cesáreas fue de 20,7% para mujeres con IMC de 29,9 ó menos, 33,8% para mujeres con IMC de 30-34,9 y 47,4% para mujeres con un IMC de 35-39,96. También es dificultosa la anestesia obsté-trica y existe mayor riesgo de tromboembolismo: el embarazo aumenta cuatro a cinco veces el ries-go de enfermedad tromboembólica7. El riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es mayor en el postparto. Durante las primeras seis semanas postparto el riesgo au-menta de 20 a 80 veces, y en la primera semana postparto esta cifra es cerca de 100 veces8.

• Impacto en el puerperio: estancia hospitalaria prolongada, aumento del riesgo de infección puer-peral y hemorragia posparto.

• Impacto en el feto y el neonato: anomalías congénitas como defectos del tubo neural (espina bífida OR 1.2-3.5), defectos cardíacos (OR 1.18-2), defectos en la pared abdominal, onfalocele, gran-des para edad gestacional (mayor del percentilo 90), muerte intrauterina o neonatal4,9,5,10.

Conociendo que la cirugía bariátrica (CB) es un tratamiento para la obesidad mórbida, que su práctica está extendida y que más de la mitad de los casos en que se efectúa la paciente se en-cuentra en etapa reproductiva, es de interés abor-dar en esta guía las recomendaciones para que la mujer tenga los cuidados necesarios en forma preconcepcional, gestacional y en el postparto, en beneficio propio y de su descendencia.

¿Qué es la cirugía bariátrica? Diferentes técnicas quirúrgicas

La cirugía bariátrica (del griego baros=peso) es el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Es una intervención sobre el tubo digestivo que logra el descenso del peso y su mantenimiento a largo plazo.

Los cuatro procedimientos que se utilizan en la actualidad inicialmente se clasificaron según sus mecanismos de acción restrictivos y/o malabsorti-vos. Dos técnicas son estrictamente restrictivas: la banda gástrica ajustable y la gastroplastía en man-ga o manga gástrica, una mixta (restrictiva-malab-sortiva), el bypass gástrico en Y-Roux (BGYR) con-siderado la técnica “patrón de oro” del tratamiento de la obesidad y la restante es fundamentalmente malabsortiva, la derivación biliopancrática, con una variante: el switch duodenal11. El tipo de procedi-

miento bariátrico es importante en relación a las posibles complicaciones gestacionales.

Es frecuente la presencia de vómitos y náuseas en mujeres que se sometieron a CB, especialmente cuando la masticación no es prolongada o la ingesta alimentaria es rápida. Dado que las náuseas y vómi-tos en el primer trimestre de gestación son frecuen-tes relacionados con los altos niveles de βHCG o la disminución de los niveles de progesterona, debe considerarse la posibilidad de un embarazo.

Se debe considerar que todas las técnicas de cirugía bariátrica no se hallan exentas de complicaciones en mujeres en edad re-productiva (A).

Programación del embarazo post-cirugía bariátrica

El embarazo es un estado fisiológico normal en el que aumentan las demandas de nutrientes para sostener el crecimiento y desarrollo feto-placenta-rio. En las mujeres con antecedente de una ciru-gía bariátrica (CB) y que programan un embarazo deben realizarse evaluaciones nutricionales en la etapa previa a la concepción y durante el embara-zo hasta el parto.

Ganancia de peso durante el embarazoLa ganancia de peso durante el embarazo debe

ser la misma que en la población general de acuer-do al IMC al inicio del embarazo.

Estado nutricional previo Ganancia de peso recomendada en el curso

del embarazo

Bajo peso IMC <19 12,5 a 18 kg

Normal IMC 19,9-24,9 11 a 12,5 kg

Sobrepeso IMC 24,9-29,9 7 kg

Obesidad IMC >30 7 kg

Tabla 2: Recomendaciones para la gestante con diabetes. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. Vol. 43 Nº 2: 73-81, 2009.

La cirugía podría tener un efecto protector de ganancia excesiva de peso durante el embarazo14.

1. Tiempos necesarios de espera antes de buscar embarazo

Durante el primer año luego de la cirugía,


87Comités de “Diabetes y embarazo” y “Diabetes y obesidad”. Cirugía bariátrica en mujeres en edad fértil / Recomendaciones

la mujer se encuentra en fase catabólica: es el período donde se produce la mayor pérdida de peso alrededor del 30% del peso inicial luego del BGYR; hay alteraciones en la nutrición materna y esto podría acarrear riesgos en la salud fetal y neonatal13,14,15. Las pacientes se adecúan a los nuevos patrones alimentarios y hay cambios sig-nificativos de la imagen corporal; además puede resultar difícil diferenciar entre síntomas propios del embarazo y aquellos atribuibles a la cirugía ta-les como náuseas y vómitos o dolor abdominal16. Puede que aún no se haya logrado el descenso esperado de peso o la remisión completa de las comorbilidades de la obesidad, diabetes, hiperten-sión arterial y síndrome de apnea del sueño y este tiempo de espera ayuda a disminuir factores de riesgo presentes que puedan afectar el crecimien-to y el desarrollo del feto. Si bien no existe una evidencia clara que demuestre mayor morbilidad fetal, cuando la gestación se produce durante el primer año posterior a la cirugía, algunos autores han encontrado mayor riesgo de parto prematu-ro y aborto espontáneo cuando los embarazos se producen dentro de los primeros 12 meses pos-teriores a una cirugía bariátrica17,18,19, mientras que otros autores comparando el resultado perinatal entre gestaciones tempranas (en los primeros 12 meses post CB) versus tardías (> a 12 a 18 mes post CB), no encontraron diferencias significativas al analizar las complicaciones obstétricas o neona-tales en el crecimiento fetal temprano o el peso al nacer de acuerdo a la edad gestacional comparan-do entre estos dos grupos20,21,22.

La mayoría de las recomendaciones coincide en evitar la gestación en los primeros 12 a 18 me-ses postoperatorios. Sin embargo algunos grupos no recomiendan esperar si el objetivo de la cirugía fue lograr un embarazo, sobre todo si utilizaron procedimientos restrictivos porque hay menos deficiencia de nutrientes que en el BGYR21,23.

Los embarazos no programados durante el primer año de la cirugía pueden explicarse por el aumento de la fertilidad posterior a la cirugía bariá-trica o por la posible malabsorción de los anticon-ceptivos orales. Las pacientes que se embarazan dentro del primer año después de una CB necesi-tan una estricta vigilancia de su peso, estado ali-menticio y crecimiento fetal12.

Los embarazos, después de una CB, tienen menor incidencia de hipertensión gestacional, pre-clampsia y diabetes gestacional si se compara con

el de mujeres obesas, pero los riesgos son mayo-res que en la población general no obesa24,25,26,27.

Al ser limitada y no concluyente la evidencia que apoya los diferentes enfoques, en algunos ca-sos el consejo puede ser individualizado.

Se aconseja evitar el embarazo en los pri-meros 12 a 18 meses posteriores a la ciru-gía bariátrica (C-IV) (opinión de expertos).

2. Recomendaciones nutricionalesCuando la mujer desea un embarazo es con-

veniente que sea programado para evitar la defi-ciencia de proteínas, vitaminas y minerales que puedan afectar la evolución de la gestación y al feto. Debe ser controlada por un equipo interdisci-plinario, formado por diversos especialistas entre los que se encuentran: clínico especializado en obesidad o especialista en nutrición o endocrinó-logo, obstetra, cirujano bariátrico, licenciados en nutrición, y si fuera necesario, psicólogo28,29.

En los casos en los cuales el embarazo no haya sido programado, el riesgo de déficit nutricional puede ser mayor, dado que de acuerdo a diversas publicaciones sólo el 50% de las pacientes man-tiene adherencia a la suplementación vitamínica indicada en forma crónica.

Como parte del consejo previo a la concepción, se debe informar que la ingesta oral reducida y la malabsorción post CB pueden afectar los nive-les de varios micronutrientes, que una correcta suplementación puede evitar complicaciones tan-to en la madre como en el niño. Si el embarazo no fue programado tiene especial importancia la evaluación nutricional temprana, ya que son fre-cuentes los déficits de micronutrientes o de pro-teínas post-cirugía bariátrica especialmente luego de los procedimientos malabsortivos y mixtos20. Sin embargo, no se observó mayor incidencia de malformaciones congénitas asociadas a déficits nutricionales en embarazadas luego de la cirugía bariátrica20,30,31. Se detectó aumento del riesgo de recién nacidos pequeños para la edad gestacio-nal (odds ratio 2, 1,5-2,5, p<0,001)20,30,31 y de na-cimientos pretérmino30,31; estos efectos persisten en embarazos subsiguientes luego de la cirugía20. El riesgo de recién nacidos pequeños para la edad gestacional y de parto pretérmino es menor en embarazadas con un IMC mayor a 35 kg/m2 (Roos N. Perinatal outcomes after bariatric surgery: na-



tionwide population based matched cohort study. BMJ, 2013). La opinión de expertos recomienda el control cercano y frecuente del crecimiento fetal durante el embarazo20. Para individualizar el tratamiento y ajustar las dosis según necesidad se debe monitorear hierro, transferrina, ferriti-na, folato, vitaminas A, B1, B6, B12, D, E, calcio zinc, selenio, magnesio y albúmina13,14 (Tabla 3). También deberían realizarse estudios de laborato-rio que permitan conocer el estado de la función renal, hepática, el perfil lipídico e hidrocarbonado, electrolitos y hemograma.

