Upload
ester-yunita-puspitasari
View
368
Download
34
Embed Size (px)
DESCRIPTION
askep
Citation preview
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN NEUROBLASTOMA
DI RUANG 7B RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR
MALANG
DISUSUN OLEH:
HENDRA PRIYADI
1514314901017
STIKES MAHARANI MALANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2015
HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN NEUROBLASTOMA
DI RUANG 7B RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR
MALANG
Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners
Telah Disahkan Dan Disetujui Pada:
Hari:
Tanggal:
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
............................................... ................................................
LAPORAN PENDAHULUAN
KASUS : Neuroblastoma
DEFINISI:
Neuroblastoma berasal dari embrionyc neural crest dan kelenjar adrenal
merupakan tempat yang sering terkena, tumor ini mempunyai keganasan yang
tinggi pada bayi dan anak. Biasanya di temukan pada anak usia 2-4 tahun.
Neuroblastoma adalah tumor embrional dari system saraf otonom yang mana sel
tidak berkembang sempurna. Neuroblastoma merupakan tumor lunak, padat yang
berasal dari sel-sel crest neuralis yang merupakan prekusor dari medula adrenal
dan sistem saraf simpatis. Neuroblastoma adalah tumor ganas yang terjadi pada
sistem persarafan yang berasal dari sel-sel saraf yang terdapat pada medula
adrenal dan system saraf simpatik
ETIOLOGI:
Kebanyakan etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Ada
laporan yang menyebutkan bahwa timbulnya neuroblastoma infantile (pada anak-
anak) berkaitan dengan orang tua atau selama hamil terpapar obat-obatan atau zat
kimia tertentu seperti hidantoin, etanol, dll.
Kelainan sitogenik yang terjadi pada neuroblastoma kira-kira pada 80%
kasus, meliputi penghapusan (delesi) parsial lengan pendek kromosom 1, anomali
kromosom 17, dan ampifilatik genomik dari oncogen N-Myc, suatu indikator
prognosis buruk.
KLASIFIKASI:
Beberapa sistem penentuan stadium staging, sistem kelompok evans dan
kelompok Onkologi Pediatrik (Pediatrik Oncology Group POG ). Sistem
klasifikasi stadium neuroblastoma terutama memakai sistem klasifikasi stadium
klinis neuroblastoma internasional (INSS).
Klasifikasi stadium INSS :
a) Stadium I
Tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi utuh, dengan
atau tanpa residif mikroskopik. Kelenjar limfe regional ipsilateral negative.
b) Stadium IIA
Operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe regional
ipsilateral negative.
c) Stadium IIB
Operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat total, kelenjar
limfe regional ipsilateral positif.
d) Stadium III
Tumor tak dapat dieksisi, ekspansi melewati garis tengah, dengan atau tanpa
kelenjar limfe regional ipsi atau tanpa kelenjar limfe regional ipsilateral
positif.
e) Stadium IV :
Tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang, sumsum tulang,
hati, kulit atau organ lainnya.
f) Stadium IVS
Usia <1 tahun, tumor metastasis ke kulit,hati, sumsum tulang, tapi tanpa
metastasis tulang(Willie, 2008).
System Pediatric Oncologic group (POG) membagi stadium neuroblastoma
menjadi :
a) Stadium A
Tumor yang direseksi sacara kasar.
b) Stadium B
Tumor local tidak direseksi.
c) Stadium C
Metastasis ke kelenjar limfe intraktivita yang tidak berdekatan
d) Stadium D
Metastasis di luar kelenjar limfe
e) Stadium Ds
Bayi dengan adrenal kecil terutama dengan penyakit metastasis terbatas pada
kulit, hati dan sumsum tulang
f) Stadium D Neonatus
Telah diketahui dengan mengalami remisi spontan. Keterlibatan sumsum
tulang pada stadium ini merupakan factor prognosis yang buruk
MANIFESTASI KLINIK:
Gejala yang berhubungan dengan massa retroperitoneal, kelenjar adrenal,
paraspinal.
