540/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET ...pacientů (noha neleží na rtg stole přesně). Na předo-zadním snímku bez vnitřní rotace nesmí být laterální kloubní štěrbina

ÚVOD

Zlomeniny v oblasti hlezenního kloubu patří k nej-častějším kostním poraněním (37). Nezávisle na věkua pohlaví se vyskytují asi u 154 (37) až 180 (25) na100 000 obyvatel za jeden rok. Přestože se v posledníchletech v literatuře objevují příznivé výsledky při kon-zervativním léčení (12, 38, 44), je léčebný postup stálekontroverzně diskutován. Příznivé funkční výsledky pokonzervativní terapii (37, 44) však vyžadují kritickouinterpretaci, jelikož nerespektují skutečnost, že se artro-tické změny po neanatomické repozici kloub tvořícíchkostí vyskytují až později. Proto se většina úrazovýchchirurgů a ortopedů a doporučení společnosti AO1 klo-ní spíše k operačnímu léčení s anatomickou repozicíúlomků (8, 48, 54). Operační přístupy jsou jak k laterál -nímu, tak k mediálnímu kotníku jednoduché, a implan-táty snadno dostupné. Doporučené techniky osteosyntéz

pomocí šroubů, dlah či drátěných cerkláží obvyklenepředstavují technické problémy, což vede k tomu, žepacienti s malleolárními zlomeninami nebývají překlá-dáni do zařízení vyššího stupně, nýbrž jsou léčeni na chi-rurgických odděleních základní péče bez akreditacev oboru úrazové chirurgie. Avšak i na akreditovanýchpracovištích jsou tyto zlomeniny občas ošetřoványmladšími kolegy bez atestace v oboru traumatologienebo ortopedie, často dokonce bez vyžádané kvalifiko-vané asistence. Nevyhovující pooperační rtg výsledkyjsou tolerovány s poukazem na skutečnost, že reopera-ce nemusí pro pacienta znamenat vždy příznivý funkč-ní výsledek.

540/ PRÁCE DOŠKOLOVACÍHO CHARAKTERULECTURE FOR CONTINUING EDUCATION

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 79, 2012, p. 540–548

Jsou operace malleolárních zlomenin snadné?

Are Malleolar Fractures Easy to Treat?

P. WENDSCHE1, P. DRÁČ2

1 Úrazová nemocnice v Brně2 Traumatologické oddělení Fakultní nemocnice Olomouc

SUMMARY

Malleolar fractures rank among the most frequent skeletal injuries. The majority of orthopaedic and trauma surgeonsincline to surgical therapy with anatomical reposition and retention going for absolute stability. Recommended surgicaltechniques with screws, plates or tension-band wiring usually presents no problems for surgeons. Unsatisfactorypostoperative radiological results, however, are often tolerated because revision surgery may not always have expectedresults.

Difficulties in decision-making for right treatment are (a) the classification and right interpretation of the fracture type, (b) the question of stability and right treatment of syndesmotic injury, (c) the reconstruction of the distal fibula in length andwithout malrotation, (d) the question of surgical stabilization of the posterior tibial edge, and (e) the diagnostic and therapeuticapproach to the medial osteoligamenteous complex.

It is necessary to realise that, whatever classification has been used, injury proceeds in connected stages and can stopin each stage (Lauge-Hansen). Both supination and pronation osteoligamenteous injuries have specific patterns. It isimportant to analyse these patterns and put right therapeutic consequences. Included in this analysis must be the questionof the right management of syndesmotic injury. It needs attention for exact reposition and retention of the distal fibula. Also,a fracture analysis of the medial complex is very important for right osteosynthesis following the principles in fracturetreatment. In fractures of the anterior colliculus of the medial malleolus, the deep part of deltoid ligament can also be injured.

The listed problems with their critical analyses and interpretations show that injuries of the ankle joint can be difficult todiagnose and treat. In conclusion references to these problems are critically interpreted.

Key words: Lauge-Hansen classification, syndesmotic injury, fracture of the posterior tibial edge, medial malleolus fracture.

1 Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen.

s_540_548_wendsche 5.12.12 9:43 Stránka 540

541/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 79, 2012 PRÁCE DOŠKOLOVACÍHO CHARAKTERULECTURE FOR CONTINUING EDUCATION

úrazová síla končí zde, nevzniká poranění zadního, animediálního komplexu (tzv. izolované zlomeniny late-rálního kotníku). Je-li ale přítomno poranění mediálnístrany (kostní nebo ligamentózní), muselo poraněnípředtím přejít zadním komplexem (zadní hrana tibie),(„třetí fáze“). Nad tímto kostním úlomkem je inzerová-na zadní část syndesmózy, která v tomto případě zra -něna být nemůže. Není-li ovšem přítomna zlomeninazadní hrany, bývá vaz zraněn, když poranění prošloi „čtvrtou fází“, tj. poranění mediálního komplexu. Tatovariace je podkladem Weberova tvrzení, že tibiofibulár-ní syndesmóza může být někdy kompletně poraněnái u poranění typu B. Tato skutečnost má význam provolbu operační techniky (20, 29, 30, 47). Důkaz liga-mentózního poranění mediální strany může být obtížný.

Alexandropoulus a spol. (1) porovnali na rtg sním-cích přesnost tří klasifikací. Lauge-Hansen (L-H), AOa Broos-Bischop (B-B), klasifikace, která je u nás méněznáma. U klasifikace L-H se nepodařilo klasifikovat10 % případů, u AO klasifikace 8,7 % a u B-B 0,7 %,přičemž mezi jednotlivými hodnotiteli (interobservervariability) nebyly prokázány statistické rozdíly.

Gardner a spol. (16) prozkoumali předoperační vyšet-ření magnetickou rezonancí (MRI) na 59 pacientechs malleolárními zlomeninami s cílem zjistit zda L-Hklasifikace skutečně předurčuje správně rozsah poraně-ní kostí i vazového aparátu. Deset zlomenin z tohoto sou-boru nemohlo být správně klasifikováno. U 26 (53 %)ze zbývajících 49 zlomenin zjistili, že popis MRI nále-zu nekoreluje s předoperační diagnózou.

