BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rambut mempunyai berbagai fungsi biologis dan kosmetik, termasuk proteksi dari

elemen luar dan pengeluaran produk kelenjar keringat. Rambut juga mempunyai peran penting

dalam lingkungan sosial, dan pasien dengan kerontokan rambut atau pertumbuhan rambut

berlebih mendapat penilaian berbeda dari lingkungannya (Paus dan Cotsarelis, 1999).

Kerontokan rambut bisa mengenai pria maupun wanita berbagai usia tergantung dari

penyebab yang mendasarinya. Prevalensi dan insidensi kerontokan rambut tidak diketahui

dengan pasti, namun setiap orang dewasa pernah mengalami kerontokan rambut paling tidak satu

kali dalam hidupnya (Harrison dan Bergfeld, 2009).

Kerontokan rambut seringkali dapat diatasi dan mengalami perbaikan sendiri (self-

limited), namun kerontokan juga bisa terjadi secara permanen. Kerontokan rambut bisa

menyebabkan kebotakan (alopesia). Alopesia dibagi menjadi dua macam, yaitu alopesia

nonsikatrik yang bersifat reversibel dan alopesia sikatrik yang berdifat nonreversibel. Salah satu

jenis alopesia nonsikatrik adalah telogen effluvium (Mulinari-Brenner dan Bergfeld, 2003).

Telogen effluvium atau kerontokan rambut telogen merupakan jenis kerontokan

terbanyak yang bisa terjadi di daerah vertex maupun temporal namun kerontokan juga bisa

tersebar sehingga tidak terlihat. Kerontokan rambut dapat menyebabkan stres pada beberapa

orang khususnya wanita, sehingga penanganan serta edukasi tentang telogen effluvium ini

penting untuk dilakukan (Harrison dan Bergfeld, 2009).

B. TUJUAN

Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui mekanisme terjadinya telogen effluvium

sehingga diagnosis dapat ditegakkan lebih dini serta mendapat penanganan yang adekuat, tepat,

dan cepat.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

TELOGEN EFFLUVIUM

A. DEFINISI

Telogen effluvium (TE) adalah kerontokan rambut berlebih yang disebabkan karena

peningkatan proporsi folikel rambut fase telogen (Paus dan Cotsarelis, 1999). Menurut Hughes

pada tahun 2010, telogen effluvium adalah bentuk alopesia nonsikatrik yang berkarakteristik

dengan adanya kerontokan rambut telogen. Telogen effluvium adalah self-limiting, reversibel,

nonsikatrik, kerontokan rambut luas pada kulit kepala yang sering berlangsung selama tiga

hingga enam bulan atau lebih, yang diikuti dengan penyakit berat atau faktor pemicu yang lain

(Sinclair, 2000). Telogen gravidarum adalah nama yang diberikan untuk telogen effluvium yang

terjadi pasca persalinan. Berdasarkan waktu kejadiannya, telogen dibedakan menjadi dua

macam, yaitu telogen effluvium akut (ATE/Acute Telogen Effluvium); yang berlangsung kurang

dari enam bulan, dan telogen effluvium kronis (CTE/Chronic Telogen Effluvium); yang

berlangsung selama lebih dari enam bulan (Sinclair, 2000).

B. EPIDEMIOLOGI

Penderita telogen effluvium cukup banyak namun prevalensinya tidak didapatkan dengan

pasti. Telogen effluvium dialami orang dewasa paling tidak satu kali pada masa hidupnya.

Angka mortalitas tidak pernah dilaporkan sedangkan angka morbiditas terbatas pada aspek

kosmetik. Telogen effluvium dapat mengenai pria maupun wanita. Perubahan hormon saat

periode pasca persalinan juga merupakan penyebab telogen effluvium sehingga wanita mungkin

mempunyai kecenderungan paling banyak mengalami kejadian ini (Hughes, 2010).

C. ETIOLOGI

1. Stres fisiologis

Stres fisiologis seperti trauma bedah, demam tinggi, penyakit sistemik kronis, dan

perdarahan telah dikenal sebagai penyebab telogen effluvium. Kerontokan rambut

telogen juga dapat dijumpai pada ibu 2-4 bulan pasca persalinan, yang dikenal sebagai

telogen gravidarum (Harrison dan Bergfeld, 2009).

