52913169 Reumatism Articular Acut

  • Published on
    26-Jan-2016

  • View
    58

  • Download
    13

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs

Transcript

  • Reumatismul articular acut

  • ObiectiveDefinitieEtiologiePatogenieMorfopatologieTablou clinic Tablou biologicDiagnostic pozitivDiagnostic diferentialTratamentEvolutie si prognostic

  • DefinitieReumatismul articular acut (RAA) este o boala inflamatorie mediata imunologic, care apare ca o complicatie tardiva a infectiei faringiene cu Streptococul -hemolitic de grup A, la persoanele cu predispozitie genetica Caracter autolimitatEvolueaz n puseuri, recderile fiind datorate reinfeciei faringiene cu streptococul beta hemolitic.

  • Epidemiologie100-200 cazuri la 100 000 de locuitori pana la mijlocul secolului XXA scazut semnificativ prevalenta bolii pana la 0,5 la 100 000 locuitoriNU si in tarile subdezvoltateRecrudescenta bolii in tarile dezvoltate (tulpini cu capsula groasa)Incidenta maxima: varsta 5 -15 aniFactori de mediu: saracia, mediile aglomerate, igiena precara

  • EtiologieStreptococi beta-hemolitici grup ACoci Gram pozitiviMai multe straturi de material antigenicCapsulaPeretele celular Material antigenic intracelular

  • Infectiile cu Streptococul de grup ANon-invazive:FaringitaTonsilitaOtita medie SinuzitaImpetigo

    Invazive:BacteremiaMeningitaPneumoniaPeritonitaOsteomielitaArtrita septicaSoc toxic

  • Streptococul de grup ASecheleGlomerulonefrita acuta post-StreptococicaReumatism articular acut (tipurile M 3, 5, 18, 19, 24)Artrita post-Streptococica

  • Compusii antigeniciComponentele peretelui celular Proteina M (component reumatogen)Acidul hialuronic (capsula)Produsi extracelulari Streptolizina SStreptolizina O ASLOHialuronidazaDezoxiribonucleaza BNicotinamide adenine dinucleotidazaToxinele eritrogene

  • Etiopatogenie reactie incrucisata

    Capsula(acid hialuronic) ArticulatiiMembrana protoplasmatica Nucleii caudati(proteine, glucide, lipide) si subtalamici Sarcolema miocardPerete celular (Prot M) MiocardCarbohidrati Tesutul valvularPeptidoglicani Membrana citoplasmatica

    Citoplasma

  • Patogenie

    Streptococi grup ATulpini reumatogeneSerotipurile M3, M18Colonii mucoide

    Gazda susceptibilaHLA-DR 4,2,1,3,7

    Reactie imunaAnticorpi cu reactie incrucisata si/sauImunitate mediata celular

    Inflamatia tesuturilor/ organelorArticulatiiTesut cerebralTesut conjunctivCordVase

  • Anatomie patologicaVasculita difuzaDegenerare fibrinoida a tesutului conjunctivReacie inflamatorie de tip exsudativ i proliferativ Leziunea histologic tipic: nodulul Aschoff - mic leziune de tip pseudogranulom, n jurul unui material eozinofil se grupeaz limfocite i celule mai mari, cu citoplasm bazofil, unele multinucleate. Leziunile pot persista mai muli ani dup puseul acut

  • Tablou clinicBoala este precedat de infecia faringian streptococic Perioad latent, asimptomatic de 2-4 sptmni Debutul insidios : febr sau sdr febril prelungit anorexie indispozitie, iritabilitate slabire paloare brusc cu (poli)artrit febril.

  • Tablou clinicSemne majore si minore Criteriile majore Jones sunt: cardita artrita coreea eritemul marginat nodulii subcutanai

  • Carditacea mai important manifestare prin sechelele valvulare, este singura care influeneaz prognosticul 40% la primul puseu reumatismalcardite nediagnosticate (cardite pierdute), pot duce la sechele valvularperceperea unui suflu mezocardiac ce ar putea sugera o atingere endocardica

  • CarditaEndocardita:In faza acuta: valvulitaFaza cronica: fibroza, calcificari, stenoza valvulara Valva mitrala este cel mai frecvent afectat ducnd la regurgitare - suflu sistolic apical,de frecventa inalta, cu iradiere in axila Regurgitarea aortica manifestat prin suflu diastolic bazal, poate fi prezent singur sau, mai frecvent,n asociere cu regurgitarea mitrala.