Poranění v supinaci nohy s addukcí talu (obr. 2) pro-bíhá ve dvou fázích: první opět na distální hraně fibuly,vždy pod syndesmózou (Weber A). Teprve ve druhé fázidojde k poranění mediální strany, přičemž lom mediál-ního kotníku je orientován vertikálně a často zasahujedo oblasti zadní hrany distální tibie.

Dojde-li k poranění pronačním mechanismem(obr. 3) (Weber C) je „první úrazový stres“ na mediálnístraně, následně prochází úrazová síla přední částí („dru-há fáze“), poté zadní částí tibiofibulární syndesmózy(„třetí fáze“) a v poslední „čtvrté fázi“ se láme fibulanad syndesmózou, někdy až pod hlavičkou. Tyto zlo-meniny vyžadují vždy stabilizaci syndesmózy. Zlome-niny fibuly bývají víceúlomkové a osteosyntéza častonebývá jednoduchá. Doporučuje se osteosyntéza pře-mosťující dlahou (10). Vysoké zlomeniny fibuly osteo-syntézu nevyžadují (30).

Otázka stability a správného ošetření tibiofibulárnísyndesmózy

Vedle anamnestického zjištění úrazového mechanis-mu je důležitá správná interpretace rentgenových sním-ků. Jako standardní projekce pro popis kostního pora-nění stačí zpravidla dvě projekce, neutrální předozadnía boční. Třetí projekce, předozadní s 20° vnitřní rotací(tzv. „mortise projection“) je sice doporučena (10), ru tinně prováděna není. Důvodem může být neznalostproblému, zvláště pokud píše žádanku na rtg vyšetřenísestra úrazové ambulance dříve, než lékař pacientavyšetřil, často i vznik vyšších nákladů. Diagnostická

Problémy s ošetřováním malleolárních zlomeninChceme-li pojmenovat problémy, které se vyskytují

kolem správného ošetření malleolárních zlomenin, jsouto: (a) správná klasifikace a korektní interpretace typuporanění, (b) otázka stability a správného ošetření tibio -fibulární syndesmózy, (c) rekonstrukce distální fibulybez zkratu a malrotace, (d) nutnost stabilizace zadní hra-ny tibie a (e) diagnostika a postup při poranění mediál-ního osteoligamentózního komplexu.

Správná klasifikace a korektní interpretace typuporanění

Nejčastěji používaná klasifikace je Weberova (52).Dělí poranění hlezenního kloubu podle morfologie zlo-meniny fibulárního kotníku na typ A (zlomenina podtibiofibulární syndesmózou), typ B (ve výšce syndes-mózy) a typ C (nad syndesmózou).

O ni se opírá klasifikace AO, kterou vypracoval Mül-ler a kol. (11, 35). Toto rozdělení navíc respektuje me -chanismus úrazu, který vystižně ve své klasifikaci popi-suje Lauge-Hansen (28).

Používáme-li kteroukoli klasifikaci, je třeba si uvě-domit, že úrazový mechanismus probíhá vždy v na sebenavazujících fázích (podle Lauge-Hansena „Stage“),přičemž rozsah poranění může v určité fázi skončit (2).

Supinační poranění vždy začínají na fibulární straně(první „stres“). U supinačně-everzního poranění (zevnírotace talu) (obr. 12) (Weber B) dojde v „první fázi“k jednoduché, šikmé zlomenině fibuly ve výšce syndes-mózy s roztržením přední části tibiofibulární syndes-mózy („druhá fáze“). Někdy je vaz vytržen s kostnímúlomkem, který bývá často malý, izolovaný od šikmézlomeniny kotníku a obtížně retinovatelný. Někdy alebývá součástí šikmé zlomeniny fibuly. Osteosyntézazlomeniny fibuly je v tomto případě obtížnější. Když

Obr. 1. a – Schematické znázornění supinačního poranění hlez-na se zevní rotací talu (Weber B) ve čtyřech fázích: (1) šikmázlomenina fibuly ve výšce syndesmózy s typickým zaměřenímna bočním pohledu (1b) a poranění přední části tibiofibulár-ní syndesmózy (2). Poranění zadní hrany tibie (Volkmannovatrojúhelníku) nebo ruptura zadní části syndesmózy (3). Pora-nění mediálního osteoligamentózního komplexu (4); b – Rtgsnímek v boční projekci s typickým šikmým průběhem zlome-niny ve výšce syndesmózy.

a b

2 Použití obr. 1b, 2 a 3 v tisku je s povolením AO Trauma Europe.



nejistota vzniká pro neznalost personálu na radiodia-gnostickém oddělení, nebo pro sníženou spoluprácipacientů (noha neleží na rtg stole přesně). Na předo-zadním snímku bez vnitřní rotace nesmí být laterálníkloubní štěrbina patrná, naopak u nezraněného kloubuje štěrbina všech kloubních ploch symetrická právě ve20° vnitřní rotaci. Doporučujeme Drašnarův přístroj(obr. 4) , který tuto rotaci zajistí. Brage et al. (7) a Mush-

grave et al. (33) vyšetřili spolehlivost a hodnověrnostobou předozadních projekcí s jejich srovnáním. Závěrje překvapivý, avšak z našeho pohledu logický: Pokudz jakéhokoli důvodu provádíme jen jednu předozadníprojekci, pak by to měl být snímek ve 20° vnitřní rota-ci!

Interpretujeme-li poranění hlezna výše jmenovanýmiklasifikacemi správně, měli bychom si uvědomit, žekompletně izolované poranění syndesmózy pravděpo-dobně neexistuje. Při cíleném vyšetření včetně artro-grafie hlezenního kloubu u těžkých distorzí bez důkazuzlomeniny, jsme někdy mysleli, že jsme diagnostikova-li „izolované poranění syndesmózy“ (obr. 5). Pokud všaksnímek důkladně prohlížíme, zjistíme únik kontrastnílátky rovněž na mediální straně. U „kompletní“ zlome-niny typu Weber B (obr. 6) bez důkazu zlomeniny zad-ní hrany, je správný předpoklad, že je roztržená nejenpřední část syndesmózy, nýbrž i zadní. V tomto případěby se měla fibulotibiální vidlice (kloub) stabilizovat sup-ra syndesmálním šroubem.