2

2. Stres emosional

Hubungan antara stres emosional dengan telogen effluvium masih sulit untuk dijelaskan,

sedangkan di satu sisi, kerontokan rambut tersebut menyebabkan stress emosional bagi

pasien. Pernah dilaporkan adanya kerontokan rambut reversibel yang disertai dengan

stres berat. Walaupun demikian, hubungan antara kerontokan rambut luas dengan stres

psikologis masih kontroversial. Bukti yang menggambarkan hubungan ini masih lemah.

(Harrison dan Bergfeld, 2009).

3. Penyakit penyerta sistemik

Hipertiroidisme dan hipotiroidisme dapat menyebabkan kerontokan rambut luas yang

masih reversibel jika status eutiroid dikembalikan. Gangguan sistemik kronis seperti

amiloidosis sistemik, gangguan hepar, gagal jantung kronis, IBS (inflammatory bowel

disease), dan gangguan proliferasi limfosit dapat menyebabkan telogen effluvium.

Kerontokan rambut telogen juga dilaporkan terjadi pada penyakit autoimun seperti SLE

(systemic lupus erytematosus), infeksi kronis seperti HIV tipe 1 dan sifilis sekunder.

Gangguan peradangan seperti psoriasis, dermatitis seboroik, dan dermatitis kontak alergi

juga dapat menyebabkan telogen effluvium (Harrison dan Bergfeld, 2009).

4. Faktor nutrisi

Penyebab nutrisi yang dapat menimbulkan telogen effluvium adalah defisiensi zinc dan

defisiensi besi. Defisiensi protein, asam lemak, dan restriksi kalori dengan kelaparan

kronis, serta diet yang gagal juga dapat menginduksi terjadinya kerontokan rambut luas.

Sindrom malabsorbsi dan penyakit pankreas dapat mempresipitasi telogen effluvium.

Defisiensi asam lemak esensial juga bisa berhubungan dengan telogen effluvium sekitar

dua sampai empat bulan kemudian setelah asupan yang tidak adekuat. Vitamin D adalah

vitamin yang dibutuhkan pada pertumbuhan sel dan defisiensi vitamin D mungkin

berhubungan dengan kerontokan rambut luas. Defisiensi biotin bisa menyebabkan

alopesia namun hal ini sangat jarang terjadi (Harrison and Bergfeld, 2009).

5. Obat yang menimbulkan kerontokan

Obat-obatan dapat menimbulkan kerontokan, dimulai 12 minggu setelah mengkonsumsi

obat dan kerontokan berlanjut jika pemakaian obat diteruskan. Perubahan dosis obat dapat

mempengaruhi kerontokan rambut. Obat-obatan yang dikenal menyebabkan telogen

effluvium antara lain kontrasepsi oral, androgen, retinoid, β-blocker, penghambat enzim

3

pengubah angiotensin (ACE-inhibitor), antikonvulsan, antidepresan, dan antikoagulan

(heparin dan warfarin). Kontrasepsi oral yang mengandung progenstin androgenik

maupun terapi sulih hormon (hormone replacement therapy) dengan progesteron dosis

tinggi dapat menyebabkan telogen effluvium dengan atau tanpa alopesia (Harrison and

Bergfeld, 2009).

D. PATOFISIOLOGI

Rambut kepala tumbuh berdasarkan siklus. Setiap folikel mempunyai siklus pertumbuhan

rambut 10-30 kali selama hidupnya (Harrison dan Bergfeld, 2009). Ukuran dan bentuk folikel

rambut bervariasi tergantung dari lokasi pertumbuhannya, namun pada dasarnya struktur folikel

rambut adalah sama. Pertumbuhan dan siklus folikel rambut tergantung dari interaksi antara

epithelium folikular dan mesenkim papilla dermis. Papilla dermis yang terdiri dari fibroblast

spesifik terletak di dasar folikel rambut, berfungsi untuk mengontrol jumlah sel matriks dan

ukuran rambut. Sel matriks proliferatif yang terletak di kantung rambut (hair bulb) memproduksi

batang rambut, sedangkan korteks rambut terdiri dari filamen intermediat spesifik dan protein.

