6 2012 2012-6.pdf6 2012 От редакции Поздравление с Новым Годом 3 Анестезиологическая помощь Э. Г. Агавелян, С

№ 6 2012

От редакцииПоздравление с Новым Годом 3

Анестезиологическая помощьЭ. Г. Агавелян, С. М. Степаненко, А. Л. Гулидова

Реверсия нейромышечного блока у детей: современный подход 4

С. А. Точило, А. Л. Липницкий, Н. В. Акулич, А. В. Марочков

Изменение структурно-функциональных параметров эритроцитов при проведении анестезии различными анестетиками в абдоминальной хирургии 12

Д. Н. Уваров, М. Я. Земцовский, Э. Э. Антипин, Д. А. Свирский, А. В. Левин, Э. В. Недашковский

Эффективность и безопасность продленной инфильтрации ропивакаином операционной раны после экстирпации матки 18

Реаниматологическая помощь больным и пострадавшим Ю. С. Полушин, М. В. Александров, С. А. Васильев, М. А. Луцык, В. С. Чёрный

Роль холинергических механизмов в формировании исхода вегетативного состояния при экзотоксической коме 24

К. Ю. Крылов, И. А. Савин, А. С. Горячев, А. А. Полупан,

В. К. Емельянов, А. В. Мошкин, Н. В. Ласунин

Метаболический мониторинг у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы 29

А. И. Грицан, А. А. Газенкампф, Н. Ю. Довбыш

Анализ применения вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с ишемическим инсультом 33

В. В. Ломиворотов, С. М. Ефремов, В. А. Бобошко, П. Е. Ведерников, Д. А. Николаев

Оценка шкал для скрининга нутриционного статуса в кардиохирургии 40

О. Э. Миткинов, И. Е. Голуб

Искусственная вентиляция легких в режиме с двойным контролем у новорожденных с экстремально низкой массой тела 49

Обзор литературыО. О. Иванов, Д. Г. Данцигер, К. В. Лукашев, Ю. А. Чурляев

Механизмы нарушений церебрального кровотока и центральной гемодинамики при комах, обусловленных острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу 53

ИнформацияМероприятия в 2013 году 63

2

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2012. Т. 9, № 6

156 dated May 25, 2012

EditorialNew Year greetings 3

Anesthesiological Care E. G. Agavelyan, S. M. Stepanenko, A. L. Gulidova

Reversal of neuromuscular blockade in children: a current approach 4

S. А. Tochilo, A. L. Lipnitsky, N. V. Akulich, A. V. Marochkov

Structural and functional changes in red blood cells during anesthesia with different anesthetics in abdominal surgery 12

D. N. Uvarov, M. Ya. Zemtsovsky, E. E. Antipin, D. A. Svirsky, A. V. Levin, E. V. Nedashkovsky

Efficiency and safety of prolonged intraoperative wound infiltration with ropivacaine after uterine extirpation 18

Resuscitative Care for Patients and Victims Yu. S. Polushin, M. V. Aleksandrov, S. A. Vasilyev, M. A. Lutsyk, V. S. Chernyi

Role of cholinergic mechanisms in the formation of an outcome of the autonomic state in exotoxic coma 24

K. Yu. Krylov, I. A. Savin, A. S. Goryachev, A. A. Polupan,

V. K. Emelyanov, A. V. Moshkin, N. V. Lasunin

Metabolic monitoring in patients with acute severe brain injury 29

A. I. Gritsan, A. A. Gazenkampf, N. Yu. Dovbysh

Analysis of the use of volume- and pressure-controlled ventilation in patients with ischemic stroke 33

V. V. Lomivorotov, S. M. Efremov, V. A. Boboshko, P. E. Vedernikov, D. A. Nikolayev

Assessment of nutritional status screening scales in cardiology 40

O. E. Mitkinov, I. E. Golub

Double-controlled mechanical ventilation in extremely low birth weight neonates 49

Review of LiteratureO. O. Ivanov, D. G. Dantsiger, K. V. Lukashev, Yu. A. Churlyaev

Mechanisms of cerebral blood flow and central hemodynamic disorders in comas caused by acute ischemic cerebral circulatory impairments 53

InformationEvents in 2013 63

3

От редакции

Поздравление с новым Годом

New Year greetiNgs

Глубокоуважаемые коллеги – дорогие друзья!

От имени и по поручению президиума правле-ния Федерации анестезиологов и реаниматологов России позвольте поздравить вас с наступающим Новым годом и пожелать вам и вашим близким здоровья и благополучия!

Традиционно всякий наступающий год ассоци-ируется в нашем сознании с радостными эмоция-ми, пришедшими из детства ощущениями проис-

ходящего во времени чуда: ещё вчера был старый год, с его проблемами и борьбой, а сегодня, вот только что, буквально минуту назад, пришёл но-вый, который избавит нас, наконец, от ошибок, маленьких и больших неприятностей, болей и про-студ, привнеся в наши жизни больше света, тепла, бодрости духа и здоровья… И этот короткий миг самообмана, в который мы охотно погружаемся хотя бы раз в году, даёт нам основание ждать сле-дующей смены старого новым с достаточным запа-сом жизненной энергии, столь необходимой всем людям. И, безусловно, представителям нашей профессии – такой трудной, и такой всем нам до-рогой…

Но новое – это не всегда легко! Профессио-нальная и творческая деятельность анестезиоло-га-реаниматолога, как, впрочем, и врачей других специальностей нашей страны, проходит сегодня в условиях постоянно нарастающей регламента-ции, усиливающегося регулирования и повыше-ния требований ко всем составляющим работы. Это касается образования, практического обуче-ния, последипломной профессиональной подго-товки, приобретения новых знаний, улучшения ресурсного обеспечения специальности. И это – естественное требование времени, направленное в поддержку важнейшего принципа деятельности врача – не навреди! Но, кроме этого, от нас ждут полезной деятельности, и именно на ней необхо-димо сегодня сосредоточиться нашему професси-ональному сообществу. А значит, и в Новом году перед нами по-прежнему будут стоять непростые задачи…

Пусть приближающийся Новый год обернётся для всех вас, дорогие друзья и коллеги, независимо от возраста, жизненного опыта, профессионально-го стажа, очередным получением новогодних по-дарков: радостного застолья, встреч со старыми и новыми друзьями, укрепления здоровья, профес-сиональной успешности, роста знаний и навыков, уверенности в действиях и разумной сдержанно-сти в поступках, любви, счастья, духовного и ма-териального благополучия!

Президент ФАР В. М. Мизиков

4


реверсиЯ неЙромыШеЧноГо БлоКа У деТеЙ: современныЙ ПодХодЭ. Г. Агавелян, С. М. Степаненко, А. Л. Гулидова

NeUrOMUsCULar BLOCK reVersaL iN CHiLDreN: CUrreNt aPPrOaCHE. G. Agavelyan, S. M. Stepanenko, A. L. Gulidova

Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова, г. Москва Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва

The efficacy and safety of sugammadex (Braidan® 2 mg/kg) and the rate of neuromuscular conduction recovery from shallow block in relation to the frequency of rocuronium bromide (0.15 mg/kg) administrations were estimated in 63 children aged 2 to 14 years. All the children were divided into three equal groups with 21 patients in each according to the number of administered rocuronium bromide maintenance doses during gen-eral anesthesia: 1) one maintenance dose; 2) two maintenance doses; 3) more than two maintenance doses dur-ing anesthesia with 1.3 MAC of sevoflurane. In Group 1, the time of neuromuscular conduction recovery after the use of sugammadex 2 mg/kg to TOF ratios of > 70 and t 90% was 1.01±0.23 and 1.38±0.35 min, respectively. In Group 2, this was 0.98±0.11 and 1.33±0.19 min, respectively. In Group 3, this was 0.93±0.16 and 1.19±0.19 min. There were no significant changes in neuromuscular conduction recovery in relation to the frequency of ad-ministrations of rocuronium maintenance doses. After the use of sugammadex, no side effects were noted in any child. No recurrence of neuromuscular blockade or inadequate reversal was found either. The administration of sugammadex considerably reduced the time of neuromuscular conduction recovery from shallow rocuronium-induced block and accelerated postanesthetic patient activation.

Key words: pediatric anesthesiology, myorelaxation, rocuronium, acceleromyography, TOF stimulation, neuromuscular block reversal, sugammadex.

Оценку эффективности и безопасности сугаммадекса (Брайдан®) в дозе 2 мг/кг и скорости восста-новления нейромышечной проводимости из неглубокого блока в зависимости от кратности введений рокурония бромида (0,15 мг/кг) проводили у 63 детей в возрасте от 2 до 14 лет. Все дети были разде-лены на три равные группы по 21 пациенту в зависимости от количества вводимых поддерживающих доз рокурония бромида во время проведения общей анестезии: 1-я группа – введение одной поддер-живающей дозы, 2-я группа – введение двух поддерживающих доз и 3-я группа – введение более двух поддерживающих доз на фоне анестезии с включением 1,3 МАК севофлурана. В 1-й группе время вос-становления нейромышечной проводимости после применения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг до соот-ношения TOF > 70% составило 1,01 ± 0,23 мин, а до соотношения TOF t 90% – 1,38 ± 0,35 мин. Во 2-й группе время восстановления до соотношения TOF > 70% и TOF t 90% – 0,98 ± 0,11 и 1,33 ± 0,19 мин соответственно. В 3-й группе время восстановления до соотношения TOF > 70% – 0,93 ± 0,16 мин, до соотношения TOF t 90% – 1,19 ± 0,19 мин. Достоверных изменений в скорости восстановления ней-ромышечной проводимости в зависимости от кратности введений поддерживающих доз рокурония не получили. Ни у одного ребёнка после применения сугаммадекса не отмечали побочных эффектов. По-вторного возникновения нейромышечной блокады или неадекватности реверсии также не обнаружено. Применение сугаммадекса значительно сократило время восстановления нейромышечной проводимо-сти из неглубокого блока, вызванного рокуронием бромидом, и ускоряло постнаркозную активизацию больных.

Ключевые слова: детская анестезиология, миорелаксация, рокуроний, акцелеромиография, TOF-стимуляция, реверсия нейромышечного блока, сугаммадекс.

В настоящее время миорелаксанты являются одними из основных компонентов сбалансиро-ванной анестезии наряду с гипнотиками и аналь-гетиками.

Рокуроний бромид – недеполяризующий аминостероидный миорелаксант с быстрым на-чалом и средней продолжительностью действия [2]. Он конкурирует с ацетилхолином за связь с

Анестезиологическая помощь

5

никотиновыми холинергическими рецепторами. Активность рокурония бромида снижается с по-степенной диссоциацией от рецепторов со сдвигом равновесия в сторону ацетилхолина.

Для устранения остаточного нейромышеч-ного блока традиционно используют антихо- линэстеразные препараты (неостигмин, эдрофо-ниум), действие которых заключается в ингиби-ровании распада ацетилхолина в синаптической щели, и, как следствие, происходят накопление этого медиатора в холинергических синапсах и последующее восстановление нейромышечной проводимости. Но, в свою очередь, применение ингибиторов холинэстеразы сопровождается не-желательными холинергическими эффектами: брадикардией, бронхоспазмом (за счёт повышения тонуса гладкой мускулатуры бронхов), повышени-ем бронхиальной секреции, гиперсаливацией, спа-стическими болями в животе, повышением тону-са мочевого пузыря, а также послеоперационной тошнотой и рвотой [3]. Для предупреждения воз-никновения побочных холинергических эффектов профилактически назначают М-холиноблокаторы (атропин, гликопирролат и др.), использование ко-торых, опять же, сопровождается нежелательным влиянием на сердечно-сосудистую систему.

Сугаммадекс представляет собой модифициро-ванный водорастворимый гамма-циклодекстрин с липофильной полостью, который селективно связывается только с миорелаксантами амино-стероидного ряда (рокурония бромид, векурония бромид), что приводит к диссоциации миорелак-санта с никотиновых рецепторов и восстановле-нию нейромышечной проводимости. Наибольший аффинитет отмечается между сугаммадексом и ро-куронием бромидом (константа ассоциации (Ка) – 25 × 106 М-1) [1].

Также сугаммадекс обладает выраженным до-зозависимым эффектом по отношению к рокуро-нию и векуронию, что позволяет использовать этот препарат при различной глубине нейромышечного блока [1].

На сегодняшний день опубликованы резуль-таты только одного зарубежного исследования, в котором оценивали дозозависимый эффект сугам-мадекса у детей и подростков на фоне миоплегии рокуронием бромидом в дозе 0,6 мг/кг (Hermens Y. et al.) [4]. В мультицентровом, рандомизирован-ном, параллельном двойном слепом исследовании принял участие 91 пациент (8 младенцев, 24 ребён-ка, 31 подросток и 38 взрослых). Пациенты рандо-мизированно получали одну из четырёх дозировок сугаммадекса (0,5; 1,0; 2,0; 4,0 мг/кг) или плацебо при повторном появлении Т2 (второго ответа) в режиме TOF-стимуляции. По результатам ис-следования среднее время восстановления TOF-соотношения до 90% значительно снижалось при повышении дозы сугаммадекса во всех возрастных

группах, за исключением младенцев (из-за неболь-шого числа пациентов).

Задачи исследования:1. Оценить эффективность и безопасность су-

гаммадекса у детей в возрасте от 2 до 14 лет при восстановлении нейромышечной проводимости из неглубокого блока (наличие двух ответов в ре-жиме TOF-стимуляции), вызванного рокуронием бромидом.

2. Оценить эффективность нейромышечного восстановления и её зависимость от кратности ин-траоперационного введения поддерживающих доз рокурония бромида.

Материалы и методы

Действие сугаммадекса в дозе 2 мг/кг оцени-вали у детей в возрасте от 2 до 14 лет при восста-новлении нейромышечной проводимости из не-глубокого блока (наличие двух ответов в режиме TOF-стимуляции), вызванного рокуронием броми-дом. В данное исследование включено 63 пациента (51 мальчик, 12 девочек). Все дети относились к I или II классу риска анестезии по шкале ASA. Кри-терии исключения из исследования: миопатии; ме-таболические расстройства, способные как-либо повлиять на нейромышечную блокаду; сопутствую-щие почечная или печёночная дисфункции; повы-шенная чувствительность к любому из компонентов общей анестезии; приём препаратов, в известной степени взаимодействующих с сугаммадексом.

Все дети были разделены на три группы в за-висимости от количества вводимых поддерживаю-щих доз рокурония бромида во время проведения общей анестезии: 1-я группа – введение одной под-держивающей дозы (21 пациент), 2-я группа – вве-дение двух поддерживающих доз (21 пациент), 3-я группа – введение более двух поддерживающих доз (21 пациент). В последней группе число необ-ходимых вводимых доз рокурония варьировало от 3 до 11. Распределение больных по возрасту, массе тела и длительности оперативного вмешательства представлено в табл. 1.

Таблица 1Распределение больных по возрасту, массе тела и

длительности оперативного вмешательства

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ(n� ��

��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ(n� ��


ȼɨɡɪɚɫɬ��ɝɨɞɵ ��±�� ±�� ±��ȼɟɫ��ɤɝ ��±�� ±�� ±��ȼɪɟɦɹ�ɨɩɟɪɚɬɢɜ-ɧɨɝɨ�ɜɦɟɲɚɬɟɥɶ-ɫɬɜɚ��ɦɢɧ

��±�� ±�� ±��

Примечание: здесь и в табл. 3–6 * – среднее ± стандартное отклонение.

6


Сугаммадекс использовали с целью устране-ния нейромышечного блока, вызванного рокуро-ния бромидом во время плановых оперативных вмешательств различной длительности (от 40 мин до 4 ч 40 мин), в основном у пациентов с урологи-ческой и абдоминальной патологией.

Хирургические вмешательства в 1-й группе: пластика уретры при венечной форме гипоспадии, лапароскопическое иссечение тератомы право-го яичника, лапароскопическое низведение яичка при абдоминальной форме крипторхизма и лапа-роскопическая перевязка яичковых сосудов слева при варикоцеле, закрытие кишечного свища при болезни Гиршпрунга, резекция срединной кисты шеи. Во 2-й группе превалировали лапароскопи-ческая холецистэктомия при желчно-каменной болезни и лапароскопическая аппендэктомия при хроническом аппендиците, а в 3-й группе – гастро-томия по поводу безоара желудка , лапароскопи-ческая герниорафия, пластика уретры при раз-личных формах гипоспадии, лапароскопическая нефрэктомия при мультикистозе почки и лапаро-скопическая перевязка яичковых сосудов слева при варикоцеле (табл. 2).

Оценка безопасности и влияния на жизненно важные функции организма основывалась на из-менениях параметров центральной гемодинамики, газообмена и регистрации побочных эффектов. При помощи кардиореспираторного монитора «Philips М3046А» (Германия) отслеживали сле-дующие показатели: пульсовая оксиметрия, ЧСС по данным ЭКГ, неинвазивное АД (систолическое, диастолическое, среднее). Концентрацию CO2 в выдыхаемом воздухе определяли с помощью кап-нографа «Vamos» (Dräger, Германия) и поддержи-вали в пределах 35–42 мм рт. ст. на протяжении всей операции. Все показатели регистрировали непосредственно перед введением сугаммадекса (2 мг/кг) и в течение первых 5 мин после введения.

Клинически значимые изменения (на 20% и более по сравнению с исходными данными) рассматри-вали как побочные эффекты.

Температура тела и кожи ладони руки, на ко-торой определяли нейромышечную проводимость, поддерживали на уровне 36–37 и 32qС соответ-ственно.

Все дети за 35–40 мин до начала анестезии полу-чили стандартную премедикацию: атропин 0,1% – 0,01 мг/кг, мидазолам 0,5% – 0,2 мг/кг внутримы-шечно.

Индукцию анестезии у всех детей проводили ингаляцией через лицевую маску газонаркотиче-ской смеси N2O : O2 = 1 : 1 + севофлуран до 8 об.%. Поддержание общей анестезии осуществляли N2O : O2 = 1 : 1 + стандартизированной по возрасту концентрацией севофлурана 1,3 MAК в конце вы-доха.

Мониторинг нейромышечной функции выпол-няли с помощью прибора TOF-Watch SX (Schering- Plough) путём измерения акцелеромиографиче-ских ответов на приводящей мышце большого пальца при стимуляции локтевого нерва. Акцеле-ромиографию начинали после индукции в анесте-зию, но до введения миорелаксантов, и заканчива-ли после полного восстановления нейромышечной проводимости, но до прекращения подачи ингаля-ционных анестетиков, так как стимуляция нерва для ребёнка является весьма болезненной про-цедурой. Дистальный накожный электрод рас-полагался на месте пересечения проксимальной складки запястья с радиальной стороной m. flexor carpi ulnaris, проксимальный накожный электрод помещали на 2–3 см выше в соблюдении проекции локтевого нерва. Датчик ускорения накладывали на ногтевую фалангу большого пальца, темпера-турный датчик фиксировали на ладони. После установки электродов и датчиков руку иммоби-лизировали. Выполняли настройку и калибровку

Таблица 2Распределение больных по возрасту и характеру оперативных вмешательств

ȼɨɡ-ɪɚɫɬ��ɝɨɞɵ�

Ɉɩɟɪɚɬɢɜɧɨɟ�ɜɦɟɲɚɬɟɥɶɫɬɜɨ�ɞɢɚɝɧɨɡ�




�±��

Ƚɚɫɬɪɨɬɨɦɢɹ��ɛɟɡɨɚɪ�ɠɟɥɭɞɤɚ�Ɂɚɤɪɵɬɢɟ�ɤɢɲɟɱɧɨɝɨ�ɫɜɢɳɚ��ɛɨɥɟɡɧɶ�Ƚɢɪɲɩɪɭɧɝɚ�Ɋɟɡɟɤɰɢɹ�ɫɪɟɞɢɧɧɨɣ�ɤɢɫɬɵ�ɲɟɢ��ɫɪɟɞɢɧɧɚɹ�ɤɢɫɬɚ�ɲɟɢ�Ʌɚɩɚɪɨɫɤɨɩɢɱɟɫɤɚɹ�ɝɟɪɧɢɨɪɚɮɢɹ��ɩɚɯɨɜɚɹ�ɝɪɵɠɚ�ɉɥɚɫɬɢɤɚ�ɭɪɟɬɪɵ��ɝɢɩɨɫɩɚɞɢɹ�Ʌɚɩɚɪɨɫɤɨɩɢɱɟɫɤɚɹ�ɧɟɮɪɷɤɬɨɦɢɹ��ɦɭɥɶɬɢɤɢɫɬɨɡ�ɩɨɱɤɢ�Ʌɚɩɚɪɨɫɤɨɩɢɱɟɫɤɨɟ�ɢɫɫɟɱɟɧɢɟ�ɬɟɪɚɬɨɦɵ�ɩɪɚɜɨɝɨ�ɹɢɱɧɢɤɚ��ɬɟɪɚɬɨɦɚ�ɩɪɚɜɨɝɨ�ɹɢɱɧɢɤɚ�Ʌɚɩɚɪɨɫɤɨɩɢɱɟɫɤɨɟ�ɧɢɡɜɟɞɟɧɢɟ�ɹɢɱɤɚ�ɤɪɢɩɬɨɪɯɢɡɦ��ɚɛɞɨɦɢɧɚɥɶɧɚɹ�ɮɨɪɦɚ�Ʌɚɩɚɪɨɫɤɨɩɢɱɟɫɤɚɹ�ɩɟɪɟɜɹɡɤɚ�ɹɢɱɤɨɜɵɯ�ɫɨɫɭɞɨɜ�ɫɥɟɜɚ��ɜɚɪɢɤɨɰɟɥɟ�ɫɥɟɜɚ�Ʌɚɩɚɪɨɫɤɨɩɢɱɟɫɤɚɹ�ɯɨɥɟɰɢɫɬɷɤɬɨɦɢɹ��ɠɟɥɱɧɨ�ɤɚɦɟɧɧɚɹ�ɛɨɥɟɡɧɶ�Ʌɚɩɚɪɨɫɤɨɩɢɱɟɫɤɚɹ�ɚɩɩɟɧɞɷɤɬɨɦɢɹ

-

-

-

-

3

-

3

�11

-

-

-

1

3

-

-

-

-

-

�7

�

1

-

-

��-

-

1

-

-

ȼɫɟɝɨ ��


7

Таблица 3Среднее время (мин) восстановления

нейромышечной проводимости после введения сугаммадекса 2 мг/кг

ȼɨɫɫɬɚɧɨɜɥɟ-ɧɢɟ�ɩɪɨɜɨɞɢ-ɦɨɫɬɢ


��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ(n ��


72)�>�� ±�� ±�� ±��72)�� ±�� ±�� ±��

TOF-Watch SX, затем запускали серийную стиму-ляцию в режиме TOF (4 последовательных супра-максимальных стимула частотой 2 Гц 15-секунд-ными циклами).

После стабилизации акцелеромиографиче-ского ответа всем пациентам внутривенно вво-дили 0,005% раствор фентанила в дозе 3 мкг/кг, а затем рокурония бромид в дозе 0,6 мг/кг. После достижения максимальной нейромышечной бло-кады проводили интубацию трахеи. Поддержи-вающий болюс рокурония вводили внутривенно в дозе 0,15 мг/кг в течение всего оперативного вмешательства. В соответствии с потребностью пациентов анальгезию поддерживали повтор-ными инъекциями фентанила. По окончании операции пациентам внутривенно струйно вво-дили сугаммадекс в однократной болюсной дозе 2 мг/кг (в разведении 0,9% раствором NaCl до концентрации 10 мг/мл, за | 10 с). И поддержи-вающие дозы рокурония бромида, и сугаммадекс вводили только при повторном появлении Т2 в режиме TOF-стимуляции.

Следует отметить, что 13 детям выполняли кау-дальную эпидуральную блокаду с использованием 0,375% раствора ропивакаина в объёме 0,3 мл/ кг, а 5 детям – люмбальную эпидуральную анестезию с введением 0,375% раствора ропивакаина в объёме 0,5 мл/кг (общая доза местного анестетика не пре-вышала 2 мг/кг массы тела).

Основным критерием эффективности счита-ли время восстановления нейромышечной про-водимости до TOF-соотношения 90% с момента введения сугаммадекса. Время восстановления до TOF-соотношения 70% рассматривали как допол-нительный критерий эффективности. Регистриро-вали также клинические признаки восстановления, включающие: время экстубации (время от уровня восстановления нейромышечной проводимости до TOF-соотношения 70% до момента экстубации); время открытия глаз (время с момента экстубации до открытия глаз); время готовности к выведению из операционной. Также отмечали общее время с момента экстубации до вывода пациента из опера-ционной. Необходимо подчеркнуть, что экстуба-цию проводили при наличии адекватных условий, оцениваемых по клиническим признакам.

Поскольку акцелеромиографию заканчивали после полного восстановления нейромышечной проводимости, но до прекращения подачи ингаля-ционных анестетиков и, соответственно, до полно-го пробуждения ребёнка, повторное возникнове-ние нейромышечной блокады или неадекватность реверсии отслеживали по клиническим признакам и по оценке функции внешнего дыхания. Функ-цию внешнего дыхания оценивали по показателям капнометрии, пульсовой оксиметрии, частоте ды-хательных движений. Параметры спонтанной вен-тиляции и газообмена регистрировали сразу после

экстубации ребёнка и каждые последующие 5 мин в течение 15 мин.

Результаты исследования

Все дети были интубированы с первой попыт-ки без технических трудностей. Условия интуба-ции и качество интраоперационной миоплегии у всех детей были расценены и анестезиологами, и хирургами как отличные и хорошие.

В 1-й группе, где поддерживающую дозу миоре-лаксанта вводили однократно, время восстановле-ния нейромышечной проводимости после приме-нения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг до соотношения TOF > 70% составило 1,01 ± 0,23 мин, а до соот-ношения TOF t 90% – 1,38 ± 0,35 мин (p < 0,05). Во 2-й группе, где поддерживающую дозу року-рония бромида вводили дважды, существенных изменений во времени реверсии блока не отмече-но: восстановление до соотношения TOF > 70% и TOF t 90% составило 0,98 ± 0,11 и 1,33 ± 0,19 мин соответственно (p < 0,05). В 3-й группе, где число вводимых поддерживающих доз релаксанта варьи-ровало от 3 до 11 в зависимости от длительности оперативного вмешательства, также не выявлено существенного изменения времени восстановле-ния нейромышечной проводимости: до соотноше-ния TOF > 70% – 0,93 ± 0,16 мин, до соотношения TOF t 90% – 1,19 ± 0,19 мин (p < 0,05) (табл. 3).

Особо отметим, что у одного ребёнка в возрасте 2 лет для поддержания полной миорелаксации на протяжении всего оперативного вмешательства, которое длилось 4 ч 40 мин, потребовалось 11 вве-дений рокурония бромида в дозе 0,15 мг/кг. Даже в этом случае время восстановления нейромышеч-ной проводимости после введения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг до соотношения TOF > 70% составило 1,0 мин, а до соотношения TOF t 90% – 1 мин 15 с.

В 1-й группе эффект сугаммадекса начал про-являться с 30 с от момента введения – соотно-шение TOF в среднем составило 22,4 ± 6,2%. На этот же промежуток времени во 2-й группе со-отношение TOF было зафиксировано в среднем 47,4 ± 29,9%, а в 3-й группе – 20,5 ± 23,3%. Во 2-й и 3-й группах эффект сугаммадекса в дозе 2 мг/кг начал проявляться уже с 15 с, и соотношение TOF

8


составило 20,6 ± 20,4 и 2,8 ± 4,9% соответственно. К первой минуте во всех трех группах соотноше-ние TOF достигло t 70%, а к 1 мин 30 с составило > 90%, что являлось основным критерием эффек-тивности (табл. 4).

Клинические критерии восстановления нейро-мышечной проводимости представлены в табл. 5. Во всех трёх группах время от уровня восстанов-ления нейромышечной проводимости до TOF-со-отношения > 70% и до момента экстубации соста-вило в среднем более 10 мин. Это обусловлено тем, что акцелеромиография, начинавшаяся после ин-дукции анестезии, но до введения миорелаксантов, заканчивалась после полного восстановления ней-ромышечной проводимости, но до прекращения подачи ингаляционных анестетиков. По клиниче-ским признакам восстановления нейромышечной проводимости во всех трёх группах не было отме-чено значительных различий, и общее время (с мо-мента экстубации ребёнка до вывода его из опера-ционной) составило в 1-й группе 6,2 ± 2,4 мин, во 2-й группе 7,1 ± 1,7 мин, в 3-й группе 5,5 ± 2,6 мин.

Все дети, включённые в исследование, были условно разделены по возрасту: от 2 до 6 лет и от 7 до 14 лет. Возрастной состав каждой исследуемой группы был примерно одинаков, что позволило корректно оценить полученный результат. В 1-ю группу вошли 7 детей в возрасте до 6 лет (33,3%) и 14 детей в возрасте от 7 до 14 лет (66,7%), во 2-ю группу – 11 детей от 2 до 6 лет (52,4%) и 10 детей от 7 до 14 лет (47,6%). По полученным данным, су-щественных различий в скорости реверсии нейро-

мышечного блока после введения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг у детей данных возрастов не отмечали.

В результате регистрации параметров централь-ной гемодинамики и вентиляции (ЧСС, АДсист., АДдиаст., АДср., EtСО2, SpО2) до и в течение первых 5 мин после введения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг достоверных изменений не выявили (табл. 6).

Во всех случаях применения сугаммадекса не отмечали каких-либо изменений со стороны сер-дечно-лёгочной деятельности, вторичных при-знаков высвобождения гистамина, что могло быть расценено как побочные эффекты.

Клинически значимых различий внутри каж-дой подгруппы по оценке функции внешнего ды-хания не выявлено. Параметры вентиляции, реги-стрируемые каждые 5 мин, были прогностически ожидаемыми и к 15-й мин полностью вернулись в пределы возрастной нормы (табл. 7).

Никаких свидетельств повторного возникно-вения нейромышечной блокады или неадекватно-сти реверсии не наблюдали ни у одного ребёнка.

Обсуждение

Эффективность и быстрота устранения неглу-бокой миоплегии (наличие двух ответов в режиме TOF-стимуляции), вызванной рокурония бро-мидом или векурония бромидом, при использо-вании сугаммадекса в сравнении с неостигмином показаны в рандомизированном, мультицентро-вом, двойном слепом исследовании (Prins M. Jr. et al.) [8], в которое включены 96 пациентов старше

Таблица 4Восстановление соотношения TOF после введения сугаммадекса 2 мг/кг

ȼɪɟɦɹ ��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� �� ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� �� ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� ��ɫ � �� ɫ �� ɫ �� ɦɢɧ �� ɦɢɧ��ɫ �� ɦɢɧ��ɫ �� ɦɢɧ��ɫ �� ɦɢɧ �� ɦɢɧ��ɫ ��

Таблица 5Клинические критерии восстановления нейромышечной проводимости

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ��ɦɢɧ� ��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� �� ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� �� ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� ��ȼɪɟɦɹ�ɷɤɫɬɭɛɚɰɢɢ �� Ɉɬɤɪɵɬɢɟ�ɝɥɚɡ �� Ƚɨɬɨɜɧɨɫɬɶ�ɤ�ɜɵɜɟɞɟɧɢɸ�ɢɡ�ɨɩɟɪɚɰɢɨɧɧɨɣ �� Ɉɛɳɟɟ�ɜɪɟɦɹ��ɨɬ�ɷɤɫɬɭɛɚɰɢɢ�ɞɨ�ɜɵɜɨɞɚ�ɢɡ�ɨɩɟɪɚɰɢɨɧɧɨɣ� ��


9

Таблица 6Изменения показателей центральной гемодинамики до и через 5 мин после введения сугаммадекса 2 мг/кг

ȼɪɟɦɹ ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� �� ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� �� ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� ��

��ɦɢɧɭɬɚ�ɞɨ�ɜɜɟɞɟɧɢɹ�ɫɭɝɚɦɦɚɞɟɤɫɚ�

ȺȾɫɢɫɬ� �� ȺȾɞɢɚɫɬ� �� ȺȾɫɪ� �� ɑɋɋ �� 6ɪ2� ��

��±�ɦɨɦɟɧɬ�ɜɜɟɞɟɧɢɹ�ɫɭɝɚɦɦɚɞɟɤɫɚ��ɦɝ�ɤɝ


ɑɟɪɟɡ��ɦɢɧ�ɩɨɫɥɟ�ɜɜɟɞɟɧɢɹ�ɫɭɝɚɦɦɚ-ɞɟɤɫɚ��ɦɝ�ɤɝ










18 лет, I–IV класс по ASA. По результатам анализа данных следует, что время восстановления нейро-мышечной проводимости до TOF-соотношения 90% после введения сугаммадекса (2 мг/кг) было значимо короче (в среднем 1,4 мин для рокурония и 2,1 мин для векурония), чем при использовании неостигмина (50 мкг/кг) (17,6 мин для рокурония и 18,9 мин для векурония).

Эффективность и быстрота устранения глу-бокой миоплегии (наличие 1–2 сокращений в ответ на стимуляцию в режиме посттетаническо-

го счёта PTC), вызванной рокурония бромидом или векурония бромидом, при использовании сугаммадекса в сравнении с неостигмином по-казаны в рандомизированном, мультицентро-вом, двойном слепом исследовании (Morte J. Jr. et al.) [6], в которое включены 157 пациентов старше 18 лет, I–IV класс по ASA. По резуль-татам анализа данных следует, что время вос-становления нейромышечной проводимости до TOF-соотношения 0,9 после введения сугамма-декса в дозе 4 мг/кг было значительно короче

10


ромышечных эффектов недеполяризующих миорелаксантов [5, 9]. Поэтому концентрация се-вофлурана в конце выдоха была стандартизиро-вана по возрасту и составила 1,3 МАК. Поскольку реверсию нейромышечного блока проводили по окончании операции, то использование ингаляци-онного анестетика составило более 30 мин у всех пациентов. А значит, равновесная альвеолярная концентрация севофлурана была достигнута до применения сугаммадекса.

