55 Torsion de Anexos

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Torsión de anexos en niñas premenárquicas normales. (Spanish) By: Baeza-Herrera, Carlos; Cortes-Martinez, Raul; Herrera-Del Prado, Vicente; Cortes-Romero, Hector Hugo. Boletin Medico del Hospital Infantil de Mexico, abr1999, Vol. 55 Issue 4, p218, 5p, 3 diagrams. Language: Spanish Abstract: KEY WORDS: Adnexa uterine, torsion; children. [ABSTRACT FROM AUTHOR]; (AN 4251912 )

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Database: MedicLatina

Section: Articulos TORSIóN DE ANEXOS EN NIñAS PREMENáRQUICAS NORMALES

RESUMEN Introducción. La torsión aguda de las estructuras anexiales (ovario y trompa de Falopio) es una entidad real y reconocida como una urgencia quirúrgica. El diagnóstico es difícil como lo atestiguan el hecho de que casi no existen referidos diagnósticos correctos previos a la laparotomía debido a la rareza de la enfermedad, la falta de evidencias clínicas claras y por su similitud con otras condiciones. Sin embargo, debe tenerse como posibilidad cuando el dolor se ubica en la porción baja del abdomen, particularmente si su presentación es típica con relación a la enfermedad más común.

Material y métodos. Este estudio es un análisis retrolectivo, observacional y no comparativo. Se describen 6 casos de torsión

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de los anexos en niñas premenárquicas normales. Se excluyeron aquellas niñas o adolescentes que presentaban un tumor abdominal como factor desencadenante.

Resultados. Todas sufrieron dolor abdominal; 4 tuvieron fiebre y vómito. La exploración del abdomen reveló dolor en el punto McBurney. En una se detectó tumor abdominal. Los estudios de rayos X mostraron múltiples niveles hidroaéreos en todos los casos. La laparotomía media o transversa reveló infarto hemorrágico del ovario y de la trompa en 5; en 1 sólo edema. En 5 niñas se practicó salpingooforectomía y en 1 salpingooforopexia.

Conclusión. Es una enfermedad rara, de diagnóstico difícil y cuyo tratamiento debe ser instituido tempranamente a fin de evitar operaciones mutilantes.

PALABRAS CLAVE: Niños; abdomen agudo; ovario; trompas de Falopio.

ABSTRACT Introduction. Acute torsion of uterine adnexal structures is a well established entity, and surgical emergency. Poor clinical evidences, similarity with other disorders, and rarity of acute adnexal torsion (AAT) difficult its diagnosis; in the majority of cases informed, the preoperative diagnosis of ATT was missed. Therefore, AAT should be considered in patients with lower abdominal pain, particularly if the clinical presentation do not correspond with the typical picture of a common disease.

Material and methods. This is a retrospective, descriptive, no comparative study. Six cases of AAT in premenarcheal girls are presented. Patients in which AAT was secondary to a tumor were exluded.

Results. All patients presented abdominal pain with McBurney's point maneuver on exploration. Four cases presented fever and vomiting, and in one patient an abdominal mass was palpated. Abdominal X-rays films disclosed multiple air-fluid levels in all cases. Medial or transversal laparotomy were performed. In five cases an ovaric and tubal infarct were found, adnexal edema was observed in the remaining case. Five cases were treated with salpingooferectomy, and one case with salpingooforopexy.

Conclusion. AAT is a rare condition, and its diagnosis may be difficult; early, non-mutilating, surgical treatment is recommended.

KEY WORDS: Adnexa uterine, torsion; children.

Introducción Debido sin duda a la gran cantidad de estructuras anatómicas importantes contenidas dentro de si, la cavidad pélvica en los individuos del sexo femenino es asiento de una variedad significativa de enfermedades que eventualmente pueden condicionar un síndrome abdominal agudo, dolor crónico inespecífico o precipitar por alguna otra razón una intervención quirúrgica injustificada. Independientemente de la edad, la torsión de los anexos uterinos es una causa bien conocida de dolor en el vientre y se ha identificado como complicación de algunas tumoraciones ováricas de etiología no inflamatoria.[1] Es una de las condiciones más raras y de difícil diagnóstico, y suele expresarse, dependiendo de lo


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aparatoso de la presentación clínica, como un síndrome abdominal agudo, como una tumoración detectada en el momento de la exploración física, ultrasonográfica, tomográfica o bien como parte de la investigación de un dolor abdominal de origen incierto.

