5 Human normal immuno- globulin, intravenous (IVIG) การกระตุ้น ...110.164.68.234/news_raja/uploaded/5IVIG.pdf · 2014-07-19 · แต่มีผู้ป่วยบางรายที่ดื้อต่อการรักษา

Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)

41คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต บญช จ(2)

Humannormal immunoglobulin, intravenous

(IVIG) เปนสารละลายทใหทางหลอดเลอดดำประกอบดวย

heterogenoushumanIgGเปนหลกรวมกบIgAและ

IgM ในปรมาณนอยมาก โดยไดมาจากเลอดผบรจาคซง

ผานการตรวจไวรสเอชไอวและตบอกเสบชนดบแลวแมวา

IVIG ทผลตไดมปรมาณของ IgG subclass เหมอนกบ

ในพลาสมาของมนษยแตtiterจำเพาะตอแอนตเจนของ

แตละบรษทจะแตกตางกนนอกจากนIVIGจากแตละบรษท

ยงมความแตกตางกนในกระบวนการเตรยมยา การทำลาย

ไวรสทอาจปนเปอนในเลอด สารทชวยใหยามความคงตว

ออสโมลารตและปรมาณของIgAจงทำใหผลตภณฑของ

แตละบรษทมความแตกตางกนเสมอในเดอนมนาคมปค.ศ.

2000 สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรฐ

อเมรกา ไดกำหนดตวชวดประสทธผลของยาเพอการขน

ทะเบยนผลตภณฑIVIGขนโดยพจารณาจากประสทธผล

ในการปองกนการตดเชอสำหรบผปวยโรค primary im-

munodeficiency (PID) ใหพบการตดเชอทรนแรงไดไมเกน

1 ครงตอผปวย 1 คนตอป (การตดเชอทรนแรงหมายถง

ปอดอกเสบ การตดเชอแบคทเรยในกระแสเลอด ภาวะ

พษเหตตดเชอกระดกอกเสบขออกเสบตดเชอฝในอวยวะ

ภายในเยอหมสมองอกเสบทมสาเหตจากแบคทเรยหรอไวรส)

ในป2552สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยาไดเรม

ทบทวนทะเบยนตำรบยาIVIGโดยใชเกณฑมาตรฐานสากล

ในปจจบน และอยระหวางการแกไขปรบปรงใหทะเบยน

ตำรบยามขอมลบางสวนเพมเตมใหสมบรณมากขน ทงน

เพอประกนความปลอดภยประสทธผลและคณภาพมาตรฐาน

ทสำคญเชน การคดกรองผบรจาคโลหตเพอลดความเสยง

การตดเชอจากผลตภณฑ กระบวนการการกำจดไวรสหรอ

ทำใหไวรสหมดฤทธและการตรวจสอบความถกตองของ

กระบวนการดงกลาวเปนตน

กลไกการออกฤทธของIVIGทชวยในการปรบสมดลให

กบระบบภมคมกน(immunomodulation)ยงไมเปนทเขาใจ

กนอยางสมบรณแตเชอวาเกดจากหลายกลไกทประสานการ

ทำงานกนอยางเปนระบบไดแกผลทเกดจากการจบกบFc

receptor การจบกบสารภมตานทานทรางกายสรางขนเอง

(neutralizationofauto-antibodies)การยบยงการจบและ

การกระตนการทำงานของระบบcomplementการชวยขจด

auto-antibody ทเปนพษ กดการหลงของ cytokine ท

เปนพษการจบกบsuper-antigenและdown-regulation

ของหนาทของTและBcell

IVIGขนทะเบยนในหลายขอบงใชแตคณะอนกรรมการ

พฒนาบญชยาหลกแหงชาตไดพจารณาอนมตเฉพาะขอบงใช

ทมหลกฐานสนบสนนประสทธผลและความปลอดภย

อยางชดเจนรวมทงเปนขอบงใชทจดเปนมาตรฐานการรกษา

แลวโดยกำหนดขอบงใชไว8กรณดงน(1)โรคคาวาซาก

ระยะเฉยบพลน(acutephaseofKawasakidisease)

(2)Guillain-Barresyndromeทมอาการรนแรง(3)โรค

กลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤต (myasthenia

gravis,acuteexacerbationหรอmyastheniccrisis

(4)autoimmunehemolyticanemia(AIHA)ทไมตอบ

สนองตอการรกษาตามขนตอนของมาตรฐานการรกษาและ

มอาการรนแรงทอาจเปนอนตรายถงแกชวต (5) he-

mophagocyticlymphohistiocytosis(HLH)(6)idio-

pathicthrombocytopenicpurpura(ITP)ชนดรนแรง

(7) โรค pemphigus vulgaris ทมอาการรนแรงและไม

ตอบสนองตอการรกษาดวยยามาตรฐาน(8)โรคภมคมกน

บกพรองปฐมภม(primaryimmunodeficiencydiseases)

การใช IVIG นอกเหนอจากขอบงใชทระบไวขางตน

อาจเปนการใชทไมเกดประสทธผลอยางชดเจน ผปวยอาจ

ไดรบอนตรายจากยามากกวาประโยชนหรอเปนการใชยาท

ไมมความคมคาเนองจากคายาในแตละcourseของการ

รกษามกมคาใชจายประมาณ5,000บาทตอนำหนกตวผปวย

1กโลกรมจงอาจกอใหเกดคาใชจายทสญเปลาจำนวนมาก

จนอาจสงผลเสยตอความยงยนของระบบสวสดการการรกษา

พยาบาลและระบบประกนสขภาพของประเทศไดหากมการ

ใชยาโดยปราศจากการควบคมอยางมประสทธภาพ

5 Humannormalimmuno-globulin,intravenous(IVIG)

Thai National Formulary 2010 : Special Access Medicines of National List of Essential Medicines


42

ขอมลตอไปนเปนรายละเอยดทสอดคลองกบขอบงใช

ตามบญชยาหลกแหงชาตผใชยาควรศกษารายละเอยดท

เกยวของกบขอบงใชอนจากแหลงขอมลอนกอนใชยา

5.1 ขอบงใชตามบญชยาหลกแหงชาต

Kawasakidisease(KD)เรยกอกชอวาmucocuta-

neouslymphnodesyndromeเปนหนงในโรคหลอด

เลอดอกเสบทพบบอยทสดในเดกมากกวารอยละ80พบใน

เดกอายตำกวา5ขวบในประเทศญปนมอบตการณของ

โรคสงกวาประเทศอนโดยมอบตการณสงถง67:100,000

ในเดกอายตำกวา5ปในขณะทในสหรฐอเมรกาพบรายงาน

เพยง 6-7 : 100,000 ในประเทศไทยยงไมมรายงาน

อบตการณของประเทศแตจากรายงานในบรเวณตอนกลาง

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอพบผปวย 2.2 ตอแสนของเดกท

อายนอยกวา5ป

ผปวยทกคนจะมไขเปนอาการสำคญ รวมกบการแสดง

ลกษณะทางคลนกทบงถงการอกเสบแบบเฉยบพลน

(เชนตาแดงตอมนำเหลองโตESRสงเมดเลอดขาวเพม

สงขนในเลอด)โดยเฉลยจะมอาการอยนานประมาณ12วน

Kawasakidiseaseเปนโรคทหายไดเองแตหากไมไดรบ

การรกษาผปวยมากถงรอยละ80อาจเกดภาวะแทรกซอน

ทหลอดเลอดแดงโคโรนาร โดยเฉพาะอยางยงภาวะหลอด

เลอดโปงพอง ซงนำไปสการอดตนของหลอดเลอดและการ

ขาดเลอดเฉพาะทของหวใจการวนจฉยโรคอยางแมนยำและ

การใหยาทชวยปรบสมดลใหกบระบบภมคมกนอยางทนทวง

ทมความสำคญในการปองกนโรคแทรกซอนและการเสยชวต

ของผปวย

AmericanHeartAssociation(AHA)และAmerican

AcademyofPediatrics(AAP)แนะนำใหใชIVIGจ(2)

เปนมาตรฐานการรกษาโดยใหรวมกบaspirin(ก)เพอชวย

ในการลดไขและการอกเสบโดยแนะนำใหใชIVIGภายใน

10วนหลงเรมมอาการ(หากเปนไปไดควรใหภายใน7วน)

การใหIVIGภายหลง10วนอาจเปนประโยชนเฉพาะกรณ

ทไขยงไมลดลงและไมพบสาเหตอนของไข ผปวยมหลอด

เลอดแดงโคโรนารโปงพองหรอตรวจพบวาการอกเสบ

ยงคงดำเนนอยเชนยงคงมการเพมสงขนของ CRP หรอ

ESR

แมวาglucocorticoids(ก)จะชวยลดการอกเสบได

เรวกวาแตยงไมทราบวาการใหรวมกบIVIGในระยะแรกของ

การรกษาจะเปนประโยชนหรอไม จงยงไมแนะนำใหใช • มรายงานการใช pentoxifylline ซงเปนสารประกอบ

methyl xanthine ทมฤทธเจาะจงตอการยบยง TNF-a

messenger RNA transcription ซงมความสำคญตอ

กระบวนการอกเสบโดยใชเปนยาเสรมในการรกษามาตรฐาน

แตมหลกฐานสนบสนนประสทธผลของยาในผปวยจำนวนนอย

ในขณะนบทบาทของยาจงยงไมแนนอน ยานไมจดเปนยา

ในบญชยาหลกแหงชาต

มผปวยประมาณรอยละ 10-15 ทไมตอบสนองตอ

การรกษาดวยยาIVIGในครงแรกโดยยงคงมไขหลงจากให

ยาไปนาน36ชวโมงหรอมไขกลบมาภายใน48ชวโมง

ผปวยเหลานควรไดรบการรกษาซำดวยIVIGเพอลดอตรา

การเกดหลอดเลอดแดงโคโรนารโปงพองทงนไมควรรกษาซำ

จนกระทง 36 ชวโมงหลงจากทใหยา IVIG เสรจแลว

เนองจากไขทเปนกอนเวลาน อาจเปนปฏกรยาจากยาทให

ผปวยบางคนจะตอบสนองตอยาIVIGทใหซำเปนครงทสอง

แตมผปวยบางรายทดอตอการรกษา ซงผปวยกลมนจะม

ความเสยงมากทสดตอการเกดหลอดเลอดแดงโคโรนาร

โปงพองผปวยกลมนอาจพจารณาใหยากดภมคมกน (เชน

glucocorticoids)ยาตานtumornecrosisfactorหรอ

plasmaexchange(plasmapheresis)

การใช IVIGใหเกดประโยชนสงสดในโรคKawasaki

ควรใชใหถกตองตามหลกเกณฑและเงอนไขการสงใชยา

อยางเครงครด

5.1.1 โรคคาวาซากระยะเฉยบพลน(acutephaseofKawasakidisease)

> ขอบงใชตามบญชยาหลกแหงชาต



Guillain-Barre syndrome (GBS) เปนโรคของ

เสนประสาทหลายเสน (polyneuropathy) เกดการ

อกเสบเฉยบพลน และเกดพยาธสภาพของปลอกไมอลน

หรอแกนประสาท(axon)ซงนำไปสภาวะกลามเนอออน

แรงจนถงการเปนอมพาตของแขนขาทงสองขาง รวมกบ

อาการอนๆเชนอมพาตของกลามเนอการหายใจอมพาตของ

เสนประสาทสมอง (เชนมอาการปากเบยว) ความผดปกต

ของประสาทสมผส (เชนชาบรเวณปลายมอ ปลายเทา)

ความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต (เชน หวใจ

เตนเรวขน)ลกษณะของโรคขางตนเปนGBSในรปแบบ

ของacuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy

(AIDP) เปนรปแบบของโรคทพบบอยในประเทศแถบ

อเมรกาเหนอและยโรป

GBS เปนกลมอาการทอาจมรปแบบของโรคไดหลาย

แบบ เชน รปแบบของโรคแบบ acute motor axonal

neuropathy (AMAN) เปนรปแบบของโรคทพบบอยใน

ประเทศจนตอนเหนอญปนเมกซโกและอเมรกาใตแสดง

อาการเฉพาะดานประสาทสงการ(motor)ไมพบความผดปกต

ของประสาทสมผสเปนตน

สาเหตของการเกดGBSยงไมทราบแนชดแตเชอวา

เกดหลงการตดเชอซงกระตนระบบภมคมกนของรางกาย

ใหมปฏกรยาตอแอนตเจนทเสนประสาทสวนปลายขณะ

แสดงอาการของโรคจะไมพบวาผปวยมไข โรคนพบไดทง

ในเดกและผใหญแตพบในเดกไดไมบอย

การรกษาทเปนมาตรฐานคอplasmaexchange(PE)

