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A importncia do laudo pericial mdico na formao do entendimento do juzo: anlise de casos de suposta m prtica

mdica em cirurgia geral

The importance of medical expert opinion in shaping the understanding of the judge: analysis of claims about medical

malpractice in general surgery

Lucas Pedroso Fernandes Ferreira Leal1, Antonio Milagres2

1. Especialista em Cirurgia Geral e Medicina Legal, Ps-graduado em Medicina Legal e Percias Mdicas Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo - FCMSCSP

2. Professor Doutor, Orientador de curso do Departamento de Medicina Legal Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo - FCMSCSP

Endereo para correspondncia: [email protected]

Leal LPFF; Milagres A. A importncia do laudo pericial mdico na formao do entendimento do juzo: anlise de casos de suposta m prtica mdica em cirurgia geral.Sade, tica & Justia. 2012;17(2):82-90.

RESUMO: Atualmente, no Brasil, tm aumentado enormemente as demandas jurdicas impetradas por paciente contra seus mdicos. A m prtica mdica conceituada como a conduta inadequada, que supe inobservncia tcnica, capaz de produzir dano vida ou agravo sade de outrm, mediante impercia, imprudncia ou negligncia. A ausncia de conhecimento tcnico em medicina faz com que a autoridade judicial se utilize da percia mdica para apurao da responsabilidade civil dos envolvidos. O objetivo deste trabalho foi avaliar a importncia do laudo pericial mdico na formao do entendimento da autoridade judicial em casos de alegada m prtica mdica na especialidade de cirurgia geral e verificar o impacto da percia mdica na formao de seu convencimento. Estudaram-se os laudos oficiais e as decises judiciais do ano de 2009 de 100 processos cveis referentes m prtica mdica na especialidade de cirurgia geral, propostas no estado de So Paulo, at a primeira instncia. Observaram-se os elementos do laudo pericial e a fundamentao da sentena. Determinaram-se a concordncia e a discordncia entre os entendimentos mdico e jurdico em cada caso. Em todos os julgados mencionou-se a prova pericial mdica. Em 96% dos casos o laudo mdico-legal influenciou a deciso judicial. 80% das sentenas foi desfavorvel aos autores. Em 84% dos casos, o perito no estabeleceu nexo de causalidade. Houve, em 16% das percias realizadas, elementos que permitiram concluir pela ocorrncia de m prtica mdica. A concordncia deu-se, especificamente, em 75% quanto conduta mdica inadequada e em 100% quando se considerou a assistncia prestada adequada. Constatou-se que a percia mdica o principal meio de prova nas aes que versam sobre m prtica mdica. Demonstrou-se a grande influncia do laudo pericial na deciso pela procedncia, ou no, das aes. O fornecimento adequado autoridade competente de esclarecimentos sobre a matria em tela, com base em conhecimentos cientficos, responsvel pela formao do convencimento do magistrado, contribuindo para que se faa justia.

DESCRITORES: Laudo pericial. Exames mdicos. Erros mdicos. Decises judiciais. Responsabilidade civil.

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Leal LPFF; Milagres A. A importncia do laudo pericial mdico na formao do entendimento do juzo.

INTRODUO

Os mdicos, no exerccio de sua profisso, esto sujeitos a trs ordens de responsabilidade: a civil, a penal e a tico-profissional. A atividade do mdico est sujeita ampla fiscalizao e ao julgamento tanto pelo Poder Judicirio quanto pela estrutura hierrquica dos Conselhos de Medicina (CFM Conselho Federal de Medicina e CRMs - Conselhos Regionais de Medicina)1. O tribunal da Justia comum segue os preceitos dos Cdigos Penal e Civil, e o dos Conselhos de Medicina tem seus julgamentos baseados no Cdigo de tica Mdica2. Todas as situaes denunciadas so apuradas a fim de se fazer justia3. A responsabilidade civil os obriga a ressarcir os prejuzos ocasionados decorrentes da sua conduta e a penal os sujeita justia criminal pela prtica de delitos tipificados como crime1. Os Conselhos, por sua vez, fiscalizam o exerccio profissional e julgam as infraes ticas cometidas por mdicos que exercem regularmente a profisso no pas3.

A m prtica mdica conceituada como a conduta inadequada, que supe inobservncia tcnica, capaz de produzir dano vida ou agravo sade de outrm, mediante impercia, imprudncia ou negligncia3. Poucos assuntos provocam mais emoo nos mdicos do que este tema4. Comumente, h referncias da ocorrncia de erro mdico quando no se obtm sucesso em procedimento, diagnstico ou teraputico, quando a assistncia ao doente no se d de modo que lhe satisfaa ou quando sua evoluo desfavorvel, ainda que inerente prpria condio de sade ou prtica mdica5.

