5 Alteracion o Perdida de La Conciencia(1)

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ALTERACIN O PRDIDA DE CONCIENCIA

EDUARDO DIAS DE ANDRADE JOSE RANALI

CONSIDERACIONES GENERALESLas situaciones de emergencia de mayor ocurrencia en la clnica odontolgica en general estn asociadas a una seal c o m n , que es la alteracin o p r d i d a total de la conciencia, como ocurre, por ejemplo, en el caso de sncope. Cuando un paciente presenta alguna alteracin en su comportamiento, indicando una probable e v o l u c i n para el cuadro de inconciencia, los procedimientos iniciales de pronta a t e n c i n son esencialmente los mismos, independientemente de la causa, a pesar de la importancia de algunas seales y s n t o m a s que deben ser consideradas en el diagnstico diferencial. B s i c a m e n t e estos procedimientos tienen por objetivo la m a n u t e n c i n de las vas areas libres, de la respiracin y de la circulacin s a n g u n e a . Por presentar u n diferente significado o riesgo clnico y exigir medidas preventivas distintas, las principales ocurrencias asociadas a la alteracin o p r d i d a de conciencia s e r n presentadas, en este captulo, de forma individualizada. Los d e s r d e n e s convulsivos, a pesar de t a m b i n caracterizarse por la alteracin del estado de conciencia, sern discutidos en u n captulo aparte, en virtud de presentar seales y s n t o m a s peculiares.

I EMERGENCIAS MDICAS EN ODONTOLOGA

L I P O T I M I A y SNCOPE Significado y riesgo clnicoLipotimia y sncope son dos t r m i n o s muy confundidos en su definicin e incluso tratados como s i n n i m o s . La lipotimia ("faltar el alma o el espritu") es, en general, definida como un malestar pasajero, caracterizado por una sensacin angustiante e inminente de desfallecimiento, con palidez, sudores, zumbidos auditivos y visin turbia, siendo que raramente causa la prdida total de la conciencia. A pesar de eso, son atribuidos s i n n i m o s como "desmayo c o m n " o prdida de los sentidos, aunque quiz fuera mejor llamarla de p r e s n c o p e . E l t r m i n o sncope ("corte, s u p r e s i n " ) , por su vez, se entiende como la prdida repentina y m o m e n t n e a de la conciencia, consecuente a una sbita d i s m i n u c i n del flujo s a n g u n e o y o x i g e n a c i n cerebral o precipitada por causas neurolgicas o metablicas. C o n base en estos conceptos, se puede decir que, en t r m i n o s prcticos, tanto la lipotimia como el sncope son situaciones de emergencia pasibles de ocurrir en la clnica odontolgica. Sea cual sea la causa, ambos cuadros en general son benignos y de corta d u r a c i n , que disminuyen de forma e s p o n t n e a o en respuesta a procedimientos bastante simples de realizarse por el o d o n t l o g o .

La incidencia de lipotimia o de sncope es mayor en adultos j v e nes, del sexo masculino, a pesar de que algunos tipos de sncope ocurren de preferencia en personas mayores. Se observa t a m b i n que estos cuadros raramente se manifiestan en n i o s , m u y probablemente por el hecho de exponer la ansiedad o el miedo por el llanto y movimiento constante. El t r m i n o sncope puede incluir algunas entidades nosolgicas, siendo de mayor inters para el las siguientes: 1. S n c o p e vasovagal - el m s c o m n de los sncopes, siendo desencadenado por factores emocionales ansiedad excesiva al tratamiento dental, dolor repentina e inesperada, visin de sangre o del instrumental quirrgico; o no emocionales hambre, cansancio, debilidad fsica, ambiente caliente y h m e d o . Es precedida de seales sugestivas de reaccin vagal, tales como palidez c u t n e a , sudores fros, debilidad, bra dicardia, respiracin superficial, pulso fino y cada de la presin arterial. 2. S n c o p e vasodepresora - en individuos con "pavor" a la silla del o d o n t l o g o , la reaccin de a d a p t a c i n al estrs que prepara el organismo para "luchar o huir" hace aumentar el flujo s a n g u n e o a los m s c u l o s esquelticos. Cuando esta vasodilatacin perifrica es acomp a a d a de una d i s m i n u c i n de la frecuencia cardaca (y no de la taqui-