1. Massa abdomen tidak teratur,tidak nyeri tekan, keras, yang melintasi garis
tengah.
2. Perubahan fungsi usus dan kandung kemih
3. Kompresi vaskuler karena edema ekstremitas bawah
4. Sakit punggung, kelemahan ekstremitas bawah
5. Defisit sensoris
6. Hilangnya kendali sfingter
Gejala-gejala yang berhubunngan dengan masa leher atau toraks.
1. Limfadenopati servikal dan suprakavikular
2. Kongesti dan edema pada wajah
3. Disfungsi pernafasan
4. Sakit kepala
5. Proptosis orbital ekimotik
6. Miosis
7. Ptosis
8. Eksoftalmos
9. Anhidrosis
Manifestasi klinis dari neuroblastoma berbeda tergantung dari lokasi
metastasenya:
a) Neuroblastoma retroperitoneal
Massa menekan organ dalam abdomen dapat timbul nyeri abdomen,
pemeriksaan menemukan masa abdominal yang konsistensinya keras dan
nodular, tidak bergerak, massa tidak nyeri dan sering melewati garis tengah.
Pasien stadium lanjut sering disertai asites, pelebaran vena dinding abdomen,
edema dinding abdomen.
b) Neurobalstoma mediastinal
Kebanyakan di paravertebral mediastinum posterior, lebih sering di
mediastinum superior daripada inferior. Pada awalnya tanpa gejala, namun
bila massa besar dapat menekan dan timbul batuk kering, infeksi saluran
nafas, sulit menelan. Bila penekanan terjadi pada radiks saraf spinal, dapat
timbul parastesia dan nyeri lengan.
c) Neuroblastoma leher
Mudah ditemukan, namun mudah disalahdiagnosis sebagai limfadenitis atau
limfoma maligna. Sering karena menekan ganglion servikotorakal hingga
timbul syndrome paralisis saraf simpatis leher(Syndrom horner), timbiul
miosis unilateral, blefaroptosis dan diskolorasi iris pada mata.
d) Neuroblastoma pelvis
Terletak di posterior kolon presakral, relative dini menekan organ sekitarnya
sehingga menimbulkan gejala sembelit sulit defekasi, dan retensi urin.
e) Neuroblastoma berbentuk barbell
yaitu neuroblastoma paravertebral melalui celah intervertebral ekstensi ke
dalam canalis vertebral di ekstradural. Gejala klinisnya berupa tulang
belakang kaku tegak, kelainan sensibilitas, nyeri. Dapat terjadi hipomiotonia
ekstremitas bawah bahkan paralisis.
KOMPLIKASI:
Komplikasi dari neuroblastoma yaitu adanya metastase tumor yang
relatif dini ke berbagai organ secara limfogen melalui kelenjar limfe maupun
secara hematogen ke sum-sum tulang, tulang, hati, otak, paru, dan lain-lain.
Metastasis tulang umumnya ke tulang cranial atau tulang panjang
ekstremitas. Hal ini sering menimbulkan nyeri ekstremitas, artralgia, pincang pada
anak. Metastase ke sum-sum tulang menyebabkan anemia, hemoragi, dan
trombositopenia
PROGNOSIS
Kelangsungan hidup 5 tahun 60%. Kadang-kadang dilaporkan pemulihan
spontan.
Identifikasi factor prognosis spesifik adalah penting untuk perencanaan
terapi. Prediktor paling menonjol bagi keberhasilan adalah umur dan stadium
penyakit. Anak yang berusia kurang dari satu tahun agak lebih baik daripada anak
berumur lebih tua dengan stadium penyakit yang sama. Angka ketahanan hidup
bayi dengan penyakit berstadium rendah melebihi 90% dan bayi dengan penyakit
metastasis mempunyai angka ketahanan hidup jangka panjang 50% atau lebih.
