黄从新

黄从新黄从新

心房颤动前沿临床研究心房颤动前沿临床研究—— —— 20102010

11-03

药药物物治治疗疗

5A study5A study

AAntintiaarrhythmics rrhythmics AAfter fter AAblation blation

of of AAtrial Fibrillationtrial Fibrillation

心房颤动消融后抗心律失常治疗心房颤动消融后抗心律失常治疗Roux JF, et al. Circulation. 2009;120(12):1036-40.

Leong-Sit P, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Nov 13.

研究背景研究背景110 例阵发性 AF 患者

AAD 治疗组 (n=53) ： AADs 6 周 + 房室结阻滞药物

No-AAD 组 (n=57) ：房室结阻滞药物主要终点持续超过 24 小时的房性心律失常

严重症状需住院、转复或起用 / 更改 AAD 的房性心律失常

不能耐受 AAD ，需要停药者

主要终点事件主要终点事件—— 66 周周

P=0.005

0

20

40

60

80

100

Early AAD No Early AAD

Fre

edom

fro

m A

F (

%)

有效性有效性—— 66 月月

72% 68%

P=0.84

0

20

40

60

80

100

No Early Recurrence Early Recurrence

Fre

edom

fro

m A

F (

%)

复发预测复发预测—— 66 月月84%

38%

P<0.001

研究结论研究结论房颤消融后 6 周内给予 AAD 可降低早期房

性心律失常的发生率，减少因心律失常而转复 / 住院的需要

早期使用 AAD 不降低消融后 6 月房颤复发

早期复发是远期房颤复发的独立预测因子

Prevention of AF recurrence Prevention of AF recurrence

with corticosteroids with corticosteroids

after catheter ablationafter catheter ablation

皮质类固醇预防房颤消融后复发皮质类固醇预防房颤消融后复发

Koyama T, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(18):1463-72.

研究背景研究背景随机、安慰剂对照试验

125 例阵发性房颤患者行肺静脉隔离

皮质类固醇组 (65 例 ): 手术当日给予氢化可的松 (2mg/kg) ，随后口服强的松 (0.5 mg/kg/day)

3 天

随访 14 个月

房颤复发房颤复发

0

10

20

30

40

50

皮质类固醇安慰剂

AF

复发

率 (

%)

0

10

20

30

40

50

皮质类固醇安慰剂

AF

复发

率 (

%)

7%

31%

20% 18%

P<0.001 P=0.9

3 天 4-30 天

有效性有效性—— 1414 月月85%

71%

研究结论研究结论房颤消融后短期小剂量应用皮质类固醇不房颤消融后短期小剂量应用皮质类固醇不

仅可有效预防急性房颤复发，而且可减仅可有效预防急性房颤复发，而且可减

少中期随访期间房颤复发少中期随访期间房颤复发

Omega-3 fatty acids Omega-3 fatty acids

for the prevention of for the prevention of

recurrent symptomatic AFrecurrent symptomatic AF

Omega-3Omega-3 预防症状性房颤复发预防症状性房颤复发

Kowey PR, et al. JAMA. 2010;304(21):2363-72.

研究背景研究背景前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心美国 96 个中心， 663 例有症状的阵发性或持续性

房颤患者，无明显器质性心脏病基线时为窦性心律；口服 omega-3 或安慰剂；随访 6 月主要终点：阵发性房颤患者症状性房颤复发次要终点：持续性患者和全部患者症状性房颤复发

主要终点主要终点

阵发性 AF 患者

次要终点次要终点

0

20

40

60

80

100

Omega-3 Placebo

症状

性A

F复

发率

(%

)

0

20

40

60

80

100

Omega-3 Placebo

症状

性A

F复

发率

(%

)

50%

33%

52% 46%

P=0.09 P=0.08

持续性 AF 患者全部患者

研究结论研究结论

对于有症状的阵发性或持续性房对于有症状的阵发性或持续性房

颤患者，口服颤患者，口服 omega-3omega-3 不能降低症状性不能降低症状性

房颤复发房颤复发

抗凝治疗、监测抗凝治疗、监测

和危险评分和危险评分

Dabigatran vDabigatran vss Warfarin in A Warfarin in AFF PatPat

ients ients Undergoing CardioversionUndergoing Cardioversion

心房颤动患者心脏复律心房颤动患者心脏复律 ::

达比加群酯达比加群酯 vs vs 华法林华法林

Nagarakanti R, et al. Circulation. 2011;123(2):131-6.

