Infarctus du myocarde

La proportion de patients bénéficiant d'une reperfusion à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde (IDM) reste inférieure à 50 %, principalement parce qu'ils sont considérés a inéligibles * pour la revascularisation, soit du fait de I'absence de sus- décalage de ST, soit de leur présentation tardive. La thrombolyse n'apporte pas de bénéfice dans ces deux situations, pas plus que l'association énoxaparine- tirofiban (essai TETAMI). Cessai STOPAMI-3 (Stent or PTCA for Occluded coronary artenes in Patients with AMI ineligible for thrombolysis) a inclus 611 IDM << inéligibles B,

pour la reperfusion (id + CI à la fibrinolyse), traités par stent (305) ou angioplastie (306). La proportion importante de myocarde sauvé (scintigraphie myocardique à l'admission et au 14e jour), ne diffère pas d'une méthode à l'autre. La mortalité à 6 mois est identique (8,2 % avec le stent et 9,2 % avec l'angioplastie). Le gain obtenu par la revascularisation cc interven- tionnelle >, ne dépend donc pas de la méthode employée.

(J Am Coll Cardi012004 ; 43 : 734-4 1)

Syndrome coronaire aigu

Le registre international GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), coordonné par P.-G. Steg, a inclus 16 166 syndromes coronaires aigus (SCA), dont 13 707 sans insuffisance cardiaque (IC) préalable, parmi lesquels 1 778 (13 %) ont présenté un tableau d'lC initiale. La mortalité hospitalière de ce sous-groupe est 4 fois plus élevée (12 vs 2,9 %) et la différence se maintient à 6 mois (8,5 vs 2,8 %).

Tableau I - RegMm QRACE (16 166 SCA)

Mortalité Type SCA Proportion d'lC (%) IC (admission) [%] IC (hospitalisation) sans IC (%)

[NI Tous 13 12 173 1,1 IDM avec ST surélevé IDM sans ST surélevé Angor instable

1 patients II (n=1412) (n=72) (n=35) (n=21) Killip 1 Killip 1 Killip 2 Killip 3

Âge c 70 ans (%) LDH (UA) FEVG (%) Flux TIMI-3 (%) Perfusion MBG (%) m i distale (%) Mortalité à 1 an (%)

La survenue d'une insuffisance cardiaque (IC) au cours d'un syndrome coronaire aigu augmente la mortalité même en l'absence d'élévation de la troponine (7,6 vs 1,6 %). La gravité est supérieure si l'insuffisance cardiaque

apparaît secondairement pen- dant I'hospitalisation (1 7,8 vs 12 %). Elle est en revanche moindre lorsqu'une revascularisation a été effectuée (14 vs 23,7 %) (tableau 1).

(Circulation 2004 ; 109 : 494-9)

Perfusion Une large étude hollandaise du traitement par angioplastie primaire de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST (ST-IDM) montre qu'une fois la recanalisation obtenue, le pronostic dépend de la perfusion en aval, en relation avec le degré de sténose résiduelle (flux TIMI) et l'embolisation distale (tableau II). L'amélioration de pronostic passe donc par une action en aval de la recanalisation sur l'embolisation distale et la reperfusion.

(Circulation 2004 ; 109 : 958-61)

h

Sirolimus Le bénéfice potentiel des stents au sirolimus au cours de la phase aiguë de I'IDM avec sus-décalage de ST, inconnu jusqu'à présent, a été évalué dans une étude de 186 patients comparés à 183 traités par stent conventionnel. La perméabilité post- procédure et le pourcentage d'événements secondaires (mortalité, ré-infarctus, revascularisation) sont identiques à court terme (sirolimus 7'5 vs 10 % conventionnel) mais supérieurs à 300 jours pour le sirolimus (9'4 vs 17 % respectivement), du fait d'une réduction des revascularisations secondaires (1'1 6 vs 8,2 %).

(J Am Coll Cardi012004 ; 43 : 704-8)

Les résultats à 6 mois du traitement des sténoses des bifurcations par endoprothèse au sirolimus sur les 2 branches (n = 86) ou un seul + N stenting provisionnel ,, sur la branche de bifurcation (n = 22) montre un risque de thrombose de 3'5 % et de resténose de 25'7 %, qui ne diffère pas selon l'approche choisie. Ces résultats sont cependant supérieurs à ceux obtenus par les stents conventionnels.

(Ciradation 2004 ; 109 : 1244-9)

No 129 - 25 mai 2004 AMC