Naopak, u „kompletní“ zlomeniny Weber B, kde jevidět zlomenina zadní hrany (obr. 7), zadní část syn-desmózy roztržená nebývá, vidlice je stabilní po osteo-syntéze malleolárních zlomenin s fakultativní suturoupřední části syndesmózy. Je-li úpon přední části syn-desmózy vytržen s kostním fragmentem, měl by být ten-to fragment stabilizován šroubem nebo suturou.

Před zavedením syndesmálního šroubu je nutnásprávná repozice fibuly do oblasti incisura fibularistibie. Někdy je nutná transfixace Kirschnerovým drá-tem. Šroub by měl být zaveden ve výšce 2–4 cm proxi-málně od kloubní štěrbiny talokrurálního kloubu, a toparalelně s facies articularis inferior tibie při pohleduzepředu. Výška zavedení šroubů traduje, EBM referen-ce jsme avšak nenašli. V transverzálním průřezu bércemby měl by šroub orientován 30°směrem dopředu. V tom

Obr. 3. Schematické znázorně-ní poranění hlezna v pro naci se zevní rotací nohy (Weber C).Poranění me diálního osteo -ligamentózního komplexu (1),translace talu dopředu a zevnírotace (eversion), rupturapřední části syndesmózy (2),separace tibie a fibuly a rup-tura zadní části syndesmózya membrána interossea (3),zlomenina fibuly nad syndes-mózou (4).

Obr. 4. Drašnarův přístroj pro rtg snímání v rotaci nohy.

Obr. 5. Artrografie hlezenního kloubu pro klinicky těžkou dis-torzi prokazuje únik kontrastní látky. Kostní poranění nenípatrné; a – předozadní projekce hlezenního kloubu budí dojemizolovaného poranění syndesmózy; b – kontrastní látka unikájak přes syndesmózu, tak na mediální straně.

Obr. 2. Schematické znázor-nění supinačního poraněníhlezna s addukcí talu (WeberA) ve dvou fázích: Příčná zlo-menina pod syndesmózou (1),odlomení mediálního kotníkus typicky vertikálně oriento-vanou lomnou linií (2).

a b



panuje mezi autory konsensus (47, 54). Naopak početšroubů, jejich velikost a skutečnost, zda mají být zave-deny přes tři nebo čtyři kortikalis je stále předmětem dis-kuze a volba je spíše rozhodnutím operatéra než na pod-kladě EBM. Otázka, zdali je více komplikací prozlomený šroub poté, je-li šroub zaveden přes tři nebočtyři kortikalis, či odstraněn brzy (všeobecně se před-pokládá 8 týdnů), je zřejmě méně důležitá než skuteč-nost, že by operovaná končetina neměla být zatěžovánadříve, než je syndesmóza zhojená (6 týdnů) (5, 6). Høi-ness a Strømsøe (20) srovnali v prospektivní studii

funkční výsledky u pacientů,u nichž byla syndesmóza ošetřenajedním 4,5mm šroubem zavede-ným přes 4 kortikalis, který byl za2 měsíce od operace odstraněna u pacientů ošetřených dvěma3,5mm šrouby zavedenými trikor-tikálně bez rutinního odstranění.Při kontrolním vyšetření obou sku-pin za rok od operace nezjistili sta-tisticky významný rozdíl ve funkč-ním skóre, bolesti a rozsahudorzální flexe v hlezenním kloubu.V retrospektivní studii zjišťovaliManjoo et al. (29) funkční vý -sledky u pacientů s intaktními syn-desmálními šrouby a pacientů sešrouby „neintaktními“ (zlomené,uvolněné nebo extrahované) zaprůměrnou dobu 23 měsíců od ope-race. Výsledky ukázaly, že pacien-ti s intaktními syndesmálními šrou-by mají horší funkční výsledky nežsrovnávací skupina. Tuto skuteč-nost lze jen obtížně interpretovat.Naopak v této skupině nebyly zjiš-těny statisticky významné rozdílyfunkce hlezna v závislosti na tom,zda se jedná o šrouby zlomené,uvolněné či extrahované. Našeinterpretace těchto výsledků je, žeasymptomatické uvolněné či zlo-mené syndesmální šrouby („auto-dynamizace“) by nebylo potřebaextrahovat, na rozdíl od šroubů in -taktních, a to nehledě na to, jestlišroub je zaveden přes tři nebo čty-ři kortikalis.

Kraus R. et al. (26) odhalili 2-Da 3-D zobrazením nesprávné pre-poziční postavení fibuly u lézí syn-desmózy. Autoři z literatury uvádíaž 50 % malpozic fibuly u lézi syn-desmózy. Kocsis A. et al. (cit. 26)poukazují na stejný problém: naspoustě rtg je postavení hodnocenojako excelentní, ale na CT se pakukáže, že fibula není zakloubenav incisura fibularis tibiae.

Pakarinen a spol. (38) prozkoumali citlivost a spo-lehlivost peroperačního zkoumání stability syndesmózykostním háčkem (hook test) a zevní rotací pod rentge-nem u Weber-B zlomenin po provedené osteosyntéze.Rotační test prováděli definovanou silou (7,5 Nm)u obou hlezenních kloubů. Instabilitu při hook-testudefinovali jako subluxaci >2 mm. Potvrdili shodu vý -sledků obou zkoumajících (operatér a asistent), nepo-tvrdili však citlivost testů pro definici instability syn-desmózy. Práce si zaslouží i kritiku, poněvadž autořineuvádějí, zda stabilizovali před testem také mediální

Obr. 6. „Kompletní“ (fáze 1–4) poranění hlezenního kloubu typu Weber B (supinač-ně-everzní) bez důkazu zlomeniny zadní hrany. Předpokládá se, že zadní část syn-desmózy je zraněná; a – úrazový předozadní rtg snímek ukazuje krátkou šikmou zlo-meninu distální fibuly ve výšce syndesmózy a drobný úlomek mediálního kotníku; b – úrazový rtg snímek v boční projekci bez důkazu zlomeniny zadní hrany tibie; c – pooperační předozadní snímek ukazuje osteosyntézu distální fibuly kompresnímšroubem a neutralizační podpůrnou dlažkou 3,5 mm z dorzolaterální strany fibuly.Mediální komplex je osteosyntetizován drátěnou cerkláží. Trikortikální fibulotibiálníšroub „stabilizuje“ syndesmózu, která je kompletně poraněna (přední i zadní část).