(plasmapheresis)หรอใหยาIVIGจ(2)ซงมประสทธผล

ไมแตกตางกนหากใหยาภายใน2สปดาหหลงเรมมอาการ

การใหการรกษาทงสองวธรวมกนไมเกดประโยชนการพจารณา

ใหการรกษาแบบใดนนขนอยกบภาวะของผปวยดลยพนจ

ของแพทย และความพรอมของสถานพยาบาล การรกษา

ดวยสเตรอยดซงเดมใชเปนยาหลกในการรกษาในปจจบน

พบวาไมมประโยชนและไมมทใชในปจจบน

ประสทธผลของการใหIVIGในผปวยGBSทมอาการ

รนแรงหากใหยาทนเวลา(ภายใน14วน)จะทำใหถอด

เครองชวยหายใจออกไดเรวขน9วน(จากคาเฉลย23วน)

โรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤตเปนภาวะ

กลามเนอออนแรงทเปนอนตรายถงชวตในผปวยโรคmyas-

theniagravis (MG)ทมอาการรนแรงจนทำใหตองใสทอ

ผานหลอดลม(intubation)เพอชวยการหายใจ

MGเปนโรคของการสอสญญาณประสาททลดลงทำให

กลามเนอออนแรงเปนโรคเรอรงซงมการดำเนนโรคเลวลง

อยางตอเนอง เปนโรคในกลม autoimmune disorder

เชนเดยวกบ Guillain-Barre syndrome (หวขอ 5.1.2)

โดยMGเปนโรคทมพยาธสภาพบรเวณเยอบรอยประสาน

ประสาทดานตวรบ (postsynapticmembrane)อนเปน

ทอยของacetylcholinereceptor•ภาวะautoimmune

(antibody mediated, T-cell dependent) ซงเกดขน

โดยไมทราบสาเหต(แตอาจมตนกำเนดจากตอมไทมส)ทำ

การทำลายacetylcholinereceptorใหมปรมาณลดลงเรอยๆ

จนไมเพยงพอตอการเคลอนไหวกลามเนอตามปกต เชน

ผปวยอาจเคยวอาหารไปไดพกหนงแลวเคยวตอไมไดเพราะ

กลามเนอขากรรไกรเรมไมมกำลง

MGอาจถกกระตนใหมอาการรนแรงอยางฉบพลนดวย

ปจจยหลายประการ ทพบบอยทสดคอเกดขนรวมกบการ

ตดเชอ หรออาจเกดขนขณะตงครรภ คลอดลก ภายหลง

การผาตด ระหวางการลดยากดภมคมกน การไดรบยา

บางชนดเชนaminoglycoside,erythromycin,azithro-

mycin, beta-blocker, procainamide และ quinidine

รวมทง magnesium นอกจากนภาวะวกฤตนอาจขนเอง

จากการดำเนนโรคตามปกตของMG

ชวยประหยดคาการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจและ

การดแลผปวยในหนวยอภบาลไอซยวนละประมาณหนงถง

สองหมนบาททงนตองวนจฉยโรคใหถกตองและเปนผปวย

ทมอาการรนแรงโดยมเกณฑการสงใชยาทชดเจนเนองจาก

การใชยาในแตละcourseจะมคายาประมาณ5,000บาท

ตอนำหนกตวผปวย1กโลกรมหากวนจฉยโรคอยางถกตอง

คาดวามผปวยGBSประมาณ100คนตอปและมผปวย

ประมาณรอยละ15-30ทมอาการรนแรงจนตองใชเครอง

ชวยหายใจ

5.1.2

5.1.3

กลมอาการ Guillain-Barre syndrome ทมอาการรนแรง

โรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤต(myastheniagravis,acuteexacerbationหรอmyastheniccrisis)

ขอบงใชตามบญชยาหลกแหงชาต <



44

โรคautoimmunehemolyticanemia(AIHA)เปน

ความผดปกตทเกดจากผปวยสรางภมตานทานตอเมดเลอด

แดงของตนเอง (autoantibody)ทำใหเกดการทำลายเมด

เลอดแดงในรางกายกอนกำหนดในภาวะทเกดการสลายของ

เมดเลอดแดงทรนแรงไขกระดกจะไมสามารถสรางเมดเลอด

แดงใหมชดเชยเมดเลอดแดงทเสยไปไดอยางเพยงพอสงผล

ใหเกดอาการตางๆจากภาวะเลอดจางตามมาโรคนพบไดทง

ในเดกและผใหญ

การแบงประเภทของโรคสามารถแบงออกเปน2ลกษณะ

กลาวคอแบงตามชนดของออโตแอนตบอดเปนชนดwarm

และชนดcoldหรอแบงตามสาเหตเปนชนดไมทราบสาเหต

(idiopathicหรอprimaryAIHA)และชนดทราบสาเหต

(secondary AIHA) เชนกรณ AIHA ทเกดรวมกบโรค

systemiclupuserythematosus(SLE)พบรวมกบโรคมะเรง

บางชนดเชน chronic lymphocytic leukemia (CLL)

หรอเกดตามหลงการตดเชอไวรส(กรณหลงนมกพบในเดก)

มยาหลายชนดทกระตนใหเกดภาวะAIHAโดยเฉพาะอยางยง

ยาปฏชวนะและNSAIDลกษณะอาการทางคลนกของ

ผปวยโรค AIHA สวนใหญจะมาพบแพทยดวยอาการนำท

เกยวของกบภาวะเลอดจางเมอตรวจรางกายพบอาการแสดง

เชนซดดซานอาจมตบและมามโตหากภาวะเลอดจางอยใน

ขนวกฤตอาจเกดภาวะหวใจลมเหลว หมดสต ชอค และ

เสยชวตได

AIHA ชนด warm agglutinin สวนใหญเปนชนด

idiopathicมแอนตบอดชนดIgGททำการจบกบโปรตนบน

ผวของเมดเลอดแดงณอณหภมปกตของรางกาย(37oC)

ในเดกโรคนมกเกดตามหลงการตดเชอไวรสและหายไดเอง

ภายใน1-3เดอนสวนในผใหญโรคนจะเปนโรคเรอรงและอาจ

ดำเนนไปสภาวะเลอดจางขนวกฤตไดผปวยประมาณรอยละ

60-70จะตอบสนองตอการรกษาดวยคอรตโคสเตรอยด(ก)

ซงชวยลดการสรางแอนตบอดและเปนยาขนานแรกทควรใช

โดยมยากดภมคมกนหรอยาทเปนพษตอเซลล เชน aza-

thioprine(ค)cyclophosphamide(ค)cyclosporine(ค)

ในภาวะวกฤต การเปนอมพาตของกลามเนอทเกยวของ

กบการหายใจ เปนอาการเรงดวนทตองไดรบการแกไข

การเปนอมพาตของกลามเนอทเกยวกบการกลน (bulbar

weakness) ทำใหเกดการสำลก ยงทำใหการแกไขปญหา

การหายใจลมเหลวมความยงยากมากขน

การรกษาโรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤต

เรมตนดวยการรบผปวยไวในไอซยตดตามวดforcevital

capacity(FVC)เปนระยะๆอยางใกลชดเพอใหสามารถ

ใสทอทางหลอดลมเพอชวยการหายใจไดอยางทนทวงทเมอ

FVC ลดตำลงมากหรอเมอผปวยเรมมอาการหายใจลำบาก

เรมการรกษาดวยplasmaexchange(plasmapheresis)

หรอIVIGจ(2)ตามดวยสเตรอยดในขนาดสงหากมขอหาม

ใชสเตรอยดหรอเคยใชแลวไมไดผล อาจพจารณาใช

azathioprine(ค)cyclosporine(ค)หรอmycophenolate

mofetil(ง)

ประสทธผลการรกษาโดยใหยา IVIG ไมแตกตางจาก

การทำplasmaexchange(plasmapheresis)แตplas-

mapheresisเรมใหผลการรกษาเรวกวาคอภายใน1-7วน

ในขณะท IVIG เรมใหผลการรกษาภายใน 1-2 สปดาห

การรกษาทงสองใชเวลาเทากนกอนทจะใหผลการรกษาสงสด

คอประมาณ1-3สปดาหซงการพจารณาใหการรกษาแบบใด

ขนกบลกษณะผปวย ดลยพนจของแพทยและความพรอม

ของสถานพยาบาล

ขนาดยา IVIGทใหอาจให 1-2กรม/กโลกรม โดยม

หลกฐานวาการใหยาในขนาด1กรม/กโลกรมมประสทธผล

ไมแตกตางจากการใหยาในขนาด2กรม/กโลกรมเมอใหยา

ในขนาดทตองการครบถวนแลวจะไมมการใหIVIGซำอก

ในการรกษาแตละครง

5.1.4 autoimmunehemolyticanemia(AIHA)ทไมตอบสนองตอการรกษาตามขนตอนของมาตรฐานการรกษา และมอาการรนแรงทอาจเปนอนตรายถงแกชวต




mycophenolate mofetil (ง) ตลอดจนการตดมาม

(splenectomy) เปนทางเลอกขนตอไปของการรกษา เมอ

การรกษาขางตนลมเหลวและผปวยมภาวะเลอดจางขนวกฤต

ทอาจเปนอนตรายถงชวตจงใชIVIGจ(2)เปนทางเลอก

ลำดบถดไปทงนเพราะสำหรบโรคนIVIGมประสทธผลตำ

กลาวคอไดผลเพยงประมาณรอยละ 40 ของผปวยและ

ในบางกรณอาจตองใชยาในขนาดสงกวาปกตถง 2 เทา

(1กรม/กโลกรม/วนนาน5วน)นอกจากนผลทไดยงดำรง

อยเพยงชวคราวคอไมเกน 3 สปดาห การขจดสงกระตน

การสรางautoantibodyเปนสงจำเปนเชนการหยดยา

บางชนดทผปวยใชอย(เชนยาปฏชวนะและNSAID)

ไมแนะนำใหใชIVIGเปนประจำในการรกษาโรคAIHA

และไมอนมตใหใชในเดกเนองจากไมมหลกฐานสนบสนน

และเดกสวนใหญไมตอบสนองตอการรกษาดวยIVIGโดย

IVIG อาจนำมาพจารณาเปนทางเลอกหนงสำหรบการรกษา

โรคAIHAทเปนอนตรายและคกคามตอชวตและเปนไป

ตามขอกำหนดของแนวทางกำกบการใชยาเทานน

coldagglutininมแอนตบอดชนด IgMททำการจบ

กบโปรตนบนผวของเมดเลอดแดงซงถกกระตนใหเกดขน

ดวยการตดเชอหรอจากมะเรงบางชนด เชน มะเรงปม

นำเหลอง (lymphoma) การจบกบโปรตนจะเกดขนทอณหภม

ตำกวาอณหภมปกตของรางกาย ผปวยในกลมนจะมภาวะ

เลอดจางทไมรนแรง จะตรวจพบ direct antiglobulin

(Coomb’s) test (Anti-C3) ใหผลบวก ในขณะทตรวจ

Anti-IgGใหผลลบการทำลายเมดเลอดแดงจะเกดขนทตบ

ไมใชทมาม การรกษาทมประโยชนทสดคอการใหผปวย

หลกเลยงความเยนดวยการแตงกายดวยเครองแตงกายทม

ความอบอนตลอดเวลา แมเปนชวงทอากาศไมหนาวเยน

ทางเลอกในการรกษาประกอบดวย cyclophosphamide

(ค)chlorambucil(ค)rituximabและplasmepheresis

สวนคอรตโคสเตรอยด(ก)IVIGจ(2)และการตดมามแทบ

ไมมประโยชนสำหรบผปวยกลมนและไมแนะนำใหใช

โรคhemophagocyticlymphohistiocytosis(HLH)

หรอทเรยกในชออนๆวาautosomalrecessivefamilial

hemophagocyticlymphohistiocytosis(FHL),familial

erythrophagocytic lymphohistiocytosis (FEL) และ

viral-associatedhemophagocyticsyndrome(VAHS)

หรอinfectionassociatedhemophagocyticsyndrome

(IAHS)•HLH เปนโรคทอาจคกคามตอชวตของผปวยโดยพบบอยทสดในเดกทารกตงแตแรกเกดจนถงอาย 18

เดอน แตมรายงานการพบไดบางในเดกโตและผใหญ โรค

HLH มสาเหตจากปจจยหลายประการ เชน พนธกรรม

การตดเชอไวรสชนดตางๆ (เชนHIV,herpessimplex,

varicella-zosterและmeasles)ภาวะภมตานทานตอตาน

ตนเอง(เชนlupuserythematosusและrheumatoid

arthritis) และมะเรงบางชนด (เชนมะเรงเมดเลอดขาว

และมะเรงตอมนำเหลอง) รวมทงภาวะภมคมกนบกพรอง

ปฐมภมและโรคคาวาซากเปนตน

โรค HLH เปนกลมอาการทมลกษณะสำคญคอ มไข

มามโตมcytopeniaอยางนอย2ระบบขนไปมการตรวจ

พบระดบไตรกลเซอไรดสงในเลอดหรอระดบไฟบรโนเจนตำ

ในเลอดอยางใดอยางหนงหรอทงสองอยางรวมกน รวมกบ

การตรวจพบภาวะเมดเลอดถกกนโดย macrophage

(hemophagocytosis) ในเนอเยอของตอมนำเหลองหรอ

ไขกระดก

เนองจากโรคHLHเปนโรคทวนจฉยไดยากเปนโรคท

มอตราการเสยชวตสงมากและการรกษาโรคมความซบซอน

ผปวยจงควรไดรบการดแลจากแพทยเฉพาะทางในอนสาขา

โลหตวทยาและมะเรงในเดกอยางเรงดวน

แนวทางการรกษาทใชเปนมาตรฐานในหลายประเทศ

ทวโลกอางองจาก HLH-94 protocol (ตอมาพฒนาเปน

HLH-2004 protocol) ของสมาคม histiocyte แหง

ประเทศสหรฐอเมรกาโดยการใชยาdexamethasone(ก)

etoposide(ค)cyclosporine(ค)และmethotrexate

(ค)รวมกนอยางเปนขนตอนตามดวยการปลกถายไขกระดก

ซงเปนทางเลอกทดทสดสำหรบผปวยบางรายในการรกษา

โรคใหหายขาด

5.1.5 hemophagocytic lymphohistiocytosis(HLH)




