6. šola za klinične mentorje ZN_zbornik 6 sola za klinicne mentorje_arhiv.pdf · Sodobna zdravstvena nega ali znanja, ki jih potrebujejo klinični mentorji za profesionalni karierni

6. šola za klinične mentorje:

»Sodobna zdravstvena nega ali znanja, ki jih potrebujejo klinični mentorji za profesionalni karierni razvoj: teoretični koncepti delovanja stroke, na dokazih podprto delovanje, kakovost in vodenje«

Zbornik prispevkov

Operacijo delno financira Evropska unija iz Evropskega socialnega sklada.

Operacija se izvaja v okviru Operativnega programa razvoja človeških virov 2007-2013, razvojne prioritete 3: »Razvoj človeških virov in vseživljenjskega učenja«; prednostne usme-ritve 3.3 »Kakovost, konkurenčnost in odzivnost visokega šolstva«.

3

Naslov6. šola za klinične mentorje: »Sodobna zdravstvena nega ali znanja, ki jih potrebujejo klinični mentorji za profesionalni karierni razvoj: teoretični koncepti delovanja stroke, na dokazih podprto delovanje, kakovost in vodenje«

Uredniciizr. prof. dr. Brigita Skela Savičdr. Simona Hvalič Touzery

Izdala in založilaCollege of Nursing Jesenice, Slovenia / Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice, Slovenija

Oblikovanje naslovniceNina Savič, študentka 4. letnika arhitekture Univerze v Ljubljani

Oblikovanje in tiskSalve d.o.o. Ljubljana

Naklada150 izvodov

Avtorji odgovarjajo, da je vsa uporabljena literatura v prispevku navedena v seznamu literature.

CIP - Kataložni zapis o publikacijiUniverzitetna knjižnica Maribor 616-083(082) ŠOLA za klinične mentorje (6 ; 2013 ; Ljubljana) Sodobna zdravstvena nega ali znanja, ki jih potrebujejo klinični mentorji za profesionalni karierni razvoj : teoretični koncepti delovanja stroke, na dokazih podprto delovanje, kakovost in vodenje / 6. šola za klinične mentorje, Ljubljana,31.1.2013 ; [urednici Brigita Skela Savič, Simona Hvalič Touzery]. - Jesenice : Visoka šola za zdravstveno nego, 2013 ISBN 978-961-6888-05-91. Gl. stv. nasl. 2. Skela-Savič, BrigitaCOBISS.SI-ID 72774401

4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo: »integracija znanja in potreb v raziskovanju: razvojni in raziskovalni oddelki v zdravstveni negi« .................................................................................................. 7

program ........................................................................................................................... 8

Brigita Skela Savičnotranji dejavniki razvoja profesije: enote za razvoj in raziskovanje v zdravstveni negi ........................................................................................................10Internal factors of nursing development: practice development units

Branko Bregarpregled literature kot začetek sistematičnega pristopa pri reševanju kliničnih problemov ......................................................................................................19Review of the literature as the beginning of a systematic approach to solving clinical problems

Brigita Skela Savičraziskovanje v zdravstveni negi: nekateri vidiki raziskovalnega procesa ...........26Research in nursing: some aspects of the research process

Alice Kigerresearch in the clinical area – What has changed in clinical practice? ................38

Blaž Mesecteža kvalitativnega raziskovanja pri sprejemanju odločitev za spremembe v praksi ..........................................................................................................................45The transfer of knowledge into practice: two models

Andrej Žmiteknekateri etični vidiki kliničnega raziskovanja zdravil .............................................58Some ethical aspects of clinical drug research

Maja Klančnik Grudenprimeri raziskovanja kliničnih problemov v ukc ljubljana: dosežki in ovire na poti raziskovanja ..........................................................................................................64Examples of researching clinical problems in UMC Ljubljana: Achievements and Barriers in the way of research

kazalo

6. šola za klinične mentorje

4 5

Tamara Štemberger Kolnik, Andreja Kvas, Darinka Klemencpogled nacionalnega združenja na raziskovanje stroke zdravstvene in babiške nege .................................................................................................................74National association‘s view of research in nursing and midwifery

Brigita Skela Savičdoktorski študij zdravstvene nege v sloveniji: pričakovanja in realnost? ............82Doctor’s Degree in Nursing in Slovenia: Expectations and Reality?

kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi .................................................................................................95

program .........................................................................................................................96

Biserka Simčičkakovost in varnost sistema zdravstvenega varstva: pogled ministrstva za zdravje .......................................................................................................................98Quality and Safety in Health Care: The perspective of the Ministry of Health

Miran Remspercepcija kakovosti in varnost v bolnišnicah ........................................................108Hospital‘s Quality and Safety Perception

Brigita Skela Savičkakovost, vodenje in varnost pacientov: pregled literature ..................................114Quality, leadership and patient safety: literature review

Andrej Robidakompetence za varnost pacientov ............................................................................126Patient Safety Competencies

Iva Holmerová, Dana Hradcová, Hana Vaňková, Monika Válkoválong-term care for seniors: quality of care in institutions, organisation´s culture and support of frail older persons. research project. ..............................134

Aleš Kogojduševne motnje in padci v starosti ..........................................................................141Mental disorders and falls in old age

Brankica Rimacutjecaj obrazovanja zdravstvenih djelatnika na sigurnost bolesnika .................148The impact of nurse education on patient safety

Zdenka Kramarkakovost, vodenje in varnost v zdravstveni negi: kaj lahko pokažemo v klinični praksi – primer splošne bolnišnice jesenice ..........................................156Quality, leadership, and safety in nursing care: Clinical practice in Jesenice General Hospital

Saša Kadiveckakovost, vodenje in varnost v zdravstveni negi: kaj lahko pokažemo v klinični praksi? primer univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo golnik .........................................................................................................166Quality, leadership and safety in nursing care: What can we show in clinical practice?Example of the University Clinic of Respiratory and Allergic Diseases Golnik

Maja Klančnik Grudenkakovost, vodenje in varnost v zdravstveni negi: kaj lahko pokažemo v klinični praksi – primer univerzitetnega kliničnega centra ljubljana ..............174Quality, leadership and safety in nursing: what can we present in clinical practice? Case of University Medical Centre Ljubljana

Branko Bregarzagotavljanje varnosti in kakovosti pri fizičnem omejevanju pacientov v klinični praksi ...........................................................................................................183Ensuring safety and quality in physical restraint of patients in clinical practice

Nenad Savičoblikovanje osebne odličnosti kot podlaga za profesionalno in varno delo .......192Achieving personal excellence as the basis for highly professional and safe work

teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi ...................................199

program .......................................................................................................................200

Fiona Murphyknowledge for contemporary nursing practice ......................................................202

Jožica Ramšak Pajk patronažno varstvo in teoretični modeli .................................................................208Community health care and nursing models

Nuša Bajdakonceptualni model virginie Henderson ................................................................221Virginia Henderson’s Conceptual model

Andreja Vovksistemski model betty neuman ...............................................................................227The Betty Neuman’s Systems Model

Majda Čauševićaplikacija teorije calliste roy pri onkološkem bolniku s kronično bolečino .......237Practical Aplication of the theory of Callista Roy in Cancer Patient with Chronic Pain


6

4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo: »integracija znanja in potreb v raziskovanju:

razvojni in raziskovalni oddelki v zdravstveni negi«

Ana Isteničmodel medosebnih odnosov Hildegard peplau - implementacija v onkološko zdravstveno nego .......................................................................................................247Hildegard Peplau‘s Interpersonal Relations Model in Oncology Nursing in Slovenia

Maja Čamernikinteraktivni konceptualni model imogene king .....................................................255Imogene King’s Theory

Fiona Murphythe relationship between nursing theory, research and nursing practice .......263

seznam avtorjev ...................................................................................................269

4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

9

6. šola za klinične mentorje | 4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

8

Operacijo 6. šola za klinične mentorje: »Sodobna zdravstvena nega ali znanja, ki jih potrebu-jejo klinični mentorji za profesionalni karierni razvoj: teoretični koncepti delovanja stroke, na dokazih podprto delovanje, kakovost in vodenje« delno financira Evropska unija iz Evropskega

socialnega sklada.

4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo: »integracija znanja in potreb v raziskovanju: razvojni in raziskovalni oddelki v zdravstveni negi«

Izobraževanje je potekalo 22. novembra 2012 v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, Pediatrična klinika. Šola raziskovanja je namenjena študen-tom in kliničnim mentorjem Visoke šole za zdravstveno nego Jesenice ter dru-gim zdravstvenim delavcem, raziskovalcem in študentom, ki želijo obnoviti in nadgraditi znanja o raziskovanju in uporabnost le tega pri kliničnem delu. Z izbranimi vsebinami šole raziskovanja želimo pri udeležencih okrepiti razvoj-no usmerjenost, premislek o ustreznih pristopih in rešitvah pri problemih v kliničnem delu.

08.30- 09.00 Registracija udeležencev

09.00- 09.10 Uvodni pozdrav izr. prof. dr. Brigita Skela Savič, dekanja VŠZNJ

09.10 - 09.40 Notranji dejavniki razvoja profesije: Enote za razvoj in raziskovanje v zdravstveni negi izr. prof. dr. Brigita Skela Savič, Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice

09.40 - 10.20 Pregled literature kot začetek sistematičnega pristopa pri reševanju kliničnih problemov mag. Branko Bregar, Psihiatrična klinika Ljubljana

10.20 – 11.00 Ponovimo: Raziskovalni dizajn izr. prof. dr. Brigita Skela Savič, doc. dr. Joca Zurc, Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice

11.00 - 11.30 Odmor

11.30 - 12.15 Research in the Clinical Area – What has changed in clinical practice? (Prim-eri raziskovanja kliničnih problemov: Kaj se je spremenilo v klinični praksi?) izr. prof. dr. Alice Kiger, Univerza Aberdeen, Škotska

12.15 – 13.00 Teža kvalitativnega raziskovanja pri sprejemanju odločitev za spremembe v praksi izr. prof. dr. Blaž Mesec, pogodbeni sodelavec VŠZNJ

13.00 – 13.40 Nekateri etični vidiki kliničnega raziskovanja zdravil prim. Andrej Žmitek, Psihiatrična bolnišnica Begunje

13.40 - 14.10 Odmor

14.10 – 14.35 Primeri raziskovanja kliničnih problemov v UKC Ljubljana: Dosežki in ovire na poti raziskovanja mag. Maja Klančnik Gruden, Mojca Dolinšek, Nataša Čermelj, UKC Ljubljana

14.35 – 15.05 Pogled nacionalnega združenja na raziskovanje stroke zdravstvene in babiške nege Darinka Klemenc, mag. Andreja Kvas, mag. Tamara Štemberger Kolnik

15.05 – 15.35 Pot do doktorskega študija v zdravstveni negi je v raziskovanju stroke izr. prof. dr. Brigita Skela Savič, dekanja VŠZNJ

15.35 – 16.30 Kaj lahko kot posameznik spremenim pri kliničnem delu iz vidika razis-kovanja stroke? Razprava po skupinah in predstavitev pred skupinami.

16.30 - 17.00 Zaključek 4. šole raziskovanja

Operacija se izvaja v okviru Operativnega programa razvoja človeških vi-rov 2007-2013, razvojne prioritete 3: »Razvoj človeških virov in vseživljenjske-ga učenja«; prednostne usmeritve 3.3 »Kakovost, konkurenčnost in odzivnost visokega šolstva«. KOTIZACIJE NI, vendar je prijava obvezna. Na šolo razi-skovanja se lahko prijavite preko prijavnice, ki je objavljena na spletni strani VŠZNJ, v rubriki Dogodki (www.vszn-je.si). Prijavnico natisnete, izpolnite in jo pošljete po pošti na naslov Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice, Spo-dnji Plavž 3, 4270 Jesenice ali po faksu na številko: +386 4 5869 363. Število prijav je omejeno.

Programski odbor si pridružuje pravico do manjših programskih spre-memb.

Vljudno vabljeni!

Predstojnica Centra Dekanja dr. Simona Hvalič Touzery izr. prof. dr. Brigita Skela Savič

Notranji dejavniki razvoja profesije: Enote za razvoj in raziskovanje v zdravstveni negi 6. šola za klinične mentorje | 4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

10 11

notranji dejavniki razvoja profesije: enote za razvoj in raziskovanje v zdravstveni negi 1

Internal factors of nursing development: practice development units

Brigita Skela Savič2

izvlečekUstrezni pristop do izobraževanja za poklic je ključnega pomena za profesionaliza-

cijo. Zahtevnejše oblike dela v zdravstveni negi so opisane kot doseganje visokega nivo-ja kliničnih veščin in kompetenc, avtonomno klinično odločanje, vrednotenje dela in iz-vedenih aktivnosti, raziskovalno delo in vodenje, za kar je potrebna vhodna izobrazba na magistrskem nivoju. Potrebno je vzpostaviti povezovanje med prakso zdravstvene nege in izobraževanjem v zdravstveni negi. Le sodelovanje med medicinskimi sestrami v izobraževanju in medicinskimi sestrami vodji bo prineslo razvoj zdravstvene nege. Zdravstveni zavodi, ki so pristopili k izvajanju zdravstvene nege na osnovi dokazov, uporabljajo lastno in drugo dostopno raziskovalno delo kot osnovo za odločanje in kot pogajalska izhodišča za ugotavljanje in zagotavljanje virov, bodo lahko sledili ciljem profesionalizacije in razvili tudi profile za zahtevnejše oblike dela v zdravstveni negi. Če bo management zdravstvene nege razumel pomen raziskovalnega in razvojnega dela za profesionalizacijo, bo karierno razvijal medicinske sestre na magistrski in dok-torski ravni. Le s spremljanjem že izvedenih raziskav in lastnim raziskovalnim delom je mogoče pravočasno in ustrezno reagirati na vse potrebe, ki izhajajo iz demografske slike, zagovarjati pomen števila in izobraženosti medicinskih sester za varnost pacien-tov in razviti ustrezne oblike znanj in pristopov v zdravstveni negi, ki bodo odgovor na vedno bolj zahtevnejšo zdravstveno obravnavo.

Ključne besede: notranji dejavniki, razvoj profesije, zdravstvena nega, profesio-nalizacija

abstractThe right approach to education is the key for profesionalization. The difficult forms

of work in medical care are described as high level of clinical skills achievement, self-reliant clinical decision making, work and activities evaluation, research work and leadership. For all this a Master level education is needed. Only cooperation between nurses in education and in practice will bring development in medical care. Health

1 Prispevek je že bil objavljen v: SKELA-SAVIČ, Brigita. Notranji dejavniki razvoja profesije: enote za razvoj in raziskovanje v zdravstveni negi = Internal factors of nursing development: practice development units. V: SKELA-SAVIČ, Brigita (ur.). Posvet Moja kariera - quo vadis z mednarodno udeležbo, 5. Izobraževanje in znanje v zdravstveni negi na vseh treh bolonjskih stopnjah: diferenciacija kompetenc ter sposobnosti. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 2012, str. 83-91.

2 izr. prof. dr. Brigita Skela Savič, Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice, [email protected]

institutions that stepped up on the basis of evidence are using their own and also other research work as a basis for decision making and as a negotiation start point for de-termination and acquiring sufficient funds that will follow goals for profesionalization and also develop work profiles for more difficult tasks in medical care. Management of medical care must start to understand the meaning of research and development work for profesionalization in order to help nurses in enriching their carrier on master and PhD level. Only with updating research work and starting with new research is possible to timely and effectively react to all needs that derive from the demographic structure, defend the meaning of number and rank of education of nurses for patient safety and develop sufficient forms of skills and approaches in medical care that will respond to ever more demanding medical treatment.

Key words: internal factors, nursing development, nursing, profesionalization

1 uvod

1.1 znanje kot dejavnik razvoja profesije

Ustrezni pristop do izobraževanja za poklic je ključnega pomena za profe-sionalizacijo (Büscher, Sivertsen, White, 2009). Pahor (2006; povz. po Bregar, 2010) povzema po tujih avtorjih teorijo atributov, ki govori tudi o določenih značilnostih poklicnih skupin, ki se profesionalizirajo: teoretično znanje kot osnova za delo, specializirano izobraževanje, ki ga nadzoruje sama profesija, preverjanje kompetentnosti pripadnikov profesije, profesionalna organizaci-ja, kodeks profesionalne etike, altruistična orientacija.

Raziskava Fleming in Holmes (2005) pokaže, da se izobraževanje v zdra-vstveni negi v Evropi sicer odziva na spremembe, ki so potrebne v zdravstveni obravnavi, vendar pa minimalni standardi izobraževanja za vstop v poklic, še vedno niso doseženi v vseh državah. Ključno priporočilo izvedene raziskave je bilo, da je potrebno za vstop v poklic vzpostaviti izobraževanje za medicinske sestre in babice na stopnji univerzitetnega študija. Sheer in Wong (2008) sta analizirala na mednarodnem nivoju potrebo po povečevanju znanja za delo v zdravstveni negi in ugotovila, da potreba po povečanju znanj v zdravstveni negi narašča iz vidika stroškov zdravstvene obravnave, potreb po povečanju dostopnosti zdravstvene obravnave, zmanjšanja čakalnih dob, pomoči soci-alno ogroženim skupinam v družbi in varovanja zdravja specifičnih skupin v populaciji. Bryant-Lukosius s sodelavci (2004), Browne, Tarlier in Denise (2008) razpravljajo o vplivnih dejavnikih za povečanje znanj v zdravstveni negi, osredotočajo se na vloge, kjer lahko izobražena medicinska sestra na-domesti zdravnika. Fleming in Holmes (2005) pravita, da medicinska sestra ne sme delovati kot »mini zdravnik«, ampak kot zdravstveni delavec z znanji za širše delovanje. Rezultati izvedene raziskave v okviru WHO (Büscher, Si-vertsen, White, 2009) pokažejo na pomanjkanje zdravnikov, probleme z do-stopnostjo do zdravstvene obravnave in neenakosti v družbi kot dejavnike, ki zahtevajo oblikovanje nove vloge in novih znanj za medicinske sestre. Te nove

mailto:[email protected]


12 13

vloge se najpogosteje začnejo oblikovati z delegiranjem določenih del in nalog iz zdravnika na medicinsko sestro.

Opisane potrebe in nove vloge medicinskih sester prinašajo različna tve-ganja. Priporočen nivo znanj za vstop v prevzemanje novih vlog, kjer so po-trebna razširjena znanja je najpogosteje strokovni magisterij (Sheer in Wong, 2008; Delamaire, Lafortune, 2010). Raziskava WHO (Büscher, Sivertsen, White, 2009) pokaže, da mnogo evropskih držav nima kritične mase ustrezno izobraženih medicinskih sester, ki bi lahko prevzele nove vloge v zdravstve-ni obravnavi. Ni zagotovo mišljenje, da bodo medicinske sestre na splošno bolj pripravljene delati v oddaljenih in ruralnih področjih in delati z ranljivimi skupinami, kot zdravniki. Poleg spoznanja, da družba potrebuje medicinske sestre z razširjenimi znanji in povečanimi odgovornostmi, bodo potrebne še druge aktivnosti, ki bodo privlačile visoko usposobljene medicinske sestre v manj atraktivna delovna okolja. Davies (2009) meni, da k oblikovanju novih vlog v zdravstveni negi lahko pomembno prispeva Bolonjska reforma s siste-mom dveh stopenj diplome na visokošolski ravni (prva in druga stopnja), z ECTS, s promocijo mobilnosti v času študija in s promocijo kakovosti študija na podlagi evropskih standardov kakovosti izobraževanja.

1.2 raziskovanje kot dejavnik razvoja profesije

Raziskava WHO (Büscher, Sivertsen, White, 2009) pokaže razlike med evropskimi državami na področju raziskovanja. Močna raziskovalna jedra so prisotna le v državah, ki imajo tradicijo izobraževanja na magistrski in dok-torski ravni. Prav tako je prepoznati slabo vključenost zdravstvene nege v in-terdisciplinarne raziskave in slabo razpoložljivost raziskovalnih sredstev za področje širše zdravstvene obravnave. V državah, kjer se medicinske sestre uspejo uveljaviti kot raziskovalke, tudi prispevajo na nivoju države in širše k oblikovanju politik in so uspešne pri pridobivanju raziskovalnih sredstev. Znanje medicinskih sester in raziskovalna vključenost sta tudi tesno povezana s spremljanjem in zagotavljanjem kakovosti ter vrednotenjem lastnega dela. Medicinske sestre se morajo tega zavedati in biti pripravljene spremljati in razvijati svojo prakso in zagotavljati sistem varnosti in kakovosti. Na drugi strani pa se morajo odločevalci v zdravstvenem sistemu zavedati pomena ka-kovostnega izvajanja zdravstvene nege.

1.3 enote za raziskovanje in razvoj kot osnova za delovanje na dokazih in povečanje znanja za delo v zdravstveni negi

Primer enote za raziskovanje in razvoj je Center za prakso in inovacije v zdravstveni negi v Wales-u. Center je bil ustanovljen z namenom, da dose-že pozitivne premike v izvajanju zdravstvene prakse tako za izvajalce, kot za uporabnike storitev na osnovi spodbujanja inovacij, raziskovanja, izobraževa-

nja in učenja. Povezali so se partnerji: visokošolski zavod, zdravstveni zavod (bolnišnica), nacionalni zdravstveni odbor in lokalni zdravstveni odbor.

Profesionalno in medinstitucionalno povezovanje znotraj zdravstvene nege je odgovornost vodij (Skela Savič, 2011). Potrebno je vzpostaviti povezo-vanje med prakso zdravstvene nege in izobraževanjem v zdravstveni negi. Le sodelovanje med medicinskimi sestrami v izobraževanju in medicinskimi se-strami vodji bo prineslo razvoj zdravstvene nege (Danna, Schaubhut in Jones, 2010; povz. po Skela Savič, 2011). Danna, Schaubhut in Jones (2010; povz. po Skela Savič, 2011) predlagajo na osnovi izvedene raziskave strategije za izbolj-šanje sodelovanje med medicinskimi sestrami v izobraževanju in kliničnem okolju, odgovornost za to nosijo vodje na obeh področjih:zz Promocija raziskovanja: iskanje skupnih točk v raziskovanju na obeh pod-

ročjih dela, visokošolski zavod na deluje svetovalno v raziskovalnih skupi-nah v kliničnih okoljih, sodelovanje se naj razvija skozi skupne prijave na razpise za sredstva za raziskovanje;zz Narediti delo v visokem šolstvu privlačno: uporaba sodobne tehnologije za

učenje na daljavo, priprava skupnih strokovnih dogodkov, konferenc;zz Delitev resursov: vzpostaviti skupni dogovor o sodelovanju osebja med vi-

sokošolskim in zdravstvenim zavodom, delitev prostorov in opreme, viso-košolski zavod naj sodeluje pri usposabljanju in vrednotenju kompeten-tnosti in usposobljenosti novo zaposlenih skozi oblikovanje liste potrebnih veščin za delo v kliničnem okolju, povabilo vodij iz kliničnega okolja za vabljene predavatelje na visokošolskem zavodu, skupno delo na področju spremljanja študentov in njihove percepcije kliničnega okolja, sodelovanje v lokalnih profesionalnih združenjih;zz Povečati in izboljšati komunikacijo: osebje visokošolskega zavoda poma-

ga z izvedbami delavnic o pisanju člankov in posterjev, izvajanje skupnih sestankov med vodstvi visokošolskega in zdravstvenega zavoda za boljše razumevanje potreb kliničnega okolja;zz Narediti visokošolsko izobraževanje privlačno: razumeti potrebe, da je po-

trebno visokošolsko izobraževanje na visoki kakovostni ravni, vzpostaviti Centre odličnosti za raziskovanje v zdravstveni negi, ki lahko delujejo le v sodelovanju s kliničnim okoljemZahtevnejše oblike dela v zdravstveni negi (advanced practice in nursing)

je potrebno razumeti kot višji nivo zahtevnosti izvajanja zdravstvene nege, kar je povezano z izvajanjem zahtevnejših kliničnih intervencij, izvajanjem kli-ničnih raziskav, nenehnim izobraževanjem in vodenjem/managementom. Ko govorimo o zahtevnejših oblikah dela v zdravstveni negi, prihaja do razprav o razumevanju vloge specializacij v zdravstveni negi in zahtevnejših oblik dela v zdravstveni negi, pojavljajo se tudi vprašanja o nivojih potrebnega znanja za omenjeni vlogi. V držav s tradicijo na področju razvoja zdravstvene nege je razumljeno, da je specialist strokovnjak, ki je na osnovi podiplomskega izo-braževanja (post graduate certificate) poglobil svoje znanje na določen polju splošnega izobraževanja za poklic diplomirana medicinska sestra. Zahtev-nejše oblike dela v zdravstveni negi so opisane kot doseganje visokega nivoja


14 15

kliničnih veščin in kompetenc, avtonomno klinično odločanje, vrednotenje dela in izvedenih aktivnosti, raziskovalno delo in vodenje, za kar je potrebna vhodna izobrazba na magistrskem nivoju (Atkinson idr., 2010; The Scottish Government, 2008).

Atkinson in drugi (2010; The Scottish Government, 2008) predstavljajo za oblikovanje nivoja znanja za zahtevnejše oblike dela v zdravstveni nego nasle-dnje ključne stebre: klinično delo, izobraževanje, raziskovanje management/vodenje. Največji pomen ima klinično delo. Značilnosti stebrov:zz management in vodenje (prepoznavanje potreb za spreminjanje, vodenje

inovacij in sprememb, razvoj stroke, razvijanje zaznavanja potreb za spre-membe, razvoj veščin, mreženje, razvoj tima in timskega dela);zz izobraževanje (principi poučevanja in učenja, podpora zaposlenim pri

razvoju znanja in veščin, promocija učenja, izgradnja učečega okolja, razvoj kariere in dajanje povratne informacije, učenje, mentorstvo in vo-denje kariere);zz raziskovanje (sposobnost pridobiti raziskovalno delo, uporaba informa-

cijske tehnologije, kritično ovrednotenje raziskovalnega dela, vključenost v raziskovanje, vključenost v nadzore kakovosti, spodobnost implementacije raziskovalnega dela v prakso, uporaba smernic, protokolov, predstavljanje rezultatov raziskovanja, publiciranje rezultatov raziskovanja);zz klinično delo (odločanje, klinično presojanje, reševanje problemov, kri-

tično razmišljanje, analitične veščine, kritična refleksija, upravljanje kom-pleksnih pojavov, klinično vodenje, enakost in različnost, etično odločanje, ugotavljanje kliničnih problemov, oblikovanje diagnoz, odpuščanje, razvoj visokih nivoje avtonomije pri delu, predpisovanje zdravil glede na zako-nodajo, razvijanje zaupanja, razvoj terapevtskih intervencij za izboljšanje izidov obravnave, visoka stopnja komunikacijskih veščin, osredotočenost na uporabnike storitev, vključevanje javnosti, promocija in vplivanje za izgradnjo vrednot, razvoj zahtevnejših psihomotornih veščin).

2 razpravaGlobalna kriza vse bolj prizadeva tudi zdravstveni sistem, zato je postaja

še bolj pomembno, da management zdravstvene nege zna poiskati inovativne pristope, da ohranja sredstva, ki so namenjena zdravstveni negi v zdravstve-nem zavodu. V dani situaciji predstavljajo največjo nevarnost za zdravstveno obravnavo in varnost pacientov zmanjševanje števila medicinskih sester. Ble-gen in ostali (2011) v raziskavi “Nurse Staffing and Inpatient Hospital Morta-lity,” dokažejo, da večje zaposlovanje medicinskih sester, zmanjšuje smrtnost, padce in druge incidente, bolnišnične okužbe in ležalno dobo. Needleman in ostali (2011) so objavili rezultate, da je zmanjšanje števila medicinskih sester povezano z večjo mortaliteto. Raziskava je bila narejena na pregledu doku-mentacije 198 000 sprejetih pacientih in 177 000 osem urnimi delavniki za medicinske sestre in 43 bolnišničnimi oddelki velikih univerzitetnih bolni-

šnic. Smrtnost je bila za 6% večja na oddelkih, kjer so zmanjšali število medi-cinskih sester. Aiken in ostali (2010) v študiji “Implications of the California Nurse Staffing Mandate on Other States” dokaže, da manjše število pacientov na eno medicinsko sestro na internističnih in kirurških oddelki, zniža morta-liteto. Van den Heede (2011) v raziskavi na kardioloških oddelkih na 1000 pa-cientih pokaže za 4,9% nižjo smrtnost pri tistih pacientih, ki so jih obravnava-le medicinske sestre z univerzitetno izobrazbo. Raziskav na področju pomena univerzitetne izobrazbe v zdravstveni negi je v zadnjih petih letih več (www.aacn.nche.edu/Media/FactSheets/NursingWrkf.htm), prav tako na področju zagotavljanja kakovosti in varnosti (www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/nursestaff/nursestaff.pdf), doseganje ciljev zdravstvene obravnave (www.medscape.com/viewarticle/525650), idr. Spremljanje tovrstnih raziskav je naloga razvojnih oddelkov v zdravstveni negi, ki morajo tovrstne raziskave uporabiti pri svojem razvojnem in raziskovalnem delu in jih pripravljati kot podatke za management.