La suplementación, que se inicia en el postope-ratorio inmediato para la mayoría de los micronu-trientes, dependerá de las condiciones fisiológicas y el procedimiento realizado, según modifiquen la ingesta de alimentos, su absorción o ambas. Su deficiencia debe ser detectada y corregida antes de la gestación.

La prevalencia de anemia es mayor en las em-barazadas post-bariátricas en comparación con mujeres obesas no operadas, y en algunas se-ries llega al 25-30%38. Una vez descartadas las causas comunes de anemia -el déficit de hierro, de vitamina B12 ó ácido fólico- deben buscarse causas más raras como el déficit de cobre20. La deficiencia de hierro puede asociarse a partos pre-término38 y para prevenir su déficit deberá indicar-se hierro en forma ferrosa, en dosis mayor a las habituales durante el embarazo: 40-65 mg diarios; la suplementación se adecuará a los controles de laboratorio24,31. El déficit de vitamina B12 se asocia a hiperhomocisteinemia la cual se relaciona con la pérdida temprana del embarazo, también puede asociarse a trastornos neuroconductuales en la in-fancia y podría resultar en anemia en los lactantes; por ello en caso de déficit, debe suplementarse durante el embarazo diariamente con colabamina de fácil absorción, en dosis de 10 mcg por vía su-blingual para mantener niveles adecuados de B12 y normalizar la homocisteína o también puede in-dicarse la suplementación por vía intramuscular en dosis mensuales de 1.000 mcg30,31,32,33. El Con-senso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátri-ca recomienda la suplementación de ácido fólico preconcepcional a lo largo de por lo menos un año previo a la concepción15.

Diversos estudios muestran que el déficit de vitamina D (<20 ng/dl) se asocia con parto pre-término; su déficit puede asociarse a inflamación placentaria e incluso preeclampsia38. La deficien-

cia de las vitaminas liposolubles A, D, E y K que puede observarse luego de cirugías malabsortivas son casos que deberán ser evaluados y corregidos previamente a la programación de un embarazo. El dosaje de otros micronutrientes como cobre, selenio y tiamina debe realizarse sólo si clínica-mente se sospecha su déficit.

Se recomienda que todas las embarazadas post-cirugía bariátrica reciban uno o dos multivi-tamínicos diarios con 1.200-2.000mg de citrato de calcio, 400-800UI de vitamina D o dosis necesaria para alcanzar >30 ng/dl, 400 mcg de ácido fólico, 45-60 mg de hierro elemental evitando formula-ciones de liberación prolongada como prevención y los casos de déficit pueden requerir la adminis-tración de hierro endovenoso34,38. La vitamina B12 debe administrarse diariamente en forma sublin-gual o mensualmente por vía intramuscular.

Deficiencia Efecto en el embarazo

Calcio Pérdida de masa ósea materna y trastornos hipertensivos

Vitamina D Preeclampsia, parto prematuro

Hierro Anemia

Vitamina B12 Anemia y ↑ de homocisteina que ↑ el riesgo de aborto

Ácido fólico Parto prematuro y defecto del tubo neural

Zinc Parto prematuro

Vitamina K Trastornos hemorrágicos

Magnesio Preeclampsia y parto prematuro

Tabla 3: Recomendaciones nutricionales.

Para disminuir el riesgo de complicaciones materno-fetales en mujeres que tuvieron una cirugía bariátrica se recomienda en el período previo a la concepción monito-rear albúmina, vitaminas y minerales para realizar una adecuada suplementación (ACOG) (C-IV).

La nutrición materna durante el embarazo no sólo es relevante para el peso del RN y los resulta-dos peri-parto, sino también para la salud del niño en su vida adulta, según la teoría de la programa-ción intrauterina en la cual las influencias ambien-tales determinan la expresión de genes y circuitos metabólicos en el embrión y el feto. En un estudio



se observó menor riesgo de obesidad y marcado-res de riesgo de enfermedad cardiovascular como insulinemia en ayunas, HOMA y marcadores in-flamatorios luego de cirugías malabsortivas y de BGYR por efectos en la descendencia a nivel epi-genético y transcripcional35,36,37.

Durante el embarazo de una mujer posterior a una cirugía bariátrica pueden presentarse ciertas complicaciones relacionadas con la cirugía: her-nias internas, obstrucción intestinal, hiperemesis y colelitiasis. En las pacientes con BGA pueden presentarse problemas con la posición y función de la banda que requieran su revisión. Ante un cuadro de dolor abdominal debe mantenerse un alto nivel de alerta y consultar precozmente con el cirujano bariátrico20.

Diagnóstico de diabetes gestacional post-cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica mejora el metabolismo lipí-dico e hidrocarbonado. La mejoría en el control de la glucemia responde a:

• Post-quirúrgica inmediata: principalmente por el aumento de la sensibilidad hepática a la insulina debido a la restricción de energía postoperatoria y a una mejoría de la función de las células beta.

• En forma mediata: la mejoría en la sensibi-lidad periférica a la insulina es inducida principal-mente por la pérdida de peso32.

• El punto a definir es cómo y cuál es la mejor herramienta para el diagnóstico de DG post ciru-gía bariátrica dado que la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) no puede ser implementada en este grupo de pacientes.

Si bien hay trabajos publicados que mencionan la menor prevalencia de diabetes gestacional (DG) en pacientes post CB el método de diagnóstico utilizado, PTOG, no sería el adecuado39,40,47. Las pacientes con CB presentan una modificación del tracto gastrointestinal que altera la velocidad de absorción de la glucosa45, motivo por el cual las poblaciones operadas con CB y no operadas no serían comparables.

Otra dificultad que presenta la realización de la PTOG en el grupo de pacientes post CB es el sín-drome de dumping (dolor abdominal, náusea, dia-rrea, seguidas de hiperinsulinemia, hipoglucemia y síncope) resultado de la liberación de péptidos intestinales como el GLP1, con una alta incidencia de hasta el 60%41,42,47.

Recomendamos no realizar curva de tole-rancia oral a la glucosa en pacientes emba-razadas luego de una cirugía bariátrica (C).

Si la glucemia plasmática en ayunas es > o igual a 100 mg/dl en dos determinaciones, se diagnostica DG en cualquier momento del embarazo (C).

La ADA recomienda realizar monitoreo de la glucemia capilar en ayunas y 2 hs postprandial, durante una semana, entre las semanas 24 y 28 de la gestación32,43,44,47,48,49.

Nuestra recomendación es realizar monitoreo glucémico 2 hs postprandial durante una semana cuando la glucemia plasmática en ayunas fue < a 100 mg/dl. Si la paciente presenta los siguientes factores de riesgo para DG recomendamos realizar monitoreo glucémico antes de la semana 2450.

Factores de riesgo1. Obesidad. 2. Antecedente de diabetes gestacional.3. Hijos macrosómicos.4. Antecedentes familiares de diabetes tipo 2.Si el 20% o más de los valores del monitoreo

postprandial a las 2 hs desde el inicio de la comida es mayor o igual a 120 mg/dl se considera DG y se comienza seguimiento y tratamiento siguiendo las guías que se utilizan en pacientes no operadas46,50.

Para diagnóstico recomendamos no utilizar la medición de Hb glicosilada considerando que no hay valores de corte para su uso en el embarazo47,50.

Diagnóstico de diabetes gestacional (C):- Dos glucemias plasmáticas en ayunas >100 mg/dl en cualquier momento del em-barazo.- Monitoreo capilar 2 hs pp >120 mg/dl du-rante una semana entre la semana 24-28.- Si tiene factores de riesgo para diabetes gestacional realizar monitoreo capilar antes de la semana 24, si es normal entre la sema-na 24- 28 y repetir en la semana 31-33 (C).



Glucemia en primera consulta

Diabetes gestacional

≥100 mg/dl

≥100 mg/dl

Con factores de riesgo

Automonitoreo glucémico2 hs postprandial durante

una semana

≥120 mg/dl en ≥20% de los registros

≥120 mg/dl en ≥20% de los registros

Semanas 31-33: glucosa

plasmática en ayunas

Repetir

NO

Factores de riesgo

<100 mg/dl

Descarta diabetes gestacional

Sin factores de riesgo

Semanas 24-28:glucosa plasmática en ayunas

≥100 mg/dl en dos determinaciones

Automonitoreo postprandial

NO

NO

SÍ

SÍ

SÍ

Gráfico 1: Algoritmo diagnóstico de diabetes gestacional para mujeres con cirugía bariátrica previa.