46

ยา IVIG ไมไดขนทะเบยนในสหรฐอเมรกาสำหรบโรค

HLH ขอมลการใชเปนหลกฐานจาก case report หรอ

caseseriesในผปวยนอยรายเปนรายงานทคอนขางเกา

และมกใชยารวมกบการรกษาอนเชนการใหเมดเลอดแดง

จงไมสามารถสรปประสทธผลของยาไดอยางชดเจน(incon-

clusiveevidence)แตยาอาจมประโยชนในผปวยบางราย

โดยเฉพาะผทมภาวะHLHชนดรายแรงทคกคามตอชวตเมอ

พจารณาจากอาการและการเจาะไขกระดกทไมมทางเลอก

อนในการรกษา ยานจงไดรบการบรรจไวในบญชยาหลก

แหงชาตบญชจ(2)เพอเพมทางเลอกในการรกษาแตไมควร

ใชเปนประจำเนองจากยามประสทธผลไมมากนก รายงาน

จากประเทศแคนาดาพบวาผปวยseverelife-threatening

HLHทไดรบการรกษาดวยIVIGยงคงมอตราการเสยชวต

สงถงรอยละ50(จำนวนผปวยทศกษา32คน)การชะลอ

การรกษาดวยวธมาตรฐาน(สเตรอยดและเคมบำบด)ออกไป

เพอทดลองใชIVIGเปนสงทไมควรปฏบต

การใชยาIVIGใหเกดประโยชนสงสดในโรคHLHจง

ควรใชภายใตการดแลของแพทยเฉพาะทางผมความชำนาญ

ในโรคนในสถานพยาบาลทมความพรอมและใชอยางถกตอง

ตามหลกเกณฑและเงอนไขการสงใชยาอยางเครงครด

โรคidiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP)เปนโรคเนองจากความผดปกตของระบบภมคมกนสรางภมตานทานตอเกลดเลอดของตนเอง (autoantibody) ทำใหเกลดเลอดถกทำลายกอนกำหนดเกดภาวะเลอดออกไดงายในภาวะเลอดออกทรนแรงอาจคกคามตอชวตของผปวยไดมามเปนอวยวะสำคญททำหนาททำลายเกลดเลอดทมลกษณะผดปกต โรคนพบไดทงในเดกและผใหญ ในตางประเทศพบอบตการณการเกดโรคในเดกประมาณ3-8รายตอ100,000ประชากรตอปในผใหญพบประมาณ2.2รายตอ100,000ประชากรตอป โดยมกพบในเพศหญงในชวงวยเจรญพนธอาการในเดกมกเปนแบบเฉยบพลนสวนอาการในผใหญมกคอยเปนคอยไป โดยไมมการตดเชอไวรสหรอการเจบปวยนำมากอน ลกษณะทางคลนก เรมตงแตไมมอาการหรอมอาการเพยงเลกนอยเชนมจำเลอดเกดขนงายมเลอดออกตามไรฟนจนถงมภาวะเลอดออกทรนแรงเชนเลอดออกในสมองโดยทวไปมกไมคอยพบภาวะเลอดออกทรนแรง ผปวยทมเกลดเลอดมากกวา30,000/ลกบาศกมลลเมตรมกไมจำเปนตองไดรบการรกษา นอกจากผปวยจะอยในภาวะทอาจทำใหเสยเลอดเชนการผาตดการถอนฟนหรอการคลอดบตร ทางเลอกในการรกษาประกอบดวยการตดมามการกนยาคอรตโคสเตรอยดการใหยาIVIGจ(2)ซงพจารณาใหไดใน2กรณคอ(ก)absoluteIndicationสำหรบผปวยโรคITPทมจำนวนเกลดเลอดนอยกวา20,000/ลกบาศกมลลเมตรรวมกบมภาวะเลอดออกรนแรงทคกคามตอชวต ไดแกภาวะเลอดออกในอวยวะสำคญ(เชนสมองปอดชองทองชองอกและทางเดนอาหาร)โดยใหรวมกบยาคอรตโคสเตรอยดและการใหเกลดเลอด(ข)relativeIndicationสำหรบผปวยโรคITPทจำเปนตองไดรบการตดมามภายหลงไดรบยาคอรตโคสเตรอยดและanti-Rho(D)immuneglobulinแลวจำนวนเกลดเลอดยงคงนอยกวา50,000ลกบาศกมลลเมตร ยา IVIG ไมใชทางเลอกแรกในการรกษาโรค ITP เนองจากเปนยาทมผลขางเคยงทรนแรงและมราคาแพง จงควรสงวนไวใชยามฉกเฉนหรอใชกบผทยงมปญหาเลอดออกดำเนนอยหลงจากไดรบการรกษามาตรฐานอนๆ แลวไดแกคอรตโคสเตรอยดanti-Rho(D)immuneglobulinและการใหเกลดเลอด

5.1.6 โรคidiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP) ชนดรนแรง




pemphigusvulgaris(PV)เปนโรคทเกดภมตานทาน

(IgG) ตอเซลลผวหนงของตนเอง ทำใหเกดการหลดลอก

แยกตวของหนงกำพราและเยอบพบไดบอยในชวงอาย50-60

ปโดยพบในชายและหญงเทาๆกนมกพบรอยโรคทหนงศรษะ

ใบหนาคอรกแรลำตวและในชองปากรายทมการดำเนน

ของโรคอยางรนแรงอาจพบรอยโรคทคอหอย กลองเสยง

หลอดอาหาร เยอตา อวยวะเพศหญงภายนอก (vulva)

และไสตรงซงเรมแรกอาจมอาการคนตอมามการหลดลอก

ของผวหนงจนเกดแผลถลอก รอยโรคเหลานมกหายไปโดย

ไมเกดแผลเปน แตมกเกดรอยดำ (postinflammatory

hyperpigmentation)ตามมาหากมการตดเชอแทรกซอน

หรอเปนแผลลกถงชนหนงแทจะทำใหเกดแผลเปนไดในราย

ทเปนรนแรงมากอาจมแผลเหมอนแผลไฟไหมซงอาจทำให

ผปวยเสยชวตความรนแรงของโรคแบงตามพนทผนโดยแบง

เปนก.ระดบออนคอมพนทผน<10%ของพนทผวกาย

ข.ระดบปานกลางคอมพนทผน10-30%ของพนทผวกาย

ค. ระดบรนแรงคอ มพนทผน > 30% ของพนทผวกาย

จำนวนผปวยระดบรนแรงทโรงพยาบาลศรราชมประมาณ

15-20 รายตอป โรคนแมวาจะพบไดนอยแตกทำใหผปวย

7ใน10รายเสยชวตไดมอบตการณการเกดโรคนทวโลก

ระหวาง0.5-3.2รายตอประชากร100,000คน

ทางเลอกในการรกษาประกอบดวยplasmaexchange

(plasmapheresis)เคมบำบดยากดภมคมกนและการใหยา

IVIG จ(2) ซงการรกษาใหเรมดวย prednisolone (ก)

สำหรบผปวยทไมตอบสนองตอprednisoloneและผปวย

ระดบปานกลางถงรนแรงใหคงยาไวแลวเพมยากดภมคมกน

เชนcyclophosphamide(ค)หรอazathioprine(ค)

เนองจากขอมลการใชยาIVIGในโรคนยงมจำกดจงไม

ทราบประสทธผลรวมถงความปลอดภยทแนชดยาIVIGจง

ควรใชเฉพาะเมอผปวยมอาการรนแรงและไดรบการรกษา

ดวยวธอนแลวไมไดผลอนงการรกษาดวยยาIVIGในผปวย

โรคpemphigusvulgaris1รายมคาใชจายประมาณ2

ลานบาท เนองจากตองใหการรกษาหลาย cycle ซงเปน

คาใชจายทสงมาก จงตองใชยานภายใตหลกเกณฑและเงอนไข

การสงใชยาอยางเครงครด

ผปวยทเปนโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม (primary

immunodeficiencydiseases)จะขาดกลไกสำคญในการ

ปองกนตวตอเชอกอโรคทวไป ทำใหตองทนทกขทรมานตอ

การตดเชอทรนแรงถงชวตตลอดชวตของผปวยการตดเชอ

ดงกลาวจะทำลายอวยวะหลายสวนอยางถาวร โดยเฉพาะ

ปอดและทางเดนอาหาร สงผลใหเกดการตดเชอไดบอยขน

และรนแรงขน ทงนมหลายภาวะทเปนโรคทางพนธกรรม

และไมสามารถรกษาใหหายขาดไดจงตองใหการรกษาดวย

replacementimmunoglobulintherapyตลอดชวตจง

มคาใชจายทสงมากโดยเฉพาะอยางยงเมอผปวยมนำหนกตว

เพมมากขน

ยา IVIGจ(2)มประโยชนในการลดอบตการณของการ

ตดเชอแบคทเรยในทางเดนหายใจสวนบนและสวนลาง

ลดการใชยาปฏชวนะลงผปวยตองเขารกษาตวในโรงพยาบาล

นอยครงลงการทำงานของปอดดขนการเจรญเตบโตและ

คณภาพชวตดขนการใชยาIVIGจงเปนวธรกษาทชวยรกษา

ชวตและเพมคณภาพชวตของผปวยโรคภมคมกนบกพรอง

ปฐมภม

การจะทำใหผปวยเขาถงยาไดอยางทวถงและสรางความ

ยงยนใหกบระบบการเงนของหนวยงานสทธประโยชนและ

สวสดการดานสขภาพจำเปนตองมการกำหนดเกณฑการใช

และการตดตามการใชอยางเครงครดเพอควบคมการใชยา

ใหเปนไปอยางคมคา

กำหนดใหใชยาIVIGไดในโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม

ประเภทใดประเภทหนงดงนโดยมการระบชอโรคอยางชดเจน

ตามตารางท1

1.ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททขาดB

cellเชนX-linkedagammaglobulinemia,severecom-

binedimmunodeficiency

2.ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททมปรมาณ

immunoglobulin ตำ และมความผดปกตในการสราง

specificantibodyเชนcommonvariable immuno-

deficiency,hyper-IgMsyndrome

3. ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททมปรมาณ

immunoglobulin ปกต แตมความผดปกตในการสราง

5.1.7โรคpemphigusvulgarisทมอาการรนแรงและไมตอบสนองตอการรกษาดวยยามาตรฐาน

5.1.8 โรคภมคมกนบกพรองปฐมภม (primary immu-nodeficiencydiseases)




48

specific antibody เชน Wiskott-Aldrich syndrome,

hyper-IgEsyndrome,specificantibodydeficiency

4. ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททม

ปรมาณ immunoglobulin subclass ผดปกต รวมกบ

มการตดเชอบอยๆหรอมความผดปกตในการสรางspecific

antibody

หามใชในผปวยทมภาวะ selective IgA deficiency

เนองจากไมมขอบงชและอาจเปนอนตรายตอผปวยเนองจาก

เกดภาวะแอนาฟแลกซสไดงาย

ตารางท1แสดงรายชอโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม

แตละชนด ทตองไดรบการระบในแบบฟอรมขออนมตการ

ใชยา

01 Commonvariableimmunodeficiency

02 Severecombinedimmunodeficiency(SCID)

03 DiGeorgeanomaly

04 X-linkedagammaglobulinemia

(XLAorBruton’sagammaglobulinemia)

05 Autosomalrecessiveagammaglobulinemia

06 X-linkedhyper-IgMsyndrome

07 Autosomalrecessivehyper-IgMsyndrome

08 Ataxia-telangiectasiaanddiseasesofDNA

repairdefects

09 Wiskott-Aldrichsyndrome

10 X-linkedlymphoproliferativesyndrome(XLP)

11 IsolatedIgGsubclassdeficiency

12 IgAwithIgGsubclassdeficiency

13 SpecificantibodydeficiencywithnormalIg

concentrationsandnumbersofBcells

14 Reticulardysgenesis

15 Omennsyndrome

16 Thymomawithimmunodeficiency

(Goodsyndrome)

17 Transienthypogammaglobulinemiaofinfancy

18 Cartilagehairhypoplasia

19 Hyper-IgEsyndrome

20 WHIMsyndrome

HUMANNORMALIMMUNOGLOBULIN,

INTRAVENOUS(IVIG) จ(2)