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cardia anticipada de la reaccin de pnico), el dbito cardaco inadecuado resulta en la prdida de conciencia. 3. S n c o p e del seno c a r t i d o - es raro y ocurre predominantemente en personas ancianas. Es causado por una alta sensibilidad del seno cartido, que, a una leve c o m p r e s i n del cuello, provoca sncopes a travs del sistema p a r a s i m p t i c o . Eso puede ocurrir en la clnica odontolgica caso el profesional apoye su mano o codo en la regin del cuello. No viene a c o m p a a d o de seales y s n t o m a s observados en el sncope vasovagal. 4. S n c o p e asociado a la insuficiencia v r t e b r o - b a s i l a r - tamb i n ocurre de forma caracterstica en la persona anciana, estando relacionado a la h i p e r e x t e n s i n de la cabeza, lo que es c o m n en la silla odontolgica. Es causada por la obstruccin aterosclertica de la irrigacin s a n g u n e a cerebral (arterias vertebrales, basilares y comunicantes). Tambin no se observa sudoresis fra o palidez de la piel, n i alteracin de las seales vitales. 5. S n c o p e asociado a las arritmias cardiacas - frecuencias car diacas menores que 30 a 35, o mayores que 150 a 180 batimientos por minuto, pueden causar sncope, siendo que hasta frecuencias cardacas menores extremas que estas pueden precipitar el cuadro en pacientes con ciertas cardiopatas de base. Este sncope presenta u n significado clnico m s importante por manifestarse en pacientes portadores de arritmias o insuficiencia cardaca. Felizmente su incidencia es bastante rara como situacin de emergencia en la clnica odontolgica. 6. Otras situaciones donde hay p r d i d a de conciencia - otros tipos de sncope, como el sincope del esfuerzo o la tos, son de menor importancia para el dentista, debido a su baja incidencia. Por el contrario, otros cuadros como la h i p o t e n s i n ortosttica, insuficiencia adrenal aguda, hipoglucemia aguda, que t a m b i n estn relacionados con la prdida de conciencia, exigen u n mayor conocimiento por parte del , con relacin al diagnstico diferencial; debido a su importancia, s e r n tratadas de forma pormenorizada en este captulo.

Cmo prevenirLa p r e v e n c i n de lipotimia o de sncope debe ser orientada a la eliminacin o a t e n u a c i n de todo y cualquier factor predispone, segn los siguientes mandamientos: 1. Evale el grado de ansiedad del paciente, c o n d i c i o n n d o l e al tratamiento; 2. En pacientes con historia de enfermedades sistmicas, conduzca la anamnesis al problema, no hesitando en intercambiar informaciones con el m d i c o que trata el paciente, especialmente ante cardiopatas; 3. Evite estmulos visuales (sangre, jeringas y agujas, instrumental quirrgico, limas endodncicas, fresas, componentes de implantes, etc.);

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4. N o utilice expresiones que puedan parecer tranquilizadoras, pero que, en verdad, aumentan todava m s la ansiedad del paciente, como por ejemplo: Qudese tranquilo, hoy slo haremos un raspado y alisamiento radicular; No se preocupe, es solamente un botn anestsico. Es slo un pinchazo y listo; Ahora slo falta una pequea perforacin con la fresa para poner el implante. 5. Orintele a no comparecer a las consultas en ayunas; 6. Considere el uso de un protocolo de reduccin del estrs en pacientes ansiosos a travs de tcnicas de relajamiento y uso de sedacin concierne; 7. Siempre que posible, posicione la silla de modo que el paciente quede en posicin supina (acostado de espaldas) o, por lo menos, semisupina; 8. Haga con que la anestesia local sea lo menos t r a u m t i c a posible, evitando el dolor en el lugar de la p u n c i n por el uso de a n e s t sico tpico; 9. Elija la solucin y la tcnica que facilite una eficiente anestesia local, con d u r a c i n y profundidad adecuadas para que no haya incidencia de dolor durante todo el procedimiento; 10. En la a t e n c i n a personas ancianas, evite hiperextender la cabeza y tome cuidado para no apoyar su mano o codo en la regin del cuello del paciente.

PROTOCOLO DE ATENCIN E N L A LIPOTIMIA O SNCOPE1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Interrumpa la atencin y remueva todo material de la boca del paciente; Evale el grado de conciencia del paciente, estimulndole; No deje de hablar activamente con el paciente, pues debe sentir que alguien est en el comando; Pngale en posicin supina (acostado de espaldas), con los pies levemente elevados en relacin con la cabeza (10 a 15 grados); Proporcione pasaje de aire, llevando la cabeza hada atrs; Olga y observe si el paciente est respirando; Evale el pulso cartido; En la presencia de seales vitales, espere de 2 a 3 minutos para la recuperacin; Despus de la recuperacin, dispense el paciente con acompaante;

10. Si la recuperacin no es inmediata, solicite ayuda mdica de urgencia; 11. Mientras espera auxilio mdico, administre oxgeno (3 a 4 L/minuto) y controle la respiracin, pulso y presin arterial.

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HIPOGLUCEMIA AGUDA Significado y riesgo clnicoLa hipoglucemia nivel anormalmente bajo de glucosa sangunea es una complicacin que, cuando aguda, puede ser amenazadora a la vida del paciente, pudiendo ocurrir en individuos diabticos ( m s c o m n ) o no-diabticos.