研究背景研究背景RE-LYRE-LY 试验中行心脏复律的患者资料分析试验中行心脏复律的患者资料分析12701270 例患者：例患者： Dabigatran 110mg, 2Dabigatran 110mg, 2 次次 // 日组日组 (413(413 例例 )) 、、

Dabigatran 150mg, 2Dabigatran 150mg, 2 次次 // 日组日组 (421(421 例例 )) 和华法林组和华法林组 (436(436例例 ))

复律前三组经食道超声检查比例复律前三组经食道超声检查比例 :25.5%, 24.1%:25.5%, 24.1% 和和13.3% 13.3%

（华法林组显著低于其他两组）（华法林组显著低于其他两组）

复律前三组连续服用研究指定药物复律前三组连续服用研究指定药物≥≥ 33 周比例周比例 : 76.4%, : 76.4%,

79.2%79.2% 和和 85.5%85.5% （华法林组显著高于其他两组）（华法林组显著高于其他两组）主要终点：主要终点： 3030 天内卒中、体循环栓塞和大出血事件天内卒中、体循环栓塞和大出血事件


D110 versus warfarin ， P=0.71

D150 versus warfarin ， P=0.41

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Warfarin Dabigatran(110mg) Dabigatran(150mg)

卒中和体循环栓塞发生率卒中和体循环栓塞发生率——全部患者全部患者

(%)

0.60%

0.77%*

0.30%﹟

与 Warfarin 比 , * P=0.71

与 Warfarin 比 ,﹟ P=0.45

0

0.5

1

1.5


卒中和体循环栓塞发生率卒中和体循环栓塞发生率复律前经食道心脏超声的影响复律前经食道心脏超声的影响

(%)

1.14%

0.61%*

0.00%﹟



0

0.5

1

1.5


(%)

0.52%

0.83%*

0.39%﹟



行经食道心脏超声未行经食道心脏超声

大出血发生率大出血发生率

0

0.5

1

1.5

2


(%)

0.6%

1.7%*

0.6%﹟



研究结论研究结论不论有无经食道超声指导，两种剂量不论有无经食道超声指导，两种剂量DabigatranDabigatran

干预的房颤患者心脏复律后干预的房颤患者心脏复律后 3030 天内卒中和大出天内卒中和大出血血

事件均较低，且与华法林相当事件均较低，且与华法林相当 DabigatranDabigatran 是房颤患者心脏复律时华法林的合是房颤患者心脏复律时华法林的合理理

替代药物替代药物

Home Testing of INR Home Testing of INR

on Clinical Eventson Clinical Events家庭自我监测家庭自我监测 INRINR 对临床事件影响对临床事件影响

Matchar DB, et al. N Engl J Med. 2010;363(17):1608-20.

研究背景研究背景2003 年 8 月 ~2008 年 5 月， 2922 例患者因植

入机械瓣或房颤而行华法林抗凝治疗每月一次高质量临床监测组： 1457 例每周一次家庭自我监测组： 1465 例主要终点：首次卒中、大出血或死亡的时间次要终点： INR 目标范围时间比例，抗凝治疗满意度、生活质量、治疗费用

(stroke, major bleeding episode, or death)