Учитывая все вышеизложенные факторы, по-лученные результаты в ходе представленного ис-следования сопоставимы с данными, представлен-ными Y. Hermens et al., где, в частности, среднее время восстановления TOF-соотношения до 0,9 после введения 2 мг/кг сугаммадекса составило у детей (n = 4) 1,2 ± 0,4 мин, у подростков (n = 6) – 1,9 ± 1,7 мин [4].

В сравнении с антихолинэстеразными сред-ствами применение сугаммадекса значительно сокращает время восстановления нейромышеч-ной проводимости из неглубокого блока (наличие двух ответов в режиме TOF-стимуляции), вызван-ного рокуронием бромидом, а также не вызывает побочных эффектов со стороны сердечно-сосуди-стой системы. В ходе послеоперационного клини-ческого наблюдения не отмечено ни одного случая развития повторного нейромышечного блока.

Выводы

1. Применение сугаммадекса в дозе 2 мг/кг у детей в возрасте от 2 до 14 лет для восстановле-ния нейромышечной проводимости из неглубо-кого блока (наличие двух ответов в режиме TOF-стимуляции), вызванного рокуронием бромидом в условиях анестезии с использованием севофлу-рана (1,3 МАК), является высокоэффективным:

(в среднем 2,7 мин для рокурония и 3,3 мин для векурония), чем при использовании неостигми-на в дозе 70 мкг/кг (49,0 мин для рокурония и 49,9 мин для векурония).

Эффективность немедленного восстановле-ния показана в рандомизированном, мультицен-тровом, сравнительном исследовании Morte J. et al. [7] по оценке восстановления нейромышечной проводимости после введения сукцинилхолина (1 мг/ кг) или комбинации рокурония бромид/су-гаммадекс (сугаммадекс в дозе 16 мг/кг назначали спустя 3 мин после введения миорелаксанта в дозе 1,2 мг/ кг). В исследование были включены 110 пациентов 18–65 лет, I–II класс по ASA. Из полу-ченных данных следует, что среднее время восста-новления Т1 до 90% было более быстрым в группе рокуроний/сугаммадекс (6 мин 11 с) по сравнению с группой сукцинилхолина (10 мин 56 с).

Данное исследование, в котором оценивали эф-фективность и безопасность сугаммадекса у детей, является первым в России. Как известно, скорость восстановления нейромышечной блокады после применения антагониста зависит от нескольких факторов: фармакологии миорелаксанта; глубины релаксации в момент реверсии, типа и дозы ревер-сивного агента, используемого анестетика.

Поскольку данное исследование было на-правлено на оценку качества и скорости ре-версии сугаммадексом в дозе 2 мг/кг рокуро-ний-индуцированной блокады, мы попытались стандартизировать оставшиеся параметры, чтобы характеризовать эффекты применяемого антаго-ниста. Нейромышечную блокаду реверсировали на одинаковом уровне спонтанного восстанов-ления у всех пациентов – TOF-2. Необходимо отметить, что действие сугаммадекса изучали в условиях анестезии севофлураном, который, как известно, способен потенцировать силу ней-

Таблица 7Оценка функции внешнего дыхания

ȼɪɟɦɹ�ɩɨɫɥɟ�ɷɤɫɬɭɛɚ-ɰɢɢ ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� �� ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� �� ɹ�ɝɪɭɩɩɚ��n� ��

��ɦɢɧ�EtCO� �� 6ɪ2� �� ɑȾ ��

��ɦɢɧ�EtCO� �� 6ɪ2� �� ɑȾ ��

��ɦɢɧ�EtCO� �� 6ɪ2� �� ɑȾ ��

��ɦɢɧ�EtCO� �� SpO� �� ɑȾ ��


11

соотношение TOF t 90% достигается менее чем за 2 мин.

2. Эффективность реверсии рокуроний-инду-цированного нейромышечного блока при приме-нении сугаммадекса в дозе 2 мг/кг у детей в возрас-те от 2 до 14 лет не зависит от кратности вводимых поддерживающих доз.

3. Эффективность реверсии рокуроний-ин-дуцированного нейромышечного блока при при-менении сугаммадекса в дозе 2 мг/кг не зависит от возраста детей. Среднее время восстановления нейромышечной проводимости у детей от 2 до 6 лет и от 7 до 14 лет сопоставимо.

4. Применение сугаммадекса в дозе 2 мг/кг у детей в возрасте от 2 до 14 лет характеризуется отсутствием достоверных изменений показателей центральной гемодинамики.

5. Применение сугаммадекса в дозе 2 мг/кг у детей в возрасте от 2 до 14 лет исключает риск неадекватной реверсии или рекураризации, со-провождающейся ухудшением показателей спон-танной вентиляции в ближайшем послеопераци-онном периоде.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова103001, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15.

Агавелян Эрик Гарникович кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации с оперблоком. E-mail: [email protected].

Гулидова Анна Леонтьевнаврач анестезиолог-реаниматолог. E-mail: [email protected].

Степаненко Сергей Михайлович Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии. E-mail: [email protected].

Литература

1. Breedveld B., Zweirs A. Investigators Brochure on Sugam-madex. Edition number 10. June 2007.

2. Cooper R. A., Mirakhur R. K., Maddineni V. R. Neuromus-cular effects of rocuronium bromide (Org. 9426) during fentanyl and halothane anaesthesia // Anaesthesia. – 1993. – Vol. 48. – P. 103-105.

3. Fisher D. M. Clinical pharmacology of neuromuscular blocking agents // Am. J. Health. Syst. Pharm. – 1999. – Vol. 56 (suppl 1) . – Р. S4-S9.

4. Hermens Y., Braat S., Smeets J. M. W. et al. Cllinical Trial Report on Protocol 19.4.306. A multicenter, randomized, parallel dose-finding, safety-assessor blinded trial to ex-plore the efficacy, safety and pharmacokinetics of four doses of Org. 25969 and placebo in pediatric and adult sub-jects. – November 2006.

5. Lowry D. W., Mirakhur R. K., McCarthy G. J. et al. Neuro-muscular effects of rocuronium during sevoflurane, isoflu-rane and intravenous anaesthesia // Anesth. Analg. – 1998. – Vol. 87 – P. 936-940.

6. Morte J. Jr., Chen J.-Y., Cologer-Clifford A. Cllinical Trial Report 302 on Protocol 19.4.302. A multicenter, rand-omized, parallel group, comparative, active controlled,

safety-assessor blinded, phase IIIa, pivotal trial, in adult subjects comparing Org. 25969 with neostigmine as a re-versal agent of a neuromuscular block induced by mainte-nance dosing of rocuronium or vecuronium.

7. Morte J., Kroon R., Cologer-Clifford A. Cllinical Trial Re-port on Protocol 19.4.303. A multicenter, randomized, par-allel group, comparative, active controlled, safety-assessor blinded, phase IIIa trial in adult subjects comparing recov-ery from 1.2 mg/kg rocuronium followed by 16 mg/kg Org. 25969 at 3 minutes with recovery from 1.0 mg/kg succinyl-choline. – March 2007.

8. Prins M. Jr., Reitbergen H., Dirkx A. Cllinical Trial Report 301 on Protocol 19.4.301. A multicenter, randomized, par-allel group, comparative, active controlled, safety-assessor blinded, phase IIIa, pivotal trial, in adult subjects compar-ing Org. 25969 with neostigmine as a reversal agent of a neuromuscular block induced by rocuronium or vecuro-nium at reappearance of T2. January 2007.

9. Wulf H., Ledowski T., Linstedt U. et al. Neuromuscular blocking effects of rocuronium during desflurane, isoflu-rane, sevoflurane anaesthesia // Can. J. Anaesthesiol. – 1998. – Vol. 45. – P. 1019-1021.

12


изменение сТрУКТУрно-ФУнКЦионалЬныХ ПарамеТров ЭриТроЦиТов При Проведении анесТезии разлиЧными анесТеТиКами в аБдоминалЬноЙ ХирУрГииС. А. Точило1, А. Л. Липницкий1, Н. В. Акулич2, А. В. Марочков1

strUCtUraL aND fUNCtiONaL CHaNges iN reD BLOOD CeLLs DUriNg aNestHesia witH DiffereNt aNestHetiCs iN aBDOMiNaL sUrgerYS. А. Tochilo1, A. L. Lipnitsky1, N. V. Akulich2, A. V. Marochkov1

1Могилевская областная больница, 2 Могилевский государственный университет им. А. А. Кулешова, г. Могилев, Беларусь

The effect of different anesthetics (isoflurane, sevoflurane, propofol) on the red blood cells of patients was comparatively analyzed. Significant differences were found in some cytodifractometric parameters of red blood cells, which may serve as a criterion for the specific action of the anesthetics. It is concluded that it is better to use multicomponent balanced anesthesia with inhalation anesthetics when patients have increased preoperative red blood cell deformity index and surface area. Total intravenous propofol anesthesia is more preferred if the red blood cell deformity index and surface area are decreased preoperatively. If these indica-tors are within the normal range, general anesthesia may be performed using any of the two above-mentioned procedures.

Key words: red blood cells, isoflurane, sevoflurane, propofol.

Проведён сравнительный анализ воздействия различных анестетиков (изофлуран, севофлуран, пропофол) на эритроциты пациентов. Выявлены значимые отличия некоторых цитодифрактометри-ческих параметров эритроцитов, что может служить критерием специфического действия анесте-тиков. Сделано заключение, что при наличии у пациентов в дооперационном периоде повышенных показателей индекса деформируемости и площади поверхности эритроцитов лучше использовать многокомпонентную сбалансированную анестезию с ингаляционными анестетиками. При снижен-ных показателях индекса деформируемости и площади поверхности эритроцитов до начала операции более предпочтительна тотальная внутривенная анестезия пропофолом. Если данные показатели на-ходятся в пределах нормы, можно проводить общую анестезию по любой из двух вышеупомянутых методик.

Ключевые слова: эритроциты, изофлуран, севофлуран, пропофол.

Уровень защиты организма, который необхо-дим при проведении хирургического вмешатель-ства, характеризует адекватность анестезии. По со-временным представлениям, оптимальная защита пациента должна включать те средства, которые как минимум не вызывают полного угнетения реакций организма, а как максимум обеспечивают оптимум работы функциональных систем организма.

Проблема выбора оптимального анестезиологи-ческого пособия усложняется как отсутствием ис-черпывающих сведений о влиянии анестетиков на какую-либо функцию, так и тем, что в условиях опе-рационного стресса механизмы регуляции функций могут существенным образом измениться. Кроме того, показатели нормы, характерные для состояния

относительного физиологического покоя при прове-дении оперативных вмешательств неизвестны, хотя очевидно, что они должны быть иными.

О выраженности реакций организма при опе-рационном стрессе на фоне введения анестетиков принято судить по ряду клинических, биохимиче-ских, метаболических показателей, гормонально-му фону, показателям дыхания и кровообращения [4], хотя, по нашему мнению, решающее значение имеет специфическое фармакодинамическое дей-ствие основного анестетика.

Известно, что общая анестезия и хирургическое вмешательство оказывают существенное влияние на клетки крови [9]. Однако влияние анестезии на эритроциты изучено недостаточно. Это связа-


13

но как со сложностью дифференцировки влияния компонентов анестезии, так и самого оперативно-го вмешательства. Все современные анестетики способны обеспечить гладкую и адекватную ане-стезию с минимальным воздействием на органы и ткани. Для оценки влияния только анестетиче-ского агента действие других факторов, таких как дооперационное лечение, премедикация, препара-ты для индукции анестезии, тип и доза опиоидов и т. д., стандартизировали в исследуемых группах. Такой подход позволял минимизировать влияние других факторов и создать наиболее адекватную модель исследования.

Цель исследования – сравнительный анализ воз-действия компонентов общей анестезии с применени-ем различных ингаляционных анестетиков (изофлу-ран, севофлуран), а также тотальной внутривенной анестезии пропофолом на эритроциты пациентов.


Выполнено проспективное, рандомизирован-ное, слепое исследование. На его проведение были получены одобрение комитета по этике Могилев-ской областной больницы, а также письменное информированное согласие от каждого пациента. В исследование включены 60 больных, опериро-ванных на органах брюшной полости в условиях общей анестезии. Им выполняли лапароскопиче-ские (холецистэктомия) и лапаротомные (холеци-стэктомия, реконструктивные операции на желче-выводящих путях, пластика послеоперационных вентральных грыж) вмешательства хирурги рав-ной квалификации, работающие в одной бригаде в течение многих лет.

В зависимости от применения анестетика для поддержания общей анестезии пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (n = 20) – применение изофлурана, 2-я группа (n = 20) – применение севофлурана, 3-я группа (n = 20) – применение пропофола. Группы не различались по полу, возрасту, массе тела, сопутствующей патоло-гии, объёму и продолжительности хирургических вмешательств у больных (табл. 1).

Анестезию проводили по определённой схеме. Премедикацию назначали накануне операции ве-

чером и утром в день операции: пациенты полу-чали внутрь зопиклон 7,5 мг или тофизопам 50 мг. На операционном столе за 10–20 мин до операции внутримышечно вводили 0,5–0,7 мг атропина и 10 мг димедрола. Индукция состояла из последо-вательного введения фентанила 1,22 ± 0,27 мкг/ кг, дроперидола 0,06 ± 0,02 мг/кг, пропофола 1,81 ± 0,34 мг/кг и сукцинилхолина 1,81 ± 0,33 мг/кг. Дозы препаратов не отличались между группа-ми (р > 0,05).

В 1-й группе поддержание анестезии осущест-вляли ингаляцией изофлурана (МАК 1,03 ± 0,13) в закисно-кислородной смеси (FiO2 = 35%), вну-тривенным болюсным введением фентанила в общей дозе 4,15 ± 1,15 мкг/(кг ǜ ч-1) и тракриу-ма 0,58 ± 0,18 мг/(кг ǜ ч-1). Во 2-й группе – инга-ляция севофлурана (МАК 0,98 ± 0,13) в закис-но-кислородной смеси (FiO2 = 35%), введение фентанила в общей дозе 3,86 ± 1,65 мкг/(кг ǜ ч-1) и тракриума 0,52 ± 0,21 мг/(кг ǜ ч-1). В 3-й груп-пе – ингаляция кислородо-воздушной смеси (FiO2 = 35%), внутривенное титрование пропофола 6,81 ± 3,14 мг/ (кг ǜ ч-1), болюсное введение фента-нила в общей дозе 4,66 ± 1,84 мкг/(кг ǜ ч-1) и тракри-ума 0,65 ± 0,26 мг/ (кг ǜ ч-1). Дозы фентанила и тра-криума не отличались между группами (р > 0,05).

Во время анестезии проводили мониторинг параметров гемодинамики (ЭКГ во II отведении, ЧСС, неинвазивное АД), оксигенации (пульсо- ксиметрия), вентиляции (дыхательный объём, ми-нутный объём дыхания, пиковое давление на вдохе, давление плато, сопротивление дыхательных путей, комплайнс), газового состава вдыхаемой и выдыха-емой смеси (концентрации кислорода, углекисло-го газа, закиси азота, ингаляционного анестетика), термометрию, контроль нейромышечной прово-димости (TOF-режим). Кроме того, оценивали по-казатели электроэнцефалографической энтропии (RE и SE), которые поддерживали в пределах от 40 до 50. Глубина анестезии не отличалась между группами. Контролируемые параметры регистри-ровали в «Протоколе анестезии и мониторинга» с интервалом 5 мин. В рамках исследования монито-рируемые параметры анализировали на следующих этапах: I – до начала анестезии (больной на опера-ционном столе, при пункции вены); II – через 5 мин

Таблица 1Характеристика групп

ɉɚɪɚɦɟɬɪɵ ȼɫɹ�ɜɵɛɨɪɤɚ�(n� ��

ɂɡɨɮɥɭɪɚɧ�(n� ��

ɋɟɜɨɮɥɭɪɚɧ�(n� ��

ɉɪɨɩɨɮɨɥ(n� ��

ȼɨɡɪɚɫɬ��ɥɟɬ �� ɉɨɥ��ɦɭɠ�ɠɟɧ �� Ɇɚɫɫɚ�ɬɟɥɚ��ɤɝ �� Ⱦɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ�ɨɩɟɪɚɰɢɢ��ɦɢɧ �� Ʉɥɚɫɫ�ɩɨ�$6$��,±,,��,,,±,9 �� Ʌɚɩɚɪɨɫɤɨɩɢɢ��ɥɚɩɚɪɨɬɨɦɢɢ ��

14


после интубации трахеи; III – через 10 мин после интубации; IV – через 20–30 мин после интубации трахеи (основной этап операции); V – окончание операции (швы на кожу); VI – через 5 мин после экстубации пациента.

Забор венозной крови для исследования струк-турно-функциональных особенностей эритроци-тов выполняли гепаринизированным шприцем на трёх этапах: I – до начала анестезии; IV – через 20–30 мин после интубации трахеи (основной этап операции); VI – после экстубации пациента.

Анализ эритроцитов осуществляли на по-луавтоматическом гематологическом анализа-торе Abacus (Diatron, Австрия), проточном ци-тофлуориметре Cell Lab Quanta SC, (Beckman Coulter, США) и микроскопе проходящего све-та Axiolmager Al (Carl Zeiss, Германия), объек-тив Plan-Neofluar 100x1.3 Oil с видеокамерой «AxioCam MrC5» (Carl Zeiss, Германия) при по-мощи программы «Диаморф-ЦИТО» (ДиаМорф, Россия). После 30-минутного отстаивания цель-ной крови забирали 1 мкл эритроцитов, которые разбавляли забуференным изотоническим раство-ром (Iso-Diluent, Beckman Coulter, США), встря-хивали на вортексе и через 1–2 мин анализирова-ли на проточном цитофлуориметре. Исследования проводили при следующих режимах: скорость по-тока – 7 мкл/мин, лазер – 488 нм, мощность лазера 13 мВт. Скорость анализа составляла 500–600 со-бытий в секунду, концентрация образца составля-ла 5–6 тыс. клеток в миллилитре. В каждой пробе анализировали 40 тыс. событий, анализ занимал 70–80 с. Калибровку проточного цитофлуориме-тра по размеру измеряемых частиц проводили при помощи флуоросфера COULTER® Flow-Check™ (Beckman Coulter, США).

Площадь поверхности эритроцитов выявляли при помощи аппаратно-программного комплекса «Диаморф» (ДиаМорф, Россия). Уровень ионов ка-лия, натрия, хлора плазмы крови определяли на ана-лизаторе ABL 800 Flex (Radiometer Medical, Дания).

Статистическую обработку данных выполня-ли при помощи методов описательной статисти-ки, метода главных компонент, дискриминантного анализа и непараметрических методов с исполь-зованием программы Statistica 7.0 [5]. Для оцен-ки распределения применяли критерий Шапи-ро – Уилка. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (нормальное распределение) или медианы и квартилей (распре-деление, отличное от нормального).

Результаты и обсуждение

На первой стадии исследования проведено из-учение количества эритроцитов, величины гемо-глобина и гематокрита на этапах I, IV, VI. Отмече-но изменение данных параметров во всей выборке

независимо от проводимого метода анестезии.Несмотря на типичные для подобного типа

оперативных вмешательств сопутствующие фак-торы: небольшая кровопотеря (в пределах 5% ОЦК) и проведение гемодилюции растворами кристаллоидных препаратов, количество эритро-цитов, уровень гемоглобина и гематокрита не из-менялись между группами на всех этапах исследо-вания (р > 0,05) (табл. 2).

Поскольку между группами не выявлены зна-чимые отличия в электролитном составе (р > 0,05), а внутригрупповая вариация достаточно большая, следовательно, показатели электролитного обмена отражают водно-электролитные изменения гомео-стаза и не могут в достаточной мере быть точными и оперативными критериями адекватности анесте-зии.

На следующем этапе провели оценку спец-ифического действия анестетиков в отношении эритроцитов. Диаметр эритроцитов на IV и VI эта-пах не имел статистически значимых отличий от исходного уровня, за исключением анестезии с ис-пользованием пропофола на IV этапе. Диаметр до-стоверно снижался с 6,17 (5,88; 6,49) до 6,12 (5,83; 6,48) мкм, хотя мода электронного объёма, наобо-рот, значимо возрастала 538,0 (494,25; 631,25) и 551,5 (503,25; 615,75) мкм3 соответственно.

Необходимо отметить, что диаметр эритроци-тов в проточных цитометрах оценивали расчётным способом, а прямым – измеряли объём эритроци-та. Расчет диаметра эритроцита производится ис-ходя из допущений, что измеряемая частица имеет форму идеального шара. Поэтому фактически в нашем распоряжении имеются данные, где эри-троцит имеет несколько меньший диаметр, но са-мым важным является то, что это среднее значение эритроцитарного параметра, а распределение зна-чений эритроцитов чаще всего и в нашем случае не является нормальным. Поэтому традиционные параметры эритроцитов, используемые в клинико-лабораторной диагностике, не обладают приемле-мой чувствительностью для оценки эффективно-сти проводимой анестезии.

На наш взгляд, одним из параметров, который может отвечать предъявленным требованиям, мо-жет являться площадь поверхности эритроцитов, которая в большей степени отражает функцию эритроцитов, чем какой-либо из параметров, а её нечастое использование связано с трудностью из-мерения этого параметра, а также отсутствием об-щепринятой трактовки её вариаций.

В нашем исследовании измерение площади по-верхности проводили с использованием системы анализа изображений, программное обеспечение которого позволяло учитывать все особенности каждого эритроцита, а выборка была достаточной для достижения приемлемого уровня статистиче-ской ошибки. (рис. 1)


15

Площадь поверхности эритроцитов при ис-пользовании изофлурана, севофлурана и пропо-фола увеличилась на IV этапе. На данном этапе все применяемые анестетики привели к дальней-шему росту диффузионной поверхности красных

кровяных телец, что можно расценить в первом приближении как усиление кислородтранспорт-ной функции крови или как компенсаторные при-способления этой функциональной системы в от-вет на хирургический стресс на фоне применения анестезиологического пособия.

Также выполнили оценку бокового светорас-сеивания эритроцитов, которое является отраже-нием структурных перестроек молекулы гемогло-бина и, как следствие, характеризует функцию эритроцитов. Наиболее важным является то об-стоятельство, что оценку бокового светорассеива-ния, во-первых, проводили на 75%-ном максиму-ме чувствительности прибора, а во-вторых, рост значений этого параметра отражал снижение ком-пактизации гемоглобина, поскольку принцип тем-нопольной микроскопии, используемый для реги-страции бокового светорассеивания, означает, что увеличение этого параметра коррелирует с возрас-танием отдельных фрагментов гемоглобина, на ко-торых происходит переотражение луча лазера.

В результате анализа показано, что внутривен-ный анестетик пропофол обладает наибольшим

Таблица 2Изменения гемоглобина, эритроцитов, гематокрита и основных электролитов крови

на этапах исследования

Ƚɪɭɩɩɚ ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ ,�ɷɬɚɩ ,9�ɷɬɚɩ 9,�ɷɬɚɩ

ɂɡɨɮɥɭɪɚɧ

.��ɦɦɨɥɶ�ɥ �� # ��##

1D��ɦɦɨɥɶ�ɥ ��

&O��ɦɦɨɥɶ�ɥ �� # ��##

+E��ɝ�ɥ� ��

5%&��î��ɥ ��

+W��

ɋɟɜɨɮɥɭɪɚɧ

.��ɦɦɨɥɶ�ɥ �� # ��##


&O��ɦɦɨɥɶ�ɥ �� # ��##

+E��ɝ�ɥ� ��

5%&��î��ɥ ��

+W��

ɉɪɨɩɨɮɨ

ɥ

.��ɦɦɨɥɶ�ɥ �� # ��##


&O��ɦɦɨɥɶ�ɥ �� # ��##

+E��ɝ�ɥ ��

5%&��î��ɥ ��

+W��

Примечание: K – уровень ионов калия в плазме крови, Na – уровень ионов натрия в плазме крови, Cl – уровень хлорид-ионов в плазме крови, Hb – величина гемоглобина, RBC – количество эритроцитов, Ht – величина гематокрита.# – статистически значимые отличия этапа I против IV (критерий Вилкоксона, р < 0,001);## – статистически значимые отличия этапа I против VI (критерий Вилкоксона, р < 0,001);* – статистически значимые отличия этапа I против IV, VI (критерий Вилкоксона, р < 0,001);** – статистически значимые отличия этапа IV против VI (критерий Вилкоксона, р < 0,05).

Рис. 1. Изменения площади поверхности эритроцитов * – отличия этапа I против IV (критерий Вилкоксона, p < 0,05); ** – отличия этапа IV против VI (критерий Вилкоксона, p < 0,05); # – отличия группы 3 против 1, 2 (критерий Манна – Уитни, p < 0,05).

*

****** #

140

150

160

170

180

190

200

210

До операции IV этап VI этап

Изофлуран Севофлуран Пропофол

Median 25-75% Min-Max

16


защитным эффектом в отношении эритроцитов, поскольку на всех этапах анестезии мода боково-го светорассеивания при применении пропофола на протяжении операции достоверно снижалась со 167,0 (147,5; 184,25) единиц на I этапе до 164,5 (140,5; 188,5) единиц на IV этапе и 148,5 (134,5; 175,25) единиц на VI этапе.

На заключительном этапе был выполнен дис-криминантный анализ, цель которого состояла в том, чтобы на основе всех проводимых в исследо-вании измерений попытаться доказать, что такой фактор, как вид анестетика, является статистиче-ски значимым для разделения групп.

Алгоритм исследования общеизвестен, перво-начально определили 5 высокозначимых перемен-ных и далее – переменные вне модели. Статистику лямбда Уилкса вычисляли как отношение детер-минанта матрицы внутригрупповых дисперсий/ковариаций к детерминанту общей ковариацион-ной матрицы. В соответствии с рекомендациями [3] (чем меньше статистика лямбда Уилкса, тем больше вклад в общую дискриминацию) пере-менная SS HPSV вносит самый большой вклад в общую дискриминацию, а переменная SA – вторая по значению вклада.

В результате пошагового применения процеду-ры оценивания коэффициентов функций класси-фикации были получены три функции классифи-кации:

изофлуран = -138,398 + 1,138 SS HPCV + 0,561 SA + 0,161 EV Mode + 0,401 SS CV + 2,962 EV HPCV,

севофлуран = -129,648 + 1,005 SS HPCV + 0,564 SA + 0,152 EV Mode + 0,382 2,982 SS CV + 2,982 EV HPCV,

пропофол = -143,037 + 1,127 SS HPCV + 0,611 SA + 0,153 EV Mode + 0,437 SS CV+ 2,805 EV HPCV,

где: SA – площадь поверхности эритроцита, SS HPCV – ширина полувысоты бокового светорас-сеивания, EV Mode – мода электронного объёма, SS CV – коэффициент вариации бокового свето-рассеивания, EV HPCV – ширина полувысоты электронного объёма.

Каждая из функций может быть впоследствии использована врачом-анестезиологом для экс-пертной оценки выбора наиболее предпочтитель-ной методики анестезиологического пособия.

Из рис. 2 видно, что классификационные функ-ции (корни) разновидностей анестезиологическо-го пособия, вычисленные с помощью метода ка-нонической корреляции, локализованы большей частью в одной области плоскости, однако вычис-ленные центроиоды позволили удовлетворитель-но провести классификацию трёх используемых анестетиков. Вместе с тем полученный характер диапазона значений указывает, что имеющаяся схожесть некоторых используемых анестетиков

(по химической структуре и т. д.) и методик ане-стезиологического пособия, вероятно, является причиной неполной дискриминации групп на ос-новании структурно-функциональных свойств эритроцитов.

Работы по исследованию влияния ингаляци-онных анестетиков [7, 11, 12, 13] и пропофола [6, 8, 10] на эритроциты в опытах на животных встре-чаются в основном в зарубежных печатных изда-ниях. Выявлены особенности в скорости пассажа эритроцитов при различных анестезиологических пособиях, что, по мнению авторов, объясняется неодинаковым уровнем образования свободных радикалов и связанных с ними изменений в меха-нических свойствах эритроцитов [13]. Очевидным недостатком вышеуказанных публикаций являет-ся иной уровень операционного стресса, связан-ный с другим характером функционирования оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники, отсут-ствием контроля глубины наркозного сна и т. п.

В нашем исследовании изучено влияние раз-личных методик анестезии при проведении опе-раций у пациентов в абдоминальной хирургии. Все они характеризовались адекватным уровнем защиты организма. Задача сводилась к определе-нию тех параметров гомеостаза, которые, с одной стороны, являются критическими при осущест-влении мониторинга, а с другой – позволяют оце-нить особенности красных кровяных телец при действии различных анестетиков.

На сегодняшний день существует стандарт, регламентирующий перечень клинико-лабора-торных исследований, проводимых для контроля состояния пациента во время оперативного вме-шательства [1]. Среди определяемых параметров наиболее важными являются: концентрация гемо-глобина, количество эритроцитов, средний объём эритроцита. Все эти параметры являются обяза-тельными определяемыми показателями даже в

Рис. 2. Диаграмма рассеяния для канонических значений – окружностями выделены «центры тяжести» (центроиды) для каждого анестетика

17


относительно простых гематологических анализа-торах, позволяющих проводить экспресс-диагно-стику. Поэтому именно они и явились предметом исследования на его первой стадии.

Наряду с характерным для всех видов анесте-тиков снижением концентрации гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов, мы отме-тили снижение диаметра эритроцита при возрас-тании величины моды электронного объёма. Обе величины характеризуют морфологические пара-метры эритроцита, и эти разнонаправленные из-менения указывают на то, что при подавляющем большинстве эритроцитов со сниженным диаме-тром (разумеется, и объёмом), встречается стати-стически большое число клеток, имеющих объём, значительно превышающий средние тенденции.

По нашему мнению, для более точного анали-за необходимо учитывать распределение эритро-цитов по диаметру (кривая Прайс – Джонса) не только для выявления анизо- или макроцитоза, но и для поиска доли эритроцитов, имеющих значи-тельно больший диаметр с подсчётом их количе-ства. На наш взгляд, именно процент нетипичных клеток и будет являться одним из критериев воз-действия анестетика, поскольку именно доля ано-мальных эритроцитов будет определять угнетение кислородтранспортной функции и, как следствие, степень активации эритропоэза.

Таким образом, средний диаметр эритроцита правомерно использовать как величину, отражаю-щую эритроцитарную популяцию, только в случае нормального распределения эритроцитов, а для его анализа необходимо использовать гемоанали-затор, обладающий функцией вывода первичной информации для анализа распределения и оценки его нормальности.

В исследованиях на животных показано [6, 7, 11, 12], что деформируемость эритроцитов изменяется при применении различных анестетиков. Извест-но, что индекс деформируемости эритроцитов (ID) определяют с использованием следующей форму-лы: ID = S/V, где S – площадь поверхности эритро-цита, V – объём эритроцита [2]. Установлено, что изменения индекса деформируемости эритроци-тов связаны с изменениями площади поверхности. Увеличение площади поверхности эритроцитов от-ражает обратимые конформационные перестройки, которые происходят в мембранах клеток. Клиниче-ским отражением этих преобразований, вероятно, является механизм утраты сознания (гипнотиче-ский эффект анестетиков). При этом в рамках на-шего исследования пока невозможно сказать, какие изменения являются предпочтительными. Очевид-но, что при наличии у пациентов в дооперационном периоде повышенных показателей индекса дефор-мируемости и площади поверхности эритроцитов лучше проводить многокомпонентную сбалансиро-ванную анестезию с ингаляционными анестетика-

ми. При сниженных показателях индекса деформи-руемости и площади поверхности эритроцитов до начала операции более предпочтительна тотальная внутривенная анестезия пропофолом. Если данные показатели находятся в пределах нормы, можно проводить общую анестезию по любой из двух вы-шеописанных методик.

Выводы

1. Показатели электролитного обмена и общего анализа крови отражают грубые нарушения гомео-стаза и не могут быть в достаточной мере точными и оперативными критериями адекватности анесте-зии и специфического действия анестетиков.

2. Цитодифрактометрические особенности эритроцитов могут служить критериями специфи-ческого действия анестетиков.

3. Дискриминантный анализ можно использо-вать для определения преимуществ и недостатков вида анестезиологического пособия в абдоминаль-ной хирургии, а полученные функции классифи-кации – для выявления пациентов, нуждающихся в ингаляционной или внутривенной анестезии.

4. Обосновано применение гистограммы рас-пределения эритроцитов для оценки влияния ане-стетиков на красные кровяные тельца.


Могилевская областная больница212026, Республика Беларусь, г. Могилев, ул. Белыничского Бирули, д. 12.Факс: (+375222) 27-86-98.

Точило Сергей Анатольевич врач анестезиолог-реаниматолог.Тел.: (+375222) 27-87-39. E-mail: [email protected].

Липницкий Артур Леонидович врач анестезиолог-реаниматолог.Тел.: (+375222) 27-87-39. E-mail: [email protected].

Марочков Алексей Викторович заведующий отделением анестезиологии и реанимации. Тел.: (+375222) 278755. E-mail: [email protected].

Акулич Николай Васильевич Могилевский государственный университет им. А. А. Кулешова,заведующий лабораторией экологической физиологии. 212022, Республика Беларусь, г. Могилев, ул. Космонавтов, д. 1. E-mail: [email protected].

18


1. Луговская С. А., Почтарь М. Е., Долгов В. В. Гематоло-гические анализаторы. Интерпретация анализа крови: Методические рекомендации. – М. – Тверь: ООО «Из-дательство «Триада», 2007. – 112 с.

2. Луценко М. Т., Рабинович Б. А. Деформируемость эри-троцитов в периферической крови беременных при обо-стрении в третьем триместре гестации герпес-вирусной инфекции // Мед. информ. – 2011. – № 3. – C. 44-51.

3. Олдендерфер М. С., Блэшфилд Р. К. Факторный, дис-криминантный и кластерный анализ: Пер. с англ. Дж.-О. Ким, Ч. У. Мьюллер, У. Р. Клекка и др. / Под ред. И. С. Енюкова. – М.: Финансы и статистика, 1989. – 215 с.: ил.