Cundo puede ocurrirLa hipoglucemia aguda puede ocurrir de forma e s p o n t n e a en estado de ayuno o en respuesta a u n comida inadecuada o ejercicios extenuantes. Pero las causas m s frecuentes son las siguientes: 1. dosis excesiva de insulina; 2. dosis excesiva de hipoglucemiantes orales; 3. ingestin de alcohol; 4. interacciones que causan potenciacin del efecto de los agentes hipoglucemiantes, provocadas por drogas como la "aspirina", antiinflamatorios no-esteroides (Aines), oxitetraciclina, dicumarol, _-bloqueadores adrenrgicos, etc. La hipoglucemia es m s frecuente en pacientes diabticos, especialmente en los individuos tratados con insulina, donde la p r d i d a de conciencia puede ocurrir minutos d e s p u s de su inyeccin (choque insulnico). Ya en aquellos bajo tratamiento con hipoglucemiantes orales, la instalacin de los s n t o m a s es m s lenta (minutos a horas). Las s e a l e s y s n t o m a s de la hipoglucemia aguda se manifiestan segn la etapa en que se encuentra (precoz, avanzado o tardo); Etapa precoz n u s e a s , sensacin de hambre y d i s m i n u c i n de la funcin cerebral (alteraciones en el h u m o r o temperamento y disminucin de espontaneidad); Etapa avanzada sudoresis, taquicardia, piloereccin, aumento de la ansiedad, modelo raro de comportamiento ( n o - c o o p e r a c i n y agresividad); Etapa tarda inconciencia, convulsiones, hipotensin e hipotermia. Obs.; La confirmacin del diagnstico de hipoglucemia aguda puede ser obtenida mediante aparatos que permiten el anlisis inmediato de la glicemia, como el Advantage, ilustrado en las Figuras 15.11 A-C del Captulo 15, que trata del equipo de emergencia.

Cmo prevenir1. En la anamnesis, investigue si el paciente presenta historia previa de a l g n episodio de hipoglucemia, a n no siendo diabtico;

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2. C o n los diabticos, busque obtener el m x i m o de informaciones sobre el control actual de la enfermedad, uso de medicamentos, complicaciones recientes, etc., c o n f i r m n d o l a s posteriormente con el m d i c o que trata del paciente; 3. E n procedimientos donde hay expectativa de limitacin de la funcin masticatoria en el p e r o d o post operatorio, discuta con el m d i co sobre la necesidad de alteracin de la dieta alimenticia y eventual ajuste de la dosis de insulina o hipoglucemiante oral; 4. Considere el uso de un protocolo de r e d u c c i n del estrs en caso de pacientes extremamente ansiosos o aprensivos, con el auxilio de tcnicas de acondicionamiento psicolgico y uso de sedacin concierne; 5. Durante la atencin de diabticos, mantenga una s o l u c i n azucarada a d i s p o s i c i n durante toda la sesin.

Protocolo de atencin en la hipoglucemia agudaLa seleccin del protocolo para el tratamiento de la hipoglucemia aguda en la clnica odontolgica va a depender del estado de conciencia del paciente, el cual puede encontrarse: 1. conciente y alerta; 2. conciente pero no responsivo; 3. inconciente.

PACIENTE CONCIENTE Y A L E R T A1. 2. 3. 4. 5. 6. Si el paciente presenta un comportamiento anormal, como si estuviera borracho, interrumpa inmediatamente la atencin y remueva todo material de su boca; Ponga el paciente en una posicin en que se sienta confortable; Nunca administre insulina, que es una droga de uso mdico exclusivo; Administre carbohidratos va oral (agua con azcar o Dextrosol, zumo de naranja, refrescos), a cada 5 minutos, hasta que los sntomas desaparezcan; Mantngalo en observacin por 30 minutos como mnimo antes de dispensarle con un acompaante adulto. Investigue las causas da hipoglucemia para prevenir que vuelva a ocurrir.


PACIENTE CONCIENTE P E R O N O RESPONSIVO1. 2. 3. 4. Si el paciente presenta un comportamiento anormal, como si estuviera borracho, Interrumpa Inmediatamente la atencin y remueva todo el material de su boca; Ponga el paciente en una posicin en que se sienta confortable; Nunca administre insulina, que es una droga de uso mdico exclusivo; Administre carbohidratos va oral (agua con azcar, zumo de naranja, refrescos) a cada 5 minutos, hasta que los sntomas desaparezcan; Caso el paciente no responda a la administracin de carbohidratos va oral: 5. 6. 7. 8. 9. Solicite auxilio mdico de urgencia; Administre una solucin de glucosa el 25% (ampolla 10 mL), va intravenosa, en inyeccin lenta (caso sea posible); Controle las seales vitales a cada 5 minutos mientras espera auxilio; Dispense el paciente con cuidados mdicos; Investigue las causas de la hlpoglucemla para prevenir que vuelva a ocurrir.