Anak dengan penyakit stadium stadium rendah umumnya mempunyai
prognosis yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tua umur penderita dan
makin menyebar penyakit, makin buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi
konvensional atau CST yang agresif, angka ketahanan hidup bebas penyakit untuk
anak lebih tua dengan penyakit lanjut jarang melebihi 20% (Nelson, 2000)
Faktor yang terpenting dalam prognosis neuroblastoma adalah ada tidaknya
ampilifikasi oncogen N-myc.
1. Ampilifikasi oncogen N-myc di atas 10 kopi menunjukkan prognosis
buruk dan terapi perlu diperkuat.
2. Pasien stadium III tanpa ampilifikasi oncogen N-myc digunakan terapi
kombinasi agresif dan survival dapat mencapai 50%
3. Pasien stadium I/II dan IVS tanpa ampilifikasi oncogen N-myc dapat
memiliki survival mencapai 90% lebih (Willie, 2008)
PATHOFISIOLOGI:
Neuroblastoma seringkali mulai pada jaringan syaraf dari kelenjar-kelenjar
adrenal. Ada dua kelenjar adrenal, satu diujung atas dari setiap ginjal dibelakang
dari perut bagian atas. Kelenjar-kelenjar adrenal menghasilkan hormon-hormon
penting yang membantu mengontrol denyut jantung, tekanan darah, gula darah,
dan cara tubuh bereaksi pada stres. Neuroblastoma mungkin juga mulai di dada,
pada jaringan syaraf dekat tulang belakang di leher, atau di sumsum tulang
belakang (spinal cord). Prognosis tergantung kepada usia anak, ukuran tumor dan
luasnya penyebaran tumor.
Neuroblastoma hematogen, terutama ke hati sum-sum tulang, skelet, dan
durameter intra cranial dapat menimbulkan tanda-tanda TIK.
Secara histologis neuroblasma terdiri dari sel bulat kecil dengan granula yang
banyak dengan area klasifikasi dengan nekrosis dengan pendarahan yang luas.
Neuroblasma merupakan tumor dengan vascularisasi banyak berwarna ungu
biasanya sulit dan dapat kistic. Tumor mudah pecah karena kapsulnya rapuh
sehingga dapat menimbulkan pendarahan selama operasi.
Stadium-stadium berikut digunakan untuk neuroblastoma:
a. Stadium 1
Pada stadium 1, tumor hanya ada disatu area dan semua tumor-tumor yang
dapat dilihat dikeluarkan sepenuhnya selama operasi.
b. Stadium 2
Stadium 2 dibagi kedalam stadium 2A dan 2B.
Stadium 2A: Tumor hanya di satu area dan semua tumor yang dapat dilihat
tidak dapat sepenuhnya dikeluarkan selama operasi.
Stadium 2B: Tumor hanya di satu area dan semua tumor yang dapat dilihat
mungkin sepenuhnya dikeluarkan selama operasi. Sel-sel kanker
ditemukan pada nodul-nodul limfa dekat tumor.
c. Stadium 3
Pada stadium 3, salah satu dari yang berikut adalah benar:
Tumor tidak dapat sepenuhnya dikeluarkan selama operasi dan telah
menyebar dari satu sisi tubuh ke sisi lain dari tubuh dan mungkin juga
telah menyebar ke nodul-nodul limfa yang berdekatan; atau
Tumor hanya di satu area, pada satu sisi tubuh, namun telah menyebar ke
nodul-nodul limfa pada sisi lain dari tubuh; atau
Tumor ditengah tubuh dan telah menyebar ke jaringan-jaringan atau
nodul-nodul limfa pada kedua sisi tubuh, dan tumor tidak dapat
dikeluarkan dengan operasi.
d. Stadium 4
Stadium 4 dibagi kedalam stadium 4 dan stadium 4S.
Pada stadium 4, tumor telah menyebar ke nodul-nodul limfa yang
berjauhan, kulit, atau bagian-bagian lain tubuh.