4. Практическое руководство по анестезиологии / Под ред. В. В. Лихванцева. – М.: Медицинское информаци-онное агентство, 1998. – С. 243-262.

5. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М.: МедиаСфера, 2002. – 312 с.: ил.

6. Arslan M., Comu F. M., Isik B. et al. Effects of the general anaesthetic agent, propofol, on erythrocyte deformability // Bratisl. Lek. Listy. – 2010. – Vol. 111. – № 3. – P. 126-128.

7. Aydo÷an S., Yerer M. B., Comu F. M. et al. The influence of sevoflurane anesthesia on the rat red blood cell deformability // Clin. Hemorheol. Microcirc. – 2006. – Vol. 35. – № 1-2. – P. 297-300.

8. Reinhart W. H., Felix Ch. Influence of propofol on erythrocyte morphology, blood viscosity and platelet function // Clin. Hemorheol. Microcirc. – 2003. – Vol. 29. – № 1. – P. 33-40.

9. Schneemilch C. E., Schilling T. Effects of general anaesthesia on inflammation // Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. – 2004. – Vol. 18. – № 3. – P. 493-507.

10. Tsuchiya M., Asada A., Kasahara E. et al. Antioxidant protection of propofol and its recycling in erythrocyte membranes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 165. – № 1. – P. 54-60.

11. Yerer M. B., Aydo÷an S., Comu F. M. et al. The red blood cell deformability alterations under desfluran anesthesia in rats // Clin. Hemorheol. Microcirc. – 2006. – Vol. 35. – № 1-2. – P. 213-216.

12. Yerer M. B., Aydo÷an S., Comu F. M. Gender-related alerations in erythrocyte mechanical activities under desflurane or sevoflurane anesthesia. // Clin. Hemorheol. Microcirc. – 2008. – Vol. 39. – № 1-4. – P. 423-427.

13. Yesilkaya A., Ertug Z., Yegin A. et al. Deformability and oxidant stress in red blood cells under the influence of halothane and isoflurane anesthesia // Gen. Pharmacol. – 1998. – Vol. 31. – №1. – P. 33-36.


ЭФФеКТивносТЬ и БезоПасносТЬ ПродлЁнноЙ инФилЬТраЦии роПиваКаином оПераЦионноЙ раны После ЭКсТирПаЦии маТКиД. Н. Уваров1, М. Я. Земцовский1, Э. Э. Антипин1, Д. А. Свирский1, А. В. Левин2, Э. В. Недашковский1

effiCieNCY aND safetY Of PrOLONgeD iNtraOPeratiVe wOUND iNfiLtratiON witH rOPiVaCaiNe after UteriNe eXtirPatiOND. N. Uvarov1, M. Ya. Zemtsovsky1, E. E. Antipin1, D. A. Svirsky1, A. V. Levin2, E. V. Nedashkovsky1

1Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск 2Архангельский областной клинический онкологический диспансер

В рандомизированное контролируемое исследование включены 30 пациенток, подвергшихся экстир-пации матки. Оценивали эффективность и безопасность продлённой инфильтрации раны ропивакаином в сочетании с системным обезболиванием в сравнении с одной лишь системной анальгезией. Введение ропивакаина в рану уменьшает потребность в опиоидах после операции и интенсивность болевого син-дрома.

Ключевые слова: послеоперационная боль, продлённая инфильтрационная анестезия, анальгезия раны, мультимодальная анальгезия.

19


This randomized controlled trial enrolled 30 patients who had undergone uterine extirpation. The efficiency and safety of prolonged wound infiltration with ropivacaine in combination with systemic anesthesia versus the latter alone were evaluated. The administration of ropivacaine into the wound decreased the need for postoperative opioids and the intensity of pain syndrome.

Key words: postoperative pain, prolonged infiltration anesthesia, wound analgesia, multimodal analgesia.

Оперативные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости, в том числе операции резекци-онного типа на органах малого таза, всегда сопро-вождаются довольно выраженным болевым син-дромом. Послеоперационная боль вызывает ряд физиологических изменений, которые способны влиять на функции большинства органов и систем. Данные влияния особенно значимо проявляются у пожилых и пациенток с высоким риском развития осложнений.

В последние годы как во всем мире, так и в нашей стране возрос интерес к применению эпидуральной блокады при операциях на нижнем этаже брюшной полости. Общеизвестны её положительное влияние на выраженность и проявления послеоперационного болевого синдрома, а также тот факт, что для получе-ния других положительных эффектов эпидуральной блокады, например стресс-модулирующего эффекта, улучшения функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальной операции, уменьшения риска тромбоэмболических, сердечно-сосудистых и дыха-тельных осложнений в послеоперационном перио-де, эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов необходимо продолжать не менее 48–72 ч [4]. И здесь, как правило, возникает определённый диссонанс между нашими знаниями и клинически-ми реалиями. Пациентке после экстирпации матки, выполненной с применением эпидуральной блока-ды в качестве компонента анестезиологического по-собия и продолжающейся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или блоке посленар-козного пробуждения, при переводе в профильное (гинекологическое или хирургическое) отделение из соображений «безопасности» эпидуральный кате-тер будет удалён. Вот только для кого эта «безопас-ность»? Для пациентки? Вряд ли! И где же тогда будут все преимущества эпидуральной блокады? Вероятно, что они останутся, как это часто бывает, в одних наших разговорах и «наукообразных» рассуж-дениях. Мы знаем, мы умеем, но… не делаем! И такой подход в большинстве стационаров России. Но есть всё же исключения из правил. Теперь и у нас в стране есть клиники, где эпидуральная блокада продолжа-ется должное время и после перевода из ОРИТ [1, 2]. Но опять же, мы все прекрасно знаем, что исклю-чения лишь подтверждают правило! Есть ли какой-то выход в этой ситуации? Существуют ли какие-то разумные и адекватные варианты решения данной проблемы?

Среди возможных методик анальгетической терапии, используемых в российских клиниках

при гинекологических операциях, наиболее попу-лярным по-прежнему остаётся внутримышечное назначение наркотических анальгетиков. Однако для данного подхода характерна высокая частота развития и диспептического синдрома, и сонли-вости, которые способны существенно замедлять восстановление пациентки после операции. У па-циенток с высоким риском развития осложнений, пожилых и ослабленных возможно развитие и бо-лее значимых побочных эффектов от опиоидной терапии, например депрессии дыхания и гипото-нии. Именно по этим причинам часто принимае-мая за стандарт хирургической практики тактика использования одних лишь опиоидных анальге-тиков в оперативной гинекологии не может быть признана адекватной и правильной.

Представляет интерес комбинированная анальгетическая терапия с включением в схему простых анальгетиков типа парацетамола и/или нестероидных противовоспалительных препара-тов (НПВП) [3]. Парацетамол является наиболее часто используемым анальгетиком во всем мире, поскольку он эффективен, безопасен и недорог. Его сочетание с НПВП сегодня является базисом анальгетической терапии при большинстве опе-ративных вмешательств, от экстракции зуба до торакотомии. Однако порой из-за неправильного режима назначения эффективность парацетамола и НПВП в нашей стране часто недооценивается.

Одним из наиболее перспективных методов послеоперационной анальгезии в современной хи-рургической клинике является интраоперацион-ная инфильтрация операционной раны растворами местных анестетиков с установкой многоперфори-рованного катетера для их продлённого введения после операции. Местные анестетики используют для анальгезии операционной раны уже давно. Наиболее часто применяемые методики – инфиль-трационная анестезия перед разрезом [10] и оро-шение брюшной полости перед её ушиванием [13]. Однако при использовании даже длительно дей-ствующих местных анестетиков эффективность данных методик ограничена – максимально 4 ч. При установке катетера в операционную рану не требуется постоянного мониторинга за состоянием пациента, порой необходимого при эпидуральной анальгезии и «отсутствие» или «сложность осу-ществления» которого в профильном отделении пугает сторонников «безопасной» эпидуральной анальгезии, заставляя их удалять эпидуральный катетер при переводе пациента из ОРИТ. Немало-

20


важным остаётся факт профилактики тромбоэм-болических осложнений при использовании дан-ной методики, поскольку у пациентки отсутствует опасность развития моторной блокады нижних конечностей, как при эпидуральной анальгезии, и её мобильность обеспечивается в полном объёме с первых же минут пробуждения после операции. Применение продлённого введения в операцион-ную рану современных местных анестетиков на фоне базисной терапии препаратами неопиоид-ного ряда (парацетамола и/или НПВП) при ряде оперативных вмешательств позволяет полностью отказаться от опиоидов и избежать возникнове-ния осложнений, связанных с их применением [6, 15]. Но при этом работы, посвящённые изуче-нию безопасности и эффективности локальных анальгетических методик при гинекологических вмешательствах, по-прежнему остаются спорны-ми и малочисленными в зарубежной медицинской практике и практически отсутствуют в отечествен-ной медицине. Цель исследования – определение эффективности и безопасности продлённого вве-дения ропивакаина через катетер, установленный в операционной ране, после оперативных вмеша-тельств на органах малого таза.


В основу исследования положены результаты наблюдения раннего послеоперационного периода у 30 пациенток (средний возраст 53 ± 3 года), под-вергшихся плановой лапаротомии и экстирпации матки с придатками в Архангельском областном клиническом онкологическом диспансере. Все па-циентки прооперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом 4 мг/ (кг ǜ�ч-1) (Диприван®, Astra-Zeneca, Италия) с кетамином 0,5 мг/(кг ǜ ч-1) и фентанилом 5 мг/ (кг ǜ ч-1) с ис-кусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) кислород-но-воздушной смесью. Миоплегию осуществляли пипекуронием (Веро-пипекуроний, Veropharm, Россия). В конце оперативного вмешательства все пациентки были рандомизированы на две группы. В 1-й группе (n = 15) использовали катетеризацию операционной раны с введением в послеопераци-онном периоде раствора ропивакаина (Наропин®, Astra-Zeneca, Швеция) на фоне базисной анальге-тической терапии парацетамолом (4 г/сут) и НПВП (кетопрофен 200 мг/ сут). Для введения местного анестетика применяли специальные многодырча-тые катетеры Soaker (On-Q Pain Buster®, B|Braun, Германия), которые укладывали под апоневроз перед ушиванием раны. Длина перфорированной части катетера – 12,5 см. После инфильтрации края раны 20 мл 0,5% раствора ропивакаина на всю глу-бину перед её ушиванием катетер присоединяли к эластомерной помпе и после ушивания раны начи-нали инфузию 0,2% раствора местного анестетика.

Скорость введения местного анестетика составляла 10 мл/ч, продолжительность инфузии – 48 ч. После-операционную анальгезию у пациентов 1-й группы дополняли внутривенным введением морфина в режиме аутоанальгезии с использованием програм-мируемых шприцевых насосов «B|Braun Space PCA Module» (B|Braun, Германия) и «Graseby 3300 PCA Pump» (Graseby, Великобритания). При этом ба-зисная инфузия составляла 0,25 мг морфина в час, болюсная доза – 0,5 мг, локаут-интервал – 2 мин. Во 2-й группе (n = 15) применяли только систем-ную анальгезию (парацетамол 4 г/сут + кетопрофен 200 мг/сут + морфин в режиме внутривенной ауто-анальгезии с аналогичными 1-й группе параметра-ми). Оценку адекватности анальгезии проводили в покое и при кашле с помощью 100-мм визуаль-но-аналоговой шкалы (ВАШ) при восстановле-нии ясного сознания, через 3, 6, 12 и 24 ч от начала обезболивания. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направле-на на регистрацию случаев развития кожного зуда, задержки мочи, появления тошноты и рвоты. Кроме того, сравнивали среднесуточную дозу морфина и общую удовлетворенность пациентками качеством анальгетической терапии, а также осложнения со стороны операционной раны на момент выписки из стационара. Статистическую обработку проводили с помощью параметрических и непараметрических методов с использованием пакета прикладных про-грамм SPSS 17.0. При сравнении полученных па-раметров использовали двусторонний t-критерий Стъюдента для независимых парных выборок и Ȥ2-тест, критерий Фишера. Достоверными признавали различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учётом поправки Бонферрони для мно-жественных сравнений.


Между группами не выявили достоверных раз-личий по возрасту, антропометрическим данным, характеру сопутствующей патологии и типу опе-ративного доступа, длительности операции и про-должительности ИВЛ.

Эффективность ропивакаина при введении в операционную рану. Критерием эффективности проводимой послеоперационной анальгезии счи-тали снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 30 мм и менее из 100 как в покое, так и при активизации пациента. При исходной оценке интенсивности боли в ране по ВАШ после эксту-бации уже были выявлены достоверные межгруп-повые отличия, что напрямую связано с эффектом первой инфильтрационной дозы ропивакаина. В дальнейшем в обеих группах динамика снижения выраженности болевого синдрома как в покое, так и при кашле была положительной на протяжении всего периода наблюдения и характеризовалась до-

21


стоверными внутригрупповыми отличиями от ис-ходных значений. Показатели ВАШ в покое в 1-й группе, начиная с третьего часа после поступления в ОРИТ, на протяжении всего периода наблюде-ния соответствовали основному критерию адекват-ности проводимого обезболивания. Несмотря на имевшуюся положительную динамику снижения интенсивности боли в покое и во 2-й группе паци-енток, она всё-таки не была столь значимой и явной, как в 1-й группе, где использовали инфильтрацион-ную регионарную технику. На протяжении более чем 12 ч после операции показатели ВАШ в покое во 2-й группе были выше, чем общепринятые кри-терии адекватности обезболивания. Следователь-но, мы можем делать вывод о более мощном потен-циале продлённой инфузии местных анестетиков в рану в сочетании с системным обезболиванием, чем при применении одного только системного введе-ния опиоидов и неопиоидов, в контроле над боле-вым синдромом в покое после гинекологических оперативных вмешательств.

Достоверное снижение интенсивности боли при кашле по сравнению с исходными значениями отмечали уже с третьего часа от начала обезболи-вания в обеих группах, достигая при этом необхо-димого уровня в 1-й группе пациенток уже к вось-мому часу, а во 2-й группе – лишь к концу первых суток послеоперационного периода. Уже через 12 ч показатели ВАШ при кашле в группе пациенток, получавших продлённое введение ропивакаина в операционную рану через катетер, были достовер-но меньше, чем во 2-й группе. Прежде всего, эти данные могут быть объяснены различными меха-низмами купирования болевого синдрома, реали-зуемыми при использовании двух данных методик анальгезии.

Послеоперационная боль традиционно имеет в своем составе висцеральный и соматический ком-поненты. Висцеральный компонент реализуется при наличии патологических стимулов во внутрен-

них органах и проводится симпатическими волок-нами. Импульсами для её возникновения являются резкое повышение давления в полом органе и рас-тяжение его стенки, растяжение капсулы парен-химатозного органа, натяжение брыжейки и/или сосудистые нарушения. Внутренние органы снаб-жены преимущественно механо- и хемоноцицеп-торами. Механоноцицепторы внутренних органов содержатся в их капсулах. Хемоноцицепторы рас-положены в слизистой оболочке и сосудах внутрен-них органах. Паренхима внутренних органов не имеет болевых рецепторов. Проводящими путями висцеральной болевой чувствительности при опе-рациях на органах малого таза и брюшной полости являются парацервикальное, нижнее и верхнее под-чревные сплетения, симпатическая цепочка, через которую по коммуникативным путям импульсы передаются к задним рогам спинного мозга.

Соматическая боль после гистерэктомии об-условлена прямой травматизацией тканей при оперативном доступе. Как правило, это нижнесре-динная лапаротомия и разрез по Пфанненштилю. Основными источниками ноцицептивной импуль-сации при данных оперативных вмешательствах являются париетальная брюшина и ткани, имею-щие окончания чувствительных спинно-мозговых нервов (кожа, мышцы). Бесспорно, соматический компонент болевого синдрома после экстирпации матки играет не меньшую роль, чем висцеральный, а нередко и более выражен. Местные анестетики, вводимые в послеоперационную рану, способны блокировать как париетальные, так и тканевые ноцицептивные афференты, предотвращая по-ступление болевой информации к спинальным структурам. Именно влияние местного анестетика на соматическую природу болевого синдрома, на процесс трансмиссии боли из операционной раны и обусловливает у такой простой, как кажется, периферической методики столь мощный аналь-гетический эффект. По сути, эту методику можно рассматривать как вариант продлённой инфиль-трационной анестезии.

В целом же, оценка динамики болевого син-дрома у больных при кашле свидетельствует, что введение местных анестетиков через катетер, уста-новленный в послеоперационную рану, достовер-но улучшает качество послеоперационного обез-боливания по сравнению с теми больными, где в качестве анальгетической терапии используют одни лишь парентеральные анальгетики.

Суточный расход морфина. Дополнительные преимущества катетеризационной анальгетиче-ской терапии можно оценить именно при опреде-лении расхода опиоидных анальгетиков, требуе-мых для адекватного контроля над болью в раннем послеоперационном периоде. Расход морфина в течение первых 24 ч после операции в 1-й группе составил 18,2 ± 5,2 мг против 33,3 ± 9,3 мг во 2-й

Таблица 1Динамика оценки боли по визуально-аналоговой

шкале в покое и при кашле, мм (M ± ı, p)

ȼɪɟɦɹ ȼ�ɩɨɤɨɟ ɉɪɢ�ɤɚɲɥɟ��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ�(n� ��

��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ�(n� ��



ɗɤɫɬɭɛɚ-ɰɢɹ ��

��ɱ �� ɱ �� ɱ �� ɱ ��

Примечание: МА – местный анестетик, ı – стандартное отклонение, * – достоверные различия между 1-й и 2-й группами (р < 0,05).

22


(p < 0,05), что также подтверждает, что даже ло-кальное использование местных анестетиков при лапаротомии обладает значительно большей эф-фективностью, чем системная анальгезия. Схожие результаты мы находим и в работах M. A. Gómez Ríos [8] и S. Gupta [9], где авторы делают выводы, что введение местных анестетиков в рану позво-ляет не только повысить качество послеопераци-онной анальгезии после экстирпации матки, но и существенно снизить потребление наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.

Необходимо помнить, что повреждение тка-ней вызывает прежде всего нарушение целостности клеточных мембран, что сопровождается выбросом эндогенных алгогенов (ионы калия, субстанция Р, простагландины, брадикинин и др.). Все они активи-руют или сенсибилизируют хемоноцицепторы. Бо-леутоляющее действие субанестетических концен-траций ропивакаина может быть объяснено также наличием у него локального противовоспалитель-ного действия [5]. Благодаря мощному противо-воспалительному эффекту современных местных анестетиков, их введение в рану способно не только снизить выраженность первичной, но, вероятно, и предотвращать развитие вторичной гиперальгезии. Согласно данным B. Carvalho, подкожное введение местных анестетиков изменяет соотношение медиа-торов, прежде всего интерлейкина-10 и субстанции P, в раневом отделяемом у здоровых женщин в тече-ние первых суток после кесарева сечения по сравне-нию с контрольной группой [7].

Характеристика осложнений и побочных эф-фектов анальгетической терапии. Во 2-й группе, что, очевидно, связано с большей дозой исполь-зованного морфина, чаще наблюдали такие по-бочные эффекты анальгезии, как кожный зуд и диспептический синдром. Кожный зуд достоверно чаще регистрировали у пациенток контрольной группы. Эти отличия свидетельствуют о высокой степени безопасности методики продлённого вве-дения местных анестетиков через катетер, уста-новленный в послеоперационной ране. У одной пациентки (6,7%) контрольной группы отмечали значимую задержку мочи, сохранявшуюся в тече-

ние двух суток послеоперационного периода.Как различные анальгетики, так и совершенно

разные методики анальгезии могут считаться со-ставляющими сбалансированного или мультимо-дального подхода, поэтому всегда очень трудно в доступной литературе выделить достоверно зна-чимые результаты, свидетельствующие о дополни-тельных преимуществах сбалансированной аналь-гезии в раннем послеоперационном периоде. При внедрении в практику клиники катетеризационной анальгетической методики и у анестезиолога, и у оперирующего хирурга резонно возникнет вопрос о безопасности методики. Какова опасность раз-вития инфекционных осложнений? Существует ли риск развития системной токсичности при данной методике? В ряде опубликованных работ, посвя-щённых применению катетерных анальгетических методик, было продемонстрировано, что риск раз-вития инфекционных осложнений крайне низок [5], а опасность развития системной токсичности не превышает таковой при традиционных методиках регионарной анестезии [11, 12]. При этом доказано, что применение современных местных анестети-ков способно блокировать развитие микрофлоры в операционной ране [14, 16]. Разницы в сроках за-живления операционной раны между группами не отмечено. Не зарегистрировано ни одного случая воспаления в операционной ране при установке в неё катетера и введении местных анестетиков, так же как ни у одного из пациентов не выявлено при-знаков системной токсичности препаратов.

Оценка удовлетворенности пациентом каче-ства анальгетической терапии. При оценке каче-ства анальгетической терапии по трёхбалльной шкале (неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо) выявлено, что все пациентки 1-й груп-пы (100%) отметили качество обезболивания как хорошее и удовлетворительное. При этом 33% пациенток (5 женщин) 2-й группы отметили, что качество анальгетической терапии в первые сут-ки после операции оставляло желать лучшего (p < 0,05), и обусловлено это было, прежде всего, высокой частотой побочных эффектов от морфина. При опросе пациенток 1-й группы все они (100%) ещё раз выбрали бы данный метод обезболивания в случае необходимости проведения им какой-ли-бо операции на органах брюшной полости.

Заключение

Катетеризация операционной раны с введени-ем местных анестетиков обеспечивает адекватное обезболивание после экстирпации матки. Обладая большей эффективностью, чем системная анальге-зия, введение местных анестетиков в операционную рану также снижает и расход опиоидных анальгети-ков в первые сутки после операции, и риск развития опиоидобусловленных побочных эффектов аналь-

Таблица 2Частота возникновения побочных эффектов при

анальгетической терапии, тест Фишера (абс./%, p)

ɉɨɛɨɱɧɵɣ�ɷɮ-ɮɟɤɬ

��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ�(n� ��ɆȺ�ɜ�ɪɚɧɭ


ɫɢɫɬɟɦɧɚɹ�ɚɧɚɥɶɝɟɡɢɹɄɨɠɧɵɣ�ɡɭɞ �� Ɍɨɲɧɨɬɚ�ɪɜɨɬɚ �� Ɂɚɞɟɪɠɤɚ�ɦɨɱɢ - ��

Примечание: МА – местный анестетик, * – достоверные различия между 1-й и 2-й группами.

23


гезии. Поскольку наше исследование ограничено лишь оценкой применения данной методики в ниж-неабдоминальной хирургии, неправильно было бы экстраполировать его результаты на другие виды операций, особенно верхнеабдоминальные вмеша-тельства. Для этого требуется проведение дальней-ших исследований. Но все же полученные резуль-таты свидетельствуют о высоком анальгетическом потенциале введения местных анестетиков в опе-рационную рану и безопасности данной методики, а также позволяют рекомендовать её к широкому применению для послеоперационной анальгетиче-ской терапии в оперативной гинекологии.


Северный государственный медицинский университет 163000, г. Архангельск, Троицкий просп., д. 51. Тел./факс: 8 (8182) 63-27-30, 8 (8182) 26-32-26.

Уваров Денис Николаевич ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected].

Земцовский Максим Яковлевич аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected].

Антипин Эдуард Эдуардович ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected].

Свирский Дмитрий Алексеевич аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected].

Недашковский Эдуард Владимирович профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected].

Левин Александр Викторович Архангельский областной клинический онкологический диспансер, заведующий отделением анестезиологии и реанимации.163000, г. Архангельск, Обводный канал, д. 122. Тел./факс: 8 (8182) 63-27-30, 8 (8182) 26-32-26.e-mail: [email protected].

1. Горобец Е. С., Гаряев Р. В. Одноразовые инфузионные помпы – перспектива широкого внедрения продленной регионарной анальгезии (обзор проблемы) // Регионар. анест. и леч. остр. боли. – 2007. – Т. 1, № 4. – С. 46-53.

2. Горобец Е. С. Анестезия при операциях по поводу рака лёгкого // Регионар. анест. и леч. остр. боли. – 2007. – Т. 1, № 3. – С. 44-50.

3. Овечкин А. М., Гнездилов А. В., Кукушкин М. Л. и др. Профилактика послеоперационной боли, патогенетиче-ские основы и клиническое применение //Анестезиол. и реаниматол. – 2000. – Т. 5. – С. 71-76.

4. Овечкин А. М., Гнездилов А. В., Морозов Д. В. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы // Боль и её лечение. – 1999. – Т. 11. – С. 7-11.

5. Akca O., Melischek M., Scheck T. et al. Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension // The Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P. 41-42.

6. Axelsson K., Johanzon E., Gupta A. Intra-articular administration of ketolorac, morphine, and ropivacaine combined with patient-controlled regional analgesia (PCRA) for pain relief during shoulder surgery // Reg. Anesth. Pain. Med . – 2001. – Vol. 26. – P. A35.

7. Carvalho B., Clark D. J., Yeomans D. C. et al. Continuous subcutaneous instillation of bupivacaine compared to saline reduces interleukin 10 and increases substance p in surgical wounds after cesarean delivery // Anesth. Analg. – 2010. –Vol. 111, № 6. – P. 1452-1459.

8. Gómez Ríos M. A., Vázquez Barreiro L., Nieto Serradilla L. et al. Efficacy of a continuous infusion of local anesthetic into the surgical wound for pain relief after abdominal hysterectomy

// Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. – 2009. – Vol. 56, № 7. – P. 417-424.

9. Gupta S., Maheshwari R., Dulara S.C. et al. Wound instillation with 0.25% bupivacaine as continuous infusion following hysterectomy // Middle East J. Anesthesiol. – 2005. – Vol. 18, № 3. – P. 595-610.

10. Hannibal K., Galatius H., Hansen A. et al. Preoperative wound infiltration with bupivacaine reduces early and late opioid requirement after hysterectomy // Anesth. Analg. – 1996. – Vol. 83. – P. 376-381.

11. Liu S. S., Richman J. M. et al. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials // J. Am. Coll. Surg. – 2006. – Vol. 203, № 6. –Р. 914-932.

12. Narchi P., Benhamou D., Fernandez H. Intraperitoneal local anaesthetic for shoulder pain after day-case laparoscopy // Lancet. – 1991. – Vol. 338. – P. 1569-1570.

13. Ng A., Swami A., Smith G. et al. The analgesic effects of intraperitoneal and incisional bupivacaine with epinephrine after total abdominal hysterectomy // Anesth Analg. – 2002. – Vol. 95. – P. 158-162.

14. Noda H., Saionji K., Miyazaki T. Antibacterial activity of local anesthetics // Masui. – 1990. – Vol. 39, № 8. – P. 994-1001.

15. Rawal N., Axelsson K., Hylander J. et al. Postoperative patient-controlled local anesthetic administration at home // Anesth. Analg. – 1998. – Vol. 86. – P. 86-89.

16. Rosenberg P. H., Renkonen O. V. Antimicrobial activity of bupivacaine and morphine // Anesthesiology. – 1985. – Vol. 62, № 2. – P. 178-179.


24


ролЬ ХолинерГиЧесКиХ меХанизмов в Формировании исХода веГеТаТивноГо сосТоЯниЯ При ЭКзоТоКсиЧесКоЙ КомеЮ. С. Полушин1,2, М. В. Александров1, С. А. Васильев1,2, М. А. Луцык3, В. С. Чёрный3

rOLe Of CHOLiNergiC MeCHaNisMs iN tHe fOrMatiON Of aN OUtCOMe Of tHe aUtONOMiC state iN eXOtOXiC COMaYu. S. Polushin1,2, M. V. Aleksandrov1, S. A. Vasilyev1,2, M. A. Lutsyk3, V. S. Chernyi3

1Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 2Санкт-Петербургский государственный университет, 3Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Увеличение числа пациентов с вегетативным состоянием среди отравленных обусловливает не-обходимость поиска путей повышения эффективности их лечения, а также улучшения результатов прогнозирования исходов. Результаты исследования позволили уточнить значение холинергических механизмов для восстановления сознания у больных этой категории. Высказано предположение, что степень ЭЭГ-активации при введении бензодиазепинов обусловлена относительным повышением ак-тивности холинергической десинхронизирующей системы и глубина исчерпания резервов нервной ре-гуляции и вероятность восстановления сознания у больных в вегетативном состоянии лимитируются в том числе сохранностью корковых холинергических проекций ретикулярной формации ствола. Оцен-ка взаимодействия ГАМК-ергической и холинергической медиаторных систем головного мозга может быть использована для прогноза исхода вегетативного состояния.

Ключевые слова: острое отравление, вегетативное состояние, холинергический механизм.

A larger number of patients with the autonomic state among the intoxicated necessitate a search for ways of enhancing the efficiency of their treatment and improving the results of outcome prediction. The results of a trial could specify the importance of cholinergic mechanisms in recovering consciousness in this category of patients. It is suggested that the degree of EEG activation following the administration of benzodiazepines is due to the relatively increased activity of the cholinergic desynchronizing system and the depth of exhaustion of nerve regulation reserves and the probability of consciousness recovery in patients in the autonomic state are also limited by the preservation of cortical cholinergic projections of reticular formation of the brainstem. The estimation of interaction between the GABAergic and cholinergic mediatory systems of the brain may be used to predict an outcome of the autonomic state.

Key words: acute poisoning, autonomic state, cholinergic mechanism

Вегетативное состояние (ВС) может быть оха-рактеризовано как бодрствование без признаков осознания себя и окружающего. Основными от-личиями ВС от комы являются такие проявления реакции пробуждения, как спонтанное открывание глаз и восстановление активности стволовых струк-тур, достаточной для поддержания спонтанного ды-хания и стабильной гемодинамики [4, 8, 10].

Прогнозирование возможности восстановле-ния сознания у больных в ВС строится на оцен-ке реактивности центральной нервной системы (ЦНС) в ответ на различные нагрузочные пробы. Основу данного подхода составляет одна из фун-даментальных закономерностей теории функци-ональных систем: степень исчерпания резервов системы определяет амплитуду реакции в ответ на

возмущающий стимул. Отсутствие реакции на сти-мул свидетельствует о глубоком исчерпании ре-зервов регуляции. Таким возмущающим стимулом может выступать использование «фармакологиче-ских зондов» – введение синаптотропных веществ, которые при сохранном уровне реактивности ЦНС меняют её функциональную активность. С учётом того, что у больных в ВС маловероятно развитие отчётливых вегетативных, неврологических, по-веденческих реакций на введение фармакологи-ческих препаратов, для оценки используют реги-страцию изменений биоэлектрической активности головного мозга [4, 12]. Такой методический под-ход называют «фармакологической электроэнце-фалографией» («фармако-ЭЭГ») – регистрацией электроэнцефалографических коррелятов изме-

25

Реаниматологическая помощь больным и пострадавшим

нения функционального состояния ЦНС в ответ на введение нейротропных фармакологических веществ [7, 9].

Одним из «зондов», демонстрирующих высо-кую валидность в оценке резервов восстановле-ния активности ЦНС у больных в ВС, признаны ГАМК-агонисты из группы бензодиазепинов. Их использование описывается как бензодиазепино-вый тест: оценка реактивности ЭЭГ при системном (внутривенном) введении бензодиазепина. Проба считается положительной, если при введении бен-зодиазепина регистрируется реакция ЭЭГ-акти-вации: исходная активность замещается волнами более высокой частоты. Однако опыт показывает, что вероятность восстановления сознания у боль-ных в ВС не всегда зависит от наличия бензодиазе-пиновой ЭЭГ-активации [11, 12].

Из общей нейрофизиологии известно, что уро-вень бодрствования во многом определяется состо-янием восходящей ретикулярной активирующей системы. Доминирующее положение в ретикуляр-ной формации ствола занимает холинергическая система, выявляя уровень её функциональной ак-тивности. Можно предположить, что возможность восстановления сознания, вероятно, определяется в том числе сохранностью взаимодействия ГАМК-ергической системы с другими медиаторными си-стемами.

Цель исследования – «фармако-ЭЭГ»-анализ межмедиаторного взаимодействия ГАМК-ергической и холинергической систем головного мозга у больных, находящихся в ВС, для уточне-ния прогностических критериев возможности вос-становления сознания.


Провели обследование и лечение больных с острыми отравлениями нейротропными веществами в СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в 2006–2011 г. Основной критерий включения пациен-тов в исследование – развитие ВС в исходе экзоток-сической комы. Диагноз ВС ставили на основании общепризнанных критериев: 1) полное отсутствие признаков осознания себя и окружающего; отсут-ствие осознанных, повторяющихся, целенаправлен-ных ответов на зрительные, слуховые, тактильные или болевые стимулы; 2) типичные циклы закрытых и открытых глаз, имеющие видимость цикла «сон – бодрствование»; 3) полная или частичная сохран-ность вегетативных функций гипоталамуса и ствола головного мозга, обеспечивающих устойчивость ды-хания и кровообращения [4].

Всего в исследование были включены 14 боль-ных (9 мужчин, 5 женщин) в ВС в возрасте от 22 до 38 лет. Причиной острого отравления, установ-ленной в результате химико-токсикологического анализа, являлись полусинтетические и синте-

тические наркотики опиатного ряда (7 случаев), продукты горения (2 случая), психофармаколо-гические лекарственные препараты в сочетании с этанолом (3 случая). В 2 случаях групповую при-надлежность токсиканта, используя возможности химико-токсикологической лаборатории, не уста-новили, и это обусловливало постановку диагно-за «острое тяжёлое отравление неустановленным веществом нейротропного действия». Ведущи-ми синдромами церебральной недостаточности в остром периоде у обследованных больных были кома и дыхательная недостаточность централь-ного или смешанного генеза, требовавшие прове-дения искусственной вентиляции лёгких. Искус-ственную и вспомогательную вентиляцию лёгких проводили аппаратом «Hamilton C2» (Швейца-рия). Режимы вентиляции выбирали согласно стандартным реаниматологическим показаниям. В исследование не включали лиц с указаниями на наличие в анамнезе психических заболеваний.