Zdravstveni zavodi, ki so pristopili k izvajanju zdravstvene nege na osnovi dokazov, uporabljajo lastno in drugo dostopno raziskovalno delo kot osnovo za odločanje, kot pogajalska izhodišča za ugotavljanje in zagotavljanje virov, bodo lahko sledili ciljem profesionalizacije in razvili tudi profile za zahtevnejše oblike dela v zdravstveni negi. Če bo management zdravstvene nege razumel pomen raziskovalnega in razvojnega dela za profesionalizacijo, bo karierno razvijal medicinske sestre na magistrski in doktorski ravni ter zagotavljal tudi ustrezna specialna znanja za poglabljanje strokovnih znanj na določenih pod-ročjih in s tem iz »generalistke« razvil specialistko zdravstvene nege. Ob tem ima pomembno mesto tudi nacionalno združenje, Zbornica Zveza, ki mora pričeti z aktivnostmi in zagotavljanja virov za strateške nacionalne raziskoval-ne projekte na področju kliničnega dela.

Dejstvo, o katerem v Sloveniji premalo govorimo je, da je v državah EU študij zdravstvene nege že na univerzitetnem nivoju izobraževanja in ne več na visokostrokovnem nivoju. Za visokošolske zavode po slovenski zakonodaji to pomeni, da morajo biti nosilci predmetov visokošolski učitelji z doktorati znanosti in izvolitvijo v nazive docent, izredni profesor, redni profesor, kar je pa pri zdajšnji razdrobljenosti učiteljev zdravstvene nege z doktorati znanosti po osmih šolah, praktično nemogoče doseči. Zato je strateškega pomena, da regijski interes in interes posameznika ne prevlada nad zahtevami za profe-sionalizacijo in akademizacijo zdravstvene nege. Drobitev na osem šol tudi pomeni drobitev raziskovalnega jedra, s čemer se zmanjšujejo možnosti po razvoju doktorskega študija v zdravstveni negi in oblikovanje raziskovalnega področja zdravstvena nega na šifrantu raziskovalnih ved, področij in podpo-dročij (Javna agencija Republike Slovenije za raziskovanje. Klasifikacije, ši-franti). Na nacionalnem posvetu o visokem šolstvu »Diverzifikacija visokega šolstva« (2012) je bil v okrogli mizi s strani rektorjev univerz v Sloveniji jasno izpostavljen problem, da imamo v Sloveniji preveliko drobitev visokošolskih zavodov, posledica tega so majhne raziskovalne skupine, ki nimajo dovolj znanj, kompetenc in sposobnosti za prijavo na večje raziskovalne projekte v

http://www.aacn.nche.edu/Media/FactSheets/NursingWrkf.htm


http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/nursestaff/nursestaff.pdf


http://www.medscape.com/viewarticle/525650



16 17

Sloveniji in EU. S tem se moramo strinjati tudi na področju zdravstvene nege, podatki o raziskovalni uspešnosti in pogojih za prijavo na razpise ARRS, so dostopni v bazi SICRIS (http://sicris.izum.si/), prav tako rezultati citiranosti v bazi Wos (http://sicris.izum.si/search/rsr_list_biblio_citations.aspx?lang=slv, http://sicris.izum.si/search/rsr_list_biblio_citations.aspx?lang=slv&order_by=lname,fname), izpolnjevanje pogojev raziskovalcev za aplikativne in te-meljne projekte (http://sicris.izum.si/) idr.

Zavedati se je potrebno, da si mora visokošolski zavod zgraditi razvojno in raziskovalno jedro, ki šoli omogoča uresničevanje kazalnikov financiranja, oblikovanje raziskovalne skupine, vpetost v mednarodni prostor, kreiranje kritične misli, sposobnost oblikovanja raziskovalnih problemov in multipro-fesionalnega povezovanja. Šola ni samo izvajalec študijskega programa, tem-več mora pomembno prispevati k širitvi razvojno raziskovalne perspektive v sodelovanju z domačim in mednarodnim okoljem. Raziskava Arieli in drugi (2009) pokažejo tri dejavnike, ki usmerjajo razvoj zdravstvene nege v viso-košolskem zavodu: status zdravstvene nege in medicinskih sester v visoko-šolskem zavodu, vloga raziskovanja in kritičnega mišljenja v izobraževalnem procesu, značilnosti študentov, ki se lahko vpišejo na program zdravstvena nega in percepcija »idealne medicinske sestre v družbi«.

V Veliki Britaniji od leta 2005 deluje The Association of Advanced Nursing Practice Educators (http://www.aanpe.org/), ki združuje 45 univerz in njiho-vih učiteljev na programih zdravstvene nege. Ena izmed pomembnih nalog združenja je, da razvije status zahtevnejših znanj v zdravstveni negi v primer-javi z drugimi zdravstvenimi poklici. Tovrstna povezovanja so potrebna tudi v Sloveniji, vendar so ovira temu trenutno nedefinirane potrebe po visoko-šolskem izobraževanju, veliko število vpisnih mest, ki onemogoča ustrezno selekcijo kandidatov in kakovostno klinično usposabljanje.

Terry in Whitman (2011) v raziskavi med šolami na področju zdravstvene nege ugotovita, da je finančna kriza zelo zmanjšala zaposlovanje novih di-plomantov, zmanjšal se je interes za študij pri delodajalcih, manj je mest za klinično usposabljanje.

V Sloveniji je potrebno pristopiti k oblikovanju razvojnih oddelkov na ni-voju zdravstvenih zavodov, visokošolskih zavodov in razvojnih skupin na na-cionalni ravni. Med njimi je potrebno mreženje. Le na ta način bomo lahko s spremljanjem že izvedenih raziskav in lastnim raziskovalnim delom pravo-časno in ustrezno reagirali na vse potrebe, ki izhajajo iz demografske slike, zagovarjali pomen števila in izobraženosti medicinskih sester za varnost paci-entov in razvili ustrezne oblike znanj in pristopov v zdravstveni negi, ki bodo odgovor na vedno bolj zahtevnejšo zdravstveno obravnavo.

literaturaAiken LH, Sloane DS, Cimiotti JP, Clarke SP, Flynn L, Seago JA, et al. Implications

of the California Nurse Staffing Mandate for Other States. Health Research and Educational Trust; DOI: 10.1111/j.1475-6773.2010.01114.x

Arieli D, Friedman VJ, Hirschfeld MJ. The establishment of an academic nursing fa-culty: action research in Israel. Int Nurs Rev 2009; 56: 299–305.

Atkinson K, Bevan L, Donovan L, Semple M, Jenkins M, Elson P, et al. Framework for Advanced Nursing, Midwifery and Allied Health Professional Practice in Wales. National Leadership and Innovation Agency for Healthcare. 2010. Dostopno na: http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/documents/829/NLIAH%20Advanced%20Practice%20Framework.pdf (26. 2. 2012).

Blegen MA, Goode CJ, Spetz J, Vaughn T, Park SH. Nurse Staffing Effects on Pati-ent Outcomes: Safety-Net and Non-Safety-Net Hospitals. Med Care 2011; 49(4): 406-14.

Bregar B. Pomen vključevanje zaposlenih v zdravstveni negi pri oblikovanju poli-tike zdravstvenega sistema [magistrska naloga]. Koper: Fakulteta za manage-ment Koper; 2010. Dostopno na: http://www.ediplome.fm-kp.si/Bregar_Bran-ko_20100812.pdf. (26.2.2012).

Browne AJ, Tarlier, Denise S. Examining the potential of nurse practitioners from a critical social justice perspective. Nurs Inq 2008; 15(2): 83-93.

Bryant-Lukosius D, DiCenso A, Browne G, Pinelli J. Advanced practice nursing roles: development, implementation and evaluation. J Adv Nurs 2004; 48(5): 519-29.

Büscher A, Sivertsen B, White J. Nurses and Midwives: A force for health. Survey on the situation of nursing and midwifery in the Member States of the European Re-gion of the World Health Organization. 2009. Dostopno na: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/114157/E93980.pdf, (26. 2. 2012).

Delamaire ML, Lafortune G. Nurses in Advanced Roles. Pariz: OECD; 2010.Davies R. The Bologna process: The quiet revolution in nursing higher education.

Nurse Educ Today 2008; 28: 935-42.Fleming V, Holmes A. Basic nursing and midwifery education programmes in Euro-

pe. A report to the WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO Regio-nal Office for Europe; 2005.

Griffiths P. RN+RN=better care? What do we know about the association between the number of nurses and patient outcomes? Int J Nurs Stud 2009; 46(10): 1289 – 90.

Javna agencija Republike Slovenije za raziskovanje. Klasifikacije, šifranti. Dostopno na: http://www.arrs.gov.si/sl/gradivo/sifranti/sif-vpp.asp (19. 2. 2012).

Ministrstvo za visoko šolstvo, znanost in tehnologijo. Novica: Nacionalni posvet o visokem šolstvu 2012 »Diverzifikacija visokega šolstva. 2012. Dostopno na: http://www.mvzt.gov.si/nc/si/medijsko_sredisce/novica/article/94/7217/299ccced81/ (18. 2. 2012).

Myny D, Van Hecke A, De Bacques D, Varhaeqhe S, Gobert M, Defloor T, et al. Determining a set of measurable and relevant factors affecting nursing worklo-ad in the acute care hospital setting: A cross-sectional study. Int J Nurs Stud 2011; 24.

Needleman J, Buerhaus P, Shane Pankratz V, Leibson CL, Stevens SR, Harris M. Nur-se Staffing and Inpatient Hospital Mortality. Engl J Med 2011; 364:1037-45.

The Scottish Government. Supporting the Development of Advanced Nursing Prac-tice. MNC Advanced Practice. 2008. Dostopno na: http://www.aanpe.org/Link-Click.aspx?fileticket=giFsLijsCRw%3D&tabid=1051&mid=2508&language=en--US (26.2.2012).

Sheer B, Wong FKY. The development of advanced nursing practice globally. J Nurs Scholarsh 2008; 40(3): 204-11.

SICRIS. Dostopno na: http://sicris.izum.si/ (19. 2. 2012).Dostopno na: http://sicris.izum.si/search/rsr_list_biblio_citations.aspx?lang=slv, (19.

2. 2012).

http://sicris.izum.si/

http://sicris.izum.si/search/rsr_list_biblio_citations.aspx?lang=slv

http://sicris.izum.si/search/rsr_list_biblio_citations.aspx?lang=slv&order_by=lname,fname



http://www.aanpe.org/

http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/documents/829/NLIAH%20Advanced%20Practice%20Framework.pdf


http://www.ediplome.fm-kp.si/Bregar_Branko_20100812.pdf


http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/114157/E93980.pdf


http://www.arrs.gov.si/sl/gradivo/sifranti/sif-vpp.asp

http://www.mvzt.gov.si/nc/si/medijsko_sredisce/novica/article/94/7217/299ccced81/

http://www.mvzt.gov.si/nc/si/medijsko_sredisce/novica/article/94/7217/299ccced81/

http://www.aanpe.org/LinkClick.aspx?fileticket=giFsLijsCRw%3D&tabid=1051&mid=2508&language=en-US




http://sicris.izum.si/search/rsr_list_biblio_citations.aspx?lang=slv

Pregled literature kot začetek sistematičnega pristopa pri reševanju kliničnih problemov6. šola za klinične mentorje | 4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

18 19

Dostopno na: http://sicris.izum.si/search/rsr_list_biblio_citations.aspx?lang=slv&order_by=lname,fname (19. 2. 2012´).

Skela Savič B. Vloga vodij pri razvoju profesije. In: Skela Savič B, Hvalič Touzery S, Zurc J, Skinder Savić K, eds. Na dokazih podprta zdravstvena obravnava - prilo-žnosti za povezovanje zdravstvenih strok, potreb pacientov in znanj: zbornik pre-davanj z recenzijo 4. mednarodne znanstvene konference s področja raziskovanja v zdravstveni negi in zdravstvu. 2011; Jun 9 – 10; Ljubljana, Slovenija. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego; 2011: str. 85-96.

Terry AJ, Whitman MV. Impact of the Economic Downturn On Nursing Schools. Nursing Economics 2011; 29(5).

Van den Heede K, Florquin M, Bruyneel L, Aiken L, Diya L, Lesaffre E, et al. Effective strategies for nurse retention in acute hospitals: A mixed method study. Inte J Nurs Stud; 2011; In Press Corrected Proof.

drugi uporabljeni internetni viri:American Association of Colleges of Nursing. Dostopno na: www.aacn.nche.edu/Me-

dia/FactSheets/NursingWrkf.htm (26.2.2012).Minnesota Evidence – based Practice Center. Nurse Staffing and Quality of Pati-

ent Care. Evidence Report /Technology Assesment. Number 151. 2007. Dosto-pno na: www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/nursestaff/nursestaff.pdf (26.2.2012).

Medscape. Dostopno na: www.medscape.com/viewarticle/525650 (26.2.2012).The Association of Advanced Nursing Practice. Dostopno na: http://www.aanpe.org/

(26.2.2012).

pregled literature kot začetek sistematičnega pristopa pri reševanju kliničnih problemov

Review of the literature as the beginning of a systematic approach to solving clinical problems

Branko Bregar3

izvlečekPregled literature kot začetek sistematičnega pristopa pri reševanju kliničnih pro-

blemov je lahko koristen način strokovnega pisanja za razvoj določene stroke. Pregled literature se lahko napiše v obliki strokovnega ali znanstvenega prispevka ali članka. Znanstveni pregled literature ima enako vrednost kot izvirni znanstveni članek. Zato je potrebno dobro poznati pristope in pravila pri pisanju takih strokovnih besedil. V prispevku je predstavljen in razložen pristop k pisanju preglednih strokovnih besedil in nekatere smernice avtorjem, ki so nujne, da bo pregledno strokovno delo napisano učinkovito, pravilno in kakovostno.

Ključne besede: zdravstvena nega, pisanje strokovnih besedil, znanost, klinični problemi

abstractReview of the literature as the beginning of a systematic approach to solving clinical

problems can be a useful way to develop professional writing of the specific profession. Literature review can be written in the form of professional or scientific article and has the same value as the original scientific article. Therefore, it is necessary to know good approaches and rules for writing such texts. This paper presents and explains trans-parent approach for writing such texts and some guidelines how to write professional review texts efficiently and correctly.

Key words: nursing, writing professional text, science, clinical problems

1 uvodPregled literature kot začetek sistematičnega pristopa pri reševanju klinič-

nih problemov je lahko koristen način strokovnega pisanja s svojim namenom in cilji. Pregleda literature se lotimo z namenom, ko želimo ugotoviti, kaj je na nekem področju že znanega oziroma kaj o njemu govorijo najnovejše ra-ziskave. Običajno se avtorji lotijo pregleda literature pred reševanjem določe-

3 mag. Branko Bregar, dipl. zn., pred., asist., Psihiatrična klinika Ljubljana, [email protected]







http://www.aanpe.org/



20 21

nega kliničnega problema, saj lahko dajejo rezultati pregleda literature, dober pregled nad tem, kaj je o določenem kliničnem problemu že znano, kaj lahko uvedemo v naše okolje ali kaj moramo še dodatno raziskati. Pregled literatu-re kot začetek sistematičnega pristopa pri reševanju kliničnih problemov se lahko napiše v obliki znanstvenega ali strokovnega preglednega članka, pri čemer je težko postaviti ločnico med njima. Vendar velja načelo, da so stro-kovni pregledni članki tisti »ki na splošno obravnavajo neko temo ali problem s pomanjkljivim opiranjem na novejšo svetovno znanstveno literaturo ali celo brez nje…« (Adamič et al., 2005). Pregled literature temelji na pregledu veli-kega števila izvirnih znanstvenih člankov, ki jih avtor izbere po določeni me-todologiji in analizi tako pridobljenega gradiva. Bistvo pregleda literature je, da avtor rezultate iz pridobljenega gradiva, ki ga je vključil v pregled literature, med seboj kritično primerja in o njih argumentirano razpravlja. Strokovna be-sedila, kot so pregledni članki, lahko izhajajo v posebnih preglednih revijah ali tudi v drugih, kjer so posebej označeni. V kolikor gre za znanstveni pregledni članek je le ta po kategorizaciji znanstvenih publikacij Slovenske akademije znanosti in umetnosti enakovreden izvirnemu znanstvenemu članku (Ada-mič et al., 2005).

V prispevku bomo na enostaven način predstavili, kako pristopiti k pre-gledu literature in razjasniti nekatere dileme, ki bodo bodočim avtorjem v pomoč pri pisanju strokovnih besedil.

2 opis preglednega znanstvenega ali strokovnega člankaVsako strokovno pisanje, kot tudi pregled literature, se začne z idejo, ki se

kaže v naslovu strokovnega besedila. Naslov strokovnega besedila mora prite-gniti bralca in opredeliti temo strokovnega besedila (Preželj, 2012).

Struktura preglednega znanstvenega ali strokovnega članka je lahko različna. Praviloma je najvidnejša razlika v tem, da struktura preglednega znanstvenega članka sledi strukturi izvirnega znanstvenega članka po mo-dificirani shemi IMRaD (od Introduction-Methods-Results-and-Discussi-on) (Zaletel-Kragelj, 2012). Strokovni pregledni članek ni nujno pisan po tej shemi.

Uvod se začne široko in se oži proti koncu, kjer avtor utemelji, zakaj je izbral temo preglednega strokovnega dela. V uvodu avtor predstavi proble-matiko, zakaj je izbral določeno temo, ki jo bo raziskal in bi bila pomembna za rešitev določenega problema v praksi. V uvodu citiramo pomembne avtorje s tega področja, kjer avtor zna ločiti med pomembnimi in manj pomemb-nimi informacijami (Švab in Kersnik, 2000). Zaletelj-Kragelj (2012) pravi, da se mora avtor zavedati, da nagovarja izobraženo bralstvo, zato naj ne posega globoko v teoretično ozadje. Z uvodom, kjer utemeljujemo, zakaj smo izbrali določeno temo, vzbudimo zanimanje bralcev in podamo le toliko splošnih informacij, da bodo razumeli tudi tisti, ki niso strokovnjaki področja, katerega opredeljuje avtor. Po pregledu znanih dejstev o problemu na koncu izpeljemo

raziskovalno vprašanje o še neznanem, kar potem predstavlja rdečo nit skozi celoten članek. Uvod pišemo v sedanjem času (z izjemo glagola v naznanilu vprašanja: n.pr. zanimalo nas je, …) (Preželj, 2012).

Metode je poglavje v preglednem članku, ki je zelo pomemben. V tem pog-lavju natančno opišemo postopek oziroma izbirne kriterije, kako smo izbrali strokovno literaturo, ki smo jo zajeli v pregled. Avtor torej opiše metode, ki jih je izbral za iskanje strokovne literature in metode s katerimi je analiziral izbrano strokovno literaturo. Poglavje mora biti nujno napisano tako, da lahko pregled na enak način naredi tudi drug avtor in pride do podobnih rezultatov (Švab in Kersnik, 2000). Predlagana so naslednja podpoglavja (Zaletelj-Kragelj, 2012):

zz Metode identifikacije študij: Opišemo ključne besede s pomočjo katerih iščemo relevantno strokovno literaturo. Natančno opišemo katere iskalne parametre smo vključili za izbrano strokovno literaturo. Različne baze po-datkov, kot so npr. MedLine, CINAHL, ProQuest, ScienceDirect idr., omo-gočajo na svojih spletnih straneh omejitve oziroma filtre iskanja strokovne literature, s katerimi si lahko pomagamo pri iskanju. Uporabimo lahko tudi napredno iskanje, ki je nekoliko bolj zapleteno za tiste, ki tega do sedaj še niso uporabljali. Boolovi operatorji (AND, OR, NOT) nam omogočajo na-tančnejše in lažje iskanje v množici strokovne literature. Za to podpoglavje je pomembno, da čim bolj natančno opišemo, kako smo prišli do izbrane strokovne literature.zz Metode vrednotenja, katere študije bo/je izbral kot primerne za analizo: V

tem podpoglavju opišemo katere študije smo vključili v analizo. Mogoče nas zanimajo samo kvalitativne ali kvantitativne študije itd…zz Metode ocene kvalitete študij: Pregledamo metodologijo študij. Zanima

nas, kakšna je zasnova študij, vzorec, ki je bil vključen itd…zz Metode ekstrakcije podatkov za prikaz izsledkov: Avtor po izboru relevan-

tnega gradiva, rezultate in razpravo večkrat prebere. Lahko si označi ali izpiše pomembne informacije vsake študije posebej.zz Metode sinteze podatkov: Gre za meta sintezo - širša razlago in interpre-

tacijo rezultatov raziskav na skupni specifični točki, kjer iz nabora posa-meznih kvalitativnih raziskav, kreiramo bolj popolno razlago ugotovitev in s tem boljše razumevanje globine in širine nekega problema. Primer meta sinteze je članek Lived experiences of patients on hemodialysis: a meta-synthesis (Bayhakki in Hatthakit, 2012).zz Metode statistične analize: Pri meta analizi gre za statistično analizo veli-

kega števila kvantitativnih raziskav (vsaka raziskava je del statistične anali-ze), ki dajejo na isto temo pogosto neskladne rezultate, kar lahko povzroči zmedo pri bralcih. Je posebna oblika statistične analize, v kateri na sis-tematičen način združujemo rezultate posameznih med seboj neodvisnih študij (Wikipedija, 2012). Primer meta analize je članek Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olan-zapine: an exploratory analysis of head-to-head comparison studies of se-cond-generation antipsychotics (Heres et al., 2006).


22 23

V poglavju metode uporabljamo pretekli čas (Preželj, 2012).V prvem odstavku poglavju Rezultati avtor vedno odgovori, kaj je našel, da

bi lahko odgovoril na raziskovalno vprašanje (Preželj, 2012). Avtor poskuša uporabljati čim manj teksta in čim več tabel ter diagramov. Primer Tabela 1 in Tabela 2. V Tabeli 2 je avtor na primeru izbora ključnih in drugih iskalnih omejitev, ki jih je opisal v poglavju metode, našel 45 zadetkov, od katerih jih je po določenem izboru, 11 vključil v nadaljnjo analizo.Tabela 1: Rezultati iskanja literature

Ključne besede PubMed

Suicide prevention, primary helath care

Število zadetkov Število vključenih povzetkov

45 11

V Tabeli 2 so kot primer prikazani le trije članki od 11, ki so bili vključeni v nadaljnjo analizo. Avtor je s tem prikazom prikazal glavne značilnosti posa-meznih študij.Tabela 2: Prikaz podatkov o uporabljenih člankih

Avtorji, država Vzorec Raziskovalni pristop

Szanto, Kalmar, Hendin, Rihmer, Mann (2007), Madžarska

2 regiji, intervencijska in kontrolna skupina

Kvantitativen - intervencijska raziskava

Feldman, Franks, Dubesrtein, Vannoy, Epstein, Kravitz (2007), ZDA

152 družinskih zdravnikov in internistov

Kvantitativen - randomiziran preizkus

Alexopoulos, Reynolds, Bruce, Katz, Raue, Mulsant et al. (2009), ZDA

599 pacientov z depresijo, intervencijska in kontrolna skupina

Kvantitativen - intervencijska raziskava

Williams, O`Connor, Eder, Whitlock (2009)

46 člankov (sistematičen pregled literature, metaanalize, evidence based raziskave) (1998 - 2006)

Pregled literature, članki izbrani na podlagi petih ključnih vprašanj o presejevanju (smiselnosti) otrok in mladostnikov za depresijo

Zaletelj-Kragelj (2012) pravi, da je v poglavju rezultati potrebno podrobno opisati rezultate študij, ki smo jih pregledali:zz Število študij, ki smo jih pregledali in koliko jih je prišlo v končen izbor

(Tabela 1)zz Pregled uporabljene metodologije v posameznih izbranih študijah in oce-

na njihove variabilnosti (primer Tabela 2)zz Rezultati ocene kvalitet študij

Rezultate navajamo v preteklem času in jih nikoli ne komentiramo (Preželj, 2012).

Sledi poglavje Razprava, ki je najpomembnejši del članka. V tem poglavju avtor pokaže vso svojo sposobnost analiziranje in sintetiziranja, kjer združi vso svoje bogato vedenje o problemu v logično celoto (Zaletelj-Kragelj, 2012). Osnovni namen razpravljanja je, da avtor poda odgovor na zastavljeno raz-iskovalno vprašanje, kar običajno avtor naredi v prvem odstavku razprave (Preželj, 2012). S tem obdrži rdečo nit svojega dela. V drugem delu razprave avtor argumentira zakaj je odgovor smiseln in ga primerja s predhodnim zna-njem tega področja. Prav tako komentira tudi tiste raziskave, ki se ne ujemajo z njegovo ugotovitvijo, kar daje posebno vrednost strokovnemu delu, saj s tem avtor prikaže kritično razmišljanje o svojih rezultatih. Obseg razprave je obi-čajno v razmerju 1 : 1 proti uvodu, oziroma tudi obširnejša. Zaletelj-Kragelj (2012) svetuje, da je stilistično razprava nasprotna uvodu. Razpravo začnemo ozko (odgovor na raziskovalno vprašanje in argumentacija tega odgovora) in jo v nadaljevanju posplošimo. Razprava ima lahko tudi podpoglavja, kar je včasih zaradi boljše preglednosti tudi zaželeno. V kolikor gre za znanstveni pregledni članek mora v primerjavi s strokovnim preglednim člankom, raz-prava nujno vsebovati naslednja podpoglavja (Zaletlej-Kragelj, 2012):

zz Razprava o metodah, uporabljenih v primarnih študijah, da so prišli do rezultatov,zz Razprava o kvaliteti študij, zajetih v pregledno raziskavo (dobre in slabe

strani teh študij),zz Razprava o tem, kaj ti rezultati pomenijo za razreševanje problema v Slo-

veniji,zz Usmeritve za raziskovanje v prihodnje v Sloveniji – smernice za izdelavo

izvirnih znanstvenih-raziskav v prihodnje.

V sklepnem delu razprave zopet ponovimo odgovor na zastavljeno vpra-šanje, kjer nakažemo še priložnosti za nadaljnje raziskovanje v tej smeri in področja uporabe rezultatov (Preželj, 2012). Razpravo pišemo v sedanjem času.

Sledi poglavje Zaključek, kjer avtor običajno povzame glavne ugotovitve preglednega dela. Avtor lahko v tem delu svojega dela sklene tudi s svojim kri-tičnim razmišljanjem tega področja, opiše tudi težave na katere je naletel med svojim delom. Prav tako pa tudi ideje, ki so se mu pojavile (Zaletelj-Kragelj, 2012). Zaključek je pisan v sedanjem času.

3 zaključekPregledni strokovni in znanstveni članki so najpogostejši vir informiranja

v medicini (Švab in Kersnik, 2000), kar lahko po našem vedenju velja tudi za


24 25

zdravstveno nego, saj sta obe disciplini tesno povezani v vsakdanjem klinič-nem delu.

Avtor se običajno loti preglednih del z namenom, da razišče določeno področje, ki ga zanima. Lahko je to uvod v raziskovanje nekega področja, ko avtorja zanima instrumentarij, ki je bil uporabljen ali druga metodologi-ja raziskav ter drugo. Švab in Kersnik (2000) pravita, da so pregledni članki lahko osnova tudi za iskanje primarnih virov ali za izdelavo strokovnih pri-poročil. Vendar se je potrebno zavedati, da rezultati preglednih člankov niso vedno najbolj zanesljivi, saj je zanesljivost odvisna od profesionalnosti avtorja (Oxman, 1994).

Zdravstvena nega je pri nas na področju raziskovanja še v začetku. V zdravstveni negi pri nas še vedno primanjkuje »evidence based« raziskav ter raziskav z zahtevnimi raziskovalnimi zasnovami. Vendar se kritična masa posameznikov v zdravstveni negi s strokovnimi magisteriji in doktorati šele oblikuje. Nekaj teh posameznikov bo zmožnih, da bo v prihodnosti naredilo preboj tudi na raziskovalnem področju, preko česa se bo lahko zdravstvena nega kot znanstvena disciplina pri nas tudi primerno dokazala strokovni in laični javnosti. Določen del teh znanstvenih izsledkov bo v vsakdanji kli-nični praksi ali življenju tudi uporabnih. Tako bomo lahko prispevali svoj del k promociji zdravja, pospeševanju zdravja, preprečevanju bolezni in zdravstveni obravnavi bolnega posameznika ali družbe. Šele takrat se bomo lahko pri nas umaknili od prevladujočega medicinskega modela poimeno-vanja zdravja, kjer ima medicina prevladujočo vlogo in je danes že povsem zastarel. Biopshiosocialni model zdravja zahteva interdisciplinarni pristop različnih strok, ki dokazano lahko pripomorejo k bolj ekonomičnim in na splošno učinkovitejšim ciljem na področju zdravja posameznika in v družbi. Pregledni strokovni in znanstveni članki so lahko začetek na področju razi-skovanja. Potrebno je le začeti.