Obr. 7. „Kompletní“ (fáze 1–4) poranění hlezenního kloubu typu Weber B (supinač-ně-everzní) s odlomením zadní hrany tibie; a – úrazový předozadní snímek; b– boč-ní snímek ukazuje odlomenou zadní hranu tibie; c – pooperační předozadní snímek.Syndesmální šroub není nutný, vidlice je stabilní.

a b c

a b c



kat apexu distální fibuly (tzv. „Weber-ball“), (obr. 10).Je-li na pooperačním rtg-snímku pochybení o správnérekonstrukci distální fibuly, může kontrolní CT vyšetře-ní potvrdit nebo vyvrátit malpozici kloubu (obr. 11).Malpozici se doporučuje napravit co nejrychleji. Inkon-gruence kloubu znamená větší riziko vzniku artrózy.Thordarson et al. (49) prokázali v experimentu na kada-verózních kloubech, že při inkongruenci kloubu vznikávětší komprese ploch. Mohammed a spol. (32) nedopo-ručují osteosyntézu zlomenin fibuly u poranění typuWeber C, dbají pouze na správnou repozici a retenci fibu-ly v kloubu a zavádějí trikortikální šroub 3,5 mm 2 cmnad syndesmózou. Rekonstrukci mediálního komplexuprovádí předtím. Nutno jim vytknout, že neuvádí roz -ložení souboru podle lokalizace vysokých zlomeninfibuly. Je-li fibula zlomená blízko syndesmózy (častovíceúlomkové zlomeniny) je retence bez malpozice (val-gózní či varózní zkrácení, rotace) v kloubu obtížná. Po -dle našich zkušeností je osteosyntéza dlouhou, přemos-ťující dlahou výhodná. Uplatňují se zde také LockingCompression Plates (LCP) implantáty.

komplex (suturou či osteosyntézou) a v souboru (We -ber B) nerozlišují, u kterých zlomenin byla zadní hranatibie odlomena a u kterých nebyla. Krátkou dobu potépublikuje stejná skupina (40) porovnávací studii v jinémčasopise, kde zjistili, že instabilita syndesmózy je vzác-ná a stabilizační trikortikální fibulotibiální šroub zby-tečný, jelikož neovlivňuje pozdní výsledek. Egol a spol.(13) retrospektivně porovnávají výsledky u 347 pacien-tů, kteří syndesmální šroub měli nebo neměli. Ve sku-pině se šroubem byly výsledky ve funkčních testechméně příznivé než výsledky ve skupině bez stabilizač-ního šroubu. Sami ale poukazují na slabost této studie,poněvadž v souboru s horšími výsledky bylo více pa -cientů s poraněním typu Weber C.

Zahn a spol. (56) v experimentu s použitím osteopo-rotických kadaverózních hlezen vytvářeli supinačněrotační zlomeniny (Weber B). U těchto zlomenin ve výš-ce syndesmózy, zůstala v polovině pokusů tibiofibulár-ní syndesmóza intaktní.

Weber M. a spol. (53) uvádí, že pro rozhodnutí o sta-bilitě či instabilitě u supinačně-everzních zlomenin(Weber B) slouží rtg snímky v zátěži. Podobné doporu-čení dávají Hoshino a spol. (21). Přestavuje to jistě alter-nativu k již zmíněnému vyšetření ultrazvukem.

Rekonstrukce distální fibuly bez zkratu a bez mal-rotace

Šikmé krátké zlomeniny distální fibuly u supinačníchporanění typu Weber B nepřestavují větší problém. Vše-obecně je zvykem stabilizovat tyto zlomeniny principem„absolutní stability“, a to tahovým (kompresním) šrou-bem o velikosti 3,5 mm. Rozhodneme-li se pro takový„jednoduchý“ postup, měli bychom však pro větší bio-mechanickou stabilitu končetinu doléčit v déle trvajícíimobilizaci sádrovým obvazem (obr. 8). Obvykle jsoušrouby doplněny dlahou. Dlaha může být přiložena„neutralizačně“ z laterální strany (obr. 7c) nebo dorzo-laterálně, jako dlaha podpůrná (obr. 9). Rozdíly v pozd-ních výsledcích zřejmé nejsou3.

Rekonstrukce distální fibuly v malpozici může spíšenastat při osteosyntéze přemosťující dlahou. Ta častoresultuje v inkongruenci fibulotalarního kloubu. Pro lep-ší orientaci je užitečné využít Weberovo sdělení: krou-žek založený do klenby laterálního talu by se měl dotý-

Obr. 8. Izolované zlomeniny distální fibuly (Weber B – prvnífáze). Osteosyntéza dvěma kompresními šrouby 3,5 mm sicesplňuje principy „absolutní stability“, z hlediska biomecha-nické stability se musí toto hlezno ještě na 6 týdnů imobilizo-vat sádrovou fixací.

Obr. 9. Rtg snímek ve třech projekcích postabilizaci zevního kotníku šrouby, dopl-něno dorzolaterální podpůrnou dlažkou3,5 mm (třetinovou).