Anticoncepción en mujeres sometidas a cirugía bariátrica

La fertilidad se encuentra afectada negativa-mente en la obesidad, por ello las mujeres que han perdido peso luego de una cirugía bariátrica experimentan una mejoría de la fertilidad y pue-den estar en riesgo de un embarazo no planeado.

La elección de un método anticonceptivo en pa-cientes con cirugía bariátrica requiere de una consi-deración cuidadosa para garantizar que sea eficaz y aceptable para la mujer y evite el embarazo51.

Se debe proporcionar un asesoramiento ade-cuado respecto de la anticoncepción y el emba-razo a la paciente que se someterá a una cirugía,

independientemente de si desea o no un futuro embarazo. El momento óptimo para este asesora-miento es previo al procedimiento quirúrgico51,52.

Anticonceptivos luego de la cirugía bariátrica

La absorción de los anticonceptivos puede en-contrarse afectada luego de la cirugía bariátrica; esta alteración es consecuencia de trastornos gastrointestinales, vómitos y diarrea, en general son consecuencia de una mala elección de ali-mentos. Otras causas podrían ser alimentos atra-pados (bandas y mangas), estenosis de la anasto-mosis, estrechamiento de la nueva conexión entre



el estómago e intestino delgado (BGYR).La farmacocinética de los anticonceptivos ora-

les se ve afectada también por el tipo de proce-dimiento realizado. Los estrógenos orales se ab-sorben principalmente en el tracto gastrointestinal superior y en la cirugía bariátrica, particularmente en el BGYR se altera la fisiología digestiva51.

Los estudios sugieren que la anticoncepción oral puede no ser eficaz como resultado de la dis-minución de la absorción51,55,56.

Desafortunadamente la evidencia actual es limita-da debido a la falta de pruebas de eficacia y seguridad.

El American College of Obstetricians and Gy-necologists (ACOG) no recomienda el uso de los anticonceptivos orales (ACO) como único método anticonceptivo, vinculando esta recomendación a la malabsorción generada por la resección del in-testino delgado, las diarreas y los vómitos12.

Con respecto a la farmacocinética, los niveles plasmáticos de hormonas son menores después de la ingestión de norestisterona y levonorgetrel en las pacientes sometidas a bypass yeyunoileal, al com-pararlo con el grupo control. La explicación más pro-bable para los niveles más bajos hormonales luego del procedimiento quirúrgico es que la absorción se encuentra alterada por la operación. Este hallazgo hace que sea más probable que el riesgo de fraca-so al anticonceptivo oral sea mayor en las pacientes operadas con cirugía malabsortiva51,55,56.

Los anticonceptivos progestágenos solos y la anticoncepción de emergencia en pacientes con procedimientos malabsortivos puede disminuir su absorción por lo cual no se recomiendan51,57.

No se encontró evidencia de disminución de eficacia de la anticoncepción oral en procedimien-tos restrictivos57.

Uso de anticoncepción no oral luego de una cirugía bariátrica

• Parches transdérmicosLas pacientes experimentan pérdida de peso

significativa luego de una cirugía, esto lleva a que la piel se afloje y pueda generar dificultad para en-contrar un lugar adecuado para su adherencia.

• Implantes subdérmicosPodrían plantear dificultad en su implantación

por los cambios en la tonicidad de la piel. Se ha demostrado que los niveles séricos de etonoges-trel disminuían con la pérdida de peso, pero dichas concentraciones hormonales están por encima de

la concentración mínima requerida para tener un efecto anticonceptivo eficaz51,54.

• Anillos vaginales, condones de mujeres, dia-fragma y capuchones vaginales

Son difíciles de colocar en pacientes obesas y también de controlar su adecuada ubicación. Ade-más el diafragma debe ser controlado para evaluar si es correcto el diámetro y la colocación luego de una pérdida de 3 Kg, haciendo esta opción invia-ble para las pacientes post-cirugía.

• Anticonceptivos inyectablesSe cree que la asociación de ganancia de peso

con los métodos inyectables puede no ser acepta-da para las pacientes con cirugía bariátrica.

Además existe una potencial pérdida de den-sidad ósea con los ACO inyectables que también podría ocurrir con procedimientos bariátricos. Esto se encuentra aún bajo investigación, por lo cual este método debe ser considerado con cautela en la actualidad. Los métodos de esterilización se de-ben evaluar cuidadosamente según el caso51.

• Métodos anticonceptivos sugeridos para pa-cientes con cirugía bariátrica

Los dispositivos intrauterinos (DIU hormonales o de cobre) se deberían ofrecer como método an-ticonceptivo de primera línea para las pacientes con cirugía bariátrica.

La anticoncepción ofrecida por el DIU es rever-sible y no se ve afectada por la pérdida de peso im-puesta por la intervención quirúrgica. Si bien los hilos del DIU pueden ser difíciles de comprobar hasta que se logre una pérdida de peso significativa. Los pre-servativos masculinos son otra opción valedera51,53.

CONCLUSIONESEl aumento de la incidencia de obesidad implica

un incremento en el número de cirugías bariátricas realizadas y cada vez a edades más tempranas.

Debemos tener en cuenta que de acuerdo al tipo de cirugía realizada hay que dar pautas con-cretas para el control de la mujer desde el período preconcepcional, durante el embarazo y posterior-mente al mismo.

Un equipo multidisciplinario es obligatorio para cumplir el objetivo de la mejor atención posible asegurando que los resultados de la gestación sean iguales a los de la población general, si bien se reconoce que la tasa de cesárea varía en esta población. La elección del método anticonceptivo debe ser cuidadosa para garantizar su eficacia.



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Nota: en relación a los aspectos metodológi-cos (búsqueda, selección y evaluación bibliográ-fica, establecimiento de niveles y grados de evi-dencia, formulación de las recomendaciones, etc.) se remite a los lectores al "Manual Metodológico para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica

en el Sistema Nacional de Salud" del Programa de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacio-nal de Salud de España http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/documentos/Manual%20metodologico%20-%20Elaboracion%20GPC%20en%20el%20SNS.pdf.

RECOMENDACIONES

CoNsENso arGENtiNo dE CirUGÍa mEtaBÓliCa

sociedad argentina de diabetes (sad), sociedad argentina de Nutrición (saN), sociedad argentina de Cirugía de la obesidad (saCo)

ARGENTINE CONSENSUS ON METABOLIC SURGERY

Marianela Aguirre Ackermann1, Omar Alva2, María Graciela Álvarez3, Marisa Andreoni4, Eduardo Babor5, Verónica Bottino6, Oscar Brasesco7, Lilia Cafaro8, Mónica Coqueugniot9, Susana Fuentes10, Martín Garaycoechea11, Emilio Hidalgo12, Adriana Immerso13, Ana Iturrospe14, Viviana Lasagni15, León Litwak16, Hugo Montemerlo17, Carla Musso18, Pablo Omelanczuk19, Mariano Palermo20, Natalia Pampillón21, María del Pilar Quevedo22, Clarisa Reynoso23, Marcelo Rondina24, Graciela Rubin25, Magalí Sánchez26, Edgardo Serra27

Coordinadores:Etapa prequirúrgica: Susana Fuentes (SAD), Marianela Aguirre Ackermann (SAN), Lilia Cafaro (SACO)Etapa quirúrgica: Eduardo Babor (SAD), Edgardo Serra (SAN), Oscar Brasesco (SACO)Etapa post-quirúrgica: Carla Musso (SAD), Magalí Sánchez (SAN), María Graciela Álvarez (SACO)Secretaría General: María del Pilar Quevedo

RESUMEN ABSTRACTIntroducción: la creciente pandemia de obesidad y diabetes tipo 2 (DM2) demanda opciones terapéuticas más efectivas para lograr un adecuado control metabólico y disminuir la mor-bimortalidad cardiovascular en este grupo de pacientes. En este contexto, la cirugía metabólica (CM) constituye una herramienta innovadora, segura y eficaz que complementa pero no reem-plaza a los cambios necesarios del estilo de vida y tratamiento médico. Objetivos: el objetivo del Consenso es la fundamentación y acuerdo de utilización de una técnica quirúrgica, específicamen-te el Bypass Gástrico en Y de Roux (BPGYR), en el tratamiento de pacientes con DM2 que presentan un índice de masa cor-poral (IMC) entre 30-35 kg/m2 e inadecuado control metabólico. Conclusiones: el Consenso Argentino de Cirugía Metabólica ela-borado por la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) y la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO) expresa la opinión de expertos sobre la evidencia científica disponible y propone considerar a la CM en el algoritmo terapéutico de pacientes con DM2 e IMC 30-35 kg/m2 que no logran adecuado control metabólico con tratamiento mé-dico convencional. Se describen los criterios a tener en cuenta en la selección de pacientes para CM, y se destaca el rol del equipo multidisciplinario liderado por médicos especialistas en enferme-dades endocrino-metabólicas en la selección, evaluación, prepa-ración y seguimiento de estos pacientes.