La torsión se puede presentar casi bajo cualquier circunstancia, aunque con frecuencia mucho menor, en niñas normales;[2] suele aparecer en un solo lado pero pueden torcerse ambos de manera simultánea o primero una estructura y después la otra. Con relación a la edad, parece prevalecer entre el primer año de vida y los 30 años de edad, no obstante se han referido casos en recién nacidas,[3] mujeres menopáusicas e inclusive en gestantes en el último trimestre.[1]

Se presenta lo que según la investigación bibliográfica representa la primera serie de menores portadoras de esta enfermedad en nuestro país.

Material y métodos Este estudio es un análisis retrolectivo, observacional y no comparativo y sus propósitos están inherentemente unidos al conocimiento y difusión de la experiencia obtenida en el manejo de niñas premenárquicas cuyo diagnóstico postoperatorio fue de torsión de anexos uterinos. Por considerarse que pertenecen a otro grupo de enfermas, fueron excluidas aquellas niñas o adolescentes que habiendo sufrido torsión de los anexos, coexistió una tumoración como factor desencadenante.

Resultados El estudio incluyó aquellas niñas que fueron observadas entre 1990 y 1995; colectándose seis menores que son las que conforman el bloque en estudio. Las edades fluctuaron entre dos días de vida extrauterina y 12 años de edad, predominando entre cero y ocho años con cinco casos. El tiempo transcurrido entre las molestias iniciales y la hospitalización en el departamento de urgencias de la unidad fue de 14 a 65 horas con una media de 24 horas. En sólo tres casos existió el antecedente de molestias abdominales tales como dolor recurrente y vómito ocasional. Una, la mayor, sufría retraso psicomotor superficial y todas eran premenárquicas. La recién nacida fue remitida de otra unidad hospitalaria, con el antecedente de que clínica y sonográficamente se le había detectado una tumoración localizada en el hipogastrio. La masa media 6 x 8 cm de diámetros mayores, era indolora, heterogénea y móvil. Se le consideró como una torsión de ovario y trompa uterina derechos in utero.

Las manifestaciones clínicas en la fase aguda fueron: dolor, el que era intermitente y estuvo presente en cinco de las pacientes; cuatro llegaron con fiebre y vómito biliar. Durante el examen físico el dolor se ubicó en el punto de McBurney en cuatro del total. En el caso restante, el dolor era difuso, palpándose tumoración abdominal de bordes mal definidos, localizada en el hemiabdomen izquierdo y no dolorosa. Al tacto rectal hubo sólo dolor en la fosa iliaca correspondiente.

El estudio radiológico reveló anormalidades sólo en cuatro, en el que destacó la presencia de algunos niveles hidroaéreos. No habían signos que sugirieran irritación peritoneal. La biometría hemática, único estudio de laboratorio practicado, mostró leucocitosis de más de 10,000/mm[3] en cuatro de ellas. El diagnóstico de ingreso y preoperatorio fue apendicitis


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en cuatro casos, en uno quiste de ovario no complicado y en la menor recién nacida, se pensó en un quiste ovárico torcido como primera opción y como segunda la torsión de los anexos.

Todas fueron llevadas a la sala de operaciones, en donde se efectuó laparotomía exploradora, utilizándose para el caso incisión vertical en cuatro y transversal en dos.

Figura 1. El concepto artístico

muestra en una proyección


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vista de atrás hacia delante, como el ovario

es traccionado hacia arriba, confundiéndose en

una sola estructura con el infundido y la fimbria de la trompa de Falopio derecha.


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Figura 2. En una secuencia,

este concepto pretende explicar en que sentido

fue corregida la torsión intrascendental de

los anexos. La flecha señala la dirección opuesta

al movimiento de las manecillas del reloj.


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Figura 3. La presente es

una continuación de la anterior y muestra la


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manera como fue estabilizada la gónada

(salpingooforopexia) una vez que se destorció y se

ratificó que no existía infarto isquémico y que no

era necesaria la salpingooforectomía.