主要终点主要终点——亚组分析亚组分析

AC ： anticoagulation ； MHV ： mechanical heart valve

0

20

40

60

80

100

Self-Testing Clinic-Testing

0

20

40

60

80

100


次要终点次要终点IN

R目

标范围

时间

比例

(%

) P<0.001

DA

SS

评分

P=0.002

自我监测明显增加 INR 目标范围的时间比例，

提高抗凝治疗满意度

DASS 评分越低，患者满意度越高

次要终点次要终点

0

0.5

1

1.5

2


P<0.001

生活

质量

评分增

加

自我监测明显改善生活质量，且不增加治疗费用

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000


治疗费

用 (

$)

P=0.32

研究结论研究结论与每月一次高质量临床监测相比，每周家庭与每月一次高质量临床监测相比，每周家庭

自我监测并不延迟首次卒中、大出血或死亡自我监测并不延迟首次卒中、大出血或死亡

事件的时间，但可增加事件的时间，但可增加 INRINR 目标范围的时间目标范围的时间

比例，提高抗凝治疗满意度，改善生活质量比例，提高抗凝治疗满意度，改善生活质量

A novel risk stratification for predicting A novel risk stratification for predicting

stroke and thromboembolismstroke and thromboembolism in patientsin patients

with AFwith AF ：： CHA₂DS₂-VASc scoreCHA₂DS₂-VASc score

Lip GY, et al. Stroke. 2010;41(12):2731-8.

房颤患者卒中和栓塞危险分层新方法房颤患者卒中和栓塞危险分层新方法

CHA₂DS₂-VAScCHA₂DS₂-VASc 评分评分

CHA₂DS₂-VAScCHA₂DS₂-VASc 评分体系评分体系字母临床特征分值

C 充血性心衰 / 左室功能不全 1

H 高血压 1

A 年龄≥ 75 岁 2

D 糖尿病 1

S 卒中 /TIA/ 血栓栓塞 2

V 血管疾病 1

A 年龄 65-74 岁 1

S 性别分类（女性） 1

最高 9 分

房颤抗凝治疗患者房颤抗凝治疗患者 CHA₂DS₂-VAScCHA₂DS₂-VASc 评分评分与卒中或栓塞风险与卒中或栓塞风险

CHA₂DS₂-VAScCHA₂DS₂-VASc 评分递增，卒中或栓塞风险递增评分递增，卒中或栓塞风险递增

CHA₂DS₂-VAScCHA₂DS₂-VASc 评分评分 NN 一年栓塞事件发生率一年栓塞事件发生率 (95% CI)(95% CI)

0 1 0.00

1 422 0.46 (0.10, 1.34)

2 1230 0.78 (0.44, 1.29)

3 1730 1.16 (0.79, 1.64)

4 1718 1.43 (1.01, 1.95)

5 1159 2.42 (1.75, 3.26)

6 679 3.54 (2.49, 4.87)

7 294 3.44 (1.94, 5.62)

8 82 2.41 (0.53, 6.88)

9 14 5.47 (0.91, 27.0)

Total 7329 P value for trend<0.001

CHA₂DS₂-VAScCHA₂DS₂-VASc vs vs 其他评分其他评分

CHA₂DS₂-VAScCHA₂DS₂-VASc 评分预测栓塞事件的能力优于其他评分评分预测栓塞事件的能力优于其他评分

( 栓塞风险分类 )


对行抗凝治疗的房颤患者，对行抗凝治疗的房颤患者，

CHA₂DS₂-VAScCHA₂DS₂-VASc 评分预测栓塞风险的能评分预测栓塞风险的能

力最强，尤其是预测高危风险患者力最强，尤其是预测高危风险患者

A novel risk score for predicting A novel risk score for predicting

bleeding risk in anticoagulated bleeding risk in anticoagulated

patients with AFpatients with AF ：： HAS-BLED scoreHAS-BLED score

Lip GY, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):173-80.