С прогностической целью больным в ВС вы-полняли так называемый «бензодиазепиновый тест» [11, 12]: под контролем ЭЭГ дробно вводили диазепам в дозе по 5 мг. Тест считали положитель-ным при возникновении реакции ЭЭГ-активации. Отсутствие перестройки паттерна биоэлектриче-ской активности при достижении максимальной рекомендованной дозы диазепама 30 мг позволяло трактовать результат теста как отрицательный.

Мониторинг биоэлектрической активности го-ловного мозга проводили на аппаратно-программ-ном комплексе «Мицар-ЭЭГ-201» (Россия). ЭЭГ регистрировали в стандартных отведениях по си-стеме «10/20» с объединённым ушным электродом в качестве референта. Амплитудно-частотные па-раметры ЭЭГ анализировали за эпоху 5 с в обще-принятых диапазонах: дельта 0,5–4 Гц, тета 4–8 Гц, альфа 8–13 Гц, бета 13–30 Гц [9]. Для оценки не-которых параметров вариабельности сердечного ритма одновременно с ЭЭГ регистрировали ЭКГ во втором стандартном отведении.

Статистическую оценку достоверности раз-личий полученных данных проводили с исполь-зованием метода расчёта U-критерия Вилкоксона – Манна – Уитни [6].


Восстановление формально ясного сознания произошло у 5 больных из 14 включённых в ис-следование (табл. 1). В 9 случаях положительной динамики в течении ВС не выявлено. Летальный исход наступил у 7 из них в результате вторичных инфекционных осложнений, 2 были выписаны до-мой после нахождения в Институте более 35 сут, т. е. в перманентном ВС.

При оценке эффективности бензодиазепи-нового теста получили следующие результаты.

26


Паттерн фоновой ЭЭГ у больных в ВС, как пра-вило, представлен диффузной медленноволно-вой активностью дельта- и тета-диапазона частот средней амплитуды [2, 12]. В наших наблюдениях при сохраненной реактивности механизмов гене-рации биоэлектрической активности системное введение бензодиазепина вызывало отчётливую реакцию десинхронизации ЭЭГ: генерализованная медленная активность замещалась устойчивой бы-строволновой активностью частот альфа- или бе-та-диапазона (рис.). Формирование ЭЭГ-реакции активации расценивали как положительный ре-зультат бензодиазепинового теста, что, в свою оче-редь, для больных в ВС считается благоприятным прогностическим критерием [11, 12].

Ретроспективный анализ показал, что исход ВС после тяжёлой токсико-гипоксической энце-фалопатии имел достаточно высокую корреляцию с отрицательным результатом бензодиазепинового теста. Во всех таких случаях наблюдали переход персистирующего ВС в его перманентную форму. Относительно небольшое число больных с отри-цательным результатом бензодиазепинового теста можно рассматривать как особенность токсико-ги-поксической энцефалопатии. Показано, что даже при неблагоприятном течении экзотоксической комы для таких пациентов характерна длительная сохранность реактивности ЭЭГ в ответ на введе-ние синаптотропных веществ [1, 2, 5].

При положительном результате бензодиа-зепинового теста течение ВС закончилось вос-

становлением ясного сознания в 5 случаях из 11. При проведении теста было замечено, что реакция ЭЭГ-активации у ряда больных (у 7 из 11) вызы-вала выраженное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Так, в исходном состоянии средняя ЧСС у них была 86 ± 12 уд/мин, а после введения диазепама – 42 ± 8 уд/мин. Такое изме-нение реактивности, вероятно, является особен-ностью течения соматогенной фазы острого тяжё-лого отравления веществами нейротоксического действия, одним из проявлений которого является изменение реактивности организма: возникает так называемое состояние аллобиоза [15]. Для купи-рования брадикардии больным вводили атропин в дозе 0,5–1,0 мл 0,1% раствора. В течение 3–5 мин с момента введения атропина ЧСС восстанавлива-лась до исходного значения (до введения диазепа-ма). Восстановление ЧСС сопровождалось резким снижением интегрального показателя вариабель-ности сердечного ритма – стандартного откло-нения длительности RR-интервалов (SDNN). В исходном состоянии дисперсия длительности RR-интервалов составляла 77,2 ± 5,6 мс, после вве-дения атропина – 8,1 ± 2,2 мс, т. е. определялись признаки явного доминирования симпатической нервной системы, что было вызвано перифериче-ским холинолитическим действием атропина.

Мониторирование ЭЭГ у больных, которым по показаниям последовательно вводили диазепам и атропин, позволило выделить две подгруппы в за-висимости от различий в ЭЭГ-активности. В пер-вой (5 больных) зарегистрированы фазовые из-менения биоэлектрической активности головного мозга: фоновая медленноволновая активность при введении диазепама заменялась полиморф-ной активностью с большой долей волн бета- и альфа-диапазона частот; введение на этом фоне атропина приводило к достаточно устойчивой синхронизации в тета-диапазоне (см рис.). На ЭЭГ доминировала устойчивая ритмизированная тета-активность (в исследованной подгруппе средняя частота составила 6,5 ± 1,8 Гц) средней амплитуды (56,2 ± 16,2 мкВ) практически без амплитудной модуляции, не меняющая параметры при внешней стимуляции. Описанные изменения позволяют предполагать, что в ответ на введение атропина формировался паттерн биоэлектрической актив-ности, описанный ещё V. G. Longo (1966) как ти-пичная для центральных холинолитиков «тета-синхронизация» [1, 2].

Во второй подгруппе (2 больных) чёткой фаз-ности в динамике ЭЭГ не наблюдали. Диазепам вызывал у этих больных ЭЭГ-активацию с бра-дикардией, однако введение атропина не приво-дило к выраженной устойчивой синхронизации в тета-диапазоне. При этом не наблюдали и полной ареактивности ЭЭГ: у обоих больных характер биоэлектрической активности продолжал опреде-

Таблица 1Исходы в группе больных с тяжёлыми

отравлениями

Ɋɟɡɭɥɶɬɚɬ�ɛɟɧɡɨɞɢɚɡɟɩɢɧɨ-ɜɨɝɨ�ɬɟɫɬɚ��nȼɨɫɫɬɚɧɨɜɥɟɧɢɟ�ɫɨɡɧɚɧɢɹ

ɂɫɯɨɞ�ɩɟɪɫɢɫɬɢɪɭɸɳɟɝɨ�ȼɋ��nɉɟɪɦɚɧɟɧɬɧɨɟ�

ȼɋɈɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɣ 3 ± 3

ɉɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɣ 11 � �ȼɫɟɝɨ �� 9

0

5

10

15

20

25

Диапазоны ЭЭГ

Выра

жен

ност

ь, %

дельта тета альфа бета

Фон Диазепам Атропин

Рис. Изменения спектрального состава ЭЭГ у больных в ВС при введении диазепама и атропина (схема)


27

ляться доминированием бета- и альфа-волн, но их доля в спектральном составе несколько снизилась.

Сводные данные об исходах ВС у больных, ко-торым применяли фармакологическую активацию ЭЭГ, представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что в подгруппе больных, у которых введение атропина после бензодиазепина вызывало отчётливую синхронизацию, в 4 случаях из 5 произошло восстановление сознания. Лишь один больной был выписан в перманентном ВС. Спустя год после выписки у данного больного вос-становления ясного сознания не произошло. Оба случая, при которых введение атропина на фоне бензодиазепиновой десинхронизации не вызывало значимой перестройки ЭЭГ, закончились форми-рованием перманентного ВС (больные скончались через 69 и 87 сут с момента отравления; смерть наступила вследствие развития пневмонии). Тем не менее эти результаты подводят к заключению, что при сохранной реактивности холинергических механизмов благоприятный исход ВС не является случайным событием (p < 0,05). Примечательно, что в первой подгруппе больных, у которых вве-дение атропина вызывало синхронизацию, доза диазепама, вызывавшая десинхронизацию на ЭЭГ, составляла 5,0–12,5 мг, десинхронизацию ЭЭГ у больных второй подгруппы диазепам вызывал в дозах, близких к максимально рекомендуемым: 20,0 и 25,0 мг [11, 12].

Таким образом, введение атропина, обладаю-щего центральным холинолитическим действи-ем, при определённом уровне сохранности меха-низмов генерации биоэлектрической активности вызывало блокаду реакции десинхронизации, обусловленной введением диазепама. Получен-ные результаты позволили предположить, что, вероятно, в основе феномена ЭЭГ-активации, на-блюдаемой при введении бензодиазепинов, лежит изменение баланса между синхронизирующей и десинхронизирующей системами генерации био-электрической активности. Как известно, основу суммарной ЭЭГ составляет активность корко-вых нейронов, которые «повторяют» активность таламических пейс-мекеров [7, 13]. Последние, в свою очередь, находятся под тормозным влия-нием ГАМК-ергических нейронов релейных ядер таламуса, которые снижают частоту спонтанной

активности пейс-мекеров, являясь конечным зве-ном синхронизирующей системы. Основу десин-хронизирующей системы составляют восходящие проекции ретикулярной формации ствола, рас-пространяющиеся на ретикулярные и релейные ядра таламуса и достигающие корковых нейро-нов [3, 9, 19]. Доминирующее положение в ре-тикулярной системе занимает холинергическая медиация. Активация ретикулярной восходящей системы вызывает на ЭЭГ состояние десинхро-низации [1, 2]. Одним из механизмов, лежащих в основе десинхронизации, является угнетение ней-ронов релейного ядра таламуса при возбуждении ретикулярной формации. Нейрофизиологиче-ский парадокс заключается в том, что торможение ГАМК-ергических релейных нейронов обеспечи-вают вставочные тормозные ГАМК-ергические нейроны, которые активируются при возбуждении холинергических нейронов ядер покрышки ство-ла [9, 19]. Поэтому введение ГАМК-агониста вы-зывает не угнетение таламических пейс-мекеров, как это можно было предположить, а сеченовский феномен «торможение торможения»: угнетается активность тормозных релейных нейронов, что по-вышает активность пейс-мекеров.

Исходя из данных представлений о базовых нейрофизиологических механизмах, лежащих в основе генерации биоэлектрической активности, можно выдвинуть следующие предположения для объяснения полученной феноменологии. Введе-ние ГАМК-агониста диазепама вызывало угнете-ние активности релейных нейронов таламуса, что приводило к угнетению синхронизирующих вли-яний и обусловливало относительное превалиро-вание активности десинхронизирующей системы. Следовательно, регистрируемая при этом ЭЭГ-ак-тивация была вызвана не прямым действием бен-зодиазепинов, а относительным увеличением ак-тивности холинергической десинхронизирующей системы, т. е. ЭЭГ-десинхронизация была не «бен-зодиазепиновая», а больше «холиномиметиче-ская». Это доказывается результатами монитори-рования ЭЭГ при введении атропина. В результате блокады холинергических проекций ретикуляр-ной формации десинхронизация ЭЭГ сменилась выраженной синхронизацией. Введение холино-литика атропина для купирования брадикардии

Таблица 2Распределение исходов ВС в обследованной группе в зависимости от реактивности ГАМК- и

холинергической систем головного мозга (n = 14)

Ⱦɢɚɡɟɩɚɦ��ɞɟɫɢɧɯɪɨɧɢɡɚɰɢɹ�ɗɗȽ�±�ɬɟɫɬ�ɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɣ��n� �� Ⱦɢɚɡɟɩɚɦ��ɬɟɫɬ�ɨɬ-ɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɣ��n� ��

Ȼɪɚɞɢɤɚɪɞɢɹ��n� ��ɢɡɦɟɧɟɧɢɹ�ɑɋɋ�ɧɟ�ɡɧɚɱɢɦɵ��n� ��ɚɬɪɨɩɢɧ��ɫɢɧɯɪɨɧɢɡɚɰɢɹ�ɗɗȽ��

(n� �� ɚɬɪɨɩɢɧ��ɧɟɬ�ɫɢɧɯɪɨɧɢɡɚ-

ɰɢɢ�ɗɗȽ��n� �� ɹɫɧɨɟ�ɫɨɡɧɚɧɢɟ�

��n� ��ɩɟɪɦɚɧɟɧɬɧɨɟ�ȼɋ��n� ��

ɩɟɪɦɚɧɟɧɬɧɨɟ�ȼɋ��n� ��

ɹɫɧɨɟ�ɫɨɡɧɚɧɢɟ��n� ��

ɩɟɪɦɚɧɟɧɬɧɨɟ�ȼɋ�(n� ��

ɩɟɪɦɚɧɟɧɬɧɨɟ�ȼɋ�(n� ��

Примечание: * – различие вероятности благоприятного исхода между аналогичными группами достоверно (p < 0,05).

28


изменило активность центральных холинергиче-ских структур, поскольку препарат хорошо прони-кает через гемато-энцефалический барьер.

Действие бензодиазепинов на механизмы био-электрогенеза носит дозозависимый характер. В относительно низких и средних дозах проис-ходит снижение активности релейных нейронов таламуса [2, 19]. В соответствии с общими зако-номерностями фармако- и токсикодинамики при увеличении дозы вещество увеличивает число структур-мишеней [15, 16]. Вероятно, при относи-тельно больших дозах диазепам расширил экспан-сию не только на нейроны коры и таламуса, но и на структуры ретикулярной системы. Этим можно отчасти объяснить отсутствие синхронизации при введении атропина у двоих больных, которым диа-зепам вводили в относительно больших дозах.

Таким образом, полученные результаты позво-ляют сформулировать гипотезу о том, что сохран-ность межмедиаторного взаимодействия холинер-гической и ГАМК-ергической систем является фактором, во многом определяющим степень ис-черпания резервов восстановления активности ЦНС у больных в ВС. Исследование реактивности ГАМК-ергичеcкой системы, безусловно, необхо-димо для оценки прогноза ВС, поскольку бензо-диазепиновый тест демонстрирует достаточно высокую валидность. Однако нейрофизиологиче-ской основой бензодиазепиновой ЭЭГ-активации у больных в ВС, скорее всего, выступают функци-онально сохранные корковые проекции восходя-щей ретикулярной активирующей системы.

Возможность восстановления сознания во многом определяется сохранностью межмедиа-торного взаимодействия, поскольку его наруше-ние является одним из механизмов формирования устойчивой патологической системы по Г. Н. Кры-жановскому [14]. Считается, что в обеспечении функциональной активности ЦНС принимают участие более десяти медиаторных систем, стра-тегическое положение среди которых занимает холинергическая медиация, поскольку именно эта система обеспечивает работу ретикулярной формации, а следовательно, во многом определяет уровень бодрствования. Для больных в ВС сохран-ность холинергической системы во многом опре-деляет возможность восстановления адекватного продуктивного сознания.

Выводы

1. Анализ динамики биоэлектрической актив-ности головного мозга после фармакологической

стимуляции у больных в ВС позволяет предпо-ложить, что степень ЭЭГ-активации при введении бензодиазепинов обусловлена относительным по-вышением активности холинергической десин-хронизирующей системы.

2. Глубина исчерпания резервов нервной регу-ляции и вероятность восстановления сознания у больных в ВС лимитируются в том числе сохран-ностью корковых холинергических проекций ре-тикулярной формации ствола.

3. Оценка взаимодействия ГАМК-ергической и холинергической медиаторных систем головного мозга может быть использована для прогноза ис-хода ВС.


Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3.

Юрий Сергеевич Полушин член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по анестезиологии и реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского государственного университета.

Михаил Всеволодович Александров доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения функциональной диагностики.E-mail: [email protected].

Сергей Анатольевич Васильев доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий отделением токсикологической реанимации, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского государственного университета. E-mail: [email protected].

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

Михаил Анатольевич Луцык кандидат медицинских наук, доцент кафедры военной токсикологии и медицинской защиты.

Валерий Станиславович Чёрныйкандидат медицинских наук, доцент кафедры организации и тактики медицинской службы военно-морского флота.


1. Александров М. В. Прогнозирование неблагоприятных ис-ходов острых тяжёлых отравлений по параметрам ЭЭГ //

Медицинские аспекты радиационной и химической без-опасности: Мат-лы. Рос. конф. – СПб., 2001. – С. 352-353.


29

2. Александров М. В. Состояние биоэлектрической ак-тивности головного мозга и психические расстройства при тяжёлых отравлениях веществами депримирую-щего действия: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2002. – 40 с.

3. Болдырева Г. Н. Нейрофизиологический анализ пора-жения лимбико-диэнцефальных структур мозга чело-века. – Краснодар: Экоинвест, 2009. – 232 с.

4. Вартанова И. В., Янишевский С. Н., Полушин А.Ю. и др. Вегетативное состояние // Вестн. анестезиол. и реа-ниматол. – 2009. – Т. 6, № 6. – С. 21-27.

5. Васильев С. А. Нейрометаболическая терапия острых тяжёлых отравлений: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2008. – 35 с.

6. Герасимов А. Н. Медицинская статистика. – М.: МИА, 2007. – 480 с.

7. Гнездицкий В. В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 624 с.

8. Диагностика смерти мозга / Под ред. И. Д .Стулина. – М.: ГОЭТАР-медиа, 2010. – 112 с.

9. Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагно-стика нервных болезней: руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 488 с.

10. Дифференциальная диагностика нервных болезней: руководство для врачей / Под ред. Г. А. Акимова и М. М. Одинака. – СПб.: Гиппократ, 2000. – 664 с.

11. Кондратьев А. Н., Фадеева Т. Н., Кондратьева Е. А. Кли-нические и электрофизиологические подходы к диагно-стике и терапии больных в вегетативном состоянии // Анестезиол. и реаниматол. – 2003. – № 4. – С. 47-50.

12. Кондратьева Е. А. Вегетативное состояние: диагности-ка, интенсивная терапия, прогнозирование исхода: Ав-тореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2004. – 21 с.

13. Кропотов Ю. Д. Количественная ЭЭГ, когнитивные вы-званные потенциалы мозга человека и нейротерапия. – Донецк: Издатель Заславский А. Ю., 2010. – 512 с.

14. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология централь-ной нервной системы. – М.: Медицина, 1991. – 412 с.

15. Куценко С. А. Основы токсикологии. – СПб.: Фолиант, 2004. – 712 с.

16. Софронов Г. А., Александров М. В., Головко А. И. и др. Экстремальная токсикология. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. – 256 с.

17. Уолкер А. Э. Смерть мозга: / Пер с англ. под ред. А. М. Гурвича. – М.: Медицина, 1988. – 287 с.

18. Шилов В. В., Александров М. В., Васильев С. А. и др. Токсическая энцефалопатия: определение, классифика-ция // Вестн. Воен.-мед. академии. – 2008. – №1 (21). – С. 22-28.

19. Niedermeyer E., Lopes da Silwa F. Electroencephalography. Basis, principles, clinical applications related fields. – Philadelphia-Baltimore-NY: Lippincott Williams & Wilkins. – 2005. – 1309 p.

меТаБолиЧесКиЙ мониТоринГ У БолЬныХ в осТром Периоде ТЯЖелоЙ ЧереПно-мозГовоЙ ТравмыК. Ю. Крылов, И. А. Савин, А. С. Горячев, А. А. Полупан, В. К. Емельянов, А. В. Мошкин, Н. В. Ласунин

MetaBOLiC MONitOriNg iN PatieNts witH aCUte seVere BraiN iNJUrY K. Yu. Krylov, I. A. Savin, A. S. Goryachev, A. A. Polupan, V. K. Emelyanov, A. V. Moshkin, N. V. Lasunin

Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко, г. Москва

Цель исследования – оценка с использованием метода непрямой калориметрии метаболического ответа организма на тяжёлую черепно-мозговую травму. Обследованы 23 пациента с черепно-мозговой травмой. Протокол исследования включал: измерение антропометрических показателей – роста и массы тела, измерение потерь азота, выявление и оценку степени катаболизма, расчёт энергетических потребно-стей пациента по потерям азота с мочой, определение энергетических затрат покоя (ЭЗП) с применением метода непрямой калориметрии. Проведено 67 исследований. Величина ЭЗП варьировала от 54 до 214% от расчётных значений. Для точного расчёта нутритивных потребностей пациентов в остром периоде че-репно-мозговой травмы следует проводить оценку ЭЗП и необходимых потребностей в энергии и белке с помощью метаболического мониторинга.

Ключевые слова: метаболический мониторинг, черепно-мозговая травма, катаболизм.

30


The purpose of the investigation was to estimate the body’s metabolic response to severe brain injury by indirect calorimetry. Twenty-three patients with brain injury were examined. The study protocol involved anthropometric measurements (height, weight); estimation of nitrogen losses; detection and assessment of the degree of catabolism; calculation of a patient’s energy requirements from urinary nitrogen losses; determination of resting energy expenditures (REE), by applying the indirect calorimetric technique. A total of 67 studies were conducted. REE varied from 54 to 214% of the calculated values. The former and essential energy and protein requirements should be estimated by metabolic monitoring in order to exactly calculate the nutritional needs of patients in the acute period of brain injury.

Key words: metabolic monitoring, brain injury, catabolism.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является социально значимым заболеванием, от которого страдает по большей части трудоспособная часть населения, поэтому большое значение придаётся разработке и внедрению стандартов, протоколов и принципов диагностики и лечения ЧМТ. Наряду с экстренными мероприятиями по поддержанию основных функций организма и предотвращению вторичных осложнений, важная роль отводится и нутритивной поддержке пациентов с ЧМТ [3, 4, 12].

В настоящее время сформулировано несколь-ко принципов назначения нутритивной поддерж-ки больным в остром периоде тяжёлой ЧМТ: рас-чёт потребностей в энергии на килограмм массы тела, расчёты по потребностям белка, расчёт необ-ходимых энергетических потребностей по потерям азота [1, 4, 5, 12].

Однако ЧМТ – тяжёлое заболевание, приво-дящее к изменению метаболизма и его структуры, что делает крайне затруднительной оценку необ-ходимых потребностей с использованием расчёт-ных методов.

Цель исследования – оценка с помощью мето-да непрямой калориметрии (НК) метаболического ответа организма на тяжёлую ЧМТ.


Выполнено проспективное, когортное иссле-дование. Обследованы 23 пациента с ЧМТ, после-довательно включённые в исследование в период с января 2010 по декабрь 2011 г. и соответствующие критериям включения.

Критерии включения и исключения. В исследо-вание включали проспективно всех пациентов с диагнозом острой тяжёлой ЧМТ, поступивших в институт не позднее чем на 7-е сутки от момента получения травмы с уровнем нарушения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) 7 баллов и менее.

Из исследования исключали пациентов, имею-щих следующие факторы и сопутствующие забо-левания:

1) уровень сознания по ШКГ более 7 баллов или менее 4 баллов,

2) тяжёлая сочетанная травма,3) наличие у пациента сопутствующей патоло-

гии в виде печёночной или почечной недостаточ-

ности, делающее невозможным проведение оцен-ки нутритивного статуса,

4) диарейный синдром, делающий невозмож-ным корректный учёт потери азота,

5) наличие противопоказаний для проведе-ния искусственного питания: острейшая фаза по-вреждения – 12–24 ч; рефрактерный шок; уровень сывороточного лактата > 3–4 ммоль/л; гипоксия – РО2 < 50 мм рт. ст.; ацидоз – рН < 7,2, РСО2 > 80 мм рт. ст.,

6) психомоторное возбуждение,7) негерметичность манжеты интубационной

или трахеостомической трубки, утечка в контуре «пациент – аппарат»,

8) наличие у пациента тремора и судорог,9) бронхоплевральный свищ,10) процентное содержание кислорода во

вдыхаемой смеси более 60%, или нестабильность фракции кислорода во вдыхаемом воздухе,

11) гипервентиляция (респираторный коэф-фициент более 1,2),

12) уровень положительного давления в дыха-тельных путях в конце выдоха 12 ޓ см H2O,

13) проведение гемодиализа.Все 23 пациента (16 мужчин, 7 женщин) трудо-

способного возраста от 18 до 63 лет (средний воз-раст 35 лет) и до поступления в клинику не имели сопутствующей патологии, без признаков истоще-ния. Как правило, пациенты поступали в клинику с изолированной ЧМТ либо с незначительными сочетанными травмами (переломы рёбер, длинных трубчатых костей, переломы челюсти и т. п.).

Состояние пациентов оценивали при посту-плении. Проводили детальный неврологический осмотр с определением уровня сознания. Во вре-мя осуществления основного лечебного процесса, когда требовались коррекция внутричерепной ги-пертензии и поддержание систем гомеостаза, па-циентам проводили продолженную седацию путём внутривенной инфузии препаратов для анестезии (пропофол, фентанил и т. п.). У этих пациентов не-врологический статус не оценивали.

После проведения оценки нутритивного стату-са и метаболических потребностей при условии от-сутствия критериев исключения пациенту назнача-ли нутритивную поддержку из расчета 25 ккал/ кг массы тела в сутки с постепенным увеличением


31

энергетической нагрузки до 35–50 ккал/ кг массы тела в сутки к 14–21-м суткам. Питание начинали стандартными гиперкалорическими смесями с пи-щевыми волокнами (Нутризон энергия с пищевыми волокнами, 1,5 ккал/мл, «Нутриция») после про-верки функции желудочно-кишечного тракта через назогастральный зонд. При необходимости в случае нарушения толерантности к проводимому энтераль-ному питанию пациента переводили на смешанное питание (энтеральное/парентеральное).

Исследование проводили по следующей про-грамме.

1. Измерение антропометрических показате-лей – роста и массы тела.

2. Измерение потерь азота, выявление и оценка степени катаболизма. Методика представляет со-бой сбор суточной мочи у пациента и определение общего количества мочевины в суточной моче. По-тери азота рассчитывают по известной формуле [1]:

Потери азота (г/сут) = (мочевина мочи (ммоль/л) × объём мочи (л) × 28/1000) + 6

С целью выявления катаболизма у пациентов после получения данных об общей потере азота по формуле рассчитывали азотистый баланс [1]. Этот показатель характеризует потери азота организ-мом и степень белкового катаболизма [1].

Азотистый баланс = поступивший азот (г/сут) – общие потери азота (г/сут)

3. Определение энергетических затрат покоя (ЭЗП) с помощью метода НК. Метод заключает-ся в определении объёма потреблённого кислоро-да (Vo2) и объёма выделенного углекислого газа (Vсо2) [2]. Исследования метаболизма методом НК проводили на системе анализа газообмена и метаболизма CCM Express (MedGraphics, США). Непосредственно перед исследованием пациента в интерфейсную программу прибора вносили ос-новные данные пациента (паспортная часть, инди-видуальный номер, антропометрические данные, режим и показатели вентиляции, состояние созна-ния пациента). Исследование проводили в течение минимум 30 мин у каждого пациента. После окон-чания исследования вносили данные о величине общих потерь азота за сутки.

Всего по стандартной программе у 23 пациен-тов было проведено 67 исследований.


У пациентов при поступлении в клинику индекс массы тела в среднем составил 27,64 ± 4,45 кг/ м2 (норма 20–25,9). У Ҁ пациентов отмечали ката-болизм тяжёлой или средней степени выражен-ности, в оставшихся наблюдениях катаболизм отсутствовал или был лёгкой степени выражен-ности. Известно, что катаболизм – это разруше-ние собственных запасов белка (преимущественно мышечной массы) с целью обеспечения белково-

энергетических потребностей организма в отсут-ствие пищи. В ходе стресс-голодания это процесс протекает более быстро и тяжело [5]. Наиболее яр-ким признаком катаболизма, помимо резко отри-цательного азотистого баланса, является быстрая потеря мышечной массы тела пациентами.

При анализе зависимостей между сроками по-лучения ЧМТ и величиной энергозатрат покоя и респираторного коэффициента значимых законо-мерностей не выявлено.

В результате исследования метаболизма мы выявили высокую вариабельность как показате-лей энергетических затрат покоя, так и респира-торного коэффициента. Величина ЭЗП варьиро-вала от 1 152 до 3 158 ккал/сут, что составляло от 54 до 214% от расчётных значений, при том что большинству пациентов, особенно в острейшем периоде, проводили продлённую седацию.

На рис. 1 показана динамика ЭЗП, измерен-ных с помощью метода НК в процентном соотно-шении от расчётных величин у двух идентичных по тяжести состояния пациентов, поступивших в остром периоде тяжёлой ЧМТ. На рисунке видно, как метаболизм у пациента Ф. остаётся в пределах нормальных значений, в то время как метаболизм пациента А. повышается до 2 раз в сравнении с контрольными значениями.

Наши результаты совпадают с заключением обзора N. Foley et al. [7], включающего 24 иссле-дования, 3 из которых были рандомизированны-ми контролируемыми. Установлено, что уровень энергозатрат покоя варьировал у пациентов с тя-жёлой ЧМТ от 75 до 200% от расчётных значений, причём минимальный уровень энергозатрат покоя был зафиксирован у пациента с погибшим моз-гом. Проведённый обзор литературы K. Krakau et al., основанный на 30 исследованиях, показал, что скорость обмена веществ у пациентов с тяжёлой ЧМТ варьировала от 96 до 160% [10].

10001200

14001600

18002000

22002400

26002800

30003200

34003600

38004000

ЭЗП, измеренные методом НК, ккал/сут

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2600

ЭЗП

, рас

чита

нны

е по

ура

внен

ию Х

арри

са -

Бене

дикт

а, к

кал/

сут

0

50

100

150

200

250

3 7 9 Сутки от момента травмы

% о

т рас

четн

ых

знач

ений

Пациент Ф Пациент А

Рис. 1. Динамика ЭЗП в процентном соотношении от расчётных значений. Выявляется различный метаболический ответ на тяжёлую ЧМТ у пациентов, идентичных по патологии и тяжести состояния

32


В результате анализа наших данных установ-лена слабая корреляция (y = 1153,5 + 0,374*x; r = 0,628; p < 0,0001; r2 = 0,39) расчётных показа-телей ЭЗП, полученных с помощью стандартного уравнения Харриса – Бенедикта на основании ан-тропометрических данных и данных, полученных в результате проведения измерения с использо-ванием метода НК (рис. 2). Уравнение Харриса – Бенедикта было выведено в 1919 г. на основании данных, полученных методом НК у здоровых до-бровольцев [9].

Ряд авторов также предпринимали попытку проведения корреляционного анализа между рас-чётными значениями уровня энергозатрат покоя и измеренными с помощью метода НК [7, 11]. В ис-следовании P. M. Sunderland et al. была выявлена слабая зависимость между расчётными и измерен-ными показателями ЭЗП [14]. Очевидно, что ис-пользование этого уравнения допустимо только у нетяжёлых больных для оценки их метаболизма.

Современные мировые тенденции диктуют необходимость отказываться от стандартизации расчётов белково-энергетических потребностей пациента и все больше делать акцент на индиви-дуализацию определения и назначения рациона питания. P. Singer et al. показали снижение госпи-тальной смертности у пациентов, которым прово-дили динамический метаболический мониторинг энергозатрат покоя с помощью метода НК [13]. Мы также придерживаемся мнения, что индиви-дуальный подход к осуществлению нутритивной поддержки пациентов в критическом состоянии позволяет избежать не только недостаточного по-ступления энергетических и пластических матери-алов в организм, но и риска их чрезмерного посту-пления. Нельзя осуществлять питание пациента в критическом состоянии по принципу «чем больше,

тем лучше». Чрезмерное поступление в организм пациента энергетических субстратов сопряжено с рядом осложнений, таких как увеличение частоты вторичных инфекций, дисфункция печени, гипер-термия, гипергликемия, гипертриглециридемия и перегрузка жидкостью [6, 8].

В заключение стоит отметить, что методика определения ЭЗП с использованием метода НК тре-бует специальных навыков, равно как и корректное определение потерь азота. Однако для получения бо-лее высокого качества лечения пациентов в остром периоде ЧМТ следует опираться на правильное и точное определение необходимых потребностей в энергии и белке. При невозможности применения метода НК у пациентов в остром периоде тяжелой ЧМТ возможно использование уравнения Харриса – Бенедикта. Однако не следует оставлять без вни-мания тот факт, что такой метод расчёта ЭЗП может допускать значительную ошибку.

Необходимо проведение дальнейших иссле-дований с оценкой взаимосвязи между величи-ной ЭЗП, структурой метаболизма и стрессовыми факторами, такими как вторичная инфекция, вну-тричерепная гипертензия и др.

Выводы

1. При оценке метаболизма методом НК у па-циентов в остром периоде ЧМТ выявляется высо-кая вариабельность показателей энергетических затрат покоя, не зависящая от сроков получения травмы.

2. В ходе проводимого исследования выяв-ляется слабая корреляция (y = 1153,5 + 0,374*x; r = 0,628; p < 0,0001; r2 = 0,39) расчётных показате-лей ЭЗП, рассчитанных с помощью стандартного уравнения Харриса – Бенедикта на основании ан-тропометрических данных и данных, полученных в результате проведения измерения с использова-нием метода НК.

3. В Ҁ наблюдений у пациентов с тяжёлой ЧМТ развивается катаболизм тяжёлой или среднетяжё-лой степени тяжести.

4. В остром периоде тяжёлой ЧМТ всем паци-ентам необходимо проводить динамический мета-болический мониторинг с помощью метода НК.


Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко 125047, г. Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д.16.Тел.: 8 (499) 250-90-40.

Крылов Кирилл Юрьевичаспирант отделения реанимации и интенсивной терапии.E-mail: [email protected].

10001200

14001600

18002000

22002400

26002800

30003200

34003600

38004000

ЭЗП, измеренные методом НК, ккал/сут

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2600

ЭЗП

, рас

чита

нны

е по

ура

внен

ию Х

арри

са -

Бене

дикт

а, к

кал/

сут

0

50

100

150

200

250

3 7 9 Сутки от момента травмы

% о

т рас

четн

ых

знач

ений

Пациент Ф Пациент А

Рис. 2. Корреляция между ЭЗП, рассчитанными по уравнению Харриса – Бенедикта и измеренными с помощью метода НК. Выявляется слабая корреляция (y = 1153,542 + 0,373491*x; r = 0,6283; p < 0,0001; r2 = 0,39)


33

Савин Иван Анатольевичдоктор медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии.E-mail: [email protected].