Sterilepwdr/sol

50ml(2.5g) •GammagardS/Dราคา6,062บาท

•Gammaraas®ราคา5,800บาท(ราคาเฉลยจดซอรวม

ของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต5,612บาท)

100ml (5 g)Gammaraas® ราคา 12,074บาท •

LIV-Gamma®ราคา10,255บาท•Vigam-S®ราคา

9,200บาท(ราคาเฉลยจดซอรวมของสำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต11,224บาท)

200ml(10g)Flebogamma®ราคา27,438บาท• GammagardS/Dราคา21,000บาท

เงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาตดแนวทางกำกบการใชยา

ขอบงใช

• โรคคาวาซากระยะเฉยบพลน (acute phase of Kawasakidisease)

•โรคGuillain–Barresyndromeทมอาการรนแรง

•โรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤต(myasthenia

gravis,acuteexacerbationหรอmyastheniccrisis)

•โรคautoimmunehemolyticanemia(AIHA)ทไม

ตอบสนองตอการรกษาตามขนตอนของมาตรฐานการรกษา

และมอาการรนแรงทอาจเปนอนตรายถงแกชวต

•โรคhemophagocyticlymphohistiocytosis(HLH)

•โรค idiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP)

ชนดรนแรง

• โรคpemphigus vulgaris ทมอาการรนแรงและไม

ตอบสนองตอการรกษาดวยยามาตรฐาน

•โรคภมคมกนบกพรองปฐมภม(primaryimmunodefi-

ciencydiseases)

คำเตอนและขอควรระวง

ตบบกพรอง ใชยาไดตามปกต ไมมขอควรระวงเปนพเศษ

ไตเสอมIVIGทำใหเกดไตวายเฉยบพลนไดซงรายงานสวนใหญ

พบในผปวยITPยาIVIGทมนำตาลซโครสเปนสวนประกอบ

มความเสยงตอภาวะนสงกวายาทไมมซโครสเปนสวนประกอบ

เพอลดความเสยงตอภาวะไตวายเฉยบพลน ควรระมดระวง

การใชกบผปวยกลมเสยง(ไดแกผปวยทมการทำงานของไต

5.2 เอกสารเฉพาะเรอง(monograph)

> เอกสารเฉพาะเรอง (monograph)



ลดลงผปวยโรคไตเบาหวานผสงอายผอยในภาวะขาดนำ

หรอมปรมาตรเลอดนอย ภาวะพษจากการตดเชอ ภาวะ

paraproteinemiaหรอผไดรบยาทมพษตอไตรวมดวย)โดย

ใหผปวยไดรบนำอยางพอเพยงเฝาตดตามการทำงานของไต

และปรมาณปสสาวะทขบออกมาซงเปนสงสำคญมาก (ถา

การทำงานของไตลดลงควรพจารณาหยดยา) ไมใหยาใน

ขนาดยาเกนกวาทแนะนำใชความเขมขนของยาใหนอยทสด

และปลอยใหยาไหลเขาหลอดเลอดในอตราทตำทสด (ด

คำแนะนำในการใหยา)การตงครรภใชเฉพาะเมอประโยชน

มมากกวาความเสยงจากการใชยาอยางชดเจน(USPreg-

nancyCategoryC,ADECCategoryไมระบหญงใหนมบตร

ยงไมทราบแนชดวาถกขบออกทางนำนมหรอไมจงควรระวง

ในหญงใหนมบตร เดก ไมมขอมลดานประสทธผลและ

ความปลอดภยของการใชยานในเดกแรกเกด และทารก

ผสงอายผมอายตงแต 65ปมความเสยงเพมขนตอการ

ทำงานของไตผดปกตเมอไดรบยา IVIG อนตรกรยา ควร

หลกเลยงการใชรวมกบวคซนชนดเชอเปน เชน วคซน

ปองกนโรคหดหดเยอรมนและคางทมวคซนปองกนไวรส

โรตาวคซนปองกนโรคอสกอใสโดยควรมระยะหางอยางนอย

3เดอนหลงการใหIVIGกอนใหวคซนชนดเชอเปนคำเตอน

และขอควรระวงอนๆ ผปวยตองไมอยในภาวะขาดนำกอน

เรมใหยาIVIG•อาจพบภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดไดจากการใหยา IVIG แมพบไดนอยมากแตควรใชดวย

ความระมดระวงในผทมความเสยงตอการเกดลมเลอดอด

หลอดเลอดแดงหรอหลอดเลอดดำ และในบคคลทมรปราง

อวนซงผลขางเคยงนมความสมพนธกบอตราเรวในการใหยา

(ดคำแนะนำในการใหยาในหนาถดไป) • ผปวยควรไดรบการตดตามปฏกรยาอนเกดจากการใหยาทงระหวางใหยาและ

หลงการใหยาหยดการใหยาเมอพบอาการแสดงของปฏกรยา

ดงกลาวคอมไขหนาวสะทานคลนไสอาเจยนและชอค

(พบไดนอย) ความเสยงตอปฏกรยาดงกลาวอาจเพมขนใน

กรณทเรมใหยา หรอเมอเปลยนผลตภณฑของยาและเมอ

หยดการรกษาไปนานกวา8สปดาห

ขอหามใช

หามใชกบผทแพอมมโนโกลบลนและสวนประกอบของยา

ผปวยselectiveIgAdeficiency

ผลขางเคยง

แอนาฟแลกซสแพยาปฏกรยาอนเกดจากการใหยาCoombs’

testใหผลบวกtransfusion-relatedacutelunginjury

(TRALI)เหงอทวมกลมอาการคลายไขหวดใหญ•หวใจหยดเตน เจบหนาอก ปอดบวมนำ ภาวะลมเลอดหลดอด

หลอดเลอด ชอค ออกซเจนตำในเลอด อาการเขยวคลำ

แนนหนาอกบวมนำหนาแดงความดนเลอดตำหรอสงใจสน

หวใจเตนเรว•ชกโคมาหมดสตวตกกงวลกลมอาการเยอหมสมองและไขสนหลงอกเสบชนดปลอดเชอหนาวสะทาน

เวยนศรษะงวงรสกลาไขปวดศรษะหงดหงดเซองซม

หนามดรสกไมสบายไมเกรนปวด•กลมอาการสตเวนสจอหนสนผวหนงอกเสบเปนตมพองใหญerythemamul-

tiformeรอยฟกชำจดเลอดออกคนเพอรพวราผนลมพษ

•ตะครวททองปวดทองทองรวงไมสบายทองอาหารไมยอยคลนไสเจบคออาเจยน•เมดเลอดขาวตำภาวะพรองเมดเลอดทกชนดเลอดจางเลอดจางเนองจากเมดเลอด

แดงแตกจากภมตานตนเอง เมดเลอดแดงแตก เลอดออก

เกลดเลอดนอย • บลรบนเพมขน LDH เพมขน คาการทำงานของตบผดปกต • กลามเนอสน ปวดหรอระคายเคองบรเวณทใหยาปวดขอหลงหรอสะโพกตะครว

ทขาและกลามเนอปวดกลามเนอปวดคอออนแรง•ปวดห•ไตวายแบบเฉยบพลนacutetubularnecrosisไรปสสาวะคาBUNและครแอทนนเพมขนปสสาวะนอยproximal

tubularnephropathyและosmoticnephrosis•หยดหายใจadultrespiratorydistresssyndrome(ARDS)

สงหลดอดหลอดเลอดแดงในปอดหดกำเรบเสยงหวดขณะ

หายใจหลอดลมอกเสบไอหายใจลำบากเลอดกำเดาไหล

คดจมกเจบคอหอยนำมกไหลไซนสอกเสบทางเดนหายใจ

สวนบนตดเชอ

เอกสารเฉพาะเรอง (monograph) <



50

ขนาดยาและวธใหยา

คำแนะนำในการใหยา

1.วดสญญาณชพกอนใหยาและทก15นาทจำนวน

2ครงตามดวยทก30นาทจำนวน1ครงหลงจากนนทก

1ชวโมงจนยาหมดและวดอก1ครงหลงยาหมด60นาท

(สงเกตวามความดนเลอดตกชพจรเรวขนอตราการหายใจท

เรวขนหรออณหภมรางกายทสงขน)

2.หากมอาการบวมบรเวณใบหนาผนลมพษหนาแดง

เหงอแตกแนนหนาอกใหหยดยาและรกษาอาการแพ

3. อาจเกดแอนาฟแลกซสขนภายใน 30-60 นาท

หลงเรมใหยาควรม adrenaline 1:1000 พรอมใชท

ขางเตยงผปวย

4.หากเกดอาการขางเคยงเชนมไขหนาวสนเวยน

ศรษะปวดศรษะหรอคลนไสอาเจยนใหแกไขโดยลดอตรา

การใหยาลงรอยละ25-50

5.ยาแตละบรษทอาจมวธการใหยาทแตกตางกนโปรด

อานวธใหยาจากเอกสารกำกบยากอนใหยา(ดPrescription

noteดานลาง)

6.ควรเรมใหยาในขนาด0.6มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง

(30มลลกรม/กโลกรม/ชวโมง)และเพมอตราครงละเทาตวทก

30 นาท จนไดอตราทตองการ ขนาดสงสดไมเกน 4.8

มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง(240มลลกรม/กโลกรม/ชวโมง)

7.กรณใหยาแบบsingledoseเชน1กรม/กโลกรม

การใหยาดวยวธขางตนจะใหยาไดเสรจสนในเวลาประมาณ

5-6ชวโมง

8. กรณใหยาแบบ multiple dose เชน 0.4 กรม/

กโลกรม/วนนาน5วนการใหยาดวยวธขางตนจะใหยา

ในแตละวนไดเสรจสนในเวลาประมาณ2.5-3ชวโมง

9.สำหรบผปวยกลมเสยงตอผลขางเคยงของIVIGควร

ลดอตราการใหยาลง เชนเมอเทยบกบอตราการใหยาขางตน

ควรใหยาในขนาดไมเกน0.5มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง(25

มลลกรม/กโลกรม/ชวโมง)และเพมอตราการใหยาอยางชาๆ

จนไดขนาดยาสงสดไมเกน4มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง(200

มลลกรม/กโลกรม/ชวโมง) และเลอกใชยาทมความเขมขน

ตำทสด เชน เลอกใชยาทมความเขมขน 5%แทนยาทม

ความเขมขน10%

•สำหรบโรคคาวาซากระยะเฉยบพลน(acutephaseofKawasakidisease)

การหยดเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนอง

เดก2กรม/กโลกรมโดยการใหยาเพยงครงเดยว(single

dose)ปรบอตราการใหยาเพอใหยาไดหมดในเวลาประมาณ

12ชวโมง

•สำหรบโรคGuillain–Barresyndromeทมอาการ

รนแรง


ผใหญและเดก2กรม/กโลกรมตอการรบไวในโรงพยาบาล

1ครงแบงให2-5วน(เชน0.4กรม/กโลกรม/วนนาน

5วน)

Prescription note

Prescription note

•ยาIVIGแตละผลตภณฑระบอตราเรวในการใหยาใน30นาทแรก และอตราเรวสงสดในการใหยาแตกตางกน แตใชหลกการเดยวกนคอควรใหยาอยางชาๆ(veryslowly)

•ยาบางผลตภณฑระบอตราเรวในการใหยาใน30นาทแรกตำกวาหรอสงกวาทแนะนำไวในคมอเลมนเชนระบใหเรมใหยาในอตรา0.5หรอ1หรอไมเกน1.2มลลลตร/กโลกรม/ชวโมงเปนตน

•ยาบางผลตภณฑระบอตราเรวสงสดในการใหยาตำกวาหรอสงกวาทแนะนำไวในคมอเลมนเชนระบใหยาในอตราสงสดไมเกน2.4หรอ3หรอ4หรอ5มลลลตร/กโลกรม/ชวโมงเปนตน

•ผปวยควรไดรบIVIGภายในระยะ10วนหลงจากทเรมมไขเนองจากมหลกฐานวาการใหยาเกนกวาระยะเวลาดงกลาวไมใหประโยชนในการรกษา•ผปวยโรคคาวาซากทกรายทยงไมไดรบการตรวจechocar-diogramณวนทวนจฉยโรคตองไดรบการตรวจechocar-diogramภายในเวลาไมเกน2สปดาห•ควรทำechocardiogramซำท2เดอนหลงเรมปวย

> เอกสารเฉพาะเรอง (monograph)



• สำหรบโรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤต

(myastheniagravis,acuteexacerbationหรอmyasthenic

crisis)