Naj za konec citiram dva naša znana avtorja, ki sta v svojem članku z na-slovom »Kako ocenjujemo strokovno literaturo?« komentirala o medicini kot znanosti, in kar naj bi po mojem mnenju lahko prenesli tudi na področje zdra-vstvene nege (Švab in Kersnik, 2000):

»Medicina je aplikativna znanost in njeni znanstveni dosežki so po-membni predvsem zato, ker pripomorejo k boljši zdravstveni oskrbi. Zato je osnovno merilo dobrega prispevka v tem, koliko je izboljšal zdravnikovo delo in oskrbo vaših bolnikov. Izmed vseh informacij morate znati izluščiti tisto, ki je pomembna zanje. Kljub poplavi strokovne literature se kar po vrsti dogaja, da pravega dokaza še vedno ni na voljo. Nekaterih stvari pač znanstveno ne moremo dokazati (Friedland,1998). Zaradi tega bo medicina vedno ostala tudi umetnost, v kateri bo zdravnikova presoja še vedno imela pomembno mesto. Vključitev bolnikovega mnenja v odločanje je neizogibna. Še vedno bo pomembno, h kateremu zdravniku bomo šli in kakšen je ta kot človek.«

literaturaAdamič Š, Dular J, Kaučič V, Miklavčič D, Nekrep FV, Sorčan S, et al. Kategorizacija

znanstvenih publikacij pri vrednotenju raziskovalne uspešnosti [delovno gradivo]. Ljubljana: Komisija SAZU za spremljanje raziskovalne uspešnosti; 2005.

Bayhakki, Hatthakit U. Lived experiences of patients on hemodialysis: a meta-synthe-sis. Nephrol Nurs J. 2012;39(4):295-304.

Friedland DJ. Evidence-based medicine. A framework for clinical practice. Stamford: Appleton & Lange: 1998.

Heres S, Davis J, Maino K, Jetzinger E, Kissling W, Leucht S. Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olanzapine: an exploratory analysis of head-to-head comparison studies of second-generation antipsychotics. Am J Psychiatry. 2006;163(2):185-94.

Oxman AD. Checklists for review articles. BMJ. 1994;309:648-51.Preželj J. Priprava znanstveno-raziskovalnega članka in predavanja [Interno gradivo].

Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2012.Švab I, Kersnik J. Kako ocenjujemo strokovno literaturo?. In: Kersnik J, ed. Znan-

stveno utemeljena medicina.17. učne delavnice za zdravnike družinske medicine; 2000; Ljubljana. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Združenje zdravnikov družinske medicine, 2000; 33-46.

Wikipedija. Metaanaliza. Dostopno na: http://sl.wikipedia.org/wiki/Metaanaliza (17. 1. 2013).

Zaletel-Kragelj L. Navodila za izdelavo seminarskih nalog [Interno gradivo]. Ljublja-na: Medicinska fakulteta; 2012.

http://sl.wikipedia.org/wiki/Metaanaliza%20(17

Raziskovanje v zdravstveni negi: nekateri vidiki raziskovalnega procesa6. šola za klinične mentorje | 4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

26 27

raziskovanje v zdravstveni negi: nekateri vidiki raziskovalnega procesa

Research in nursing: some aspects of the research process


izvleček Raziskovanje je sistematično poizvedovanje, pri čemer se uporabljajo raziskovalne

metode, ki omogočajo poiskati odgovore na raziskovalna vprašanja. Končni cilj razi-skovanja je razvoj novega znanja, redefinicija obstoječega znanja in razširitev na novo ugotovljenega znanja v procesu raziskovanja. Raziskovanje zaznamujeta dve paradi-gmi: kvantitativna in kvalitativna. Raziskovalni proces poteka v naslednjih korakih: raziskovalna ideja, pregled literature, teoretična formulacija raziskovalnega proble-ma, postavitev raziskovalnih vprašanj (oblikovanje hipotez pri kvantitativni raziska-vi), izbor raziskovalnega dizajna, zbiranje podatkov, analiza podatkov, odgovor na raziskovalna vprašanja, teoretična interpretacija rezultatov, primerjava rezultatov z rezultati predhodnih raziskav, zaključek. Raziskovalni pristopi v neposredni pra-ksi zdravstvene nege velikokrat naletijo na odpor, tudi če so aplikativni, ker zahtevajo sistematičnost in odgovornost. Ključno odgovornost za razvoj raziskovanja ima zdra-vstveni menedžment, da raziskovalne pristope spodbuja, razvija in uporablja rezultate izvedenih raziskav.

Ključne besede: raziskovanje, zdravstvena nega, paradigma, raziskovalni proces

abstract Research can be defined as systematic investigation into a subject that uses research

methods in order to find answers to research questions. The ultimate goal of research is to generate new knowledge, redefine existing knowledge and expand new knowledge in the process. In general, research is guided by two paradigms: the quantitative and the qualitative. The research process includes the following phases: a research idea, literature overview, theoretical formulation of the research problem, formulation of research questions (formulation of hypotheses in quantitative research), the selection of a research design, data collection, data analysis, obtaining answers to research ques-tions, theoretical interpretation of results, a comparison of obtained results to previ-ous research results, conclusion. In direct nursing practice, research approaches are often met with resistance—even when applicative in nature—because they call for a systematic approach and the assumption of responsibility. Chiefly, the responsibility for advancing research lies with health care managers who should encourage research approaches, and develop and implement research results.

Key words: research, nursing, paradigm, research process


1 uvodV zadnjih desetletjih je zdravstvena nega doživela temeljite spremembe v

vseh delih sveta. Od medicinskih sester se pričakuje, da razumejo in znajo upo-rabljati raziskovanje ter da izvajajo na dokazih podprto delovanje. Na dokazih podprto delovanje pomeni uporabo najboljših kliničnih dokazov pri sprejema-nju odločitev v zdravstveni negi, do katerih pridemo s pomočjo raziskovalnega dela, spremljanje rezultatov znanstvenih raziskav, spremljanjem in kritičnim vrednotenjem lastnega dela ter osredotočenostjo na potrebe pacientov.

V Sloveniji je raziskovanje v zdravstveni negi slabo razvito (Skela Savič, 2009; Strojan, Zurc Skela Savič, 2012). Obstaja nekaj pomembnih raziskav na področju neeksperimentalnega raziskovanja, medtem ko je raziskovanje kli-nične prakse z uporabo eksperimentalnih metod prisotno v minimalni meri (Skela Savič, 2009). Ob takšnem stanju se utemeljeno vprašamo, kakšna je to profesija, ki se ne razvija na osnovi raziskovanja? Na osnovi česa medicinske sestre izboljšujejo svojo klinično prakso, če je ne raziskujejo? V razvitem svetu se je raziskovanje v zdravstveni negi razmaknilo zadnja tri desetletja. V drža-vah razvitega sveta je raziskovanje osnova za kredibilnost dela medicinskih sester in pogojuje njihov status.

Razvoj raziskovanja v zdravstveni negi je ena izmed osnovnih nalog mene-džmenta, ki mora za to vzpostaviti pogoje in zagotavljati, da delo medicinskih sester poteka na osnovi dokazov. Prav tako je raziskovanje v zdravstveni negi odgovornost visokošolskega izobraževanja v zdravstveni negi in je odgovor-nost vsake medicinske sestre (Skela Savič, 2010; Skela Savič, Kydd, 2011).

2 kaj je raziskovanje v zdravstveni negi?

2.1 raziskovanje v zdravstveni negi – paradigme in metode

Raziskovanje je sistematično poizvedovanje, pri čemer se uporabljajo razi-skovalne metode, ki omogočajo poiskati odgovore na raziskovalna vprašanja. Končni cilj raziskovanja je razvoj novega znanja, redefinicija obstoječega zna-nja in razširitev na novo ugotovljenega znanja v procesu raziskovanja. Razi-skovanje v zdravstveni negi je sistematično poizvedovanje za razvoj zaupanja vrednih dokazov o stvareh, ki so pomembne za profesijo zdravstvene nege, ki vključuje klinično prakso, edukacijo, administracijo, informatizacijo idr (Polit, Beck, 2008 povz. po Skela Savič, 2009). Ločimo naslednje vrste raziskovanja:zz Temeljno (bazično), ki prispeva nova znanja o osnovah pojavov in opazo-

vanih dejstev, ne da bi imeli vnaprej v mislih kako posebno uporabo. Upora-bljamo analizo lastnosti, struktur in razmerij, da bi preverili hipoteze, teorije, zakone. Rezultati so čiste temeljne raziskave in usmerjene temeljne raziskave.zz Uporabno (aplikativno), s katerim pridobimo novo znanje, usmerjeno v do-

ločene praktične cilje ali namene. Osnova za aplikacijo je uporaba ugotovi-


28 29

tev temeljnih raziskav, razvijamo nove metode ali načine doseganja vnaprej opredeljenih ciljev raziskave. Lahko je splošno ali specifično usmerjeno.zz Razvojno (inovacijsko) raziskovanje izvajajo strokovnjaki v praksi kot

izvajanje dosežkov uporabnega znanstveno raziskovalnega dela v prakso (Kališnik, Zabavnik Piano, Rožić, 2006 povz. po Skela Savič, 2009).

Raziskovanje zaznamujeta dva raziskovalna pristopa (Campbell et al., 2003, Parahoo, 2008, Polit, Beck, 2008 povz. po Skela Savič, 2009):zz iz vidika merjenja – kvantitativno (uporaba merljivih indikatorjev), krite-

rij kakovosti kvantitativne raziskave je stopnja zanesljivosti generalizacije rezultatov na populacijo, ki ni bila zajeta v vzorcu; zz iz vidika opazovanja – kvalitativno, kriterij kakovosti je, da je raziskava

tem bolj zanesljiva, čim bolj podobne rezultate dobimo pri njenih ponovi-tvah. Pri tem raziskovanju je pomembna kompleksnost človeka in njegove izkušnje, dinamika, celovitost in pričakovanja posameznika. Zbiramo in analiziramo kvalitativne materiale, ki so pripovedne in opazovalne narave, rezultati temeljijo na osnovi dejanskih izkušenj vključenih ljudi; zz kombinacija obeh.

Nivo 1a) Sistematični pregled randomiziranih kliničnih raziskav

b) Sistematični pregled nerandomiziranih raziskav

Nivo 2a) Posamezne randomizirane klinične raziskave

b) Posamezne nerandomizirane raziskave

Nivo 3Sistematični pregled korelacijskih, opisnih raziskav

Nivo 4Posamezne korelacijske, opisne raziskave

Nivo 5Sistematični pregled opisnih, kvalitativnih raziskav

Nivo 6Posamične opisne, kvalitativne raziskave

Nivo 7Mnenja avtorjev, ekspertnih komisij

Slika 1: Hierarhija dokazov v znanstveno raziskovalnem delu (Polit, Beck, 2008, 31)

Ne glede na izbran pristop, je raziskovanje izjemnega pomena za uresniče-vanje ciljev razvoja zdravstvene nege kot znanstvene discipline. V zdravstvu je v ospredju kvantitativno raziskovanje, zlasti na področju medicine, medtem ko je zdravstveni negi bližje kvalitativno raziskovanje. Iz vidika hierarhije do-

kazov (slika 1) je kvalitativno raziskovanje dobro izhodišče za nabor številnih raziskovalnih vprašanj, ki jih proučujemo na manjših vzorcih s pomočjo kvali-tativnih metod (opazovanje, intervju, študije primera, pregled dokumentacije idr.), na osnovi teh oblikujemo spoznanja, ki jih lahko preverimo na večjih vzorcih, s kvantitativnimi metodami. Kvalitativne raziskave so tako pogosto baza za postavitev raziskovalnih vprašanj za kvantitativne raziskave in medi-cinskim sestram pomagajo pri dojemanju problemov, situacij in konceptuali-zaciji rešitev (Parahoo, 2008; Skela Savič, 2009; Skela Savič, 2012a).

Tako kot v drugih znanstvenih disciplinah se tudi v zdravstveni nego sre-čujemo z dvema izhodiščnima paradigmama na področju raziskovanja, to sta pozitivizem in naturalizem. Značilnosti obeh paradigem sta podani v tabeli 1. Ko govorimo o zdravstveni negi kot znanstveni disciplini, se moramo zave-dati njenega pomena. Znanstvena disciplina ima svoje področje raziskovanja, metodiko dela, specifične merske enote, način vrednotenja in komparacije pojmov, strokovni kader in lastno teorijo. Znanstvena discipline se združujejo v znanstvena področja in le ta znanstveno vedo (Kališnik, Zabavnik Piano, Rožić, 2006 povz. po Skela Savič, 2009).

Tabela 1: Pozitivistična in naturalistična paradigma v raziskovanju (Parahoo, 2008; Skela Savič 2012a)

Pozitivizem - Kvantitativno raziskovanje, značilnosti:zz Empirizem (dejstva, ki jih lahko zaznamo s človeškimi umom in kvantificiramo).zz Determinizem (iščemo vzrok in posledico, razlaga je v empiričnih podatkih). zz Hipotetično deduktivni pristop (deduktivnost - iz teorij izpeljane hipoteze so dane v testiranje).zz Logični pozitivizem (interpretacija podatkov s pomočjo matematike, logike).zz Redukcionizem (kompleksen pojav razčlenimo na manjše dele).zz Kvantitativne tehnike zbiranja podatkov so strukturirane: vprašalniki, skale, eksperimenti, kvazieksperimeti, uporablja se veliki vzorec.zz Rezultati so statistično obdelani: univariatna, bivariatna, multivariatne statistične metode. zz Cilj je meriti.

Naturalizem - Kvalitativno raziskovanje, značilnosti:zz Človekovo vedenje se lahko razume samo v kontekstu, kjer se dogaja, pojav se vedno raziskuje

celostno, iz vidika posameznika in v kontekstu dogajanja.zz Raziskovalni pristopiz� Etnografija (zbiranje podatkov v naravnem okolju, vedenje ljudi);z� Fenomenologija (individualna interpretacija izkušenj in poti razlaganja le teh, vedenje posameznika);z� Temeljna teorija (razvoj teorije na induktiven način iz fenomena, s sistematičnim zbiranjem podatkov o fenomenu, raziskovalec ni kontaminiran z obstoječim znanjem, temveč je odprt za nove perspektive na stari problem, uporabnost za področja, kjer je malo znanega, postavljena teorija se testira deduktivno);

zz Kvalitativne tehnike zbiranja podatkov so nestrukturirane: intervju, opazovanje, pregled dokumentov, študija primera, idr., uporabljamo majhne vzorce;zz Rezultati so objavljeni kot povzetki izrečenega, videnega v kontekstu, iščejo se skupna izhodišč (kode), ki se povezujejo (kategorije) in oblikujejo opis pojava in razumevanje pojava (pojmi, sodbe); zz Cilj je opisati.


30 31

2.2 Faze raziskovalnega procesa

Ne glede na izbrano raziskovalno paradigmo obstajajo določene značilno-sti raziskovalnega procesa, ki so skupne. Tako raziskovalni proces poteka v naslednjih korakih: raziskovalna ideja, pregled literature, teoretična formula-cija raziskovalnega problema, postavitev raziskovalnih vprašanj (oblikovanje hipotez pri kvantitativni raziskavi), izbor raziskovalnega dizajna, zbiranje po-datkov, analiza podatkov, odgovor na raziskovalna vprašanja, teoretična in-terpretacija rezultatov, primerjava rezultatov z rezultati predhodnih raziskav, zaključek (Skela Savič, 2012a; Skela Savič, 2012b).

Raziskovalni proces kvantitativnega raziskovanja je sistematičen in na-tančno strukturiran, prikazan je v tabeli 2. Poteka v točno določenem zapo-redju in ne omogoča vračanja na predhodne faze, medtem ko je raziskovalni proces kvalitativnega raziskovanja bolj fleksibilen, omogoča enostavno preha-janje med fazami, vračanje na predhodne faze procesa, vpeljave novih tehnik zbiranja podatkov, ki jo v prvotnem načrtu nismo predvideli, postavitev novih raziskovalnih vprašanj idr. Prikazan je v tabeli 3. Tabela 2: Struktura raziskovalnega procesa pri kvantitativni raziskavi (Polit, Beck, 2008; Skela Savič, 2012a)

Faza 1:Koncept raziskave

Oblikovanje in omejitve raziskovalnega problemaKritični pregled relevantne literaturePrevzem kliničnega dela (pri kliničnem raziskovanju)Definiranje strukture koncepta raziskovalnega problema – oblikovanje spremenljivk raziskaveFormuliranje ciljev, hipotez

Faza 2:Dizajn in planiranje raziskave

Izbor raziskovalnega dizajnaRazvoj protokola intervencij (pri kliničnem raziskovanju), potek raziskaveIdentifikacija populacijeOblikovanje plana vzorčenja Specifikacija metod za merjenje spremenljivk, opis metod obdelave podatkovRazvoj metod za zaščito subjektov raziskave, etično dovoljenje

Faza 3:Empirična faza

Zbiranje podatkovPriprava podatkov za analizo

Faza 4:Analitična faza

Analiza podatkovInterpretacija rezultatov

Faza 5: Faza razširitve podatkov

Razpravljanje in komunikacija o dobljenih rezultatihPrenos spoznanj v prakso

Tabela 3: Struktura procesa raziskovanja pri kvalitativni raziskavi (Polit, Beck, 2008; Skela Savič, 2012a)

1. Faza: Načrtovanje raziskavezz Identifikacija raziskovalnega problema,zz Pregled literature,zz Razvoj celostnega pristopa,zz Izbor in vstop v raziskovalna okolja,zz Razvoj metod za zaščito udeležencev raziskave.

2. Faza: Razvoj strategije zbiranja podatkovzz Določiti tip podatkov in kako jih zbrati,zz Odločite kdo bo podatke zbiral,zz Odločitev kako povečati resničnost in zanesljivost podatkov.

3. Faza: Zbiranje in analiziranje podatkovzz Zbiranje podatkov,zz Organiziranje in analiza podatkov,zz Evalvacija podatkov: če je potrebno, modificirati strategijo zbiranja podatkov,zz Evalvacija podatkov: določiti, če je bila zasičenost podatkov dosežena.

4. Faza: Razširitev spoznanj raziskavezz Razpravljanje o odkritem,zz Spoznanja napraviti uporabna za prakso in nadaljnje raziskovanje, narediti priporočila za prakso.

2.3 opis nekaterih faz raziskovalnega procesa

Oblikovanje in omejitve raziskovalnega problemaTa faza raziskovalnega procesa zahteva, da si s pomočjo »možganske ne-

vihte« odgovorimo na vprašanja, ki se tičejo našega raziskovalnega problema. Gre za prepoznavanje interesov, znanj za proučevanje “idej”, vprašamo se ali je ideje mogoče oblikovati v raziskovalni problem in ali ga je mogoče raziskovati ali je raziskovanje etično (Polit, Beck, 2008). Vprašanja, ki si jih postavljamo so (Polit, Beck, 2008; Skela Savič, 2012a):zz Ali je to resnično problem, ali se to zdi samo meni?zz Ali je to pomemben problem? zz Ali bo to raziskovanje komu služilo, bo povečalo znanje, bodo rezultati

vplivali na odločanje?zz Je ta problem mogoče sploh raziskovati? zz Ali je problem etično sporen? zz Ali lahko raziskovalno vprašanje sploh definiramo in merimo? zz Ali imamo dovolj znanja, da se problema lotimo?zz Je raziskovanje izvedljivo? Kako bomo raziskavo izvedli (ljudje, oprema,

čas)? zz Je raziskovalno vprašanje zanimivo?

Izdelamo zapis o raziskovalnem problemu, ki vsebuje naslednje informaci-je (Polit, Beck, 2008; Skela Savič, 2012a): zz Identifikacija problema: Kaj je narobe s trenutno situacijo?zz Izhodišča: Kakšna je narava problema, kontekst situacije, pomemben za

razumevanje problema?zz Področje problema: Kako velik je problem in koliko ljudi prizadene?


32 33

zz Posledice problema: Kakšen je strošek, škoda, če problema ne rešimo?zz Prepad v znanju: Katere informacije o problemu manjkajo?zz Predlagana situacija: Kaj je tisto, da lahko verjamemo, da bo raziskava pri-

spevala k rešitvi problema?

Kritični pregled relevantne literatureRaziskovanje lahko ima svoj doprinos le, če pregledamo, kaj je o našem

raziskovalnem problemu že znanega. Cilj pregleda literature je zagotoviti temelje za raziskavo, postaviti našo raziskavo v kontekst kaj je že znanega o tem, pregledati relevantne raziskave na podobnih ali enakih izhodiščih, premisliti koncept in teoretična izhodišča za raziskavo, izbrati paradigmo raziskovanja, raziskovalne metode, tehnike zbiranja podatkov idr. Obstaja-jo različni tipi dokazov v znanstveni literaturi in različni razlogi, zakaj in kako se pregleda literature lotimo. Uporabljamo primarne in sekundarne vire (Skela Savič, 2012a; Skela Savič, Zurc, 2012). Več o pomenu te faze raz-iskovalnega procesa ter načinih pridobivanja virov je zapisano v drugih po-glavjih tega zbornika.

Oblikovanje ciljev, raziskovalnih vprašanj in hipotez raziskaveRaziskovalni cilji opredelijo širši kontekst raziskave in njene koristi, mo-

rajo biti dosegljivi in preverljivi. Cilji so splošni, pri oblikovanju uporabljamo besede kot so ugotoviti, primerjati, prikazati, pojasniti, razviti, pišemo jih v prvi osebi množine, v pretekliku ali sedanjiku. V ciljih je potrebno definira-ti populacijo, za katero so cilji zastavljeni. Cilji so lahko opisni, primerjalni, vzročni in so izhodišče za postavitev raziskovalnih vprašanj in hipotez. Iz-java o namenu je povzetek ključnih ciljev raziskave. Raziskovalno vprašanje odgovarja na raziskovalni cilj, en cilj ima lahko več raziskovalnih vprašanj. Raziskovalna vprašanja ne odražajo odnosov med spremenljivkami raziskave. Hipoteze oblikujemo takrat, ko imamo jasno opredeljene spremenljivke razi-skave. Hipoteze napovejo odnose med spremenljivkami, ki jih bomo merili v kvantitativni raziskavi. Pri kvalitativnem raziskovanju hipotez ne postavljamo (Polit, Beck, 2008; Skela Savič, 2012a).

Hipoteza je poved o kakovosti ali količini kake spremenljivke, o razlikah, odnosih ali povezanosti med dvema ali več spremenljivkami (Cencič, 2009). Hipoteze specificirajo raziskovalne cilje in napovejo predvidljive rezultate raziskave. Hipoteza je sestavljena vsaj iz dveh spremenljivk, od katerih je ena odvisna in druga neodvisna. Spremenljivka je značilnost, ki opiše nek pojav in jo lahko merimo (teža, spol, izobrazba, stališče, celjenje rane, idr). Lahko jih proučujejo izolirano (eksperiment) ali neizolirano (neeksperimentalno raz-iskovanje: opisne, korelacijske, vzročne raziskave). Značilne so za kvantita-tivno paradigmo. Raziskovalec mora jasno pojasniti, katere spremenljivke bo proučeval v raziskavi. Postavljeni cilji, raziskovalna vprašanja, hipoteze mo-rajo vedno izhajati iz pregleda obstoječih dokazov in spoznanj na področju raziskovalnega problema (Polit, Beck, 2008; Skela Savič, 2012a; Skela Savič, 2012b).

Raziskovalni dizajnPri kvantitativnem raziskovanju ločimo v osnovi eksperimentalni in ne-

eksperimentalni raziskovalni dizajn in sicer (Polit, Beck, 2008; Skela Savič, 2012a; Skela Savič, 2012b): zz Opisne (deskriptivne) raziskave opisujejo pojave, o katerih je malo zna-

nega, uporabljamo strukturirane tehnike zbiranja podatkov, sodijo v kate-gorijo neesperimentalnega raziskovanja. zz Korelacijsko primerjalne raziskave iščejo povezave med spremenljiv-

kami pri opisu nekega pojava, sodijo v kategorijo neeksperimentalnega raziskovanja. Rezultati teh raziskav so pogosto podlaga za eksperiment ali primerjave glede na opazovano neodvisno spremenljivko. Pogosto se uporablja kombinacija opisnih in korelacijskih raziskav, kar imenujemo eksplorativne – razlagalne raziskave.zz Vzročne raziskave, išče se vzročna pojasnitev med neodvisno in odvisno

spremenljivko, sodijo v kategorijo eksperimentalnega in neesperimental-nega raziskovanja. Pri kvalitativni raziskavi ločimo naslednje dizajne: študija primera,

etnografija, fenomenologija, utemeljena teorija, fokusna skupina, zgodovinsko raziskovanje idr. V tabeli 1 so pojasnjeni etnografija, fenomenologija, utemel-jena teorija. Študija primera lahko obsega proučevanje ene osebe, ene družine, ene organizacije, ene družbene skupine idr. Fokusna skupina je skupinska ob-ravnava raziskovalnega vprašanja. Člani skupine si izmenjajo izkušnje, znanje, različne perspektive glede na obravnavano temo. Skupino usmerja moderator, ki se mora ustrezno pripraviti na vodenje skupine. Zgodovinsko raziskovan-je poteka s pomočjo uporabe različnih zapisov, fotografij, predmetov, idr. Z namenom proučevanja preteklih dogodkov (Mesec, 1998; Polit, Beck, 2008; Vogrinec, 1998; Skela Savič, 2012a).

Tehnike zbiranja podatkov ali instrument raziskaveKvantitativne tehnike zbiranja podatkov so: klinično eksperimentiranje,

vprašalnik zaprtega tipa, strukturiran intervju, strukturirano opazovanje, kontrolne liste, lestvice stališč, ocenjevalne lestvice, testi znanja, drugo (skale za merjenje znanja, veščin, kompetenc, občutenj, psihološki in biomedicin-ski indikatorji idr) (Polit, Beck, 2008; Skela Savič, 2012a; Skela Savič, 2012b). Kvalitativne tehnike zbiranje podatkov so nestrukturiran intervju, pol struk-turiran intervju, skupinski intervju, nestrukturirano opazovanje, pregled do-kumentarnega gradiva idr. (Polit, Beck, 2008; Skela Savič, 2012a).

Ne glede na tehniko zbiranja podatkov, ki jo izberemo, je potrebno v okviru raziskovalnega procesa tako pri kvantitativni kot kvalitativni raziskavi opisati veljavnost in zanesljivost uporabljene tehnike zbiranja podatkov, kar poime-nujemo opis instrument. Instrument je veljaven, če res meri tisto značilnost, ki mislimo in želimo, da jo meri oziroma, da nam prinaša prav tiste podatke, ki jih želimo z njim dobiti. Podatki morajo biti resnični in morajo služiti ciljem raziskave (Polit, Beck, 2008; Skela Savič, 2012a; Skela Savič, 2012b). Cenčič (2009) navaja vrste veljavnosti pri kvantitativni raziskavi: vsebinska veljavnost


34 35

(ustreznost vsebine namenu raziskave, razumljivost vprašanj, oblika vprašanj, jasnost vprašanj, prostor za odgovore, ustreznost in razumljivost jezika, na-vodila za izpolnjevanje), kriterijska veljavnost (uporabljamo korelacijski koe-ficient) in konstruktna veljavnost (uporabljamo faktorsko analizo). Zaneslji-vost pomeni, da bi pri ponovnem zbiranju podatkov z istim instrumentom prejeli primerljive podatke, kot pri prvem zbiranju podatkov. Najpogosteje uporabljena metoda je metoda analize notranje konsistentnosti, najpogosteje uporabljeni statistični test je Cronbachov koeficient alfa. Čim bližje je le ta številu 1, tem boljša je zanesljivost instrumenta (Polit, Beck, 2008; Cencič, 2009; Skela Savič, 2012a; Skela Savič, 2012b).

Veljavnost in zanesljivost kvalitativne raziskave sta ključnega pomena. Raziskava je tem bolj notranje veljavna, čim bolj zanesljivo ugotavlja vzročne odnose, kar se izkazuje z zbiranjem dovolj prepričljivih podatkov, ki uteme-ljujejo sklep o vzročni zvezi. Notranja veljavnost raziskave je tem večja, čim bolj prepričljivo uspe pokazati ponavljanje obrazcev interakcij. Raziskava je tem bolj zunanje veljavna, na čim večji razpon različnih situacij lahko po-splošimo njene ugotovitve. V splošnem velja, da je kvalitativna raziskava tem bolj zanesljiva, čim bolj podobne rezultate dobimo pri njenih ponovitvah. Več zanesljivosti in veljavnosti pri kvalitativnem raziskovanju si na bralec prebere v Vogrinec (2008) in Mesec (1998).