Горячев Александр Станиславовичврач анестезиолог-реаниматолог.E-mail: [email protected].

Полупан Александр Александровичврач анестезиолог-реаниматолог.

Емельянов Владимир Константиновичкандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог. E-mail: [email protected].

Мошкин Алексей Владимировичкандидат медицинских наук, заведующий лабораторией биохимии.

Ласунин Николай Владимировичаспирант 6-го клинического отделения. E-mail: [email protected].

1. Бутров А. В., Попова Т. С., Свиридов С. В. и др. Парен-теральное питание в интенсивной терапии и хирургии: Методические рекомендации. – М., 2006. – C. 10-18.

2. Завертайло Л. Л., Мальков О. А., Лейдерман И. Н. Техно-логия метаболического мониторинга и выбор програм-мы нутритивной поддержки у больного в критическом состоянии // Интенс. терап. – 2007. – Т. 1. – С. 65-77.

3. Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. Череп-но-мозговая травма. Клиническое руководство. В трёх томах. – М.: Антидор, 1998-2002.

4. Никифоров А. С., Коновалов А. Н., Гусев Е. И. Клини-ческая неврология. – Т. III, Ч. 1. – М.: Медицина, 2004. – С. 418-459.

5. Руководство по клиническому питанию / Под ред. Луфта В. М., Багненко С. Ф., Щербука Ю. А. Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джане-лидзе. – СПб., 2010. – С. 94-114.

6. Dissanaike S., Shelton M., Warner K. et al. The risk for bloodstream infections is associated with increased parenteral caloric intake in patients receiving parenteral nutrition // Crit. Care. – 2007. – Vol. 11. – P. R114.

7. Foley N., Marshall S., Pikul J. et.al. Hypermetabolism following moderate to severe traumatic acute brain injury: a systematic review // J. Neurotrauma. – 2008. – Vol. 25. – P. 1415-1431.

8. Grau T., Bonet A. Caloric intake and liver dysfunction


in critically ill patients // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. – 2009. – Vol. 12. – P. 175-179.

9. Harris J. A., Benedict F .G. Biometric studies of human basal metabolism // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1918. – Vol. 4 – P. 370-373.

10. Krakau K., Omne-Pontén M., Karlsson T. et.al. Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury: A systematic review // Brain Inj. – 2006. – Vol. 20. – P. 345-367.

11. McEvoy C. T., Cran G. W., Cooke S. R. et al. Resting energy expenditure in non-ventilated, non-sedated patients recovering from serious traumatic brain injury: Comparison of prediction equations with indirect calorimetry values // Clinical Nutrition. – 2009. – Vol. 28. – P. 526-532.

12. Povlishock J. T., Bullock M. R., Hillered L. T. et аl. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition // J. neurotrauma. – 2007. – Vol. 24, Suppl. 1. – P. S77-S82.

13. Singer P., Anbar R., Cohen J. et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients // Inten. Care Med. – 2011. – Vol. 37. – P. 601-609.

14. Sunderland P. M., Heilbrun M. P. Estimating energy expenditure in traumatic brain injury: comparison of indirect calorimetry with predictive formulas // Neurosurgery. – 1992. – Vol. 31. – P. 246-252.

анализ ПрименениЯ венТилЯЦии лЁГКиХ, КонТролирУемоЙ По оБЪЁмУ и По давлениЮ, У БолЬныХ с иШемиЧесКим инсУлЬТомА. И. Грицан1,2, А. А. Газенкампф2, Н. Ю. Довбыш2

aNaLYsis Of tHe Use Of VOLUMe- aND PressUre-CONtrOLLeD VeNtiLatiON iN PatieNts witH isCHeMiC strOKeA. I. Gritsan1,2, A. A. Gazenkampf2, N. Yu. Dovbysh2

1Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого 2Краевая клиническая больница, г. Красноярск

34


Представлены результаты одноцентрового, проспективного, рандомизированного исследования по анализу проведения респираторной поддержки в режиме вентиляции с контролем по объёму у 19 боль-ных (1-я группа) и в режиме вентиляции с контролем по давлению у 23 пациентов (2-я группа) с ише-мическим инсультом. Выполняли сравнительную оценку параметров искусственной вентиляции лёгких, механических свойств лёгких, газового состава крови и газовых индексов, длительности респираторной поддержки, сроков лечения в условиях отделения анестезиологии-реанимации и исходов лечения. Уста-новлено, что у больных с ишемическим инсультом вентиляция лёгких с контролем по объёму в сравне-нии с контролем по давлению обеспечивает тенденцию к поддержанию лучших показателей церебраль-ной оксиметрии, снижает сроки проведения респираторной поддержки и длительность нахождения в отделении анестезиологии-реанимации, однако не влияет на уровень летальности.

Ключевые слова: искусственная вентиляция лёгких, церебральная оксиметрия, ишемический инсульт.

The paper gives the results of a unicenter, prospective, randomized study analyzing respiratory support as volume- (n = 19) (Group 1) or pressure- (n = 23) (Group 2) controlled ventilation in patients with ischemic stroke. Mechanical ventilation parameters, lung mechanical properties, blood gas composition, gas indices, respiratory support duration, intensive care unit treatment time, and treatment outcomes were comparatively estimated. In the patients with ischemic stroke, volume- versus pressure-controlled ventilation was found to tend to maintain better cerebral oximetric values, to reduce respiratory support the duration and intensive care unit and hospital length of stay, but to fail to affect mortality rates.

Key words: mechanical ventilation, cerebral oximetry, ischemic stroke.

Проблема острого нарушения мозгового кро-вообращения (ОНМК) весьма актуальна не толь-ко в России, но и во всём мире. Она затрагивает не только вопросы здоровья человека, но и соци-альные и экономические аспекты нашей жизни [2]. Естественно, что цереброваскулярную патологию активно изучают в медицинской среде.

Следует констатировать, что существует чёт-кое представление о клинике, способах диагно-стики и базовой интенсивной терапии инсультов [8, 12]. При этом акцентируется важность своев-ременного и качественного проведения респи-раторной поддержки у больных с ОНМК как по геморрагическому, так и по ишемическому типу [8, 12]. Однако вопрос особенностей проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) у таких пациентов остаётся всё ещё открытым и представ-лен лишь теоретическими рассуждениями и нечёт-кими весьма общими рекомендациями [8, 12, 6].

Лишь в последние годы в литературе стали по-являться публикации, которые посвящены влия-нию некоторых параметров респираторной под-держки на показатели нейромониторинга [12] и которые связывают состояние головного мозга с изменениями в газовом составе крови и показате-лях центральной гемодинамики пациента [4, 3, 7]. Однако в указанных работах практически не об-суждают режимы проведения ИВЛ. В то же время в распоряжении современной анестезиологии-реа-ниматологии есть много режимов проведения ре-спираторной поддержки. Резонно предположить, что различные методы не могут в одинаковой сте-пени влиять на поражённый головной мозг.

Мы решили сосредоточиться на двух принци-пиально разных методах респираторной поддерж-ки – с контролем вентиляции по объёму и с кон-тролем по давлению.

Цель – выполнить анализ результатов прове-дения ИВЛ, контролируемой по объёму (Volume Control) и по давлению (Pressure Control), у боль-ных ишемическим инсультом.


Проведено одноцентровое, проспективное, рандомизированное (метод конвертов) исследова-ние по выбору режима ИВЛ у 42 больных в воз-расте от 25 до 65 лет с ишемическим инсультом, находящихся в условиях отделения анестезиоло-гии-реанимации (ОАР) № 5 регионального сосу-дистого центра Краевой клинической больницы в 2009–2011 гг. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Красноярского государ-ственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.

В исследование были включены пациенты с ишемическим инсультом, доставленные в медицин-ское учреждение в первые 6 ч от момента заболева-ния, которым в ходе интенсивной терапии требова-лось проведение респираторной поддержки.

Критериями исключения являлись: 1) возраст моложе 24 и старше 65 лет; 2) уровень сознания при поступлении менее 5 баллов по шкале ком Глазго (CGS); 3) острая соматическая патология любого генеза; 4) хроническая соматическая пато-логия любого генеза в стадии суб- и декомпенса-ции; 5) наличие заболеваний лёгких или хирурги-ческое вмешательство на органах грудной клетки (сердце, лёгкие) в анамнезе; 6) ВИЧ-инфекция; 7) онкологические некурабельные заболевания; 8) терминальное состояние; 9) беременность или первые 42 дня после родов.

Для объективизации степени тяжести со-стояния больных использовали шкалы: SOFA


35

(Sequential Organ Failure Assessment) [16], GCS (Glasgow Coma Score) [15], NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [9], а также шкалу исходов Глазго (GOS) [14].

В зависимости от режима ИВЛ больные были разделены на две группы: 1-я группа – 19 пациен-тов, которым респираторную поддержку прово-дили в режиме вентиляции, контролируемой по объёму (VC); 2-я группа – 23 больных, которым респираторную поддержку выполняли в режиме вентиляции, контролируемой по давлению (PC).

Обследуемые больные оказались сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1). Всем больным про-водили стандартизированную терапию на основе рекомендаций European Stroke Organization [12].

ИВЛ осуществляли с использованием респи-раторов «Vela» (Viasys Heath Care T Bird series, США). Оценку механических свойств легких вы-полняли на основании следующих параметров: частоты аппаратных дыхательных циклов (F), дыхательного объёма (Vt), минутного объёма вентиляции (MV), времени вдоха (Ti), пиково-го давления вдоха (PIP), давления плато (Pplat), положительного давления конца выдоха (PEEP), динамического лёгочно-торакального комплайнса (Clt,d).

Динамическую оценку газообмена проводили путём постоянного мониторинга фракции кисло-рода во вдыхаемой смеси (FiO2), сатурации арте-риальной крови кислородом (SpO2) и PetCO2 с по-мощью многофункциональных мониторов (Philips Intelli vue MP 20, Германия). Кроме того, контро-лировали данные газового анализа крови (газоана-лизатор ABL 700, Radiometer, Дания): парциаль-ное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2), парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (PaCO2), альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (AaDO2), респираторный индекс (PaO2/FiO2), степень вну-трилёгочного шунтирования крови (Qs/Qt), арте-риовенозную разницу по кислороду (a-vСO2).

Показатели церебральной оксиметрии измеря-ли с помощью аппарата Somanetics invosoximeter

cerebral/comatic (США) в постоянном режиме (SrO2), уровень содержания кислорода в лукови-це яремной вены (SvjO2) – с использованием ап-парата CeVOX Pulsion (Германия). Для измере-ния SvjO2 выбирали доминантную яремную вену, определяемую при проведении ультразвукового исследования.

Исследование проводили на следующих эта-пах: I этап – при поступлении больного в ОАР (оценка тяжести по интегральным шкалам); II этап – начало проведения ИВЛ (1-е сут), III этап – 3-и сут, IV этап – 5-е сут, V этап – 7-е сут, VI этап – 10-е сут проведения респираторной поддержки.

На V этапе (7-е сут) фиксировали текущую си-туацию у пациента (жив, умер, находится в ОАР или переведён в профильное отделение). Оцени-вали летальность в группах, длительность нахож-дения в ОАР и сроки стационарного лечения, а у выживших больных – исходы лечения по GOS.

Описательная статистика для количественных значений в случае нормального распределения по критерию Шапиро – Уилка представлена в виде среднего (М) и стандартного отклонения (SD). При оценке результатов лечения использовали ме-диану (Me) и перцентили (25–75-й). Оценку нуле-вой гипотезы об отсутствии различий при условии равенства дисперсий осуществляли при помощи критерия Стьюдента, а при оценке качественных показателей – с использованием критерия Ȥ2 или z-критерия. Различия оценивали как статистиче-ски значимые, начиная со значения p < 0,05. Ста-тистическую обработку данных проводили при помощи пакета программ Microsoft Office 2010 и IBM SPSS Statistics 19.

Результаты

Тяжесть состояния больных в исследуемых группах при поступлении в ОАР по интегральным шкалам практически не различалась (табл. 2). В дальнейшем средний балл по шкале SOFA у паци-ентов 2-й группы имел тенденцию к более высоко-му уровню, чем у больных в 1-й группе. При этом статистически значимые отличия (p < 0,05) были зафиксированы на II (10,0%) и IV (10,5%) этапах исследования.

На всех этапах исследования, кроме последне-го, уровень бодрствования пациентов (по шкале CGS) в 1-й группе был несколько выше, чем во 2-й. Однако статистически значимыми (p < 0,05) отли-чия оказались лишь на V этапе исследования (7-е сут проведения ИВЛ), когда различия между ис-следуемыми группами достигали 18,5%. По уров-ню неврологического дефицита (шкала NIHSS) больные в обеих группах на всех этапах исследова-ния были сопоставимы.

При сравнительной оценке параметров респи-раторной поддержки у больных в зависимости от

Таблица 1Характеристика обследуемых больных

ишемическим инсультом, M ± SD

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ Ƚɪɭɩɩɵ�ɫɪɚɜɧɟɧɢɹ p��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ� ��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ�

ɑɢɫɥɨ�ɛɨɥɶɧɵɯ��ɚɛɫ��

�� !��

Ɇɭɠɱɢɧɵ��ɚɛɫ�� ɀɟɧɳɢɧɵ��ɚɛɫ�� ȼɨɡɪɚɫɬ��ɥɟɬ �� !��Ɇɚɫɫɚ�ɬɟɥɚ��ɤɝ �� !��

36


режима ИВЛ (VC и PC) не выявлено их статисти-чески значимых различий на всех этапах исследо-вания (табл. 3).

Динамический лёгочно-торакальный ком-плайнс на всех этапах исследования, за исклю-чением VII этапа, в среднем был выше 40 мл/см вод. ст. и существенно не различался между иссле-дуемыми группами (табл. 4).

Средние значения PaO2 при практически оди-наковой концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси оказались несколько выше (2,9–6,8%) у пациентов 1-й группы, чем у больных 2-й группы на II, V и VI этапах исследования. Это спо-собствовало тому, что на данных этапах исследова-ния при вентиляции в режиме VC респираторный индекс (PaO2/FiO2) в 1-й группе был на 1,6–5,4% выше, чем во 2-й группе. При этом средние значе-

ния a-vCO2 на всех шести этапах исследования у пациентов 1-й группы были выше, чем у пациентов 2-й группы. Однако отмеченные различия на явля-ются статистически значимыми.

На всех этапах исследования независимо от ре-жима ИВЛ обеспечивали «стабильные» показате-ли PaCO2, рН крови, дефицита оснований (ABE), уровня лактата при отсутствии значимых разли-чий у больных обеих исследуемых групп (табл. 4).

Показатели церебральной оксигенации (SrO2) как на поражённой, так и на интактной стороне на всех этапах исследования в среднем были выше у пациентов в группе с вентиляцией, контролируе-мой по объёму (табл. 5). При этом статистически значимые отличия (p < 0,05) отмечены при посту-плении (I этап, 6,7%) и на 5-е сут (IV этап, 8,8%) проведения респираторной поддержки на сторо-

Таблица 2Динамика тяжести больных ОАР, M ± SD

ɉɚɪɚɦɟɬɪɵ Ƚɪɭɩɩɵɗɬɚɩɵ�ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ

,��ɢɫɯ��

,,��ɟ�ɫɭɬ�

,,,��ɢ�ɫɭɬ�

,9��ɟ�ɫɭɬ��

9��ɟ�ɫɭɬ�

9,��ɟ�ɫɭɬ�

Q��ɹ�ɝɪ��ɹ�ɝɪ��

62)$��ɛɚɥɥɵ1 ��

ɒɤɚɥɚ�ɤɨɦ�Ƚɥɚɡɝɨ��ɛɚɥɥɵ1 ��

+,1661 ��

Примечание: статистически значимые (p < 0,05) отличия между группами на соответствующих этапах исследования.

Таблица 3Динамика параметров респираторной поддержки, M ± SD

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ Ƚɪɭɩɩɵɗɬɚɩɵ�ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ

,�� ,,,�� ,9 9�� 9,��n��ɹ�ɝɪ��ɹ�ɝɪ��

)��ɞɵɯ�ɦɢɧ1 ��

9W��ɦɥ1 ��

09��ɥ�ɦɢɧ1 ��

7L��ɫ1 ��

3,3��ɫɦ�ɜɨɞ��ɫɬ�1 ��

3SODW��ɫɦ�ɜɨɞ��ɫɬ�1 ��

ɊȿȿɊ1 ��


37

Таблица 4

Динамика механических свойств лёгких и газообмена, M ± SD

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ Ƚɪɭɩɩɚɗɬɚɩɵ�ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ

,,�� ,,,�� ,9 9 9,

n��ɹ�ɝɪ��ɹ�ɝɪ��

&OW�G�ɦɥ�ɫɦ�ɇ��1 ��

� ��

FiO��1 ��

� ��

6ɪ2��1 ��

� ��

PaO��ɦɦ�ɪɬ��ɫɬ�1 ��

� ��

PaCO��ɦɦ�ɪɬ��ɫɬ�1 ��

� ��

S+��ɟɞ�1 ��

� ��

$%(��ɦɦɨɥɶ�ɥ1 ��

� ��

$D'2��ɦɦ�ɪɬ��ɫɬ�1 ��

� ��

PaO��)L2��ɦɦ�ɪɬ�ɫɬ�1 ��

� ��

4V�4W��1 ��

� ��

+E��ɝ�ɥ1 ��

� ��

Ʌɚɤɬɚɬ��ɦɦɨɥɶ�ɥ1 ��

� ��

a-vCO��ɦɦ�ɪɬ��ɫɬ�1 ��

� ��

Таблица 5Динамика показателей оксигенации головного мозга, M ± SD

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢɗɬɚɩɵ�ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ

,�ɷɬɚɩ��ɢɫɯ�� ,,�ɷɬɚɩ��ɟ�ɫɭɬ�

,,,�ɷɬɚɩ��ɢ�ɫɭɬ�

,9�ɷɬɚɩ��ɟ�ɫɭɬ�

9�ɷɬɚɩ��ɟ�ɫɭɬ�

9,�ɷɬɚɩ��ɟ�ɫɭɬ�

Q��9&�3&� ��

SrO��ɫɬɨɪɨɧɚ�ɩɨɪɚɠɟɧɢɹ�

��

��

SrO��ɢɧɬɚɤɬ-ɧɚɹ�ɫɬɨɪɨɧɚ�

��

��

SvjO��

Примечание: статистически значимые (p < 0,05) отличия между группами на соответствующих этапах исследования.

38


не поражения, а также на I (11,3%), II (9,6%) и IV (13,6%) этапах исследования на интактной стороне.

Однако данные SvjO2 не дублировали тенден-цию показателей церебральной оксигенации. У больных 1-й группы (в сравнении со 2-й группой) средние значения SvjO2 были статистически зна-чимо выше (p < 0,05) лишь на II и III этапах иссле-дования (8,4 и 14,9% соответственно).

Длительность проведения ИВЛ у больных 1-й группы была в среднем в 2 раза (p < 0,05) мень-ше, чем во 2-й группе (7 и 14 сут соответственно) (табл. 6). С этим, очевидно, связано и более корот-кое (на 44,4%, p < 0,05) нахождение пациентов с вентиляцией в режиме VC и в ОАР (10 и 18 сут со-ответственно) и в стационаре (на 34,5%, p < 0,05; 19 против 29 сут соответственно).

Среднее количество баллов по исходам интен-сивной терапии по шкале GOS (среди выживших) оказалось в обеих группах практически идентич-ным (4,0 и 3,9 балла соответственно).

При оценке ситуации по предварительным ре-зультатам интенсивной терапии на 7-е сут её про-ведения в условиях ОАР обнаружено, что в 1-й группе число умерших, переведённых из ОАР, и продолжающих лечение различается на 16,8; 37,8 и 21,1% соответственно.

В целом летальность в 1-й группе оказалась на 7,3% выше, чем во 2-й группе (42,1 и 34,8% соот-ветственно).


В результате проведённого исследования по-казано, что у больных с ишемическим инсультом

в острый период заболевания параметры респира-торной поддержки, механические свойства лёгких и газовый состав крови не имели значимых раз-личий при разных методах ИВЛ (с контролем по объёму в сравнении с контролем по давлению). Это объясняется, как и при геморрагическом ин-сульте [1], следующими причинами: 1) сопоста-вимостью групп после рандомизации по тяжести основного заболевания; 2) отсутствием значимой лёгочной патологии – «интактные» лёгкие (рядом авторов показано наличие изменений в газовом составе крови у больных с ОНМК при исходной лёгочной патологии [5]); 3) возможностью подбо-ра адекватных параметров вентиляции, используя любой режим респираторной поддержки.

На основе полученных данных складывается картина, что у пациентов с проведением вентиля-ции с контролем по объёму создаются более бла-гоприятные условия для оксигенации головного мозга. Во-первых, в 1-й группе пациентов уровень церебральной оксигенации выше на всём протяже-нии исследования как на поражённой, так и на ин-тактной стороне. Несмотря на то что достоверные различия получены лишь при поступлении и на 5-е сут проведения ИВЛ, этот факт, без сомнения, заслуживает внимания. Второй показатель окси-генации головного мозга – содержание кислорода в луковице внутренней яремной вены – хоть и не имеет столь же чёткой тенденции, но в 1-е и 3-и сут осуществления респираторной поддержки оказал-ся статистически значимо выше в группе больных с вентиляцией лёгких, контролируемой по объёму.

Доказано, что исходная тяжесть состояния па-циента с ОНМК влияет на длительность проведе-ния ему ИВЛ и нахождения больного в стационаре [10, 11]. Пациенты в нашем исследовании исходно были сопоставимы по тяжести состояния и степе-ни неврологического дефицита, однако разница в сроках проведения респираторной поддержки, на-хождения в условиях ОАР между группами была выявлена и оказалась статистически значимой, но длительность лечения в условиях стационара ока-залась сопоставимой.

Достаточно большое различие в средней дли-тельности ИВЛ между исследуемыми группами (в 2 раза), вероятно, связано с результатами ин-тенсивной терапии на 7-е сут её проведения – при вентиляции лёгких, контролируемой по объёму, с одной стороны, было 21,1% (p < 0,05) летальных исходов, а с другой – в 21,1% (p < 0,05) случаев пациенты были уже переведены в профильное от-деление (табл. 6). Следовательно, это обусловило более длительное нахождение в условиях ОАР и в стационаре больных, которым проводили венти-ляцию лёгких, контролируемую по давлению.

В то же время режим ИВЛ практически не по-влиял на исходы интенсивной терапии: при оцен-ке по шкале исходов Глазго значимых отличий

Таблица 6Результаты лечения больных с ишемическим

инсультом, Me, (перцентили 25–75)

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ ��ɹ��ɝɪɭɩɩɚ

��ɹ��ɝɪɭɩɩɚ p

Ⱦɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ�ɂȼɅ��ɫɭɬ ��±�� ±�� z� ��p��

Ⱦɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ�ɧɚɯɨɠɞɟ-ɧɢɹ�ɜ�ɈȺɊ��ɫɭɬ

��±��

��±��

z� ��p��

Ⱦɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ�ɫɬɚɰɢɨ-ɧɚɪɧɨɝɨ�ɥɟɱɟɧɢɹ��ɫɭɬ

��±��

��±��

z� ��p�!��

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ�ɥɟɬɚɥɶɧɵɯ�ɢɫɯɨɞɨɜ��ɚɛɫ�� p�!��

ɂɫɯɨɞ�ɩɨ�ɲɤɚɥɟ�*26��ɛɚɥɥɵ �� p�!��

ɋɢɬɭɚɰɢɹ�ɧɚ��ɟ�ɫɭɬɤɢ��ɭɦɟɪ��ɚɛɫ�� p��ɠɢɜ��ɧɚɯɨɞɢɬɫɹ�ɜ�ɈȺɊ��ɚɛɫ�� p��

��ɠɢɜ��ɩɟɪɟɜɟɞɺɧ�ɢɡ�ɈȺɊ��ɚɛɫ�� p��


39

между группами не выявлено, равно как и в уров-не летальности.

В целом, требуется проведение дальнейших исследований по оценке влияния различных ме-тодов и режимов респираторной поддержки на эффективность интенсивной терапии у больных с ишемическим инсультом.

Выводы

1. У больных с ишемическим инсультом при отсутствии значимой лёгочной патологии по-казатели механических свойств лёгких, газового состава крови, газовых индексов и церебральной оксигенации значимо не различаются при респи-раторной поддержке, контролируемой по объёму и по давлению.

2. При проведении больным с ОНМК по ише-мическому типу ИВЛ в режимах с контролем по давлению (PC) в сравнении с вентиляцией лёгких, контролируемой по объёму (VC), требовались бо-лее длительные сроки респираторной поддержки и, соответственно, увеличивалось количество дней нахождения в условиях ОАР и в стационаре.

3. Вариант респираторной поддержки (VC или PC) у больных с ОНМК по ишемическому типу значимо не влияет на конечный неврологический статус пациента (по шкале GOS).

4. При ишемическом инсульте при проведении вентиляции лёгких, контролируемой по объёму, летальность была несколько выше (42,1%), чем при вентиляции лёгких, контролируемой по дав-лению (34,8%), однако данные результаты оказа-лись статистически не значимыми.


Краевая клиническая больница660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3.

Грицан Алексей Иванович доктор медицинских наук, заместитель главного врача по научно-практической работе. Тел./факс: 391-228-34-68, 391-228-08-60.E-mail: [email protected].

Газенкампф Андрей Александрович врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации № 5 регионального сосудистого центра. E-mail: [email protected].

Довбыш Николай Юрьевич заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 5 регионального сосудистого центра. E-mail: [email protected].

1. Грицан А. И., Газенкампф А. А., Довбыш Н. Ю. Влияние вентиляции лёгких, контролируемой по объёму и по давлению, на результаты лечения больных с геморраги-ческим инсультом // Вестн. анестезиол. и реаниматол. – 2012. – Т. 9, № 3. – С. 26-31.

2. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. и др. Эпи-демиология инсульта в России // Consilsum Medicum. – 2003. – Т. 5. – С. 8-13.

3. Лукашев К. В., Валиахмедов А. З., Чурляев Ю. А. и др. Состояние центральной гемодинамики, внутри-черепного и церебрального перфузионного давления при острых нарушениях мозгового кровообращения // Общ. реаниматол. – 2009. – Т. 3. – С. 29-33.

4. Лукашев К. В., Матвеев Ф. Б., Чурляев Ю. А. и др. На-рушение газообмена и механических свойств лёгких при острых нарушениях мозгового кровообращения // Общ. реаниматол. – 2009. – Т. 4. – С. 9-12.

5. Лукашев К. В., Чурляев Ю. А., Григорьев Е. В. и др. Особенности нарушения механических свойств лёгких и газообмена у шахтеров при комах, обусловленных острым ишемическим инсультом // Общ. реаниматол. – 2011. – Т. VII, № 6. – С. 5-8.

6. Царенко С. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. – М.: Медицина, 2005. – 352 с.

7. Чурляев Ю. А., Лукашев К. В., Валиахмедов А. З. и др.


Динамика содержания внесосудистой воды лёгких, внутричерепного и церебрального перфузионного дав-ления при острых нарушениях мозгового кровообраще-ния // Общ. реаниматол. – 2009. – Т. 2. – С. 44-48.

8. Broderick J., Connolly S., Feldmann E. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults: 2007 Update: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists // Stroke. – 2007. – № 38. – Р. 2001-2023.

9. Brott T., Adams Jr. H. P., Olinger C. P. et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale // Stroke. – 1989. – Vol. 20. – P. 964-970.

10. Burtin P., Bollaert P. E., Feldmann L. et al. Prognosis of stroke patients undergoing mechanical ventilation // Intens. Care Med. – 1994. – Vol. 20, № 1. – P. 32-36.

11. Bushnell C. D., Phillips-Bute B. G., Laskowitz T. et al. Survival and outcome after endotracheal intubation for acute stroke // Neurology. – 1999. – Vol. 52. – P. 1374.

12. Georgiadis D., Schwarz S., Baumgartner R. W. et al. Influence of Positive End-Expiratory Pressure on Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure in

40


Patients With Acute Stroke // Stroke. – 2001. – Vol. 32. – P. 2088-2092.

13. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. – 2008. – 120 с. // Электрон-ный ресурс: http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Original_english.pdf

14. Jennett B., Bond M. Assessment of outcome after severe

brain damage // Lancet. – 1975. – Vol. 3. – P. 480-484.15. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired

consciousness. A practical scale // Lancet. – 1974. – Vol. 2. – P. 81-84.

16. Vincent J. L. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction failure // Intens.Care Med. – 1996. – Vol. 22. – P. 707-710.

оЦенКа ШКал длЯ сКрининГа нУТриЦионноГо сТаТУса в КардиоХирУрГии В. В. Ломиворотов, С. М. Ефремов, В. А. Бобошко, П. Е. Ведерников, Д. А. Николаев

assessMeNt Of NUtritiONaL statUs sCreeNiNg sCaLes iN CarDiOLOgY V. V. Lomivorotov, S. M. Efremov, V. A. Boboshko, P. E. Vedernikov, D. A. Nikolayev

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина

Цель исследования – оценка прогностического значения четырёх шкал для скрининга нутриционно-го статуса среди пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Выявлено, что только шкала MUST обладает независимой прогностической ценностью по отношению к послеопераци-онным осложнениям, а низкая чувствительность всех шкал определяет актуальность разработки особой, кардиоспецифичной шкалы скрининга нутриционного статуса.

Ключевые слова: нутриционная недостаточность, скрининг нутриционного статуса, оценка нутриционного статуса, кардиохирургия.

The objective of the trial was to estimate the prognostic value of four nutritional status screening scales among the patients operated on under extracorporeal circulation. It was established that only the MUST scale showed independent prognostic value for postoperative complications and that the low sensitivity of all the scales determined the urgency of developing a special cardiac specific scale for nutritional status screening.

Key words: malnutrition, nutritional status screening, nutritional status evaluation, cardiac surgery.

Скрининг нутриционного статуса (НС) явля-ется необходимым аспектом рациональной нутри-ционной практики [16]. В связи с тем что развитие нутриционной недостаточности (НН) среди раз-личных групп пациентов имеет свои особенно-сти, разработано несколько шкал скрининга НС. Согласно европейским рекомендациям [11] по скринингу НС, шкалу NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002) целесообразно использовать у го-спитализированных пациентов [12], в то время как шкала MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) подходит для скрининга НС в общей по-пуляции [15]. Шкала MNA (Mini Nutritional Assessment) разработана специально для катего-рии пациентов старше 65 лет [27]. Шкала SNAQ (Short Nutrition Assessment Questionnaire) реко-мендована к использованию у пациентов дневного стационара [17]. Субъективная глобальная оценка

(SGA) даёт результаты, которые тесно коррелиру-ют с другими объективными методами оценки НС, и имеет прогностическое значение в отношении инфекционных осложнений [12]. Однако слож-ность шкалы SGA делает её более подходящей для оценки НС, чем для скрининга.

НН широко распространена среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и неизмен-но связана с неблагоприятным исходом. В карди-охирургической популяции НН встречается при-мерно у 10–25% пациентов [24]. Однако несмотря на общеизвестность механизмов развития НН у больных с сердечно-сосудистой патологией, при-водящей к сердечной кахексии [1], специфической системы скрининга НС для пациентов данной ка-тегории до настоящего времени не разработано. Кроме того, отсутствие сравнительного анализа различных скрининговых шкал у кардиологиче-


41

ских больных оставляет специалистов без реко-мендаций по выбору наиболее информативной шкалы. Цель исследования – оценка прогности-ческой значимости четырёх различных шкал для скрининга НС (MUST, NRS-2002, SNAQ, MNA) по отношению к течению послеоперационного периода у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).


Это проспективное когортное исследование было одобрено локальным этическим комитетом клиники. Критерии включения: возраст > 18 лет и запланированная кардиохирургическая опе-рация с ИК. Критерии исключения: экстренная операция, тромбоэмболия лёгочной артерии и рас-слоение аорты. В исследование были включены 909 взрослых пациентов, госпитализированных в период с 1 января 2011 г. по 31 августа 2011 г. Скрининг и оценка НС были проведены в тече-ние первых 48 ч пребывания пациента в стациона-ре. Все пациенты были обследованы с помощью 3 шкал скрининга НС, а именно: NRS-2002, MUST и SNAQ. Пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) был дополнительно проведён скрининг с помощью шкалы MNA. С целью верификации НН всем пациентам также выполняли оценку по SGA. У каждого пациента также определяли ин-декс массы тела (ИМТ), альбумин и абсолютное количество лимфоцитов (АКЛ). Во время анализа полученных данных были исключены следующие группы пациентов: пациенты, которым провели операцию без ИК (n = 11), и пациенты, которым потребовалась глубокая гипотермия с остановкой кровообращения (n = 4). Таким образом, 894 паци-ента были включены в окончательный статисти-ческий анализ. Осуществляли анализ исходных клинических характеристик: возраст, пол, наличие сахарного диабета, фракция выброса левого желу-дочка (ФВЛЖ), повторная операция, класс сер-дечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), балл по EuroScore представлен только для пациен-тов с основным диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС).

Спецификации исследуемых скрининговых шкал приведены в табл. 1. Оценку НС проводили с использованием шкалы SGA по описанной мето-дике [6]. Шкала SGA учитывает анамнестические данные пациента (потеря массы тела, изменение рациона питания, желудочно-кишечные симпто-мы и функциональное состояние), осмотр (мыш-цы, подкожная жировая клетчатка, отёки голеней и стоп, асцит), а также субъективное впечатление врача о НС пациента (A – нормальный НС; B – умеренная НН; C – выраженная НН). Оценку В или С по SGA классифицировали как НН. Рост

и массу тела пациентов измеряли в день госпита-лизации при помощи прибора Seca 798 (Seca, Гам-бург, Германия).