A expresso erro mdico bastante estigmatizada, seja pela existncia de casos especficos, que tm repercusso e visibilidade na mdia, ainda que envolvam outros profissionais no-mdicos, seja porque ainda no est claro para a populao, de um modo geral, que nem todo mau resultado ou efeito adverso na Medicina esteja necessariamente ligado m prtica mdica. Isso, ao longo dos anos, contribuiu para o crescimento quantitativo das denncias contra mdicos que do entrada na Justia comum e no Conselho3. As profundas mudanas das circunstncias sociais tambm podem ser consideradas responsveis por esta situao. Muitos casos vm atingindo a classe mdica no presente, como o daquele paciente, ou seu familiar, que visa a se beneficiar financeiramente s custas de seu mdico, muitas vezes sem ter a conscincia da extenso danosa do ato que est cometendo4.

O tratamento mdico que no apresente bons resultados, e mesmo aquele cujo resultado obtido no corresponda expectativa do paciente ou de seus familiares, freqentemente leva dvida se o insucesso foi um mau resultado do procedimento ou decorrente de um erro mdico5,6. Mesmo com os avanos da cincia e com a crescente incorporao de novas tecnologias, a Medicina ainda no permite que se evitem algumas situaes. A ocorrncia de um dano, de uma complicao, de uma intercorrncia, quase sempre, causa sofrimento ao paciente e seus familiares, o que, aliado a uma relao mdico-paciente deteriorada, responsvel por grande parte das denncias feitas na Justia Comum e nos Conselhos Regionais de Medicina4,7. Contribuem, ainda, para o descontentamento, aumentando tal motivao, a estrutura de atendimento inadequada, a m organizao do servio, os equipamentos precrios ou indisponveis e o investimento insatisfatrio em cuidados operacionais essenciais, pelos descaso e descompromisso de autoridades com a sade, freqentes na maior parte dos servios em pases subdesenvolvidos3,8,9. Tambm a recente conscientizao, cada vez maior, da populao em busca de qualidade no atendimento que lhe oferecido repercute sobre o nmero de aes judiciais contra os mdicos10.

Atualmente, no Brasil, apesar de no existirem dados especficos sobre o assunto, tm aumentado enormemente as demandas jurdicas impetradas por paciente contra seus mdicos7,10,11. As denncias contra esses profissionais no estado de So Paulo, do mesmo modo, tm crescido progressivamente com o passar dos anos3,12. Conforme o registro do Setor de Denncias do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP), no intervalo de 1 de janeiro de 1994 a 31 de dezembro de 2004, foram protocolados e abertos 24.678 expedientes1. Dentre as mais de 3.000 denncias anuais recebidas pelo CREMESP, cerca de 25% envolvem supostos atos mdicos caracterizados como impercia, imprudncia e negligncia do profissional e que podem trazer potencial prejuzo sade e vida do paciente3. A especialidade de cirurgia geral assume o terceiro lugar em relao a todas as demandas impetradas contra os mdicos, empatada com ortopedia e traumatologia, considerando-se as especificadas nas decises mais recorrentes referentes a alegado erro mdico3,7.

A ao cvel em que se pleiteia pagamento de indenizao por alegado erro mdico visa ao ressarcimento dos danos causados ao paciente e/ou

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sua famlia em conseqncia do reconhecimento da responsabilidade de um ou mais prestadores de servio de sade5,13. O montante em dinheiro, se concedido, geralmente leva em conta tanto a perda econmica material real quanto a no-econmica, moral, tais como dor e sofrimento14. A compensao financeira do indivduo que, de fato, foi vtima de m prtica mdica importante15, sendo ainda mais relevante quando utilizada para lidar com a sua sade16. Uma vez restando reconhecida a responsabilidade, ser fixada alguma condenao. H necessidade, desta maneira, de comprovao da existncia de culpa. A ausncia de conhecimento tcnico em medicina faz com que a autoridade judicial se utilize da percia mdica, na maioria dos casos, para apurao da responsabilidade civil dos envolvidos, da ocorrncia e da extenso do dano alegado e da existncia do nexo de causalidade entre a conduta mdica e tal dano.

A percia mdica o principal meio de prova nas aes que versam sobre m prtica mdica. O fornecimento adequado autoridade competente de esclarecimentos sobre a matria em tela, com base em conhecimentos cientficos, responsvel pela formao do convencimento do juzo. Outros meios de prova tambm so utilizados, como depoimento testemunhal e documentos escritos, mas o relatrio pericial o precpuo subsdio que auxilia o juzo em sua deciso. Ainda que o julgador no possa se imiscuir nas apreciaes de ordem tcnica quanto aos meios utilizados e evoluo clnica apresentada, dentre outras circunstncias as quais so alvo de discusses mesmo entre profissionais especializados, o magistrado no est adstrito ao relatrio mdico-legal. Em alguns casos, o laudo pericial pode no ser capaz, todavia, de fazer entender aspectos envolvidos no exerccio da medicina, a natureza da doena e a complexa estrutura biopsicossocial dos indivduos. As decises judiciais no devem separar lei e cincia, que possuem fronteiras comuns, de modo que o poder judicirio possa melhor fazer justia em condies de incerteza e de ignorncia17.