PACIENTE INCONCIENTE1. Interrumpa la atencin y remueva todo el material de la boca del paciente; 2. Mantenga o ponga el paciente en posicin supina con los pies elevados; 3. Facilite el pasaje de aire; 4. Evale la respiracin y la presencia de pulso; 5. Solicite un servicio mdico de urgencia; 6. SI posible, administre una ampolla (10 mL) de una solucin de glucosa al 25%, va Intravenosa, en Inyeccin lenta; * En la Imposibilidad de uso de la solucin de glucosa IV, ponga una cuchara (de sopa) de Dextrosol en 1/2 vaso de agua. Enseguida, coja una gasa, prndala a un hilo de sutura, mjela en la solucin y pngala entre el labio inferior y los Incisivos y caninos Inferiores, permitiendo que el azcar sea absorbido va sublingual, (vase Figura 5.1); 7. Mientras espera auxilio mdico, controle las seales vitales a cada 5 min.; 8. Dispense el paciente solamente bajo supervisin mdica; 9. Investigue las causas de hipoglucemla para prevenir que vuelva a ocurrir.

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EMERGENCIAS MDICAS EN ODONTOLOGA

FIG. 5.1 Hipoglucemia aguda con el paciente inconciente. Gasa embebida en solucin de Dextrosol" y colocada entre el labio inferior y los dientes anteriores de la mandbula.

HIPOTENSIN ORTOSTTICA Significado y riesgo clnicoLa h i p o t e n s i n ortosttica es una cada brusca y excesiva de la presin arterial que puede ocurrir cuando el paciente asume la posicin vertical, lo que puede llevarle al sncope (desmayo), siendo considerada como la segunda mayor causa de prdida transitoria de La conciencia en la clnica odontolgica. No es una enfermedad o entidad m r b i d a especfica, pero es una manifestacin de regulacin inadecuada de la presin arterial por el sistema nervioso a u t n o m o , secundaria a varias causas. E n la gran m a y o r a de las veces, no est relacionada con el estrs emocional y, en general, no se considera una situacin grave.

Cundo puede ocurrirLa accin gravitacional del levantamiento repentino para la posicin ortosttica (en pie), normalmente lleva la sangre a represarse en territorio venoso de los miembros inferiores. La d i s m i n u c i n transitoria subsiguiente del retorno venoso y del dbito cardaco resulta en reduccin de la presin arterial. La causa m s c o m n de h i p o t e n s i n ortosttica sintomtica es la hipovolemia secundaria al uso abusivo de diurticos como la furosemida o asociada al uso de medicamentos vasodilatadores, como el verapamil, nifedipina y diltiazem, usados en el tratamiento de la hipertensin arterial, angina de pecho o insuficiencia cardaca. Varios otros grupos de drogas pueden interferir de forma reversible en los reflejos del sistema nervioso a u t n o m o , reduciendo la presin arterial en posicin ortosttica. Se pueden destacar los siguientes:


Antihipertensivos (metil-dopa, clonidina, reserpina) y otros bloqueadores ganglionares, en dosis excesivas; Agentes _-bloqueadores, como la prazozina, especialmente en el inicio del tratamiento ("efecto de la primera dosis"). Es raramente observada con agentes _-bloqueadores, como el propranolol; Antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina, protiptilina, nortriptilina y desipramina); Antiparkinsonianos (levodopa, biperideno, benserazida); Neurolpticos fenotiaznicos (clorpromazina, tioridazina); Narcticos (meperidine); A l c o h o l etlico. A d e m s de estas drogas, otras condiciones o factores pueden ser considerados como adeptas a la h i p o t e n s i n ortosttica, tales como: Edad - la incidencia de h i p o t e n s i n ortosttica guarda una relacin directa con la edad del paciente, ya que es mucho m s c o m n en personas mayores y rarsima en n i o s . Defectos venosos en las piernas - la h i p o t e n s i n ortosttica tambin es notada en pacientes portadores de venas varicosas u otros defectos circulatorios de los miembros inferiores, debido a la a c u m u l a c i n excesiva de sangre venosa en esta regin. Embarazo - la embarazada puede demostrar dos formas de hipotensin por cambio brusco de posicin. La primera en general ocurre en el primer trimestre de la gestacin, en el momento en que se levanta de la cama por la m a a n a , sin que ocurra la reincidencia durante el restante del da. La causa precisa de este f e n m e n o es desconocida. La segunda forma, denominada sndrome de la hipotensin supina del embarazo, ocurre en general al final del tercer trimestre de la gestacin. Cuando se mantiene la embarazada en el silla o d o n t o l g i c a en la posicin supina (acostada de espaldas) por u n p e r o d o mayor que 3 a 7 minutos y posteriormente, de forma rpida puesta en posicin en pie, puede perder la conciencia casi que de inmediato. Este cuadro parece ser provocado por la c o m p r e s i n del t e r o g r v i d o sobre la vena cava inferior, lo que disminuye el retorno venoso de los m i e m bros inferiores. Paciente m a n t e n i d o acostado por m u c h o t i e m p o - actualmente es bastante c o m n que las sesiones de a t e n c i n o d o n t o l g i c a tengan una d u r a c i n de 2 a 3 horas o m s , q u e d a n d o el paciente todo este tiempo en p o s i c i n reclinada. E n estas circunstancias la h i p o t e n s i n pude desarrollarse al final de la a t e n c i n caso el paciente vuelva bruscamente a la p o s i c i n en pie. Es importante destacar que el uso concomitante de drogas a n s i o l t i c a s o sedativas durante el p r o c e d i m i e n t o puede a u m e n t a r t o d a v a m s la i n c i d e n cia del cuadro. P e r o d o s de convalecencia - el paciente que haya estado estuve recientemente confinado en el lecho por u n p e r o d o aproximado de

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una semana es m s propenso a la h i p o t e n s i n ortosttica. Eso explica el p o r q u los pacientes hospitalizados son encorajados a caminar lo cuanto antes d e s p u s de una i n t e r v e n c i n quirrgica.