При анализе течения послеоперационного пе-риода изучали летальность, сроки пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ), повторные поступления в ПИТ, срок госпитализации и после-операционные осложнения, к которым относятся нарушения ритма сердца, острая сердечная недо-статочность, кровотечения, инфекционные ослож-нения (сепсис, гнойный медиастинит, инфекции мягких тканей послеоперационной раны, пневмо-ния, инфекционный эндокардит, инфекции моче-выводящей системы).

Летальность определена как госпитальная летальность. Продлённое пребывание в ПИТ определено как более 2 сут, а продлённая госпи-тализация – более 20 дней. Острая сердечная не-достаточность (ОСН) определена как потребность в инфузии инотропных препаратов (адреналин, допамин, добутамин) или вазопрессоров (нора-дреналин, мезатон) или их комбинации в дозе, эк-вивалентной 5 мкг/(кг ǜ мин-1) допамина или бо-лее на протяжении не менее 6 ч после операции. Нарушения ритма сердца определены как любые клинически значимые нарушения ритма, возни-кающие в послеоперационном периоде (фибрил-ляция предсердий, потребность во временной или постоянной электрокардиостимуляции, желудоч-ковая тахикардия, фибрилляция желудочков), но за период госпитализации. Диагностику инфекци-онных осложнений проводили согласно общепри-нятым критериям.

Количественные данные представлены как среднее и стандартное отклонение или медиана и 25–75-й процентили. Количественные данные описаны простым указанием количества и доли в процентах. Сравнительный анализ количествен-ных параметров выполняли с использованием те-ста Манна – Уитни. Показатель отношение шансов (ОШ) использовали для измерения взаимосвязи между результатом скрининга НС и характеристи-ками клинического течения послеоперационного периода. Также были рассчитаны чувствитель-ность, специфичность, положительная и отрица-тельная прогностическая ценность скрининговых шкал в отношении риска развития послеопераци-онных осложнений. С целью оценки прогности-ческой ценности различных методов скрининга НС проводили одно- и многофакторный анализ обратной логистической регрессии. Статистиче-скую обработку осуществляли согласно стандарт-ным методикам [29] с использованием програм-мы MedCalc Statistical Software 12.1.0 (MedCalc Software, Бельгия) [22]. Для всех статистических критериев ошибка первого рода была установле-на равной 0,05. Нулевую гипотезу отвергали при р < 0,05.

42


Таблица 1Характеристика шкал нутриционного скрининга

ɒɤɚɥɚ Ʉɪɢɬɟɪɢɣ Ȼɚɥɥ ɂɧɬɟɪɩɪɟɬɚɰɢɹ�ɫɭɦɦɵ�ɛɚɥɥɨɜ

61$4

ɇɟɩɪɟɞɧɚɦɟɪɟɧɧɚɹ�ɩɨɬɟɪɹ�ɦɚɫɫɵ�ɬɟɥɚ"�ɛɨɥɟɟ��ɤɝ�ɡɚ�ɩɨɫɥɟɞɧɢɟ��ɦɟɫ� 3

��ɭɦɟɪɟɧɧɚɹ�ɇɇ��ɬɹɠɺɥɚɹ�ɇɇ

ɛɨɥɟɟ��ɤɝ�ɡɚ�ɩɨɫɥɟɞɧɢɟ��ɦɟɫ� �ɋɧɢɠɟɧɢɟ�ɚɩɩɟɬɢɬɚ�ɡɚ�ɩɨɫɥɟɞɧɢɣ�ɦɟɫɹɰ"�ȾȺ 1

ɂɫɩɨɥɶɡɨɜɚɥ�ɥɢ�ɩɚɰɢɟɧɬ�ɩɢɬɚɬɟɥɶɧɵɟ�ɫɦɟɫɢ�ɡɚ�ɩɨɫɥɟɞɧɢɣ�ɦɟɫɹɰ"�ȾȺ 1

MUST

ɂɆɌ

��ɫɪɟɞɧɢɣ�ɪɢɫɤ�ɇɇ

��ɜɵɫɨɤɢɣ�ɪɢɫɤ�ɇɇ

��±��ɤɝ�ɦ� 1

��ɤɝ�ɦ� �ɉɨɬɟɪɹ�ɦɚɫɫɵ�ɬɟɥɚ�ɡɚ�ɩɨɫɥɟɞɧɢɟ��±��ɦɟɫ��±�� 1

�� ȼɨɡɞɟɣɫɬɜɢɟ�ɨɫɬɪɨɣ�ɩɚɬɨɥɨɝɢɢ��ɮɚɤɬɢɱɟɫɤɨɟ�ɢɥɢ�ɨɠɢɞɚɟɦɨɟ�ɨɬɫɭɬɫɬɜɢɟ�ɩɢɬɚɧɢɹ�!��ɞɧɟɣ �

156��

ɉɢɬɚɧɢɟ�

��ɇɇ

��ɉɨɬɟɪɹ�ɦɚɫɫɵ�ɬɟɥɚ�!��ɡɚ��ɦɟɫ��ɢɥɢ�ɩɨɬɪɟɛɥɟɧɢɟ�ɩɢɳɢ��±��ɨɬ�ɩɪɢɜɵɱɧɨɝɨ�ɡɚ�ɩɨɫɥɟɞɧɸɸ�ɧɟɞɟɥɸ 1

��ɉɨɬɟɪɹ�ɦɚɫɫɵ�ɬɟɥɚ�!��ɡɚ��ɦɟɫ��ɂɆɌ��±��ɤɝ�ɦ��ɢ�ɭɯɭɞɲɟɧɢɟ�ɨɛɳɟɝɨ�ɫɨɫɬɨɹɧɢɹ�ɢɥɢ�ɩɨɬɪɟɛɥɟɧɢɟ�ɩɢɳɢ��±��ɨɬ�ɩɪɢɜɵɱɧɨɝɨ�ɡɚ�ɩɨɫɥɟɞɧɸɸ�ɧɟɞɟɥɸ �

��ɉɨɬɟɪɹ�ɦɚɫɫɵ�ɬɟɥɚ�!��ɡɚ��ɦɟɫ��ɢɥɢ�!��ɡɚ��ɦɟɫ��ɂɆɌ��ɤɝ�ɦ��ɢ�ɭɯɭɞɲɟɧɢɟ�ɨɛɳɟɝɨ�ɫɨɫɬɨɹɧɢɹ�ɢɥɢ�ɩɨɬɪɟɛɥɟɧɢɟ�ɩɢɳɢ��±��ɨɬ�ɩɪɢɜɵɱɧɨɝɨ�ɡɚ�ɩɨɫɥɟɞɧɸɸ�ɧɟɞɟɥɸ 3

Ɍɹɠɟɫɬɶ�ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ��ɉɚɰɢɟɧɬɵ�ɫ�ɬɹɠɟɥɨɣ�ɯɪɨɧɢɱɟɫɤɨɣ�ɩɚɬɨɥɨɝɢɟɣ��ɰɢɪɪɨɡ�ɩɟɱɟɧɢ��ɏɈȻɅ��ɯɪɨɧɢɱɟɫɤɢɣ�ɝɟɦɨɞɢɚɥɢɡ��ɞɢɚɛɟɬ��ɨɧɤɨɥɨɝɢɹ� 1

��ɂɧɫɭɥɶɬ ��ɉɚɰɢɟɧɬɵ�ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ�ɢɧɬɟɧɫɢɜɧɨɣ�ɬɟɪɚɩɢɢ�ɫ�$3$&+(�!�� 3

��ȼɨɡɪɚɫɬ�!��ɥɟɬ 1

01$

ɋɧɢɠɟɧɢɟ�ɩɨɬɪɟɛɥɟɧɢɹ�ɩɢɳɢ�ɜ�ɩɨɫɥɟɞɧɢɟ��ɦɟɫ��ɢɡ�ɡɚ�ɫɧɢɠɟɧɢɹ�ɚɩɩɟɬɢɬɚ�ɢɥɢ�ɩɪɨɛɥɟɦ��ɫɜɹɡɚɧɧɵɯ�ɫ�ɠɟɜɚɧɢɟɦ��ɩɪɨɝɥɚɬɵɜɚɧɢɟɦ�ɢɥɢ�ɩɟɪɟɜɚɪɢɜɚɧɢɟɦ"

��±��ɪɢɫɤ�ɇɇ��ɇɇ

��ȼɵɪɚɠɟɧɧɨɟ�ɫɧɢɠɟɧɢɟ�ɩɨɬɪɟɛɥɟɧɢɹ ��ɍɦɟɪɟɧɧɨɟ�ɫɧɢɠɟɧɢɟ�ɩɨɬɪɟɛɥɟɧɢɹ 1

��ɂɡɦɟɧɟɧɢɣ�ɧɟ�ɧɚɛɥɸɞɚɟɬɫɹ �ɉɨɬɟɪɹ�ɦɚɫɫɵ�ɬɟɥɚ�ɡɚ�ɩɨɫɥɟɞɧɢɟ��ɦɟɫ��ɛɨɥɟɟ��ɤɝ ��ɇɟɢɡɜɟɫɬɧɨ 1

��ɨɬ��ɞɨ��ɤɝ ��ɧɟɬ�ɫɧɢɠɟɧɢɹ�ɦɚɫɫɵ�ɬɟɥɚ 3

ɉɨɞɜɢɠɧɨɫɬɶ��ɉɪɢɜɹɡɚɧ�ɤ�ɤɪɨɜɚɬɢ�ɢɥɢ�ɤɪɟɫɥɭ ��ɋɩɨɫɨɛɟɧ�ɩɨɤɢɞɚɬɶ�ɤɪɨɜɚɬɶ�ɤɪɟɫɥɨ��ɧɨ�ɧɟ�ɜɵɯɨɞɢɬ�ɡɚ�ɩɪɟɞɟɥɵ�ɞɨɦɚ 1

��ɏɨɞɢɬ�ɧɚ�ɭɥɢɰɭ �ɉɟɪɟɧɨɫɢɥ�ɥɢ�ɩɚɰɢɟɧɬ�ɮɢɡɢɱɟɫɤɢɣ�ɫɬɪɟɫɫ�ɢɥɢ�ɨɫɬɪɨɟ�ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɟ�ɡɚ�ɩɨɫɥɟɞɧɢɟ��ɦɟɫ�"��ȾȺ ��ɇȿɌ �Ɇɟɧɬɚɥɶɧɵɣ�ɫɬɚɬɭɫ��ɬɹɠɺɥɚɹ�ɞɟɦɟɧɰɢɹ�ɢɥɢ�ɞɟɩɪɟɫɫɢɹ ��ɭɦɟɪɟɧɧɚɹ�ɞɟɦɟɧɰɢɹ ��ɧɨɪɦɚ �ɂɆɌ��ɤɝ�ɦ� ��±��ɤɝ�ɦ� 1

��±��ɤɝ�ɦ� ��ɤɝ�ɦ� 3

Примечание: SNAQ – Short Nutritional Assessment Questionnaire, MUST – Malnutrition Universal Screening Tool, NRS-2002 – Nutritional Risk Screening 2002, MNA – Mini Nutritional Assessment, ИМТ – индекс массы тела.


43

Результаты

Исходные клинические характеристики пред-ставлены в табл. 2. Следует отметить, что пода-вляющее большинство пациентов имели ФВЛЖ более 35%.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) была проведена у 426 пациентов, опера-ция коррекции приобретённых пороков клапанов сердца – у 385, и 83 пациента перенесли сочетан-ное вмешательство на клапанном аппарате сердца и АКШ.

Результаты скрининга НС представлены в табл. 3. Шкалы SNAQ и MUST показали сравни-мые результаты. Так, 17,3% пациентов попадали в группу среднего или высокого риска НН согласно MUST, 16,7% пациентов имели признаки умерен-ной или тяжёлой НН согласно SNAQ. NRS-2002 позволила обнаружить НН у наименьшего числа пациентов (6,4%). Среди пожилых людей (стар-ше 65 лет) наибольшее число пациентов с НН или риском развития НН было определено с по-мощью MNA (22,9%). Шкала SNAQ позволила ве-рифицировать 18,7% пациентов с НН, в то время как шкала MUST – 16,1% пациентов со средним и высоким риском НН. Использование NRS-2002 у пожилых также дало низкие результаты (6,8% пациентов с НН). Детальная оценка НС была вы-полнена у всех пациентов с использованием шка-лы SGА. Среди общего числа пациентов классы B

и C были обнаружены у 43 (4,8%) и 4 (0,4%) па-циентов соответственно. Имели класс B по SGA 11 (5,7%) пожилых пациентов. Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность изучаемых шкал в со-ответствии с оценкой НС по SGA представлены в табл. 4.

ИМТ, альбумин и АКЛ были достоверно ниже у пациентов с НН, выявленной при помощи всех скрининговых шкал (табл. 5). Однако при скри-нинге НС с использованием MNA у пожилых па-циентов значения ИМТ, альбумина и АКЛ стати-стически значимых различий не имели.

Госпитальная летальность составила 2,2% (20 пациентов), различные осложнения в послеопера-ционном периоде развились у 377 (42,2%) больных (табл. 6). НН, идентифицированная с помощью SNAQ, была достоверно связана с развитием по-слеоперационных осложнений, ОСН, длительным пребыванием в ПИТ и длительной госпитализа-цией (табл. 7). У пациентов с НН, выявленной с использованием MUST, отмечался высокий риск развития послеоперационных осложнений, ОСН, увеличения длительности пребывания в отделе-нии интенсивной терапии и длительности госпи-тализации. Согласно NRS–2002, НН достоверно ассоциировалась с риском развития послеопера-ционных осложнений и длительностью пребыва-ния в ПИТ. У пожилых пациентов при помощи MUST была обнаружена связь с послеоперацион-ными осложнениями и ОСН, в то время как MNA была ассоциирована только с риском развития по-слеоперационной ОСН.

Прогностическая ценность скрининговых шкал в отношении риска развития послеопераци-онных осложнений представлена в табл. 8.

Таблица 2Демография

ɉɚɪɚɦɟɬɪ Ɂɧɚɱɟɧɢɹȼɨɡɪɚɫɬ��ɥɟɬ ��±��ȼɨɡɪɚɫɬ�!��ɥɟɬ ��ɀɟɧɫɤɢɣ�ɩɨɥ ��ɋɚɯɚɪɧɵɣ�ɞɢɚɛɟɬ ��ɎȼɅɀ�� ɉɨɜɬɨɪɧɚɹ�ɨɩɟɪɚɰɢɹ ��Ʉɥɚɫɫ�ɩɨ�1<+$��3

�

��

(XUR6FRUH��ɩɚɰɢɟɧɬɵ�ɫ�ɂȻɋ� ��±��Ɉɫɧɨɜɧɨɣ�ɞɢɚɝɧɨɡ�ɂȻɋ ��Ɇɢɬɪɚɥɶɧɵɣ�ɫɬɟɧɨɡ ��Ɇɢɬɪɚɥɶɧɚɹ�ɧɟɞɨɫɬɚɬɨɱɧɨɫɬɶ ��Ⱥɨɪɬɚɥɶɧɵɣ�ɫɬɟɧɨɡ ��Ⱥɨɪɬɚɥɶɧɚɹ�ɧɟɞɨɫɬɚɬɨɱɧɨɫɬɶ ��Ɍɪɢɤɭɫɩɢɞɚɥɶɧɚɹ�ɧɟɞɨɫɬɚɬɨɱɧɨɫɬɶ ��

Примечание: ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка, NYHA – New York Heart Association, ИБС – ишемическая болезнь сердца. Возраст и балл по EuroScore представлены как медиана (25–75-й процентили); остальные показатели как n (%).

Таблица 3Результаты скрининга

ɒɤɚɥɚ ȼɫɟ�ɩɚɰɢɟɧɬɵ��n��

ɉɨɠɢɥɵɟ��n��

61$4ɇɨɪɦɚ

ɍɦɟɪɟɧɧɚɹ�ɇɇɌɹɠɺɥɚɹ�ɇɇ

��

��

MUST

ɇɢɡɤɢɣ�ɪɢɫɤɋɪɟɞɧɢɣ�ɪɢɫɤȼɵɫɨɤɢɣ�ɪɢɫɤ

��

��

NRS-

��ɇɨɪɦɚɇɇ

��

��

01$�ɇɨɪɦɚɊɢɫɤ�ɇɇ

ɇɇ

��

Примечание: SNAQ – Short Nutritional Assessment Questionnaire, MUST – Malnutrition Universal Screening Tool, NRS-2002 – Nutritional Risk Screening 2002, MNA – Mini Nutritional Assessment, НН – нутриционная недостаточность. Данные представлены как n (%).

44


Таблица 4Чувствительность, специфичность позитивная и негативная прогностическая ценность шкал

нутриционного скрининга по отношению к НН, выявленной с использованием SGA (категория B или C)

ɒɤɚɥɵ ɑɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɋɩɟɰɢɮɢɱɧɨɫɬɶ �ɉɐ �ɉɐȼɫɟ�ɩɚɰɢɟɧɬɵ��n� ��61$4��ɭɦɟɪɟɧɧɚɹ�ɢɥɢ�ɬɹɠɺɥɚɹ�ɇɇ �� 0867��ɫɪɟɞɧɢɣ�ɢɥɢ�ɜɵɫɨɤɢɣ�ɪɢɫɤ�ɇɇ �� 156��ɇɇ �� ɉɨɠɢɥɵɟ��!��ɥɟɬ��n� ��61$4��ɭɦɟɪɟɧɧɚɹ�ɢɥɢ�ɬɹɠɺɥɚɹ�ɇɇ �� 0867��ɫɪɟɞɧɢɣ�ɢɥɢ�ɜɵɫɨɤɢɣ�ɪɢɫɤ�ɇɇ �� 156��ɇɇ �� 01$��ɪɢɫɤ�ɇɇ�ɢɥɢ�ɇɇ ��

Примечание: NAQ – Short Nutritional Assessment Questionnaire, MUST – Malnutrition Universal Screening Tool, NRS-2002 – Nutritional Risk Screening 2002, MNA – Mini Nutritional Assessment, НН – нутриционная недостаточность, +ПЦ – положительная прогностическая ценность, -ПЦ – отрицательная прогностическая ценность.

Таблица 5Исходные объективные параметры НС

ɒɤɚɥɵ n ɂɆɌ Ⱥɥɶɛɭɦɢɧ ȺɄɅ61$4 ɇɨɪɦɚ

ɇɇ��

��±��±��

p� ��

��±��±��p� ��

��±��±��

p� ��MUST ɇɢɡɤɢɣ�ɪɢɫɤ

ɋɪɟɞɧɢɣ�ɜɵɫɨɤɢɣ�ɪɢɫɤ739

��±��±��

p��

��±��±��p��

��±��±��

p� ��156�� ɇɨɪɦɚ

ɇɇ��

��±��±��

p��

��±��±��p��

��±��±��

p� ��01$�ɩɨɠɢɥɵɟ��!��ɥɟɬ��n� ��

ɇɇɊɢɫɤ�ɇɇ�ɇɇ

��

��±��±��

p� ��

��±��±��

p� ��

��±��±��

�p� ��

Примечание: НН – нутриционная недостаточность, SNAQ – Short Nutritional Assessment Questionnaire, MUST – Malnutrition Universal Screening Tool, NRS-2002 – Nutritional Risk Screening 2002, MNA – Mini Nutritional Assessment, ИМТ – индекс массы тела, АКЛ – абсолютное количество лимфоцитов. Данные представлены как медиана (25–75-й процентили).

Таблица 6Послеоперационные осложнения у 894 пациентов, оперированных в условиях ИК

Ɉɫɥɨɠɧɟɧɢɟ n��Ʌɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶ ��Ɉɫɬɪɚɹ�ɫɟɪɞɟɱɧɚɹ�ɧɟɞɨɫɬɚɬɨɱɧɨɫɬɶ ��ɇɚɪɭɲɟɧɢɹ�ɪɢɬɦɚ�ɫɟɪɞɰɚ ��Ʉɪɨɜɨɬɟɱɟɧɢɟ ��ȼɫɟ�ɢɧɮɟɤɰɢɨɧɧɵɟ�ɨɫɥɨɠɧɟɧɢɹ ��ɋɟɩɫɢɫ ��Ɇɟɞɢɚɫɬɢɧɢɬ ��ɂɧɮɟɤɰɢɢ�ɦɹɝɤɢɯ�ɬɤɚɧɟɣ�ɩ�ɨ�ɪɚɧɵ ��ɉɧɟɜɦɨɧɢɹ ��ɗɧɞɨɤɚɪɞɢɬ ��ɂɧɮɟɤɰɢɢ�ɦɨɱɟɩɨɥɨɜɨɝɨ�ɬɪɚɤɬɚ ��ɉɨɜɬɨɪɧɨɟ�ɩɨɫɬɭɩɥɟɧɢɟ�ɜ�ɉɂɌ� ��

Примечание: ПИТ – палата интенсивной терапии. Данные представлены как n (%).


45

При проведении многофакторного анализа по-слеоперационных осложнений, наряду с такими факторами, как возраст, женский пол, продолжи-тельность ИК, прогностическая ценность была подтверждена только для шкалы MUST (табл. 9). Следует отметить, что замена шкалы MUST в мо-дели логистической регрессии на SNAQ или NRS-2002 привела к потере значимости этого фактора.


Известно, что НН является фактором риска неблагоприятного исхода и осложнений после

кардиохирургических вмешательств. При этом предоперационная оценка НС часто вызывает за-труднения [21]. Таким образом, целью данного исследования явилась оценка прогностического значения четырёх шкал для скрининга НС в отно-шении выявления послеоперационных осложне-ний у кардиохирургических пациентов.

Среди всех исследуемых шкал только SNAQ и MUST обладают прогностической ценностью в отношении всех анализируемых характеристик неблагоприятного течения послеоперационного периода (частота послеоперационных осложне-ний, ОСН, нахождение в ПИТ более 2 дней и дли-

Таблица 7Послеоперационные осложнения

ɒɤɚɥɵȼɫɟ�ɨɫɥɨɠɧɟɧɢɹ Ɉɋɇ ɉɪɟɛɵɜɚɧɢɟ�ɜ�ɉɂɌ�

!��ɞɧɟɣȽɨɫɩɢɬɚɥɢɡɚɰɢɹ�

!��ɞɧɟɣɂɧɮɟɤɰɢɨɧɧɵɟ�ɨɫɥɨɠɧɟɧɢɹ

Ɉɒ��ɧɵɣ�Ⱦɂ� p Ɉɒ��

ɧɵɣ�Ⱦɂ� p Ɉɒ��ɧɵɣ�Ⱦɂ� p Ɉɒ��

ɧɵɣ�Ⱦɂ� p Ɉɒ��ɧɵɣ�Ⱦɂ� p

ȼɫɟ�ɩɚɰɢɟɧɬɵ��n� ��

61$4��ɇɇ� ��±�� ±�� ±�� ±�� ±�� 0867��Ɋɢɫɤ� ��±�� ±�� ±�� ±�� ±��

156��ɇɇ� ��±�� ±�� ±�� ±�� ±��

ɉɨɠɢɥɵɟ��!��ɥɟɬ��n� ��

61$4��ɇɇ� ��±�� ±�� ±�� ±�� ±�� 0867��Ɋɢɫɤ� ��±�� ±�� ±�� ±�� ±��

156��ɇɇ� ��±�� ±�� ±�� ±�� ±��

01$��Ɋɢɫɤ�ɇɇ� ��±�� ±�� ±�� ±�� ±��

Примечание: SNAQ – Short Nutritional Assessment Questionnaire, MUST – Malnutrition Universal Screening Tool, NRS-2002 – Nutritional Risk Screening 2002, MNA – Mini Nutritional Assessment, НН – нутриционная недостаточность, ОСН – острая сердечная недостаточность, ПИТ – палата интенсивной терапии, ОШ – отношение шансов, ДИ – довери-тельный интервал.

Таблица 8Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность шкал

скрининга НС в отношении послеоперационных осложнений

ɒɤɚɥɵ ɑɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɋɩɟɰɢɮɢɱɧɨɫɬɶ �ɉɐ �ɉɐ61$4 �� MUST �� 156�� ɉɨɠɢɥɵɟ��!��ɥɟɬ��n� ��61$4 �� MUST �� 156�� 01$ ��

Примечание: SNAQ – Short Nutritional Assessment Questionnaire, MUST – Malnutrition Universal Screening Tool, NRS-2002 – Nutritional Risk Screening 2002, MNA – Mini Nutritional Assessment, +ПЦ – положительная прогностическая ценность, -ПЦ – отрицательная прогностическая ценность.

46


тельная госпитализация). NRS-2002 имеет более высокое ОШ в отношении длительного пребыва-ния в ПИТ. У пожилых пациентов MUST демон-стрирует высокое ОШ с точки зрения риска раз-вития послеоперационных осложнений, особенно ОСН. Шкала MNA в группе пожилых пациентов прогнозирует только послеоперационную ОСН с ОШ, сравнимым с MUST. Следует подчеркнуть, что различия между изучаемыми шкалами слиш-ком малы для того, чтобы иметь заметную клини-ческую значимость. Кроме того, низкий уровень чувствительности всех изученных скрининговых шкал указывает на необходимость разработки кар-диоспецифичной шкалы с учётом степени тяжести сердечной недостаточности и симптомов сердеч-ной кахексии. Актуальность разработки такой мо-дифицированной шкалы для скрининга НС ранее была предложена в работе van L. M. Venrooij et al. [25].

Не удивительно, что изучаемые шкалы демон-стрируют низкий уровень чувствительности, по-скольку причины послеоперационных осложне-ний в кардиохирургии чрезвычайно разнообразны. Однако прогностическая ценность шкалы MUST была подтверждена результатами многофактор-ного анализа послеоперационных осложнений с включением в модель таких общеизвестных фак-торов риска в кардиохирургии, как возраст, пол и продолжительность ИК. Неожиданным резуль-татом было отсутствие достоверной связи между данными скрининга НС и инфекционными ослож-нениями. Это объясняется некоторой спецификой факторов риска развития инфекционных ослож-нений в кардиохирургии. Известно, что ожирение и сахарный диабет являются факторами риска раз-вития медиастинита и инфекционных осложнений

послеоперационной раны [8], в то время как НН у этих пациентов практически не встречается.

При сопоставлении результатов скрининга с данными оценки НС по SGA наибольшая чувстви-тельность в группе взрослых и пожилых пациен-тов установлена для шкалы MUST.

Результаты оценки НС у кардиохирургиче-ских пациентов с помощью шкалы SGA были опу-бликованы ранее в статье A. K. Yamauti et al. [28]. Авторы обнаружили НН у 51,9% госпитализиро-ванных пациентов с застойной СН. Однако боль-шинство пациентов (74%) в этой работе имели сниженную ФВЛЖ (< 50%), в то время как наше исследование включает только 149 (18%) пациен-тов с ФВЛЖ < 50%.

Сравнительный анализ скрининговых шкал ранее был проведён среди различных групп паци-ентов [13, 18, 20, 26]. Значительная часть этих ис-следований ориентирована на пожилых пациентов [2, 4]. В большинстве работ, посвящённых оценке НС в кардиохирургии, результаты которых были опубликованы, в качестве критериев оценки вы-ступает ряд антропометрических и лабораторных показателей [21]. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проводят сравни-тельную оценку четырёх шкал для скрининга НС у кардиохирургических пациентов.

Некоторые скрининговые шкалы, включён-ные в наше исследование, уже были опробова-ны в группе пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Так, J. L. Bonilla-Palomas et al. опре-делили прогностическое влияние НН, согласно MNA, на отдалённую летальность у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточно-стью [3]. В их работе 13% пациентов имели НН, а 59,5% относились к группе риска развития НН.

Таблица 9Факторы риска послеоперационных осложнений; однофакторный и многофакторный анализ

логистической регрессии

Ɏɚɤɬɨɪ�ɪɢɫɤɚ

Ɉɞɧɨɮɚɤɬɨɪɧɵɣ�ɚɧɚɥɢɡ Ɇɧɨɝɨɮɚɤɬɨɪɧɵɣ�ɚɧɚɥɢɡ Ɇɧɨɝɨɮɚɤɬɨɪɧɵɣ�ɚɧɚɥɢɡ Ɇɧɨɝɨɮɚɤɬɨɪɧɵɣ�ɚɧɚɥɢɡ

Ɉɒ��ɧɵɣ�Ⱦɂ� ɪ Ɉɒ�

��ɧɵɣ�Ⱦɂ� ɪ Ɉɒ��ɧɵɣ�Ⱦɂ� ɪ Ɉɒ�

��ɧɵɣ�Ⱦɂ� p

ȼɨɡɪɚɫɬ��ɥɟɬ ��±�� ±�� ±�� ±�� ɀɟɧɫɤɢɣ�ɩɨɥ ��±�� ±�� ±�� ±�� 1<+$�ɤɥɚɫɫ ��±�� Ɋɟɨɩɟɪɚɰɢɹ ��±�� ±�� ±�� ±�� ɎȼɅɀ�� ±�� ȼɪɟɦɹ�ɂɄ ��±�� ±�� ±�� ±�� ɇɇ��0867� ��±�� ±�� ɇɇ��61$4� ��±�� ±�� ɇɇ��156�� ±�� ±��

Примечание: NYHA – New York Heart Association; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ИК – искусственное кровообращение; НН – нутриционная недостаточность, ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал, MUST – malnutrition universal screening tool; SNAQ – Short Nutritional Assessment Questionnaire, NRS-2002 – Nutritional Risk Screening 2002.


47

Авторы обнаружили, что НН достоверно ассоци-ирована с отдалённой летальностью. Примеча-тельно, что пациенты, оперированные на сердце, были исключены из этого исследования. В работе van Venrooij L. M. et al., результаты которой недав-но опубликованы, проводили сравнительный ана-лиз двух шкал для скрининга НН – MUST и SNAQ [25]. Авторы обнаружили большую информатив-ность MUST в отношении выявления пациентов с НН. Однако, согласно результатам данной работы, обе эти шкалы не были ассоциированы с длитель-ностью пребывания в ПИТ и временем госпитали-зации. Насколько мы знаем, шкала NRS-2002 не была изучена у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Известно, что объективные параметры (ИМТ, альбумин и АКЛ), анализируемые в настоящем исследовании, имеют прогностическую ценность в кардиохирургии. Известно, что низкий ИМТ у кардиохирургических больных ассоциирован с высоким риском летального исхода, а низкая кон-центрация альбумина увеличивает риск смерти [7] и инфекционных осложнений [19]. Однако нор-мальный ИМТ у пациентов с задержкой жидкости не исключает наличия НН [9]. В настоящее время гипоальбуминемию не рассматривают как инфор-мативный критерий оценки НС, а скорее как по-казатель тяжести заболевания. Несмотря на то что сывороточный альбумин может зависеть от мно-гих ненутриционных факторов (воспаление, хро-нические почечные или печёночные заболевания, госпитализации и лечебные процедуры), его со-держание ассоциировано с НС [10]. Наличие низ-кого предоперационного АКЛ в периферической крови также является прогностическим фактором госпитальной летальности и послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных [14]. По мнению M. González et al., альбумин и АКЛ являются критериями, пригодными для скринин-га НС [10]. В настоящем исследовании, несмотря на то что ИМТ, альбумин и АКЛ были достоверно ниже среди пациентов с НН, их значения находи-лись в пределах нормы. Это означает, что данные объективные параметры не чувствительны к изме-нениям НС у большинства кардиохирургических больных с НН.

Данное исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, к интерпретации данных SGA, ис-пользованных в качестве инструмента оценки НС, особенно у кардиохирургических больных. Дан-ные SGA в значительной степени зависят от под-готовки персонала, проводившего оценку. Таким образом, субъективизм SGA делает её менее вос-производимой в рутинной клинической практи-ке. В литературе неоднократно указывалось, что SGA не всегда чувствительна к острым изменени-ям НС и может не выявлять ряд случаев НН [5, 23]. Кроме того, в условиях задержки жидкости у

кардиохирургических больных с СН очень трудно интерпретировать динамику потери массы тела и антропометрических данных. Во-вторых, не был выполнен точный анализ состава тела с использо-ванием метода биоимпедансометрии. Данные, по-лученные в результате такого анализа, помогли бы улучшить точность нутриционной оценки, а также объяснить отсутствие значимого снижения ИМТ у пациентов с НН. В-третьих, не были проанализи-рованы отдаленные результаты.

В заключение стоит отметить, что MUST и SNAQ – наиболее информативные шкалы с пози-ции чувствительности к выявлению НН. Кроме того, MUST является единственной шкалой, кото-рая имеет независимую прогностическую ценность в отношении выявления послеоперационных ос-ложнений. Все изученные шкалы для скрининга НС имеют недостаточную чувствительность в от-ношении риска развития послеоперационных ос-ложнений. Разработка более чувствительных шкал для пациентов данной категории является важным условием обеспечения эффективной оценки НС и снижения заболеваемости и смертности, связан-ной с НН, после операций на сердце.


Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15.

Ломиворотов Владимир Владимирович доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией анестезиологии и реаниматологии.Тел./факс: 8 (383) 332-39-50.E-mail: [email protected].

Ефремов Сергей Михайловичкандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории анестезиологии и реаниматологии.E-mail: [email protected].

Бобошко Владимир Александровичкандидат медицинских наук, врач отделения анестезиологии и реаниматологии.E-mail: [email protected].

Ведерников Павел Евгеньевич младший научный сотрудник лаборатории анестезиологии и реаниматологии.E-mail: [email protected].

Николаев Дмитрий Андреевичлаборант-исследователь лаборатории анестезиологии и реаниматологии.E-mail: [email protected].

48


1. Anker S. D., Coats A. J. Cardiac cachexia: a syndrome with impaired survival and immune and neuroendocrine activation // Chest. – 1999. – Vol. 115. – Р. 836-847.

2. Bauer J. M., Vogl T., Wicklein S. et al. Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients // Z. Gerontol. Geriatr. – 2005. – Vol. 38. – Р. 322-327.

3. Bonilla-Palomas J. L., Gámez-López A. L., Anguita-Sánchez M. P. et al. Impact of malnutrition on long-term mortality in hospitalized patients with heart failure // Rev. Esp. Cardiol. – 2011. – Vol. 64. – Р. 752-758.