  • CarditaMiocarditatahicardie persistenta si in repaus, si in afebrilitateAritmii, tulburari de conducereEKG: prelungirea intervalului PRpoate progresa spre insuficien cardiac congestivaPericardita prezent n aproximativ 10% din cazurile cu RAAdurere toracic anterioara, care este mai accentuat n clinostatism dect n ortostatismzgomotele cardiace pot fi asurzitefrecvent se ascult frecatura pericardic

  • Cardita n funcie de severitatea simptomatologiei, se individualizeaz urmtoarele grade de severitate, clasificare util n individualizarea tratamentului antiinflamator:Cardite uoare: - volum cardiac normal i absena semnelor de I.C. ; - prezena de sufluri sistolic sub 3/6, diastolic sub 2/6, n absena semnelor periferice de I.C. - pericardita izolat Cardite moderat severe: - volum cardiac uor mrit chiar i dup episodul acut, ns fr semne de I.C - sufluri intense ce persist dup episodul acut o regurgitare importanta Cardite severe: - cardiomegalie important ce persist dup episodul acut; - insuficienta cardiaca la un moment dat; - sufluri intense (insuficien mitral, aortic)

  • Artrita62-85% la primul puseupoliartritapredominent articulaiile mari (genunchi, glezn, cot, radio-carpian, scapulo-humeral, mai rar coxo-femural) dei rareori pot fi afectate i articulaiile mici caracter saltant asimetric articulaia este tumefiat, tegumentele supraiacente sunt rozate, calde, dureroas spontan i la mobilizare caracter autolimitat: dup 2-3 zile maximum o sptmn tumefacia retrocedeaz spontan, fiind prinse apoi alte articulaii. chiar n cazurile netratate, rareori artrita din RAA persist mai mult de 3-4 sptmni.NU evolueaza spre artrita cronica

  • Coreea Sydenham15% din cazurile de RAA. n special la fete, n perioada prepubertarmicarea coreic involuntar, rapid, asimetric, ilogic, cu accentuare emoional i dispariie n somn, de obicei bilateral, rar unilateral; hipotonie muscular; tulburri de coordonare(de scris, grimase); semne piramidale; tulburri psihice iritabilitate, apatie, crize de rs sau plns, tulburri de atenie. Deseori este o manifestare tardiv i deci poate fi izolat. n aceste condiii trebuie excluse alte cauze de coree (LES, coreea Huntington). autolimitat, chiar fr tratament (7-8 sptmni), vindecarea fiind fr sechele. Sub tratament dispariia manifestrilor se realizeaz n 1-2 sptmni

  • Nodulii subcutanati Meynet
  • Eritemul marginat5-10% din cazurile cu RAA; Zone maculare, de culoare roz, aparente pe zonele acoperite (trunchi, regiunea subclavicular)migratorii, nepruriginoase, neindurate, dispar la digitopresiune i sunt fugace; Pot recidiva cu intermiten, timp de sptmni sau luni

  • Criterii clinice minoreFebr persistent, 38-39C dureaz 7-10 zile cedeaz spontan rspunsul remarcabil la agenii antiinflamatorArtralgiile Alte semne clinice ntlnite n RAA pot fi:durerile abdominaleobosealascdere ponderalepistaxis netraumaticpneumoniepalpitatiiAntecedentele personale sau familiale, dar neavnd semnificaie diagnostic

  • Tablou biologic VSH (peste 50-70mm/1h) Valorile VSH se normalizeaz nainte de stingerea real a activitii reumatice !!! Fibrinogen se elibereaz n cursul puseului acut de RAA din zonele de esut conjunctiv inflamat. Hiper-2-globulinemia Proteina-C-reactiv este o glicoprotein seric, eliberat prin depolimerizarea substanei fundamentale. Complemetul seric are valori normale sau uor crescute, spre deosebire de bolile cu complexe imune, n care complementul se consum

  • Dovada infectiei streptocociceDemonstrarea prin mijloace de laborator a unei infecii streptococice recente este considerat criteriul obligatoriu pentru susinerea diagnosticului de RAA. Evidenierea Streptococului hemolitic de grup A n exudatul faringian; Determinarea anticorpilor antistreptococici.

  • Exudatul faringianExsudatul faringian identific pacienii cu faringit streptococic recent. Doar 25% din pacienii cu RAA au culturi pozitive pentru SHO cultur pozitiv poate reflecta i starea de purttor

  • ScarlatinaDintre elementele clinice, existena scarlatinei n antecedentele recente are valoare superioar izolrii SH n faringe

  • Anticorpi antistreptococicidovada imunologic a infeciei streptococice recente dinamica ASLO dup o angin streptococic se caracterizeaz prin creterea titrului dup 2-3 sptmni de la debutul infeciei, atingerea unei valori maxime n a 5-a sptmn i scderea lent n cteva luni (pana la 9 luni). Antibioterapie precoce fac ca ASLO s creasc mai puin, iar corticoterapia, determin regresia rapid la valorile normaleVN < 200 UTodd Pot fi valori fals pozitive n hiperlipemii de diverse origini, n hipergamaglobulinemii monoclonale