La p r e v e n c i n de la h i p o t e n s i n ortosttica debe ser basada fundamentalmente en la o b t e n c i n del historial m d i c o y en el examen fsico del paciente, realizados en la consulta inicial para investigar la posibilidad de ocurrir tal situacin y, en caso positivo, tomar las medidas necesarias para evitar su recurrencia. La anamnesis deber incluir cuestiones especficas como: Ha tomado algn medicamento de forma continua en los ltimos 2 aos? Justificativa: ya se ha visto que varios grupos de medicamentos pueden causar la h i p o t e n s i n ortosttica como u n importante efecto colateral indeseable. Por lo tanto, el o d o n t l o g o debe disponer de una lista de medicamentos que m s c o m n m e n t e e s t n asociados a este cuadro, c o n s u l t n d o l a antes de establecer el plan de tratamiento dental. Ya ha desmayado o tenido convulsiones alguna vez? Justificativa: pacientes con historial de desmayos o convulsiones frecuentes pueden estar indicando la presencia de h i p o t e n s i n ortosttica. De esa forma, es necesario investigar los factores que desencadenaron tales episodios de inconciencia. El examen fsico de pacientes de riesgo a la h i p o t e n s i n ortosttica debe necesariamente incluir la evaluacin de la frecuencia cardiaca (FC) y de la presin arterial (PA), pues la presencia de la h i p o t e n s i n ortosttica puede ser constatada si la F C y la PA son medidas con el paciente en la posicin supina y en la posicin en pie. La primera medida se toma d e s p u s que el paciente permanece acostado de espaldas por 2 a 3 minutos y la segunda, d e s p u s de permanecer en pie por 1 minuto. La respuesta normal es cuando se obtiene u n valor de la PA sistlica 10 m m Hg mayor con el paciente en pie que en la posicin supina. De la misma forma, la FC normalmente se acelera en la posicin en pie, cerca de 5 hasta 20 batimientos por minuto m s que la obtenida con el paciente acostado. Caso las seales y los s n t o m a s clnicos se manifiesten, el test es positivo para la h i p o t e n s i n ortosttica, d e b i n d o s e inmediatamente poner el paciente en la posicin supina. En este caso, se debe contactar el m d i c o que trata el paciente para intercambio de informaciones antes de iniciar el tratamiento o d o n t o l g i c o . Una vez iniciado el tratamiento o d o n t o l g i c o en pacientes de riesgo o cuando la d u r a c i n del procedimiento es prolongada, la principal medida preventiva de la h i p o t e n s i n ortosttica se refiere al cambio


de posicin del paciente en la silla del o d o n t l o g o , que debe hacerse de forma lenta y gradual: 1. Finalizada la sesin de a t e n c i n , levante el respaldo de la silla a un nivel que todava mantenga el paciente en posicin semiinclinada; 2. Espere 2 minutos; 3. Levante un poco m s el respaldo hasta ponerle en la posicin sentada; 4. Espere 2 minutos m s con el paciente en la posicin sentada; 5. P n g a l o en la posicin en pie.

Protocolo de atencin en la hipotensin

ortosttica

Inicialmente busque diferenciar el cuadro de h i p o t e n s i n o r t o s t t i ca del sncope (desmayo). Eso se consigue por la o b s e r v a c i n de que la primera situacin ocurre cuando el paciente se posiciona en pie y que, en general, no est relacionada con el estrs emocional.

1. 2.

Evale el estado de conciencia del paciente, moviendo sus hombros y preguntando: qu tal? Constatado el estado de ncondencla, ponga el paciente nuevamente en la posicin supina (acostado de espaldas), con los pies un poco elevados en relacin con la cabeza (10 a 15 grados); Con estos simples procedimientos, la perfusin sangunea cerebral aumenta inmediatamente y, en la mayora de las veces, el paciente recupera la conciencia en pocos segundos. LO CONTRARIO, CASO NO OCURRA LA PRONTA RECUPERACIN:

3. 4. 5. 6.

Facilite el pasaje de aire, poniendo una de las manos en la frente y otra en el mentn del paciente, haciendo un movimiento cuidadoso para cima y para atrs; Evale la respiracin y la presencia del pulso cartido; Controle la frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y presin arterial; Compare los valores de FC, FR y PA con los valores bsales para determinar la severidad de la hipotensin ortosttica y el grado de recuperacin; Obs.: El oxgeno puede ser administrado a cualquier momento durante o despus del episodio de la prdida de conciencia.

1.

Despus de la recuperacin, dispense el paciente con acompaante e Investigue las causas de la hipotensin para evitar recurrenclas.