4. Cereda E., Pedrolli C., Zagami A. et al. Nutritional screening and mortality in newly institutionalised elderly: A comparison between the Geriatric Nutritional Risk Index and the Mini Nutritional Assessment // Clin. Nutr. – 2011. – Vol. 30. – Р. 793-798.

5. Christensson L., Unosson M., Ek A. C. Evaluation of nutritional assessment techniques in elderly people newly admitted to municipal care // Eur. J. Clin. Nutr. – 2002. – Vol. 56. – Р. 810-818.

6. Detsky A. S., McLaughlin J. R., Baker J. P. et al. What is subjective global assessment of nutritional status? // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. – 1987. – Vol. 11. – Р. 8-13.

7. Engelman D. T., Adams D. H., Byrne J. G. et al. Impact of body mass index and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 118. – Р. 866-873.

8. Fowler V. G. Jr., O’Brien S. M., Muhlbaier L. H. et al. Clinical predictors of major infections after cardiac surgery // Circulation. – 2005. – Vol. 112 (9 suppl.). – Р. I358- I365.

9. Freeman L. M., Roubenoff R. The nutrition implications of cardiac cachexia // Nutr. Rev. – 1994. – Vol. 52. – Р. 340-347.

10. González M. A., Mancha A., Rodríguez F. J. et al. The use of biochemical and immunological parameters in nutritional screening and assessment // Nutr. Hosp. – 2011. – Vol. 26. – Р. 594-601.

11. Kondrup J., Allison S. P., Elia M. et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 // Clin. Nutr. – 2003. – Vol. 22. – Р. 415-421.

12. Kondrup J., Rasmussen H. H., Hamberg O. et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials // Clin. Nutr. – 2003. – Vol. 22. – Р. 321-336.

13. Kyle U. G., Kossovsky M. P., Karsegard V. L. et al. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study // Clin. Nutr. – 2006. – Vol. 25. – Р. 409-417.

14. Lomivorotov V. V., Efremov S. M., Boboshko V. A. et al. Preoperative total lymphocyte count in peripheral blood as a predictor of poor outcome in adult cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2011. – Vol. 25. – Р. 975-980.

15. Malnutrition Advisory Group (MAG). MAG–guidelines for Detection and Management of Malnutrition. – British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. – 2000. – Redditch, UK.


16. Mueller C., Compher C., Ellen D. M. A.S.P.E.N. clinical guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention in adults // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. – 2011. – Vol. 35. – Р. 16-24.

17. Neelemaat F., Kruizenga H. M., de Vet H. C. et al. Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also be applied to this population? // Clin. Nutr. – 2008. – Vol. 27. – Р. 439-446.

18. Ozkalkanli M. Y., Ozkalkanli D. T., Katircioglu K. et al. Comparison of tools for nutrition assessment and screening for predicting the development of complications in orthopedic surgery // Nutr. Clin. Pract. – 2009. – Vol. 24. – Р. 274-280.

19. Rapp-Kesek D., Ståhle E., Karlsson T. T. Body mass index and albumin in the preoperative evaluation of cardiac surgery patients // Clin. Nutr. – 2004. – Vol. 23. – Р. 1398-1404.

20. Raslan M., Gonzalez M. C., Dias M. C. et al. Comparison of nutritional risk screening tools for predicting clinical outcomes in hospitalized patients // Nutrition. – 2010. – Vol. 26. – Р. 721-726.

21. Sanchez J. A., Sanchez L. L., Dudrick S. J. Nutritional considerations in adult cardiothoracic surgical patients // Surg. Clin. North. Am. – 2011. – Vol. 91. – Р. 857-875.

22. Schoonjans F., Zalata A., Depuydt C. E. et al. MedCalc: a new computer program for medical statistics. Comput Methods Programs Biomed 1995. – 48. – Р. 257-262.

23. Sungurtekin H., Sungurtekin U., Hanci V. et al. Comparison of two nutrition assessment techniques in hospitalized patients // Nutrition. – 2004. – Vol. 20. – Р. 428-432.

24. van Venrooij L. M., van Leeuwen P. A., de Vos R. et al. Preoperative protein and energy intake and postoperative complications in well-nourished, non-hospitalized elderly cardiac surgery patients // Clin. Nutr. – 2009. – Vol. 28. – Р. 117-121.

25. van Venrooij L. M., van Leeuwen P. A., Hopmans W. et al. Accuracy of quick and easy undernutrition screening tools-Short Nutritional Assessment Questionnaire, Malnutrition Universal Screening Tool, and modified Malnutrition Universal Screening Tool-in patients undergoing cardiac surgery // J. Am. Diet. Assoc. – 2011. – Vol. 111. – Р. 1924-1930.

26. Velasco C., García E., Rodríguez V. et al. Comparison of four nutritional screening tools to detect nutritional risk in hospitalized patients: a multicentre study // Eur. J. Clin. Nutr. – 2011. – Vol. 65. – Р. 269-274.

27. Vellas B., Guigoz Y., Garry P. J. et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients // Nutrition. – 1999. – Vol. 15. – Р. 116-122.

28. Yamauti A. K., Ochiai M. E., Bifulco P. S. et al. Subjective global assessment of nutritional status in cardiac patients // Arq. Bras. Cardiol. – 2006. – Vol. 87. – Р. 772-777.

29. Zar J. H. Biostatistical analysis. Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice-Hall. – 2010. – P. 960.


49

исКУссТвеннаЯ венТилЯЦиЯ лЁГКиХ в реЖиме с двоЙным КонТролем У новороЖдЁнныХ с ЭКсТремалЬно низКоЙ массоЙ Тела О. Э. Миткинов1, И. Е. Голуб2

DOUBLe-CONtrOLLeD MeCHaNiCaL VeNtiLatiON iN eXtreMeLY LOw BirtH weigHt NeONates O. E. Mitkinov1, I. E. Golub1

1Бурятский государственный университет, г. Улан-Удэ 2Иркутский государственный медицинский университет

К современным методам искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) относятся режимы двойного кон-троля, находящие применение в неонатальной практике. Обследовали 50 детей с массой тела при рож-дении менее 1 000 г с использованием традиционной методики ИВЛ с управлением по давлению и в режиме двойного контроля. Применение последнего способа респираторной поддержки позволяет сни-зить продолжительность ИВЛ и время лечения в отделении реанимации, а также уменьшает вероятность возникновения синдрома утечки воздуха.

Ключевые слова: вентиляция с двойным контролем, новорождённые.

The current modes of mechanical ventilation (MV) include double-controlled regimens that are finding use in neonatal practice. Fifty newborn infants with birth weights of less than 1,000 g were examined using the traditional pressure- and double-controlled MV procedure. The application of the latter makes it possible to reduce the duration of MV and intensive care unit treatment and the likelihood of air leak syndrome.

Key words: double-controlled ventilation, newborn infants

Стандартом проведения традиционной искус-ственной вентиляции лёгких (ИВЛ) у новорож-дённых до сих пор считается вентиляция, управ-ляемая по давлению [1]. Тем не менее в последнее десятилетие в результате ряда исследований по-казаны преимущества вентиляции, контролиру-емой по объёму, у новорождённых детей [2, 3, 9, 13, 14, 19]. Режимами двойного контроля назва-ны способы ИВЛ с переключением вентилятора при необходимости с ИВЛ по давлению на ИВЛ по объёму. Использование двойных режимов по-зволяет совместить преимущества вентиляции по объёму – надёжность оксигенации и выведения углекислоты – и достоинства вентиляции по дав-лению – предупреждение баротравмы, хорошую синхронизацию пациента с аппаратом, оптималь-ное распределение воздушно-кислородной смеси в лёгких [4]. Одним из подобных режимов является Pressure-regulated volume control (PRVC), создан-ный на основе Pressure control ventilation (PCV), но его особенность состоит в том, что уровень дав-ления вдоха (inspiratory pressure) устанавливает не врач. Это непосредственно делает аппарат ИВЛ на основе заданного врачом целевого дыхатель-ного объёма (target tidal volume). То есть аппарат

ИВЛ задаёт уровень давления вдоха для доставки целевого дыхательного объёма. Управляемыми па-раметрами при этом являются и давление, и объём. Режим реализован в алгоритме Аssist/Control.

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность метода вентиляции с двойным кон-тролем у новорождённых с экстремально низкой массой тела.


На две группы были разделены 50 новорождён-ных детей, родившихся на сроке гестации менее 28 недель с массой тела менее 1 000 г: 1-я группа – 25 детей, которым проводили ИВЛ в традиционном режиме с управлением по давлению (PCV); 2-я группа – 25 детей, которым ИВЛ выполняли в ре-жиме PRVC. ИВЛ осуществляли при помощи аппа-рата Viasys Healthcare inc. Новорождённые в груп-пах не различались по анамнестическим данным, гестационному возрасту и массе тела при рождении (табл. 1). Экзогенный сурфактант (Куросурф) при-меняли у всех пациентов в исследуемых группах.

Изучали продолжительность респираторной поддержки, продолжительность лечения в ОРИТ

50


и общего стационарного лечения, частоту синдро-ма утечки воздуха (СУВ) и летальность.

Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6.0 с расчетом критерия Ман-на – Уитни.

Принцип управления PRVC. Первый вдох в указанном режиме – обычный Volume Control (с управлением по объёму). При этом респиратор из-меряет динамический комплайнс дыхательной си-стемы больного. Согласно идее PRVC, второй вдох производится уже в режиме Pressure Control (с управлением по давлению). Врач определяет вре-мя инспираторной паузы и частоту дыхания. Не-обходимый уровень максимального инспиратор-ного давления (Pip) подбирается респиратором на основе произведённых измерений во время объ-ёмного вдоха. В дальнейшем в течение нескольких дыхательных циклов постепенно подбирается не-обходимый минимальный уровень Pip для дости-жения целевого объёма.

Задавали целевой дыхательный объём до 4–5 мл/кг с обязательной установкой предела объёма 10 мл/кг. Стартовое пиковое давление устанавливали в большинстве случаев 16–20 см вод. ст., положительное давление в конце выдоха (Реер) – 4 см вод. ст., ориентируясь на сатурацию и показатели газов крови, время вдоха от 0,25 до 0,3 c. При этом основной оценкой эффективности вентиляции в первые сутки являлась динамика снижения фракционной концентрации кислорода на вдохе (FiO2).

Следует отметить, что предпочтительным ме-тодом респираторной поддержки у пациентов данного контингента является неинвазивная вен-тиляция с использованием биназальных канюль (назальный СРАР). Детям, включённым в группы исследования по тем или иным причинам (депрес-сия дыхания, гиповолемия, врождённые инфекци-онные поражения и др.), потребовалось проведе-ние традиционной ИВЛ.


Продолжительность респираторной терапии определялась во многом тяжестью респираторного дистресс-синдрома, которая может сильно варьи-ровать у различных пациентов. Однако отметим, что в группе PRVC в среднем продолжительность вентиляции была на 18% меньше (212 и 174 ч соот-ветственно) (табл. 2).

После экстубации всем пациентам была про-должена респираторная поддержка по методу на-зальный СРАР.

По данным С. D’Angio (2005), при сравне-нии продолжительности вентиляции у пациен-тов, имевших при рождении массу тела от 500 до 1 250 г, при использовании PRVC также от-мечена меньшая продолжительность ИВЛ (24 и 33 сут соответственно) [7].

Продолжительность лечения в ОРИТ в груп-пе PRVC была меньше в среднем на 15%, а вот об-щая продолжительность стационарного лечения в группах практически не отличалась (табл. 2).

При использовании принципов защитной ИВЛ и методов неинвазивной вентиляции сред-няя частота встречаемости пневмоторакса для пациентов данного контингента составляет 2,1%, а интерстициальной эмфиземы лёгких – 20–30% [6, 10, 14, 16, 20]. В группе PRVC отмечена в 2 раза меньшая встречаемость СУВ, чем в группе традиционной PCV. При этом не отмечено ни од-ного случая пневмоторакса (табл. 2).

В отечественной литературе не найдено ре-зультатов исследований о влиянии метода PRVC на исходы у недоношенных младенцев.

Помимо данной методики, применяют дру-гие режимы ИВЛ с двойным контролем, иначе их ещё называют адаптивные режимы, такие как VAPS (Volume assured pressure support), VS (Volume support), VG (Volume guarantee), PAV (Proportional assist ventilation) [2–5, 14, 17].

S. Donn и S. Sinha считают предпочтитель-ным использование данных режимов вентиля-ции у недоношенных новорождённых для сни-жения частоты вентилятор-индуцированных повреждений лёгких [8, 18]. В ряде исследова-ний отмечена меньшая продолжительность ИВЛ и вентилятор-индуцированных повреждений

Таблица 1Характеристика новорождённых

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ ��ɹ�ɝɪɭɩɩɚȽɟɫɬɚɰɢɨɧɧɵɣ�ɫɪɨɤ��ɧɟɞ� �� Ɇɚɫɫɚ�ɬɟɥɚ��ɝ ��

Таблица 2Результаты исследования

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ ��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ ��ɹ�ɝɪɭɩɩɚ ɪɉɪɨɞɨɥɠɢɬɟɥɶ-ɧɨɫɬɶ�ɂȼɅ��ɱ ��

ɉɪɨɞɨɥɠɢɬɟɥɶ-ɧɨɫɬɶ�ɥɟɱɟɧɢɹ�ɜ�ɈɊɂɌ��ɫɭɬ

��

ɉɪɨɞɨɥɠɢɬɟɥɶ-ɧɨɫɬɶ�ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɧɨ-ɝɨ�ɥɟɱɟɧɢɹ��ɫɭɬ

��

ɑɚɫɬɨɬɚ�ɋɍȼ ��

��ɩɧɟɜɦɨɬɨɪɚɤɫ �� ɢɧɬɟɪɫɬɢɰɢɚɥɶɧɚɹ�ɷɦɮɢɡɟɦɚ�ɥɺɝɤɢɯ ��

Ɋɚɧɧɹɹ�ɧɟɨɧɚɬɚɥɶ-ɧɚɹ�ɫɦɟɪɬɧɨɫɬɶ ��


51

лёгких у недоношенных детей при использова-нии PRVC в сравнении с традиционно применя-емой PCV [5, 14].

Достижения неонатальной медицины, стре-мительно развивающейся в последнее десятиле-тие в нашей стране (а за рубежом – с 70-х годов), привели к значительному повышению выживае-мости недоношенных детей с экстремально низ-кой массой тела при рождении.

По данным мультицентрового исследования Национального института США, в 1995 г. вы-живаемость младенцев с массой тела при рож-дении 501–750 г составила 54%, с массой тела 751–1 000 г – 86% [12].

В нашем исследовании есть возможность при-вести данные о ранней неонатальной смертности, которая хотя и остаётся достаточно высокой (по 24% в обеих группах), но сопоставима с результа-тами Национального института США 1995 г.

Следует отметить, что адекватная респира-торная поддержка является важнейшим звеном комплексного лечения и выхаживания младен-цев, родившихся прежде срока. Относительно применения режимов двойного контроля, в част-ности PRVC, необходимы дальнейшие исследо-вания, прежде всего сравнительный анализ вен-тилятор-индуцированных повреждений лёгких при использовании данного метода ИВЛ.

Выводы

1. Отмечены меньшая продолжительность вен-тиляции и меньшее время лечения в ОРИТ при применении режима PRVC в сравнении с тради-ционной методикой ИВЛ в режиме PCV.

2. СУВ при использовании режима двойного контроля встречался в 2 раза реже, чем в группе традиционной ИВЛ с управлением по давлению.

3. Не найдено зависимости показателя ранней неонатальной смертности от выбранного метода респираторной поддержки.


Миткинов Олег Эдуардович Бурятский государственный университет,кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии. 670000, г. Улан-Удэ, ул. Смолина, 24а. Тел.: 8 (3012) 62-85-95. E-mail: [email protected].

Голуб Игорь Ефимович Иркутский государственный медицинский университет,доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации. E-mail: [email protected].

1. Принципы ведения новорождённых с респираторным дистресс-синдромом // Метод. реком. под ред. акад. РАМН Н. Н. Володина. – РАСПМ. – 2008.

2. Amato M., Barbas C., Bonassa J. et al. Volume assured pressure support ventilation (VAPSV): a new approach for redusing muscle workload during respiratory failure // Chest. – 1992. – Vol. 102. – P. 1225.

3. Bandy K., Nicks J., Donn S. Volume controlled ventilation for severe neonatal respiratory failure // Neonatal. Intens. Care. – 1992. – Vol. 5. – P. 70.

4. Branson R., Davis K. Dual control modes. Combining vol-ume and pressure breaths // Respir. Care Clin. N. Am. – 2001. – Vol. 7, № 3. – P. 397-408.

5. Claure N., Bancalari E. New modes of mechanical ven-tilation in the preterm newborn: evidence of benefit //Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. – 2007. – Vol. 92. – Р. F508- F512.

6. Cunningham K., Paes B. A., Symington A. Pulmonary in-terstitial emphysema: a review // Neonatal Netw. – 1992. – Vol. 11, № 5. – P. 7-16, 29-31.

7. D’Angio C., Chess P., Kovacs S. et al. Pressure-regulated volume control ventilation vs synchronized intermittent mandatory ventilation for very low-birth-weight infants: a randomized controlled trial //Arch. Pediatr. Adolesc. Med. – 2005. – Vol. 159, № 9. – P. 868-875.

8. Donn S., Sinha S. Newer modes of mechanical ventilation for the neonate // Curr. Opin. Pediatr – 2001 – Vol. 13, Issue 3. – P. 99-103.

9. Grover A., Field D. Volume-targeted ventilation in the ne-onate: time to change?//Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. – 2008. – Vol. 93. – Р. 7-13.

10. Hart S. M., McNair M., Gamsu H. R. Pulmonary intersti-tial emphysema in very low birthweight infants // Arch. Dis. Child. – 1983. – Vol. 58, № 8. – P. 612-615.

11. Keszler M., Abubakar K. Volume guarantee: stability of tidal volume and incidence of hypocarbia // Pediatr Pul-monol. – 2004 – Vol. 38, № 3. – Р. 240-245.

12. Lemons J. A., Bauer C. R., Oh W. et al. Very low birth weight outcome of National institute of child health and human development. Neonatal Research Network, January 1995 through desember 1996 // Pediatrics. – 2001. – Vol. 107, № 1. URL: http://pediatrics.aappublications.org/content/107/1/e1.full.

13. Lista G., Colnaghi M., Castoldi F. et al. Impact of targeted-volume ventilation on lung inflammatory response in pre-term infants with respiratory distress syndrome //Pediatr. Pulmonol. – 2004 – Vol. 37. – Р. 510.

14. Litmanovitz I., Waldemar A., Carlo A. Expectant manage-ment of pneumothorax in ventilated neonates //Pediatrics. – 2008. – Vol. 122, № 5. – Р. 975-979.


52


15. MCCallion N., Davis P., Morley C. Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in the neonate // Cochrane Database Syst. Rev. – 2005. – Vol. 20, № 3. – CD 003666.

16. Moriette G., Paris-Llado J., Walti H. Prospective rand-omized multicenter comparison of high-frequency oscilla-tory ventilation and conventional ventilation in preterm infants of less than 30 weeks with respiratory distress syn-drome //Pediatrics. – 2001. – Vol. 107, № 2. – Р. 363-372.

17. Schulze A., Gerhardt T., Musant G. et al. Proportional as-sist ventilation in low birth weight infantswith acute res-piratory disease: A compfrison to assist/control and conve-

tional mechanical ventilation // J. Pediatr. – 1999. – Vol. 135, № 3. – URL: www.icj.ru/2006-02-09.htm.

18. Sinha S. K., Donn S. M. Newer forms of conventional ventilation for preterm newborns //Acta Pædiatrica. – 2008 – Vol. 97. – Р. 1338-1343.

19. Sinha S., Donn S. Volume-controlled ventilation. Variation on a theme // Clin. Perinatol. – 2001. – Vol. 28, № 3. – P. 547-560.

20. Yu V. Y., Wong P. Y., Bajuk B. Pulmonary interstitial em-physema in infants less than 1000 g at birth //Aust Paedi-atr J. – 1986. – Vol. 22, № 3. – Р. 189-192.

53

Обзор литературы

меХанизмы нарУШениЙ ЦереБралЬноГо КровоТоКа и ЦенТралЬноЙ ГемодинамиКи При КомаХ, оБУсловленныХ осТрым нарУШением мозГовоГо КровооБраЩениЯ По иШемиЧесКомУ ТиПУ. оБзор лиТераТУры

О. О. Иванов3, Д. Г. Данцигер2, К. В. Лукашев1,2, Ю. А. Чурляев1,2

MeCHaNisMs Of iMPaireD CereBraL BLOOD fLOw aND CeNtraL HeMODYNaMiCs iN COMas iNDUCeD BY aCUte isCHeMiC-tYPe CereBraL CirCULatOrY DisOrDer: a reView Of LiteratUre

O. O. Ivanov3, D. G. Dantsiger2, K. V. Lukashev1,2, Yu. A. Churlyaev1,2

1Филиал НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского, г. Новокузнецк 2Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей 3Городская клиническая больница № 1, г. Новокузнецк

Представлен обзор основных патогенетических механизмов нарушения церебральной гемодинамики при комах, обусловленных ишемическим инсультом. Описаны диагностические возможности и перспек-тивы использования ультразвуковых методик, в частности транскраниального дуплексного сканирова-ния в неврологии и реаниматологии.

Ключевые слова: кома, ишемический инсульт, церебральная гемодинамика, транскраниальная допплерография, транскраниальное дуплексное сканирование, первичное и вторичное повреждение головного мозга, отёк мозга.

The paper reviews the main pathogenetic mechanisms of impaired cerebral hemodynamics in comas induced by ischemic stroke. It describes diagnostic capacities and prospects for using ultrasound procedures, particularly transcranial duplex scanning in neurology and intensive care.

Key words: coma, ischemic stroke, cerebral hemodynamics, transcranial Doppler study, transcranial duplex scanning, primary and secondary brain damage, brain edema.

Инсульт – вторая из ведущих причин смертно-сти и основная причина инвалидизации у пациен-тов с данным заболеванием в мире. Ведение боль-ных с инсультом достаточно сложно по многим причинам: отсутствие быстрого метода диагно-стики инсульта на дому, отсутствие возможности дифференциальной диагностики данного заболе-вания, основываясь только на клинических дан-ных; короткое терапевтическое окно и отсутствие нейропротективных препаратов с доказанной эф-фективностью [21]. В результате анализа причин смерти, проведённого у больных с острым наруше-нием мозгового кровообращения (ОНМК), лечив-шихся в специализированных отделениях, пока-зано, что основной причиной летальных исходов являлось первично тяжёлое нарушение мозгового кровообращения – 31% – либо его осложнения (расстройства гемодинамики и дыхания) – 67%, прочие причины составляли 2%. Таким образом, значительное количество неблагоприятных исхо-

дов при ОНМК связано в итоге с развитием на-рушений газообмена и кислородного транспорта, приводящих к вторичному повреждению головно-го мозга.

Изменение комплекса физиологических меха-низмов и их влияние на параметры центральной гемодинамики требуют понимания процессов, связанных с ауторегуляцией мозгового кровото-ка, смысл которой заключается в быстром рас-познавании гемодинамических нарушений и мультисистемном ответе с целью поддержания оптимальной перфузии головного мозга. Понима-ние принципов изменения параметров системной гемодинамики для улучшения интракраниального кровотока, перфузии и оксигенации мозговой тка-ни при различных нейрососудистых состояниях весьма значимо для клинической неврологии и ре-аниматологии. Важное значение для системной и церебральной гемодинамики имеют кардиальные патологические состояния, такие как острая и хро-

54


ническая ишемия миокарда, аномалии клапанов, нарушения ритма [14]. При острой цереброваску-лярной патологии частое возникновение карди-альных дисфункций, с одной стороны, связано с широким распространением заболеваний сердца в популяции больных, перенёсших инсульт, а с дру-гой – может быть обусловлено непосредственно повреждением головного мозга [10].

Известно, что ишемическое повреждение голов-ного мозга связано с расстройствами гемодинамики и является первичным по отношению к дисфунк-ции миокарда, а также церебральным и экстраце-ребральным осложнениям, однако механизмы, ле-жащие в основе этих взаимоотношений, изучены недостаточно. Кроме этого, дисбаланс между меха-низмами, обеспечивающими перфузию головного мозга, усугубляет ишемию мозговой ткани с воз-можным расширением зоны вторичного поврежде-ния и ухудшением результатов лечения, что недо-статочно освещено в литературе [35].

В настоящее время в связи с использованием неинвазивного мониторинга центральной гемо-динамики, транскраниальной допплерографии и ультразвукового транскраниального дуплексного сканирования сосудов головного мозга появились новые возможности для проведения ранней диа-гностики причин развития ОНМК по ишемиче-скому типу, а также возможности оценки наличия, характера и степени нарушения мозгового крово-тока у пациентов с комами, обусловленными ише-мическим поражением головного мозга [6].

Отёк головного мозга у пациентов с ишеми-ческим нарушением мозгового кровообращения является частым и опасным для жизни ослож-нением, следствием чего могут являться кома и смерть мозга [37]. В отечественной литературе не-достаточно полно освещены патофизиологические аспекты нарушения церебральной и центральной гемодинамики у пациентов с ишемическим нару-шением мозгового кровообращения и развившей-ся на этом фоне комой.

В связи с этим изучение механизмов возник-новения нарушений центральной гемодинамики и церебрального кровотока у больных с комами, обусловленными ОНМК по ишемическому типу, является актуальным.

Механизмы возникновения нарушений гемодинамики при развитии ком, обусловленных ишемическим инсультом

Нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу имеют острый и хронический характер. Основными этиологическими фактора-ми развития ишемических нарушений мозгового кровообращения являются атеросклероз, артери-альная гипертензия, болезни сердца врождённого или приобретённого характера и др.

С одной стороны, ОНМК по ишемическому типу могут быть обусловлены в основном атеро-тромботическим, кардиоэмболическим или гемо-динамическим механизмами, с другой – хрониче-ская церебральная ишемия развивается длительно и по гемодинамическому механизму [6].

Этиология развития ишемического инсульта

Атеротромботический инсульт (включая ар-терио-артериальную эмболию) (34%) возника-ет на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Этот тип инсуль-та развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко ате-ротромботический инсульт предваряется транзи-торными ишемическими атаками. Размеры очага ишемического повреждения варьируют. Кардио-эмболический инсульт (22%) возникает при пол-ной или частичной закупорке эмболом артерии мозга. Начало кардиоэмболического инсульта, как правило, внезапное, в состоянии бодрствования. В дебюте заболевания наиболее выражен невроло-гический дефицит. Чаще инсульт локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения средний или большой, характерен геморрагический ком-понент. В анамнезе возможны тромбоэмболии со-судов других органов. Гемодинамический инсульт (15%) обусловлен гемодинамическими факторами – снижением артериального давления (АД) (фи-зиологическим, например во время сна; ортоста-тической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или падением минутного объёма сердца (вследствие ишемии миокарда, выражен-ной брадикардии и т. д.). Размеры инфарктов раз-личны, локализация обычно в зоне смежного кро-воснабжения (корковая, перивентрикулярная и др.). Гемодинамические инсульты также возника-ют на фоне патологии экстра- и/или интракрани-альных артерий (атеросклероз, септальные стено-зы артерий, аномалии сосудистой системы мозга) [6, 11].

Сосудистые бассейны артерий основания моз-га и соответствующие им зоны кровоснабжения мозга имеют значение для понимания механизмов нарушения церебральной, центральной гемодина-мики при ишемии мозга и её экстра- и интракрани-альных осложнениях:

– средняя мозговая артерия обеспечивает кро-воснабжение коры и подкоркового белого вещества большей части наружной поверхности больших полушарий. На основании среднего мозга средняя мозговая артерия отдаёт несколько веточек, сразу внедряющихся в вещество мозга и васкуляризиру-ющих колено и передние две трети задней ножки внутренней капсулы, часть хвостатого и чечеви-

55


цеобразного ядер, зрительного бугра [5]. Общий объём кровоснабжения средней мозговой артерии около 80% ткани мозга [28];

– передняя мозговая артерия снабжает кровью передние отделы головного мозга: медиальные по-верхности лобной и теменной долей, базальную орбитальную поверхность лобной доли, а так-же узкий участок передней и верхней частей на-ружной поверхности лобной и теменной долей, в частности верхние отделы передней и задней цен-тральных извилин. Кроме того, передняя мозговая артерия снабжает кровью обонятельный тракт, пе-редние четыре пятых мозолистого тела, головку и наружную часть хвостатого ядра, передние отделы чечевицеобразного (лентикулярного) ядра, перед-нее бедро внутренней капсулы. Корковые ветви передней мозговой артерии спускаются по наруж-ной поверхности полушарий, анастомозируя с вет-вями средней мозговой артерии, т. е. средняя часть передней и задней центральных извилин васкуля-ризируется сразу из двух бассейнов;

– задняя мозговая артерия кровоснабжает кору и субкортикальное белое вещество затылочной доли, заднего отдела теменной доли, нижней и зад-ней частей височной доли. В месте своего отхож-дения задняя мозговая артерия отдаёт несколько глубоких ветвей, обеспечивающих питание задних отделов зрительного бугра, гипоталамуса, мозоли-стого тела, хвостатого ядра, части пучка Грациоле, льюисова тела, а также участвует в кровоснабже-нии четверохолмия и ножек мозга;

– основная артерия дает ветви к стволу мозга и мозжечку;

– позвоночные артерии обеспечивают кровоо-бращение в продолговатом мозге, задних нижних отделах мозжечка, верхних сегментов спинного мозга [5].

Головной мозг – центральный орган, форми-рующий реакции системной и церебральной ге-модинамики в соответствии с состоянием мозга и его метаболическими потребностями. На основе постоянного анализа афферентной информации формируются эфферентные стимулы, направ-ленные на сохранение динамического равновесия между потребностью в кислороде и его доставкой, между перфузией и возможностями микроцирку-ляторного русла, между объёмом мозга и полостью черепной коробки. Будучи значимыми в нормаль-ных условиях, эти реакции приобретают стратеги-чески важное значение при повреждениях голов-ного мозга вне зависимости от их генеза. В момент, когда возможности реципрокного регулирования внутричерепных объёмов утрачиваются, перфузи-онное давление мозга (исходя из известной фор-мулы) становится прямой функцией АД, особенно в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровообращения. Поэтому изменения системной гемодинамики представляют чрезвычайно боль-

шой практический и научный интерес и важны для определения тактики и прогноза [1]. Для оценки состояния центральной гемодинамики использу-ют интегральную величину среднего артериально-го давления (САД), зависящую от величины АД, которая определяется четырьмя основными фак-торами.

1. Сердечный фактор создает градиент давле-ния, сообщая крови необходимую кинетическую энергию. В основном предопределяет величину систолического АД, характеризуется показателя-ми сердечного выброса: ударным объёмом, минут-ным объёмом крови, сердечным индексом.

2. Сосудистый фактор определяется сосуди-стым тонусом. Сосудистый тонус является напря-жением сосудистой стенки, которое создаётся со-кращением её гладкомышечных клеток и изменяет диаметр просвета сосудов. Существенно изменять свой диаметр способны только резистивные сосу-ды. В основном сосудистый тонус предопределяет величину диастолического АД. Интегральными показателями сосудистого тонуса являются об-щее периферическое сосудистое сопротивление и удельное периферическое сосудистое сопротивле-ние. Изменение сосудистого тонуса является глав-ным механизмом регуляции периферического и регионарного сопротивления сосудов.

3. Фактор объёма циркулирующей крови. Объ-ём циркулирующей крови возрастает при задерж-ке воды в организме, например при нарушении функции почек, что приводит к увеличению АД. Напротив, при гиповолемии, например в условиях шока, АД снижается.

4. Фактор вязкости крови. Вязкость крови из-меняет величину сосудистого сопротивления. В обычных условиях вязкость не подвержена значи-тельным колебаниям. Повышение вязкости воз-можно, например при болезни Вакеза (истинная полицитемия), тогда увеличивается и АД [5].

Головной мозг «метаболически» зависит от не-прерывного поступления кислорода и глюкозы с кровотоком, объём которого составляет пример-но 750 мл/мин или 15% от общего сердечного вы-броса. В нормальных условиях мозговой кровоток является относительно стабильным, несмотря на изменения сердечного выброса, положения тела и АД, и составляет около 50 мл на 100 г ткани мозга в минуту. Когда ауторегуляторные процес-сы функциональны, мозговой кровоток остаётся стабильным, несмотря на колебания системного АД в широком диапазоне [14]. Таким образом, це-ребральная гемодинамика характеризуется дву-мя отличительными свойствами: ауторегуляцией и вазомоторной реактивностью. Церебральная ауторегуляция является врождённой способно-стью сосудов поддерживать мозговой кровоток на относительно постоянном уровне в широком диапазоне колебания уровня системного АД и

56


перфузионного давления, а также посредством и с помощью комплекса миогенного, нейрогенного и метаболического механизма. В ответ на измене-ние перфузионного давления адаптация церебро-васкулярного сопротивления позволяет вернуть уровень мозгового кровотока к базовому значе-нию. Мозговой кровоток напрямую зависит от проходимости сосудов и АД. Тонус сосудов мозга чувствителен к уровню СО2 в артериальной крови, что проявляется их способностью расширяться в ответ на гиперкапнию и называется вазомоторной реактивностью [15, 16].

При ишемическом инсульте церебральная ауторегуляция повреждается, и мозговой кровоток на стороне поражения становится зависимым от параметров системной гемодинамики [14, 25, 35]. Более того, при коме, обусловленной обширным ишемическим инсультом, церебральная ауторегу-ляция может быть повреждена как в одной, так и в обеих гемисферах, что вносит значительные труд-ности в проведение интенсивной терапии и пра-вильную оценку адекватности мозговой перфузии [16].