  • Anticorpi antistreptocociciStreptonaze B determinare calitativa a antideoxiribonucleazei streptocociceColorCard ASO determinare calitativa si semicantitativa a streptolizinei OStreptozyme test de hemaglutinare cu det. Calitativa si cantitativa a antigenelor extracelulare streptococice

  • Examene paracliniceRadiografia cardiopulmonara

  • Examene paracliniceEcocardiografia:Edem valvularRegurgitare mitralaDilatare AS, VSContractilitate scazutaLichid pericardicUlterior sechelele

  • Examene paracliniceECG: Alungirea intervalului PRBloc AV gr II, IIISubdenivelarea segm STInversiunea undei T

  • Diagnostic pozitivCriterii majoreCarditaPoliartritacoreea eritemul marginatnodulii subcutanai criterii minore febr artralgiileintervalul PRVSH sau CRP Dovada infeciei anterioare cu SH gr. Aex. faringian pozitiv sau teste rapide pentru antigenele streptococice titrul Ac. antistreptococic sau n cretereDiagnostic pozitiv= 2 criterii majore sau 1 criteriu major + 2 minore + obligatoriu dovedirea infeciei streptococice recente

  • Diagnostic diferentialartrita reumatoid LESartrita bacterianartrita reactiva pericardita de alte etiologiiboala Kawasakiendocardita bacterian siklemia purpura Hennoch-Schonleinleucemia acut

  • EvolutieUn singur puseu sau cu pusee repetaterecurenele mai frecvente la cei cu leziuni cardiace preexistenteRecderile implic de obicei regiunile afectate la primul puseu. sub tratament sau spontan puseul cedeaz n cteva zile Rebound-urile apar uneori cu reducerea dozelor de Prednison. Recurenele apar mai frecvent la bolnavii neprofilactizai i sunt mai frecvente la copiii mici, la cei cu boala de inim i la cei cu pusee multiple. Riscul apariiei RAA dup infecia streptococic este de 10 ani mai mare la bolnavii care au avut un prim puseu.

  • ComplicatiiSechelele valvulareRegurgitare mitralaStenoza mitralaStenoza aorticaRegurgitare aorticaTulburari de ritmInsuficienta cardiaca

  • PrognosticulPrognosticul-depinde de:Existena carditei de la primul puseuSechelele cardiace valvularePrezena sau absena recderilor cu cardit n formele cu coree, dup dispariia micrilor, pot rmne tulburri psihice

  • TratamentProfilaxia primara (eradicarea infectiei streptococice)Tratamentul antiinflamator (AINS sau CT)Tratamentul suportiv + tratamentul complicatiilorProfilaxia secundara (prevenirea recurentelor)

  • Profilaxia primara

    Agent antimicrobianDozaMod DurataBenzatin penicilina G600 000UI Gr27kgsauim1 dozaPenicilina VPhenoximetil penicilinaCopii: 2-3x 250mg/ziAdolescenti, adulti:2-3x 500mg/zi

    Alergie la Penicilina20-40 mg/kg/zi(max 1g/zi) 2-4 adm/zipo10 zileEritromicina etilsuccinatpo10 zile

  • Tratament antiinflamator

    Starea clinicaMedicatiaArtritaAspirina 75-100mg/kg/zi,In 4 adm/zi6 saptamaniCarditaPrednisolon 2-2,5mg/kg/zi,in 2 adm/zi, 2 sapt;se reduce doza gradat in 2 sapttimp in care + Aspirina 75mg/kg/zi 2 sapt;apoi numai Aspirina 100mg/kg/zi inca 4 sapt

  • Tratamentul suportiv + tratamentul complicatiilor

    Repaus la patRegim dietetic complet i echilibrat, hiposodat, bogat n fructe i vegetale; supliment de proteine i potasiuTratam insuficientei cardiace: diuretice + tonicardiaceTratamentul coreei: Diazepam sau Haloperidol

  • Profilaxia secundara

    Agent microbianDozaMod Benzatin Penicilina Gsau1 200 000U la 3-4 saptamaniimPenicilina Vsau2 x 250mg/zipoSulfadiazine0,5g/zi Gr27kgpoAlergie la PeniEritromicina etilsuccinat2x250mg/zipo

  • Durata profilaxiei secundare in RAACategoriaRAA + cardita + boala cardiaca reziduala(boala valvulara reziduala)RAA + cardita- fara boala cardiaca rezidualaRAA fara carditaDurataminim 10 ani de la ultimul episod sau pana la 40 ani (uneori toata viata)

    10 ani sau pana la varsta adulta (perioada mai lunga)

    5 ani sau pana la 21 ani

  • Va multumesc pentru atentie!