EMERGENCIAS MDICAS EN ODONTOLOGA

A C C I D E N T E V A S C U L A R ENCEFLICO (AVE) Significado y riesgo clnicoLos accidentes vasculares enceflicos se clasifican como isqumicos (el 8 5 % de los casos), debidos a la i n t e r r u p c i n del flujo s a n g u n e o (obstruccin arterial por trombosis o embolia) o hemorrgicos, decurrentes de malformaciones de vasos s a n g u n e o s , alerioesclerosis e hipertensin arterial, que causan destruccin de la sustancia cerebral. La gravedad de las secuelas causadas por estos accidentes vara segn la extensin y regin afectadas, pudiendo, en algunos casos, llevar al bito.

Cundo puede ocurrirExisten varias condiciones que aumentan significativamente el riesgo de un accidente vascular enceflico como diabetes, aumento de los niveles s a n g u n e o s de colesterol, uso de contraceptivos orales y tabaquismo. No obstante, la hipertensin arterial persistente parece ser el factor m s importante asociado al A V E . Se estima que el riesgo de un accidente vascular enceflico h e m o r r g i c o aumenta en el 3 0 % para cada 10 m m Hg de elevacin de la presin arterial sistlica (ms de 160 m m Hg) .1

Perodos prolongados de h i p e r t e n s i n arterial producen espesado y d e g e n e r a c i n fribinoide de las arterias enceflicas. La aterosclerosis se desarrolla m s precozmente y de forma m s severa en pacientes con la p r e s i n arterial elevada. Otra importante relacin entre estas dos patologas es que las p e q u e a s arterias enceflicas se contraen en respuesta a las elevaciones mantenidas de p r e s i n arterial, lo que reduce el flujo s a n g u n e o , provocando isquemia de r e a s enceflicas. Esta, si prolongada, puede causar u n infarto. Todo eso muestra claramente que la h i p e r t e n s i n arterial no controlada representa u n gran factor de riesgo para los accidentes vasculares enceflicos, sean hemorrgicos o isqumicos. Como la m a y o r a de los procedimientos odontolgicos est asociada al dolor, lo que causa el aumento de la ansiedad y a p r e n s i n , no es raro observar que algunos pacientes exhiben seales de hiperactividad del sistema cardiovascular, clnicamente evidenciados por el aumento de la presin arterial y de la frecuencia cardaca. Obviamente, en pacientes con evidencias de otros factores de riesgo, como diabetes y aterioesclerosis, esta mayor demanda de actividad cardaca puede predisponer el accidente vascular enceflico. El paciente que presenta historial de AVE es de gran riesgo para la a t e n c i n odontolgica, pues en algunos casos la tasa de recurrencia es


alta (hasta el 30%), y factores como ansiedad y dolor slo suelen aumentar el riesgo de ocurrencia de este cuadro. Las s e a l e s y los s n t o m a s de los A V E son variables, dependiendo del rea enceflica afectada y del tipo de A V E manifestado (isqumico o h e m o r r g i c o ) . Si la causa del AVE es el infarto cerebral, las manifestaciones clnicas se instalan gradualmente, llevando minutos, horas o das. Por lo contrario, si la causa es una embolia o si el A V E es hemorrgico, el inicio es abrupto (en segundos). La cefalea (dolor de cabeza) es una seal que est siempre presente, pudiendo ser moderada o m u y intensa, de instalacin sbita. Nuseas, vmitos, escalofros, vrtigos y prdida de la conciencia t a m b i n son seales y s n t o m a s comunes. La parlisis de uno de los lados del cuerpo, dificultad en respirar o deglutir, prdida o dificultad en el habla, p r d i d a del control urinario e intestinal y asimetra en el t a m a o de las pupilas son las seales neurolgicas m s observadas.

Cmo prevenirLa p r e v e n c i n en la ocurrencia o recurrencia del A V E debe ser basada en el reconocimiento de los factores de riesgo mediante anamnesis. E l examen fsico debe incluir la evaluacin visual de la presencia de alguna secuela neurolgica y la e v a l u a c i n de las seales vitales antes de cada sesin de a t e n c i n . Cuando el paciente presenta historia mdica de A V E , el intercambio de informaciones con el m d i c o que le trata es una conducta imprescindible. Otras medidas importantes consisten en: 1. Siempre que posible, marque las consultas en el p e r o d o de la m a a n a y de corta d u r a c i n (40 a 50 minutos). 2. Reduzca el estrs del paciente a t r a v s de tranquilizante verbal y / o uso de s e d a c i n conciente (de c o m n acuerdo con el mdico). 3. C o n t r o l e el d o l o r trans y postoperatorio de forma efectiva a t r a v s del uso de soluciones a n e s t s i c a s locales con vasoconstrictor (en dosis reducidas) y drogas a n t i l g i c a s y a n a l gsicas.

Protocolo efe atencin en ios accidentes vasculares enceflicosLos procedimientos de a t e n c i n de pacientes en u n accidente vascular enceflico estn relacionados a la rapidez de la instalacin de las seales y de los sntomas clnicos y a la gravedad del caso.