Neste contexto, necessrio avaliar a importncia do laudo pericial mdico na formao do entendimento do magistrado em casos em que se pleiteia indenizao por suposto erro mdico. A anlise do posicionamento do juzo e da fundamentao das sentenas proferidas, em aes judiciais relacionadas especialidade de cirurgia geral, impetradas no estado de So Paulo, frente ao que se constata numa percia mdica, permite verificar as bases do entendimento do julgador no contencioso desta natureza tanto quanto a

influncia do laudo pericial na procedncia, ou no, da ao. Tem-se que o esclarecimento tcnico de pontos controvertidos, o fornecimento de elementos que subsidiem a convico judicial, cumprindo o laudo pericial o fim a que se destina, contribui para que se faa Justia.

OBJETIVOS

Geral

Avaliar a importncia do laudo pericial mdico na formao do entendimento da autoridade judicial em casos de alegada m prtica mdica na especialidade de cirurgia geral.

Especficos

- Verificar o impacto da percia mdica na formao do convencimento do magistrado em primeira instncia;

- identificar a concordncia entre o entendimento pericial mdico e a convico do juzo;

- analisar o posicionamento da autoridade judiciria diante da concluso pericial em reclamaes cveis que versam sobre o atendimento prestado por cirurgio geral;

- averiguar os principais fundamentos que embasaram as decises judiciais em processos em que se pleiteia indenizao por suposta m prtica mdica na especialidade de cirurgia geral.

MATERIAL E MTODO

Realizou-se levantamento de 100 processos cveis que versavam sobre m prtica mdica na especialidade de cirurgia geral, cujos laudos mdicos periciais foram concludos no ano de 2009. As aes cveis selecionadas dizem respeito s propostas perante a Justia estadual de So Paulo, em que se designou o IMESC - Instituto de Medicina Social e de Criminologia do Estado de So Paulo, autarquia vinculada Secretaria da Justia, para a produo da prova tcnica. Utilizaram-se casos consecutivos avaliados por um mesmo perito oficial, aps aprovao do corpo diretivo da instituio.

O andamento processual e as sentenas de cada caso foram consultados na internet, mediante acesso ao site do Tribunal de Justia do Estado de So Paulo www.tj.sp.gov.br. O estudo retrospectivo englobou apenas as decises proferidas em primeira instncia. No foram consideradas na presente pesquisa as decises

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que foram objeto de recurso por qualquer uma das partes envolvidas.

Criou-se um banco de dados, no qual foram relacionados o nmero interno da respectiva pasta no IMESC, a data da realizao da percia mdica, a data da expedio do laudo, a data da sentena, a concluso pericial e a deciso judicial. Observaram-se os elementos do relatrio mdico-legal e a fundamentao da sentena. Estabeleceu-se correlao positiva ou negativa entre a concluso do perito e o convencimento do magistrado. Verificaram-se as incidncias da concordncia e da discordncia entre os entendimentos mdico e jurdico em cada caso, sob a ptica mdico-legal. Na sequncia, foram avaliados e discutidos os relevantes aspectos periciais e doutrinrios que embasaram a sentena, ensejando ou no o reconhecimento de responsabilidade civil do mdico.

Utilizando-se as bases de dados PUBMED (National Center for Biotechnology Information, National Library of Medicine, National Institutes of Health) e SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), atravs dos endereos eletrnicos da internet http://www.pubmed.org e http://www.scielo.br, foi realizada pesquisa bibliogrfica sobre a condenao judicial por reconhecida m prtica mdica e sua relao com as concluses dos laudos periciais, a fim de se poder fazer uma reviso da literatura a respeito do tema. As seguintes palavras-chave foram utilizadas: medical malpractice, judicial, claim, surgery, abdominal surgery, judgement, expert, em diferentes combinaes. Foram selecionados artigos que satisfizeram os seguintes critrios de incluso: idioma do texto - ingls ou espanhol, ano de publicao - entre 1990 e 2011, material - textos na ntegra, tema - influncia do laudo pericial mdico em demandas judiciais, e relacionados. Livros-texto sobre a matria mdico-legal tambm foram consultados.

RESULTADOS

Foram coletadas e analisadas 25 decises proferidas pela Justia do Estado de So Paulo, em primeira instncia, a partir da amostra selecionada de 100 aes cveis, que cuidavam de aspectos referentes responsabilidade do mdico de indenizar o autor, seja o prprio paciente ou indivduo de sua famlia. O andamento processual de trs casos no pde ser consultado mediante acesso ao site do tribunal por motivos de segredo

de justia. Setenta e duas causas encontravam-se, ainda, em fase de oitiva de testemunhas, apresentao de memoriais, expedio de ofcio, aguardando redesignao de audincia e conclusos para anlise do magistrado.