ผใหญและเดก1-2กรม/กโลกรมโดยมทางเลอกในการบรหาร

ยาดงน

1.0.4กรม/กโลกรม/วนเปนเวลา3วนหากไมไดผล

จงพจารณาใหตออก2วนจนครบ2กรม/กโลกรม

2.1กรม/กโลกรม/วนเปนเวลา1วนหากไมไดผล

จงพจารณาใหตออก1วนจนครบ2กรม/กโลกรม

• สำหรบautoimmunehemolyticanemia(AIHA)ทไม

ตอบสนองตอการรกษาตามขนตอนของมาตรฐานการรกษา

และมอาการรนแรงทอาจเปนอนตรายถงแกชวต


ผใหญ400–500มลลกรม/กโลกรม/วนเปนเวลา4-5

วนหรอ1กรม/กโลกรม/วนเปนเวลา2วนขนาดรวมไมเกน

2กรม/กโลกรมและไมอนมตใหใชยาซำในการรกษาคราว

เดยวกน

• สำหรบhemophagocyticlymphohistiocytosis(HLH) ผใหญ 400 มลลกรม/กโลกรม/วน เปนเวลา 3-5 วน

ขนาดยารวมไมเกน2กรม/กโลกรม

• สำหรบโรคidiopathicthrombocytopenicpurpura

(ITP)ชนดรนแรง

เดกและผใหญ400มลลกรม/กโลกรม/วนเปนเวลา2-5

วนหรอใหยาในขนาด1กรม/กโลกรม/วนเปนเวลา2

วนใหยาซำรอบทสอง24ชวโมงหลงการใหยาครงแรก

• สำหรบโรคpemphigusvulgarisทมอาการรนแรงและ

ไมตอบสนองตอการรกษาดวยยามาตรฐาน

ผใหญ2กรม/กโลกรม/cycleแบงใหในเวลา3วนโดย

1cycleมระยะเวลา3-4สปดาหถาให3cycleแลวยง

ควบคมโรคไมไดใหพจารณาหยดยาหากควบคมโรคไดและ

ไมมรอยโรคใหมนาน3สปดาหแลวใหคอยๆลดขนาดยาลง

หรอใหยาในระยะเวลาทหางออกไป รวมทงหมดไมเกน 6

cycleแลวพจารณาเปลยนไปใชยาอน

• สำหรบโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม(primaryimmu-

nodeficiencydiseases)

ผใหญและเดกเรมดวยครงละ400-600มลลกรม/กโลกรม

ทก2-4สปดาหจากนนปรบระดบใหtroughlevelของ

IgGมากกวา500มลลกรม/เดซลตรหรอมากกวา800

มลลกรม/เดซลตร กรณทม bronchiectasis หรอ

การตดเชอทรนแรง

ระยะเวลาในการรกษา

ขนอยกบชนดของโรคและดลยพนจของแพทยผวนจฉย

โดยประเมนวาผปวยมความจำเปนตองใช IVIG ตอเนอง

หรอไมเชนกรณIgGsubclassdeficiencyอาจพจารณา

หยดการใหIVIGหลงการรกษา6เดอนถง1ปสำหรบ

ผปวยภมคมกนบกพรองทไดรบการรกษาดวยการปลกถาย

ไขกระดก ควรใหแพทยผวนจฉยหรอแพทยผทำการรกษา

เปนผพจารณาใหความเหนในการหยดการให IVIG ตาม

มาตรฐานการรกษา

Prescription note

Prescription note

Prescription note

• ผปวยตองไดรบ IVIG ภายใน 2 สปดาหหลงจากเรมมอาการทางคลนก•ประสทธผลของIVIGเทยบเทากบplasmaexchange• การให IVIG รวมกบ plasma exchange ไมพบวามประโยชนเพมขน•การใหสเตรอยดรวมกบIVIGหรอplasmaexchangeพบวาไมมประโยชน

• หากการรกษาไดผลดวยการใหยา IVIG ในขนาดตำ(ขนาดยารวม1-1.2กรม/กโลกรม)การเพมขนาดยา(เปนขนาดยารวม 2 กรม/กโลกรม) ไมเพมประสทธผลในการรกษา

• ผปวยหลงการตดมามไมจดอยในเกณฑการอนมตการใชยาIVIG

เอกสารเฉพาะเรอง (monograph) <



52

การเกบรกษา

การเกบรกษายาIVIGจากEuropeanPharmacopeia

5.3 แนะนำวา ผลตภณฑในรปแบบสารละลาย แนะนำ

ใหเกบทภาชนะแกวไมมสปองกนแสงในอณหภมทระบไว

บนฉลากหรอเอกสารกำกบยาสวนผลตภณฑทเปนรปแบบ

freeze-driedแนะนำใหเกบทภาชนะแกวไมมสอากาศผาน

ไมไดปองกนแสงทอณหภมไมเกน25องศาเซลเซยส

ทงนผลตภณฑในประเทศไทยสวนใหญอยในรปแบบ

สารละลายซงแนะนำใหเกบทอณหภม2-8องศาเซลเซยส

โดยมบางผลตภณฑแนะนำใหเกบทอณหภมไมเกน25และ

30 องศาเซลเซยส สวนผลตภณฑทเปนรปแบบ freeze-

driedแนะนำใหเกบทอณหภมไมเกน25องศาเซลเซยส

แตอยางไรกตาม การเกบรกษาจะแตกตางกนไปในแต

ละผลตภณฑ ดงนน ควรศกษารายละเอยดทเกยวของกบ

การเกบรกษายาจากเอกสารกำกบยากอนใชยา

แนวทางกำกบการใชยาและแบบฟอรมกำกบการใชยา

5.3

แนวทางกำกบการใชยา

1.ระบบอนมตการใชยา

1.1กรณโรคคาวาซากระยะเฉยบพลนขออนมตการใชยา

IVIG จากหนวยงานสทธประโยชน ภายหลงการรกษา

(post-authorization)เนองจากผปวยสวนใหญเปนเดกเลก

มกมาดวยอาการฉกเฉนและจำเปนตองไดรบยาอยางทนทวงท

มฉะนนอาจทำใหผปวยเสยชวตได

1.2กรณโรคคาวาซากระยะเฉยบพลนทดอตอการรกษาดวย

IVIGในครงแรกใหขออนมตจากหนวยงานสทธประโยชน

กอนการใหยาIVIGซำอก1ครง(pre-authorization)

2.คณสมบตของสถานพยาบาล

2.1เปนสถานพยาบาลระดบตตยภมขนไปทสามารถทำ

การตรวจechocardiogramไดหรอ

2.2กรณเปนสถานพยาบาลระดบทตยภมตองเปนสถาน

พยาบาลทสามารถสงตอเพอรบการตรวจechocardiogram

ไดในโรงพยาบาลเครอขายภายในเวลาไมเกน2สปดาหนบ

จากวนทใหการวนจฉยโรคโดยใหสถานพยาบาลแจงความ

ประสงคตอหนวยงานกำกบดแลการสงใชยาบญชจ(2)เพอ

ขออนมตและลงทะเบยนสถานพยาบาลแตละแหง

3.คณสมบตของแพทยผทำการรกษา

เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตร

จากแพทยสภาในสาขากมารเวชศาสตร

4.เกณฑอนมตการใชยา*

อนมตการใชยา IVIG ในโรคคาวาซากระยะเฉยบพลน

ในกรณดงตอไปน

4.1สามารถวนจฉยโรคไดครบถวนตามเกณฑของ

คาวาซากโดยมอาการและอาการแสดงดงตอไปน

4.1.1มไขตดตอกนอยางนอย5วน

4.1.2 มอาการแสดงอยางนอย4ใน5อยางดงน

•เยอตาสวนลกตา (bulbar) แดงทตาทงสองขางโดยไมมขตา

•มการเปลยนแปลงของรมฝปากและเยอบชองปากโดยมรมฝปากแดง มรอยแยกทรมฝปาก ลนเปนตม

และมสแดงคลายผลสตรอเบอรหรอมคอหอยแดงอยางชดเจน

•มการเปลยนแปลงของผวหนงบรเวณมอ

และเทาโดยมฝามอหรอฝาเทาแดงมอหรอเทาบวม(ในระยะ

เฉยบพลน) ซงตอมาจะมการลอกของผวหนงบรเวณรอบๆ

เลบมอหรอเลบเทา (ในระยะพกฟนหรอระยะกงเฉยบพลน

ทสปดาหท2และ3ของโรค)

•ม ผ นผ วหน งล กษณะหลายร ปแบบ

(polymorphousrash)

•คลำพบตอมนำเหลองบรเวณลำคอโดยม

ขนาดโตกวา 1.5 เซนตเมตร และมกคลำพบเพยงดานใด

ดานหนงของลำคอ

4.1.3ไดรบการวนจฉยแยกโรคทมอาการคลายกน

ออกแลวไดแกโรคตดเชอไวรส(เชนmeasles,adenovirus,

enterovirus, Epstein-Barr virus), scarlet fever,

staphylococcal scalded skin syndrome, toxic

shocksyndrome,bacterialcervicallymphadenitis,

5.3.1 โรคคาวาซากระยะเฉยบพลน(acutephaseofKawasakidisease)

* กรณทแพทยผรกษาเหนวา ควรใชยาแตกตางจากเกณฑการใชยาท กำหนดใหขออนมตการใชยาตอคณะทำงานกำกบดแลการสงใชยาบญชจ(2)ทคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตแตงตงโดยนำเสนอหลกฐานทางการแพทยทสนบสนนวาการใชยานอกเหนอจากแนวทางทกำหนดไวจะเกดผลดกบผปวยและมความคมคา

> แนวทางกำกบการใชยาและแบบฟอรมกำกบการใชยา



drug hypersensitivity reactions, Stevens-Johnson

syndrome, juvenile rheumatoid arthritis, Rocky

mountain spotted fever, leptospirosis, mercury

hypersensitivityreaction(acrodynia)

4.2วนจฉยโรคไดไมครบถวนตามเกณฑของคาวาซาก

(incompleteKawasakidisease)แตมการตรวจทางหอง

ปฏบตการทเขาไดกบโรคตามเกณฑของAmericanHeart

AssociationและAmericanAcademyofPediatrics

(AHA/AAPguidelines)ไดแกขอใดขอหนงดงตอไปน

4.2.1มคาESR>40mm/hourและ/หรอCRP

>3mg/dLรวมกบผลการตรวจทางหองปฏบตการอนพบ

ความผดปกตตงแต3ขอขนไปไดแก

•ALTสงกวา2.5เทาของคาปกต •WBCcount>15,000/mm3

• มภาวะโลหตจาง(เมอเทยบกบอายของผปวย) •platelet count > 450,000/mm3 (ไข

มากกวา7วน)

• การตรวจปสสาวะพบเมดเลอดขาว>10/HPF •serumalbumin<3g/dL

4.2.2 ตรวจพบความผดปกตของ echocardiogram

4.3กรณโรคคาวาซากระยะเฉยบพลนทดอตอการรกษา

ดวยIVIGในครงแรกพจารณาใหIVIGซำไดอก1ครง

เทานน(ใชขนาดยาและวธการใหยาตามขอ5)โดยมเกณฑ

การวนจฉยดงตอไปน

• ลกษณะทางคลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการยงคงเขาไดกบโรคคาวาซาก

• ยงตรวจไมพบสาเหตอนๆของไข • หลงจากการใหIVIGdoseแรกเสรจสนไปแลวนานกวา36-48ชวโมงผปวยยงคงมไขอย

4.4ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย(terminallyill)**

4.5กรอกแบบฟอรมทคณะอนกรรมการพฒนาบญชยา

หลกแหงชาตกำหนดทกครงทใชยากบผปวย***

5.ขนาดยาทแนะนำและวธใหยา

ใหยาในขนาด2กรมตอนำหนกตว1กโลกรมตอครง

โดยการใหยาเพยงครงเดยว(singledose)ภายในระยะ10

วนหลงจากทเรมมไขเนองจากมหลกฐานวาการใหยาเกนกวา

ระยะเวลาดงกลาวไมใหประโยชนในการรกษาใหยาดวยวธ

continuousdripโดยเรมใหยาในขนาด0.6มลลลตรตอ

นำหนกตว1กโลกรมตอชวโมงและเพมอตราครงละเทาตวทก

30นาท(ขนาดสงสดไมเกน4.8มลลลตรตอนำหนกตว1

กโลกรมตอชวโมง)จนไดอตราทใหIVIGไดหมดใน12ชวโมง

6. การตดตามผลการรกษา

6.1ขณะใหยาควรบนทกสญญาณชพทก15นาทใน

2 ชวโมงแรกหลงจากนนถาไมพบความผดปกตใหบนทกทก

1ชวโมง

6.2ใหสงเกตการเกดผนและการหายใจถามอาการผดปกต

ใหหยดการใหยาและรกษาอาการแพ

6.3ผปวยโรคคาวาซากทกรายทยงไมไดรบการตรวจ

echocardiogramณวนทวนจฉยโรคตองไดรบการตรวจ

echocardiogramภายในเวลาไมเกน2สปดาห

6.4ควรทำechocardiogramซำท2เดอนหลงเรมปวย

** ผปวยระยะสดทาย(terminallyill)หมายถงผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน(irreversible)ซงในความเหนของแพทยผรกษาผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน

หมายเหตผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง(palliativecare)โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสำคญ

*** โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกำกบดแลการสงใชยาบญชจ(2)

แนวทางกำกบการใชยาและแบบฟอรมกำกบการใชยา <

Thai National Formulary 2010 : Special Access Medicines of National List of Essential Medicines54