Los hallazgos fueron: torsión de la trompa y del ovario del lado derecho en cinco de ellas (Fig. 1) y presencia de líquido hemático en la cavidad peritoneal. Ambas estructuras mostraban evidencias macroscópicas sugestivas de encontrarse gangrenadas, por lo que se les efectuó salpin-gooforectomía del lado afectado. A una se le encontró torsión sin gangrena (Fig. 2) por lo que se le practicó detorsión de la trompa y ovario izquierdos y salpingooforopexia (Fig. 3). En cuatro casos el ovario contralateral reveló la presencia de pequeñas colecciones líquidas en la superficie cuyas dimensiones eran entre 2 y 4 mm. La evolución fue sin contratiempos y todas fueron dadas de alta dentro de los primeros cuatro días de postoperatorio. El estudio histológico fue practicado en sólo tres niñas y se encontró necrosis hemorrágica de la trompa y ovario correspondientes. El resto de los especímenes no fueron procesados y el diagnóstico se hizo de acuerdo con los hallazgos macroscópicos observados.

Discusión La torsión de los anexos uterinos fue descrita por vez primera en 1890 por Suttow y hasta 1962 se estimó que existían alrededor de 300 casos referidos en la literatura mundial.[4] En la edad pediátrica según aproximaciones hechas en 1991,[5] probablemente no existían más de 200, de las cuales sólo alrededor de 60 eran niñas premenárquicas.[6] James y col.[2] en 1970, después de una exhaustiva revisión de la literatura pediátrica encontraron sólo 41 casos de torsión de los anexos y de éstos, en 26 el diagnóstico preoperatorio fue apendicitis. De ese total 27 fueron derechas, una bilateral y el resto del lado izquierdo. Trece fueron sólo de ovario, en ocho no se especificó y el resto sufrió torsión de la trompa y del ovario simultáneamente. En nuestro país, y según la literatura al alcance, sólo se pudo encontrar el caso de una niña premenárquica que sufrió exclusivamente torsión de la trompa derecha.[7] Por otro lado, la torsión de la trompa de Falopio y del ovario es mucho más común que la torsión de una u otra estructura en forma no simultánea, supuestamente debido a que el ligamento ancho funciona como estructura de sostén, siendo la torsión bilateral mucho menos usual.[2] Este fenómeno sucede con mayor frecuencia en el lado derecho y se ha elucubrado que tal prevalencia se debe a que en la fosa iliaca de ese lado la actividad motora es mucho mayor y porque existe en el ovario de ese lado una menor aportación en la irrigación selectiva de retorno en comparación con el del lado opuesto.[8] Esta enfermedad parece no tener preferencia por alguna raza en particular. No obstante, durante la revisión de la literatura se encontró que dos publicaciones realizadas por autores que radican en una misma ciudad del medio oriente, reunieron más casos que los que pudieron colectar un número mayor de autores originarios de varias ciudades de otros países.[5,9]

Independientemente de que la torsión de los anexos puede expresarse a través de muchas molestias, en ocasiones suele observar un curso subclínico y llega a haber conciencia de ello sólo cuando durante algún procedimiento ejecutado en edades ulteriores se aprecia la ausencia de la gónada. Eso se debe a que al ser privadas tales estructuras de la


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circulación que les abastece, resulta en la autoamputación y absorción de la trompa, del ovario o de ambos, y que usualmente se interpreta como agenesia no total de los genitales internos.[2,3]

Independientemente de lo anterior, la trompa uterina y el ovario poseen gran movilidad y pueden bajo circunstancias normales tener una rotación de 90 grados sin menoscabo de la circulación y pasar desapercibida.[10] Sin embargo, tan luego la situación se exacerba y se instala la oclusión luminal total, de inmediato aparecen manifestaciones relacionadas con alteraciones hemodinámicas locales. La torsión del pedículo ovárico provoca estasis circulatoria, la que siendo inicialmente venosa se traduce como edema progresivo, pero si esa situación no es corregida, el siguiente fenómeno es el infarto hemorrágico por detención de la circulación arterial. Como consecuencia de ambos fenómenos automáticamente se instala el dolor abdominal, vómito e inclusive fiebre. Por otro lado, cuando la torsión es de tal magnitud que no determina necrosis isquémica, pero es suficiente para elevar la presión hidrostática e interferir con el drenaje linfático, se instala entonces una entidad conocida como edema ovárico masivo,[8] condición bien conocida por los ginecólogos.