Palabras clave: cirugía metabólica, cirugía bariátrica, diabetes mellitus tipo 2, obesidad.


Introduction: the increasing worldwide pandemic of obesity and type 2 diabetes push us to choose therapeutic options to control metabolic parameters and decrease cardiovascular risk in this group of patients. Metabolic surgery (MS) became an innovative, efficient and safe tool complementing rather than replacing lifestyle changes and pharmacologic therapy.Objectives: the aim of the consensus was the rationale and agreement to use a surgical technique, specifically the Roux bypass surgery (BPGYR), in patients with DM2 with a BMI bet-ween 30-35 kg/m2 and inadequate metabolic parameters. Conclusions: the first Argentinean metabolic surgery consen-sus was done by the Argentine Diabetes Society (SAD), Argen-tine Nutrition Society (SAN) and Argentine Society of Obesity Surgery (SACO) and the proposal was to consider metabolic surgery in type 2 diabetic patients with BMI between 30-35 kg/m2 after been treated with the best medical therapy. We describe selection criteria of patients, the important role of the interdisciplinary approach, evaluation, and preparation befo-re surgery and the follow up.

Key words: metabolic surgery, bariatric surgery, type 2 diabetes mellitus, obesity.



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Sociedades Argentinas de Diabetes (SAD), de Nutrición (SAN) y de Cirugía de la Obesidad (SACO). Consenso Argentino de Cirugía Metabólica / Recomendaciones

1 Médica Especialista en Clínica Médica y Nutrición. Magis-ter en Diabetes. Equipo de Cirugía Bariátrica y Metabólica, Centro CIEN. Corrientes-Misiones

2 Médico Especialista en Psiquiatría. Equipo de Cirugía Ba-riátrica y Metabólica, Centro CIEN-DIAGNOMED. Hospital Argerich. CETAL. CABA

3 Médica Especialista en Clínica Médica y Nutrición. Centro de Estudio y Tratamiento de la Obesidad Severa (CETOS). CABA

4 Lic. en Nutrición. Obesidad y Cirugía Mini Invasiva (OCMI). CABA

5 Médico Cirujano. CETOS. CABA6 Lic. en Nutrición. OCMI. CABA7 Médico Cirujano. Director de OCMI. Hospital Austral. Fun-

dación Favaloro. Sanatorio Finochietto. SACO. CABA8 Médica Especialista en Nutrición. OCMI. CABA9 Lic. en Nutrición. CETOS. CABA10 Médica Especialista en Clínica Médica y Diabetes. Equipo

de Cirugía Bariátrica y Metabólica, Hospital de Alta Comple-jidad El Cruce. Florencio Varela, Buenos Aires

11 Médico Cirujano. Equipo de Cirugía Bariátrica y Metabólica. Hospital de Alta Complejidad El Cruce. Florencio Varela, Buenos Aires

12 Médico Especialista en Psiquiatría. Equipo de Cirugía Bariá-trica y Metabólica, Centro CIEN. Corrientes-Misiones

13 Lic. en Nutrición. OCMI. CABA14 Médica Especialista en Nutrición y Diabetes. OCMI. CABA15 Lic. en Psicología. Diplomada en Psicología Bariátrica.

Clínica Quirúrgica de la Obesidad (CQO). Mendoza16 Médico Especialista en Endocrinología. Hospital Italiano de

Buenos Aires. Sociedad Argentina de Diabetes. CABA17 Médico Especialista en Nutrición. Sanatorio Mater Dei,

Unidad de Soporte Nutricional. Sociedad Argentina de Nutrición. CABA

18 Médica Especialista en Endocrinología. Fundación Favaloro.CABA

19 Médico Cirujano. Hospital Italiano de Mendoza. Centro Quirúrgico de la Obesidad. Mendoza

20 Médico Cirujano. MAAC. FACS. Equipo de Cirugía Bariátrica y Metabólica. Centro CIEN-DIAGNOMED. CABA

21 Lic. en Nutrición. Centro Quirúrgico de la Obesidad. Men-doza

22 Médica Especialista en Clínica Médica y Nutrición. Equipo de Cirugía Bariátrica y Metabólica. Centro CIEN-DIAGNO-MED. CABA

23 Lic. en Nutrición. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA

24 Médico Cirujano. Equipo de Cirugía Bariátrica y Metabólica. Hospital de Alta Complejidad El Cruce, Florencio Varela, Buenos Aires

25 Médica Especializada en Diabetes. Hospital Privado Univer-sitario de Córdoba S.A. Córdoba

26 Médica Especialista en Clínica Médica. Centro Quirúrgico de la Obesidad. Mendoza

27 Médico Cirujano. Equipo de Cirugía Bariátrica y Metabólica, Centro CIEN, Corrientes-Misiones. CIEN-DIAGNOMED. CABA

Contacto del autor: María del Pilar Quevedo E-mail: [email protected] Correspondencia: Viamonte 2146 piso 5º “B” (C1056ABH),

CABA, Argentina Fecha de trabajo recibido: 13/10/15 Fecha de trabajo aceptado: 10/11/15 Conflictos de interés: los autores declaran que no existen

conflicto de interés


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Sociedades Argentinas de Diabetes (SAD), de Nutrición (SAN) y de Cirugía de la Obesidad (SACO). Consenso Argentino de Cirugía Metabólica / Recomendaciones

INTRODUCCIÓNEn 2014 un grupo multidisciplinario de repre-

sentantes de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) y la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO) se reunió para elaborar el I Consenso Ar-gentino de Cirugía Metabólica. El objetivo de este Consenso es la fundamentación y acuerdo de uti-lización de una técnica quirúrgica, específicamen-te el Bypass Gástrico en Y de Roux (BPGYR), en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que presentan un índice de masa corporal (IMC) entre 30-35 kg/m2 e inadecuado control metabólico.

METODOLOGÍAEste Consenso se basó en una revisión y sín-

tesis de la evidencia científica publicada junto con la evaluación y experiencia de los médicos especialistas en Endocrinología y Diabetes, Clí-nica Médica, Nutrición, Cirugía, Psiquiatría, Lic. en Nutrición y Psicología designados por la SAD, SAN y SACO. Los resultados expresan la opinión de expertos (nivel de evidencia C) luego de anali-zar la evidencia científica disponible. El Consenso fue aprobado por los Comités Científicos de SAN, SAD y SACO en abril de 2015. Se reevaluarán sus conclusiones cada dos años.

RESULTADOS1. Cirugía metabólica

Se denomina cirugía metabólica (CM) a la inter-vención que se realiza sobre el tubo digestivo con el objetivo de conseguir la mejoría o remisión de la DM2 y la reducción del riesgo cardiometabólico1,2,3.

La CM es un proceso que comprende la prepara-ción prequirúrgica, el acto quirúrgico y el seguimiento post-quirúrgico en el que se requiere la participación activa de especialistas con profundo conocimiento y experiencia de las disciplinas intervinientes.

En el año 1991, el National Institute of Health (NIH) definió los criterios de indicación de cirugía bariátrica (CB) basados en el IMC y comorbilida-des de riesgo4. Desde entonces, hubo una evolu-ción de los conocimientos científicos vinculados al tratamiento de la obesidad, DM2 y enfermedades asociadas. En 2007 se realizó en Roma la primera Reunión Cumbre en Cirugía de la Diabetes, donde un grupo de expertos elaboró las directrices sobre CM, considerándola una opción terapéutica para el tratamiento de la DM25.

La American Diabetes Association (ADA) en Standard of Medical Care 2009 incluye por prime-ra vez a la CB como opción terapéutica en pacien-tes obesos con DM2 e inadecuado control meta-bólico con tratamiento médico convencional6.

La International Diabetes Federation (IDF), en su Position Statement 2011, establece criterios de elegibilidad de CB en pacientes con DM2 e IMC >30 kg/m2. En el subgrupo de pacientes con DM2 e IMC entre 30 y 35 kg/m2 considera a la CB como un tratamiento alternativo cuando la DM2 no pue-de ser adecuadamente controlada con tratamiento médico óptimo, especialmente en presencia de otro factor de riesgo cardiovascular mayor. Además propone que la CB debería incluirse en los algorit-mos diseñados para el tratamiento de la DM27.

Las Guías AACE/TOS/ASMBS 20138 y EASO/IFSO-EC9 recomiendan la CB para el tratamiento de la DM2 en pacientes con inadecuado control metabólico e IMC >35 kg/m2. También proponen que en pacientes con IMC 30-35 kg/m2 cuidadosa-mente seleccionados, la CB podría considerarse una opción terapéutica.

Sin embargo, para la CM el IMC podría no ser un criterio apropiado de selección, ya que no refle-ja la composición corporal ni la distribución de la masa grasa1,3,5,10,11,12,13,14,15. Por lo tanto, resulta im-prescindible definir criterios adecuados, más allá del IMC, que reflejen el perfil metabólico de los pacientes para su apropiada selección.