Em nenhum dos julgados se deixou de mencionar a prova pericial mdica. Em todos os casos os julgadores demonstraram a base tcnica que fundamentou os julgamentos. Verificou-se que em 24 das 25 sentenas analisadas (96%), o laudo mdico-legal influenciou de modo significativo a deciso judicial. Observou-se discordncia entre o entendimento judicial e a constatao pericial em apenas 01 caso (04%). Em 21 dos 25 casos (84%), o perito no constatou nexo entre as alegaes de m prtica mdica e o que se verificou na percia. Encontraram-se, em 04 das 25 percias realizadas (16%), elementos que pudessem qualificar m prtica mdica, ao passo que o entendimento do julgador foi neste sentido em apenas 03 casos (12%). A concordncia deu-se numa ordem de 75% em relao conduta mdica que foi considerada inadequada (03/04) e em 100% (21/21) nos casos em que se considerou a assistncia prestada de acordo com o preconizado, no se estabelecendo nexo de causalidade.

Na amostra das decises judiciais integrantes da presente anlise, houve condenao em 05 dos 25 (20%) processos analisados. As aes foram julgadas totalmente procedentes em 08% dos casos, e procedentes em parte em 12%. Os 03 mdicos que foram condenados a ressarcir os autores tiveram a responsabilidade dividida com o hospital ou com a seguradora de sade (solidria). Nos outros 02 casos julgados procedentes, foram responsabilizados num o Hospital e noutro o Estado. Os demais profissionais processados foram absolvidos (88%).

A tabela abaixo representa o banco de dados criado com o nmero interno de cada pasta do IMESC, correspondente a um processo cvel que versa sobre m prtica mdica em cirurgia geral. Verificam-se a existncia, ou no, de elementos sugestivos de falha assistencial, de acordo com o respectivo laudo pericial e o entendimento do juiz quanto ocorrncia de qualquer das modalidades de culpa mdica e/ou determinao de indenizao; observa-se a citao da prova tcnica na fundamentao da sentena judicial; e obtm-se a correlao positiva ou negativa estabelecida, de acordo com o convencimento do magistrado, luz do que demonstrou e esclareceu o perito.

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TABELA1 - Impacto do contedo do laudo oficial na fundamentao da deciso judicial

Pasta IMESC Data Percia Data Expedio Data Sentena Perito Juiz Relao

114010 5/11/2009 18/11/2009 13/04/2010 - - +121352 1/3/2009 27/03/2009 30/11/2009 - - +125144 16/10/2009 12/11/2009 18/08/2010 + + +129618 29/07/2009 1/10/2010 2/6/2011 - - +135507 15/05/2009 18/06/2010 10/3/2011 - - +146939 4/2/2009 13/01/2010 13/04/2011 - - +157360 1/4/2009 21/05/2010 7/6/2011 - - +173560 3/2/2009 6/4/2010 18/02/2011 - - +185090 4/6/2009 15/07/2009 27/12/2009 - - +199371 18/02/2009 24/08/2009 19/11/2009 - - +199373 18/02/2009 10/1/2010 17/06/2010 - - +199399 11/2/2009 6/10/2009 18/03/2010 - - +201803 2/6/2009 8/7/2010 28/03/2011 - - +202194 17/04/2009 13/10/2009 2/12/2010 - - +202241 15/05/2009 26/06/2009 5/7/2010 - - +202463 6/8/2009 5/11/2009 12/4/2011 + - -210008 25/09/2009 23/01/2010 22/11/2010 - - +210868 23/10/2009 27/05/2010 11/2/2011 - - +210976 5/11/2009 27/05/2010 3/12/2010 - - +211074 12/9/2009 8/7/2010 21/12/2010 - - +155098 1/9/2009 30/09/2009 18/08/2011 - - +203000 8/5/2009 25/06/2009 29/09/2011 - - +209061 2/10/2009 16/11/2009 12/11/2010 - - +138643 4/2/2009 18/11/2009 21/10/2011 + + +184521 22/05/2009 26/06/2009 16/09/2011 + + +

Legenda: Perito entendimento pericial para elementos que possam configurar m prtica mdica. Juiz convico do magistrado sobre a ocorrncia de m prtica mdica. Relao Concordncia entre o entendimento pericial e a deciso do julgador. (+) / (-) Positivo ou Negativo para a ocorrncia de m prtica mdica, em Perito e Juiz, e para a concordncia entre os respectivos entendimentos, em Relao.