En la revisión efectuada se encontró que todos los casos en los que histológicamente se demostró infarto hemorrágico de los anexos, la torsión fue de 90 a 720 grados y en todos, excepto uno, la torsión fue en el sentido de las manecillas del reloj.[2,9]

El diagnóstico preoperatorio correcto casi nunca es efectuado y las dificultades radican en que las manifestaciones a que da lugar son indistinguibles de las que condiciona la apendicitis aguda, cuando es el lado derecho el afectado; que los órganos reproductivos en la edad pediátrica emergen muy en lo alto del abdomen e invalidan en mucho el examen rectal y la palpación bimanual; y porque otras muchas causas de abdomen agudo pueden simular torsión de los anexos.[5]

Ultrasonográficamente, se ha observado como hallazgo constante un crecimiento del ovario calculado en 2.8 veces su tamaño normal, así como la presencia de líquido intrapélvico en los fondos de saco. No obstante, el dato más específico con relación a la identificación de la torsión fue la demostración de diversos elementos quísticos, esféricos, de pared lisa de más de 25 mm de diámetro localizados en la periferia de la gónada torcida.[9] Tomográficamente los datos coinciden con el ultrasonograma, pues se refiere también la presencia de pequeños quistes periféricos, los cuales equivalen a los folículos dilatados.[6]

Con propósitos de diagnóstico, Lomano y col.[1] efectuaron cuando tenían duda laparocentesis y en todos los casos en que se efectuó se obtuvo líquido serohemático, lo que contribuyó a que en 18% de esta serie el diagnóstico correcto se haya hecho antes de la intervención quirúrgica.

Desde el punto de vista clínico, esta condición simula ser un quiste torcido del ovario, embarazo ectópico, ruptura de folículo, enfermedad pélvica inflamatoria, cólico renal o apendicitis aguda.[4] Lo que no es casualidad, no al menos con relación a la última entidad, ya que embriológicamente la disposición de fibras nerviosas que inervan a una y otra estructura, es decir anexos uterinos del lado derecho y otras como el apéndice cecal, comparten vías de conducción, lo que trae consigo que aún desde el inicio mismo las manifestaciones sean tan parecidas.[2] Desde el punto de vista clínico se ha observado que el dolor es el único síntoma constante y de acuerdo con Weir y col.,[11] ha estado presente en 93% de


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los casos reportados en la literatura. En orden decreciente se refiere la aparición de fiebre y vómito. Inesperadamente refiere el estudio, 53% del total tenían el antecedente de dolor abdominal crónico de origen desconocido.

Con relación a la etiología de la torsión de los anexos en niñas, se refiere que siendo el ovario una estructura que continuamente sufre torsiones intrascendentales de hasta 90 grados, espontáneamente los giros pueden aumentar y determinar la necrosis hemorrágica. Por otro lado, se ha pensado que en casos de constipación el esfuerzo por evacuar hace que la circulación de retorno congestione la gónada, lo que finalmente culmina en aumento en las dimensiones, en el peso del ovario y en la torsión. Se ha supuesto que un ovario que ha aumentado su peso puede eventualmente ser traccionado desde el ligamento ancho, formando un pedículo de torsión. En presencia de un útero infantil y un ovario relativamente grande ciertos movimientos del tronco hacen que se inicie el giro.[2]

El mecanismo exacto de producción no se conoce pero se han propuesto las siguientes teorías: anatómica, fisiológica, hemodinámica, de Sellheim y la traumática. La primera, establece que habiendo una malformación como mesoducto y mesoovario largos, hidátide de Morgagni o persistencia de la espiral normalmente presente en las trompas fetales, hacen que haya una fuerza vectorial que sirve como guía a una torsión. La teoría fisiológica refiere que ciertas alteraciones en los movimientos peristálticos normales de las trompas, sujetas de estimulación o no, puede resultar en espasmo de magnitud tal que culmina con la complicación. La tercera teoría o hemodinámica, refiere que las venas del mesosalpinx son más largas y más flexibles que las arterias, de tal forma que cuando existe congestión pueden asumir un curso espiral que favorecería el enrollamiento. La teoría de Sellheim es aquella que trata de explicar el fenómeno de torsión como consecuencia de un cambio brusco de posición del cuerpo o bien, que una fuerza de aceleración o desaceleración conduce a movimientos inesperados de los genitales internos y a la torsión. Esta última también se denomina teoría traumática.[4]

Con relación al aspecto quirúrgico, es determinante que el diagnóstico se realice en forma temprana y sea resuelto el problema dentro de las primeras horas de iniciado el cuadro, pues de ello dependerá que la operación que se efectúe no termine en salpingooforectomía.