3 Ústní sdělení randomizované studie belgické skupiny prof. S. Nijs, Leuven na Novákových traumatologických dnech v Brně 2005.



fixovat šroubem jak z předního, tak ze zadního přístu-pu. Oba přístupy jsou limitovány měkkými tkáněmi.Pokorný (42) uvádí, že je nejlépe fixovat zepředu zave-denými 1–2 tahovými šrouby, nezmiňuje se však o dal-ších možnostech či problémech, které tak nastávají. DeBoer et al. (10) zdůrazňují, že se malé fragmenty při ope-rativním řešení malleolárních zlomenin ligamentotaxíreponují samy. Zda-li volit operační přístup zepředunebo zezadu, nediskutují. Učební materiál AO-Trauma(54) uvádí přístup zezadu jako alternativu. Doporučujezásadně dva tahové 4,0mm spongiózní šrouby. Incizía přístupem z přední strany tibie nesmíme poranit neu -ro vaskulární svazek a šlachy, které probíhají přes jejípřední stranu. Před aplikací šroubu(ů) je nutno zadníhranu dobře reponovat. Doporučuje se ostrý kostní hák,my máme dobré zkušenosti s použitím Junghannsovýchkleští. Zlomeniny více než 1/4 kloubní plochy s dlou-hým fragmentem vyžadují nejen kompresní osteosynté-zu uváděnými šrouby, ale také aplikaci zadní podpůrnédlažky. Operační přístup je posteromediálně, jako pro-dloužení přístupu k mediálnímu komplexu. Miller et al.(30) stabilizovali zadní hranu vždy nezávisle na velikos -ti fragmentu, a to proto, aby nemuseli stabilizovat syn-desmózu šroubem. Mingo-Robinet et al. (31) uvádí, žese anatomická repozice zadní hrany ligamentotaxí zda-řila v 73,3 %, funkční výsledky se ale v souvislosti odkompletnosti či inkompletnosti repozice signifikantněnelišily.

Diagnostika a léčebný postup při poranění mediál-ního osteoligamentózního komplexu

Davidovich et al. (9) analyzovali biomechanické a kli-nické studie, které se zabývají otázkou významu a spe-cifičností mediálního osteoligamentózního komplexuhlezenního kloubu. Yablon et al. (55) vyvrátili svou pub-likací v roce 1972 dogma o mediálním kotníku jako hlav-ním stabilizátoru kloubu. Dříve bylo zcela běžné, ope-račně stabilizovat vnitřní kotník, zevní pouze reponovata v sádře retinovat. Početné publikace (cit. u 9) nyní zdů-razňují význam obou kotníků pro stabilizaci kloubu.Zatímco zlomeniny kotníku jsou rtg vyšetřením lehcerozpoznatelné, ekvivalentní ruptury deltoidního vazunikoliv. Jde spíše o nepřímé příznaky (subluxace talu),které ukazují na toto poranění. Henari et al. (19) dopo-ručují diagnostikovat rupturu lig. deltoidea ultrasono-graficky. Supinační zlomeniny se zevní rotací (Weber B)způsobují menší, nízké, horizontální zlomeniny mediál-ního kotníku. Anatomie kotníku popisuje přední a zad-ní colliculus (3, 41). Na obou inzeruje superficiální i hlu-boká porce deltoidního vazu. Je-li odlomený jen přednícolliculus, nelze vyloučit rupturu hluboké části deltoid-ního vazu (45). I po stabilizaci zlomeniny musíme počí-tat s reziduální instabilitou vnitřního komplexu. Tatoporanění jsou diagnosticky obtížně rozpoznatelná, lépe,pokud je kožní řez veden anteromediálně obloukemdozadu. Izolované zlomeniny zadního colliculu jsouvelmi vzácné, většinou nedislokované (9). Doporučuje-me stabilizovat i menší úlomky předního colliculu, cožvšak může být technicky obtížné. Drátěné cerkláže jsouv tomto případě výhodou. Femino et al. (14) posuzova-

Nutnost stabilizace zadní hrany tibieV angloamerické literatuře je s oblibou pro zadní hra-

nu používáno označení jako „třetí malleolus“. V němec-ky mluvicích zemích je často používán výraz „Volk-mannův trojúhelník“. Bartoníček (4) polemizuje s tímtovýrazem, poněvadž zřejmě o problematice bylo dřívepsáno autorem Earlem. Nutnost operačně stabilizovatzadní hranu tibie není přesně definována (17). Je dobrési uvědomit, že na zadní hraně inzeruje právě ta zadníčást syndesmózy, která je tak často zmiňována. Jako kri-térium stabilizace zadní hrany se uvádí 1/4 (48, 51) až1/3 (10, 39) kloubní plochy a zadní úlomek je možno

Obr. 10. Zlomeniny distální fibuly typu Weber C vyžadujízvláštní pozornost pro prevenci malpozice; a – při správné dél-ce rekonstruované fibuly lícuje apex fibuly s kroužkem založe-ním v talárním žlábku (tzv. Weber-ball); b – založení Weber-ball naznačuje, že fibula je osteosyntetizována ve zkrácenía malrotací.

Obr. 11. Pooperační CT snímek obou stran ukazuje, že fibulanení korektně reponována v žlábku tibie.

a b



ZÁVĚR

Malleolární zlomeniny jsou v klinické praxi častéa pro traumatologická pracoviště představuje jejich ošet-ření rutinní práci. Ne všechny zlomeniny hlezna jsouvšak ošetřeny adekvátně.

Špatné pooperační výsledky bývají jistě korigoványco nejdříve, „méně dobré“ však často zůstávají neopra-vené. Dle našeho sledování vznikají méně dobré výsled-ky z neznalostí výše nastíněných problémů. Naším závě-rem proto je následující doporučení:1. V některých případech lze jistě k diagnostice dopo-

ručit ultrazvuk, CT nebo MRI vyšetření, vždy by všakmělo být hlezno rentgenováno ve třech projekcích(předozadní snímek, předozadní snímek ve 20° vnitř-ní rotace a snímek boční).

2. Pro klinickou rutinu je vyhovující Weberova klasifi-kace. Funkční analýza vzniku úrazu je však nezbyt-ná.

3. Malleolární zlomeniny jsou intraartikulární zlomeni-ny a jejich terapie vyžaduje přesnou anatomickourepozici a retenci. V tomto algoritmu má konzerva-tivní postup pouze omezený prostor. Zlomeniny vnitř-ního kotníku, jednoduché zlomeniny distální fibulya odlomená zadní hrana tibie vyžadují podle princi-pů léčení zlomenin stabilizaci metodou „absolutnístability“.