เนองจากการใชIVIGใหใชเฉพาะเมอผปวยมาดวยภาวะ

ฉกเฉนเชนseveretype,progressiveweaknessหรอม

acuterespiratoryfailureจำเปนตองไดรบยาในทนท(ไม

นานเกน1-2วน)มเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได(Life-

threatening)จงควรกำหนดใหขออนมตการใชยาIVIGจาก

หนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา(post-authori-

zation)

หมายเหตควรมระบบการอนมตการใชยาภายในโรงพยาบาล

(pre-authorization) เนองจากไมไดเปนโรคทเปนภาวะฉกเฉน

ทตองใหในทนทอาจรอปรกษาใน24-48ชวโมงกอนได


เปนสถานพยาบาลระดบตตยภมขนไป ทมคณสมบตใน

การดแลผปวยGuillain–Barresyndromeทสำคญไดแก

ICUทมrespirationcareยาทจำเปนและแพทยผเชยวชาญ

ตามทกำหนด



จากแพทยสภาในสาขาประสาทวทยา หรออนสาขากมาร-

เวชศาสตรประสาทวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลท

ไดรบการอนมตในขอ2

4.เกณฑการวนจฉยโรค

ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค Guillain–Barre

syndromeโดยมลกษณะทางคลนกครบถวนดงตอไปน

4.1อาการ อาการแสดงและผลการตรวจทางหอง

ปฏบตการทตองมไดแก

4.1.1แขนและขาออนแรงทงสองขาง

4.1.2ไมม deep tendon reflexes (areflexia)

หรอมการตอบสนองทลดลงของขอเขาหรอbiceps

4.1.3 มการดำเนนโรคในชวงเวลาหลายวนโดยมอาการ

ตงแตเรมตนจนถงรนแรงทสดไมเกน4สปดาห

4.1.4cerebrospinal fluid (CSF) analysisพบ

ปรมาณของโปรตนเพมขนโดยพบเซลลนอยกวา10เซลล

ตอมลลลตร(บางครงการเพมขนของโปรตนอาจตรวจไมพบ

จนเขาปลายสปดาหทสองของโรค)

4.2อาการ อาการแสดงและผลการตรวจทางหองปฏบต

การทสนบสนนการวนจฉยไดแก

4.2.1อาการออนแรงมลกษณะคอนขางsymmetry

4.2.2 มsensorysymptomsหรอsignsเลกนอย

4.2.3มการออนแรงของอวยวะทควบคมโดยเสน

ประสาทสมองโดยเฉพาะอยางยงการออนแรงของกลามเนอ

ใบหนาทงสองซกซงเปนชนดLMN

4.2.4หลงการดำเนนโรคสนสดลงแลว2-4สปดาห

ผปวยจะมอาการเรมดขน

4.2.5มautonomicdysfunction

4.2.6ไมมไขขณะเรมมอาการ

4.2.7กลามเนอสวนปลายอาจออนแรงมากกวา

หรอเทากบสวนตน

4.2.8พบลกษณะ electrodiagnostic features

ทตรงแบบ(typical)ดงตอไปน

• slownerveconductionvelocityหรอconductionblock

• พบ normal หรอ small compound

muscleactionpotentials

• absentorprolongedF-waves • acute denervation หรอ decreased recruitment/interferencepattern

หมายเหต ผลการตรวจขนกบชวงเวลาททำการตรวจ

electrodiagnostictest


อนมตการใชIVIGในโรคGuillain–Barresyndrome

ทมอาการรนแรงดวยเกณฑดงน

5.1 ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคGuillain–Barre

syndromeตามเกณฑการวนจฉยโรคในขอ4

5.2ผปวยตองมอาการรนแรงซงหมายถงอาการหายใจ

ลมเหลวหรอมอาการกลามเนอออนแรงขนรนแรงรวมดวย

(เชน ตองใชอปกรณชวยในการเดน) หรอมอาการเลวลง

อยางรวดเรว

5.3.2 โรคGuillain–Barresyndromeทมอาการรนแรง





58

5.3อนมตใหใชIVIGไดไมเกน2กรมตอนำหนกตว1

กโลกรมตอการรบไวในโรงพยาบาล1ครงโดยอนมตในราย

ทสามารถใหIVIGภายใน2สปดาหหลงจากผปวยเรมม

อาการทางคลนก



หลกแหงชาตกำหนดทกครงทจะใชยากบผปวย***

6.ขนาดยาทแนะนำและวธการใหยา

ขนาดยาทแนะนำคอ2กรมตอนำหนกตว1กโลกรมตอ

การรบไวในโรงพยาบาล1ครงแบงให2-5วน(เชน0.4

กรมตอนำหนกตว1กโลกรมตอวนนาน5วน)ใหยาดวยวธ

continuousdripและตองไดรบIVIGภายใน2สปดาห

หลงจากเรมมอาการทางคลนก

7.ขอสงเกต

•ประสทธผลของ IVIG เทยบเทากบ plasma

exchange

•การใหสเตยรอยด รวมกบ IVIG หรอ plasma

exchangeพบวาไมมประโยชน

•การใหIVIGรวมกบplasmaexchangeพบวาไมม

ประโยชนมากกวาอยางใดอยางหนงเพยงอยางเดยว


หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliativecare)โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสำคญ









ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชน

ภายหลงการรกษา(postauthorization)เนองจากเปนโรค

ฉกเฉนและจำเปนตองใหยาในทนทมฉะนนผปวยอาจถงแก

ชวตได


เปนสถานพยาบาลระดบตตยภมขนไปทมศกยภาพใน

การดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ



จากแพทยสภาในสาขาประสาทวทยาหรออนสาขากมารเวช-

ศาสตรประสาทวทยาซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ2


อนมตการใชIVIGในโรคกลามเนอออนแรงชนดรายระ

ยะวกฤตเทานน(ไมอนมตใหใชในโรคกลามเนอออนแรงชนด

รายในระยะอน)โดยมเกณฑดงน

4.1ผปวยไดรบการตรวจวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอออน

แรงชนดรายระยะวกฤตอยางชดเจนโดยมประวต อาการ

และอาการแสดงดงตอไปน

4.1.1มการหายใจลมเหลวซงมสาเหตจากกะบงลม

หรอกลามเนอระหวางซโครงออนแรง

4.1.2มอาการแสดงทางคลนกขอใดขอหนงดงน

4.1.2.1มหนงตาตก เหนภาพซอน หรอ

การกลอกตาผดปกต(oculomotordisturbance)

4.1.2.2มอาการทเกยวเนองกบเสนประสาท

สมอง เชน อมพาตใบหนาครงซก (facial palsy) หรอ

bulbarweakness

4.1.2.3ม generalized weakness หรอ

proximalmuscleweaknes

4.1.2.4มfluctuationofweakness

4.1.3มประวตหรอมผลทางหองปฏบตการขอใดขอ

หนงดงน

4.1.3.1มบนทกในประวตวาเปนโรคกลามเนอ

ออนแรงชนดราย(MG)

4.1.3.2repetitionnervestimulation(RNS)

testใหผลบวก

4.1.3.3prostigminetestใหผลบวก

4.1.3.4single-fiber electromyography

(SFEMG)ใหผลบวก

4.2อนมตใหใชยา IVIG ไดไมเกน2กรมตอกโลกรม

ตอการรบไวในโรงพยาบาล1ครงโดยอาจใหยา1หรอ1.2

กรมตอกโลกรมกอนในวนแรกถาไมไดผลจงใหตอจนครบ2

กรมตอกโลกรม หลงการรกษาภาวะฉกเฉน แพทยควรให

การรกษาโรคดวยวธการอนทเหมาะสมตอไป




5.ขนาดยาทแนะนำ

ใหยาIVIGในขนาด1-1.2กรมตอกโลกรมเปนเวลา1

วนแลวประเมนผลการรกษาหากไมไดผลจงใหตออกจนครบ

2กรมตอกโลกรมโดยมวธการบรหารยาดงน

5.1ใหยาIVIG0.4กรมตอกโลกรมตอวนเปนเวลา3

วนหากไมไดผลจงพจารณาใหตออก2วนจนครบ2กรม

ตอกโลกรม(ขนาดยารวม1.2กรมตอกโลกรมมประสทธผล

เทากบ2กรมตอกโลกรม)

5.21กรมตอกโลกรมตอวนเปนเวลา1วนหากไมได

ผลจงพจารณาใหตออก1วนจนครบ2กรมตอกโลกรม

(ขนาดยารวม 1 กรมตอกโลกรม มประสทธผลเทากบ 2

กรมตอกโลกรม)

5.3.3 โรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤต(myastheniagravis,acuteexacerbationหรอmyastheniccrisis)










64




ภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวย

สวนใหญมกมาดวยอาการฉกเฉน และจำเปนตองไดรบยา

อยางทนทวงทมฉะนนอาจทำใหผปวยเสยชวตได


2.1เปนสถานพยาบาลระดบตตยภมขนไป

2.2กรณเปนสถานพยาบาลระดบทตยภมทมความพรอม

เปนไปตามเกณฑใหสถานพยาบาลแจงความประสงคตอ

หนวยงานกำกบดแลการสงใชยาบญชจ(2)เพอขออนมตและ

ลงทะเบยนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณไป



จากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรหรออายรศาสตรโรคเลอด

ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลทไดรบการอนมตในขอ2


อนมตการใช IVIG ในโรค autoimmune hemolytic

anemia(AIHA)เมอครบตามเงอนไขดงตอไปน

4.1ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคAIHAตามเกณฑครบ

ทกขอตอไปน

4.1.1 เปนภาวะโลหตจางชนดacquiredhemolytic

anemia

4.1.2ตรวจรางกายพบอาการแสดงของโลหตจาง

ดซานอาจมตบและมามโต

4.1.3ตรวจสเมยรเลอดพบ spherocyte, poly-

chromasiaและnucleatedredbloodcell

4.1.4 ตรวจdirectCoombs’testใหผลบวกรวมกบ

การเพมขนของ reticulocyte count และการตรวจพบ

bilirubin ในปสสาวะ (indirect bilirubin เพมสงขน

ในเลอด)

4.2ไมตอบสนองตอการรกษาตามขนตอนของมาตรฐาน

การรกษา ไดแก ไมตอบสนองตอ corticosteroid และ

การใหเลอด

4.3มอาการรนแรงทอาจเปนอนตรายถงแกชวต ไดแก

unstable angina กลามเนอหวใจตายจากการขาดเลอด

(myocardialinfarction)หวใจวายและstroke

4.4ไมเปนผปวยเดก เนองจากไมมหลกฐานสนบสนน

และเดกสวนใหญไมตอบสนองตอการรกษาดวยIVIGแมให

ยาในขนาดสงมาก(เชน1กรมตอนำหนกตว1กโลกรม

เปนเวลา5วน)แลวกตาม


4.6มการกรอกแบบฟอรมทคณะอนกรรมการพฒนา

บญชยาหลกแหงชาตกำหนดทกครงทใชยากบผปวย***


400–500 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวน

เปนเวลา4-5วนหรอ1กรมตอนำหนกตว1กโลกรมตอวน

เปนเวลา2วนขนาดรวมไมเกน2กรมตอนำหนกตว1

กโลกรม และไมอนมตใหใชยาซำในการรกษาคราวเดยวกน

ใหยาดวยวธหยดเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนองโดยเรม

ใหยาในขนาด0.6มลลลตรตอนำหนกตว1กโลกรมตอชวโมง

(30 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง) และ

เพมอตราครงละเทาตวทก30นาทขนาดสงสดไมเกน4.8

มลลลตรตอนำหนกตว1กโลกรมตอชวโมง(240มลลกรม

ตอนำหนกตว1กโลกรมตอชวโมง)และหยดเขาหลอดเลอดดำ

อยางตอเนองจนยาหมด

หากใหยาดวยวธขางตนโดยใชยาในขนาดสงสดคอ 1

กรมตอนำหนกตว1กโลกรมยาจะหมดในเวลาประมาณ

5-6ชวโมง

5.3.4 autoimmunehemolyticanemia(AIHA)ทไมตอบสนองตอการรกษาตามขนตอนของมาตรฐานการรกษา และมอาการรนแรงทอาจเปนอนตรายถงแกชวต








หมายเหต ยาแตละบรษทอาจมวธการใหยาทแตกตางกน

โปรดอานวธใหยาจากเอกสารกำกบยากอนใหยา

6. การตดตามผลการรกษา

6.1ขณะใหยาควรวดชพจรและความดนโลหตทก15

นาทใน2ชวโมงแรกหลงจากนนถาไมพบความผดปกต

ใหบนทกทก1ชวโมงจนสนสดการใหIVIGแลว60นาท

6.2ใหสงเกตการเกดผนและการหายใจถามอาการผดปกต

ใหหยดการใหยาและรกษาอาการแพ

6.3หากเกดอาการขางเคยง เชน มอาการเวยนศรษะ

ปวดศรษะ หรอคลนไสอาเจยน ใหแกไขโดยการลดอตรา

การใหยาลงรอยละ25-50






68





สวนใหญมกจะมาดวยอาการฉกเฉนและจำเปนตองไดรบยา

ในทนทมเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได


เปนสถานพยาบาลระดบตตยภมขนไป



จากแพทยสภาในอนสาขาโลหตวทยาและมะเรงในเดกหรอ

อนสาขากมารเวชศาสตรโรคตดเชอ


การใชIVIGในโรคhemophagocyticlymphohistio-

cytosis(HLH)ชนดรนแรงทอาจเปนอนตรายถงชวตมขอ

กำหนดดงน

4.1ผปวยเดกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคHLHโดยตอง

มการตรวจพบครบถวนทง4ขอตอไปน

4.1.1มไข

4.1.2มามโต

4.1.3Cytopeniaมากกวาหรอเทากบ2celllines

(โดยมอยางนอย2ใน3ขอตอไปน)