房颤患者抗凝出血风险新评分房颤患者抗凝出血风险新评分

HAS-BLEDHAS-BLED 评分评分

HAS-BLEDHAS-BLED 评分体系评分体系字母临床特征分值

H 高血压 1

A 肝肾功能异常（各 1 分） 1 或 2

S 卒中 1

B 出血病史或出血倾向 1

L 不稳定 INR （目标 INR 时间 <60%）

1

E 老年（ >65 岁） 1

D 药物 ( 抗血小板、非甾体抗炎药物 ) 或过量饮酒（各 1 分）

1 或 2

最高 9 分

房颤抗凝治疗患者房颤抗凝治疗患者 HAS-BLEDHAS-BLED 评分与出血风险评分与出血风险

行抗凝治疗的全部患者或仅行华法林抗凝的部分患行抗凝治疗的全部患者或仅行华法林抗凝的部分患者，者， HAS-BLEDHAS-BLED 评分递增，出血风险均递增评分递增，出血风险均递增

HAS-BLEDHAS-BLED vs vs 其他评分其他评分

HAS-BLEDHAS-BLED 评分预测出血风险能力最强评分预测出血风险能力最强


与其他出血评分体系相比，与其他出血评分体系相比，

HAS-BLEDHAS-BLED 评分对房颤患者具有评分对房颤患者具有

更好的预测能力更好的预测能力

导管消融治疗导管消融治疗

Left Atrial AppendageLeft Atrial Appendage

An Underrecognized Trigger Site of AFAn Underrecognized Trigger Site of AF

Di Biase L, et al. Circulation. 2010;122(2):109-18.

左心耳左心耳 :: 一个被忽视的房颤触发位点一个被忽视的房颤触发位点

研究流程研究流程

二次消融患者中 27%存在 LAA电活动，其中 8.7% 为心律失常唯一起源

LAALAA 消融疗效消融疗效

Group 1 ： 26%

Group 2 ： 32%

Group 3 ： 85%

93%

研究结论研究结论行再次消融手术的房颤患者中行再次消融手术的房颤患者中

27%27%

其心律失常与左心耳有关其心律失常与左心耳有关

隔离左心耳是消除房颤的有效方法隔离左心耳是消除房颤的有效方法

Catheter ablation for AFCatheter ablation for AF

5-Year Follow-Up5-Year Follow-Up

经导管消融治疗房颤经导管消融治疗房颤 : 5: 5 年随访结果年随访结果

KuckKuck 电生理中心电生理中心 2003~20042003~2004年，年， 161161 例有症状的阵发性房例有症状的阵发性房

颤患者，左室功能正常颤患者，左室功能正常三维标测下环肺静脉隔离三维标测下环肺静脉隔离 ++ 双双 LassoLasso技术技术消融终点：肺静脉隔离后肺静脉尖峰电位消融终点：肺静脉隔离后肺静脉尖峰电位

消失至少消失至少 3030 分钟分钟

Ouyang F, et al. Circulation. 2010;122(23):2368-77.

远期成功率远期成功率——单次消融单次消融

46.6%

远期成功率远期成功率——多次消融多次消融

79.5%

研究结论研究结论对于左室功能正常的阵发性房颤对于左室功能正常的阵发性房颤患患

者，环肺静脉隔离治疗在绝大多数者，环肺静脉隔离治疗在绝大多数

患者可维持稳定窦性心律患者可维持稳定窦性心律

HaissaguerreHaissaguerre 电生理中心电生理中心 2001~20022001~2002 年，年， 100100 例房颤患者（例房颤患者（ 63%63% 为阵发性）为阵发性）节段性肺静脉隔离节段性肺静脉隔离 ++ 三尖瓣峡部消融三尖瓣峡部消融持续性或持久性房颤：加行左房顶部和二尖瓣峡部持续性或持久性房颤：加行左房顶部和二尖瓣峡部

线性消融线性消融消融终点：肺静脉电位消失或隔离，双向线性阻滞消融终点：肺静脉电位消失或隔离，双向线性阻滞

Weerasooriya R, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):160-6.