4. Zvláštní pozornost ošetření vyžaduje tibiofibulárnísyndesmóza. Sutura je sporná, zadní část šít nelze.Jsou-li syndesmální vazy vytrženy společně s kost-ním úlomkem, vede anatomická repozice a stabilnífixaxe ke stabilizaci syndesmózy.

5. Existence kompletní léze syndesmózy se může obje-vit i u poranění hlezna typu Weber B a je vhodné postabilizaci fibuly a eventuální rekonstrukci tibiofibu-lárního vazu stabilitu či nestabilitu ověřit napříkladhook-testem.

6. Větší fragmenty zadní hrany tibie (1/4–1/3 kloubníplochy) by měly být osteosyntézovány.

7. Osteoporotické zlomeniny vyžadují opatrný operačníi pooperační (rehabilitační) postup.

8. Zvláštní entita jsou malleolární zlomeniny kombino-vané se zlomeninami distální tibie (pilon). Vždy vyža-

li v experimentu polohu šroubů v mediálním malleolua zjistili, že pouze implantáty zavedené v předním col-liculu nevedou k riziku poranění šlachy m. tibialis poste-rior.

Supracolliculární zlomeniny v operační technice vět-šinou problém nepředstavují. Zásadně by tyto zlomeni-ny měly být stabilizovány principem „absolutní stabili-ty“. Biomechanicky mají Kirschnerovy dráty s drátěnoucerkláží (Tension band wiring) vyšší pevnost proti sta-bilizaci dvěma tahovými spongiózními šrouby 4,0 mm(37). Druhý šroub může být nahrazen antirotačnímKirschnerovym drátem. Wähnert a spol. (51) poukazujínaopak na biomechanické problémy drátěných cerkláží.Některá sdělení poukazují na lepší biomechanické vlast-nosti bikortikální stabilizace mediálního malleolu (15,24, 43). Velké vertikální úlomky vyžadují zavedení šrou-bů horizontálně (obr. 12). Není-li šroub zaveden kolmok lomné linii je riziko selhání osteosyntézy pravdě -podobné (obr. 13). Mediální a laterální talomalleolárníprostory nebývají rentgenem paralelně zobrazenéa mohou navodit dojem malpozice šroubu zavedenéhodo kotníku. Gourineni et al. (18) proto prozkoumali, jakrentgenem prokázat intraartikulární penetraci šroubuv me diálním kotníku. Výsledek rentgenu byl porovnánanatomickou preparací. Studie prokázala lepší přesnostv 15° vnitřní rotaci proti 30°. Bohužel autoři tuto přes-nost nezkoumali ve 20° rotaci, což je standardní dopo-ručená projekce.

Položili jsme si otázku, jak aktuální je v současnostitéma malleolárních zlomenin. Vyhledavačem Medlinejsme našli pod heslem „Malleolar fractures“ za roky2010-12 šedesát šest originálních prací. Vybrali jsme 24originálních prací, které odpovídají problémovým okru-hům, jež jsme v úvodu stanovili. Některé byly zde dis-kutovány, a to jak z hlediska nových poznatků, tak z hle-diska kritického posouzení. Ostatní práce (12, 17, 21,22, 23, 25, 27, 36, 46, 50, 56) doporučujeme čtenářůmpři zájmu o hlubší proniknutí do této problematiky.

Obr. 12. Velké, vertikálně konfigurované mediální zlomeninyvyžadují zavedení šroubů horizontálně; a – předoperační pře-dozadní snímek; b – pooperační předozadní snímek.

Obr. 13. Podle principů by měl býttahový šroub vždy zaveden kolmok průběhu lomu. Není-li tomu tak,hrozí selhání a dislokace fragmen-tu(ů).

a b



dují individuální postup (dlahová osteosyntéza nebonitrodřeňové hřebování distální tibie) v kombinacis ošetřením malleolárních zlomenin (34).

9. Pooperační rehabilitace nevyžaduje dlouhodobouimobilizaci v sádře. S dorzální flexí a extenzí lze začítněkolik dnů po operaci, supinační cviky přidávatpostupně po 6 týdnech, stejně tak plnou zátěž. Čás-tečnou zátěž (15–20 kg) doporučujeme dříve. U pora-nění typu Weber C se stabilizací syndesmózy dopo-ručujeme zátěž teprve po zhojení vazu a extrakcisyndesmálního šroubu (šroubů).

Léčení poranění hlezenního kloubu není snadné.Vyžaduje fundované teoretické a klinické znalosti.

Literatura

1. ALEXANDROPOULOS, C., TSOURVAKAS, S., PAPACHRIS-TOS, J., TSELIOS, A., SOUKOULI, P.: Ankle fracture classifi-cation: an evaluation of three classification systems: Lauge-Han-sen, A.O. and Broos-Bisshop. Acta Orthop. Belg., 76: 521–525,2010.

2. ARIMOTO, H.K., FORRESTER, D.M.: Classification of anklefractures: an algorithm. Am. J. Radiol., 135: 1057–1063, 1980.

3. BARTONÍČEK, J., HEŘT, J. (eds.): Základy klinické anatomiepohybového aparátu. Praha, Maxdorf, 2004, 211.

4. BARTONÍČEK, J.: Avulsed posterior edge of the tibia. Earl s orVolkmann s triangle? J. Bone Jt Surg., 86-B: 746–750, 2004.

5. BELL, D.P., WONG, M.K.: Syndesmotic screw fixation in WeberC ankle injuries-should the screw be removed before weight bea-ring? Injury Int. J. Care Injured, 37: 891–898, 2006.

6. BEUMER, A., CAMPO, M., NIESING, R., DAY, J., KLEIN-RENSINK, G.J., SWIERSTA, B.A.: Screw fixation of the syn-desmotis: a cadaver model comparing steinless steel and titaniumscrews and three and four cortical fixation. Injury Int. J. Care Inju-red, 36: 60–64, 2005.