• Hemoglobin<9g/dL(อายนอยกวา

4สปดาหHb<12g/dL)

• Absoluteneutrophil<1000/mL • Platelet<100,000/mL 4.1.4มการตรวจพบ Hemophagocytosis ใน

ไขกระดกตอมนำเหลอง

นอกจากนอาจมผลการตรวจอนๆ ทสนบสนน

การวนจฉยโรคHLHไดแก

4.1.5Hypertriglyceridemia และ/หรอ hypofi-

brinogenemia

• Fastingtriglyceride>2mmol/L

• Fibrinogen<1.5g/L 4.1.6Serumferritin>500mg/L 4.1.7Solubleinterleukin-2receptor(sCD25)

>2400U/mL

4.1.8Naturalkillercellactivityตำหรอไมม




5.3.5 hemophagocyticlymphohistiocytosis(HLH)










แนวทางกำกบการใชยา1.ระบบอนมตการใชยา ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวยสวนใหญมกมาดวยอาการฉกเฉนและจำเปนตองไดรบยาอยางทนทวงทมฉะนนอาจทำใหผปวยเสยชวตได2.คณสมบตของสถานพยาบาล 2.1เปนสถานพยาบาลระดบตตยภมขนไป 2.2กรณเปนสถานพยาบาลระดบทตยภมทมความพรอมในการวนจฉยและตดตามผลการรกษา ใหสถานพยาบาลแจงความประสงคตอหนวยงานกำกบดแลการสงใชยาบญชจ(2)เพอขออนมตและลงทะเบยนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณไป3.คณสมบตของแพทยผทำการรกษา เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรโรคเลอดหรออนสาขาโลหตวทยาและมะเรงในเดกซงปฏบตงานในสถานพยาบาลทไดรบการอนมตในขอ24.เกณฑอนมตการใชยา* อนมตการใชยาIVIGในโรคidiopathicthrombocy-topenicpurpura(ITP)ชนดรนแรงโดยมเกณฑดงน 4.1ผปวยแตละรายอนมตใหใชยาIVIGไดไมเกน2กรมตอกโลกรมตอการรบไวในโรงพยาบาล1ครงและไมใหยาซำในการรกษาคราวเดยวกน 4.2เปนผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค ITP ทมอาการรนแรงโดยมเกณฑครบถวนทกขอดงน 4.2.1 มเลอดออกผดปกตทเกดจากจำนวนเกลดเลอดตำ 4.2.2ม isolated thrombocytopeniaรวมกบมจำนวนmegakaryocyteในไขกระดกปกต 4.2.3ไมมสาเหตอนๆ ของจำนวนเกลดเลอดตำเชนตดเชอยาเปนตน 4.2.4เปนไปตามเกณฑในขอ 4.3 absolute indicationหรอในขอ4.4relativeindicationขอใดขอหนง

4.3กรณมabsoluteindicationโดยผปวยโรคITPมอาการรนแรงเปนไปตามเกณฑครบถวนทกขอดงน 4.3.1ไมใชIVIGเปนยาขนานแรกและไมใชIVIGเปนยาเดยวในการรกษา โดยให IVIG รวมกบเกลดเลอดและคอรตโคสเตอรอยด 4.3.2มจำนวนเกลดเลอดนอยกวา20,000/mm3

4.3.3 มภาวะเลอดออกรนแรงทคกคามตอชวตไดแกภาวะเลอดออกในอวยวะสำคญเชนสมองปอดชองทองชองอกและทางเดนอาหาร 4.3.4ใชยาIVIGภายหลงการใหการรกษามาตรฐานแลวไมตอบสนองตอการรกษาเชนanti-Rho(D)immuneglobulin,คอรตโคสเตรอยดหรอเกลดเลอดรวมกบคอรต-โคสเตรอยดนาน 3-7 วนยงคงมจำนวนเกลดเลอดตำมากหรอมจำนวนลดลง 4.4กรณมrelativeindicationโดยผปวยโรคITPทจำเปนตองไดรบการตดมามโดยมเกณฑครบถวนทกขอดงน 4.4.1มจำนวนเกลดเลอดนอยกวา 50,000/mm3 กอนการผาตด 4.4.2ไดรบคอรตโคสเตรอยดและanti-Rho(D)immuneglobulinแลวแตไมสามารถเพมจำนวนเกลดเลอดใหมากกวา50,000/mm3ได 4.5ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย(terminallyill)** 4.6กรอกแบบฟอรมทคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตกำหนดทกครงทจะใชยากบผปวย***5.ขนาดยาทแนะนำและวธการใหยา เดกและผใหญใหยาในขนาด400มลลกรมตอนำหนกตว1กโลกรมตอวนเปนเวลา2-5วนหรอใหยาในขนาด1กรมตอนำหนกตว1กโลกรมตอวนเปนเวลา2วนโดยเรมใหยาในขนาด0.6มลลลตรตอนำหนกตว1กโลกรมตอชวโมงและเพมอตราครงละเทาตวทก30นาท(ขนาดสงสดไมเกน4.8มลลลตรตอนำหนกตว1กโลกรมตอชวโมง)จนไดอตราทใหIVIGไดหมดใน8-12ชวโมงใหยาซำครงทสอง24ชวโมงหลงการใหยาครงแรกหมายเหตผปวยหลงการตดมามไมจดอยในเกณฑการอนมตการใชยาIVIG

5.3.6 โรคidiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP) ชนดรนแรง










74





สวนใหญเปนผปวยหนกอาการฉกเฉนเรงดวนและจำเปน

ตองไดรบยาในทนทมเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได


สถานพยาบาลระดบตตยภมขนไป

3.คณสมบตของแพทยผรกษา


จากแพทยสภาในสาขาตจวทยาซงปฏบตงานในสถานพยาบาล

ทไดรบการอนมตในขอ2


ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคpemphigusvulgaris

โดยมลกษณะทางคลนกครบถวนดงตอไปน

4.1อาการและอาการแสดงเขาไดกบโรคpemphigus

vulgaris

4.2มผลการตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนการวนจฉย

ขอใดขอหนงดงตอไปน

• histopathologyพบลกษณะทางพยาธวทยาเขา

ไดกบโรคpemphigusvulgaris

• directimmunofluorescencestudyใหผลบวก

วามIgGหรอC3ตดอยทชองวางระหวางเซลลkerati-

nocyte(Intercellularspace)

• indirect immunofluorescence study ให

ผลบวกanti-intercellularantibody

• enzymelinkimmunosorbentassay(ELISA)

สำหรบdesmoglein1และ3ใหผลบวกชนดหนงชนดใด

หรอทงสองชนด


อนมตการใชIVIGในโรคpemphigusvulgarisทม

อาการรนแรงดวยเกณฑดงน

5.1ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคpemphigusvulgaris

ตามเกณฑการวนจฉยโรคในขอ4

5.2ผปวยตองมอาการรนแรงซงหมายถงมพนทรอยโรค

(bodysurfaceareainvolvement)>30%ของพนทผวกาย

5.3มความจำเปนตองใช IVIGเนองจากไมสามารถใช

ยาอนไดซงหมายถงขอใดขอหนงดงตอไปน

5.3.1 ไมสามารถควบคมโรคไดดวยยาprednisolone

1มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวน รวมกบยากด

ภมคมกนเชนcyclophosphamideหรอazathioprineใน

ขนาด100มลลกรมตอวนเมอใหยาตดตอกนนาน6สปดาห

5.3.2ไมสามารถใชการรกษาทใชอยไดเนองจากผล

ขางเคยงของยาหรอพษของยาทใชอยเชนโรคตดเชอทรนแรง

เบาหวานทควบคมไดไมดโรคกระดกพรนจนยบตวลงการกด

ไขกระดก

5.3.3มขอหามใชยากลม immunosuppressive

drugs

5.4หากควบคมโรคไดอนมตใหใชIVIGไดไมเกน6cycle

แตถาใหยาครบ3cycleแลวยงควบคมโรคไมไดใหพจารณา

หยดยา





ขนาดยาทแนะนำคอ2กรมตอนำหนกตว1กโลกรมตอ

cycleแบงใหในเวลา3วนโดย1cycleมระยะเวลา

3-4 สปดาห ถาให 3 cycle แลวยงควบคมโรคไมไดให

พจารณาหยดยาหากควบคมโรคไดและไมมรอยโรคใหมนาน

3สปดาหแลวใหคอยๆลดขนาดยาลงหรอใหยาในระยะ

เวลาทหางออกไปรวมทงหมดไมเกน6cycleแลวพจารณา

เปลยนไปใชยาอน

5.3.7 โรคpemphigusvulgarisทมอาการรนแรงและไมตอบสนองตอการรกษาดวยยามาตรฐาน













ดงน

1.1กรณPost-Authorization

กรณเมอผปวยมาดวยภาวะฉกเฉนและจำเปนตองได

รบยาในทนทมเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได(life-threat-

ening)ใหขออนมตการใชยาIVIGจากหนวยงานสทธประโยชน

ภายหลงการรกษาพรอมแนบรายงานการใชIVIGโดยเรวทสด

1.2กรณPre-Authorization

สำหรบในกรณทไมใชภาวะฉกเฉนเชนการใหเพอ

การรกษาตามปกต(ReplacementTherapy)จะตองมการ

ลงทะเบยนผปวยไวลวงหนากบหนวยงานสทธประโยชนและ

กอนไดรบยาในครง(course)ตอไปใหขออนมตการใชยาIVIG

จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษาเนองจากผปวย

ไมจำเปนตองไดรบยาในทนทยกเวนในรายทมอาการรนแรง

และฉกเฉนควรทำตามแบบ post-authorization แลวจง

แจงใหหนวยงานสทธประโยชนทราบภายหลงการรกษา


2.1เปนสถานพยาบาลระดบตตยภมทมแพทยผวนจฉย

ตามคณสมบตทระบไวในขอ3

2.2เปนสถานพยาบาลทสามารถรบคำปรกษาจากแพทย

ทมคณสมบตของแพทยผวนจฉยตามทระบไวในขอ3โดย

ใหสถานพยาบาลแจงความประสงคตอหนวยงานกำกบดแล

การสงใชยาบญชจ(2)เพอขออนมตและลงทะเบยนสถาน-

พยาบาลแตละแหงเปนกรณไป


สถานพยาบาลจำเปนตองใชยาโดยแพทยผมความพรอม

ในการใชยานทงในแงความสามารถในการวนจฉยโรคการใชยา

ใหตรงตามขอบงใช การระมดระวงอนตรายจากยา และ

การตดตามผลการรกษาไดแก

3.1เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตร

จากแพทยสภาในอนสาขากมารเวชศาสตรโรคตดเชอหรอ

อนสาขากมารเวชศาสตรโรคภมแพและภมคมกนหรออนสาขา

อายรศาสตรโรคตดเชอ หรออนสาขาอายรศาสตรโรคภมแพ

และภมคมกนทางคลนก

หมายเหตผปวยควรพบแพทยผเชยวชาญผใหการวนจฉย

ทก3-6เดอน

3.2แพทยในสาขาอนทผอำนวยการโรงพยาบาลมอบหมาย

ซงสามารถรบคำปรกษาจากแพทยผเชยวชาญเพอใหการรกษา

ผปวยในภาวะฉกเฉน หรอเปนการรกษาตามปกตแบบตอเนอง

โดยมหนงสอสงตวจากแพทยผเชยวชาญ


ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมอาจมอาการทางคลนก

ทหลากหลาย การวนจฉยโรคอาจคลาดเคลอนไดหากไมได

รบการยนยนดวยผลการตรวจทางหองปฏบตการทเหมาะสม

รวมกบการตรวจพบลกษณะทางคลนกบางประการทชวยให

วนจฉยแยกโรคไดอยางแมนยำเกณฑการวนจฉยโรคภมคมกน

บกพรองปฐมภมประกอบดวย

4.1อาการแสดงทางคลนก(clinicalpresentation)

4.1.1มภาวะตดเชอของระบบทางเดนหายใจและ

ระบบอนๆไดบอยเชนปอดอกเสบหอกเสบไซนสอกเสบ

การตดเชอในทางเดนอาหารสมองตดเชอการตดเชอบรเวณ

ผวหนงการตดเชอของระบบกระดกและกลามเนอซงอาจ

รนแรงถงขนตดเชอในกระแสเลอดโดยมspectrumของ

เชอดงแสดงไวในตารางท1

4.1.2การตรวจรางกายทชวยในการวนจฉยโรคคอ

อาจพบนำหนกตวนอย อาจตรวจไมพบตอมนำเหลองหรอ

ตอมทอนซล

4.1.3มผลการตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนน

การวนจฉยโรคดงแสดงไวในตารางท2

5.3.8 โรคภมคมกนบกพรองปฐมภม(primaryimmunodeficiencydiseases)