2. Selección del pacienteEn numerosas publicaciones se han discutido

las indicaciones de CM, sin contar hasta el mo-mento con un consenso definitivo16,17,18. En este Consenso hemos definido cuáles deberían ser los criterios de inclusión para la selección de los pa-cientes candidatos para CM7,17.

Para la indicación quirúrgica, los pacientes de-berán reunir los criterios de inclusión más básicos:

• Dos o más criterios mayores y/o; • Un criterio mayor más dos criterios menores.• Criterios de inclusión básicos:- DM2 ≥2 años de evolución.- Edad ≤65 años, salvo condición especial que

lo haga recomendable.- HbA1C >8% durante al menos un año con

fracaso al tratamiento médico adecuado. Se defi-ne tratamiento médico adecuado a la combinación de triple terapia farmacológica utilizando metfor-mina, sulfonilureas, inhibidores de DPP-4, agonis-


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tas GLP-1, tiazolidinedionas, inhibidores SGLT2 e insulina de acuerdo a los estándares de cuidado médico para la DM2, dirigido por especialistas en enfermedades endocrino-metabólicas.

- Indicación quirúrgica realizada por médico es-pecialista en enfermedades endocrino-metabólicas (especialistas en Endocrinología, Nutrición, Diabe-tología, etc.), en forma conjunta con equipo quirúr-gico debidamente constituido y entrenado en CM.

- IMC 30-34,9 kg/m2 17.- Circunferencia de cintura en hombres >102

cm y en mujeres >88 cm.- Péptido C en ayunas >1ng /dl9,17.- Compromiso y adherencia a la preparación y

posibilidad de seguimiento con el equipo interdis-ciplinario. El equipo evaluará el perfil psicológico del paciente y la accesibilidad para llevar a cabo los requisitos necesarios (consultas, suplementa-ción, etc.).

• Criterios mayores:- Hipertensión arterial (definida por tensión ar-

terial sistólica sostenida >139 mmHg o tensión arterial diastólica sostenida >89 mmHg), con o sin tratamiento.

- Dislipidemia, con o sin tratamiento, definida por7: a. Colesterol total >200 mg/dl y/o; b. Colesterol LDL >100 mg/dl y/o; c. Triglicéridos >150 mg/dl y/o; d. Colesterol no-HDL >130 mg/dl. - Antecedentes personales de enfermedad

macro y/o microvascular.- Síndrome de apnea hipopnea obstructiva de

sueño (SAHOS) moderada-severa7,19.• Criterios menores:- Hiperinsulinemia de ayuno definida por insuli-

nemia en ayunas mayor de 20 mcU/ml (en pacien-tes sin tratamiento con insulina exógena).

- Espesor de la capa íntima media carotidea ≥1 mm.

- Historia familiar de eventos cardiovasculares -infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cere-brovascular (ACV)- en familiares de primer grado (padre <55 años y/o madre <65 años).

- Enfermedad grasa del hígado no alcohólica (EGHNA) diagnosticada por enzimas hepáticas ele-vadas y/o métodos de diagnóstico por imágenes.

• Criterios de exclusión:- Autoinmunidad positiva definida por anticuer-

pos antiGAD.- Fragilidad clínica (según escala Edmonton).-Trastornos psiquiátricos (ver Anexo 2).

- Historia de adicciones y abuso de sustancias.La evaluación clínica, nutricional y psicológica

realizada por los integrantes del equipo interdisci-plinario es similar a la realizada a los pacientes con DM2 sometidos a CB8,20,21 (Anexos 1 y 2).

3. Definición de resolución (remisión y recurrencia) de la DM2

Se considerarán como referencia los concep-tos de remisión definidos por el grupo de exper-tos de ADA de 20096 y los criterios de recurrencia propuestos por Brethauer et al. en el año 201322.

• Remisión: glucemias menores al nivel de diagnóstico de diabetes en ausencia de terapia farmacológica o quirúrgica (por ejemplo, disposi-tivos endoluminales)6,23. La remisión puede ser parcial o completa:

- Remisión parcial: hiperglucemia menor al nivel de diagnóstico de diabetes (HbA1C <6,5% y gluce-mias de ayuno 100-125 mg/dl) durante al menos un año y en ausencia de terapia farmacológica.

- Remisión completa: implica el retorno a valo-res de glucemia normales (HbA1C <6%) durante un año y en ausencia de terapia farmacológica.

- Remisión prolongada: remisión completa que dura más de cinco años.

• Recurrencia: glucemia o HbA1C en rango de diabetes (glucemia de ayuno ≥126 mg% y HbA1C ≥6,5%) o necesidad de medicación para la diabetes después de haber tenido remisión parcial o completa22.

4. Rol de las distintas técnicas quirúrgicas en la resolución de la DM2

Durante los últimos 10 años numerosas publi-caciones demostraron mejoría en el control glu-cémico y disminución de la mortalidad y eventos cardiovasculares después de CB/CM22,43,44,45. El BPGYR fue la primera cirugía en probar su eficacia en remisión de DM2 en pacientes con obesidad mórbida. El BPGYR por vía laparoscópica es la téc-nica más aceptada, de mayor seguridad y eficacia, y tiene una mayor tasa de remisión a largo plazo de DM2 que otros procedimientos restrictivos por lo que es considerada la cirugía gold standard24.

• Descripción de la técnica (BPGYR): haciendo referencia sólo a los aspectos técnicos que tienen impacto en los resultados y en la disminución de complicaciones, describimos:

- Pouch gástrico: volumen aproximado de 30 a 50 ml, calibrado con una sonda de 34-36 Fr. Se

Sociedades Argentinas de Diabetes (SAD), de Nutrición (SAN) y de Cirugía de la Obesidad (SACO). Consenso Argentino de Cirugía Metabólica / Recomendaciones98


debe aislar completamente el fondo gástrico. El tamaño aproximado es de 4 cm x 7 cm. Anasto-mosis gastroentérica: se aconseja con técnica mixta mecánica-manual, aunque puede realizarse en forma completamente manual. Siempre debe ser calibrada con una sonda de 34-36Fr. Asa bi-liar: se aconseja una longitud de 100 cm desde el ángulo de Treitz. Asa alimentaria: se recomien-da una longitud de 150 cm desde la anastomosis gastroentérica. Anastomosis enteroentérica: se sugiere la confección con técnica mixta mecáni-ca manual. Ascenso de las asas: se recomienda el ascenso antecólico-antegástrico con el fin de disminuir la posibilidad de obstrucción intestinal. Brechas mesentéricas: es aconsejable el cierre de las brechas del espacio de Pettersen y del espa-cio intermesentérico; esto disminuye la incidencia de hernias internas. Pruebas de hermeticidad: se recomienda la realización de la prueba de azul de metileno al finalizar la intervención. Drenajes: se sugiere dejar un drenaje en la cavidad abdominal durante siete días aproximadamente25.

5. Mecanismos de remisión de la DM2Diversos factores han sido descriptos como

determinantes en la remisión de la DM2 luego del BPGYR26,27. Los cambios en la homeostasis glucé-mica se deben tanto a mecanismos relacionados al descenso de peso secundario, a la restricción calórica como a otros mecanismos independien-tes que son propios del BPGYR28.

Se describen dos factores que contribuyen a la mejoría del control glucémico en forma inmediata a la cirugía: el aumento de la sensibilidad hepá-tica a la insulina y la mejoría en la función de la célula β asociada a la secreción postprandial de GLP-129,30,31,32,33. Al progresar la pérdida de peso, aumenta aún más la sensibilidad periférica a la insulina34. Paralelamente, el aumento de la secre-ción de GLP1 colabora en la mejoría de la toleran-cia a la glucosa, aunque no sería el único factor causal35,36,37.

Otros mecanismos tales como cambios en la recirculación y concentración de ácidos biliares38, modificaciones en la microbiota intestinal39, remo-delamiento intestinal40 y gluconeogénesis intesti-nal41, cambios en el sensado intestinal de nutrien-tes42 y efectos de las citoquinas inflamatorias, podrían contribuir a la mejoría del metabolismo de la glucosa post BGYR.

6. Resultadosa) Morbimortalidad de pacientes con DM2 some-tidos a cirugía electiva

Diversos estudios observacionales -prospecti-vos y retrospectivos- han destacado la reducción en la mortalidad del 30-40% en sujetos con obe-sidad mórbida en tratamiento quirúrgico versus tratamiento médico convencional46,47,48,49,50.

La CB en los pacientes obesos con DM2 tiene múltiples beneficios para la salud, incluyendo la reducción de la mortalidad por todas las causas47. Sin embargo, hasta el momento son pocos los estudios que evaluaron el efecto de la CM sobre la mortalidad específicamente en pacientes diabé-ticos, por lo que se requeriría mayor número de pacientes seguidos a largo plazo.

b) Eficacia: resultados (comparación con trata-miento médico de la DM2)

La comparación del mejor tratamiento médico versus tratamiento quirúrgico en el control metabó-lico ha demostrado mejores resultados en la rama quirúrgica51,52,53,54,55,56,57,58,59. Estudios randomizados controlados mostraron una remisión de DM2 22 veces mayor (RR 22.1 -IC 3.2-154.3; P=0,002-) con tratamiento quirúrgico versus tratamiento conven-cional52,54,56,57,60,61. El estudio prospectivo no rando-mizado SOS mostró remisión de DM2 con trata-miento quirúrgico del 72% a dos años y del 36% a 10 años62. A pesar de la declinación en la remisión de la diabetes a los 10 años se mantuvo una reduc-ción significativa de eventos macrovasculares63. Con respecto a la evolución de la enfermedad mi-crovascular, los estudios disponibles demuestran estabilidad o mejoría de la misma64,65.