7. BRAGE M.E., ROCKETT, E., VRANEY, R., ANDERSON, R.,TOLEDANO, A.: Ankle fracture classification: a comparison ofreliability of three X-ray views versus two. Foot Ankle Int., 19:555–562, 1998.

8. CLIFFORD, R.: Wheeless Textbook of Orthopaedics, www.whe-elessonline.com., 2010–12.

9. DAVIDOVITCH, R., EGOL, K.A.: The medial malleolus osteoli-gamentous complex and its role in ankle fractures. Bull. NYUHosp. Jt Dis., 67: 318–324, 2009.

10. De BOER, P., MORGAN, S.J., v.d.WERKEN, C. (eds.): Hand -book Orthopaedic Trauma Care. Thieme Stuttgart 2009, 313–321.

11. DITTRICH, V., STEDTFELD, H.W.: Manual der Frakturklassifi-kation. Köln, Deutscher Ärzte-Verlag, 1992, 118–120.

12. DONKEN, C.C., GOORDEN, A.J., VERHOFSTAD, M.H.,EDWARDS, M.J., VAN LAERHOVEN, C.J.: The outcome at20 years conservatively treated “isolated” posterior malleolar frac-tures of the ankle: a case series. J. Bone Jt Surg., 93-B: 1621–1625,2011.

13. EGOL, K.A., PAHK, B., WALSH, M., TELWANI N.C., DAVI-DOVITCH, R.I., KOVAL, K.J.: Outcome after unstable ankle frac-ture: effect of syndesmotic stabilization. J. Orthop. Trauma, 24:7–11, 2011.

14. FEMINO, J., GRUBER, B., KARUNAKAR, M.: Safe zone for theplacement of medial malleolar screws. J. Bone Jt Surg., 89-A:133–138, 2007.

15. FOWLER, T.T., PUGH, K.J., LITSKY, A.S., TAYLOR, B.C.,FRENCH, B.G.: Medial malleolar fractures: a biomechanical stu-dy of fixation techniques. Orthopaedics, 34: 349–355, 2011.

16. GARDNER, M.J., DEMETRAKOPOULOS, D., BRIGGS, S.M.,HELFET, D.L., LORICH, D.G.: The ability of the Lauge-Hansenclassification to predict ligament injury and mechanism in anklefractures: an MRI study. J. Orthop. Trauma, 20: 267–272, 2006.

17. GARDNER, M.J., STREUBEL, P.N., MC CORMICK, J.J.,KLEIN, S.E., JOHNSON, J.E., RICCI, W.M.: Surgeon practicesregarding operative treatment of posterior malleolus fractures.Foot Ankle Int., 2: 385–395, 2011.

18. GOURINENI, P., V., KNUTH, A.E., NUBER, G.F.: Radiographicevaluation of the position of implants in the medial malleolus inrelation to the ankle joint space: anteriorposterior compared withmortise radiographs. J. Bone Jt Surg., 81-A: 464–468, 1999.

19. HENARI, S., BANKS, L.N., RADIOVANOVIC, I., QUEALLY,J., MORRIS, S.: Ultrasonography as a disgnostic tool in assessingdeltoid ligament injury in supination external rotation fractures ofthe ankle. Orthopaedics, 34: 639–643, 2011.

20. HOINESS, P., STROMSOE, K.: Tricortical versus quadricorticalsyndesmosis fixation in ankle fractures – A prospective, randomi-zed study comparing two methods of syndesmosis fixation. J. Ort-hop. Trauma, 18: 331–337, 2004.

21. HOSHINO, C.M., NOMOTO, E.K., NORHEIM, E.P., HARMS,T.G.: Correlation of weight bearing radiographs and stability of stress positive ankle fractures. Foot Ankle Int., 33: 92–98,2012.

22. HOU, Z., ZHANG, L., ZHANG, O., YAO, S., PAN, J., ORBIT,K., ZHANG, Y.: The „communication line“suggests occult poste-rior malleolar fracture associated with a spiral tibial shaft fractu-re. Eur. J. Radiol., 3: 594–597, 2012.

23. JOWETT, A.J., SHEIKH, F.T., FARADE, R., GOODWIN, M.:Location of the sural nerve during posterolateral approach to theankle. Foot Ankle Int. 31: 880–883, 2010.

24. KING, C., COBB, M., COLLMANN, D., LAGAAY, P., POL-LARD, J.: Bicortical fixation of medial malleolar fractures:a review of 23 cases at risk for complicated bone healing. J. FootAnkle Surg., 51: 39–44, 2012.

25. KOLODZIEJ, L., BOCZAR, T., BOHATYREWICZ, A., ZIETEK,P.: Outcome of operative treatment for supination-external rota -tion Lauge-Hansen stage IV ankle fractures. Chir. NarzadowRuchu Ortop. Pol., 75: 231–235, 2010.

26. KRAUS, R. et al: www.springerlink.com/content/1863–9933/38s1.27. KUKK, A., NURMI, J.: A retrospective follow-up of ankle frac-

ture patients treated with a biogradable plate and screws. FootAnkle Surg., 15: 192–197, 2009.

28. LAUGE-HANSEN, N.: Fractures of the ankle IV. Clinical use ofgenetic roentgen diagnosis and genetic reduction. Arch. Surg., 64:488–500, 1952.

29. MANJOO, A., SANDERS, D.W., TIESZER C., MacLEOD, M.D.:Functional and radiographic results of patients with syndesmoticscrew fixation: Implications for screw removal. J. Orthop. Trau-ma, 24: 2–6, 2010.

30. MILLER, A.N., CARLOLL, E.A., PARKER, R.J., HELFET, D.L.,LORICH, D.G.: Posterior malleolar stabilization of syndesmoticinjuries is equivalent to screw fixation. Clin. Orthop. Relat. Res.,468: 1129–1135, 2010.

31. MINGO-ROBINET, J., LÓPEZ-DÚRAN, L., GALEOTE, J.E.,MARTINEZ-CERVELL, C.: Ankle fracture with posterior mal-leolar fragment. J. Foot Ankle Surg., 50: 141–145, 2011.