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EPISODIO ISQUMICO TRANSITORIO1. 2. 3. 4. Interrumpa la atencin y remueva todo el material de la boca del paciente; Ponga el paciente en la posicin sentada de forma confortable; Mantenga las vas areas libres y evale la respiracin; En estos casos, las seales y los sntomas clnicos (reposo o debilidad de las extremidades, descritas por el paciente como un "hormigueo"), desaparecen en 5 a 10 minutos. Si esto ocurre con el paciente en estado concierne, no hay necesidad de solicitar asistencia mdica; 5. 6. Controle las seales vitales (FC, FR y PA). La presin arterial puede estar levemente aumentada durante el episodio. La frecuencia cardaca puede estar normal o elevada ("pulso lleno"). Despus de la crisis, encamine el paciente para evaluacin mdica. Librele con un acompaante con la recomendacin de no conducir vehculos.

ACCIDENTE V A S C U L A R ENCEFLICO - PACIENTE CONCIENTECaso las seales y los sntomas clnicos no desaparezcan dentro de un tiempo razonable (10 a 15 minutos), un episodio Isqumico transitorio puede no ser la causa y un AVE verdadero debe estar en evolucin. En esta situacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Interrumpa la atencin y remueva todo material de la boca del paciente; Ponga el paciente en la posicin sentada de forma confortable; Mantenga las vas areas libres y evale la respiracin; Solicite asistencia mdica de urgencia; Mientras espera (a llegada de auxilio, controle las seales vitales (FC, FR y PA) a cada 5 minutos; NO ADMINISTRE OXGENO (puede agravar la vasoconstriccin cerebral) o ANSIOLTICOS (puede agravar la depresin del SNC).

ACCIDENTE V A S C U L A R ENCEFLICO PACIENTE INCONCIENTELa prdida aguda de la conciencia lleva a un pronstico clnico grave del AVE (ndice de mortalidad del 70 al 100%). El AVE del tipo hemorrgico es el que ms comnmente provoca prdida de conciencia, siendo en general precedido de un INTENSO DOLOR DE CABEZA. En esta situacin: 1. 2. 3. 4. 5. Ponga el paciente en posicin supina; Mantenga las vas areas libres y evale la respiracin; Solicite auxilio mdico de urgencia; Se puede administrar oxgeno si necesario; Mientras espera la llegada de auxilio mdico, controle las seales vitales. La frecuencia cardaca puede estar normal o disminuida. En general, la presin arterial est muy elevada (PA sistlica superior a 200 mmHg). En este caso, arregle la posicin del paciente, mantenindole acostado de espaldas y levantando su cabeza suavemente. En la ausencia de respiracin o pulso, o ambos, se debe iniciar inmediatamente el trabajo de ventilacin artificial y/o compresin cardaca externa.


INSUFICIENCIA A D R E N A L A G U D A Significado y riesgo clnicoLa insuficiencia adrenal aguda, como el propio nombre lo dice, es una situacin caracterizada por la hipofuncin de las glndulas adrenales, causada por la interrupcin abrupta del tratamiento con corticosteroides exgenos. A pesar de constituirse en un cuadro clnico grave, con u n potencial significante de morbilidad y mortalidad, es la causa menos frecuente de alteracin o prdida de conciencia en la clnica odontolgica.

Cundo puede ocurrirLas adrenales son glndulas endocrinas que poseen dos porciones distintas, una m s interna, la m d u l a adrenal y otra m s externa, el crtex adrenal. E l crtex adrenal produce y secreta una variedad de hormonas, siendo la cortisona la m s importante, pues auxilia el organismo a adaptarse a las situaciones de estrs, siendo imprescindible para la supervivencia. La deficiencia en la p r o d u c c i n de cortisona puede ser primaria, siendo denominada Enfermedad de Addison, insidiosa y frecuentemente progresiva, siendo tratada con dosis fisiolgicas de cortisona, que en general corrigen el problema. La segunda forma de hipofuncin cortical de las glndulas adrenales puede ser provocada por la administracin e x g e n a de cortisona u otros corticosteroides, en pacientes que poseen la funcin adrenal preservada. Como se sabe, los corticosteroides son utilizados en dosis fisiolgicas, pero de forma crnica, en varias situaciones de la prctica mdica, en general como medicacin paliativa. Si administrados de esta manera, los corticosteroides pueden inducir una atrofia por desuso de las g l n d u las adrenales, interfiriendo negativamente en la propiedad del crtex adrenal de aumentar la produccin de cortisona frente a las situaciones de estrs. Esta condicin predispone para sntomas de insuficiencia adrenal aguda, en este caso llamada de secundaria, presentando probabilidad de ocurrir que la causa de la Enfermedad de Addison. Los tres principales factores predisponentes de la insuficiencia adrenal aguda, que estaran relacionados con la clnica odontolgica son los siguientes: 1. I n t e r r u p c i n repentina del tratamiento con corticosteroides en pacientes con insuficiencia adrenal primaria (Enfermedad de Addison); 2. I n t e r r u p c i n repentina del tratamiento con corticosteroides en pacientes con funcin adrenal normal, pero con insuficiencia temporal debido a una s u p r e s i n cortical por el tratamiento e x geno con corticosteroides;