7. Seguridada) Complicaciones quirúrgicas

Las complicaciones quirúrgicas no difieren de las observadas en pacientes obesos con BPGYR. La mortalidad quirúrgica es 0,28-0,35% (menor que el 0,35-0,60% de la mortalidad asociada con colecistectomía laparoscópica)1,66,67.

Ngiam y Lee describen una tasa de mortalidad general del 0,02% en los estudios evaluados en pacientes con IMC <35 kg/m2 y una incidencia de complicaciones quirúrgicas mayores y meno-res del 8,7%68. Cohen et al. no refieren compli-caciones quirúrgicas mayores dentro de los 30 días post-cirugía ni mortalidad en un grupo de 66 pacientes con DM2 e IMC 30-35 kg/m2. Sin em-

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bargo revelan 15% de complicaciones menores como hematomas en la pared abdominal, úlcera de la anastomosis e infección urinaria. Las com-plicaciones mayores publicadas son filtraciones anastomóticas, hernias internas, estenosis de la neoboca, hemorragias, trombosis venosa pro-funda, tromboembolismo, reintubación traqueal, drenajes percutáneos, reoperaciones abdomina-les y aquellas que requieran reinternación. Estas complicaciones se informan en menor medida en pacientes con IMC <35 kg/m2 que en pacientes con IMC mayor14.

b) Complicaciones nutricionales y metabólicas luego de cirugía de la DM2

Las complicaciones metabólicas y nutriciona-les podrían ocurrir como consecuencia del cambio en la absorción de macro y micronutrientes o bien por una insuficiente adherencia a la suplementa-ción vitamínico-mineral8,20,21,69,70,71 (Tabla 1).

Complicaciones nutricionales Complicaciones nutricionales

Anemia Hiperoxaluria y nefrolitiasis

Alteración en el metabolismo mineral óseo

Síndrome de dumping

Hipocalcemia Hipoglucemia

Hipovitaminosis D Nesidioblastosis

Hiperparatiroidismo secundario

Tabla 1: Complicaciones nutricionales y metabólicas.

8. Costo-efectividadAnálisis recientes revelan la eficacia de la CB

en la reducción del uso de fármacos para el trata-miento de DM2 y enfermedades asociadas, como así también en los costos de cuidado sanitario en pacientes con DM2 que podrían extrapolarse a la CM. Diversos estudios señalan que el BPGYR es costo-efectivo para DM2 e IMC 30-35 kg/m2 72,73,74.Los resultados del análisis de sensibilidad sugie-ren que, sobre todo en el horizonte temporal de 20 años, el tratamiento es costo-efectivo.

9. Seguimiento post-quirúrgico del pacienteAunque se trata de pacientes con obesidad

grado I, previo a la cirugía no hay evidencia de pér-dida excesiva de peso luego de la CM3,11.

El monitoreo de rutina clínico-endocrinológico-nutricional se recomienda después de todos los procedimientos de CB (Grado A)8,21, y en CM res-

peta los lineamientos propuestos para BPGYR. En CB está ampliamente aceptada la necesi-

dad de suplementación de micronutrientes en for-ma empírica durante toda la vida70 (Anexo 1).

10. Grado de adherencia a las pautasAlgunas publicaciones indican baja adherencia a

las recomendaciones alimentarias de pacientes post CB75, no existiendo datos sobre adherencia luego de CM específicamente. Los profesionales deben re-marcar la importancia de la adherencia a la suple-mentación vitamínica y mineral durante toda la vida del paciente para prevenir carencias nutricionales76.

11. Recurrencia de DM2. Manejo farmacológico de la recurrenciaa) Enfoque terapéutico

El BPGYR se asocia con remisión duradera de DM2 en gran número de sujetos con obesidad se-vera, aunque un tercio de ellos podría experimen-tar recaída dentro de los primeros cinco años de la remisión inicial77.

A pesar de la recurrencia, el 75% de los pa-cientes con DM2 mantiene un buen control me-tabólico con HbA1C <7%22 y el 90% no requiere insulina56. Algunos estudios con seguimiento a largo plazo señalan que los pacientes con remi-sión prolongada post CB o con recaída pero que conservan adecuado control metabólico tienen menor desarrollo de enfermedad macrovascu-lar y microvascular, y mantendrían el “efecto le-gado”47,77,78,79. Faltan estudios para determinar la evolución de enfermedad micro y macrovascular luego de la recaída de la DM277,22.

El 80-100% de los pacientes debe suspender o disminuir la medicación para DM2 en el post ope-ratorio inmediato; por este motivo en pacientes en tratamiento previo con insulina el monitoreo debe ser más estricto77.

La medicación debe elegirse de acuerdo al im-pacto sobre el peso. Los fármacos recomendados por ser neutros o beneficiosos con respecto al peso corporal son: metformina, incretinas (análo-gos GLP1 e inhibidores DPP4) e inhibidores SGLT2.

CONCLUSIONESLa creciente pandemia de obesidad y DM2

demanda opciones terapéuticas efectivas. Lo-grar el adecuado control metabólico y disminuir la morbimortalidad cardiovascular continúa siendo un desafío en este grupo de pacientes. En este



contexto, la CM constituye una herramienta inno-vadora, segura y eficaz que complementa pero no reemplaza a los cambios necesarios del estilo de vida y tratamiento médico.

Este Consenso propone considerar a la CM en el algoritmo terapéutico de pacientes con DM2 e IMC 30-35 kg/m2 e inadecuado control metabólico con tratamiento médico convencional. Se destaca el rol del equipo multidisciplinario liderado por mé-dicos especialistas en enfermedades endocrino-metabólicas en la selección, evaluación, prepara-ción y seguimiento de estos pacientes.

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ANEXO I1. Evaluación y control del paciente diabético

Se debe realizar una evaluación médica com-pleta para evaluar el grado de control de la dia-betes, posibles complicaciones y detección de

Historia médica Edad y características de inicio de la diabetesHistoria de la enfermedad y tratamientos anteriores recibidosEpisodios de complicaciones agudas de la diabetes Tratamiento actual de la diabetes, incluyendo tratamiento higiénico-dietético, medicación y comorbilidades asociadas, adherencia y resultados del automonitoreoHistoria de complicaciones crónicas relacionadas a la DM:. Microvascular: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensitiva, motora, autonómica, incluyendo disfunción sexual y gastroparesia). Macrovascular: enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. Otras: problemas psicosociales, enfermedad periodontal, etc.

Examen físico Peso, talla, IMC, circunferencia de cinturaFrecuencia cardíaca. TA, incluyendo investigación de hipotensión ortostática cuando esté indicadoFondo de ojoExamen de la pielExamen del pie

laboratorio No difiere del solicitado de rutina para BPGYR, con énfasis en:. Glucemia en ayunas. HbA1C. Péptido C en ayunas. Perfil lipídico. Hepatograma . Albuminuria mediante albúmina/creatinina en muestra aislada de orina. Creatinina sérica y MDRD. Autoanticuerpos (ej. anti GAD)

factores de riesgo asociados1. La tasa de remisión de la DM2 post CB está relacionada con el tipo de diabetes, por lo cual es importante su evaluación (Tabla 1).

Tabla 1: Evaluación prequirúrgica del paciente con DM2.

Control glucémicoSe debe optimizar el control de la glucemia

preoperatoria utilizando un plan de atención integral de la diabetes, incluyendo plan alimentario, activi-dad física y tratamiento médico (Grado A, nivel 1)22.

Los targets para control glucémico preoperato-rio deben ser: HbA1c ≤ 7%, glucemia en ayunas ≤110mg/dl, glucemia postprandial ≤140mg/dl (Gra-do A, nivel 1)22. Targets más amplios como HbA1C de 7 a 8% deben ser considerados en pacientes con complicaciones macro o microvasculares avanzadas o condiciones comórbidas extensas, o diabetes de larga evolución en la cual el objetivo ha sido difícil de alcanzar (Grado A, nivel 1)22.

En pacientes con HbA1C >8% o diabetes no controlada, el juicio clínico determinará la oportu-nidad de la cirugía (Grado D)22.

2. Preparación nutricional prequirúrgicaEn todos los pacientes con DM2 se recomien-

da la terapia nutricional como un componente

eficaz en el tratamiento de la enfermedad inde-pendientemente de la intervención quirúrgica1. En CM las recomendaciones nutricionales son simila-res a las de CB, y los principales objetivos son el descenso de peso previo a la cirugía, la reducción del tejido adiposo visceral y volumen hepático, y la corrección de las alteraciones metabólicas para prevenir complicaciones, entre otras2,3,4,5,6,7.