DISCUSSO

Analisando o entendimento da autoridade judiciria pelo laudo pericial mdico em aes propostas contra profissionais, em que se pleiteia indenizao por suposta m prtica no exerccio da medicina, verificou-se o impacto da prova tcnica na formao de sua convico, influenciando sobremaneira cada deciso. Em todas as sentenas publicadas, os julgadores registraram expressamente a realizao da percia mdica. As decises judiciais foram fundamentadas mencionando o que se fez entender da prova pericial. Contedos do relatrio mdico foram transcritos na maioria dos casos.

Tem-se que em 96% das decises judiciais

(24/25), o laudo mdico-legal foi a base do entendimento dos magistrados. A casustica apresentada pela pesquisa feita pelo CREMESP ratifica esses achados3. Houve discordncia em apenas 01 caso da presente casustica; no fosse por isso, a influncia seria absoluta. Supreendentemente, no obstante houvesse elementos apontados no laudo pericial que permitissem concluir pela ocorrncia de m prtica mdica, o entendimento judicial deu-se de modo absolutamente contrrio constatao pericial, absolvendo-se o mdico-ru.

Insta aduzir que no processo cuja respectiva pasta recebeu o nmero 202.463, interessantemente, verificou-se que o juzo no compreendeu a concluso pericial; da o

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posicionamento dissonante. No foi o caso de divergncia justificada, que prevista no Direito. Afirmar que a autoridade judicial se equivocou no abusivo. Houve, de fato, falha no entendimento da prova tcnica. Revisando o laudo oficial, observou-se que os elementos necessrios para a concluso foram devidamente expostos. Entretanto, a fundamentao da sentena foi de encontro ao que foi explanado pelo perito oficial. Vejamos:

Ajuizou-se a ao contra a Fazenda Pblica do Estado de So Paulo, alegando a autora que era obesa e que preencheu lista de espera para realizao de cirurgia baritrica em hospital estadual, sendo que embora tenha sido submetida a um procedimento cirrgico, decorridos poucos meses constatou-se que a cirurgia baritrica no foi realizada. Pleitearam-se danos morais e pagamento de despesas em hospital particular para ser submetida cirurgia devida. No relatrio da percia mdica, aps explicaes sobre a doena obesidade, suas comorbidades, critrios de indicao de tratamento cirrgico e quais os respectivos procedimentos aprovados pelo Conselho Federal de Medicina, o perito concluiu, claramente: A pericianda, poca dos fatos, tinha indicao de tratamento cirrgico da obesidade mrbida. A pericianda no foi submetida cirurgia de Fobi-Capella (cirurgia baritrica que lhe seria indicada). A pericianda foi submetida cirurgia de derivao jejuno-ileal. A pericianda tem, na presente data, indicao de realizao de cirurgia baritrica. No item Discusso do laudo pericial constam os procedimentos cirrgicos que so aceitos no pas para o tratamento da obesidade mrbida, os critrios de escolha de cada interveno, com explicaes em termos leigos, e a derivao jejuno-ileal no foi listada entre eles. Tambm no se realizou a cirurgia de Payne - a qual, por suas consequncias, foi proscrita - mas to somente uma anastomose jejuno-ileal, sem desvio de trnsito. Tal derivao, do modo como foi feita, no , nem nunca foi, considerada uma interveno baritrica. certo que a pericianda se submeteu a um ato cirrgico, com riscos, inadequado, e que no descrito para esse fim. O espirt de corps talvez tenha feito com que o perito no criticasse com veemncia essa conduta esdrxula e abominvel, mas deixando o juzo se aperceber do que se sucedeu, com tudo o que foi exposto e discutido. A magistrada publicou: A pretenso no merece acolhida porque a prova pericial dos autos comprova que a autora foi, sim, submetida a uma das modalidades de cirurgias baritricas, qual seja, cirurgia de derivao jejuno-ileal. Em sendo a causa de pedir a no realizao de cirurgia baritrica e em havendo prova inequvoca

de que a paciente foi, sim, submetida a um dos tipos de tal cirurgia, patente a improcedncia da demanda. A circunstncia de haver ainda, nos dias atuais, indicao de realizao de cirurgia baritrica em nada socorre a autora, j que a causa de pedir a no realizao da cirurgia e no a realizao de cirurgia equivocada ou necessidade de novo procedimento cirrgico. Julgou-se a ao improcedente. Discordamos da deciso judicial, sob a ptica mdico-legal, ainda que exorbite nossa competncia. Como no universo desta pesquisa analisamos to somente as decises de 1 instncia, no dispomos de maiores informaes sobre eventuais embargos de sentena ou ento a reforma pelo tribunal.