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FMFRGENCIAS MDICAS EN ODONTOLOGA

3. Despus del estrs fsico (injurias, cirugas orales, procedimientos odontolgicos m u y prolongados, infeccin, etc.) o psicolgico (ansiedad y miedo). E n las situaciones estresantes, como las experimentadas durante el tratamiento odontolgico, el paciente con hipofuncin del crtex adrenal puede presentar seales o s n t o m a s compatibles con la insuficiencia adrenal aguda provocada por la retirada de los corticosteroides, que, en general, culmina con la prdida de conciencia. Las manifestaciones clnicas observadas en casi el 100% de los casos incluyen debilidad, fatiga, falta de apetito, prdida de peso y aumento de la p i g m e n t a c i n de la piel (los depsitos de melanina en general ocurren en reas de friccin palmas de las manos, plantas de los pies, codos y rodillas , en la mucosa bucal y en cicatrices antiguas). Otras seales y s n t o m a s importantes son la leve cada de la presin arterial s a n g u n e a , n u s e a s , v m i t o s y dolor abdominal intenso.

1. Durante la anamnesis, investigue si el paciente es portador de alguna enfermedad que est siendo tratada con corticosteroides, como fiebre r e u m t i c a , artritis reumatoide, enfermedades alrgicas, enfermedades de la piel, enfermedades renales, asma, lupus eritematoso sistmico, Enfermedad de Addison, etc. U n paciente en tratamiento crnico con corticosteroides se clasifica como A S A II o A S A III; 2. E n caso positivo, antes de iniciar el tratamiento odontolgico, haga u n contacto con el m d i c o que trata el paciente para obtener mayores informaciones sobre el control de la enfermedad. En el caso de procedimientos dentales que provoquen u n grado exagerado de estrs fsico y / o emocional, cuestione el m d i c o respecto a la necesidad de c o m p l e m e n t a c i n de la dosis del cor ticosteroide o cambio del esquema t e r a p u t i c o (conviene recordar que los mdicos en general subestiman el grado de estrs asociado a los procedimientos odontolgicos no quirrgicos); 3. Considere el uso de u n protocolo de r e d u c c i n del estrs en el caso de pacientes extremamente ansiosos o aprensivos con el auxilio de tcnicas de acondicionamiento psicolgico y / o uso de sedacin concierne.

Protocolo de atencin en la insuficiencia adrenal agudaLa seleccin del protocolo para el tratamiento de la insuficiencia adrenal aguda en la clnica odontolgica d e p e n d e r del estado de conciencia del paciente:


P A C I E N T E CONCIENTE1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Interrumpa la atencin, removiendo todo el material de la boca del paciente; Pngale en posicin supina (acostado de espaldas), con los pies en un plano levemente elevado en relacin con la cabeza; Llame un servicio mdico de urgencia; Administre oxgeno, a travs de mscara facial o cnula nasal, en un flujo de aproximadamente 5 U minuto; Administre el contenido de un frasco-ampolla de hidrocortisona 100 mg, va Intravenosa (de preferencia) o va intramuscular; Mientras espera auxilio, controle las seales vitales a cada 5 minutos (durante la crisis en general se observa una leve cada de la presin arterial y aumento de la frecuencia cardaca); Al llegar el auxilio, explique al mdico sobre las medidas ya tomadas.

PACIENTE INCONCIENTE1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Interrumpa la atencin, removiendo todo el material de la boca del paciente; Verifique si el paciente est realmente Inconciente, estimulndole; Pngale en posicin supina (acostado de espaldas), con los pies en un plano levemente elevado en relacin con la cabeza; Mantenga las vas areas libres; Evale la presencia de la respiracin y pulso cartido; Llame un servicio mdico de urgencia; Administre oxgeno en un flujo de 5 L/minuto aproximadamente; Administre el contenido de un frasco-ampolla de hidrocortisona 100 mg, va intravenosa (de preferencia) o va Intramuscular; Mientras espera auxilio, controle las seales vitales a cada 5 minutos (durante la crisis en general se observa una leve cada de la presin arterial y aumento de la frecuencia cardaca); 10. En la ausencia de respiracin o pulso, Instituya las medidas de RCP; 11. Al llegar el auxilio, explique al mdico sobre las medidas ya tomadas.

BIBLIOGRAFA C I T A D A O C O N S U L T A D A

1. KANNEL W B . Systolic blood pressure, arterial rigidity and risk of stroke. J Am Med Ass, v.245, p.1225, 1981. 2. M A L A M E D SF. Medical emergencies in the dental office, 4" cel., Saint Louis, Mosby, 1993, p. 120-136. 3. Manual Merck de Medicina, 15" ed., Sao Paulo, Roca, p.455-458, 1987.

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5 Alteracion o Perdida de La Conciencia(1)