Pada stadium 4S, yang berikut adalah benar:
Anak lebih muda dari umur 1 tahun; dan
Kanker telah menyebar ke kulit, hati, dan/atau sumsum tulang; dan
Tumor hanya di satu area dan semua tumor yang dapat dilihat mungkin
sepenuhnya dikeluarkan selama operasi; dan/atau
Sel-sel kanker mungkin ditemukan pada nodul-nodul limfa dekat tumor.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG
1) Foto abdomen bisa memperlihatkan klasifikasi tumor. Tumor adrenalis
menggeser ginjal, tetapi biasanya tidak merubah system pelvicalyces pada
urogram intravena atau pemeriksaan ultrasonografi.
2) Peningkatan kadar kartekolamin urina (VMA dan VA) mengkonfirmasi
diagnosis pada 90% kasus dan juga merupakan indicator rekuensi yang
sensitive. Kadang-kadang timbul metastasis tulang.
3) CT Scan untuk mengetahui keadaan tulang pada tengkorak, leher, dada dan
abdomen.
4) Punksi sumsum tulang untuk mengetahui lokasi tumor atau metastase tumor.
5) Analisa urine untuk mengetahui adanya Vanillymandelic acid (VMA)
homovillic acid (HVA), dopamine, norepinephrine.
6) Analisa kromosom untuk mengetahui adanya gen N myc.
7) Meningkatnya ferritin, neuron spesific enolase (NSE), ganglioside (GDZ).
PENATALAKSANAAN
International Staging System untuk neuroblastoma menetapkan definisi
standar untuk diagnosis, pertahapan, dan pengobatan serta mengelompokkkan
pasien berdasarkan temuan-temuan radiografik dan bedah, ditambah keadaan
sumsum tulang.
Tumor yang terlokalisasi dibagi menjadi tahap I, II, III, tergantung cirri
tumor primer dan status limfonodus regional. Penyakit yang telah mengalami
penyebaran dibagi menjadi tahap IV dan IV (S untuk spesial ), tergantung dari
adanya keterlibatan tulang kortikal yang jauh, luasnya penyakit sumsum tulang
dan gambaran tumor primer.
Anak dengan prognosis baik umumnya tidak memerlukan pengobatan,
pengobatan minimal, atau banyak reseksi. Reseksi dengan tumor tahap I. Untuk
tahap II pembedahan saja mungkin sudah cukup, tetapi kemoterapi juga banyak
digunakan dan terkadang ditambah dengan radioterpi lokal. Neuroblastoma tahap
IVS mempunyai angka regresi spontan yang tinggi, dan penatalaksanaannya
mungkin hanya terbatas pada kemoterapi dosis rendah dan observasi ketat.
Neuroblastoma tahap II dan IV memerlukan terapi intensif, termasuk
kemoterapi, terapi radiasi, pembedahan, transplantasi sumsum tulang autokolog
atau alogenik, penyelamatan sumsum tulang, metaiodobenzilquainid (MIBG), dan
imunoterapi dengan antibody monklonal yang spesifik terhadap neuroblastoma.
Pengobatan terdiri atas penggunaan kemoterapi multiagens secara simultan
atau bergantian.
1. Siklofosfamid – menghambat replikasi DNA.
2. Doksorubisin – mengganggu sintesis asam nukleat dan memblokir
transkripsi DNA.
3. VP-16 – menghentikan metaphase dan menghambat sintesis protein dan
asam nukleat.
Jenis terapi :
1. Neuroblastoma berisiko rendah
Perawatan untuk pasien neuroblastoma beresiko rendah meliputi:
a) Operasi yang diikuti oleh watchful waiting (penungguan yang diawasi
dengan ketat).
b) Watchful waiting sendirian untuk bayi-bayi tertentu.
c) Operasi diikuti oleh kemoterapi, jika kurang dari separuh dari tumor
yang dikeluarkan atau jika gejala-gejala serius tidak dapat dibebaskan
dengan operasi.
d) Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan
persoalan-persoalan serius dan tidak merespon secara cepat pada
kemoterapi.
e) Kemoterapi dosis rendah.