Vzorec in populacijaVzorec je pri kvantitativni raziskavi del ciljne populacije, na podlagi ka-

terega bomo sklepali o opazovanih lastnostih populacije. Le pri naključnih vzorcih je mogoče statistično sklepanje iz vzorca na populacijo. Za vzorčenje se odločimo kadar ne želimo ali ne moremo ali ni smiselno proučiti celotne populacije. Premislimo, kateri deli populacije bi najbolj zastopali celoto in kako jih bomo zajeli, pripravimo vključitvene in izključitvene kriterije za izbor vzorca iz populacije. Večina kvantitativnih raziskav temelji na vzorcu vsaj 200 enot opazovane populacije oziroma na 20% enot celotne populacije, katere se tiče raziskava. Pri velikosti vzorca moramo biti pozorni na homogenost populacije ter postavljene odnose med spremenljivkami, da lahko podatke ustrezno statistično obdelamo. V vsaki primerjalni skupini moramo doseči odziv vsaj tridesetih enot, za multivariatno statistično obdelavo pa mora biti vzorec večji kot 230 enot. Poznamo naključno vzorčenje, kjer ima vsaka enota populacije možnost, da je vključena. Kadar je populacija nehomogena upo-rabimo stratificirano vzorčenje, ki zagotavlja naključni izbor v podskupinah populacije. Vzorčenje je lahko tudi nenaključno, kjer pri nehomogeni popula-ciji uporabimo kvotno vzorčenje. Druge oblike nenaključnega vzorčenja so še namensko vzorčenje in priročno vzorčenje (Polit, Beck, 2008; Cencič, 2009; Skela Savič, 2012a).

Cilj vzorčenja pri kvalitativni raziskavi ni posploševanje na populacijo, temveč čim natančneje spoznati vključene v raziskavo, različnost pogledov obravnavanih struktur/pojmov/pojavov, iščemo posamezne predstavnike, ki lahko čim bolj raznoliko odgovorijo na raziskovalno vprašanje, iščemo

posameznike, dogodke, delovna/bivalna okolja idr. Možnosti vključitve glede na primere obravnave (nesistematično vzorčenje) so: vključitev enega ali več “kritičnih / izjemnih primerov”, vključitev enega ali več “vsakdanjih prime-rov”, vključitev enega ali več “skrajnih primerov”. Vrste sistematičnega nena-ključnega vzorčenja v kvalitativnih raziskavah so: namenski vzorec, teoretični vzorec, vzorec “snežene kepe” in kvotno vzorčenje (Mesec, 1998; Polit, Beck, 2008; Vogrinec, 2008; Skela Savič, 2012a).

Potek raziskave in statistična obdelava podatkovPotek kvantitativne in kvalitativne raziskave mora biti natančno opisan.

Vključuje opis pridobivanja dovoljenja za izvedbo raziskave, etična soglasja, zagotavljanje prostovoljnega pristopa in anonimnosti vključenih (Skela Savič, 2012a).

Statistična obdelava pri kvantitativni raziskavi je odvisna glede na vrste spremenljivk (besedne/atributivne, številčne/numerične) in odnosov med nji-mi, ki so postavljeni v hipotezah. Opisna statistika vključuje prikaz rezultatov v obliki frekvence (f ) in deleže (%). Namen bivariatne statistike je v iskanju razlik med skupinami ali značilnostmi, ki jih primerjamo. Uporabljamo hi--kvadrat test, t-test, eno-faktorsko analizo variance (ANOVA), korelacije. Z multivariatno statistiko prikazujemo analize povezanosti in analize strukture prostora s katerim pojasnjujemo postavljene hipotetične modele (primer je linearna regresija). O statistično pomembni razlikah govorimo, kadar je verje-tnost, da bi razlika bila slučajna, manjša od 5 odstotkov, ali – če smo strožji – celo manjša kot 1 odstotek, kar se v prikazanih statističnih izračunih označuje kot vrednost p (p < 0,05; p < 0,01). Pomembno je, da opredelimo mejo, ki smo jo vzeli za statistično značilno razliko pri obdelavi podatkov raziskave (Polit, Beck, 2008; Cencič, 2009; Skela Savič, 2012a).

Pri obdelavi podatkov kvalitativne raziskave so osnovna enota analize poj-mi ali kode. Naslednja stopnja obdelave so kategorije, ki na višji ravni in bolj abstraktne kot kode. Kategorije oblikujemo v analitičnem procesu, v katerem primerjamo podobnosti in razlike, kot pri oblikovanju kod na nižjih ravneh. Kategorije so vezno tkivo naše »teorije«, ki bo pojasnila razumevanje pojava, ki smo ga raziskovali. Smiselno povezovanje večih kategorij oblikuje sodbo, ki je posledica posplošenih odnosov med pojmi in kategorijami. Obdelava podatkov kvalitativne raziskave, v kateri oblikujemo pojme in iz pojmov ka-tegorije, ki jih povežemo v sodbe, se konča v obliki sistematične in povezane teorije, ki se bere kot pripoved o pojavu, ki je bil predmet proučevanja (Mesec, 1998; Polit, Beck, 2008; Vogrinec, 2008; Skela Savič, 2012). Več o analizi kva-litativnega gradiva v Mesec (1998) in Vogrinec (2008).

3 zaključekRaziskovalni pristopi v neposredni praksi zdravstvene nege velikokrat na-

letijo na odpor, tudi če so aplikativni, ker zahtevajo sistematičnost (značilnost


36 37

pozitivistične paradigme), odgovornost in trajnost dokler traja raziskava. Tu-kaj nosi ključno odgovornost zdravstveni management, da raziskovalne pri-stope spodbuja, razvija in uporablja rezultate izvedenih raziskav. Pomemb-nost in uporabnost raziskovalnega dela v zdravstveni negi je večplastna in se kaže kot:zz Posredna (indirektna) uporaba: spremembe v razmišljanju zaposlenih.zz Neposredna (direktna) uporaba: uporaba rezultatov pri neposrednem delu

z bolnikom, organiziranju procesov.zz Sredstvo za prepričevanje: za prepričevanje tistih, ki so na vodilnih mestih,

da podprejo izboljšave, investirajo v spremembe, ki smo jih raziskovalno potrdili (Polit, Beck, 2008 povz. po Skela Savič, 2009).

Enako pomembni, kot samo raziskovanje v zdravstveni negi, so sistema-tični pregledi dokazov, ki nam omogočajo združevanje in sistematično po-vezovanje posameznih dokazov na določenem raziskovalnem vprašanju in odgovor na to, kateri so najboljši dokazi v času, ko raziskovalec proučuje raz-iskovalno vprašanje (Skela Savič, 2009).

literatura Cencič M. Kako poteka pedagoško raziskovanje. Primeri kvantitativne empirične ne-

eksperimentalne raziskave. Ljubljana: Zavod RS za šolstvo; 2009.Mesec B. Uvod v kvalitativno raziskovanje v socialnem delu. Ljubljana: Visoka šola za

socialno delo; 1998.Parahoo K. Nursing research, Principles, Process and Issues. 2nd edition. New York:

Palgrave Macmillan; 2008.Polit DF, Beck CT. Nursing research: Principles and methods. 8th edition. Philade-

lphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008.Skela Savič, B. Raziskovanje in raziskovalna metodologija: predavanja za predmet na

programu druge stopnje Zdravstvena nega. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 2012a. 210 str.

Skela Savič, B. Overview of quantitative research designs : predavanje na “Works in Progress” na Akershus University College of Applied Sciences at Oslo, 18th May 2012. Oslo: Faculty of Health Sciences, 2012b.

Skela Savič, B. Zdravstvena nega kot samostojna raziskovalna in znanstvena discip-lina - zakaj vzpostaviti prakso zdravstvene nege podprto na dokazih : predavanje v okviru 2. mednarodne poletne šole raziskovanja „Kvalitativna in kvantitativna paradigma raziskovanja v zdravstveni negi“, 11.06.2010, Visoka šola za zdravstvo, Jesenice. Jesenice: Visoka šola za zdravstvo, 2010.

Skela Savič, B. Zdravstvena nega in raziskovanje: nekateri vplivni dejavniki za razvoj zdravstvene nege kot znanstvene discipline v Sloveniji = Nursing care and rese-arch: some factors influencing the development of nursingas a scientific discipline in Slovenia. Obzor. Zdr N. 2009;43(3):209-222.

Skela Savič, B, Kydd A. Nursing knowledge as a response to societal needs : a frame-work for promoting nursing as a profession = Znanje medicinskih sester kot odziv na potrebe družbe : izhodišča za prepoznavanje zdravstvene nege kot profesije. Zdravstveno varstvo. 2011;50(4):286-296.

Skela Savič, B, Zurc, J. Branje strokovnih in znanstvenih člankov, priprava strokovne-ga prispevka : predavanje na 2. raziskovalni delavnici z mednarodno udeležbo za klinične mentorje „Raziskovanje v zdravstveni negi: zakaj in kako začeti?“, 5. junij 2012, KOPA Golnik. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 2012.

Strojan N, Zurc J, Skela Savič, B. Odnos medicinskih sester do raziskovanja v zdra-vstveni negi = Nurses‘ attitudes towards research in nursing. Obzor. Zdr N. 2012; 46(1):47-55.

Vogrinec J. Kvalitativno raziskovanje na pedagoškem področju. Ljubljana: Pedagoška fakulteta, Univerza v Ljubljani; 2008.

Research in the Clinical Area – What has changed in clinical practice?6. šola za klinične mentorje | 4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

38 39

research in the clinical area – What has changed in clinical practice?

Alice Kiger5

abstractProblems with implementation of research in nursing practice have a long history.

This paper addresses some of these problems, and associated barriers and facilitators, as well as interventions to promote behavioural change among health professionals.

Two problematic areas where research findings have failed to make sufficient im-pact on nursing practice are discussed: care of pressure areas and pressure sores, and handwashing.

Three example are then described in which research evidence has had a meaningful impact on nursing (and interprofessional) practice are highlighted: discontinuation of the use of compression stockings for stroke patients; incorporation of troponin testing in the care protocol for emergency patients presenting with chest pain that may indicate myocardial infarction; and the development and implementation of an intervention to increase uptake of cardiac rehabilitation following myocardial infarction or coronary artery bypass surgery. These positive examples are offered as evidence of the rewards that can result through the judicious implementation of sound research findings in nursing practice.

Key words: nursing research, research implementation, evidence based practice

1 introductionThis paper addresses issues surrounding the implementation of research

findings in nursing practice. It begins by considering aspects of the context of practice along with methods to increase implementation, and associated barriers and facilitators. It looks at example of areas where there is good re-search evidence but simple means of implementing that evidence have met with limited success. Finally, and most importantly, it focuses on three exam-ples in which good research evidence has had a positive impact on practice. In all three example, nurses have been involved both in the research and in the implementation of evidence.

5 Alice Kiger BA, MA, MSc, PhD, RN, RCNT, RNT; Emeritus Director, Centre for Advanced Studies in Nursing, University of Aberdeen, Scotland, [email protected] ; Associate Professor, Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice, Slovenija

2 barriers and facilitators to the implementation of research evidenceResearch studies have been conducted to explore barriers and facilitators

to the implementation of research evidence in nursing practice. These include studies reported by Camiah (1997), Parahoo (2000), and Kajermo et al (2000). Although these studies are not new, together they suggest insights that may be useful for practitioners, managers and policy-makers in their attempts to encourage evidence-based practice.

Barriers to implementing research evidence revealed by the above studies include the following:zz Nurses not feeling they have the authority;zz Statistical analysis not being understandable to them;zz Insufficient time to appraise research findings and adapt practice appro-

priately;zz Inadequate communication of research findings;zz Lack of awareness of findings and/or competence to apply them to prac-

tice;zz Resistance of senior nursing staff to change and/or reluctance to believe

research findings;zz Reports not available to nurses and/or not accessible;zz Inadequate facilities to implement research evidence;zz Isolation from knowledgeable colleagues, with lack of someone to have

intelligent discussion of research findings with.

On the other hand, the same authors found facilitators to successful im-plementation of research evidence in nursing practice. These included the fol-lowing:zz Managers’ support for well-evidenced change;zz Adequate time to appraise research reports and implement relevant fin-

dings;zz Support and co-operation from colleagues;zz Individual motivation to seek and apply best evidence;zz Access to findings;zz Training/education to enable nurses to appraise evidence intelligently;zz User-friendly presentation of research reports, e.g. in language accessible

to non-academic nurses;zz Resources for education and implementation;zz Support and encouragement from educators and researchers.

It is evident that most of the elements in these two lists are “two sides of the same coin”. That is, if the items in the second list are achieved, most of the items in the first list will consequently disappear.



40 41

3 interventions to promote behavioural change among health professionalsIn an article published in the BMJ, Bero et al (1998) examined “systematic

reviews of different strategies for the dissemination and implementation of research findings to identify evidence of the effectiveness of different strate-gies and to assess the quality of the systematic reviews”. Despite the report’s date, it could be expected that its findings offer insights that may be relevant for the present day. In summary, Bero et al found the following in relation to the various strategies that were examined.

Consistently effective interventions included:zz Reminders, such as by email;zz Multifaceted interventions –

Two or more of: audit and feedback, reminders, local consensus processes, or marketing;zz Interactive educational meetings.

Interventions that were found to have variable effectiveness when used sin-gly included:zz Audit and feedback;zz Use of local opinion leaders;zz Local consensus processes;zz Patient-mediated interventions.

Interventions that had little or no effect included:zz Passive dissemination of educational materials, such as clinical recom-

mendations, audiovisual materials, and electronic publications;zz Didactic educational meetings, such as lectures.

4 examples of notable failures of implementation of research evidenceThe implementation of research evidence has been seen to be a problem in

nursing practice for many years. One notable example relates to the preven-tion and care of pressure sores. Despite an accumulating body of evidence, beginning with the research work of Doreen Norton in the 1950s, research evidence was slow to permeate nursing practice in many areas, as was found, for example, by Gould in Great Britain in 1986. The author’s personal expe-rience as a clinical teacher in a large Scottish hospital in the 1980s similarly revealed a wide range of unproven care procedures in the medical wards, usu-ally based on “pet theories” of the nurses in charge of the wards (ward sisters). These included ideas such as spreading honey on pressure sores, massaging pressure areas with milk, and leaving pressure areas to dry under a heat lamp

after being washed with soapy water (but not rinsed), none of which had any basis in evidence; they may actually have a detrimental effect.

Another area in which there has been clear evidence for practice is hand-washing. The importance of handwashing has long been known, beginning with the work of Ignaz Semmelweiss in the 19th century. However, numer-ous audits and observational studies have shown that it is not consistently performed by clinical professionals, including nurses (e.g. Voss and Widmer, 1997, in Nijmegen; Pittet et al, 1999, in Geneva; Whitby and McLaws, 2004, in Australia). A personal observation made by the author suggests that good handwashing procedure can even be undermined by the very institution that should be promoting it: throughout one Scottish hospital, it was noted that at each hand basin there was an official notice on the paper towel dispenser saying, “Don’t take two if one will do!” – seeming to suggest that it is prefer-able for hands to remain damp after washing rather than incurring the cost of another paper towel – advice that does not accord with research evidence as to how handwashing should be done.

It is disappointing that such basic and relatively simple evidence-based practices as caring for pressure areas and washing hands are not consistently carried out in clinical practice.

5 examples of successIn contrast with the examples cited above, it is heartening when good re-

search evidence is taken up and has a positive influence on practice, leading to positive outcomes. The following three examples have been selected as cases that illustrate this. In all the examples given, nurses were involved in carrying out the research, and the findings led to positive changes in nursing practice.

1. Use of compression stockings to prevent deep vein thrombosis (DVT)Research evidence amassed over many years, and recently evaluated in a

Cochrane review (Amarageri & Lees, 2009), has shown the benefit of using graduated compression stockings (GCS) to prevent deep vein thrombosis in hospitalized patients, and their use has been widely accepted as good care. Much of the evidence came from trials with patients undergoing surgery. This evidence was extrapolated to stroke patients, on the grounds that they, too, are at risk of DVT. In the UK, the use of GCS for stroke patients was incorpo-rated in national guidelines, despite the absence of evidence from trials spe-cifically conducted with stroke patients.

A set of recent multicenter, multi-professional randomized trials carried out across the UK (CLOTS Trials Collaboration, 2009) specifically assessed the benefit, or otherwise, of the use of GCS with stroke patients. It showed that in such patients, GCS did not prevent DVT and could cause skin breaks, ulcers, blisters, and skin necrosis. As a result, the use of GCS has been wide-ly discontinued by stroke nurses throughout the UK. This has included the


42 43

stroke nursing team in NHS Grampian (northeast Scotland), who participat-ed in the CLOTS trials and were quick to act on their findings.

2. Troponin testing in acute coronary syndromeA health technology assessment (HTA) in Scotland showed that troponin

testing can identify whether patients with chest pain have had myocardial in-farction (MI), so in 2003, a protocol for troponin testing was advised by NHS Quality Improvement Scotland (NHS QIS).

Two years later, NHS QIS commissioned an impact assessment of its ad-vice following this HTA, along with guidance based on two other HTAs. This impact assessment showed variability in the effectiveness of the dissemina-tion of the advice, and variability in practice of the advice, which was being implemented in some areas of Scotland but not in others (Caldow, Goh, Kiger et al, 2006). In northeast Scotland, where the team that carried out that as-sessment was based, troponin testing is now standard procedure; for any pa-tient admitted to the emergency department with chest pain, a nurse imme-diately initiates the testing, along with the other standard procedures (such as electrocardiogram [ECG] and administration of aspirin and “clot buster”). This has led to improved outcomes for patients who have no characteristic changes in their ECG at admission, in two ways. Patients who have had myo-cardial infarction (MI) despite the absence of ECG changes can be diagnosed more quickly and effectively, which means they can receive the right treat-ment more promptly, while for patients who, despite their chest pain, have not had MI, that diagnosis can be ruled out earlier, enabling them to be dis-charged quickly and/or to have the cause of their pain accurately diagnosed.

3. Increasing patients’ attendance at cardiac rehabilitationResearch has repeatedly shown that cardiac rehabilitation (CR) following

MI and/or coronary artery bypass grafting significantly improves patient out-comes and quality of life (Taylor, Brown, Ibrahim et al, 2003; Yu, Lau, Chau et al, 2004). However, research has also shown that attendance at CR among these patients tends to be poor (Clark et al, 2004; Yohannnes et al, 2007). This was certainly true in NHS Grampian, Scotland.

A student at the University of Aberdeen doing a PhD in Nursing, Sultan Mosleh, explored possible ways to increase participation at CR. Following discussion with an academic psychologist and his academic supervisors, he developed a new theory-based letter of invitation and an information booklet. The two theories selected as the basis for these were the ‘Theory of Planned Behaviour’ and the ‘Common Sense Model’. A two-by-two randomized con-trolled trial was conducted to evaluate the effectiveness of the new letter and information booklet compared with the standard letter of invitation. Results showed that the new letter led to significantly higher rates of attendance. The information booklet had no effect. An early report of the study was published in the British Journal of Cardiology (Mosleh et al, 2009) and two further arti-cles are currently in press.

The study was not only an academic success. The area where it was car-ried out (NHS Grampian, Scotland) adopted the new letter, and also re-vised its protocol for inviting patients to CR, based on the study findings. The result has been an increase in attendance at CR, as shown by audit. In addition, following the publication of the first article, the researchers were contacted by the Service Improvement Project Manager for the Northwest London Cardiac and Stroke Network, asking for further information. Re-cent contact has revealed that Mosleh’s theory-based letter is now being used in that area and it has similarly led to improved rates of CR attend-ance.

6 conclusionDespite long-standing difficulties getting research findings into nursing

practice, the examples presented above demonstrate the types of results that can be achieved when soundly-conducted research is seen to be relevant and its implementation is feasible. The examples also show the various levels that may need to be involved in order to achieve such results – for example, at policy and management levels, as well as at the level of clinical nursing prac-tice. It cannot be left to researchers and academics alone. When professionals from all these levels and contexts act in concert to ensure that good research findings are implemented, outcomes can be rewarding for all, but especially for patients.

referencesAmaragiri SV, Lees T. Elastic compression stockings for prevention of deep vein

thrombosis (Review). The Cochrane Library, 2009, Issue 1.Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the

gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interven-tions to promote the implementation of research findings. BMJ 1998; 317(7156): 465-8.

Caldow J, Goh T, Kiger A, Reid J, Tucker J, Vale L. An Impact Assessment of the Health Technology Assessments. NHS Quality Improvement Scotland (Edinburgh) and the Health Economics Research Unit (University of Aberdeen). 2006. Available at: http://www.healthcareimprovementscotland.org/previous_resources/hta_re-port/hta_impact_assessment.aspx (12.1. 2013)

Camiah S. Utilization of nursing research in practice and application strategies to raise research awareness amongst nurse practitioners: a model for success. J Adv Nurs. 1997; 26(6): 1193-1202.

Clark AM, Barbour RS, White M, MacIntyre PD. Promoting participation in cardiac rehabilitation: patient choices and experiences. J Adv Nurs. 2004; 47(1): 5-14.

The CLOTS Trials Collaboration [Chief investigator: M Dennis]. Effectiveness of thi-gh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein throm-bosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lan-cet. 2009; 373(9679):1958-65.

http://www.healthcareimprovementscotland.org/previous_resources/hta_report/hta_impact_assessment.aspx

http://www.healthcareimprovementscotland.org/previous_resources/hta_report/hta_impact_assessment.aspx

Teža kvalitativnega raziskovanja pri sprejemanju odločitev za spremembe v praksi 6. šola za klinične mentorje | 4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

44 45

Gould D. Pressure sore prevention and treatment: an example of nurses’ failure to implement research findings. J Adv Nurs. 1986; 11(4): 389-394.

Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet. 2003; 362: 1225-1230.

Kajermo KN, Nordström G, Krusebrant Å,Björvel H. Perceptions of research utili-zation: comparisons between health care professionals, nursing students and a reference group of nurse clinicians. J Adv Nurs. 2000; 31(1): 99-109.

Mosleh S, Campbell N, Kiger A. Improving the uptake of cardiac rehabilitation – redesign the service or rewrite the invitation? The British Journal of Cardiology. 2009; 16(2): 57-59.

NHS Quality Improvement Scotland. The organization of troponin testing servi-ces in acute coronary syndrome [Health Technology Assessment Advice 4]. Gla-sgow/Edinburgh, NHS Quality Improvement Scotland. 2003. Available at: http://www.healthcareimprovementscotland.org/previous_resources/hta_re-port/hta_4.aspx (12.1. 2013).

Parahoo K. Barriers to, and facilitators of, research utilization among nurses in Northern Ireland. J Adv Nurs. 2000; 31(1): 89-98.

Pittet D, Mourouga P, Perneger TV, and the Members of the Infection Control Pro-gram. Compliance with Handwashing in a Teaching Hospital. Ann Intern Med. 1999; 130(2): 126-130.

Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004; 116(10): 682–92.

Voss A, Widner AF. No Time for Handwashing!? Handwashing versus Alcoholic Rub: Can We Afford 100% Compliance? Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18(3): 205-208.

Whitby M, McLaws M-L. (2004) Handwashing in healthcare workers: accessibility of sink location does not improve compliance. J Hosp Infect. 2004; 58: 247-253.

Yohannes AM, Yalfani A, Doherty P, Bundy C. Predictors of drop-out from an outpa-tient cardiac rehabilitation programme. Clin Rehabil. 2007; 21(4): 222-229.

Yu C-M, Lau CP, Chau J, McGhee S, Kong SL, Cheung BM, Li LS. A short course of cardiac rehabilitation programme is highly cost effective in improving long-term quality of life in patients with recent myocardial infarction or percutaneous coro-nary intervention. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85(12): 1915–22.

teža kvalitativnega raziskovanja pri sprejemanju odločitev za spremembe v praksi

The transfer of knowledge into practice: two models

Blaž Mesec6

izvlečekZdravstvena nega in socialno delo imata več stičnih točk, med njimi tudi problem

prenosa znanja v prakso. V članku sta predstavljena in primerjana dva načina pre-nosa znanja v prakso, to je običajni način s predavanji in drugimi izobraževalnimi oblikami in preko strokovnih publikacij ter akcijskoraziskovalni model. Kot primer pr-vega načina je predstavljena izvedba in diseminacija kvalitativne študije primera dela socialne službe z družino, kot primer drugega pa akcijska raziskava o delu z učenci z učnimi težavami v osnovni šoli. Primerjava obeh načinov pokaže, da je tudi običaj-na izobraževalna diseminacija uspešna, če je osredotočena na pereč, občuten problem strokovne javnosti; akcijsko raziskovanje pa je domnevno uspešnejše pri postopnem spreminjanju prakse v korakih načrtovanja, spreminjanja, opazovanja, evalvacije in načrtovanja nove spremembe.

Ključne besede: socialno delo, prenos znanja, diseminacija, akcijsko raziskovanje, kvalitativno raziskovanje

abstractNursing care and social work have many points of contact, among others the prob-

lem of the transfer of knowledge into practice. Two modes of transfer are presented in the paper: the common way of transfer through lectures, other educational modes and through professional publications on one side, and through action research on the other. As an instance of the first one the production and dissemination of a qualitative case study of a local social service in a case of family violence is presented; as an instance of the second one an action-research study of the educational and social help to a sample of elementary school children with lerning difficulties is described. The comparison of both modes shows, that also the common educational dissemination can be successful, providing it focuses precisely on a felt need of the professional audience. The action research is supposed to be more effective in gradual introduction of change trough a succesion of planning, changing, observing, evaluating and planning a new step.

Key words: social work, transfer of knowledge, dissemination, action research, qualitative research

6 izr. prof. dr. Blaž Mesec, v pokoju, Fakulteta za socialno delo Univerze v Ljubljani. [email protected]

http://www.healthcareimprovementscotland.org/previous_resources/hta_report/hta_4.aspx

http://www.healthcareimprovementscotland.org/previous_resources/hta_report/hta_4.aspx


46 47

1 uvodKakšno korist ima lahko zdravstvena nega od poznavanja socialnega dela

in povezovanja z njim? Čemu naj bi zdravstveni delavec poznal osnovne zna-čilnosti socialnega dela?

Zdravstvena nega in socialno delo sta stroki in vedi, ki imata nekaj sku-pnih značilnosti. Ne da bi skušali našteti vse, kar ju druži, ali po čemer sta si podobni, naj navedemo samo štiri take značilnosti. To je, prvič, podoben položaj med drugimi vedami, njun družbeni status. Ni tako dolgo tega, kar sta bili tako zdravstvena nega kot socialno delo uvrščani med tako ime-novane pol-stroke, pol-profesije (»semi-professions«), za razliko od pravih strok ali profesij, kot sta medicina in pravo, ki sta dve od treh ali štirih fa-kultet (drugi dve sta teologija in filozofija), ki so sestavljale prve univerze in stoletja ohranile ta svoj položaj. Zdravstvena nega in socialno delo sta se kot vedi, ne le kot praktični stroki, začeli razvijati šele v prejšnjem stoletju, obe v okrilju ali pod – včasih spodbudnim in včasih nadležnim - pokro-viteljstvom uveljavljenih ved: zdravstvena veda pod okriljem medicine in socialno delo pod pokroviteljstvom prava, sociologije, pa tudi kake druge vede, odvisno od posamezne dežele in njene kulture in tradicije. Obe imata svojo zgodovino uveljavljanja in prizadevanja za avtonomijo v teh ambiva-lentnih odnosih z »matičnimi« strokami in vedami. Socialno delo si je pri nas šele v začetku tega tisočletja pridobilo nesporni status stroke in vede, s tem ko je dobilo svojo fakulteto in je bilo tako omogočeno raziskovalno delo, socialnim delavkam in delavcem doseganje najvišjih akademskih nazi-vov v svoji stroki, s čimer je bil zaokrožen sistem izobraževanja za to stroko. Podobno zgodovino imajo tudi šole za zdravstveno nego, ta stroka pa se prav tako iz dneva v dan bori za definiranje svojega težišča in svojih meja, za svojo avtonomijo.