Estudios han demostrado que un descenso de peso del 5-10% resulta en una efectiva reducción de la glucemia en ayunas y HbA1C comparables con los objetivos logrados con la farmacoterapia, por lo cual el descenso preoperatorio podría usarse para lograr los objetivos glucémicos en estos pa-cientes8. Además, junto con la mejoría glucémica, la disminución del 10% del exceso de peso previa a la cirugía mejora parámetros bioquímicos de infla-mación2. Más aún, existe consenso en la literatura que la pérdida de peso preoperatoria se correlacio-na con una disminución del tamaño hepático y de la grasa intraabdominal9, facilitando el acto quirúrgico



al mejorar la exposición de los campos operatorios, acortar el tiempo quirúrgico y disminuir la pérdida sanguínea10,11,12,13,14, así como el número de compli-caciones a corto plazo post-operatorio15.

Composición nutricionalLa Asociación Americana de Diabetes (ADA) y

la Asociación Europea para el Estudio de la Diabe-tes (EASD) establecen recomendaciones de canti-dades y tipos de macronutrientes1,16. Con respec-to al valor calórico, en DM2 un plan hipocalórico que produzca un descenso de peso moderado (5 a 9 kg) ha demostrado incrementar la sensibilidad de la insulina y disminuir la hiperglucemia, las dis-lipemias y la HTA. Se recomienda una distribución del 50% de hidratos de carbono con un mínimo de 130- 150 g para evitar la cetosis; 0,8 a 1,0 g/kg peso ideal/día de proteínas con un máximo del 20% del valor calórico total y 30% de grasas con selección, disminuyendo las saturadas a ≤7% del total de calorías (Grado A), aumentando los ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, y redu-ciendo el consumo de colesterol1,7,17,18,19. Según el Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariá-trica se aconsejan 10 g/día de fibra soluble. La re-comendación para la población general de reducir el sodio a 2.300 mg/día también es apropiada para las personas con diabetes (Grado B)1.

Para acelerar la disminución del volumen he-pático, en las dos semanas previas a la cirugía, se puede utilizar una dieta de muy bajas calorías (DMBC) -800 Kcal diarias aproximadamente- con un mínimo de 150 g de hidratos, 25% del valor ca-lórico total compuesto por proteínas de alto valor biológico, entre 7 y 10 g/día de grasas seleccio-nadas para asegurar la ingesta de ácidos grasos esenciales y 10 g de fibra soluble3,6,18,20,21. Se debe aportar suplementación vitamínico-mineral para cubrir el 100% del requerimiento diario. En caso de existir déficit, debe realizarse además la repo-sición antes de la cirugía17.

3. Seguimiento post-quirúrgico del pacienteEl monitoreo de rutina metabólico y nutricio-

nal se recomienda después de todos los proce-dimientos de CB (Grado A)22 y en CM respeta los lineamientos propuestos para BPGYR.

3.a. Seguimiento nutricionalEl objetivo principal es optimizar la mejoría me-

tabólica con remisión total o parcial de la DM2 y de

las comorbilidades asociadas22. Entre los objetivos secundarios se destacan principalmente: 1) dismi-nución del 50% del exceso de peso17,23,24,25,26,27 no existiendo estudios que evidencien una pérdida de peso excesivo después de la realización de procedimientos quirúrgicos convencionales en pa-cientes con IMC 30-35 kg/m2 28; 2) mantenimiento del peso corporal, pues la reganancia de peso po-dría asociarse a recurrencia de la DM224,25.

El esquema de frecuencia de consultas no di-fiere del propuesto en CB: primera consulta a la semana de la cirugía, segunda consulta a los 14 días, tercera consulta al mes de la cirugía. Des-de el segundo mes y durante todo el primer año post-cirugía, una consulta por mes. Durante el se-gundo año posterior a la cirugía, cada tres meses (15, 18, 21 y 24 meses). Luego, como mínimo, las consultas deben ser bianuales según el grado de adhesión que haya presentado el paciente con respecto a las pautas de alimentación y actividad física indicadas, a la patología asociada y al resul-tado obtenido en la remisión de la DM217.

La dieta post CM no difiere de la propuesta para BPGYR de CB, debiendo satisfacer las cantidades mínimas diarias recomendadas de nutrientes y ca-lorías para lograr buena cicatrización y preservar la masa magra durante el período de descenso rápi-do de peso, con volumen reducido y consistencia adecuada para mantener una buena tolerancia17. La alimentación se progresa por etapas iniciando con consistencia líquida, volumen disminuido y alto fraccionamiento hasta llegar a consistencia sólida con seis ingestas diarias (Grado D)17,22,29.

El valor energético al inicio no supera las 1.000 kcal/día y aumenta paulatinamente a 1.200-1.400 kcal/día a partir de los 6 a 12 meses, según tolerancia.

La ingesta proteica debe ser de al menos 60 g/día y hasta 1,5 g/kg/peso ideal de proteínas de alto valor biológico (Grado D)17,22,29.

Se recomienda un aporte mínimo de 150 g/día de HC complejos. Los simples deben evitarse o limitarse por el aporte de calorías que dificultaría la pérdida de peso y por la posibilidad de producir síndrome de Dumping (Grado D)17,22.

Las grasas no deberán superar del 25 al 30% del valor calórico total diario, con selección ade-cuada para cubrir requerimientos de ácidos grasos esenciales17. Se recomienda aumentar el aporte de los ácidos grasos de cadena larga n-3 (EPA y DHA) y n-3 alfa linolénico (ALA) (Grado B)1.

Se utiliza fibra soluble durante los primeros



meses ya que la insoluble puede ser mal tolerada por la hipoclorhidria que no permite la adecuada disgregación de las paredes celulares. Incluso al-gunos tipos de fibra no digeribles pueden generar un pequeño bezoar o atascar la salida del pouch17.

La recomendación de sodio es la misma que para la población en general, menos de 2.300 mg/día y adecuar en forma individual en caso de hiper-tensión (Grado B)1.

Se debe asegurar la ingesta de al menos 1,5 l/día de líquidos, iniciando de a pequeños sorbos, utilizando bebidas sin gas, sin calorías ni cafeína (Grado D)17,22.

El consumo de alcohol puede aumentar el ries-go de hipoglucemia en pacientes diabéticos10. De-bido a la importancia de la enzima alcohol deshidro-genasa de la pared gástrica en el metabolismo del etanol, luego del BPGYR, aumenta el riesgo de una intoxicación aguda o de desarrollar adicción. Se re-comienda, por lo tanto, limitar el consumo de alco-hol en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica17.

La progresión debe ser guiada por el nutricionis-ta del equipo (Grado A)22. Se deben evitar las prepa-raciones de alta osmolaridad y los azúcares concen-trados para minimizar los síntomas de síndrome de Dumping (Grado D)17,22,29. En caso de síndrome de Dumping tardío por hipoglucemia el paciente debe ser evaluado y asesorado en consecuencia29.

Si bien la evidencia sugiere que no hay un por-centaje ideal de calorías de hidratos de carbono, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes, se debe tener en cuenta el requerimien-to proteico, el volumen del pouch y la menor ab-sorción de nutrientes de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.

En aquellos pacientes sin resolución completa de su DM2, dislipidemia o hipertensión, la vigilan-cia continua debe seguir las guías de práctica clíni-ca actuales para su condición (Grado D)22.

3. b. Seguimiento clínico-endocrinológico-farma-cológico

Los resultados del tratamiento quirúrgico de la diabetes tienen relación directa con la adherencia del paciente a las pautas, por lo que el seguimien-to deberá plantearse a largo plazo. A través de la vigilancia clínica nutricional se deben prevenir de-ficiencias nutricionales así como también ajustar el tratamiento de las comorbilidades. Los requeri-mientos de vitaminas y micronutrientes deberían ser prescriptos en forma rutinaria para compensar

la ingesta y absorción reducida.En caso de utilizar medicación cuando se inicie

la vía oral, deben usarse las formas masticables o lí-quidas, en lugar de la medicación de liberación pro-longada para maximizar la absorción (Grado D)22.

• Post-operatorio tempranoEn el seguimiento del paciente diabético, en el

post-operatorio temprano (menos de cinco días)3 deberá implementarse un protocolo de control glu-cémico estricto durante la internación con determi-nación de glucemias en ayunas en forma periódica (Grado A)22. Se aconsejan determinaciones por glu-cómetro preprandial, 2 hs. postprandial y bedtime en el domicilio, dependiendo del nivel de control glucémico, el uso de agentes orales o insulina, o si el paciente presenta hipoglucemias (Grado A)22.

Se debe discontinuar el uso de drogas secreta-gogas (sulfonilureas, meglitinidas) y ajustar dosis de insulina para minimizar el riesgo de hipogluce-mia (Grado D). Si la DM2 se encuentra en remi-sión luego de la cirugía se debe retirar la medica-ción antidiabética (Grado D)22.