远期成功率远期成功率——单次消融单次消融

29%

远期成功率远期成功率——多次消融多次消融

63%


对于房颤患者，多次导管对于房颤患者，多次导管消融治疗策略的远期疗效是可消融治疗策略的远期疗效是可接受的接受的

指指南南更更新新

Guidelines for the Guidelines for the management management

of atrial fibrillation—ESC 2010of atrial fibrillation—ESC 2010ESCESC 心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南 -2010-2010

EHRA, et al. Eur Heart J. 2010;31(19):2369-429.

房颤类型房颤类型—— 55 类类（ 1 ）

（ 2 ）

（ 3 ）

（ 4 ）

（ 5 ）

采用节律控制策略

不采用节律控制策略

房颤相关症状分级房颤相关症状分级欧洲心律学会（欧洲心律学会（ EHRAEHRA ）房颤相关症状分级）房颤相关症状分级

EHRA 分级解释解释

EHRA I 无任何症状无任何症状

EHRA II 症状轻微，日常活动不受影响症状轻微，日常活动不受影响

EHRA III 症状严重，日常活动受到影响症状严重，日常活动受到影响

EHRA IV 致残性症状，无法从事日常活动致残性症状，无法从事日常活动

抗栓治疗策略抗栓治疗策略—— CHA₂DS₂-VAScCHA₂DS₂-VASc 评分评分

OAC= 口服抗凝药物

抗血栓治疗药物抗血栓治疗药物维生素维生素 KK 拮抗剂（拮抗剂（ VKAVKA ））——华法林等华法林等抗血小板制剂抗血小板制剂——阿司匹林阿司匹林两类新的抗血栓药物两类新的抗血栓药物直接血栓抑制剂直接血栓抑制剂 DabigatranDabigatran 、、 AZD0837AZD0837

因子因子 XaXa抑制剂抑制剂

RivaroxabanRivaroxaban 、、 ApixabanApixaban 、、 EdoxabanEdoxaban 、、

BetrixabanBetrixaban 、、 YM150YM150

引引 RE-LYRE-LY 研究结果研究结果使用使用 DabigatranDabigatran 长期抗血栓治疗的随机评价长期抗血栓治疗的随机评价

Dabigatran 110mg bidDabigatran 110mg bid ，抗血栓效果不劣于，抗血栓效果不劣于

华法林，而出血发生率低华法林，而出血发生率低

Dabigatran 150mg bidDabigatran 150mg bid ，卒中及外周栓塞发，卒中及外周栓塞发

生率低，出血发生率与华法林相近生率低，出血发生率与华法林相近

Dabigatran etexilate was approved by the FDA on Dabigatran etexilate was approved by the FDA on

October 19, 2010, for marketing in the United States October 19, 2010, for marketing in the United States

for the prevention of stroke and systemic embolism for the prevention of stroke and systemic embolism

in patients with nonvalvular AFin patients with nonvalvular AF

最新指南最新指南

引引 AVERROESAVERROES 研究结果研究结果ApixabanApixaban 与阿司匹林对比预防卒中的研究与阿司匹林对比预防卒中的研究

对于不能耐受对于不能耐受 VKAVKA 或不适合使用或不适合使用 VKAVKA 的患者，的患者，

使用使用 Apixaban 5mg bid Apixaban 5mg bid 与阿司匹林与阿司匹林 8181 ～～ 324mg/d324mg/d

比较比较

ApixabanApixaban 显著降低卒中及外周栓塞，且安全性好显著降低卒中及外周栓塞，且安全性好

由于证据明确，该研究已经提前结束由于证据明确，该研究已经提前结束

抗血栓治疗方法抗血栓治疗方法 CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc 评分≥评分≥ 22

口服抗凝药物，调整口服抗凝药物，调整 INR2.0INR2.0 ～～ 3.03.0 CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc 评分评分 11 分或有分或有 11 个临床相关非主个临床相关非主

要危险因素要危险因素可口服抗凝药物，或阿司匹林可口服抗凝药物，或阿司匹林 7575 ～～ 325mg/d325mg/d ，但，但

更推荐前者更推荐前者 CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc 评分评分 00 分或没有临床相关的非主分或没有临床相关的非主