Druga skupna značilnost socialnega dela in zdravstvene nege je notranja struktura vede ali odnos med teoretičnimi in strokovnimi predmeti ter odnos med teorijo in prakso. Za socialno delo velja, da so v predmetnikih šol za soci-alno delo v njihovih začetkih prevladovali »temeljni« predmeti, kot so pravni predmeti, sociologija, psihologija in drugi, metodiki strokovnega dela pa je bil odmerjen le skromen prostor. Podobno je bilo težišče v šolah za medicinske sestre na temeljnih medicinskih predmetih, anatomiji, fiziologiji in drugih, šele z leti se je razvil korpus izkustvenega strokovnega znanja o negi. V seda-njem predmetniku Fakultete za socialno delo je veliko več prostora namenje-nega strokovnim predmetom, teoriji socialnega dela, manj pa drugim vedam, tako imenovanim temeljnim ali uvodnim predmetom. Podobna je struktura predmetnikov fakultet za zdravstveno nego ali zdravstvenih fakultet. Temelj znanja tako v socialnem delu kot v zdravstveni negi je raziskovanje njune pra-kse, praktičnega socialnega dela ali nege v različnih okoljih. Iz tega raziskova-nja nastaja izkustvena teorija ene in druge stroke.

Tretjič, zdravstvena nega in socialno delo se povezujeta tudi praktično--operativno. Socialni delavci sodelujejo z zdravstvenimi delavci tako na po-

dročju preventive kot na področju kurative v različnih okoljih in z različnimi kategorijami uporabnikov.

Četrta sorodnost sega prav v samo vsebino zdravstvene nege oziroma so-cialnega dela. Zdravstvena nega ima medicinsko-tehnični in odnosni vidik. Medicinsko-tehnični vidik sestavljajo opravila, ki podpirajo specifične dejav-nike zdravljenja, odnosni vidik pa tista, ki podpirajo nespecifične dejavnike zdravljenja, kot so pacientovo zaupanje v zdravstveno osebje in postopke zdravljenja, upanje na ozdravitev, pomirjanje ipd. Podobno sestavljajo social-no delo po eni strani administrativni postopki in ukrepi, ki sestavljajo zunanji zakonski okvir dela, vsebinsko bistvo socialnega dela pa je oblikovanje ustre-znega odnosa med socialno delavko ali delavcem in uporabnikom, ki omogo-ča uporabnikovo aktiviranje pri skrbi zase. Več o tej vsebini socialnega dela v nadaljevanju.

namen članka

V članku nameravam opisati dva različna načina proizvodnje znanja za prakso, to je kvalitativno študijo primera na eni in kvalitativno akcijsko raz-iskavo na drugi. Nikakor ne mislim, da so s tem izčrpani možni raziskovalni načini, ki jih je seveda mnogo več.

Pri vsakem od teh dveh načinov nameravam opisati, kako se spoznanja prenašajo v prakso, oziroma bolje, kako so se prenesla, saj gre za dve že izve-deni raziskavi.

Ko torej pišem o dveh modelih prenosa znanja v prakso, nikakor ne mi-slim, da sta to edina načina prenašanja znanja v prakso, sta pa zelo različna in zato vredna, da ju primerjamo in ob tem kaj novega spoznamo.

2 dva modelaDva načina prenosa znanja v prakso, ki ju nameravam predstaviti, sta: di-

seminacija ali klasični, tradicionalni izobraževalni model in akcijsko razisko-vanje. Pri diseminaciji posredujemo raziskovalna spoznanja s predavanji, v seminarjih in preko strokovnih časopisov; pri akcijskem raziskovanju pa prak-tiki sodelujejo že od začetka snovanja raziskave in nato spremljajo raziskavo, uporabijo spoznanja, spremembe ovrednotijo in načrtujejo nove.

2.1 primer kvalitativne raziskave (študije primera): nasilje v družini

Ta raziskava je podrobno opisana v moji knjigi Uvod v kvalitativno razisko-vanje v socialnem delu, zato jo tu le povzemam. Raziskavo sva izvedla v letih 1996 s kolegico Gabi Čačinovič Vogrinčič v okviru raziskave Inštituta za kri-minologijo pri Pravni fakulteti Univerze v Ljubljani Nekateri vidiki pravnega


48 49

varstva otrok (otrok kot žrtev kaznivega dejanja; otrok kot stranka v postopkih pred organi socialnega varstva) katere nosilka je bila prof. dr. Alenka Šelih. Analizo primera sva nadaljevala v okviru raziskave Strategije socialne pomoči, katere nosilec je bil doc. dr. Bernard Stritih. Omejila sva se na analizo doku-mentacije v dosjeju dela z neko družino v nekem centru za socialno delo v Slo-veniji. Dokumenti v dosjeju (uradni zaznamki pogovorov, anamneze, poročila ipd.) so pokrivali desetletno obdobje, v katerem je center imel stik z družino. Potem ko sva uredila dokumente in se prebila skoznje ter si ustvarila sliko o dogajanju in jo izrazila v povezani pripovedi, opisu primera, sva se lotila ana-lize. Zgodba je v povzetku približno takale:

V nekem kraju v severovzhodni Sloveniji se v družino priseli sinova part-nerka. On je zaposlen kot šofer, a delo kmalu pusti in se preživlja s priložnost-nimi deli in delom na kmetiji svojih staršev; ona dela kot snažilka v bližnjem podjetju. Čez čas se preselita v svojo hišo, ki sta jo zgradila v bližini materine. Patronažna služba opaža alkoholizem pri obeh mladih in pri starih starših. Čez dve leti se mladima rodi sin, ki star dve leti umre zaradi zadušitve z mo-noksidom, medtem ko sta starša opravljala živino. Otrokovo smrt kvalificirajo pristojni za nesrečo. Žena je ob tem dogodku tik pred drugim porodom. Rodi sina, a še med materinim porodniškim dopustom milica (policija) poroča, da starša puščata dojenčka samega. Mlada družina spet živi v materini hiši. Oče in njegova mati se opijata in prepirata in pretepata vpričo otroka. Mlada mati zbeži z otrokom k svoji materi, a jo partner pripelje nazaj; še naprej je nasilen do partnerke in svoje matere. Otrokova mati se zateče po pomoč na CSD, pro-si naj ji pomagajo urediti popoldansko varstvo za otroka ali pa najti stanovan-je, da bi se odselila od partnerja. Na centru ji obljubijo, da bojo skušali urediti varstvo, najti stanovanje in pomagali pri usmerjenju partnerja na zdravljenje alkoholizma; naročijo ji, naj pripelje otroka, da bi ga začasno namestili v dom. Mati obljubi, a otroka ne pripelje; tudi ne poišče varstva za otroka pri svoji materi. V centru razmišljajo, da bi otroka dali v dom brez privolitve staršev. Nato za več kot dve leti v spisu ni zabeležk.

Tri leta po rojstvu drugega sina se staršema rodi deklica. Mati jo prinaša v posvetovalnico v ZD; videti je, da otrok zaostaja v razvoju. Milica (policija) čez leto dni poroča, da starša zanemarjata oba otroka. Mine še eno leto, ko socialna delavka ob obisku na domu ugotovi, da je deklica primerno razvita, da mati še vedno dela popoldne, da oče še vedno pije, in da usmerjanje v zdravljenje ni bilo uspešno, da pa ni bilo prijav o neustrezni skrbi za otroke. Kmalu zatem pa spet pride do prepira med očetom in njegovo materjo, sin pobegne k sosedom in se vrne domov zvečer z materjo, ko se je vračala iz službe. Socialna delavka spet obišče družino, grozi z odvzemom otrok; mati obljubi, da bo sodelovala, ko bodo uredili, da se bo oče šel zdravit; oče pri-stane, socialna delavka uredi termin, a starša se ne odzoveta. Nekega dne se otrok, potem ko se je ves dan potepal po kraju, ker se je bal očeta, zateče k sosedom. Oče pride ponj, ga začne daviti, da se otrok onesvesti. CSD takoj odvzame oba otroka zaradi neposredne življenjske ogroženosti; namestijo ju v otroškem domu.

Kasneje sta starša obsojena na pogojno zaporno kazen, pod posebnim po-gojem za očeta, da se gre zdravit.

Analiza je potekala po naslednjem zaporedju: 1. Kronološka ureditev do-sjeja in ekscerptiranje ključnih informacij iz dokumentov, 2. Opis primera, 3. Kronološka analiza dogodkov, 4. Analiza interakcij, 5. Konceptualizacija, 6. Izdelava teoretičnega modela in pisanje poskusne (tentativne) teorije.

Prvi dve točki sta dali opis, kot smo ga zelo skrčeno podali zgoraj.Kronološka analiza. Vsak dogodek (dogodek v družini, pogovor, obisk,

zabeležko) smo ponazorili s krogcem in te krogce razvrstili na časovni osi (leta) enega za drugim, če so se dogodili v različnih letih, oziroma nad drugim, če so se dogodili istega leta. Tako smo dobili grafično podobo, ki je kazala število (in tudi vrsto) dogodkov po letih. Ta podoba je pokazala, da je bilo z leti vedno več dogodkov, to je nasilja v družini in posredovanj različnih služb, vendar so bila vmes tudi dolga obdobja, ko ni bilo zabeležk o kakih dogodkih. Ugotovili smo tri »izbruhe«, vsak naslednji je bil višji od prejšnjega, in dve vmesni obdobji nekajletnega »miru«. Taka porazdelitev je pomenila, da so-cialna služba deluje reaktivno, to je tako, da gasi »požar«, kadar izbruhne, da pa v vmesnih obdobjih ne počne nič, da do naslednjega »požara« ne bi prišlo.

Analiza interakcij. Po dokumentih smo podrobno pregledali, kako si sle-dijo različni dogodki. Tako smo npr. ugotovili, da služba posreduje, če pridejo iz družine slabe novice; če pa ni novic, ali poročila ne omenjajo nič posebne-ga, ne počne nič. Ob smrti prvega otroka ni razvidno, da bi družini posvetili kakšno skrb, kljub temu, da je bila to huda obremenitev zanjo. Ko pride v družini do incidenta, sledi obisk službe na domu, da bi preverili, ali je incident dovolj hud, da bi lahko odvzeli otroka; če presodijo, da ni nič posebnega, se za ta poseg ne odločijo. Treba je vedeti, da je odvzem otroka grob poseg in da je previdnost pri tem upravičena. Toda delo socialne službe ni v tem, da hodi gledat in presojat ali-ali, ampak da stori kaj, kar bo to slabo možnost odstrani-lo. Ko pride mati sama po pomoč in predlaga svojo rešitev (kar je metodično zelo ugodna situacija), ji skuša socialna delavka vsiliti svojo rešitev; »prepriča« jo o svojem prav, mati obljubi, da bo ubogala, a tega ne stori. To je »navidezno soglasje«, ki mu sledi »izneverjenje«.

Konceptualizacija. Tako smo postopoma iz konkretnih opisov z abstrak-cijo ustvarjali pojme, ki smo jih nato povzeli v nekaj nosilnih kategorij.Tabela 1. Končna konceptualizacija v primeru nasilja v družini

STRATEGIJA A STRATEGIJA B

Pasivno-reaktivni vzorec Aktivno-proaktivni vzorec

Upravno poseganje Metodično poseganje

Kaznovalno moralistična usmerjenost Pragmatično realistična usmerjenost

Kavzalni kognitivni vzorec Sistemska epistemologija

V delovanju socialne službe smo prepoznali način dela, ki smo ga provi-zorično imenovali »strategija A«, lahko pa bi to nevtralno poimenovanje na-


50 51

domestili z bolj povednim »nadzorovanje«, s čimer mislimo nadzorovanje ali popravljanje odklonov od norme. Kako to, da smo lahko prepoznali ta način delovanja? Prepoznali smo ga, ker smo že imeli v mislih, morda ne povsem jasno in dorečeno, drugo strategijo, strategijo B, ali »pomoč«, s stališča katere smo opazovali in ovrednotili prvo strategijo. Hkrati, ko smo odkrivali negativ-ne vzorce ravnanja socialne službe, smo tudi jasneje videli možne nasprotne, pozitivne vzorce.

Z nazivom »pasivno reaktivni vzorec« smo poimenovali tisti način odziva-nja na položaj v družini, ki smo ga v začetku imenovali »gašenje«: če se v dru-žini pojavi odklon od normalnega vedenja, služba ukrepa, sicer ne. Ta vzorec naj bi nadomestili z »aktivno-proaktivnim vzorcem«. Opazili smo dolga ob-dobja, ko se v družini ni dogajalo nič takega, na kar bi okolica postala pozorna (razen tega, da je oče še naprej pil). Vprašamo se lahko, kako je družina uspela dolga obdobja preživeti, ne da bi prišlo do izrazitih izbruhov nasilja. Kakšne načine preživetja uporablja? Katere pozitivne moči ima družina? Služba naj bi v mirnejših obdobjih podprla družino, ji pomagala taka obdobja še podaljšati in okrepiti »normalno« vedenje.

Socialna služba ravna, kot da bi imela na voljo samo administrativne ukre-pe, npr. »odvzem otroka«, ne pa tudi metodičnih ukrepov socialnega dela, kot npr. krepitev moči matere, ki je bila v družini krepkejši člen; krepitev njenih vezi s sorodniki, ki so ji bili naklonjeni ipd. Tak način dela službe smo ime-novali »upravno« namesto »metodičnega« poseganja. Ker je bil predvideni administrativni ukrep (odvzem otrok) grob, je socialni službi mineval čas v ocenjevanju, ali naj odvzamejo otroka ali ne, namesto, da bi v tem času poma-gali materi.

Socialna delavka je večkrat nakazala možnost odvzema otroka, kar je gro-žnja: »če ne boste pridni, vam bomo odvzeli otroka«; tudi sicer je bilo prisotno zgražanje nad tem, kar se dogaja v družini, v čemer smo zaznali »kaznovalno moralistično usmerjenost«. Seveda je bilo dogajanje v družini daleč od ideal-nega, toda obsojanje in grožnje v takem primeru ne pomagajo. Poleg tega je socialna delavka skušala materi vsiliti svojo rešitev, jo »prepričati« o svojem prav, namesto, da bi prisluhnila materi in dejavno upoštevala njene predloge ali se pogajala z njo brez groženj. Socialna služba bi bila morala izhajati iz potreb družine, ne iz potreb družbenega okolja, ki ima rado neproblematične sosede in podanike. Nihče od pristojnih ni priskočil staršem na pomoč ob smrti prvega otroka. Urejanje varstva za otroka, stanovanja za mater, odnosa med mlado materjo in njeno materjo je bilo neučinkovito. Usmerjenost na potrebe družine in ne na kaznovanje ali prevzgojo smo imenovali »pragma-tično-realistična usmerjenost«.

Za vsem tem pa je temeljna razlika v načinu gledanja na dogajanje. Prvi način smo imenovali »kavzalni kognitivni vzorec«. Ta način mišljenja sledi klasičnemu medicinskemu modelu, po katerem se bolezni znebimo, če odpra-vimo njen vzrok. V medicini to kar velja, ne pa tudi pri težavah, s kakršnimi so imeli opraviti v tem primeru. Socialna delavka je videla osnovni vzrok težav v družini v očetovem alkoholizmu; menila je, da bi se položaj v družini izbolj-

šal, če bi se šel oče zdravit. Zato si je ves čas prizadevala, da bi preko matere spravila očeta na zdravljenje. Ni opazila, da je pri tem ves čas neuspešna, da čas teče in da ni narejeno nič. Lahko pa bi se namesto tega oprla na »sistemsko epistemologijo«, ki pravi, naj začnemo z majhnimi uresničljivimi sprememba-mi, kajti iz njih se lahko razvijejo večje in pomembnejše.

2.1.1 Kako smo v tem primeru proizvedli znanje?Zagrizli smo se v podrobnosti nekega primera, uredili nepregledno mno-

žico dokumentov, skušali iztisniti pomen iz njihovega časovnega zaporedja, iskali pomen v zaporedjih različnih dejanj, odkriti smo skušali ponavljajoča se zaporedja ravnanj, vzorce ravnanj. Z abstrahiranjem in posploševanjem smo oblikovali pojme in na koncu teorijo o tem, kaj se je pravzaprav dogajalo v tem primeru. Kaos empiričnih podatkov smo uredili, tako da smo bili na koncu kar zadovoljni s to »kozmetiko« (kaos-kozmos); imeli smo občutek, da smo odkrili nekaj pomembnega o stroki in za stroko.

2.1.2 Kako se je to znanje preneslo v prakso?Ko se danes po tolikih letih oziram na to dogajanje, mi je žal, da nisem

sistematično sledil odzivom na objavo te študije in da ne morem postreči s številkami. To je primer, kako zgolj kvalitativno poročanje včasih ni dovolj in bi bila mnogo boljša kvantitativna raziskava. Nič drugega nimam v roki, kot da zastavim svojo besedo.

O tem primeru sva s soavtorico napisala članek, ki je bil objavljen najprej v strokovnem časopisu Socialno delo in nato v knjigi o kvalitativnem raziskova-nju. O tem primeru sem predaval rednim in izrednim študentom, generacijo za generacijo (še zdaj je »živ«). Izredni študentje so bili tedaj socialni delavci iz prakse, ki so prišli nadgradit svojo višješolsko izobrazbo. Takoj sem začutil, da poslušajo bolj pozorno in zavzeto kot običajno; prijavljali so se za debato: nekateri so opravičevali socialno delavko, omenjali preobremenjenost in dru-ge težave poklica, drugi so rekli: ja, tako se res dela.

Potem so se pojavile seminarske in diplomske naloge, v katerih so štu-dentje po navedenem »kopitu« analizirali »svoje« primere; primere, na ka-terih so delali sami ali pa njihove službe. Ker poročanje o tem primeru ni bila ne edina ne posebno privilegirana oblika, s katero so se študentje sezna-njali z »novo metodiko«, ampak so o tem metodičnem pristopu predavali tudi drugi, se je zavest, da je možno preseči uradniški pristop, širila. Praktiki so se začeli zanimati za seminarje, usposabljanja in supervizijo o tem »no-vem« načinu dela, ki pravzaprav ni bil tako zelo nov, le dokaj prepričljivo ponazorjen.

Spoznal sem, da so s prikazom te kvalitativne študije primera socialni de-lavci dobili v roke »vzorec« raziskovanja, ki je bistveno dopolnil dotedanjo »orožarno« raziskovalnih metod, ki je vsebovala predvsem anketno metodo, statistične preglede in opise delovanja služb in organizacij. V tem pomenu je bila to paradigmatična študija za socialno delo, ki je pretežno delo s posame-znimi primeri.


52 53

2.1.3 Diseminacija kot način prenašanja znanja v praksoObičajno se o razširjanju znanja s predavanji, seminarji in publikacijami

ne govori kot o učinkovitem načinu prenosa znanja, čeprav še vedno prevla-duje. Naj navedem samo dve omejitvi tega načina. Navadno v posplošitvah (teorijah), o katerih nam predavajo, ne prepoznamo svoje konkretne situacije, kar pospremimo s stereotipno izjavo: teorija je eno, praksa pa nekaj drugega (s tem se ne strinjam, a tu ne morem tega podrobneje pojasniti). Torej bo to, kar smo slišali, ostalo v najboljšem primeru abstraktna informacija, ki z našo situacijo nima dosti skupnega. Dalje, strokovni delavec deluje v skupini, orga-nizaciji, hierarhiji in njegove možnosti, da bi karkoli sam spremenil pri svojem delu, so zelo omejene, največkrat so take samovoljne spremembe nezaželene. Tudi, če je spoznal kaj, kar se nanaša neposredno na njegovo situacijo, tega ne bo mogel uporabiti, ker ga vežejo odnosi z drugimi.

Prav ob predstavljenem primeru pa sem spoznal, da tudi navadno preda-vanje lahko vodi do tega, da se v slušateljih nekaj premakne, da jih motivira za spremembe, pod pogojem, da je sporočilo zelo usmerjeno in ga prepoznajo kot relevantnega za svojo situacijo.

2.2 primer akcijske raziskave o učencih z učnimi težavami

2.2.1 Akcijsko raziskovanjeAkcijsko raziskovanje (AR) je skupinsko raziskovanje strokovnega ravna-

nja ali strokovnega dela in družbenih ali skupnostnih akcij. Zametek AR je vsak konstruktiven pogovor skupine o skupnem delu ali o izvajanju skupne akcije z namenom izboljšati delovanje.

Izraz »akcijsko raziskovanje« (nem. Handlungsforschung, angl. action re-search) naj bi bil prvi uporabil nemški psiholog Kurt Lewin, pripadnik geštal-tistične psihološke šole, znan po svoji teoriji psihološkega polja. Kot Jud, ki je pred nacisti emigriral v ZDA, je tam v 40-tih letih preteklega stoletja izvajal praktično usmerjene raziskave v industriji, ki naj bi se po načinu izvedbe raz-likovale od običajnih raziskav.

Najbližja mi je definicija AR po Cunninghamu (1976), ki pravi, da je AR raziskovanjezz ki ga izvajajo člani organizacije ob pomoči zunanjih raziskovalcev – vsi

skupaj sestavljajo AR-skupinozz kjer člani sodelujejo pri raziskovanju in praktičnem delu (akciji)zz pri katerem je pozornost usmerjena na skupinsko dinamiko, ki pospešuje

ali zavira učenje in spremembezz katerega namen je spremeniti ravnanje, pri čemer se izmenjuje sosledje faz

načrtovanja, izvedbe in evalvacije.Akcijska raziskava se torej izvaja »in situ«, v delovnem okolju; njen namen

je raziskovanje strokovnega dela, da bi ga izboljšali; izvaja jo skupina, ki jo sestavljajo praktiki in drugi udeleženi v delovnem procesu, in zunanji razi-skovalci ali svetovalci. V njihovem sestajanju se izmenjujejo faza raziskovanja

ali opazovanja dela, faza refleksije ali razmišljanja (razpravljanja) o delu, na-črtovanja sprememb in izvajanja spremenjenega načina; raziskovanja, kako poteka spreminjanje itd. ponovljeno v krožnem ali spiralnem procesu.

Spoznavne prednosti akcijskega raziskovanja so:zz Razgradnja obrambnega zadrževanja informacij, ker se razvije zaupanje

med člani AR-skupinezz Neposredno spremljanje procesa dela ali akcije v vsakdanjem okoljuzz Spoznavanje različnih izkušenj in nazorov sodelujočih v različnih vlogahzz Akterji so zaradi neposredne koristi bolj motivirani za sodelovanje pri ra-

ziskovanju in za refleksijo praksezz Neposredno doživljanje v realnem času – posebno vredni podatkizz Neposredno preverjanje hipotez v praksizz Odkrivanje pravil delovanja in implicitnih teorij akterjev.

2.2.2 Raziskava o učencih z učnimi težavami (Šugman Bohinc, 2011)Raziskava je izhajala iz teoretičnega okvira socialnega dela, kot ga je razvi-

la Gabi Čačinovič Vogrinčič (2002, 2005, 2010) in velja za splošen teoretični model socialnega dela. Avtorica ga je poimenovala »izvirni delovni projekt pomoči« ali kratko IDPP. To ni leporečje. Izvirni pomeni, da se pri vsakem uporabniku (v tem primeru učencu) odvija posebej; da je za vsakega uporab-nika (učenca) drugačen, ker se prilagaja njegovi situaciji; da je v okviru istih splošnih načel pri vsakem drugače konkretiziran. Delovni pomeni, da ima konkretne storilnostne cilje in da se v njegovem okviru neprestano definirajo koraki k uresničitvi teh ciljev. Namen projekta je pomoč uporabniku, učencu in njegovemu okolju, pri obvladanju težave, ki je v dobri meri videna kot od-nosna, ne kot nekaj, kar je locirano v učencu; ne kot nekaj, kar bi izviralo iz njegovih osebnostnih lastnosti.

Splošna načela, na katerih temelji projekt, so, na kratko povzeta po G. Ča-činovič Vogrinčič (2011), naslednja:

Dogovor o sodelovanju. Na začetku projekta se med sodelujočimi sklene dogovor o sodelovanju, ki se v skrčeni in konkretizirani obliki ponovi v začet-ku vsakega sestanka kot ponavljajoči se obred.

Instrumentalna definicija problema. Problem se definira v izrazih de-janj, ki vodijo k cilju, kot »kaj naj bi storili«. Definira ga uporabnik, drugi mu pri tem pomagajo. V našem primeru ga definira učenec, npr. »rad bi popravil oceno«.

Osebno vodenje. Med sodelujočimi se vzpostavi oseben, zaupljiv odnos. Posebno pozorno se omogoči »glas uporabnika« (ki je v drugih okoljih običaj-no preslišan ali omalovaževan), v našem primeru glas učenca; to pomeni, da svetovalec, ki uveljavlja teoretična načela, poskrbi, da dobi učenec možnost, da spregovori, da pri tem ni preslišan ali preglašen.

Perspektiva moči. Namesto, da bi obravnavali napake, nerednosti, po-manjkljivosti, prekrške, iščemo pozitivne značilnosti uporabnika in drugih vpletenih, njegove moči. Poudarek je na podpiranju pozitivnih vidikov: kaj učenec zna, kaj je v preteklosti dosegel, v čem je dober, kaj ga veseli.


54 55

Etika udeleženosti. Člani skupine so soudeleženi v iskanju rešitev; so so-odgovorni za potek dela in njegove izide. Ne prelagajo odgovornosti drug na drugega; ne držijo se togo svojih formalno določenih nalog, ampak drug dru-gemu pomagajo, da bi dosegli dogovorjeni cilj.

Znanje za ravnanje. V skupini ni nefunkcionalne ločnice med »strokov-njaki« in »laiki«, katere najvidnejše znamenje je uporaba strokovnega jezika, ki ga laiki ne razumejo. Dolžnost strokovnjakov je, da nestrokovnjake kolikor mogoče usposobijo v rabi osnovnih pojmov strokovnega jezika, ki se upora-bljajo v okviru projekta. Na primer: učenec v teku projekta razume in upora-blja pojem »perspektiva moči«.

Ravnanje s sedanjostjo. V skupini obravnavamo sedanje dogajanje, ne razglabljamo o preteklih vzrokih sedanjega stanja, pač pa se iz sedanjosti usmerjamo v prihodnost. Učenec je v preteklosti doživljal razvezo staršev, zdaj ima težave pri več predmetih. Usmerimo se na prevladovanje teh težav in na želene izide. Naj se ukvarjamo z odnosnimi problemi staršev?

Sonavzočnost. Člani skupine so pri delu »navzoči«, so »pri stvari«, niso distancirani opazovalci težav nekoga drugega, nepomembnega. So sočutni, pozorno poslušajo uporabnika in drug drugega, so zavzeti in zanesljivi pri izvrševanju nalog.

V okviru projekta Strokovne podlage za nadaljnji razvoj in uresničevanje Koncepta dela „Učne težave v osnovni šoli“, ki je v letih 2008-2011 potekal v okviru Univerze v Ljubljani (financiran s strani MŠŠ in Evropskega socialnega sklada), je bilo izvedenih več podprojektov, med njimi tudi akcijska raziska-va Soustvarjanje učenja in pomoči.

V raziskavo so vključili devet osnovnih šol po Sloveniji. V vsaki šoli so iz-brali dva učenca z učnimi težavami in vsakega od njiju vključili v posebno pro-jektno skupino, ki so jo poleg učenca sestavljali učenčevi starši (eden ali oba), učiteljice (učiteljice predmetov, pri katerih je imel učenec težave, razredni-čarka, učiteljice za individualno učno pomoč) in svetovalna delavka (ena ali dve). Raziskovalke so se v to skupino vključevale ob svojih obiskih. Vsako šolo so obiskale petkrat. Ob vsakem obisku so izvedle najprej supervizijsko sreča-nje s šolskimi strokovnimi delavkami, nato sta sledili dve zaporedni srečanji s skupino vsakega od dveh učencev, tj. štiri srečanja; skupaj torej pet časovno porazdeljenih srečanj. Ob vseh srečanjih so raziskovalke zapisovale svoja opa-žanja in refleksije s pomočjo vnaprej pripravljenih obrazcev. Beležile so celo-ten proces dela v skupini okrog učenca po vnaprej opredeljenih kategorijah (npr. viri moči, dejavniki tveganja, dogovor o sodelovanju, preverjanje dose-ganja ciljev, opredelitev težave in želenih izidov, načrt pomoči in dogovori za naprej ipd.). Izpolnjevale so obrazec za spremljanje supervizijskega dela (ude-janjanje dogovorov, udejanjanje koncepta delovnega odnosa v razredu, viri moči, dejavniki tveganja, koncept delovnega odnosa ipd.). Vrsta obrazcev je bila namenjena evalvaciji dela in so bili uporabljeni v treh časovnih točkah: na začetku projekta za oceno pričakovanj (vključno z osebnimi cilji, cilji glede učenca z učnimi težavami, dobrimi izkušnjami), na sredini projekta za oceno

zadovoljstva sodelujočih in ob zaključku (ocene vloge vsakega člana, načina dela, napredka učenca). Na sredini projekta in na koncu so opravile intervju z učencem z učnimi težavami in ga spraševale o tem, v kolikšni meri se počuti slišanega in upoštevanega v svojem razredu.

Zbrane opise in druge podatke so analizirale kvalitativno po metodi ute-meljene teorije in za vsakega učenca posebej oblikovale „poskusno teorijo“, na koncu pa vse povezale v sklepno združeno teorijo.