Si la viabilidad de los anexos está perdida deben ser extirpados sin destorcer y en bloque por el supuesto riesgo de embolismo pulmonar.[12] Si las estructuras son viables, entonces deben ser destorcidas y estabilizadas mediante una salpingooforopexia y corrección de cualquier hallazgo que sugiera redundancia del mesoducto o mesoovario. Por otro lado, debido a que la torsión bilateral asincrónica es muy rara,[13] no se recomienda la sujeción contralateral profiláctica.[11] No obstante, otros autores[5] proponen la oforopexia contralateral a fin de evitar, como en el caso de la torsión testicular, la afectación de la gónada contralateral. Pero, al margen de lo anterior y dado que en la actualidad se cuenta con recursos de diagnóstico suficientes, lo verdaderamente trascendental en tales casos es identificar tempranamente el problema a fin de que por vía lapa-roscópica o por vía formal se haga un procedimiento correctivo oportuno y así se evite una operación mutilante.

REFERENCIAS


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1. Lomano JM, Trelford JD, Ullery JC. Torsion of the uterine adnexa causing an acute abdomen. Obstet Gynecol 1970;35: 221-5. 2. James DF, Barber HK, Graber EA. Torsion of normal uterine adnexa in children. Obstet Gynecol 1970;35: 226-30. 3. Aslam A, Wong L, Haworth JM, Noblett HR. Autoam-putation of ovarian cyst in an infant. J Pediatr Surg 1995;30: 1609-10. 4. Blair CR. Torsion of the fallopian tube. Surg Gynecol Obstet 1962;114:727-30. 5. Mordehai J, Mares AJ, Finaly R, Meizner Y. Torsion of uterine adnexa in neonates and children: a report of 20 cases. J

Pediatr Surg 1991;20: 1195-9. 6. Bellah RD, Griscon T. Torsion of normal uterine adnexa before menarche: CT appearance. AJR Am J Roengenol 1989;152:

123-4. 7. Baeza HC, Cuellar AP, González CF, Reyes JJL. Torsión de trompa uterina. Bol Med Hosp Infant Mex 1980;37; 195-6. 8. Provost RW. Torsion of the normal fallopian tube. Obstet Gynecol 1972;39: 80-2. 9. Warner MA, Fleischer AC, Edell SL, Thieme GA, Bundy AL, Kurtz AB, James AE. Uterine adnexa torsion: sonographic

findings. Radiology 1985;154: 773-5. 10. Graif M, Shalev J, Strauss S, Engelberg S, Mashiach S, Itzchak Y. Torsion of the ovary: sonographic features. AJR Am

J Roengenol 1984;143: 1331-4. 11. Weir CD, Brown S. Torsion of the normal fallopian tube in a premenarcheal girl: a case report. J Pediatr Surg 1990;25: 685-6. 12. Evans JP. Torsion of the normal uterine adnexa in premenarcheal girls. J Pediatr Surg 1978;13: 195-6. 13. Davis AJ, Feins RN. Subsequent asynchronous torsion of normal adnexa in children. J Pediatr Surg 1990;25:687-9.

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By Carlos Baeza-Herrera, Departamento de Cirugía General, Hospital Pediátrico Moctezuma.; Raul Cortes-Martinez, Hospital Pediátrico Iztacalco, México, D.F., México.; Vicente Herrera-Del Prado, Departamento de Cirugía General, Hospital Pediátrico Moctezuma. and Hector Hugo Cortes-Romero, Departamento de Cirugía General, Hospital Pediátrico Moctezuma. ía del Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social.; Alfredo Feria-Velasco, División de Patología de Biotecnología Ambiental CIATEJ, SEP-CONACYT, Guadalajara, Jalisco, México.; Jose Maria Cantu, Doctorado en Genética Humana de la Universidad de Guadalajara. and Guillermo Zuñiga, Doctorado en Genética Humana de la Universidad de Guadalajara.

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