Pigmen rambut diproduksi oleh melanosit yang terletak berselang-seling dengan sel matriks. Saat

sel matriks berdiferensiasi dan bergerak ke atas, terjadi kompresi dan penyaluran ke bentuk akhir

yang dimediasi oleh akar rambut, dimana dimensi serta kelengkungannya sangat menentukan

bentuk rambut (Paus dan Cotsarelis, 1999).

Gambar 1. Penampang rambut secara sagital

4

Siklus pertumbuhan rambut dibagi menjadi tiga fase, yaitu fase anagen (fase

pertumbuhan), fase katagen (fase involusi), dan fase telogen (fase istirahat) (Harrison and

Bergfeld, 2009). Fase anagen berlangsung selama 2-8 tahun, fase katagen selama 4-6 minggu,

dan fase telogen selama 2-3 bulan (Paus dan Cotsarelis, 1999). Secara normal, setiap folikel

rambut mengalami siklus independen, sehingga ketika beberapa rambut sedang dalam fase

telogen akhir dan siap untuk rontok, rambut lain dalam fase pertumbuhan. Karena itu densitas

kulit kepala dan jumlah rambut kepala selalu stabil. Manusia mempunyai kurang lebih 100.000

rambut kepala, dengan 80-90% berada dalam fase anagen, 1-3% berada dalam fase katagen, dan

10-15% berada dalam fase telogen (Harrison and Bergfeld, 2009).

5

Substansi yang berperan dalam siklus folikel rambut manusia terbagi menjadi dua

macam, yaitu modulator endogen dan modulator eksogen (Paus dan Cotsarelis, 1999).

Tabel 1. Modulator siklus folikel rambut manusia

Modulator endogen

Androgen

Estrogen

Hormon pertumbuhan

Prolaktin

Tiroksin

Menginduksi miniaturisasi folikel dan memperpendek fase anagen di

area kulit kepala yang sensitif androgen, serta memperbesar folikel

pada area yang bergantung androgen (contoh : jenggot pada pria).

Memperpanjang fase anagen.

Bekerja sinergis dengan androgen.

Dapat menginduksi hirsutisme.

level menyebabkan telogen effluvium, level kemungkinan juga

memberikan efek yang sama.

Modulator eksogen

Steroid anabolik

Antagonis β-adrenergis

Siklosporin

Estrogen

Finasterid

Minoxidil

Kontrasepsi oral

Fenitoin

retinoid

Mempunyai aksi yang sama dengan androgen.

Dapat menyebabkan telogen effluvium.

Menyebabkan hipertrikosis.

Memperpanjang fase anagen.

Memperpanjang fase anagen pada folikel kulit kepala yang bergantung

androgen.

Menginduksi dan memperpanjang fase anagen.

Penghentian mungkin menyebabkan telogen effluvium.

Menyebabkan hipertrikosis.

Mempercepat terjadinya fase katagen dan telogen, menyebabkan

telogen effluvium.

Pada kebanyakan orang, jumlah rambut rontok yang normal sekitar 50-150 perhari (Paus

dan Cotsarelis, 1999). Kerontokan rambut luas disebabkan karena terganggunya salah satu fase

dalam siklus pertumbuhan rambut. Tipe kerontokan rambut terbanyak adalah kerontokan rambut

telogen (telogen effluvium), dimana rambut yang berada pada fase anagen berubah secara

6

prematur menjadi fase telogen sehingga terjadi peningkatan jumlah rambut telogen yang rontok

sekitar dua sampai tiga bulan kemudian (Harrison and Bergfeld, 2009).

Telogen gravidarum adalah telogen effluvium yang terjadi pasca persalinan. Selama

kehamilan, estrogen plasenta yang bersirkulasi jumlahnya tinggi sehingga memperpanjang fase

anagen dan rambut ibu hamil menjadi banyak serta penuh di kulit kepala. Saat persalinan,

hormon estrogen turun drastis sehingga rambut fase anagen berubah ke fase katagen secara

simultan, lalu diikuti dengan kerontokan rambut telogen beberapa bulan kemudian (Hughes,

2010).

Gambar 3. Siklus Rambut pada Telogen Effluvium

7

E. MANIFESTASI KLINIS

Periode kerontokan rambut dramatis terjadi sekitar dua sampai tiga bulan setelah terpapar

faktor pencetus. Telogen effluvium bisa terjadi pada semua rambut yang terdapat di tubuh,

namun umumnya hanya kerontokan rambut kulit kepala yang simtomatik (Hughes, 2010).