Ali je bila to akcijska raziskava? Vsekakor. Gre za kompleksno akcijsko raziskavo, sestavljeno iz več delnih akcijskih raziskav akcijskoraziskovalnih skupin. Zadosti vsem osnovnim pogojem take raziskave. 1. Pri raziskavi so sodelovali člani organizacije (strokovni delavci, starši, učenci) ob pomoči zu-nanjih svetovalcev in raziskovalcev; vsi skupaj so sestavljali osnovne akcijsko--raziskovalne skupine. 2. Oboji so sodelovali tako pri načrtovanju in izvajanju praktičnih dejanj kot pri raziskovalnih opravilih. 3. Pri vodenju skupin so upo-števali zakonitosti in načela skupinske dinamike, kar se je izrazilo v poglobitvi medsebojnega zaupanja med člani skupin. 4. V okviru projektov so si dejavno prizadevali spremeniti ravnanje sodelujočih, predvsem doseči konkretno iz-boljšanje pri učencih; to delo je vključevalo načrtovanje, izvajanje načrtov in evalvacijo.

Naj dodamo in poudarimo, da je ta akcijska raziskava imela tako praktične učinke na sodelujoče, v prvi vrsti učence, prinesla pa je tudi dragocene razi-skovalne ugotovitve za usmerjanje nadaljnjega dela z učenci z učnimi težava-mi. Proizvedla je izjemno kakovostno raziskovalno poročilo.

Ta raziskava je tudi zgled povezovanja akcijskega raziskovanja in kvalita-tivne analize.

2.2.3 Kakšno znanje je bilo proizvedeno v celotnem AR-projektu?Opraviti imamo z dvema vrstama znanja. Prvo vrsto sestavljajo informaci-

je, ki so neposredno povezane s primerom, ki ga rešujemo. V našem primeru podatki, ki jih je dal učenec, o tem, kaj mu je težje, kaj lažje; kako se razume s tem ali onim učiteljem; kaj si želi itd. Tem podatkom se pridružujejo podat-ki, ki so jih dale učiteljice in drugi sodelujoči in so povezani s popravljanjem učenčeve situacije.

Druga vrsta znanja je znanje, ki je – deloma pa še bo – nastalo ob analizi raziskave kot celote, vseh delnih projektov (IDPP), tj. znanje o uspešnosti pro-jektov, o izpolnitvi pričakovanj sodelujočih, in o novih opažanjih.

To so npr. pojmi o pojavih, ki so jih opazili sodelujoči. Učenec npr. »selek-tivno uresničuje naloge«, tj. izmed več nalog izbere nekatere, druge pa opu-sti oziroma si izdela »prioritete nalog«. Večkrat so opazili, da je bil učenec »preslišan« oziroma, da so ga starejši člani skupine »preglasili«. Pri učiteljih in svetovalnih delavcih so opazili »prelaganje dela na drugega« kot obliko »iz-ogibanja delu«. Zanimiv pojav je »utirjenost v ustaljeni način dela« ali »zdrs v ustaljeni način dela«, čeprav je nefunkcionalen. Učenca, ki ni razumel ne-kih pravil pri tujem jeziku, so napotili k dopolnilnemu pouku, kar je ustaljen


56 57

način; izkazalo pa se je, da tistega učitelja še manj razume kot svojo razredno učiteljico. Pri starših so opazili »ambivalenten odnos do učenca«: po eni strani ga podpirajo in si želijo njegovega uspeha, po drugi so jezni nanj, ga opomi-njajo in kregajo. Raziskovalke so se srečale z vprašanjem, na kakšen način uresničevati teoretična načela, s kakšnimi tehnikami; kako npr. »zagotavljati glas učenca«, kar je bilo ves čas težko.

2.2.4 Kako je bilo znanje preneseno v prakso?Za akcijsko raziskovanje je značilen tako imenovani »dvozankovni prenos

znanja«. Znanje se v primeru AR prenaša v prakso na dva načina. Po ožji kro-žni zanki se prenese konkretno znanje, relevantno za rešitev problema dolo-čenega uporabnika, ali splošneje, relevantno za rešitev neposrednega praktič-nega problema: ugotovimo stanje, ga analiziramo, načrtujemo spremembe, jih izvedemo. Izid: učenec popravi oceno, npr. Širša krožna zanka: novo znanje o celotnem projektu pomoči gre v teorijo socialnega dela, kjer se poveže z dru-gimi spoznanji v dopolnjena ali spremenjena načela dela, ki bodo uporabljena v kakem naslednjem podobnem projektu.

3 primerjava diseminacije in akcijskega raziskovanja kot načina prenosa znanja v prakso

DISEMINACIJA AR

VRSTA ZNANJA Splošna načela Splošna načela + poznavanje konkretne situacije

POGOJ UPORABE Individualno prepoznanje podobnosti situacije

Uporabnik sodeluje pri analizi situacije

RAZUMEVANJE Ni zagotovljeno Se sproti preverja

MOŽNOST UPORABE

Individualno obvladovanje ovir (prepuščenost)

Se sproti preverja

PREVERJANJE USPEŠNOSTI

Končno (je – ni) Po korakih (male spremembe – velika sprememba)

Običajno razširjanje znanja in akcijsko raziskovanje primerjamo glede na pet kriterijev. 1. Vrsta znanja. Pri diseminaciji posredujemo lahko splošna na-čela, ne moremo pa teh načel aplicirati na konkretno situacijo vsakega po-slušalca ali bralca; prav to pa lahko storimo pri akcijskem raziskovanju, ki se odvija v konkretni posebni praktični situaciji. 2. Pogoj uporabe je pri disemi-naciji, da uporabnik prepozna uporabnost načel v svoji konkretni situaciji; da je ta podobna kot v predavanju ali članku opisana. Akcijsko raziskovanje se že tako ali tako odvija v posebni situaciji, katere značilnosti sproti spoznavamo in znanje, ki ga proizvedemo, tudi spremenimo v načrt sprememb in v korake spreminjanja. 3. Razumevanje povedanega pri poslušalcih predavanja ali bral-cih članka ni zagotovljeno, ker je možnost preverjanja razumevanja majhna,

ali pa je sploh ni. Pri AR pa lahko sproti preverjamo, kako sodelujoči razumejo ugotovitve, do katerih pridemo skupaj. 4. Pri diseminaciji je uporaba spoznanj prepuščena posameznemu poslušalcu ali bralcu. Če se odloči, da bo znanje, ki mu je bilo posredovano, uporabil, naleti običajno na številne ovire v svoji instituciji, saj o tem, kaj in kako se bo delalo, navadno ne odloča sam. Pri AR se možnost uporabe spoznanj sproti preverja. 5. Ker se pri diseminaciji aplicirajo splošna načela, ki jih uporabniki aplicirajo, kakor vejo in znajo, se običajno lahko preveri le, ali je bil novi način dela kot celota uspešen ali ne. Pri AR pa se sproti preverja vsak korak sprememb na osnovi novih uvidov in analiz.

literaturaCunningham B. Action research: toward a procedural model. Human Relations

1976;29(3):215-238.Čačinovič Vogrinčič G. Koncept delovnega odnosa v socialnem delu. Soc. delo, apr.

2002;41(2):91-96.Čačinovič Vogrinčič G, et al. Vzpostavljanje delovnega odnosa in osebnega stika. Lju-

bljana: Fakulteta za socialno delo; 2005.Čačinovič Vogrinčič G. Soustvarjanje pomoči v jeziku socialnega dela. Soc. delo, avg.

2010;49(4): 239-245.Čačinovič Vogrinčič G, Kobal L, Mešl N, Možina M, Lešnik B (ed.). Vzpostavljanje

delovnega odnosa in osebnega stika, (Zbirka Katalog socialnega dela). 4. natis. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo; 2011.

Čačinovič Vogrinčič G. Soustvarjanje v delovnem odnosu : izvirni delovni projekt po-moči. In: Šugman Bohinc L, ed. Učenci z učnimi težavami, Izvirni delovni projekt pomoči. 1. natis. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo 2011; 15-35.

Mesec B, Čačinovič Vogrinčič G. Analiza kronoloških in interakcijskih vzorcev: kvali-tativna analiza na primeru socialnega dela z družino. Socialno delo 1996; 35(2):89-103.

Mesec B. Uvod v kvalitativno raziskovanje v socialnem delu. Ljubljana: Visoka šola za socialno delo; 1998.

Mesec B. Action Research. In: Flaker V, Schmid T (Hg.). Von der Idee zur Forschun-gsarbeit. Wien: Böhlau Verlag; 2006.

Šugman Bohinc L (ed.). Učenci z učnimi težavami: Izvirni delovni projekt pomoči. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo; 2011.

Stritih B, Mesec B. Prostovoljno preventivno in socialnoterapevtsko delo z otroki. Rakitna - akcijskoraziskovalna naloga : socialnoterapevtska kolonija. Ljubljana: RSS; 1977.

Stritih B. Strategije socialne pomoči : zaključno poročilo o rezultatih opravljenega znanstveno-raziskovalnega dela na področju aplikativnega raziskovanja. Ljublja-na: Visoka šola za socialno delo; 1997.

Nekateri etični vidiki kliničnega raziskovanja zdravil6. šola za klinične mentorje | 4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

58 59

nekateri etični vidiki kliničnega raziskovanja zdravil

Some ethical aspects of clinical drug research

Andrej Žmitek7

izvlečekČeprav sta medicina in farmacevtska industrija medsebojno tesno povezani, so

med medicinsko in poslovno etiko pomembne razlike. Imperativ ustvarjanja dobička zahteva od farmacevtskih podjetij pozitivne rezultate raziskav njihovih zdravil, zato se podjetja – kot sponzorji raziskav – znajdejo v konfliktu interesov. Prispevek prikazuje nekatere načine, ki povečajo verjetnost ugodnih rezultatov za konkretno zdravilo. Tu gre za posebnosti oblikovanja protokola, vodenja raziskave, statistične obdelave po-datkov in objavljanja rezultatov. Poznavanje raziskovalne metodologije olajša bralcu člankov vzpostavitev kritičnega odnosa do rezultatov in s tem omogoči njihovo opti-malno uporabo.

Ključne besede: klinično raziskovanje zdravil, objektivnost rezultatov

abstractMedicine and pharmaceutical industry are tightly interconnected; however, medi-

cine ethics and business ethic diverge considerably. As drug manufacturers must make profit to survive and are hence in a need of favorable data on their drugs, they find themselves in conflict of interests when sponsoring drug trials. Probability of achieving a favorable research result can be increased considerably by using certain approa-ches when planning and carrying out the study, analysing the data and publishing the results. Knowledge of research methodology helps the reader to value the published results correctly and thus make a good use of them.

Key words: clinical drug research; results objectivity

1 uvodMedicina in farmacevtska industrija sta čvrsto povezani: izdelki druge

so nepogrešljivo orodje prve, hkrati pa ambulante in bolnišnice predstavlja-jo tržišče, kjer se farmacevtska podjetja uveljavljajo in pridobivajo sredstva, s katerimi preživijo ter se razvijajo. Napredek medicine je odvisen tudi od razpoložljivosti učinkovitih in varnih zdravil. Partnerja pa se med seboj zelo razlikujeta; tako sta različni tudi medicinska in poslovna etika, kar pa ne po-

7 Andrej Žmitek, dr. med., prim., Psihiatrična bolnišnica Begunje, andrej.zmitek@ pb-begunje.si

meni, da bi bila katera od njiju sama po sebi sporna (Coyle, 2002). Čeprav ima farmacevtska industrija nedvomno pozitivno vlogo v družbi, pa so posamezna podjetja dolžna skrbeti za koristi svojih delničarjev (Bennett in Collins, 2002). Zato vlagajo velike napore v promocijo svojih izdelkov, katere tarča so zlasti zdravniki (Coyle, 2002). Osnovni pogoj za vstop zdravila na tržišče in za nje-govo dobro prodajo so ugodni rezultati glede učinkovitosti in prenosljivosti. Zato situacija, ko podjetje sponzorira raziskave svojega zdravila, predstavlja očiten konflikt interesov (Heres et al., 2006). Sponzorstvo lastnika izrazito poveča verjetnost pozitivnih rezultatov za zdravilo; primeri so nesteroidni antirevmatiki (Rochon et al., 1994), statini (Bero et al., 2007) in antipsihotiki (Heres et al, 2006). Ta prispevek želi opozoriti na nekatere etično vprašljive pristope v raziskovanju zdravil, ki lahko zmanjšajo objektivnost rezultatov.

2 zagotavljanje pozitivnih rezultatov raziskavV tem sklopu so predstavljeni nekateri načini načrtovanja in vodenja razi-

skav ter statistične obdelave podatkov, ki povečajo verjetnost, da bodo rezul-tati marketinško uporabni za zdravilo sponzorja (zdravilo A).

Izbira manj učinkovitega primerjalnega zdravilaPogosto se iz praktičnih izkušenj ve, da je določeno zdravilo nekoliko šib-

kejše od drugih zdravil v istem razredu, ima na primer kasnejši začetek delo-vanja zaradi specifične farmakokinetike. Primerjava s takim zdravilom bo v preudarno zastavljeni raziskavi verjetno dala pozitiven rezultat za zdravilo A.

Izbira neustreznega odmerka primerjalnega zdravilaDoločena zdravila so v spodnjem delu svojega terapevtskega območja manj

učinkovita in se taki odmerki v praksi redko uporabljajo. Seveda pa v raziskavi lahko izberemo odmerek v tem območju; verjetnost, da bo ustrezneje dolo-čeni odmerek zdravila A učinkovitejši, bo tako precej večja (Bero et al., 2007).

Visok odmerek primerjalnega zdravila, ki je slabše prenosljivo, bo sicer te-rapevtsko učinkovit, vendar bo zaradi stranskih učinkov več bolnikov pred-časno izključenih iz raziskave. Njihovo zdravstveno stanje ob predčasnem zaključku pa se običajno upošteva tako, kot da bi v takem stanju normalno zaključili raziskavo (raziskovalna paradigma LOCF – last observation carried forward), zato bo učinkovitost primerjalnega zdravila umetno nižja.

Primerjalno zdravilo, ki zahteva titracijoČe pri uvajanju zdravila A titracija ni potrebna, lahko izberemo primer-

jalno zdravilo, ki ga je treba titrirati (Heres et al., 2006). Ob (pre)hitrem zvi-ševanju odmerka bo stranskih učinkov več, kar bo naredilo vtis boljše pre-nosljivosti zdravila A. Ker bodo bolniki s »slabše prenosljivim« primerjalnim zdravilom pogosteje predčasno zaključili raziskavo, bo učinkovitost slednjega videti slabša (paradigma LOCF, gornji odstavek). (Pre)počasna titracija bo si-


60 61

cer povzročila manj stranskih učinkov, zaradi odložene uvedbe učinkovitega odmerka pa bo terapevtski učinek šibkejši – kar spet pomeni navidezno boljšo učinkovitost zdravila A.

Število udeležencev raziskaveČe želimo dokazati, da je zdravilo A podobno učinkovito kot primerjalno

zdravilo, je v našem interesu, da med njima ne najdemo razlik (Heres et al., 2006). Čim manjše bo število preiskovancev, manj je verjetna potrditev stati-stično pomembne razlike, tudi če bi ta obstajala. To velja tako za terapevtsko učinkovitost kot za stranske učinke.

Kadar želimo dokazati, da je zdravilo A učinkovitejše od primerjalnega zdravila, potrebujemo čim večji vzorec bolnikov. Ta daje možnost, da bomo dokazali statistično pomembno razliko med zdraviloma, pa čeprav je ta mo-rebiti majhna in ni klinično pomembna.

Opuščanje uporabe placebaČeprav so raziskave s placebom etično sporne, dajejo zaenkrat nepogrešlji-

ve podatke o učinkovitosti zdravila. Kadar dokažemo, da je zdravilo A enako učinkovito kot uveljavljeno in preverjeno primerjalno zdravilo, nimamo pa skupine bolnikov s placebom, ne moremo vedeti, ali bi tudi v naši raziskavi uspeli dokazati večjo učinkovitost primerjalnega zdravila nasproti placebu. Placebo je validator korektnosti raziskave (Hypericum Depression Trial Study Group, 2002). Brez skupine bolnikov, ki prejemajo placebo, je »dokaz« enake učinkovitosti dveh zdravil v bistvu tem bolj verjeten, čim bolj je raziskava po-manjkljiva.

Uporaba številnih kazalcevČim več različnih kazalcev učinkovitosti zdravila uporabimo, tem večja je

možnost, da bomo – lahko tudi po naključju – vsaj pri enem uspeli dokazati prednost zdravila A (Heres et al., 2006); potem bomo v članku bolj poudarili pomen tega kazalca, druge pa omenili na kratko ali pa sploh ne. Drugače je, če pri večini kazalcev dokažemo prednost zdravila A. Takrat gre verjetno res za boljše zdravilo.

Selektivno poročanjePrimerjalna raziskava običajno da kopico podatkov. Previdna selekcija

bo morda napravila bistveno boljši vtis kot prikaz rezultatov v celoti (Bero 2007). Če na primer antipsihotik A povzroča bistveno manj ekstrapira-midnih stranskih učinkov kot primerjalno zdravilo, bomo to poudarili in podkrepili z navedbo nivoja statistične pomembnosti, medtem ko bomo morda večjo izraženost sedacije omenili le mimogrede in brez točnih podatkov. Kadar z analizo v načinu LOCF (razlaga zgoraj) ne dokažemo zaželene prednosti zdravila A, lahko poskusimo z načinom TPP oziroma OC (treated per protocol oziroma observed cases). Tu so vključeni samo bolniki, ki so opravili raziskavo po protokolu do konca, ne upoštevamo pa

tistih, ki so bili izključeni predčasno. Če tako dokažemo prednost zdravi-la A, analizo LOCF izpustimo ali jo omenimo le mimogrede (Seveda ima tudi analiza TPP svojo težo in nam da ob ustrezni interpretaciji korektne rezultate.).

Predčasen zaključek »neuspešne« raziskaveČe se v poteku raziskave izkaže, da rezultati ne bodo ugodni za zdravilo

A, je možno raziskavo preprosto prekiniti. Raziskava tako ni bila opravljena. Začnemo načrtovati protokol nove raziskave, ki bo na podlagi dosedanjih iz-kušenj z večjo verjetnostjo dokazala prednosti zdravila A.

Na razpolago so torej dokaj subtilni načini, s katerimi bodisi že v zasnovi raziskave, ali pa ob interpretaciji rezultatov in pisanju članka zagotovimo, da bo imelo zdravilo A prednost pred primerjalnim zdravilom. Bralec, ki se ne pogla-blja v opis metodološkega vidika raziskave, bo le težko vzpostavil kritično dis-tanco do take ugotovitve. Če preberemo samo povzetek članka, je ta možnost še toliko manjša, praktično nična. Po drugi strani pa nam že osnovno poznavanje raziskovalne metodologije bistveno olajša kritično oceno rezultatov.

3 selektivno objavljanje raziskavČe smo v raziskavi dokazali prednost zdravila A pred primerjalnim zdra-

vilom, lahko z ustreznim načinom objavljanja rezultatov marketinški učinek takih podatkov pomembno okrepimo. Gre za pristransko publiciranje oziro-ma publication bias. Že na začetku pa je treba povedati, da je ta pojav splo-šen. Tudi članki o neodvisnih raziskavah bodo objavljeni z večjo verjetnostjo, če rezultati potrdijo prednost proučevane intervencije (Yaphe et al., 2001). Razlogov za to je več; pozitivni rezultati raziskav so bolj zanimivi za bralce, hkrati pa so take raziskave pogosteje citirane, kar dviga status revije. Če pa pogledamo samo raziskave, ki jih sponzorira farmacevtska industrija, je situa-cija še bistveno bolj zanimiva: tu je objav z negativnimi rezultati le okoli deset odstotkov.

Opuščanje objave negativnih raziskavFarmacevtsko podjetje nima interesa za objavo negativnih rezultatov,

zato tako raziskavo lahko preprosto »zamolči« in rezultatov ne objavi. Ta praksa je pogosta. Od 42 raziskav, ki so bile predložene švedski agenciji za zdravila z namenom registracije selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina (predložiti morajo vse, tudi negativne raziskave), je 21 raziskav dokazalo večjo učinkovitost zdravila od placeba in od teh jih je bilo kot sa-mostojni članek objavljenih 19. Od 21 negativnih raziskav je bilo samostoj-no objavljenih le šest, nadaljnjih enajst pa je bilo kasneje vključenih v analize združenih vzorcev, kjer je zaradi večjega števila bolnikov pozitiven učinek verjetnejši. Štiri negativne raziskave niso bile objavljene v nobeni obliki (Melander et al., 2003).


62 63

Večkratno objavljanjeNa podlagi ene raziskave je možno objaviti več člankov. Pogoj pa je, da je

iz vseh razvidno, za katero raziskavo je šlo, in so na ustrezen način navede-ni vsi članki, ki so dotlej o raziskavi poročali (navzkrižno citiranje). Kadar je večkratno objavljanje prikrito, pa je vsak članek napisan tako, kot da bi nastal na podlagi posebne raziskave. Ker ni navzkrižnega citiranja, iz članka ni razvi-dno, da so o isti raziskavi že poročali. V primeru iz prejšnjega odstavka je eno od podjetij opravilo 15 raziskav; o petih niso poročali, skupno pa so objavili dvajset člankov na podlagi desetih raziskav. Le v dveh primerih je bilo iz citi-ranja razvidno, da gre za večkratno objavljanje.

Podatke o neobjavljenih raziskavah je težko dobiti. Težko je tudi ugotoviti prikrito večkratno objavljanje, saj so avtorji posameznih člankov pogosto pov-sem različni. Večina bralcev ne bo žrtvovala časa in energije za pravo detek-tivsko delo, ki bi pomagalo do objektivnih podatkov. Pristransko objavljanje zato pusti pri bralcih pretirano dober vtis o zdravilu. Drug del problema je vpliv na metaanalize. Tu gre za »sekundarne« raziskave, torej tiste, ki zdru-žujejo vzorce posameznih raziskav v večji vzorec, kar poveča možnost, da se odkrijejo tudi manjše razlike med dvema zdraviloma. Metaanalize običajno delajo na podlagi objavljenih raziskav, zato pristransko publiciranje lahko na njihov rezultat pomembno vpliva. Ker imajo metaanalize veliko težo pri iz-delavi kliničnih smernic, pristransko objavljanje tudi po tej plati lahko škodi klinični praksi (Tramer et al., 1997).

Problem je tako pomemben, da je bivši dolgoletni urednik revije British Medical Journal Richard Smith (2005) zapisal: »Medicinske revije so podaljša-na roka marketinga farmacevtske industrije«. Čeprav gredo vsi članki resnih medicinskih revij skozi proces recenzije, ni mogoče preprečiti zgoraj opisanih »marketinških potez« v raziskovanju zdravil. Poleg tega morajo uredniki skr-beti za prživetje revij, kar bi z odklanjanjem določenih objav lahko ogrozili. Smith daje radikalen predlog: medicinske revije naj prenehajo objavljati pri-merjalne raziskave zdravil. Protokoli in rezultati teh raziskav naj bodo prosto dostopni na določenih uradnih spletnih straneh, revije pa naj se ukvarjajo s kritičnim ocenjevanjem raziskav. Še bolj radikalna je aktualna urednica iste revije Fiona Godlee (2006). Predlaga, naj farmacevtska podjetja sploh ne bi več opravljala kliničnih raziskav za registracijo svojih zdravil. Namesto tega bi prispevala sredstva v proračun javne agencije, ki bi neodvisno izvajala raz-iskave.

4 zaključekVprašanje objektivnosti rezultatov sponzoriranih raziskav zdravil je

pereče. Razpravljanje, kako urediti to področje, bi preseglo namen in ob-seg tega prispevka. Njegovo sporočilo je predvsem naslednje: kaže se za-vedati obsega problema in si z vsaj osnovnim poznavanjem raziskovalne metodologije pomagati do ustreznejšega vrednotenja rezultatov. Čeprav

kritično branje zahteva več časa, pa je tako pridobljeno znanje bolj kvali-tetno.

literaturaBennett J, Collins J. The relationship between physicians and the biomedical indu-

stries: advice from the Royal College of Physicians. Clin Med JRCPL 2002;2:320-2.Bero L, Oostvogel F, Bacchetti P, Lee K. Factors associated with findings of published

trials of drug-drug comparisons: why some statins appear more efficacious than others. PLoS Med 2007;4:1001-10.

Coyle SL. Physician-industry relations. Part 1: Individual physicians. Ann Intern Med 2002;136:396-402.

Godlee F. Can we tame the monster? BMJ 2006;333:0.7Heres S, Davis J, Maino K, Jetzinger E, Kissling W, Leucht S. Why olanzapine be-

ats risperidone, risperidone beats quetiapine and quetiapine beats olanzapine: an exploratory analysis of head-to-head comparison studies of second-generation antipsychotics. Am J Psychiatry 2006;163:185-94.

Hypericum Depression Trial Study Group. Effect of Hypericum Perforatum (St. John's wort) in major depressive disorder. JAMA 2002;287:1807-14.

Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. Evidence b(i)ased medicine – selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ 2003;326:1171-3.

Rochon PA, Gurwitz JH, Simms RW, et al. A study of manufacturer-supported trials of nonsteroidal antiinflamatory drugs in the treatment of arthritis. Arch Intern Med 1994;154:157-63.

Smith R. Medical journals are an extension of the marketing arm of pharmaceutical companies. PloS Med 2005;2:364-6.

Tramer M, Reynolds JM, Moore RA, McQuay HJ. Impact of cover duplicate publica-tion on meta-analysis: a case study. BMJ 1997;315:635-40.

Yaphe J, Edman R, Knishkowy B, Herman J. The association between funding by com-mercial interests and study outcome in randomized controlled drug trials. Fam Pract 2001;18:565-8.

Primeri raziskovanja kliničnih problemov v UKC Ljubljana: Dosežki in ovire na poti raziskovanja6. šola za klinične mentorje | 4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

64 65

primeri raziskovanja kliničnih problemov v ukc ljubljana: dosežki in ovire na poti raziskovanja

Examples of researching clinical problems in UMC Ljubljana: Achievements and Barriers in the way of research

Maja Klančnik Gruden8

izvlečekIzhodišča: V prispevku je predstavljen zgodovinski razvoj raziskovalnega dela na

področju zdravstvene nege v UKC Ljubljana.Metode: Izveden je bil pregled literature. Kvalitativno so analizirana magistrska

in doktorska dela ter diplomske naloge nastale v okviru univerzitetnega študija zdra-vstvene vzgoje medicinskih sester zaposlenih v UKC Ljubljana. Vsebinsko so analizira-ni tudi znanstveni prispevki raziskav vodenih s strani vodstva zdravstvene nege.

Rezultati: Ugotovljeno je bilo, da je pomembno prispeval k raziskovanju kliničnih problemov program zdravstvene vzgoje, medtem ko se podiplomska dela osredotočajo na raziskovanje poklicne skupine. Pri analizi objav raziskovalnih projektov vodstva zdravstvene nege pa je bilo ugotovljeno, da je težišče na raziskovanju kliničnih proble-mov (pet od sedmih vsebinskih kategorij).

Razprava z zaključki: Raziskovalno delo na področju zdravstvene nege je na pre-lomnici. Med objavami raziskav vodenih s strani vodstva zdravstvene nege je težišče na kliničnem raziskovanju, vendar pa je število objav, njihovo razsežnost in kakovost možno izboljšati. Vzpostavljamo temelje za začetek strukturiranega raziskovanja, saj se zavedamo pomena na dokazih temelječe zdravstvene nege tako za pacienta kot za stroko zdravstvene nege.

Ključne besede: raziskovanje, zdravstvena nega, medicinske sestre

abstractIntroduction: This paper presents the historical development of research work in

the field of nursing in UMC Ljubljana.Methods: A comprehensive literature review was conducted. We qualitatively ana-

lyzed MA and PhD thesis and thesis arose in the context of university health education program of nurses employed in the University Medical Centre Ljubljana. We also made a content analyze of scientific contributions conducted by the management of Nursing service.

Results: It has been found that the university health education program had an im-portant contribution in research of clinical problems, while postgraduate works were focused on exploring professional groups. When analyzing the research projects of nu-rsing management, it was found that the focus of researches was on clinical problems (five of seven content categories).

8 mag. Maja Klančnik Gruden, prof. zdr. vzg., UKC Ljubljana, [email protected]

Discussion and conclusions: Research in the area of nursing is at a turning point. Among the publications of researches conducted by the management of nursing the fo-cus is on clinical research, but the number of publications, their extension and quality can be improved. We are establishing the foundation of structured researching, because we are conscious of the importance of evidence-based nursing care for both the patient and the nursing profession.