要危险因素要危险因素可予阿司匹林可予阿司匹林 7575 ～～ 325mg/d325mg/d 或不采取抗血栓治疗或不采取抗血栓治疗

，但更推荐后者，但更推荐后者

抗栓治疗时出血风险评估抗栓治疗时出血风险评估—— HAS-BLEDHAS-BLED 评分评分房颤患者开始抗凝治疗前应进行出血

风险评估， HAS-BLED积分≥ 3 分时

提示 “高危”，无论接受 Vitamin K拮

抗剂 (如华法林）还是阿司匹林治疗，

均应谨慎

抗心律失常药物选择抗心律失常药物选择胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔均为尔均为 II 线药物（线药物（ II ，， AA ））

胺碘酮在所有胺碘酮在所有 AADAAD 中维持窦律疗效最好中维持窦律疗效最好 (I(I ，， A) A)

鉴于胺碘酮毒性反应，通常只在其他药物无效或鉴于胺碘酮毒性反应，通常只在其他药物无效或存在禁忌时才考虑使用存在禁忌时才考虑使用 (I(I ，， C) C)

对于严重心衰患者，对于严重心衰患者， NYHA III/IVNYHA III/IV级或近期心功级或近期心功能不稳定能不稳定 (NYHA II(NYHA II 级级 )) ，应考虑应用胺碘酮，应考虑应用胺碘酮 (I(I ，，

B) B)

导管消融适应证导管消融适应证术前或术中记录到典型房扑，应行房扑消融术前或术中记录到典型房扑，应行房扑消融

（（ I, BI, B ））

药物治疗无效、症状明显的阵发性房颤，建药物治疗无效、症状明显的阵发性房颤，建

议行导管消融（议行导管消融（ II a, AII a, A ））

药物治疗无效、症状明显的持续性房颤，可药物治疗无效、症状明显的持续性房颤，可

考虑行导管消融（考虑行导管消融（ II a, BII a, B ））

导管消融适应证导管消融适应证对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的

AADsAADs 不能控制症状时考虑导管消融（不能控制症状时考虑导管消融（ II b, BII b, B ））对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制无效可在控制无效可在 AADAAD 治疗之前直接行导管消融（治疗之前直接行导管消融（ II II

b, Bb, B ））有症状的持久性房颤，若有症状的持久性房颤，若 AADAAD 治疗无效，亦可考治疗无效，亦可考虑导管消融（虑导管消融（ II b, CII b, C ））

2011 ACCF/AHA/HRS Focused 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Update on the Management of Patients With Atrial FibrillationPatients With Atrial Fibrillation

ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS 心房颤动治心房颤动治疗指南更新疗指南更新 -2011-2011

Wann LS, et al. Circulation. 2011;123(1):104-23.

导管消融适应证导管消融适应证对于症状明显、对于症状明显、 AADAAD 治疗无效、左房大小正治疗无效、左房大小正常常

或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低、无严或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低、无严

重肺部疾病的阵发性房颤，在有经验的中心（重肺部疾病的阵发性房颤，在有经验的中心（

超过超过 5050 例例 //年）导管消融在维持窦律上是有用年）导管消融在维持窦律上是有用的的

（（ II aII a ，， CC 提升至提升至 II ，， AA ））

导管消融适应证导管消融适应证对于有症状的持续性房颤，导管消融治疗是对于有症状的持续性房颤，导管消融治疗是

合理的（新推荐，合理的（新推荐， II a, AII a, A ））

对于左房明显扩大或左室功能显著降低的有对于左房明显扩大或左室功能显著降低的有

症状的阵发性房颤，导管消融治疗可能是合症状的阵发性房颤，导管消融治疗可能是合

理的（新推荐，理的（新推荐， II b, AII b, A ））

娘们、爷们娘们、爷们：：

光明是前途的！光明是前途的！

THANKSTHANKS

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