Mister registrar que, especificamente, a concordncia foi verificada em 100% (21/21) dos casos em que se considerou adequada a assistncia mdica prestada. Em que pese a discordncia verificada no caso exposto, quando o entendimento judicial se fez no sentido da ocorrncia de falha assistencial, pela observao das evidncias demonstradas no laudo pericial, imps-se condenao aos rus. Uma vez caracterizado o dano e estabelecido o nexo de causalidade, julgando-se a conduta culposa, h condenao do mdico. Independentemente da imposio ou no de condenao, na fundamentao de todas as sentenas - onde o juzo explicita o entendimento que lhe permite decidir - se registrou o teor do laudo oficial.

Sabe-se que a opinio do perito no vincula a do juiz. A autoridade judicial no fica adstrita ao laudo mdico, podendo discordar, no todo ou em parte, das suas concluses, e determinar a realizao de nova percia, se assim julgar conveniente. Pode haver casos, embora mais raros, em que o juiz, analisando a percia junto s demais provas constantes do processo, decida em sentido oposto ao laudo pericial. Assim prev a legislao2,18-21. Mas como se pode constatar, apesar de a convico do magistrado no estar total nem absolutamente vinculada ao resultado da percia mdica, sua influncia na formao do convencimento do juiz substancial.

De fato, h dificuldade para o leigo em medicina apurar a existncia de elementos que possam configurar a m prtica mdica, pela complexidade tcnica envolvida em determinadas situaes. Notria a influncia de aspectos relacionados s condies de sade do indivduo envolvido, do ambiente, da situao, dos riscos inerentes a qualquer ato mdico, e da evoluo da prpria afeco de sade na recuperao de alguma medida intervencionista, com fins teraputicos, por

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exemplo. O reconhecimento da efetiva relao entre a conduta do profissional e o dano alegado, s vezes inevitvel ou inexistente, de exclusiva competncia pericial.

Nessa amostra, das 05 aes que foram julgadas procedentes (20%), apenas em 03 o profissional mdico litisdenunciado teve a responsabilidade civil reconhecida, a qual foi solidria com os co-rus Hospital e Seguradora. Isso se deve demonstrao da existncia de nexo de causalidade entre o que se verificou na percia e a conduta mdica em tela, entendida pelos magistrados como culposa, fundamental para se atribuir a obrigao de indenizar. O princpio adotado na condenao dos profissionais a ressarcir os danos verificados foi o da responsabilidade subjetiva. Evidncias das trs modalidades de culpa foram verificadas em todos os casos. Independentemente dessa discriminao, o que s vezes pode ser difcil de se realizar, ainda mais com o entendimento judicial, ocasionalmente diverso em termos conceituais, e que no tem qualquer implicao jurdica para a configurao da responsabilidade subjetiva nem sobre o grau da condenao, o precpuo fim da percia mdica caracterizar o dano e o nexo causal com a conduta profissional.

Nos outros 02 casos, houve condenao to somente do Estado, do Hospital e da Seguradora, em virtude de danos morais, ainda que no se tenha configurado a mala praxis, considerando-se a teoria da responsabilidade objetiva desses sucumbentes, em que basta o nexo de causalidade, independente da ausncia de culpa no agir dos mdicos. H ntida diviso da Justia quanto a essa natureza. Ademais, a falta de evidncias para se caracterizar a m prtica mdica no incomum(22).

A maioria das decises (80%) foi, portanto, desfavorvel aos autores, julgada improcedente. No fosse o discutido entendimento judicial - ou o brando e polido esclarecimento pericial - o ndice seria menor (76%). A concluso do perito foi pela existncia de m prtica mdica na minoria dos casos (16%). Os dois principais fundamentos dos magistrados para no reconhecer o direito pleiteado, declarando isentos de responsabilidade os profissionais sub judice, nos casos analisados, foram a falta de comprovao da culpa e a ausncia de demonstrao do nexo de causa e efeito. Resultados semelhantes foram apresentados em nosso meio na publicao do CREMESP3. E no s neste pas que h elevada percentagem de alegaes equivocadas23,25, que geram custos exorbitantes22,26.

Em verdade, para caracterizao da

responsabilidade civil do mdico imprescindvel o estabelecimento do nexo de causalidade entre os efeitos de seus atos ou omisses e os danos alegados pelos autores. Eis que no basta simplesmente alegar o suposto erro mdico; fundamental que se demonstre, de forma clara e objetiva no s o dano, mas, principalmente, o nexo de causalidade entre a conduta do ru e o que foi verificado na percia mdica. Diante da falta de requisitos para se caracterizar a m prtica, no se impe qualquer responsabilizao; ausente a comprovao de ato culposo ou dano secundrio, afasta-se a pretenso indenizatria. A demonstrao da existncia, ou no, do nexo causal entre as condutas mdicas e o que constatado na percia mdica, fornecendo elementos para a caracterizao, ou no, de culpa, meritoriamente, dentre outros esclarecimentos tericos sobre a matria em tela a incumbncia pericial, como se exps inicialmente.