Key words: research, nursing, nurses

1 uvodRaziskovanje kliničnih problemov na področju zdravstvene nege je v sve-

tu na različnih stopnjah razvoja. Raziskovalno delo v Slovenskem prostoru trenutno temelji na raziskavah posameznikov oz. manjših skupin. Potreba po sistematičnem razvoju raziskovalnega dela v zdravstveni negi izhaja tudi iz Strategije razvoja zdravstvene nege in oskrbe za obdobje 2011-2020, iz katere izhaja, da je potrebno na področju zdravstvene nege spodbujati in razvijati klinično, aplikativno in temeljno raziskovanje (Kramar, 2011). V prispevku je orisan zgodovinski potek raziskovalnega dela v UKC Ljubljana ter dosežki in ovire na poti njegovega razvoja.

1.1 začetki raziskovanja na področju zdravstvene nege v ukc ljubljana

Začetki raziskovanja medicinskih sester v UKC Ljubljana so povezani s sodelovanjem medicinskih sester pri raziskovalnem delu zdravnikov. Me-dicinske sestre so imele / imajo pri raziskovalnem delu zdravnikov vlogo zbiratelja podatkov ter so redko vključene v sodelovanje pri snovanju razi-skave, oblikovanju zaključkov ter objavljanju rezultatov. Tukaj izključujem raziskave, ki jih v timu izvajajo visoko specializirane medicinske sestre na področjih, kjer so meje med medicino in zdravstveno nego skoraj zabri-sane.

Prelomnica za raziskovanje na področju zdravstvene nege v UKC Ljublja-na so bile tri večje raziskave, ki so bile izvedene v okviru Projekta: Uvajanje programa za zagotavljanje kakovosti, sistema klasifikacije bolnikov na podro-čju zdravstvene nege (Klinični center Ljubljana, Bolnišnica Golnik, Psihiatrič-na klinika Ljubljana, 2000). V prvem delu projekta so bile raziskane delov-ne obremenitve v zdravstveni negi. S pomočjo metode trenutnih opazovanj smo dobili vpogled v delovno obremenjenost medicinskih sester. Ugotovitve so pokazale, da je delež neposredne zdravstvene nege pri delu medicinskih sester v UKC Ljubljana nižji od pričakovanega na osnovi pregleda literature. Višji je bila na enotah intenzivne terapije, ki so bile vključene v študijo. Na osnovi ugotovitev je bil v UKC Ljubljana in kasneje v vse slovenske bolnišni-ce uveden sistem kategorizacije pacientov glede na stopnjo zahtevnosti zdra-vstvene nege. V drugem delu projekta smo raziskovali stres pri medicinskih sestrah na bolniških oddelkih. S pomočjo ankete med medicinskimi sestrami


66 67

smo ugotovili, da so medicinske sestre na vseh vključenih oddelkih doživljale visoko stopnjo stresa ter da je potrebno povzročitelje stresa odpravljati. Na osnovi ugotovitev smo izvedli številna izobraževanja medicinskih sester na temo komunikacije v zdravstvu. V tretjem delu projekta smo želeli dobiti vpo-gled v kakovost zdravstvene nege na oddelkih. S pomočjo ankete med upo-rabniki in izvajalci storitev smo definirali področja, kjer kakovost zdravstvene nege ni bila zadostna. Tukaj navajamo nekaj področij, ki so bila izpostavljena: predstavljanje izvajalcev zdravstvene nege, nošenje identifikacijske priponke pri zaposlenih, seznanjanje uporabnikov s pravicami, vključevanje svojcev v zdravstveno oskrbo, uporaba identifikacijske zapestnice pri pacientih. V član-ku želimo na osnovi pregleda literature ugotoviti, kdaj se je v zdravstveni negi UKC Ljubljana začelo raziskovanje kliničnih problemov ter katera področja so trenutno predmet raziskovanja zdravstvene nege.

2 metodeKot metoda dela je bil izbran pregled literature. Na podlagi kadrovskih evi-

denc smo v vzajemni bazi podatkov COBIB.SI pregledali naslove in ključne besede magistrskih in doktorskih del, ki so jih medicinske sestre izvedle v času službovanja v UKC Ljubljana, diplomskih del univerzitetnega programa zdravstvene vzgoje, ki je potekal v sodelovanju med Visoko šolo za zdravstvo in Pedagoško fakulteto v Ljubljani, ki so ga zaključile medicinske sestre zapo-slene v UKC Ljubljana, ter objavljene raziskovalne članke, pri katerih je sode-lovalo vodstvo zdravstvene nege UKC Ljubljana. V pregled so vključeni tudi raziskovalni prispevki, ki so še v postopku objave (lastne evidence).

3 rezultatiNašli smo 9 zadetkov magistrskih del, 2 zadetka doktorskih del, 11 zadet-

kov diplomskih del v okviru programa zdravstvena vzgoja ter 7 zadetkov znan-stvenih člankov. Našli smo tudi šest prispevkov, ki so še v postopku objave.

3.1 raziskovalno delo v okviru podiplomskega študija

Našli smo devet magistrskih del objavljenih v obdobju od 1996 do 2012 ter dve doktorski disertaciji objavljeni v obdobju od 2005 do 2012. Na osnovi kvalitativnega pregleda zadetkov smo oblikovali štiri vsebinske kategorije, ki so razvidne iz tabele 1.

Tabela 1: Vsebinske kategorije podiplomskih raziskav

Kategorija Vsebina Avtor

Informacijski sistemi

Optimizacija pretočnega časa laboratorijskih preiskav v urgentnih enotah Kliničnega centra

Prijatelj (1996)

Družbena skupina mladostnikov

Družbena konstrukcija motenj hranjenja Peterka Novak (2003)

Poklicna skupina medicinskih sester

Sociološki vidiki položaja in vloge medicinskih sester v Sloveniji

Klančnik Gruden (2001)

Oblikovanje poklicne identitete Urh (2001)

Razlike v odnosu do izobraževanja in zdravja, vrednot, etike in samopodobe medicinskih sester v Sloveniji

Kvas (2003)

Absentizem v zdravstvu v RS od leta 1998 do 2002

Podhostnik (2005)

Model ugotavljanja povezav med bolniškim staležem in boleznimi mišično-kostnega sistema

Šestan (2008)

Dejavniki stresa na delovnem mestu in njihov vpliv na zdravstveni absentizem

Logar, 2011

Management pravice ugovora vesti med slovenskimi medicinskimi sestrami in babicami

Požun, 2012

Organizacija Učeča se organizacija in razvoj poklicne identitete

Urh (2005)

Razvoj ustvarjalnosti in inovativnosti v velikih podjetjih s poudarkom na slovenskih podjetjih

Stjepanovič Vračar, (2012)

3.2 raziskovalno delo v okviru študija zdravstvene vzgoje

Pregledali smo tudi vsebine diplomskih del univerzitetnega programa zdravstvene vzgoje, ki je potekal v omejenem obdobju v sodelovanju med Vi-soko šolo za zdravstvo in Pedagoško fakulteto, ki so ga zaključile medicinske sestre zaposlene v UKC Ljubljana. Našli smo 11 diplomskih del objavljenih v obdobju od 1996 do 2000. Na osnovi kvalitativnega pregleda zadetkov smo oblikovali 3 kategorije, ki so razvidne v tabeli 2.


68 69

Tabela 2: Vsebinske kategorije dodiplomskih raziskav druge stopnje


Klinični problem

Preventiva vnetnih procesov kože in podkožja Mrak (1996)

Kakovost življenja bolnikov po možganski kapi

Medvešček Smrekar (1996)

Vpliv izobrazbe na kajenje v nosečnosti Urh (1997)

Dejavniki tveganja pri bolnikih z ishemično boleznijo srca

Kvas (1997)

Ustna higiena predšolskih otrok v ljubljanskih vrtcih

Gliha (1998)

Kakovost življenja po opeklinski poškodbi Straunik (1998)

Organizacija dela

Dnevna otroška bolnišnica Petrovič (1999)

Uvajanje procesa zdravstvene nege na Ginekološki kliniki z metodo akcijskega raziskovanja

Bitenc (2000)

Poklicna skupina medicinskih sester

Obremenjenost medicinskih sester z delom Munih (1998)

Vloga profesorja zdravstvene vzgoje na kliničnem oddelku

Šmitek (1998)

Delovne obremenitve medicinskih sester v intenzivni terapiji

Naka (1999)

3.3 področja raziskovanja, ki jih sistemsko vodimo

V tabeli 3 so prikazani zadetki raziskovalnih člankov (objavljenih in še ne-objavljenih) ter izhajajoče vsebinske kategorije.Tabela 3: Vsebinske kategorije sistemsko vodenih raziskav


Bolnišnična higiena / preprečevanje okužb

Prva prečna raziskava o bolnišničnih okužbah v slovenskih bolnišnicah 2001 z vidika zdravstvene nege

Dolinšek et al.(2001)

Prečna raziskava o bolnišničnih okužbah v UKC Ljubljana

Lejko, Dolinšek et al.*

Padci pacientov/ Varnost pacientov

Prepoznavanje dejavnikov tveganja za padec v UKC Ljubljana

Klančnik Gruden et al. (2007)

Značilnosti in okoliščine padcev v bolnišnici: prospektivna študija

Klančnik Gruden in Peternelj (2010)

Analiza vzrokov padcev z večjimi posledicami Klančnik Gruden, Peternelj in Cotič Anderle (2011)


Razjede za-radi pritiska

Prevalenca razjed zaradi pritiska v UKC Ljubljana

Jelen*

Izidi zdravstvene nege

Izidi zdravstvene nege na Negovalnem oddelku

Klančnik Gruden et al.*

Negovalne diagnoze v UKC Ljubljana Klančnik Gruden et al.*

Klinično usposabljanje

Učinkovitost in uspešnost učnih delavnic za uvajanje procesne metode dela v UKC Ljubljana v obdobju 2004 do 2008

Klančnik Gruden et al.(2009)

Mentorstvo kot andragoška oblika dela na primeru praktičnega usposabljanja študentov. Mentorstvo na področju zdravstvene nege.

Kermavnar*

Zadovoljstvo študentov Visoke šole za zdravstveno nego Jesenice in kliničnih mntorjev v UKC Ljubljana s procesom kliničnega usposabljanja - prednosti in priložnosti za izboljšave

Kalendar Smajlovič in Čermelj (2012)

Delovne obremenitve

Zahtevnost zdravstvene nege in kader v slovenskih bolnišnicah

Bregar B in Klančnik Gruden M. (2011)

Zadovoljstvo pacientov

Zadovoljstvo pacientov v UKC Ljubljana Klančnik Gruden in Jurša*

Potek Nacionalne ankete o izkušnjah pacientov v KC Ljubljana

Klančnik Gruden et al.(2007)

* raziskava še ni objavljena

4 razpravaNa podlagi analize raziskav v okviru podiplomskih monografskih del smo

ugotovili, da težišče raziskav ni usmerjeno v raziskovanje kliničnih proble-mov, temveč v raziskovanje lastne poklicne skupine. Problem je povezan z dejstvom, da medicinske sestre do leta 1993, ko je Visoka šola za zdravstvo Ljubljana skupaj s Pedagoško fakulteto začela izvajati univerzitetni program zdravstvene vzgoje, niso imele možnosti nadaljevati študija na svojem stro-kovnem področju, zato so za nadaljevanje študija izbirale različne, predvsem družboslovne fakultete. Usmerjenost v raziskovanje poklicne skupine je imelo tudi Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Ljubljana, ki je od leta 1999 vodilo in objavilo več obsežnih raziskav (Klemenc, Kvas in Štamberger Kolnik, 2012), v katerih so pomembno sodelovale tudi medicin-ske sestre zaposlene v UKC Ljubljana. Zaradi pomanjkanja ekspertov zdra-vstvene nege je raziskovalno skupino idejno in metodološko vodila znanstve-nica s področja sociologije.


70 71

Težišče raziskovalnega dela medicinskih sester, ki so zaključile že ome-njeni univerzitetni program zdravstvene vzgoje, pa je v več kot polovici primerov usmerjeno v klinično raziskovanje. Program je pomenil pomem-ben preskok v razvoju stroke zdravstvene nege, vendar je bil žal leta 1996 ukinjen.

Začetki bolj sistematičnega raziskovanja na področju zdravstvene nege v UKC Ljubljana so povezani z vzpostavitvijo nove okrepljene vodstvene struk-ture zdravstvene nege v UKC Ljubljana. Izveden je bil obsežen projekt s tremi raziskavami, ki so vse imele tudi aplikativno vrednost, vendar to še niso bile klinične raziskave. Prve večje klinične raziskave s področja zdravstvene nege lahko zasledimo na področju bolnišnične higiene (Dolinšek et al, 2001). Sledi področje varnosti pacientov z vidika preprečevanja padcev in razjed zaradi pritiska ter izidi zdravstvene nege. Na pacienta usmerjene raziskave so po-vezane tudi z ugotavljanjem zadovoljstva pacientov. Druge raziskave so po-vezane s kliničnim usposabljanjem in delovnimi obremenitvami zaposlenih. Lahko bi rekli, da je danes težišče vodenih raziskav na področju zdravstvene nege na kliničnem raziskovanju, saj pet od sedmih kategorij vsebinsko pokriva klinične raziskave, vendar pa bi bilo število objav, njihovo razsežnost in kako-vost možno izboljšati.

V pregled literature niso bile vključene raziskave, ki se niso koordinira-le s strani vodstva zdravstvene nege. V nadaljevanju bi bilo smiselno izdelati pregled vseh objavljenih znanstvenih prispevkov z recenzijo na konferencah medicinskih sester zaposlenih v UKC Ljubljana.

V UKC Ljubljana smo v letu 2012 ustanovili Skupino za raziskovanje v zdravstveni in babiški negi z namenom selekcije vlog za izvedbo raziskav, vo-denje registra raziskav na področju zdravstvene nege ter vzpostavitve mreže medicinskih sester raziskovalk. Začeli smo aktivno sodelovati s fakultetami in visokimi šolami za zdravstvo v smislu načrtovanja skupnih raziskav. Začeli smo sofinancirati določeno število strokovnih magistrskih študijev zdravstve-ne nege. Poleg omenjenih dosežkov imamo pred sabo tudi ovire, kot so po-manjkanje virov ter pomanjkanje znanja in izkušenj z izvajanjem kakovostnih raziskav.

5 zaključekRaziskovalno delo na področju zdravstvene nege v UKC Ljubljana je na

prelomnici. Smo v procesu vzpostavljanja temeljev kliničnemu raziskoval-nemu delu, saj se medicinske sestre vse bolj zavedamo, da je klinično razi-skovanje temelj za priznavanje zdravstvene nege kot znanstvene discipline (Skela Savič 2009). Naša vizija je na dokazih temelječa zdravstvena nega, ki vodi v najboljše izide zdravstvene nege tudi in predvsem za pacienta.

literaturaBitenc N. Uvajanje procesa zdravstvene nege na Ginekološki kliniki Ljubljana z meto-

do akcijskega raziskovanja: diplomsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Peda-goška fakulteta, Visoka šola za zdravstvo, 2000.

Bregar B, Klančnik Gruden M. Zahtevnost zdravstvene nege in kader v slovenskih bolnišnicah. In: Štemberger Kolnik T, Majcen Dvoršak S, Klemenc D, eds. Me-dicinske sestre in babice zagotavljamo dostopnost in enakost zdravstvene oskrbe pacientov. 8. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije, Maribor, 12., 13. in 14. maj 2011. Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Nacionalni center za strokovni, karierni in osebnostni razvoj medicinskih sester in babic, 2011: 244-8.

Dolinšek M, Klavs I, Škerl M, Lužnik Bufon T, Grgič Vitek M, Lejko Zupan T, et al. Prva prečna raziskava o bolnišničnih okužbah v slovenskih bolnišnicah 2001 z vidika zdravstvene nege. In: Kersnič P, Filej B, eds. Globalizacija in zdravstvena nega. Zbornik predavanj in posterjev 4. kongresa zdravstvene nege, Portorož, 1.-3. oktober 2003. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza društev me-dicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2003: 389-95.

Gliha M. Ustna higiena predšolskih otrok v ljubljanskih vrtcih: diplomsko delo. Lju-bljana: Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, Visoka šola za zdravstvo, 1998.

Kalendar Smajlovič S, Čermelj N. Zadovoljstvo študentov Visoke šole za zdravstve-no nego Jesenice in kliničnih mentorjev v UKC Ljubljana s procesom kliničnega usposabljanja - prednosti in priložnosti za izboljšave [CD-ROM]. In: Slovensko združenje za kakovost in odličnost. Odgovor je kakovost. 21. konferenca SZKO, 8. in 9. november 2012, Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za kakovost in odličnost, 2012.

Klinični center Ljubljana, Bolnišnica Golnik, Psihiatrična klinika Ljubljana. Projekt: Uvajanje programa za zagotavljanje kakovosti, sistema klasifikacije bolnikov na področju zdravstvene nege. Ljubljana: Klinični center Ljubljana, Bolnišnica Gol-nik, Psihiatrična klinika Ljubljana, 2000.

Klančnik Gruden M. Sociološki vidiki položaja in vloge medicinskih sester v Slove-niji. Študija primera: magistrsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta, 2001.

Klančnik Gruden M, Peternelj K. Značilnosti in okoliščine padcev v bolnišnici. Pro-spektivna študija. In: Skela Savič B, Kaučič BM, Zurc J, Hvalič Tauzery S, eds. Trajnostni razvoj zdravstvene nege v sodobni družbi – na raziskovanju temelje-či razvoj zdravstvene nege. 3. Mednarodna konferenca s področja raziskovanja v zdravstveni negi in zdravstvu, september 16-17, 2010, Ljubljana, Slovenija. Jeseni-ce: Visoka šola za zdravstveno nego, 2010: 141-52.

Klančnik Gruden M, Peternelj K, Cotič Anderle M. Analiza vzrokov padcev pacien-tov z večjimi poškodbami v bolnišnici. In: Skela Savič B, Hvalič Tauzery S, Zurc J, Skinder Savič K, eds. Na dokazih podprta zdravstvena obravnava – priložno-sti za povezovanje zdravstvenih strok, potreb pacientov in znanj. 4. Mednarodna znanstvena konferenca Visoke šole za zdravstveno nego Jesenice, 9.-10. junij 2011, Ljubljana, Slovenija. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 2011: 446-54.

Klančnik Gruden M, Čermelj N, Roš A, Medvešček Smrekar M, Sima Đ, Jaklič A, et al. Učinkovitost in uspešnost učnih delavnic za uvajanje procesne metode dela v UKC Ljubljana v obdobju 2004 do 2008 [CD-ROM]. In: Majcen Dvoršak S, ed. Medicin-


72 73

ske sestre in babice – znanje je naša moč. 7. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije, Ljubljana, 11.-13. maj 2009. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2009.

Klančnik Gruden M, Šmitek J, Petrovič M, Čermelj N, Marolt A, Jaklič A, et al. Pre-poznavanje dejavnikov tveganja za padec v UKC Ljubljana. In: Kersnič P, Filej B, eds. Zdravstvena in babiška nega – kakovostna, učinkovita in varna. Zbornik pre-davanj in posterjev 6. mednarodnega kongresa zdravstvene in babiške nege, Ljubl-jana, 10. in 11. maj 2007. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slove-nije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2007: 161-70.

Klančnik Gruden M, Pupis Škapin I, Beovič B, Dolinšek M, Kos Grabnar E, Zebec Koren M, et al. Potek nacionalne ankete o izkušnjah bolnikov v KC Ljubljana. In: Kersnič P, Filej B, eds. Zdravstvena in babiška nega – kakovostna, učinkovita in varna. Zbornik predavanj in posterjev 6. mednarodnega kongresa zdravstvene in babiške nege, Ljubljana, 10. in 11. maj 2007. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2007: 521-32.

Klemenc D, Kvas A, Štamberger Kolnik T. Pogled nacionalnega združenja na razis-kovanje stroke zdravstvene in babiške nege. In: Skela Savič B, Hvalič Tauzery S, eds. Integracija znanja in potreb v raziskovanju: razvojni in raziskovalni oddelki v zdravstveni negi. Gradivo za udeležence. 4. šola raziskovanja z mednarodno ude-ležbo, 22. november 2012, UKC Ljubljana, Pediatrična klinika. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 2012: 67-73.

Kramar Z. Uvodnik: Strategija razvoja zdravstvene nege in oskrbe v sistemu zdrav-stvenega varstva v Republiki Sloveniji. Obzor Zdr N. 2011; 45 (3): 169-71.

Kvas A. Dejavniki tveganja pri bolnikih z ishemično boleznijo srca: diplomsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, Visoka šola za zdravstvo, 1997.

Kvas A. Razlike v odnosu do izobraževanja in zdravja, vrednot, etike in samopodobe medicinskih sester v Sloveniji: magistrsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Fakulteta za družbene vede, 2003.

Logar M. Dejavniki stresa na delovnem mestu in njihov vpliv na zdravstveni absenti-zem: magistrsko delo. Koper: Univerza na Primorskem, Fakulteta za management, 2011.

Medvešček Smrekar M. Kakovost življenja bolnikov po možganski kapi: diplomsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, Visoka šola za zdrav-stvo, 1996.

Mrak Z. Preventiva vnetnih procesov kože in podkožja: diplomsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, Visoka šola za zdravstvo, 1996.

Munih J. Obremenjenost medicinskih sester z delom: diplomsko delo. Ljubljana: Uni-verza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, Visoka šola za zdravstvo, 1998.

Naka S. Delovne obremenitve medicinskih sester v intenzivni terapiji: diplomsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, Visoka šola za zdrav-stvo, 1999.

Peterka Novak J. Družbena konstrukcija motenj hranjenja. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Fakulteta za družbene vede, 2003.

Petrovič M. Dnevna otroška bolnišnica : možnost izvedbe programa dnevne otroške bolnišnice na Kliničnem oddelku za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo Kli-ničnega centra Ljubljana: diplomsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Peda-goška fakulteta, Visoka šola za zdravstvo, 1999.

Podhostnik A. Absentizem v zdravstvu v RS Sloveniji od leta 1998 do 2002 : magis-trska naloga. Kranj: Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede, 2005.

Požun P. Management pravice ugovora vesti med slovenskimi medicinskimi sestra-mi in babicami: magistrska naloga. Koper: Univerza na Primorskem, Fakulteta za management, 2012.

Prijatelj V. Optimizacija pretočnega časa laboratorijskih preiskav v urgentnih enotah Kliničnega centra : magistrsko delo. Kranj: Univerza v Mariboru, Fakulteta za or-ganizacijske vede, 1996.

Skela Savič B. Zdravstvena nega in raziskovanje: nekateri vplivni dejavniki za razvoj zdravstvene nege kot znanstvene discipline. Obzor Zdr N 2009;43(3):209-22.

Stjepanovič Vračar A. Razvoj ustvarjalnosti in inovativnosti v velikih podjetjih s po-udarkom na slovenskih podjetjih: doktorska disertacija. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Ekonomska fakulteta, 2012.

Straunik M. Kakovost življenja po opeklinski poškodbi: diplomsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, Visoka šola za zdravstvo, 1998.

Šestan N. Model ugotavljanja povezav med bolniškim staležem in boleznimi mišič-no-kostnega sistema : magistrsko delo. Kranj: Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede, 2008.

Šmitek J. Vloga profesorja zdravstvene vzgoje na Kliničnem: diplomsko delo. Ljublja-na: Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, Visoka šola za zdravstvo, 1998.

Urh I. Oblikovanje poklicne identitete: magistrsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubl-jani, Filozofska fakulteta, 2001.

Urh I. Učeča se organizacija in razvoj poklicne identitete: doktorska disertacija. Ljubl-jana: Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta, 2005.

Urh I. Vpliv izobrazbe na kajenje v nosečnosti: diplomsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, Visoka šola za zdravstvo, 1997.

Pogled nacionalnega združenja na raziskovanje stroke zdravstvene in babiške nege6. šola za klinične mentorje | 4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

74 75

pogled nacionalnega združenja na raziskovanje stroke zdravstvene in babiške nege

National association‘s view of research in nursing and midwifery

Tamara Štemberger Kolnik9

Andreja Kvas10

Darinka Klemenc11

izvlečekV prispevku so na kratko predstavljene prednosti in zakonitosti raziskovalne dejav-

nosti s poudarkom na raziskovanju v zdravstveni in babiški negi. Avtorice so želele iz-postaviti pomen raziskovanja v okviru nacionalnega strokovnega združenja medicin-skih sester in babic. Namen raziskave, prikazane v prispevku, je bil ugotoviti, v kolikšni meri so člani strokovnega združenja medicinskih sester in babic aktivni na področju raziskovanja. Izvedli smo kvalitativno študijo. Podatke smo pridobivali s pomočjo an-ketnega vprašalnika, ki je bil sestavljen iz odprtih vprašanj, na katera so odgovarjale predsednice/ki strokovnih sekcij in regijskih strokovnih društev. Ugotovili smo, da se v okviru strokovnega združenja izvaja malo raziskav. Med izvedenimi raziskavami pa ugotavljamo, da se raziskave pretežno izvajajo na zaposlenih v zdravstveni in babiški negi, manj je izvedenih kliničnih raziskav, ki bi pripomogle k razvoju stroke zdravstve-ne nege. Želja po raziskovalnem delu je prisotna, pomanjkljivosti, ki jih anketirani na-vajajo, so vezane na čas, finance in znanje s področja izvedbe raziskave. Kako naprej, so se spraševali. Smiselno bi bilo v okviru strokovnega združenja oblikovati podporno skupino raziskovalcev, ki bi spodbudila in spremljala razvoj raziskovalne dejavnosti v zdravstveni in babiški negi na nacionalni ravni.

Ključne besede: raziskovanje v zdravstveni negi, strokovno združenje, medicinske sestre

abstractThis paper provides a short overview of the rules and advantages of research, par-

ticularly in nursing. The authors wished to emphasize the importance of research within a professional association of nurses and midwives. The aim was to determine the level of research activity by members of the nurses and midwives association. A qualitative study was conducted. Data was acquired through a survey questionnaire composed of open-

9 mag. Tamara Štemberger Kolnik, dipl. m. s., Zbornica zdravstvene in babiške nege – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babici in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju; [email protected]

10 mag. Andreja Kvas, prof. zdr. vzg., Zbornica zdravstvene in babiške nege – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babici in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta; [email protected]

11 Darinka Klemenc, dipl. m. s., Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije-Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije; [email protected]

ended questions and the respondents were mainly presidents of professional groups and regional professional societies. A relative lack of research conducted within the scope of the national association was discovered. The studies that were carried out were focused mainly on the workforce in nursing and midwifery whereas there is a great need for clini-cal research that would contribute to the development of nursing as a profession. Despite the obvious thirst for research work, the real reasons for the lack of it seem to be related to time, financial resources and knowledge of a particular subject area. We asked ourselves how to proceed. It would be effective to establish a support group of researchers within the scope of the national association that would promote and closely monitor the develop-ment of research activities in nursing and midwifery on the national level.

Key words: research in nursing, professional associations, nurses

1 uvodRaziskovanje je del vsakdanjega življenja; že Aristotel je 350 let p.n.št. pou-

daril, da so ljudje po naravi željni vedno znova novih znanj. Znanstveno razisko-valno delo izhaja prav iz vedoželjnosti posameznikov, ki so svoje delo oblikovali na podlagi zakonitosti in usmeritev (Cencič, 2009). Raziskovalno delo, kot pravi Cencič (2009), temelji na poizvedovanju za natančno določen/e cilj/e ali reše-vanje določenega problema načrtovanega delo, ki ga je potrebno domisliti; na sistematično oblikovanem procesu, ki poteka po določenih stopnjah, ki se jih ne preskakuje; kritičnem delu, saj se kritičnost zahteva v vseh stopnjah razi-skovanja; samokritičnosti raziskovalca, pri katerem se pričakuje določena sto-pnja samokritike pri metodah in tehnikah zbiranja podatkov, njihovi analizi in predstavitvi; napredku osebnega in splošnega znanja ter predstavitvi rezultatov širši ali ožji javnosti, da so dostopni kritiki, preverjanju in nadgrajevanju znanja. Raziskovalno delo je po mnenju avtorice dolgotrajno; zahteva potrpežljivost; vztrajnost; pozitivno naravnanost in določeno znanje. White (2012) navaja, da se raziskovalci ob izvedbi raziskav soočajo z določenimi izzivi, ti so: financiranje raziskovalnega dela, pridobivanje dovoljenj za izvedbo raziskave, oblikovanje celotne logistike raziskave, naključni dogodki, ki vplivajo na potek raziskave, zaposlovanje raziskovalcev, zaupnost, vloge raziskovalcev in njihove meje, širje-nje raziskovalnega dela, širjenje in aplikacija raziskovalnih ugotovitev v prakso. Vsi ugotovljeni izzivi so po mnenju avtorja razlog, da se raziskovalci ne odločijo za izvedbo raziskave. Avtor zato predstavlja rešitve in spodbuja raziskovalce k raziskovanju, saj so prednosti raziskovalnega dela, predvsem kliničnega razi-skovanja za razvoj zdravstvene nege, pomembnejše.