2. Neuroblastoma beresiko sedang
Perawatan untuk pasien neuroblastoma berisiko sedang mungkin meliputi :
a) Kemoterapi.
b) Kemoterapi yang diikuti oleh operasi dan/atau terapi radiasi.
c) Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan
persoalan-persoalan yang serius dan tidak merespon secara cepat pada
kemoterapi.
3. Neuroblastoma beresiko tinggi
a) Kemoterapi dosis tinggi yang diikuti oleh operasi untuk mengeluarkan
sebanyak mungkin tumor.
b) Terapi radiasi pada tempat tumor dan, jika diperlukan, pada bagian-
bagian lain tubuh dengan kanker.
c) Transplantasi sel induk (Stem cell transplant).
d) Kemoterapi yang diikuti oleh 13-cis retinoic acid.
e) Percobaan klinik dari monoclonal antibody therapy setelah kemoterapi.
f) Percobaan klinik dari terapi radiasi dengan yodium ber-radioaktif
sebelum stem cell transplant.
g) Percobaan klinik dari stem cell transplant yang diikuti oleh 13-cis
retinoic acid.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEUROBLASTOMA
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pemeriksaan fisik (contoh kasus)
1. Keadaan Umum :
Kesadaran baik, bayi tampak lemah, kulit pucat, tangis lemah, tanda-tanda
infeksi ada. BB : 2500 gr.
2. Sistem respirasi:
Hidung normal, gerakan dada simetris, hidung terpasang kanul 02 2 1
liter/menit, respirasi 72 X/menit reguler, Whezing -/-, Rochi -/-, sekret pada
jalan nafas (-).
3. Sistem Sirkulasi:
Akral hangat, kulit pink pale, kapillari refill normal, Ukuran dan posisi
anatomi jantung normal, S1 dan S2 normal reguler, Frekwensi nadi 136
X/menit reguler, denyut nadi arteri femoralis +, bendungan vena jugularis
(-), suhu 36,8 o C.
4. Neurologis:
Tidak tampak adanya paralise baik pada ektremitas maupun wajah. Ovula
simetris, lidah simetris. Tremor (-), Jeterry (-), kejang (-). Reflek moro (+),
reflek menggenggam (+), reflek menghisap (+). Babinski (-), kaku kuduk
(-), keringat dingin (-)
5. Gastrointestinal:
Rongga mulut tidak tampak kelainan anatomi, moniliasis (+), reflek
menghisap (-), kemampuan menelan baik, Peristaltik (+), minum kurang,
muntah,mual (+), hepar terjadi pembesaran ( hepatomegali ),terasa penuh
pada abdomen
6. Perkemihan:
Tanda hernia (-), paricocel (-), bak normal warna kuning jernih, frekwensi
12 X/24 jam. Tanda-tanda ISK (-).
7. Reproduksi:
Bayi laki-laki, ginekomasti (+),penis normal, skrotum agak padat dan
kemerahan.
8. Muskuloskeletal
Pada kepala terpasang wing nidle Dex 15 % 10 tetes/menit. Lingkar kepala
33 cm, hidrocephalus tidak ada, tidak ditemukan bulging pada ubun-ubun.
Tulang ektremitas normal, tulang belakang normal, spina bifida (-),
kekuatan ektremitas lemah, intoleransi aktifitas .
9. Endokrine:
Suhu tubuh 36,8 o C, Gula darah acak hasil lab 120 mg/%.
10. Integumen
Kulit pink pale, cyanosis (-), ikterus (-), turgor menurun, erytema (-),
petechie, ekimosis (+) kulit pada ektremitas bawah tampak kering, tidak
ada lecet dan kemerahan pada kulit sekitas anus dan skrotum, tampak nodul
kemerahan didaerah sakrum dan femur. Leher bersih dan tidak ditemukan
kelainan. Kulit tangan dan kaki normal. Bentuk dan ukuran serta posisi
telinga tidak tampak kelainan. Kebersihan kulit cukup.