32. MOHAMMED, R., SYED, S., METIKALA, S., ALI, S., A.: Eva-luation of the syndesmotic-only fixation for Weber-C ankle frac-tures with syndesmotic injury. Indian J. Orthop., 45: 454–458,2011.

33. MUSGRAVE, D.J., FANKHAUSER, R.A.: Intraoperative radio-graphic assessment of ankle fractures. Clin. Orthop. Relat. Res.,351: 186–190, 1998.

34. MÜLLER, F.J., NERLICH, M.: Tibial pilon fractures. Acta Chir.orthop. Traum. čech., 77: 266–276, 2010.

35. MÜLLER, M.E, NAZARIAN, S., KOCH, P., HEIM, U.: Classi-fication AO des fractures les os longes. Berlin, Springer 1987.

36. MUNDI, R., PETIS, S., KALOTY, R., SHETTY, V., BHANDA-RI, M.: Low-intensity pulsed ultrasound: Fracture healing. IndianJ. Orthop., 43: 132–140, 2009.

37. OSTRUM, R., F, LITSKY, A.S.: Tension band fixation of medialmalleolus fractures. J. Orthop. Trauma, 6: 464–468, 1992.



38. PAKARINEN, H.J., FLINKKILÄ, T.E., OHTONEN, P.P., RISTI-NIEMI, J.Y.: Stability criteria for nonoperative ankle fracturemanagement. Foot Ankle Int., 32: 141–147, 2011.

39. PAKARINEN, H.J., FLINKKILÄ, T.E., OHTONEN, P.P., LAKO-VAARA, M.T., LEPPILAHTI, J.L., RISTINIEMI, J.Y.: Syndes-motic fixation in supination rotation ankle fractures: a prospecti-ve randomized study. Foot Ankle Int., 32: 1103–1109, 2011.

40. PAKARINEN, H.J., FLINKKILÄ, T.E., OHTONEN, P.,HYVÖNEN, P., LAKOVAARA, M., LEPPILAHTI, J., RISTINI-EMI, J.: Intraoperative assessment of the stability of the distaltibio fibular joint in supination-external rotation injuries of theankle: sensitivity, specificity, and reliability of two clinical tests.J. Bone Jt Surg., 93-A: 2057–2061, 2011.

41. PANKOVICH, A.M., SHIVRARAM, M.S.: Anatomical basis ofvariability in injuries of the medial malleolus and the deltoid liga-ment. Acta Orthop. Scand., 50: 217–213, 1979.

42. POKORNÝ, V. A KOL. (eds.): Traumatologie, Praha, Triton 2002,214.

43. POLLARD, J., D., DEYHIM, A., RIGBY, R.B., DAU, N., KING,C., FALLAT, L., M., BIR, C.: Comparison of pullout strength bet-ween 3.5 mm fully threaded, bicortical screws and 4.0 mm par -tially threaded, cancellous screw in the fixation of medial malleo-lar fractures. J. Foot Ankle Surg., 49: 248–252, 2010.

44. SANDERS, D.W., TIESZER, C., CORBET, B.: Operative versusnonoperative treatment of unstable lateral malleolar fractures:a randomized multicenter trial. J. Orthop. Trauma, 26: 129–134,2012.

45. SKIE, M., WOLDENBERG, I., EBRAHEIM, N., JACKSON,T.W.: Assessment of collicular fractures of the medial malleolus.J. Foot Ankle Surg., 10: 118–123, 1989.

46. SHA, N.H., SUNDARAM, R.O., VELUSAMY, A., BRAITH-WAITE, I.J.: Five-year functional outcome analysis of ankle frac-ture fixation. Injury, 38: 1308 –1312, 2007.

47. STUFKENS, S.A., VAN DER BEKEROM, M.P.J., DOORN-BERG, J.B., VAN DIJK, C.N., KLOEN, P.: Evidence-based treat -ment of Maisonneuve fractures. J. Foot Ankle Surg., 50: 62–67,2011.

48. SUTTER, P., PELTZER, J.: Principles of operative treatment ofmalleolar fractures today. Eur. Trauma Emerg. Surg., 36: 505–514,2010.

49. THORDARSON, D., MOTAMED, S., HEDMAN, T., EBRAM-ZADE, E., BAKSHIAN, S.: The effect of fibular malreduction oncontact pressures in an ankle fracture malunion model. J. Bone JtSurg., 79-A: 1809–1815, 1997.

50. TORNETTA, P.: Competence of the deltoid ligament in bimal-leolar ankle fractures after medial malleolar fixation. J. Bone JtSurg., 82-A: 843–848, 2000.

51. WÄHNERT, D., LENZ, M., SCHLEGEL, U., PERREN, S., WIN-DOLF, M.: Cerclage handling for improved fracture treatment.A biomechanical study on the twisting procedure. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 78: 208–214, 2011.

52. WEBER, B., G.: Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes.Bern, Huber 1972

53. WEBER, M., BURMEISTER, H., FLÜCKIGER, G., KRAUSE,F.G.: The use of weight bearing radiographs to assess the stabili-ty of supination-external rotation fractures of the ankle. Arch. Orthop.Trauma Surg., 130: 693–698, 2010.

54. www.aosurgery.org, Malleolar fractures55. YABLON, I.G., HELLER, F., G., SHOUSE, I.: The key role of

lateral malleolus in displaced fractures of the ankle. J. Bone JtSurg., 59-A: 169–173, 1972.

56. ZAHN, R.K., FREY, S., MORITZ, M., WASCHKE, J., SCHNEI -DER, P., MEFFERT, R.H.: Supination external rotation lesions ofthe ankle joint in osteoporotic lower leg specimens. Experimentalinduction and review of the literature. Unfallchirurg, 114:697–704, 2011.

Korespondující autor:Prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.Úrazová nemocnice v BrněPonávka 6, 662 50 BrnoE-mail: [email protected]


/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile (None) /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

/CreateJDFFile false /Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure true /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles true /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /NA /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice

Documents

540/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET ...pacientů (noha neleží na rtg stole přesně). Na předo-zadním snímku bez vnitřní rotace nesmí být laterální kloubní štěrbina