Acreditamos que mesmo dispondo de uma maior amostragem de reclamaes impetradas na justia cvel contra mdicos para anlise, os percentuais seriam semelhantes aos observados nesta pesquisa, tendendo ao publicado em relao ao estado de So Paulo3. Ainda que o juzo no esteja adstrito ao laudo pericial, tem-se que extremamente significativa sua influncia na formao de suas convices, desde que a prova tcnica de natureza mdica lhe seja til, fornecendo os subsdios necessrios para configurar, ou no, o dever de indenizar. S pode servir bem justia o perito que for completo, metdico, minucioso, sem idias ou hipteses preconcebidas, atendendo s necessidades da autoridade judiciria2,21,24, no equilbrio entre a redao tcnica e o fornecimento de informaes s vezes quase que coloquial, no se podendo admitir um modelo separatista entre a lei e a cincia.

A importncia da percia mdica reside no sentido de estender o olhar dos magistrados, permitindo a justia social, para muito mais alm do que um desfecho desfavorvel. A prestao de servios de sade se d de forma complexa, sem compromisso de resultado, envolvendo, muitas vezes, vrios mdicos, de especialidades distintas, e outros profissionais da rea. H que se considerar toda uma constelao de fatores, numa complexa interao, que envolve o restabelecimento da sade: fatores endgenos, psicolgicos, prprios da doena, dentre os mais variados, podem contribuir para um evento indesejado, independentemente das medidas usuais e dos meios empregados, de acordo com a particularidade de cada indivduo. Com efeito, no se pode culpar o profissional se as consequncias dos cuidados ou do tratamento

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por ele prescritos fogem de seu total controle, a depender da resposta e do funcionamento de cada organismo, o que muito particular e est alm dos conhecimentos e do alcance da mente humana. Ademais, a imperfeio da cincia uma realidade com a qual se convive. O julgamento justo - consistente em provas, incluindo, especialmente, a de natureza tcnica, alm de argumentos concisos - finda quando resta evidenciado ter havido m prtica mdica, ou no, do modo devido.

CONCLUSES

A percia mdica a prova tcnica, de conhecimento mdico ftico-cientfico, que fornece subsdios essenciais para a deciso judicial em casos de alegada m prtica mdica, determinando o entendimento do juzo de modo substancial. A prova pericial de grande valia, na maioria das vezes, para a formao do entendimento do julgador, que no dispe de conhecimentos suficientes a respeito da matria mdica. As concluses do julgador, pela fundamentao das decises, so influenciadas pelos elementos e esclarecimentos que lhe so fornecidos no relatrio mdico-legal.

Nossa casustica demonstra a grande relevncia do laudo pericial na procedncia, ou no, das reclamaes ajuizadas contra mdicos, interferindo sobremaneira no desfecho da lide.

A sentena uma pea de inteligncia que se baseia em todas as provas pertinentes apresentadas e no previsto pelas doutrina, legislao e jurisprudncia, conforme a convico do magistrado. Algumas concluses e observaes do perito podem ser aceitas e outras desconsideradas, visto que o resultado da percia no vincula o entendimento do juzo. O julgador acompanha as consideraes mdico-legais elaboradas pelo experto na maioria dos casos. O princpio invocado na imposio de condenao dos mdicos, que se d com menor frequncia, em todos os casos desta pesquisa, o da responsabilidade subjetiva necessrio o estabelecimento do nexo de causalidade entre os efeitos de seus atos ou omisses e os danos alegados pelos autores, caracterizando-se a conduta culposa. Ainda que se demonstre a ausncia de falha na assistncia sade, o magistrado pode impor condenao ao outro ru, no mdico, considerando-se a natureza objetiva de sua responsabilidade, em que prescinde a culpa.

Leal LPFF; Milagres A. The importance of medical expert opinion in shaping the understanding of the judge: analysis of claims about medical malpractice in general surgery. Sade, tica & Justia. 2012;17(2):82-90.

ABSTRACT: Currently, in Brazil, legal demands filed by patients against their doctors have enormously increased. Medical malpractice is defined as improper conduct, which involves a technical failure, capable of producing damage to life or harm to health of others. The lack of expertise in medicine makes the judicial authority require an expert opinion to determine the liability of those involved. The aim of this study was to assess the importance of medical expert opinion in shaping the understanding of judges in cases of alleged medical malpractice in general surgery and to evaluate the impact of medical expertise in the formation of his decision. We have studied the official forensic reports and court decisions of the year 2009 of 100 civil cases related to medical malpractice in general surgery, proposed in the state of So Paulo, in first instance. We have observed elements of the expert report and the reasons for the sentence. We have determined agreement and disagreement between the medical and legal understandings in each case. In all decisions judges have mentioned the forensic evidence exposed by the expert. In 96% of cases the forensic report influenced the decision. 80% of the sentences were unfavorable to the authors. In 84% of cases, the expert did not establish the cause-effect relationship. In 16%, elements related to medical malpractice were well qualified. The agreement took place, specifically, in 75% for the inadequate medical management and 100% when the expert considered the assistance appropriate. Thus, medical examination with expert opinion is the primary means of proof in actions that deal with medical malpractice. The results confirm the strong influence of expert opinion in the merits or otherwise of the actions. The adequate supply to the competent authority for clarification on the matter at hand, based on scientific knowledge, is responsible for the formation of the magistrates conviction, contributing to justice.