Снижение церебрального кровотока приводит к дефициту кислорода и глюкозы в ткани мозга [21]. На клеточном уровне гипоперфузия приво-дит к повышению концентрации углекислоты и молочной кислоты с развитием тканевого ацидоза, что обусловливает расширение артериол с увели-чением мозгового кровотока в бассейне поражён-ного сосуда [32]. Их расширение определяется сте-пенью нарушения проходимости артерии и бывает максимальным при полной окклюзии сосуда. При превышении уровня метаболического ацидоза, выходящего за рамки метаболического механизма ауторегуляции, развиваются необратимые нару-шения гемодинамики в поражённом бассейне [6].

Церебральная ауторегуляция является меха-низмом, посредством которого сохраняется по-стоянство мозгового кровотока, несмотря на из-менения церебрального перфузионного давления (ЦПД) [18]. Перфузионное давление в мозге опре-деляется не только величиной САД, но зависит также от внутричерепного давления (ВЧД), поэто-му ЦПД в большинстве случаев рассматривается как разность между САД и ВЧД.

Нормальное ЦПД равно приблизительно 70–80 мм рт. ст., а при снижении его до 50 мм рт. ст. возникают метаболические признаки ишемии и снижение электрической активности мозга. ВЧД составляет в норме 5–15 мм рт. ст. Повышение ВЧД с развитием внутричерепной гипертензии приводит к ишемии головного мозга за счёт сни-жения ЦПД. Значение ЦПД уменьшается по мере того, как величина ВЧД приближается к величи-не САД. Ауторегуляция существует при САД от 50–60 до 130–160 мм рт. ст. или перфузионном давлении не ниже 40 мм рт. ст. [5].

При нормальном перфузионном давлении ре-гуляция мозгового кровотока, обеспечивающая метаболизм мозга, осуществляется за счёт изме-нения диаметра внутримозговых сосудов. При небольшом снижении перфузионного давления первым компонентом компенсации является рас-ширение сосудов, что обеспечивает поддержание кровотока посредством снижения сопротивления мозговых сосудов. При этом объём крови в мозге и соотношение его с мозговым кровотоком будут повышаться, тогда как уровень фракции извлече-ния кислорода будет оставаться в пределах нормы. При дальнейшем развитии гипоперфузии, когда вазодилататорные возможности исчерпываются и снижается мозговой кровоток, окислительный метаболизм поддерживается с помощью повыше-ния экстракции кислорода из артериальной кро-ви, т. е. возрастает величина фракции извлечения кислорода. При этом объёмный кровоток в мозге снижается пропорционально снижению мозгового кровотока. При дальнейшем снижении перфузии мозга компенсаторные механизмы оказываются несостоятельными, что ведёт к развитию инфаркта мозга [31].

Компенсация гемодинамических нарушений происходит в две стадии:

1) стадия диффузного расширения всех со-судов поверхности мозга в бассейне закрытой ар-терии и вокруг него (так называемая реактивная гиперемия, продолжающаяся в течение 2–3 нед.);

2) стадия вычленения коллатеральных путей, когда к концу 3–4-й нед. наиболее короткие и пря-мые анастомозы берут на себя функцию основных путей притока крови в бассейн окклюзированной артерии [2, 3].

Известен тот факт, что расширение здоровых сосудов, окружающих очаг ишемии, в ответ на дей-ствие каких-либо факторов, ведёт к «отвлечению» крови, т. е. к уменьшению кровотока в патологиче-ски изменённой зоне, что получило название как синдром внутримозгового обкрадывания [5].

На эффективность функционирования ана-томических источников компенсации оказывают влияние темп развития окклюзирующих пораже-ний магистральных артерий головы, а также есте-ственных путей коллатерального кровоснабжения [3, 14]. Например, в случае медленно развиваю-щейся окклюзии одной из внутренних сонных ар-терий коллатерализация осуществляется за счёт артерий Виллизиева круга, либо контралатераль-ный внутренней сонной артерии через переднюю соединительную артерию, либо вертебробазиляр-ного бассейна через заднюю соединительную арте-рию [20, 26]. При нормальном функционировании артерий основания мозга коллатеральная компен-сация, в случае гемодинамически значимого сте-ноза магистральных брахиоцефальных артерий, вполне достаточна для поддержания адекватно-

57


го уровня мозгового кровотока. Сопутствующее тандемное или эшелонированное поражение вну-тричерепных сосудов, сочетанное поражение не-скольких магистральных артерий головы, а также нередко встречающиеся аномалии развития Вил-лизиева круга (передняя и задняя трифуркации и др.) значительно ограничивают возможности кол-латерального кровоснабжения [6]. Известно, что хроническая церебральная ишемия индуцирует компенсаторные изменения в ткани мозга, такие как сосудистое ремоделирование и метаболиче-ская адаптация [33]. Однако ведущим компенса-торным механизмом является ауторегуляторный, связанный с изменением просвета сосуда в ответ на воздействие различных специфических стиму-лов (физических, химических, фармакологиче-ских и т. д.) [3, 6].

Причины возникновения и механизмы развития вторичного повреждения головного мозга и нарушений церебральной гемодинамики при комах, обусловленных ишемическим инсультом

Критическое снижение мозгового кровотока, в частности стволовых структур у пациентов с ишемическим повреждением головного мозга, ча-сто является причиной комы [29]. Независимо от этиологического фактора, комы, обусловленные ОНМК, характеризуются системными нарушени-ями гемодинамики и лёгочными осложнениями. Изменения гемодинамики носят характер сочетан-ной дисфункции работы сердца и сосудистого то-нуса с преобладанием того или иного компонента. Помимо исходного состояния сердечной мышцы, коронарных сосудов, а также пред- и постнагруз-ки, на работоспособность сердца могут оказывать влияние кардиодепрессивные эффекты и наруше-ния сосудистого тонуса [7]. Такие патологические состояния возникают при поражении структур со-судодвигательного центра, который представлен функционально связанными между собой нейро-нами, расположенными в продолговатом мозге, спинном мозге, гипоталамусе и коре больших по-лушарий [5]. У пациентов с комами, обусловлен-ными острым ишемическим инсультом, при разви-тии критических состояний выявляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности, что часто обусловлено наличием у них сопутствующей кар-диальной патологии, а повышение содержания внесосудистой жидкости лёгких у данных паци-ентов связано с нарушением функции стволовых структур головного мозга вследствие повышения ВЧД и нарушения ауторегуляции мозгового кро-вотока [7].

Нарушения церебральной гемодинамики зави-сят от степени выраженности внутричерепной ги-пертензии. Нарушения ауторегуляции мозгового кровотока в виде сниженного резерва дилатации

церебральных сосудов, повышения циркуляторно-го сопротивления и снижения скорости кровотока в артериях головного мозга наблюдаются у боль-ных с повышенным ВЧД [19].

Отёк головного мозга играет центральную па-тогенетическую роль во время ишемического по-вреждения нейрососудистого аппарата. Нарушение локальной ауторегуляции при малых ишемических инсультах может провоцировать нарастание дисло-кации на фоне увеличения отёка и неэффективной терапии с нехваткой кровотока или недостаточном кровообращении в зоне ишемии (неоправданная коррекция гипертензионного синдрома или не-оправданная гипертензия) [16]. Традиционно в международной литературе выделяют два типа от-ёков, ассоциированных с ишемическим инсультом: цитотоксический и вазогенный [17].

Цитотоксический отёк на начальном этапе развития ишемии, связанный с повышенным на-коплением внеклеточных ионов, приводит к уве-личению содержания воды в клетках, в том числе в глии и нейронах. Вазогенный отёк усиливает по-вреждение мозговой ткани, вызванное цитотокси-ческим отёком, который способствует поврежде-нию гематоэнцефалического барьера [30].

В современной трактовке последовательности механизмов формирования отёка после ишеми-ческого инсульта выделяют три основных типа: аноксический, ионный, вазогенный отёк. Началь-ный аноксический отёк имеет место в течение не-скольких минут после прекращения мозгового кровотока и характеризуется отеком астроцитов и дендрита нейронов. Клеточный отёк в течение первых 10 мин является результатом прекращения поступления кислорода и глюкозы. Отсутствие кислорода, питательных веществ и энергии вызы-вает разрушение клеточных ионных градиентов и приводит к поступлению ионов в клетки, сопро-вождается внутриклеточным поступлением воды, что приводит к клеточному отёку.

В силу отсутствия кислорода и питательных веществ аноксический отёк может переходить в ионный, с последующим повреждением ионных градиентов эндотелия. Более того, реперфузия индуцирует избыточное давление в неснабжае-мом кровью сосудистом дереве, что сопровожда-ется поступлением воды через клетки эндотелия и приводит к отёку мозга в течение 30 мин после реперфузии. Последним шагом в каскаде развития отёка является вазогенный отёк, который сопро-вождается повреждением межклеточных соедине-ний и дисфункцией эндотелия мозговых сосудов, что приводит к повышению проницаемости для альбумина и других белков плазмы [17].

У пациентов с обширным ишемическим ин-сультом в бассейне среднемозговой артерии развивается фатальный отёк со значительным смещением срединных структур и компрессией

58


базальных цистерн, проявляющийся признаками транстенториального вклинения [37], что, в свою очередь, может быть причиной комы [22]. Размер инфаркта, молодой возраст, женский пол, тяжесть инсульта более 20 баллов по шкале NIHSS при по-ступлении, лейкоцитоз, артериальная гипертен-зия, кардиальная патология, аномалии развития Виллизиева круга на ипсилатеральной стороне, вовлечение нескольких сосудистых территорий, окклюзии сонных артерий являются ранними пре-дикторами фатального отёка мозга [37]. Смещение срединной линии мозга, диагностируемое при по-мощи компьютерной томографии, имеет место не только при черепно-мозговой травме, но и при отёке мозга у пациентов с комой, обусловленной ишемическим инсультом. Асимметрия мозгового кровотока является причиной вышеуказанного па-тологического процесса и на одноименной сторо-не мозга приводит к повреждению церебральной микроциркуляции, ассиметричному отёку мозга и неравномерной внутричерепной гипертензии в различных участках мозга, что ассоциировано с ассиметричным снижением церебральной ауторе-гуляции [23].

Внутричерепная гипертензия вследствие отёка мозга является основной причиной неблагопри-ятных исходов у данных пациентов. Подъём ВЧД приводит к снижению церебральной перфузии, за-труднению венозного дренирования и нарастанию дислокационных явлений с расстройством ви-тальных функций. Доказано, что внутричерепная гипертензия приводит к нарушению нейрогумо-ральных регуляторных процессов, вегетативных функций и срыву компенсаторных механизмов. Регуляторную роль, ответственную за интеграцию сосудистых реакций при изменениях ВЧД, играют надсегментарные структуры вегетативной нерв-ной системы. Установлено, что вегетативные на-рушения отражают уровень и степень вовлечения в патологический процесс стволовых структур го-ловного мозга, состояние которых определяет тя-жесть клинической картины и исход заболевания. По мере развития дислокационного синдрома при центральном транстенториальном вклинении за-интересованность диэнцефальной области клини-чески проявляется диэнцефально-катаболическим синдромом. У пациентов с комами, обусловленны-ми ишемическим инсультом, отмечают избыточ-ную централизацию управления ритмом сердца со сниженной активностью автономного контура, что смещает вегетативный баланс в сторону пре-обладания активности симпатического отдела ве-гетативной нервной системы. У этих пациентов с уровнем ВЧД, не превышающим критического значения, отмечается умеренное преобладание тонуса симпатической нервной системы. Дальней-ший рост ВЧД выше 20 мм рт. ст. сопровождается выраженным преобладанием симпатического от-

дела вегетативной нервной системы. При длитель-ном сдавлении ткань мозга погибает, что приводит к активации деятельности автономного контура регуляции сердечного ритма вследствие угнетения центрального контура и недостаточной централи-зации управления ритмом сердца, что приводит к сдвигу вегетативного баланса в сторону нормото-нии [4].

Одними из основных экстрацеребральных осложнений при комах, обусловленных ОНМК, приводящих к прогрессированию первичного по-вреждения мозга и возникновению вторичного, являются осложнения со стороны дыхательной системы, при которых выявляются инфекционно-воспалительные бронхолёгочные процессы, такие как трахеиты, бронхиты, трахеобронхиты, пневмо-нии, и такая тяжёлая форма легочной патологии, как острый респираторный дистресс-синдром. Возникновение и прогрессирование лёгочных ос-ложнений при тяжёлом инсульте обусловлено та-кими факторами, как центральные нарушения ре-гуляции дыхания с формированием альвеолярной гипер- и гиповентиляции при непосредственном или опосредованном поражении бульбопонтинно-го респираторного центра ствола головного моз-га. Поражение каудальной группы ядер черепных нервов приводит к гиперсекреции слизи и нару-шению проходимости верхних дыхательных пу-тей, к снижению кашлевого рефлекса, аспирации, гипостатическим процессам в лёгких. При коме, обусловленной ишемическим инсультом, одной из причин возникновения некардиогенного отёка лёгких является нарушение функции стволовых структур головного мозга вследствие ишемии и нарастания ВЧД (особенно повреждение моста и продолговатого мозга при супратенториальных дислокациях). Рост ВЧД может приводить к сни-жению РаО2/FiО2, вероятно, вследствие того, что высокое ВЧД сопровождается развитием дислока-ции головного мозга и её прогрессированием с по-следующим нарушением функции его стволовых структур в результате нарушения их кровоснабже-ния, что приводит к повышению проницаемости сосудов лёгких и развитию в них интерстициаль-ного отёка. При этом снижаются лёгочно-тора-кальный комплайнс и диффузионная способность альвеолярно-капиллярных мембран. Повышаются сопротивление и среднее давление в дыхательных путях, возрастает лёгочный шунт. Комбинация вышеперечисленных факторов вызывает сниже-ние индекса оксигенации как интегрального пока-зателя, отражающего общую эффективность вен-тиляции, диффузии и перфузии легких. Ранние и выраженные изменения показателей газообмена и механических свойств лёгких у больных со значи-тельным повышением ВЧД объясняются, вероят-но, прогрессированием ишемии мозга вследствие его дислокации. В свою очередь, нарушение газо-

59


обмена и механических свойств лёгких приводит к гипоксии и вторичному повреждению голов-ного мозга [13]. Также известно, что при комах, обусловленных ишемическим инсультом, у паци-ентов, уже имеющих исходные изменения органов дыхания, происходит более раннее и выраженное развитие гипоксии [8]. Гипоксия вызывает гипер-пефузию мозга посредством дилатации прекапил-лярных артериол, что значительно нарушает мета-болические процессы головного мозга и приводит к прогрессированию отёка [27].

Методы диагностики изменений церебральной гемодинамики и оценки ауторегуляции у пациентов с комами, обусловленными ишемическим инсультом

Транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) и транскраниальная допплерография яв-ляются единственными неинвазивными методами нейровизуализации, позволяющими в реальном времени проводить оценку и мониторинг цере-брального кровотока в магистральных артериях Виллизиева круга, таких как передняя, средняя и задняя мозговые артерии. Данные методы нейро-визуализации быстро превратились из простого диагностического инструмента в целую систему с широким спектром клинических приложений. При ишемическом инсульте они дают возмож-ность быстро получить информацию о стеноок-клюзирующих поражениях церебральных сосудов, состоянии мозгового кровотока, цереброваскуляр-ной реактивности, что даёт возможность клиници-стам планировать лечение и прогноз для данного пациента. Для нейрореаниматолога данные мето-ды играют важную роль в диагностике повышен-ного ВЧД и оценке церебральной гемодинамики [28, 34]. Отёк мозга или объёмное воздействие могут вызвать повышение ВЧД, что способствует сдавлению мелких и крупных церебральных арте-рий [12]. При повышенном ВЧД отмечается повы-шение индекса пульсативности (PI) [14]. Кроме того, при повышенном ВЧД в условиях истоще-ния механизмов ауторегуляции возрастает цир-куляторное сопротивление и снижается мозговой кровоток, что может быть также выявлено при допплерографии посредством определения индек-са резистентности (RI) [19]. Таким образом, нару-шения церебральной гемодинамики значительно зависят от степени выраженности внутричерепной гипертензии. Нарушения ауторегуляции мозгово-го кровотока в виде сниженного резерва дилатации церебральных сосудов, повышение циркуляторно-го сопротивления и снижение скорости кровотока в артериях головного мозга наблюдаются у боль-ных с повышением ВЧД [9].

Для оценки изменений мозговой гемодинами-ки часто проводят измерения кровотока только

в среднемозговой артерии, так как данный сосуд кровоснабжает около 80% ткани мозга [28], а так-же большинство ишемических событий имеют ме-сто в этой артерии [36].

Транскраниальная допплерография позволяет косвенно, но достаточно точно оценить величину ВЧД и ЦПД. Рост ВЧД сопровождается снижени-ем ЦПД, в результате чего существенно меняется форма допплерограммы кровотока в артериях ос-нования мозга. По мере нарастания внутричереп-ной гипертензии сначала наблюдается значитель-ное снижение конечной диастолической скорости кровотока (вплоть до нуля), а затем появляется феномен реверберации кровотока, когда в диа-столу кровоток имеет обратное направление. При этом в мозговых артериях регистрируется двух-фазный кровоток.

Существенное снижение диастолической ско-рости кровотока при внутричерепной гипертензии сопровождается значительным увеличением пери-ферического сосудистого сопротивления в мозге, что находит отражение в росте соответствующих индексов периферического сосудистого сопротив-ления (RI и PI). На сегодняшний день накопилось большое количество работ, посвящённых уста-новлению зависимости между величиной ВЧД и индексом пульсативности (PI) [5]. На основе кор-реляции значений ВЧД и PI существует достаточ-но достоверный и простой расчётный метод ВЧД: ВЧД = 10,93 × PI-1,28. Данный метод имеет наи-высшую чувствительность и специфичность при значениях ВЧД более 20 мм рт. ст [19].

При отсутствии необходимости вычисления точного ВЧД можно использовать следующие сведения о величине PI, полученного методом транскраниальной допплерографии и ТКДС: при нормальном ВЧД (т. е. менее 15 мм рт. ст.) РI = 0,87–1,08, а при повышенном ВЧД (более 15 мм рт. ст.) РI = 1,5–2,7. Более того, если значе-ние PI менее 1,0, то вероятность благоприятного исхода внутричерепной гипертензии составляет 71%. В случаях, когда PI превышает 1,5, высока ве-роятность неблагоприятного исхода (83%), а при PI более 2,3 смертность достигает 100%.

В клинической практике ВЧД обычно иссле-дуют для получения представления об эффектив-ном давлении, осуществляющем приток крови в мозг. Поскольку ЦПД представляет собой раз-ность между САД и ВЧД, то в случае, если вели-чина ВЧД равна САД, кровоток в мозге прекраща-ется. Величина ВЧД, при котором прекращается церебральный кровоток называется критическим давлением перекрытия (КПД). Для расчёта ЦПД и КПД также существуют следующие формулы на основе параметров, полученных при помощи транскраниальной допплерографии и ТКДС:

ЦПД=Vmean x CpАД-ДАДVmean-Ved

___________

KПД=CpАД - CpАД-VedVmed+14

___________

60

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2012. Т. 9, № 6ЦПД=Vmean x CpАД-ДАДVmean-Ved

___________

KПД=CpАД - CpАД-VedVmed+14

___________

Таким образом, накоплен достаточно большой опыт использования допплерографических па-раметров для измерения расчетного ВЧД и/или ЦПД. Несмотря на высокие коэффициенты корре-ляции полученных (расчётных) значений с истин-ными (измеренными) значениями, большинство авторов признают, что метод, хотя и имеет боль-шие перспективы, находится в стадии разработ-ки. Однако динамический мониторинг позволяет проводить измерение показателей кровотока не-посредственно в сосудах головного мозга и очень ценен для клинициста, так как позволяет отслежи-вать влияние различных терапевтических вмеша-тельств у постели больного и легко воспроизводим [5].

Известные методы оценки церебральной ва-зомоторной реактивности требуют от пациента непосредственного участия, так как гиперкапния достигается либо посредством задержки дыхания, либо вдыханием воздуха, обогащенного CO2. Это является практически невозможным и потенци-ально опасным для пациентов с комами, обуслов-ленными острым ишемическим инсультом, так как при гиперкапнии, кроме всего прочего, повышает-ся АД, что может вызывать феномен внутримоз-гового обкрадывания. Однако у таких пациентов ауторегуляция может быть оценена неинвазивно, посредством сопоставления корреляции спонтан-ного колебания артериального и скорости моз-гового кровотока, оценённой с помощью транс-краниальной допплерографии, что не требует никакого участия пациента [15]. Для расчёта ко-личественной зависимости между скоростью моз-гового кровотока и рутинно измеренным АД для неинвазивной оценки ауторегуляции у пациентов с комой, обусловленной ишемическим инсультом, может быть использован новый компьютеризиро-ванный метод мультимодального анализа давле-ния-потока (MMPF), разработанный Novak et al. в 2004 г. MMPF реализован для расчёта момен-тальных фазированных сдвигов между двумя не-постоянными сигналами. Данный метод не делает никаких допущений насчёт линейности или стаци-онарности сигналов и идеально подходит для ана-лиза коротких нестационарных временных рядов, тем самым являясь более надёжным инструмен-том для оценки церебральной ауторегуляции у ре-анимационных пациентов по сравнению с другими

традиционными методами. Для расчёта показате-лей ауторегуляции методом MMPF необходимо использовать специальное программное обеспече-ние, разработанное «DynaDx» и доступное на сай-тах: http://www.dynadx.com, http://www.dynadx.us [23, 24].

Изменения церебрального кровотока при ко-мах, обусловленных ишемией головного мозга, связаны с первичными и вторичными механиз-мами повреждения мозга. Косвенная оценка из-менений ВЧД и ЦПД, а также церебральной ауто-регуляции при помощи доступных неинвазивных методов – транскраниальной допплерографии и транскраниального дуплексного сканирования в сочетании с неинвазивной оценкой параметров центральной гемодинамики – играет значимую роль в диагностике, выборе тактики лечения, ди-намическом наблюдении и прогнозе исходов в не-врологии и реаниматологии.


Филиал Научно-исследовательского института общей реаниматологии им. В. А. Неговского в г. Новокузнецке654057. г. Новокузнецк, ул. Бардина, д. 28.Тел./факс: 8 (3843) 46-41-21.

Лукашев Константин Владимирович кандидат медицинских наук, заведующий отделением общей реанимации. E-mail: [email protected]; [email protected].

Чурляев Юрий Алексеевичдоктор медицинских наук, профессор, директор. E-mail: [email protected].

Иванов Олег Олегович Городская клиническая больница № 1,врач отделения ультразвуковой диагностики. Тел./факс: 8 (3843) 79-64-15.E-mail: [email protected].

Данцигер Дмитрий Григорьевич Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья. Тел./факс: 8 (3843) 79-63-65. E-mail: [email protected].

1. Астраков С. В. Неспецифические синдромы у больных с тяжёлыми повреждениями головного мозга на нейрореа-нимационном этапе: Дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2007.

2. Верещагин Н. В., Борисенко В. В., Власенко А. Г. Моз-

говое кровообращение. Современные методы исследо-вания в клинической неврологии. – М.: Интер-Весы, 1993. – С. 9-54.

3. Ганнушкина И. В. Коллатеральное кровообращение в


61


мозге. – М.: Медицина, 1973. – С. 34-56.4. Добрынина Ю. В., Ковалёв В. В., Горбачёв В. И. и др. Из-

менения вегетативного тонуса при внутричерепном ги-пертензионном синдроме // Патология кровообраще-ния и кардиохирургия. – 2010. – № 3. – С. 61-66.

5. Куликов В. П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Руководство для врачей. 2-е издание. -М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2011 – С. 17, 21, 196, 262-263, 199-202.

6. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология. – М.: Реал Тайм, 2007. – С. 312-314.

7. Лукашев К. В., Валиахмедов А. З., Чурляев Ю. А. и др. Состояние центральной гемодинамики, внутричереп-ного и церебрального перфузионного давлений при острых нарушениях мозгового кровообращения // Общ. реаниматол. – 2009. – Т. 3. – С. 29-34.

8. Лукашев К. В., Чурляев Ю. А., Григорьев Е. В. и др. Особенности нарушения газообмена и механических свойств лёгких у шахтеров при комах, обусловленных ишемическим инсультом // Общ. реаниматол. – 2011. – Т. VII, № 6. – C. 5-8.

9. Росин Ю. А. Влияние внутричерепной гипертензии на мозговой кровоток у детей с серозным менингитом // Ж. инфектологии. – 2010. – Т. 2, № 2. – С. 27.

10. Самохвалова Е. В., Гераскина Л. А., Фонякин А. В. Ише-мический инсульт и вариабельность ритма сердца // Креатив. кардиология. – 2008. – № 1. – С. 93-102.

11. Суслина З. А., Верещагин Н. В., Пирадов М. А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение // Consilium Medicum. – 2001. – Т. 3, № 5. – URL: http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/06_02/96.shtml

12. Цвибель В. Дж., Пеллерито Д. С. Ультразвуковое иссле-дование сосудов: Пер. с англ. – М.: Издательский дом Видар, 2008. – С. 129-130.

13. Чурляев Ю. А., Лукашев К. В., Ситников П. Г. и др. На-рушения газообмена и механических свойств лёгких при острых нарушениях мозгового кровообращения // Общ. реаниматол. – 2009. – № 4. – С. 9-12.

14. Alexandrov A. V. Cerebrovascular ultrasound in stroke pre-vention and treatment // New York, Blackwell Publishing, Inc./Futura Division. – 2004. – P. 41, 54, 55, 69.

15. Altamura C., Reinhard M., Vry M. S. et al. The longitudi-nal changes of BOLD response and cerebral hemodynam-ics from acute to subacute stroke. A fMRI and TCD study. BMC Neurosci. – 2009. – Vol. 10. – P. 151.

16. Aries M. J. H., Elting J. W., De Keyser J. et al. Cerebral autoregulation in stroke: a review of transcranial doppler studies // Stroke. – 2010. – Vol. 41. – P. 2697-2704.

17. Badaut J., Ashwal S., Obenaus A. Aquaporins in Cerebro-vascular Disease: A Target for Treatment of Brain Edema? // Cerebrovasc Dis. – 2011. – Vol. 31, № 6. – P. 521-531.

18. Bellapart J., Geng S., Dunster K. et al. Intraaortic balloon pump counterpulsation and cerebral autoregulation: an ob-servational study // BMC Anesthesiol. – 2010. – Vol. 10. – № 3. – P. 425-436.

19. Bellner J., Romner B., Reinstrup P. Transcranial Doppler sonography pulsatility index (PI) reflects intracranial

pressure (ICP) // Surg. Neurol. – 2004. – Vol. 62, № 1. – P. 45-51.

20. Chaves C. J., Staroselskaya I., Linfante I. et al. Patterns of perfusion-weighted imaging in patients with carotid artery occlusive disease // Arch. Neurol. – 2003. – Vol. 60. – P. 237-242.

21. Frendl A., Csiba L. Pharmacological and non-pharmaco-logical recanalization strategies in acute ischemic stroke // Front Neurol. – 2011. – Vol. 2. – P. 32.

22. Hekmatpanah J. Cerebral microvessel perfusion and patho-logic alteration of the brain during drowsiness and coma, caused by brain tumor (A laboratory study in rats) // Surg Neurol. – 2007. – Vol. 67, № 6. – P. 564-571

23. Hu K., Lo M. T., Peng C. K. et al. Nonlinear pressure-flow relationship is able to detect asymmetry of brain blood cir-culation associated with midline shift // J. Neurotrauma. – 2009. – Vol. 26, № 2. – P. 227-233.

24. Hu K., Peng C. K., Czosnyka M. et al. Assessment of cer-ebral autoregulation from spontaneous blood pressure and cerebral blood flow fluctuations // Cardiovasc. Eng. – 2008. – Vol. 8, № 1. – P. 60-71.

25. Hunter A. J., Snodgrass S. J., Quain D. et al. Head-of-bed optimization of elevation study: association of higher an-gle with reduced cerebral blood flow velocity in acute is-chemic stroke // Phys. Ther. – 2011. – Vol. 91, № 10. – P. 1503-1512.

26. Liebeskind D. S. Collateral circulation // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 2279-2284.

27. Morikawa T., Kajimura M., Nakamura T. et al. Hypoxic regulation of the cerebral microcirculation is mediated by a carbon monoxide-sensitive hydrogen sulfide path-way // Proc. Natl. Acad. Sci USA. – 2012. – Vol. 109. – P. 1293–1298.

28. Myrden A.J.B., Kushki A., Sejdiü E. et al. A brain-comput-er interface based on bilateral transcranial doppler ultra-sound // West. J. Emerg. Med. – 2011. – Vol. 12, № 2. – P. 227-232.

29. Parvizi J., Damasio A. R. Neuroanatomical correlates of brainstem coma // Brain. – 2003. – Vol. 126, № 7. – P. 1524-1536.

30. Paulson J. R., Yang T., Selvaraj P. K. et al. Nicotine exacer-bates brain edema during In vitro and in vivo focal ischemic conditions // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 2010. – Vol. 332, № 2. – P. 371-379.

31. Powers W. J., Zazulia A. R. PET in Cerebrovascular Dis-ease // PET Clin. – 2010. – Vol. 1, № 5. – P. 83-106.

32. Saqqur M., Sharma V. K., Tsivgoulis G. et al. Real-time hemodynamic assessmentof downstream effects of intrac-ranial stenoses in patients with orthostatic hypoperfusion syndrome // Cerebrovasc. Dis. – 2010. – Vol. 30, № 4. – P. 355-361.

33. Scheperjans F., Silvennoinen H., Mustanoja S. et al. Hy-poperfusion of an entire cerebral hemisphere – stroke or postictal deficit? // Case Rep. Neurol. – 2011. – Vol. 3, № 3. – P. 233-238.

34. Tsivgoulis G., Alexandrov A. V., Sloan M. A. Advances in transcranial Doppler ultrasonography // Curr. Neurol. Neurosci Rep. – 2009. – Vol. 9, № 1. – P. 46-54.

62


35. Wira C. R., Rivers E., Silver B. et al. The Impact of Cardiac Contractility on Cerebral Blood Flow in Is-chemia // West. J. Emerg Med. – 2011. – Vol. 12, № 2. – P. 227-232.

36. Woodruff T. M., Thundyil J., Tang S. et al. Pathophysiol-ogy, treatment, and animal and cellular models of human

ischemic stroke // Mol. Neurodegener. – 2011. – Vol. 6. – P. 11.

37. Yu W., Rives J., Welch B. et al. Hypoplasia or occlusion of the ipsilateral cranial venous drainage is associated with early fatal edema of middle cerebral artery infarction // Stroke. – 2009. – Vol. 40. – P. 3736-3739.

63

Информация

мероПриЯТиЯ в 2013 ГодУ

eVeNts iN 2013

Февраль

3–7

3rd World Congress on Regional Anaesthesia and Pain Therapy: 3-й Всемирный конгресс по регио-

нарной анестезии и лечению боли, Сидней, Австралия

http://www.wcrapt2013.com/

Март

19–2233nd ISICEM: Международный симпозиум по

интенсивной терапии и неотложной медицине, Брюссель, Бельгия

http://www.intensive.org/1/main.asp?L1=1&L2=1&L3=1

Ежегодная сессия Московского научного обще-ства анестезиологов-реаниматологов (МНОАР),

Голицыно, Московская областьhttp://mnoar.med.ru/

Апрель

18–1914th Annual Network for Advancement for Transfu-

sion Alternatives (NATA) Symposium, Вена, Австрия

www.nataonline.com

Май

13-15X Всероссийская конференция «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и

реаниматологии», Геленджикhttp://kubanesth.narod.ru

2–3

The First European Pediatric Resuscitation & Emergency Medicine Congress: 1-й Европейский

конгресс по реанимации и неотложной помощи в педиатрии, Гент, Бельгия

www.euroespa.org

4–72013 IARS Annual Meeting: Ежегодный конгресс

Общества исследований в области анестезии, Сан-Диего, США

www.iars.org

22–24 Obstetric Anaesthesia 2013: Конгресс по акушер-ской анестезиологии, Борнмут, Великобритания www.oaameetings.info

Июнь

1–4Euroanaesthesia–2013: Ежегодный съезд Европей-ского общества анестезиологии (ESA), Барселона,

Испанияwww.euroanesthesia.org

20–21Всероссийская конференция с международным

участием «Пятый Беломорский симпозиум», Архангельск

http://conference.arsgmu.ru/index.php/belsymposium/belsymposium5

27–28X Научно-практическая конференция «Безопас-ность больного в анестезиологии–реаниматоло-

гии», Москваwww.infomedfarmdialog.ru

64


Август

31–335th ESPEN Congress: Ежегодный съезд Европей-ского общества парентерального и энтерального

питания, Лейпциг, Германияwww.espen.org

Сентябрь

4–8XXXII ESRA Annual Congress: Ежегодный съезд Европейского общества регионарной анестезии и

лечения боли, Глазго, Великобританияwww.esraeurope.org

14–17 IV Международный конгресс по респираторной поддержке, Красноярск www.congress-kr.ru

20–22

Annual Congress of the European Society for Paediatric Anaesthesia, Ежегодный конгресс евро-

пейского общества педиатрической анестезиологии, Женева, Швейцария

www.euroespa.org

Октябрь

5–926th Annual Congress of ESICM: Ежегодный съезд

Европейского общества интенсивной терапии, Париж, Франция

www.esicm.org

12–16ASA Annual Meeting: Ежегодный съезд Американ-

ского общества анестезиологов, Сан-Франциско, США

www.asahq.org

Ноябрь

14–17

1st World Symposium of the WIP Foundation: 1-й Всемирный симпозиум Всемирного института

боли; 3rd International Conference of Intervention Pain Management: 3-я Международная конферен-

ция по интервенционному лечению боли, Калькутта, Индия

http://wipf-icipm2013.com/

26–29V Всероссийский образовательный конгресс

«Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии», Москва

www.mediexpo.ru

6

Documents

6 2012 2012-6.pdf6 2012 От редакции Поздравление с Новым Годом 3 Анестезиологическая помощь Э. Г. Агавелян, С