11. Sosial
Kedua orang tua sering menanyakan keadaan anaknya dan meminta agar
segera bisa diajak pulang. Ibu ingin menyusui anaknya. Keluarga sangat
mengharapkan bayinya. Keluarga bertanya bagimana kemungkinan
anaknya. Orang tua takut karena anaknya banyak memakai selang.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko injury berhubungan dengan mengganasnya tumor, proliferasi sel,
dan dampak pengobatan.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan menurunnya system pertahanan tubuh
3. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
4. Nyeri berhubungan dengan dilakukannya pemeriksaan diagnostic, efek
fisiologi neoplasma.
C. RENCANA KEPERAWATAN
1) Risiko injury berhubungan dengan mengganasnya tumor, proliferasi sel,
dan dampak pengobatan.
Tujuan: Mempertahankan kemoterapi
Kriteria hasil: Anak akan sembuh dari penyakit baik secara sebagian
maupun secara keseluruhan dan anak tidak akan mengalami komplikasi
dari kemoterapi
Intervensi:
a) Memberikan kemoterapi sesuai dengan anjuran
b) Siapkan anak dan keluarga apabila akan dilakukan pembedahan
c) Observasi tanda-tanda cystitis
d) Membantu anak dalam program radioterapi
1. Risiko infeksi berhubungan dengan menurunnya system pertahanan tubuh
Tujuan: Meningkatkan system pertahanan tubuh.
Kriteria hasil: Anak tidak akan memperlihatkan gejala-gejala infeksi
Intervensi:
a) Memberikan vaksinasi dari virus yang tidak diaktifkan (misalnya
varicella, polio salk, influenza)
b) Kolaborasi untuk pemberian obat
c) Menggunakan teknik aseptic untuk seluruh prosedur invasive
2. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
Tujuan: Mengurangi mual dan muntah.
Kriteria hasil: Anak tidak akan mengalami mual atau muntah.
Intervensi:
a) Kolaborasi untuk pemberian cairan infuse untuk mempertahankan
hidrasi.
b) Menghindari memberikan makanan yang memiliki aroma yang
merangsang mual atau muntah.
c) Menganjurkan makan dengan porsi kecil tapi sering.
4. Nyeri berhubungan dengan dilakukannya pemeriksaan diagnostic, efek
fisiologi neoplasma.
Tujuan: Mengurangi rasa nyeri
Kriteria hasil: Anak tidak akan mengalami rasa nyeri atau nyeri dapat
berkurang.
Intervensi:
a) Memberikan teknik untuk mengurangi rasa nyeri nonfarmakologi
b) Kaji adanya kebutuhan klien untuk mengurangi rasa nyeri
c) Evalasi efektivitas terapi pengurangan rasa nyeri secara teratur untuk
mencegah timbulnya nyeri yang berulang.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi pada asuhan keperawatan neuroblastoma dilakukan sesuai
dengan intervensi yang telah di buat.
E. EVALUASI
Setelah dilakukan pelaksanaan tindakan keperawatan hasil yang diharapkan
sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil.
DAFTAR PUSTAKA
Bruner and suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah vol. 2, Jakarta: EGC.
Carpenito, LJ. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 . Jakarta: EGC
Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta: EGC.
De Jong,Wim. 2005. Kanker, Apakah itu? Pengobatan, Harapan Hidup, dan
Dukungan Keluarga. Jakarta: ARCAN.
Doenges E.Marilyn. 2000. Rencana asuhan keperawatan , Jakarta: EGC
Japaries, Willie. 2008. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: FKUI.
Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Jilid 3. Jakarta: EGC.
Suriadi & Yulianni,Rita. 2006. Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta: CV.
SAGUNG SETO.