KEYWORDS: Medical expert opinion. Medical malpractice. Judgement. Liability.

REFERNCIAS

1. Boyaciyan K, Camano L. O perfil dos mdicos denunciados que exercem ginecologia e obstetrcia

no estado de So Paulo. Rev Assoc Med Bras 2006; 52(3): 144-7.

90Sade, tica & Justia. 2012;17(2):82-90.


2. Frana GV. Medicina legal. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2008.

3. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. O mdico e a justia: um estudo sobre aes judiciais relacionadas ao exerccio profissional da medicina. So Paulo: CREMESP; 2006. 92 p.

4. Dove JT, Brush JE Jr, Chazal RA, Oetgen WJ. Medical professional liability and health care system reform. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 22;55(25):2801-3.

5. Giostri HT. Erro mdico luz da jurisprudncia comentada. 2 ed. rev. 5 tir. Curitiba: Juru; 2008. 432 p.

6. Ferraz EM. Complicao ou erro mdico? Rev Col Bras Cir 2006. 33(4): 205-6.

7. Bitencourt AVG, Neves NMBC, Neves FBCS, ISPS Brasil, LSC Santos. Anlise do erro mdico em processos tico-profissionais: implicaes na educao mdica. Ver Bras Educ Med 2007; 31(3): 2238.

8. Edwards IR. The WHO world alliance for patient safety: a new challenge or an old one neglected? Drug Saf. 2005; 28(5): 379-86.

9. Arenas-Mrquez H, Anaya-Prado R. Errors in surgery. Strategies to improve surgical safety. Cir Cir. 2008 Jul-Aug;76(4):355-61.

10. Godinho AM, Lanziotti LH, Morais BS. Informed consent: the understanding of lawyers and courts. Rev Bras Anestesiol 2010; 60: 2: 207-214.

11. Souza NTC. Responsabilidade civil no erro mdico. (monografia em Cd-Rom). Porto Alegre: Direito Mdico; 2001.

12. Conselho Regional de Medicina do Estado De So Paulo. tica em ginecologia e obstetrcia. 3 ed. So Paulo: CREMESP; 2004.

13. Souza NTC. Responsabilidade civil e penal do mdico. Campinas: LZN Editora; 2003.

14. Bal BS. The expert witness in medical malpractice

litigation. Clin Orthop Relat Res. 2009 Feb;467(2):383-91.

15. Davis P, Lay-Yee R, Fitzjohn J, Hider P, Briant R, Schug S. Compensation for medical injury in New Zealand: does no-fault increase the level of claims making and reduce social and clinical selectivity? J Health Polit Policy Law. 2002 Oct;27(5):833-54.

16. Wood C. The misplace of litigation in medical practice. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1998 Nov;38(4):365-76.

17. Jasanoff S. Laws knowledge: science for justice in legal settings. Am J Public Health. 2005;95 Suppl 1:S49-58.

18. Diniz MH. Curso de direito civil brasileiro. Responsabilidade civil. 19a ed. So Paulo: ERT; 2005. 7 vol.

19. Gonalves CR. Responsabilidade civil. 11 ed. So Paulo: Saraiva; 2009.

20. Breda J. Responsabilidade civil do mdico. 2 ed. So Paulo: Brasbiblos; 1997.

21. Kfouri Neto M. Responsabilidade civil do mdico. 3 ed. So Paulo: Ed. Revista de Tribunais; 1999.

22.Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C, et al. Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation. N Engl J Med. 2006 May 11;354(19):2024-33.

23. B-Lynch C, Coker A, Dua JA. A clinical analysis of 500 medico-legal claims evaluating the causes and assessing the potential benefit of alternative dispute resolution. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Dec;103(12):1236-42.

24. Kluge R, Koob R. Expert assessment of medical malpractice. Orthopade. 2001 Feb;30(2):117-20.

25. Schwab S, Streuli R. Extrajudicial expert assessment--what is the basis for complaints against internists?. Praxis (Bern 1994). 1999 Nov 25;88(48):1981-93.

26. Traina F Medical malpractice: the experience in Italy. Clin Orthop Relat Res. 2009 Feb;467(2):434-42.

Recebido em 19/07/2012Aprovado em 20/12/2012

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