En pacientes al alta o ambulatorios con hiperglu-cemia deben considerarse metformina o terapias basadas en incretinas (Grado D)22. La metformina puede ser continuada hasta alcanzar resolución prolongada de la diabetes demostrada por norma-lización de objetivos glucémicos (incluyendo gluce-mia en ayunas, postprandial y HbA1C)22.

• Post-operatorio tardíoSe recomienda luego de todo procedimiento

de cirugía bariátrica/metabólica monitoreo me-tabólico y nutricional de rutina (Grado A)22. La intervención deberá incluir un enfoque interdis-ciplinario con cambios dietarios, actividad física, modificación de la conducta con seguimiento fre-cuente, y si es apropiado, terapia farmacológica y/o revisión quirúrgica (Grado B)22. La frecuencia de consultas nutricionales no difiere del segui-miento post-quirúrgico de CB.

El seguimiento en el post-operatorio tardío (más de cinco días)3 dependerá de la presencia de complicaciones no específicas (cardiovasculares) o específicas (microvasculares) de la diabetes, así como del tiempo de remisión de la misma. En aquellos pacientes con o sin resolución completa de su diabetes, la vigilancia continua y el manejo deben seguir las guías de práctica clínica actuales para esta condición (Grado D)22.



Los pacientes con BPGYR que presenten sín-tomas de hipoglucemia postprandial y que no responden a la manipulación nutricional deben so-meterse a una evaluación para diferenciar hipoglu-cemia pancreatógena no insulinoma, de causas iatrogénicas o facticias, síndrome de Dumping e insulinoma (Grado C)22.

Cuando la remisión completa es mayor a cinco años, deben considerarse metas para pacientes sin diabetes, tanto tiempo como si el pacien-te permanezca sin recurrencia de diabetes y sin eventos cardiovasculares30.

En aquellos pacientes con o sin resolución com-pleta de su dislipidemia o HTA, la vigilancia conti-nua y el tratamiento deben guiarse por las guías de práctica actual para esa condición (Grado D)22.

En pacientes con enfermedad grasa no alcohó-lica del hígado, las transaminasas elevadas deben

controlarse periódicamente hasta que alcancen valores normales o estables31.

Las drogas antiinflamatorias no esteroideas deben evitarse después de la cirugía, si es posi-ble, por el riesgo de ulceraciones/perforaciones en la anastomosis (Grado D)22.

Se debe aconsejar a los pacientes la incorpo-ración de actividad física aeróbica moderada, que incluya un mínimo de 150 minutos con un objetivo de 300 minutos por semana, y ejercicios de fuerza muscular dos a tres veces por semana (Grado A)22.

Suplementación de micronutrientes Está ampliamente aceptada la necesidad de

suplementación de micronutrientes de forma em-pírica durante toda la vida tras la cirugía bariátri-ca32. La recomendación actual de suplementación se describe en la Tabla 2 22,29,32,33.

multivitamínico (mVm)

dos comprimidos/día

Calcio- citrato 1.200-1.500 mg/día con 400-800 UI Vit D3

Vitamina d 3.000 UI/día

B12 Oral: 500-2.000 ug/día - SL 500 ug/día - IM 1.000 ug/mes ó 3.000 ug cada seis meses

Hierro 45-60 mg/día en MMV

Cinc 15 mg/día en MVM

Biotina 2,5 mg/día en MVM

Cobre 2 mg/día en MVM

Ácido fólico 400 ug/día en MVM

tiamina 20-30 mg/d en MVM

a 10.000 U/d en MVM

E 15 mg/d en MVM

K 120 ug/d en MVM

Tabla 2: Suplementación preventiva de vitaminas y minerales.

Se recomienda monitoreo basal, seis meses post-cirugía y luego una vez por año de: calcio, PTHi, fósforo, magnesio, 25 (OH) vitamina D, vi-tamina B12, ácido fólico, ferritina, %saturación de transferrina, hemograma, coagulograma y RIN

para detectar posibles deficiencias, en cuyo caso se adecuará la suplementación hasta lograr la re-pleción17,22,29. El seguimiento nutricional es funda-mental para lograr los objetivos propuestos17,29,32



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ANEXO IISalud mentalLic. Lasagni V, Dr. Alva Lilué O, Dr. Hidalgo E

IntroducciónEn relación al tratamiento quirúrgico de la

diabetes no existen estudios previos que deter-minen diferencias en los criterios de valoración, tratamiento y seguimiento para cirugía metabóli-ca o bariátrica, motivo por el cual este apartado respetará los indicadores establecidos por guías internacionales vigentes para la cirugía bariátrica.

Rol de los profesionales de salud mental dentro del equipo quirúrgico

La cirugía bariátrica es una intervención qui-rúrgica que pretende que las personas con obe-sidad disminuyan su peso y no vuelvan a recu-perarlo. Esto implica un proceso de preparación, valoración, intervención y seguimiento donde se requiere del trabajo de un equipo interdisciplina-rio y dentro de equipo, el psicólogo y/o psiquiatra intervienen en las distintas fases del tratamiento.

El rol del profesional de la salud mental con-sistirá, durante la primera fase pre-quirúrgica, en valorar los aspectos psicológicos del candidato a cirugía bariátrica con el fin de determinar si la persona se encuentra en condiciones de iniciar el tratamiento quirúrgico de acuerdo a los criterios de selección establecidos por las guías nacionales y/o internacionales para tal fin.

En caso de no reunir con las condiciones psi-cológicas establecidas por las mismas, el profe-sional de la salud mental deberá indicar su corres-pondiente tratamiento ya sea para optimizar los recursos internos del paciente, estabilizar su es-tado psicológico, etc., o en caso de no ser posible el tratamiento quirúrgico indicar su tratamiento correspondiente.

Además será necesario informar aspectos ge-nerales del tratamiento quirúrgico tanto al pacien-te como a sus familiares o responsables y orientar a la persona sobre los pasos de la cirugía bariá-trica. Facilitar la adaptación a un nuevo estilo de vida, imagen corporal, hábitos alimentarios, etc. será fundamental para la adherencia al tratamien-to para lo cual será necesario coordinar grupos de apoyo terapéutico pre y post-quirúrgico.

Etapa prequirúrgica: valoración de la salud mental

Es preciso encuadrar la valoración de modo de que la persona comprenda las causas que deter-minan una demora o limitación de la cirugía y que el rol del psicólogo y psiquiatra será asegurar que la persona llegue en las mejores condiciones a la práctica quirúrgica o prevenir un riesgo mayor. En caso de no ser favorable esta valoración, el profe-sional psicólogo o psiquiatra deberán determinar otras alternativas de tratamiento.

A partir de los criterios de selección de Rubio M et al., 20041, al igual que los de otros grupos3,4 que trabajan con pacientes con obesidad grave que aspiran a una cirugía bariátrica, se formulan las siguientes recomendaciones:

• Estabilidad psicológica:- Ausencia de abuso de alcohol u otras sustan-

cias psicoactivas.- Ausencia de otras alteraciones psiquiátricas

mayores (psicosis, episodio maníaco, hipomanía-co, mixto o depresivo), retraso mental y bulimia nerviosa. Es muy importante realizar una detallada evaluación de la conducta alimentaria por la impor-tancia que la misma tiene en la evolución psicoló-gica y en los resultados de la cirugía6,7,8.

- Tener muy en cuenta la presencia o antece-dentes de ideación de muerte y/o suicida por el aumento de la mortalidad por suicidio luego de la cirugía2,5.

• Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados.

• Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.

• Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.

Existen, no obstante, situaciones que en razón de su beneficio-riesgo se deben plantear individual-mente en el contexto del equipo multidisciplinar.

Estos criterios de selección serán entonces los que determinarán el rol del equipo de salud mental en esta primera fase de valoración prequirúrgica.

El psicólogo y/o psiquiatra deberán valorar al postulante a cirugía de acuerdo a los criterios de selección y enriquecer la valoración interdiscipli-naria con distintos indicadores que se aportarán.



Etapa post-quirúrgica: seguimiento psicológico

Revisando la distinta bibliografía sobre las téc-nicas de seguimiento post-operatorio, se observó que existen distintos autores que manifiestan que el seguimiento psicológico puede ser individual y/o grupal.

El rol de psicólogo y/o psiquiatra en esta etapa será fundamentalmente acompañar y favorecer la adaptación de la persona a nuevos estilos de vida o trabajar en la resolución de posibles conflic-tos. Este objetivo se podrá cumplimentar ya sea a través de tratamientos psicoterapéuticos y/o psi-quiátricos de ser necesario, y/o a través de grupos de apoyo y seguimiento psicológico. El grupo de apoyo representa un soporte de suma importan-cia para hacer la transición hacia una vida distinta.

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49/3 - Diabetes · 2018-01-30 · de los Comités de Trabajo de “Diabetes y embarazo” y “Diabetes y obesidad” de la Sociedad Argentina de Diabetes Consenso Argentino de Cirugía