Kerontokan rambut meluas pada kulit kepala dan terus berlangsung dari beberapa minggu hingga

beberapa bulan serta menyebabkan penipisan kulit kepala. Pasien sering tidak menyadari

kerontokan mungkin berhubungan dengan penyakit yang saat ini sedang mereka derita, dan terus

terkonsentrasi pada rasa takut akan mengalami kebotakan (Sinclair, 2000).

Gejala pada telogen effluvium akut maupun kronis adalah peningkatan kerontokan

rambut. Pasien sering melapor rambut mereka rontok lebih banyak dari biasanya (Hughes, 2010).

Kerontokan rambut luas dapat memicu stress. Pada kebanyakan kasus, pasien melaporkan

banyaknya rambut yang jatuh di bantal ketika mereka tidur, ketika menyisir rambut, atau ketika

mandi. Untuk menentukan faktor pencetus utama terjadinya kerontokan rambut, hubungan antara

kerontokan rambut dan faktor pemicunya harus jelas, dengan melihat apakah terdapat perbaikan

bila faktor pencetus atau pemicunya dihilangkan, dan memburuk bila terkena paparan faktor

pemicu ulangan (Harrison dan Bergfeld, 2010).

Pada telogen effluvium akut, riwayat pasien dan alur waktu harus digali dengan seksama.

Beberapa kasus dilaporkan tidak terdapat faktor pencetus yang bisa diidentifikasi. Pertumbuhan

rambut berikutnya tidak terlihat selama empat sampai enam bulan kemudian. Jika faktor pencetus

telah teridentifikasi dan dihilangkan, rambut akan tumbuh kembali dengan sempurna.

Pada telogen effluvium kronis, beberapa faktor pencetus dapat menyebabkan kerontokan

rambut. Hal ini juga bisa terjadi secara idiopatik, dimana penyebab telogen effluvium tidak

diketahui dengan pasti. Kerontokan rambut ini bisa terjadi secara sekunder dan lama bila terdapat

faktor pemicu berulang seperti defisiensi nutrisi maupun gangguan sistemik lain yang

mendasarinya. Pasien dengan telogen effluvium kronis bisa datang dengan kondisi kulit kepala

penuh rambut seperti tidak ada gangguan, atau terjadi kerontokan bitemporal (Harrison dan

Bergfeld, 2009). Kondisi lain yang mungkin ditemui pada pasien dengan telogen effluvium

adalah adanya garis Beau (beau’s line) di kuku. Namun pada sebagian besar pasien garis Beau

tidak dijumpai (Sinclair, 2000).

8

Gambar 4. Beau’s Line

F. DIAGNOSIS

Anamnesis dan pemeriksaan klinis merupakan hal paling penting dan bisa memberikan

kompleksitas diagnosis jenis kerontokan rambut. Kulit kepala harus diperiksa derajat keparahan

dan bentuk kerontokan rambutnya, serta diperiksa apakah terdapat inflamasi, eritem, maupun

pembengkakan. Batang rambut juga bisa menjadi parameter adanya defisiensi nutrisi. Leher

rambut harus diperiksa panjangnya, diameter, serta kerusakannya (Harrison dan Bergfeld, 2009).

Rambut pasien yang telah mengalami kerontokan selama berbulan-bulan akan terlihat lebih tipis

bila dibandingkan dengan sebelumnya (Hughes, 2010).

Bergantung pada durasi kerontokan rambut, pemeriksaan panjang rambut pendek di kulit

kepala bisa membantu melihat berapa lama kerontokan telah terjadi. Rambut bertambah panjang

kurang lebih sekitar satu sentimeter per bulan. Durasi kerontokan rambut bisa diketahui dengan

menentukan pajang rambut pendek (Hughes, 2010).

Gambar 5. Telogen Effluvium

9

Tes tarik rambut (hair-pull test) harus dilakukan pada semua pasien dengan kerontokan

rambut. Tes traksi ini dilakukan dengan cara menarik 25-50 rambut dalam satu genggaman.