ตารางท 1 spectrum ของเชอทมกเปนสาเหตของการตด

เชอในผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม

A. Bacterial respiratory tract and gastrointestinalinfections •Haemophilusinfluenzae •Streptococcuspneumoniae •Staphylococcusaureus •Neisseriameningitidis •Pseudomonasaeruginosa • เชออนๆทอาจพบไดคอMycoplasma, Campylobacter,UreaplasmaurealyticumB. Enterovirus • Echovirusเปนvirusสำคญทพบบอย • CoxsackievirusAและB • PoliovirusC. OpportunisticorganismเชนPneumocystisjirovecii(Pneumocysticcarinii)




78

4.2เกณฑการวนจฉยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม

แตละชนด

4.2.1Common Variable Immunodeficiency

(CVID)

Maleorfemale,oneofmajorisotypes

(IgM,IgG,andIgA)<2SDmeanforageandall

ofthefollowingcriteria

1.Onset>2yearsofage

2.Absentisohemagglutininand/orpoor

responsetovaccine

3.Definedcausesofhypogamma-

globulinemiahavebeenexcluded

4.2.2Severe Combined Immunodeficiency

(SCID)

Maleorfemale<2yearsofagewith

either

1.<20%CD3+Tcells,anabsolute

lymphocytecount<3,000/mm3and

proliferative responses to mitogen

lessthan10%ofcontrolor

2. Thepresenceofmaternallymphocytes

inthecirculation

4.2.3DiGeorgeanomaly

MaleorfemalewithCD3+Tcells<

1,500/mm3andatleastoneofthefollowing:

1.Cardiacdefect

2. Hypocalcemiaofgreaterthan3weeks

durationthatrequirestherapy

3.Dysmorphicfaciesorpalatal

abnormalities

4.2.4X-linkedagammaglobulinemia(XLAor

Bruton’sagammaglobulinemia)

Malepatientswithlessthan2%CD19+

B cells in whom other causes of hypogamma-

globulinemiahavebeenexcludedandatleastone

ofthefollowingcriteria:

1.Onsetofrecurrentbacterialinfections

inthefirst5yearsoflife

2.SerumIgG,IgMandIgAmorethan

2SDbelownormalforage

3.Absenceofisohemagglutinins

4.2.5 Autosomalrecessiveagammaglobulinemia

Maleorfemalepatientswithlessthan

2% CD19+ B cells in whom other causes of

hypogammaglobulinemiahavebeenexcludedand

atleastoneofthefollowingcriteria:

1.Onsetofrecurrentbacterialinfections

inthefirst5yearsoflife

2.SerumIgG,IgMandIgAmorethan

2SDbelownormalforage

3.Absenceofisohemagglutinins

4.2.6X-linkedhyper-IgMsyndrome

MalepatientwithserumIgGconcentra-

tion<2SDbelownormalforage,normalnumber

ofTcellsandBcellsandoneormoreofthe

following:

1.SerumIgMconcentrationatleast

2SDabovenormalforage

2.Pneumocystisjiroveciinthefirstyear

oflife

3. Parvovirus-inducedaplasticanemia

4.Cryptosporidium-relateddiarrhea

5.Severeliverdisease(sclerosing

cholangitis)

ตารางท2ผลการตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนการ

วนจฉยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม

A. ผลการตรวจทางหองปฏบตการทจำเปนในการวนจฉยครงแรก

• Completebloodcount(CBC)

• Quantitativeserumimmunoglobulin(IgG,IgA, IgM)levelsB. ผลการตรวจทางหองปฏบตการทควรพจารณาในการวนจฉยครงแรกเชน

• CDmarkerเชนCD3,CD4,CD8(Tcells), CD19orCD20(Bcells),CD16/56(NKcells)

• SerumIgElevel

• IgGsubclasses

• Tcellfunction

• Antigenspecificantibodyresponse




4.2.7Autosomal recessive hyper-IgM

syndrome

MaleorfemalepatientwithserumIgG

andIgAconcentration<2SDbelownormalfor

age,serumIgMconcentrationatleast2SDabove

normalforage,normalnumberofTcellsandB

cells,andlymphadenopathy

4.2.8Ataxiatelangiectasia

Male or female with progressive

cerebellarataxiaandatleastoneofthefollowing

1.Ocularorfacialtelangiectasia

2. SerumIgA<2SDnormalforage

3.Alphafetoprotein>2SD

4. Increasedchromosomalbreakage

afterexposuretoirradiation

4.2.9Wiskott-Aldrichsyndrome

Malepatientwithcongenitalthrombo-

cytopenia(lessthan70,000/mm3),smallplatelets,

ormalepatientsplenectomizedforthrombocytopenia,

andatleastoneofthefollowing

1.Eczema

2.Abnormalantibodyresponseto

polysaccharideantigens

3. Recurrentbacterialorviralinfections

4.Autoimmunediseases

5.Lymphoma, leukemia, or brain

tumors

4.2.10X-linkedlymphoproliferativesyndrome

(XLP)

Male patient experiencing death,

lymphoma/ Hodgkin disease, immunodeficiency,

aplastic anemia or lymphohistiocytic disorder

followingacuteEBVinfection

4.2.11IsolatedIgGsubclassdeficiency

Allofthefollowing

1.ReductioninoneormoreofIgG

subclass(valuebelow2SDforage

appropriatelevel)

2.Noothercauseofotherprimary

immunodeficiencycanbeidentified

4.2.12IgAwithIgGsubclassdeficiency

Allofthefollowing

1.ReducedIgA(valuebelow2SDfor

ageappropriatelevel)

2.ReductioninoneormoreofIgG

subclass(valuebelow2SDforage

appropriatelevel)



4.2.13Specificantibodydeficiencywithnormal

IgconcentrationsandnumbersofBcells

Allofthefollowing

1.Abnormalantibodyresponseto

vaccine



4.2.14Reticulardysgenesis

Allofthefollowingwithoutothercause

suchasmalignancyordrug

1.MarkedlydecreasedTcells

2.DecreasedornormalBcells

3.DecreasedserumImmunoglobulin

4.Granulocytopenia

5.Thrombocytopenia

4.2.15Omennsyndrome

Allofthefollowing

1.NormalordecreasedBcells

2.Decreasedserumimmunoglobulin

3.ElevatedserumIgE

4.Erythroderma

5.Eosinophilia

6.Adenopathy

7.Hepatosplenomegaly

4.2.16Thymomawithimmunodeficiency(Good

syndrome)

Allofthefollowing

1.Thymoma

2.DecreasednumbersofBcells

3.Decreasedserumimmunoglobulin




80

4.2.17Transient hypogammaglobulinemia ofinfancy At least criteria number 1-4 at theinitialdiagnosis 1.Age<2yearsold 2.DecreasedserumIgGandIgA 3.NormalnumbersofBcells 4.Noothercauseofotherprimary immunodeficiencycanbeidentified 5.Recoveryafter2yearsofage 4.2.18Cartilagehairhypoplasia Allofthefollowing 1.NormalordecreasednumbersofT cells 2.NormalordecreasednumbersofB cells 3.Short-limbeddwarfismwithmeta physealdysostosis 4.Sparsehair 5.Anemia 6.Neutropenia 4.2.19Hyper-IgE syndrome (sporadic or autosomaldominantform) Atleastcriterianumber1-4 1. serumIgE>2,000IU/mLormore than2SDnormalforage 2.Staphylococcalskinabscess 3.Pneumoniaandpneumatocoele 4.Disordersofbone,joint,andteeth suchasosteoporosis,hyperextensible joint,scoliosis,retainprimaryteeth 5.Candidiasis 6.Facialfeaturessuchasbroadnasal bridge,andfacialasymmetry 4.2.20WHIMsyndrome Allofthefollowing 1.Hypogammaglobulinemia 2.DecreasedBcells 3.Severeneutropenia 4.Wartsorhumanpapillomavirus infection

หมายเหต เกณฑการวนจฉยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม

แตละชนดตามขอ4.2ดดแปลงจาก

1.Diagnosticcriteriaforprimaryimmunodeficiencies

by Pan-American Group for Immunodeficiency

(PAGID)andEuropeanSocietyforImmunodeficiencies

(ESID)ClinImmunol1999;93:190-97.

2.Classificationofprimary immunodeficiencyby

Primary ImmunodeficiencyDiseasesClassification

Committee,TheInternationalUnionofImmunological

Societies.JAllergyClinImmunol2006;117:883-96.

โปรดใหความสนใจการใชยาโดยขาดการวนจฉยโรคทแมนยำ

จดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลสถานพยาบาลอาจไมได

รบการชดเชยยาหากไมระบการวนจฉยโรคตามขอ4.2ขอใด

ขอหนงใหกบผปวย


อนมตการใช IVIG ในโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม

(primaryimmunodeficiencydiseases)ดวยเกณฑดงน

5.1ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคภมคมกนบกพรอง

ปฐมภม (primary immunodeficiency diseases)

ประเภทใดประเภทหนงดงนโดยมการระบชอโรคอยางชดเจน

ตามตารางท3

5.1.1ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภทท

ขาดBcellเชนX-linkedagammaglobulinemia,severe

combinedimmunodeficiency


มปรมาณ immunoglobulin ตำ และมความผดปกตใน

การสราง specific antibody เชน common variable

immunodeficiency,hyper-IgMsyndrome


มปรมาณ immunoglobulin ปกต แตมความผดปกต

ในการสราง specific antibody เชน Wiskott-Aldrich

syndrome,hyper-IgEsyndrome,specificantibody

deficiency









มปรมาณimmunoglobulinsubclassผดปกตรวมกบม

การตดเชอบอยๆหรอมความผดปกตในการสรางspecific

antibody

5.2ไมใชผปวยทมภาวะ selective IgA deficiency

เนองจากไมมขอบงชและอาจเปนอนตรายตอผปวยเนองจาก

เกดภาวะแอนาฟแลกซสไดงายจากการใชIVIG



หลกแหงชาตกำหนดทกครงทจะใชยากบผปวย***6.ขนาดยาทแนะนำและวธการใหยา

เรมดวย400-600มลลกรมตอนำหนกตว1กโลกรมตอ

ครงทก2-4สปดาหจากนนปรบระดบใหไดIgGtrough

level มากกวา 500 มลลกรมตอเดซลตร หรอ มากกวา

800มลลกรมตอเดซลตรกรณทมbronchiectasisหรอ

การตดเชอทรนแรง

หมายเหตยาแตละบรษทอาจมวธการใหยาทแตกตางกนโปรด

อานวธใหยาจากเอกสารกำกบยากอนใหยา

7.ระยะเวลาในการรกษา

ขนอยกบชนดของโรคและดลยพนจของแพทยผวนจฉย

โดยประเมนวาผปวยมความจำเปนตองใช IVIG ตอเนอง

หรอไมเชนกรณIgGsubclassdeficiencyอาจพจารณา

หยดการใหIVIGหลงการรกษา6เดอนถง1ปสำหรบ

ผปวยภมคมกนบกพรองทไดรบการรกษาดวยการปลกถาย

ไขกระดกควรใหแพทยผวนจฉยหรอแพทยผทำการรกษาเปน

ผพจารณาใหความเหนในการหยดการใหIVIGตามมาตรฐาน

การรกษา

ตารางท3รายชอโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมแตละชนด

ทตองไดรบการระบในแบบฟอรมขออนมตการใชยา

ตารางท3รายชอโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมแตละชนด

ทตองไดรบการระบในแบบฟอรมขออนมตการใชยา(ตอ)

01Commonvariableimmunodeficiency02Severecombinedimmunodeficiency(SCID)03DiGeorgeanomaly04X-linkedagammaglobulinemia(XLAorBruton’s agammaglobulinemia)05Autosomalrecessiveagammaglobulinemia06X-linkedhyper-IgMsyndrome07Autosomalrecessivehyper-IgMsyndrome08Ataxia-telangiectasiaanddiseasesofDNArepair defects09Wiskott-Aldrichsyndrome10X-linkedlymphoproliferativesyndrome(XLP)11 IsolatedIgGsubclassdeficiency12 IgAwithIgGsubclassdeficiency13SpecificantibodydeficiencywithnormalIg concentrationsandnumbersofBcells14Reticulardysgenesis15Omennsyndrome

16Thymomawithimmunodeficiency (Goodsyndrome)17Transienthypogammaglobulinemiaofinfancy18Cartilagehairhypoplasia19Hyper-IgEsyndrome20WHIMsyndrome





Documents

5 Human normal immuno- globulin, intravenous (IVIG) การกระตุ้น ...110.164.68.234/news_raja/uploaded/5IVIG.pdf · 2014-07-19 · แต่มีผู้ป่วยบางรายที่ดื้อต่อการรักษา