Normalnya hanya satu atau dua rambut yang lepas dari folikelnya. Pada telogen effluvium,

sekitar 10-15 rambut tercabut dari folikelnya. Mikroskop cahaya membantu melihat apakah

rambut yang rontok tersebut adalah rambut telogen atau rambut anagen. Kerontokan rambut

anagen (anagen effluvium) biasanya disebabkan oleh terapi radiasi atau kemoterapi (Harrison

dan Bergfeld, 2009).

Jumlah rambut rontok yang dihitung perhari juga berguna. Rambut yang rontok

dikumpulkan per hari pada satu waktu yang ditentukan, biasanya pada pagi hari. Pasien diminta

mengumpulkan rambut selama satu hari penuh (24 jam), satu kali seminggu dengan total 3-4

kali. Pada hari saat mengumpulkan rambut tersebut, pasien tidak boleh keramas (Hughes, 2010).

Rambut yang rontok tersebut lalu dimasukkan ke dalam kertas amplop yang telah diberi tanggal.

Jumlah rambut yang dikumpulkan lebih dari 100 helai perhari menunjukkan adanya effluvium

(kerontokan). Rambut yang dikumpulkan tersebut kemudian bisa diperiksa apakah termasuk

rambut telogen atau rambut anagen (Harrison dan Bergfeld, 2009).

Pemeriksaan laboratoris juga dapat menentukan kemungkinan faktor pencetus atau

penyebab telogen effluvium. Pemeriksaan laboratoris tersebut meliputi :

- Pemeriksaan darah lengkap (CBC/complete blood count), dan serum ferritin untuk

mengidentifikasi adanya anemia dan defisiensi besi (Kantor et.al., 2003)

- Pemeriksaan level TSH dan T3-bebas untuk mendeteksi adanya gangguan tiroid.

- Level zinc pada serum untuk melihat adanya defisiensi zinc.

- Pemeriksaan metabolik meliputi bilirubin, albumin, dan elektroforesis protein untuk

mengetahui gangguan hati maupun ginjal.

- Jika riwayat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik mengarah pada penyakit lupus

eritematosis sistemik (SLE) atau sifilis, pemeriksaan serologis diperlukan.

- Biopsy kulit kepala membantu pada banyak kasus kerontokan rambut. Kurangnya faktor

pencetus yang dapat diidentifikasi, kerontokan rambut kronis, batang rambut yang mengecil,

dan gagalnya mengekslusi alopesia androgenetik merupakan indikasi dilakukannya biopsi

kulit kepala. Pemeriksaan dengan trichogram menunjukkan rambut telogen yang

diidentifikasi dengan adanya akar rambut berwarna putih dan kurangnya gelatin pada batang

10

rambut (Hughes, 2010). Bila jumlah rambut telogen ≥ 25%, maka diagnosis telogen

effluvium dapat ditegakkan (Sinclair, 2000).

Gambar 6. Rambut Telogen

G. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk telogen effluvium adalah alopesia androgenetik (AA). Alopesia

androgenetik merupakan bentuk alopesia nonsikatrik yang disebabkan oleh berlebihnya hormon

androgen, bisa mengenai pria, disebut dengan Male Pattern Hair Loss (MPHL), maupun wanita,

disebut dengan Female Pattern Hair Loss (FPHL). Alopesia androgenetik awal ditandai dengan

adanya kerontokan rambut telogen secara episodik sebelum penampakan utama berupa

kebotakan terlihat dengan jelas (Harrison dan Bergfeld, 2009). Rambut ‘tanda seru’ (exclamation

mark hairs) dijumpai pada AA namun tidak pada telogen effluvium (Sinclair, 2000).

Gambar 7. Exclamation mark hair dan Alopesia Androgenetik

11

Gambar 8. Regio Kulit Kepala

Pasien dengan alopesia androgenetik mengalami kerontokan rambut yang sering terlihat

di kulit kepala bagian frontal dan parietal, sedangkan telogen effluvium di vertex dan temporal.

Miniaturisasi folikel rambut terjadi pada AA namun tidak pada telogen effluvium. Perbandingan

jumlah rambut terminal dengan rambut yang mengalami miniaturisasi pada AA dinyatakan

dengan rasio 2:1, pada telogen effluvium 9:1, sedangkan pada kulit kepala normal 7:1 (Price,

2003).

H. TERAPI

Pada telogen effluvium akut, kerontokan merupakan proses reaktif yang seringkali

membaik secara spontan sehingga tidak diperlukan terapi (Harrison dan Bergfeld, 2009).

Beberapa penyebab timbulnya kerontokan seperti defisiensi nutrisi, defisiensi besi, gangguan

tiroid, atau penggunaan obat tertentu harus dikoreksi. Kerontokan rambut yang disebabkan oleh

ketidakseimbangan nutrisi bisa dikoreksi melalui konsultasi dengan ahli gizi. Pada telogen

effluvium kronis, perbaikan tidak terjadi dengan spontan dan membutuhkan waktu yang lama

sehingga edukasi pasien harus ditekankan, bahwa kerontokan rambut tidak akan menimbulkan

kebotakan. Pengubahan gaya rambut sementara juga bisa dilakukan untuk menutupi area

kerontokan (Hughes, 2010).

Farmakoterapi yang bisa diberikan pada pasien dengan telogen effluvium adalah

minoxidil, yang bekerja dengan cara merelaksasikan otot polos dan menyebabkan dilatasi

12

pembuluh darah. Efek pertumbuhan rambut merupakan dampak dari vasodilatasi. Dosis dewasa

untuk minoxidil topikal dengan sediaan solusio 2% dan 5% adalah 1 ml dua kali sehari,

sedangkan minoxidil oral bisa diberikan 10-40 mg dengan dosis terbagi untuk dua atau empat

kali sehari. Pemberian minoxidil oral tidak boleh lebih dari 100 mg/hari. Minoxidil tidak

diperbolehkan penggunaannya untuk anak-anak (Hughes, 2010).

I. PROGNOSIS

Prognosis untuk telogen effluvium adalah baik jika penyebab utamanya diketahui dan

terapi yang diberikan adekuat. Pasien harus diberi pengertian jika faktor pencetus telah

ditemukan dan dihilangkan, kerontokan dapat diatasi, namun masih berlangsung selama

beberapa waktu kemudian. Pertumbuhan rambut anagen bisa dijumpai pada tiga sampai enam

bulan setelah faktor pencetus dihilangkan, namun secara kosmetik, pertumbuhan rambut

signifikan dapat dilihat setelah 12-18 bulan kemudian.

13

BAB III

KESIMPULAN

Telogen effluvium merupakan kerontokan rambut yang paling banyak dijumpai, dimana

rambut fase anagen berubah secara prematur menjadi fase katagen dan telogen, kemudian

mengalami kerontokan. Telogen effluvium bisa disebabkan karena stres fisiologis, stres

psikologis, gangguan metabolik endokrin, defisiensi nutrisi, maupun obat-obatan. Telogen

effluvium bersifat reversibel, dan terapi didasarkan pada penyebabnya. Farmakoterapi yang bisa

diberikan untuk membantu pertumbuhan rambut adalah minoxidil. Menemukan faktor penyebab

disertai riwayat pasien serta pemeriksaan fisik laboratoris yang tepat dapat membantu praktisi

mengambil keputusan terapi yang terbaik bagi pasien. Edukasi pasien juga merupakan salah satu

kunci utama penatalaksanaan telogen effluvium.

14

DAFTAR PUSTAKA

Harrison, S., Bergfeld, W. 2009. Diffuse Hair Loss : Its Tiggers and Management.

Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol. 76 number 6, page 361-367.

Hughes, E.C.W. 2010. Tellogen Effluvium. Diakses pada tanggal 7 Desember 2010 dari

www.emedicine.com

Kantor, J., Keasler, L.J., Brooks, D.G., Cotsarelis, G. 2003. Decreased Serum Ferritin is

Associated with Alopecia in Women. The Society for Investigative Dermatology University of

California San Fransisco page 985-988.

Mulinari-Brenner, F., Bergfeld, W. 2003. Hair Loss : Diagnosis and Management.

Cleveland Clinic Journal of Medicine, vol. 70 number 8, page 705.

Paus R., Cotsarelis, G. 1999. The Biology of Hair Folicle. The New England Journal of

Medicine volume 341 number 7 page 491-497.

Price, V.H. 2003. Androgenetic Alopecia in Women. The Society for Investigative

Dermatology University of California San Fransisco page 24-27.

Sinclair, R.D. 2000. Telogen Effluvium. Diakses pada tanggal 7 Desember 2010 dari

www.pubmed.gov

15