Različni avtorji raziskovalno delo delijo glede na njegove lastnosti in značil-nosti. Opredeljujejo temeljno ali bazično, aplikativno ali uporabno (Polit, Beck in Hungler, 2001;Kališnik, 2000a) inrazvojno ali inovacijsko (Kališnik, 2000a) raziskovanje. V skupino temeljnih raziskav spadajo tiste raziskave, ki praviloma obogatijo teorijo; z njimi identificiramo, klasificiramo in razjasnjujemo določe-ne pojave, lahko tudi predvidevamo določene dogodke, posledice in stanja. Pri aplikativnem raziskovalnem delu raziskovalci običajno uporabljajo ali modi-ficirajo spoznanja iz teorije. Pri razvojnih raziskavah pa raziskovalci uporablja-


76 77

jo znane rezultate v neposredni praksi. Tako na aplikativnem in akcijskem kot tudi na temeljnem znanstvenem področju lahko raziskovalec uporabi združeno kvantitativno in kvalitativno metodo raziskovanja. Napodročju zdravstvene nege senajpogosteje uporablja kombinacija obeh metod zbiranja podatkov, kot koncept triangulacije(Annells, 1996), ki v raziskovalnem delu poveča verodo-stojnost raziskovalnih rezultatov (Boswell in Cannon, 2007). Boswell in Cannon (2007) razlikujta štiri vrste triangulacije: I. metodološka triangulacija vključu-je uporabo različnih metod v eni raziskavi ali ponavljajočo se uporabo ene same metode ob različnih priložnostih v eni raziskavi; II. triangulacija podatkov označuje uporabo različnih vrst podatkov (kvantitativnih in kvalitativnih), ki so zbrani z različnimi ali z eno samo metodo; III: triangulacija raziskovalcev označuje sodelovanje različnih raziskovalcev, ki vsak s svojim specifičnim pogle-dom in pristopom doprinesejo k analizi in interpretaciji podatkov; IV. teoretska triangulacija pa označuje različne teoretske vidike, na podlagi katerih razisko-valci oblikujejo različne hipoteze ali raziskovalna vprašanja.Vsak raziskovalni proces poteka po določenih stopnjah, ki jih raziskovalec ne more preskakovati (Couchman in Dwson, 1995; Cencič, 2009): oblikovanje tema ali raziskovalnega problema; študij virov in literature; načrtovanje raziskave; načrtovanje metod, vzorca vključenih v raziskavo, tehnik zbiranja podatkov in metod obdelave po-datkov; zbiranje podatkov; obdelava podatkov, razlaga in interpretacija ter pisa-nje poročila in/ali priprava rezultatov raziskave za prestavitev.

2 metodeV Sloveniji se razvija raziskovalna dejavnost na področju zdravstvene in ba-

biške nege, prav tako kot v svetu, že vrsto let. Predvsem je raziskovanje osre-dotočeno na šole, ki zagotavljajo programe za medicinske sestre in babice, saj v okviru le teh vedno pogosteje nastajajo raziskovalne diplomske in magistrske naloge. Strokovno združenje medicinskih sester in babic, ki deluje v Sloveniji, združuje 31 strokovnih sekcij (SS) in 11 regijskih strokovnih društev (RSD). Ak-tivni člani strokovnega združenja v okviru SS in RSD sodelujejo v manjših ali večjih raziskovalnih projektih. Namen naše raziskave je bil ugotoviti ali SS in RSD usmerjajo svoje delovanje na raziskovanje v zdravstveni in babiški negi; ali so morda že izvedli raziskave na nacionalni ravni, ki bodo pripomogle k razvoju stroke zdravstvene in babiške nege ter ali se pod okriljem strokovnega združe-nja medicinskih sester in babic izvajajo klinični raziskovalni projekti.

Zastavili smo si raziskovalno vprašanje:zz Na kakšen način se medicinske sestre in babice v strokovnem združenju

soočajo z raziskovalnim delom?Ker SS in RSD vodijo predsednice/ki, ki skrbijo tudi za arhive, smo se odloči-

li, da izvedemo terensko študijo s pomočjo anketnega vprašalnika, ki je vseboval odprta vprašanja. Poslan je bil po elektronski pošti vsem predsednicam/kom. Vrnjenih smo dobili le 8 vprašalnikov. Odgovore na vprašanja smo kategorizirali s pomočjo kodiranja besedila, obdelane podatke predstavljamo v nadaljevanju.

3 razprava Zdravstvena nega v svetu, že v letih 1950, v Združenih državah Amerike po-

stavlja temelje za razvoj na dokazih podprte zdravstvene nege. V letih 1970 se trend razširi na Kanado in kasneje tudi v evropske države, z začetki v Angliji. Potreba po raziskovanju v zdravstveni negi se je razvijala vzporedno z razvojem šolanja in akademizacije poklica medicinskih sester. Raziskovanje ima zapisa-ne začetke na psihiatričnem področju zdravstvene nege, kasneje na področju enterostomalne terapije, higiene in zdravstvene vzgoje diabetikov. Počasi pa se je razširilo na vsa strokovna področja zdravstvene nege. Ključno vodilo za ra-zvoj raziskovanja v kliničnem okolju je, od vsega začetka, želja po zagotavljanju visoko kakovostne, iz pacientovih potreb izhajajoče zdravstvene nege (Currey, Considine in Khaw, 2011). Za razvoj z dokazi podprte zdravstvene nege, ki je ključnega pomena za kakovostno zdravstveno nego in oskrbo pacienta, je po-trebno pridobiti kritično maso medicinskih sester in babic v kliničnem okolju, ki bodo čutile potrebo po raziskovanju in spodbuditi management v zdravstveni negi, da bo podprl raziskovalno dejavnost na področju zdravstvene nege. Cur-rey, Considine in Khaw (2011) predlagajo uvedbo medicinske sestre kliničnega koordinatorja in svetovalca za raziskovanje. Njegova vloga naj bi bila povezo-vanje kliničnega okolja z akademskim in povezovanje različnih profilov stro-kovnjakov, ki sodelujejo pri obravnavi pacienta. Če prevedemo v slovenski pro-stor, lahko pogledamo Zbornico zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zvezo strokovnih društev medicinskih sester, babic, zdravstvenih tehnikov Slovenije (Zbornica – Zveza), ki združuje medicinske sestre in babice vseh strokovnih področji zdravstvene in babiške nege kot koordinatorja raziskovalne dejavnosti v Sloveniji,predstavnike posameznih SS ali RSD pa kot koordinatorje raziskova-nja na posameznih strokovnih področjih zdravstvene nege.

Z raziskavo smo ugotovili, da je le eno RSD oblikovalo raziskovalno dejav-nost, odgovorili sta dve predsednici RSD. S strani SS je na vprašalnik odgovo-rilo šest predsednic. Štiri so navedle, da so raziskave izvedli. Predvidevamo, da vsi, ki na vprašalnik niso odgovorili, niso izvedli še nobene raziskave. Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Ljubljana je prvi dve naci-onalni raziskavi izvedlo leta 1999, potekali sta do 2000, raziskovali so nasilje na delovnem mestu, leta 2001 so izvedli nacionalno raziskavo Medinske sestre v Sloveniji, leta 2003 nacionalno raziskavo s področja etike, vse od leta 2003 do 2010 je potekal raziskava Medpoklicno sodelovanje med medicinskimi se-strami in zdravniki. SS so izvedle nekaj kliničnih raziskav na nacionalni ravni, nekaj manjših raziskav. Leta 2008 je bila izvedena raziskava o kakovosti življenja pacienta s stomo, ki sta jo izvajala SS in RSD skupaj. Leta 2010 je bila izvedena večja raziskava s področja triaže pacientov, leta 2011 o Etičnih dilemah v patro-nažni zdravstveni negi. Manjše raziskave so bile izvedene o vplivu alkohola na pogostost poškodb v letu 2003, samopodobi izvajalcev zdravstvene nege v letu 2004, prisotnosti svojcev med oživljanjem v letu 2005, nasilju nad zdravstveni-mi delavci v urgenci v letu 2008, o spoštovanju pacientovega časa oz. o čakalnih časih v letu 2009, 2010, zdrav življenjski slog medicinskih sester med udeleženci


78 79

kongresa zdravstvene in babiške nege v letu 2011, raziskava o spalnih navadah (spanje) med zaposlenimi medicinskimi sestrami – udeleženci strokovnih do-godkov v letu 2011 ter na področju babištva - kadrovska struktura babic v Slo-venskem prostoru v letu 2003.

Opravljenih je bilo nekaj prikazov primera, kjer so raziskovalke s pomočjo kvalitativne raziskovalne metodologije predstavile obravnavo pacienta s spe-cifičnimi problemi in njihovo reševanje v kliničnem okolju. Prikazi primerov so bili predstavljeni na strokovnih srečanjih, ki jih letno organizirajo SS ali pa nastanejo kot zaključek študija v obliki diplomskih ali magistrskih del.

V nadaljevanju nas je zanimalo, za kakšno metodologijo so se raziskovalci odločili. Couchman in Dwson (1995, cit. po Carper, 1978) sta identificirala štiri oblike znanja medicinskih sester, ki vplivajo na razvoj metodologije raz-iskovanja: empirično temelji na znanosti zdravstvene nege, estetsko temelji na pogledu zdravstvene nege kot umetnosti, osebno znanje posamezne razi-skovalke ter etično in moralno znanje. Avtorja predlagata, da se v zdravstveni negi izvedejo ne le kvantitativne ali le kvalitativne raziskave, ampak raziskave s kombinirano metodo dela, kar pomeni v metodologijo vključiti tako kvali-tativno kot kvantitativno metodo dela. SS in RSD so v svoje raziskave vpletli različne oblike zbiranja podatkov. Izbrali so kvantitativno metodo, kvalitativ-no metodo s poudarkom na prikazih primerov, uporabljena pa je bila tudi kombinirana metoda dela, kjer so v raziskavi uporabili tako kvantitativno kot kvalitativno metodo dela. Ob izvedbi raziskave je smiselno določiti namen raziskovalnega projekta. Namen je po mnenju Ivanko (2007) odgovor na vpra-šanje, zakaj analiziramo določeno temo. Nameni so lahko razločni: analizira-nega problema nihče še ni analiziral, zadnja analiza problema je že zastarela, raziskovalec se ne strinja z ugotovitvami drugih avtorjev, analizo problema je nekdo naročil in drugo. Namen je vezan na posamezno populacijo oziroma vzorec. Boswell in Cannon (2007) navajata, da se raziskovalci, ne glede na možnosti posploševanja raziskovalnih rezultatov, odločajo za uporabo vzorca v raziskavah, ker bi zajetje celotne populacije bilo nepraktično in finančno nevzdržno, lahko pa tudi neučinkovito. Za posploševanje rezultatov raziskave na celotno populacijo je potrebno smiselno vzorčenje. V okviru SS in RSD so bile izvedene raziskave, ki so omogočale posploševanje podatkov na celotno populacijo, tako je bila izvedena raziskava o kakovosti življenja pacientov s stomo, kjer je vzorčenje potekalo preko podatkov Zavoda za zdravstveno za-varovanje Slovenije in je vzorec predstavljal dve tretjini pacientov s stomo v Sloveniji, ki so v zadnjih treh mesecih v lekarni prevzeli pripomočke za oskrbo stome. Prav tako je možno posplošiti podatke pridobljene v raziskavi o nasi-lju na delovnem mestu, saj je za vzorčenje bil uporabljen stratificiran vzorec vzorčenja, kar pomeni, da vzorec bolje predstavlja statistično množico kot enako velik slučajnostni vzorec (Seljak, Kvas, 2012). Vzorec sovvečini izve-denih raziskav predstavljali zaposleni (babice, medicinske sestre, zdravstveni tehniki, zdravniki) in pacienti, v manjši meri pa svojci pacientov. Prav tako sta Čuk in Štemberger Kolnik (2012) ugotovili, da kot vzorec za raziskovalno di-plomsko nalogo študenti najpogosteje izberejo zaposlene ali paciente, redkeje

pa svojce in druge. Rezultati, pridobljeni v raziskavah, so bili predstavljeni na strokovnih srečanjih, kongresih, konferencah, v Obzorniku zdravstvene nege, Utripu in tujih strokovnih revijah.

Naj navedemo nekaj pomembnih rezultatov, ki so bili objavljani. Selič, Nas-sib in Makivić (2012) so ugotovile, da je moč prikazati večjo obremenjenost medicinskih sester s trpinčenjem na delovnem mestu kot zdravnikov. Klemenc in Pahor (2004) sta ugotovili, da je med zaposlenimi v zdravstveni negi pogo-stejše horizontalno nasilje, kar predstavlja nasilje med sodelavci. V ponovljeni raziskavi pa je bilo ugotovljeno, da so v največji meri povzročitelji nasilja nad medicinskimi sestrami pacienti (Babnik, Štemberger Kolnik, Kopač, 2012). V raziskavi o kakovosti življenja pacientov s stomo so ugotovili, da operacija, pri kateri pacienti pridobijo stomo, pomembno vpliva na njihovo življenje in v primerjavi s špansko študijo v Sloveniji pacienti s stomo slabše sprejemajo spremembe po operativnem posegu (Štemberger Kolnik et al., 2008). V razi-skavah o etiki so ugotovili, da se na urgentnih oddelkih oz. ambulantah ves čas srečujejo s številnimi etičnimi dilemami in vprašanji, na katere nimamo vedno enostavnega in jasnega odgovora, zaposleni pa spoštujejo pacientove pravice, dostojanstvo in delujejo v korist pacienta. Ugotovljene pomanjkljivosti so na področju preseganja kompetenc zaposlenih v zdravstveni negi. Prav tako se z etičnimi dilemami srečujejo patronažne medicinske sestre, te so najpogosteje vezane na strokovne odločitve v korist pacienta in v povezavi z nasiljem v družini (Klemenc in Štemberger Kolnik, 2012). Raziskava o triaži pacientov je pokazala, da se medicinske sestre zavedajo odgovornosti pri triažiranju, zato še bolj pogrešajo enotne predpise triažnega sistema, na podlagi katerih bi lah-ko izvedli ustrezno izobraževanje za kader, ki je zaposlen na urgenci. Kom-petence zaposlenih v zdravstveni negi na tem področju niso jasno določene, delovno mesto triažne medicinske sestre ni ustrezno ovrednoteno.

Tu so predstavljene ključne ugotovitve, ki smo jih pridobili s pomočjo našega vprašalnika, nekatere pa preverili v objavljenih prispevkih in člankih. Želeli smo preveriti tudi načrte za prihodnost. Vsi predsedniki/ce, ki so vrnili vprašalnik, so pozitivno naravnani glede raziskovalne dejavnosti v okviru SS in RSD. Med odgovori smo imeli tudi take, kot npr.: »…dali ste mi spodbudo, da bi mogoče jaz izvedla raziskavo, vezano na regijsko društvo v okviru magistrskega dela.”»….ja, prejeli že pobudo Zdravstvene fakultete, oddelek za babištvo - o skupni raziskavi o nasilju na področju babištva«. Prav tako so anketirani navedli nekaj predlogov za nadaljnje raziskovanje: raziskave, ki bodo pripomogle k oblikovanju lastnih protokolov ali smernic; povezano s spodbujanjem na raziskovanju temelječe-ga razvoja zdravstvene nege; izobraževanje in kompetence medicinskih sester na urgentnih oddelkih/ambulantah; odnos medicinskih sester do licenciranja poklica; »tipična« medicinska sestra v Sloveniji; vključenost medicinskih sester v zdravstveno politiko in družbena dogajanja; upoštevanje standardov dela v praksi zdravstvene in babiške nege; upoštevanje kadrovskih normativov v praksi zdravstvene in babiške nege; nasilje v babiški negi; spoštovanje delovno prav-nih pravic zaposlenih v praksi zdravstvene in babiške nege; pripadnost poklicni skupini; glede na trenutne razmere bi predvsem potrebovali raziskave, ki bi po-


80 81

kazale, kako pomembno je delo v zdravstveni in babiški negi v okviru izvajanja zdravstvene oskrbe in drugo. Anketirance smo povprašali tudi o tem, kaj menijo so razlogi, da se raziskave ne izvajajo oziroma kaj bi potrebovali, da bi razisko-valno delo lahko speljali v okviru RSD in SS. Vsi so se strinjali, da sta za razis-kovalno delo potrebna čas in finance. Dodali pa so tudi strokovnjake s področja raziskovanja v zdravstveni negi in predlog, da bi lahko strokovno združenje po-nudilo pomoč v tem segmentu raziskovalnega dela. Podobne težave ob izved-bo raziskovalnega dela prikazuje tudi White (2012), le da dodaja še problem zaupnosti, pridobivanja dovoljenj za izvedbo raziskave in druge predstavljene v teoretičnem delu prispevka. McCann et al. (2011) predlagajo, predvsem za reševanje finančnih težav, vključitev partnerjev v raziskovalni dejavnosti. Par-tnerji pa lahko ponudijo ne samo finance, tudi strokovnjake in druge resurse za izvedbo raziskovalne dejavnosti.

4 zaključekZbornica – Zveza ima v ustanovitvenem aktu – Statutu v 4. členu oprede-

ljeno spodbujanje znanstveno raziskovalnega dela, saj je tu opredeljeno, da skrbi za razvoj in delovanje stroke zdravstvene in babiške nege ter oskrbe v Republiki Sloveniji, v nadaljevanju pa še, da spodbuja razvojno, raziskovalno in znanstveno delo v zdravstveni in babiški negi ter oskrbi (Zbornica - Zveza, 2012). Iz tega sledi, da ima Zbornica – Zveza odlično osnovo za spodbujanje in razvoj raziskovalne dejavnosti v zdravstveni in babiški negi. Kot predlagajo nekateri avtorji, omenjeni v tem prispevku, je morda smiselno razmišljati o razvoju raziskovalnega inštituta, s katerim bi nadgradili Center za strokovni, karierni in osebnostni razvoj medinskih sester in babic, ki deluje pod okriljem Zbornice – Zveze. Prednosti razvoja tovrstnega centra vidimo v povezova-nju klinične prakse z akademsko sfero zdravstvene in babiške nege, iskanju partnerjev za sodelovanje v raziskavah, prijavah na projekte za pridobivanje finančnih sredstev za izvedbo nacionalnih kliničnih raziskav, povezovanju strokovnjakov s področja zdravstvene in baške nege in raziskovanja v celotni državi, izvedbo raziskovalnih projektov, v katerih bi sodelovale vse delujoče izobraževalne inštitucije v državi, večjo možnost povezovanja v mednarodnih raziskovalnih projektih in drugo.

literaturaAnnells M. Hermeneutic phenomenology: philosophical perspectives and current

use in nursing research. J AdvNurs 1996, 23(4):705-713.Babnik K, Štemberge Kolnik T, Kopač N. Predstavitev rezultatov dela raziskave Nasi-

lje nad medicinskimi sestrami na delovnem mestu: oblike, pogostost in povzroči-telji psihičnega nasilja. Obzor Zdrav Neg 2012; 46(2):147-155.

Boswell C, Cannon S. Introduction to nursing research : incorporating evidence-ba-sedpractice. Boston: Jones and Bartlett Publishers; 2007.

Cencič M. Kako poteka pedagoško raziskovanje: primer kvantitativne empirične ne-eksperimentalne raziskave. 1. izd., 1. natis. Ljubljana: Zavod RS za šolstvo; 2009.

Couchman W, Dwson J. Nursing and health-care research : a practical guide : the use and application of research for nurses and other health care professionals. Lon-don: Scutari; 1995.

Currey J, Considine J, Damien K. Clinical nurse research consultant: a clinical and academic role to advance practice and the discipline of nursing. J AdvNurs 2011; 67(19): 2275-2283.

Čuk V, Štemberger Kolnik T. Pogled od zunaj: Uvajanje študentov v »skrivnosti« kliničnih okolij. In: Štemberger Kolnik T, Majcen Dvoršak S, Klemenc D.eds. Z dokazi v prakso: zbornik predavanj z recenzijo / 13. simpozij zdravstvene in babiš-ke nege, Ljubljana, 9. maj 2012. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Nacionalni center za strokovni, karierni in osebnostni razvoj medicinskih sester in babic. 2012; 49-55.

Ivanko Š. Raziskovanje in pisanje del. Metodologija in tehnologija ter pisanja strokov-nih in znanstvenih del. Kamnik: Cubusimage; 2007.

Kališnik M. Izbira raziskovalnega problema. In: Kališnik M, Zabavnik Piano J, Ro-žićHristovski A. Uvod v znanstvenoraziskovalno metodologijo na področju medi-cine. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta in Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije; 2000b: 20-4.

Kališnik M. Metodologija raziskovalnega dela. In: Kališnik M, Zabavnik Piano J, Ro-žićHristovksi A.eds. Uvod v znanstvenoraziskovalno metodologijo na področju medicine. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta in Inštitut za va-rovanje zdravja Republike Slovenije, 2000a: 9–19.

Klemenc D, Pahor M. Zmanjševanje pojavov nasilja na delovnih mestih medicinskih sester v Sloveniji. Obzor Zdrav Neg 2004;38(1):43-52.

Klemenc D. Štemberger Kolnik T. Etične dileme v patronažni zdravstveni negi. In: Skela Savič B. in sod. eds. 5. mednarodna znanstvena konferenca Kakovostna zdravstvena obravnava skozi izobraževanje, raziskovanje in multiprofesionalno povezovanje - prispevek k zdravju posameznika in družbe, 7. - 8. junij 2012. Jese-nice: Visoka šola za zdravstveno nego. 2012; 100-108.

McCann JJ, Blanchard Hills E, Zauszniewski JA, Smith CE, Farran CJ, Wilkie DJ. Creati-ve Partnerships for Funding Nursing Research.West J Nurs Res 2011; 33(1): 79-105.

Polit DF, Beck CT, Hunger BP. Essentials of Nursing Research: Metods, Appraisal, an-dUtilization. 5 edition. Philadelphia – New York – Baltimore: Lippincott, 2001: 3-28.

Seljak J, Kvas A. Oblikovanje vzorca pri anketah med medicinskimi sestrami v Slo-veniji: Primer ankete » Nasilje nad medicinskimi sestrami na delovnem mestu«. Obzor Zdrav Neg 2012;46(2):137-46.

Štemberger Kolnik T, Kvas A, Škrabl N, Bavčar K, Klemenc D, Majcen Dvoršak S. in sod. Nacionalna raziskava: kakovost življenja ljudi s stomo v Sloveniji. In: Skela-Savič B, Kaučič BM, Ramšak-Pajk J. eds. Theory, research and practice – the three pillars of contemporary nursing care : proceedings of lectures with peer review : 1st international scientific conference: zbornik predavanj z recenzijo: 1. medna-rodna znanstvena konferenca, September 25-26, 2008, Bled, Slovenija. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego. 2008; 80-89.

White E. Challenges that may arise when conducting real-life nursing research. Nurse Researcher 2012; 19 (4): 15-20.

Zbornica zdravstvene in babiške nege – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Statut. Dostopno na: http://www.zbor-nica-zveza.si/dokumenti/akti/Statut_2012.pdf (2.12.2012).

http://www.zbornica-zveza.si/dokumenti/akti/Statut_2012.pdf

http://www.zbornica-zveza.si/dokumenti/akti/Statut_2012.pdf

Doktorski študij zdravstvene nege v Sloveniji: pričakovanja in realnost? 6. šola za klinične mentorje | 4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

82 83

doktorski študij zdravstvene nege v sloveniji: pričakovanja in realnost? 12

Doctor’s Degree in Nursing in Slovenia: Expectations and Reality?


izvlečekTeoretična izhodišča: Za razvoj raziskovanja in dojemanje pomembnosti le

tega, ima pomembno vlogo izobrazba medicinskih sester. Bolj ko so medicinske sestre izobražene, boljša je njihova percepcija o potrebnosti raziskovanja.

Metoda: Uporabili smo metodo pregleda literature v mednarodnih bazah CINAHL in Science Direct. Obdobje pregleda literature je bilo od januarja do aprila 2012. Ključne iskalne besede so bile: “doctorate, nursing, science, research«, uporabili smo operator AND. Iskalno obdobje je bilo od 2002 do 2012. Uporabili smo kvalitativ-no sintezo spoznanj raziskav.

Rezultati: Skupaj smo pregledali 534 izvlečkov. V pregled polnega besedila smo vključili tiste članke, ki so obravnavali doktorski študij zdravstvene nege iz vidika nje-govega razvoja in doprinosa k razvoju zdravstvene nege ter kazalnikov kakovosti pri izvajanju doktorskega študija. Skupno število uvrščenih člankov v končno vsebinsko kvalitativno sintezo prispevka je bilo 11, identificirali smo 9 vsebinskih kategorij.

Razprava: Pregled literature opozori na slabe dosežke raziskovalcev v zdravstveni negi pri pridobivanju raziskovalnih sredstev, poudari pomen kliničnih in raziskovalnih kompetence doktorandov, opozori na pomen kazalnikov kakovosti doktorskega študija in na slabo prepoznavnost pomena raziskovanja v zdravstveni negi in širše ter pozno odločanje za doktorski študij iz vidika starosti študentov. Raziskovalci so kritični do izbranih raziskovalnih tem doktorjev zdravstvene nege, ki so premalo klinične, kritični so do plačila za delo doktorandov na visokošolskih zavodih. Izkazane so velike potrebe po razvoju doktorskega študija.

Ključne besede: doktorat, študij, zdravstvena nega, raziskovanje, kakovost izobra-ževanja, razvoj

12 Prispevek je že bil objavljen v: SKELA-SAVIČ, Brigita. Doktorski študij zdravstvene nege v Sloveniji: pričakovanja in realnost? = Doctor's degree in nursing in Slovenia: expectations and reality?. V: SKELA-SAVIČ, Brigita (ur.), HVALIČ TOUZERY, Simona (ur.), SKINDER SAVIĆ, Katja (ur.), ZURC, Joca (ur.). 5. mednarodna znanstvena konferenca Kakovostna zdravstvena obravnava skozi izobraževanje, raziskovanje in multiprofesionalno povezovanje - prispevek k zdravju posameznika in družbe. Zbornik predavanj z recenzijo. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego: = College of Nursing, 2012, str. 67-76.

13 izr. prof. dr. Brigita Skela Savič, Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice, Slovenija, [email protected]

abstractBackground: The education of nurses plays a key role in the development of nurs-

ing research and in raising awareness of its importance. Nurses’ awareness of the im-portance of research increases with their level of education.

Methods: Literature review methodology was applied for the international data-bases CINAHL and Science Direct from January to April 2012. Key search words in-cluded: “doctorate, nursing, science, research”, the operator used was AND. The search period extended from 2002 to 2012. A qualitative synthesis of the research evidence was conducted.

Results: A total of 534 abstracts were reviewed. Of these, full-text articles were studied if the topic dealt with doctorate degree in nursing, its development and contri-bution to the development of nursing, and quality indicators for the doctoral nursing programme. A total of 11 articles were included in the final qualitative synthesis and 9 categories were identified according to different topics.

Discussion: Literature review underscores the poor outcomes nursing researchers achieve in obtaining research funding, emphasizes the clinical and research compe-tences of nurses holding a doctorate degree, points out the importance of quality in-dicators for doctoral nursing programmes and poor awareness of the importance of research in nursing and related areas, and, finally, shows that students tend to enroll in nursing doctoral programmes at a relatively late age. Researchers express their dis-satisfaction with the topics selected by nursing doctorate students, finding the topics do not relate sufficiently to the clinical environment, and point out that nursing doctor-ate students do not receive sufficient remuneration for their work at higher education institutions. Overall, a great need for the growth and development of nursing doctoral programmes is expressed.

Key words: doctorate degree, study programme, nursing, research, quality of edu-cation, development

1 uvodŠtevilne reforme bolnišnične zdravstvene nege in politika zdravstvene

nege še vedno kažejo na to dvojnost oziroma razcepljenost med znanjem pridobljenim v kliničnem okolju in znanjem teoretične narave (McNamara, 2005). Za razvoj raziskovanja in dojemanje pomembnosti le tega, ima pomembno vlogo izobrazba medicinskih sester. Bolj ko so medicinske sestre izobražene, boljša je njihova percepcija o potrebnosti raziskovanja (Karkos, Peters, 2006; McCleary, Brown, 2003). Raziskava WHO (Büscher, Sivertsen, White, 2009) pokaže, da mnogo evropskih dr-žav nima kritične mase ustrezno izobraženih medicinskih sester, ki bi lahko prevzele nove vloge v zdravstveni obravnavi. Nove vloge v zdrav-stveni obravnavi ali zahtevnejše oblike dela v zdravstveni negi (advanced practice in nursing) je potrebno razumeti kot višji nivo zahtevnosti izva-janja zdravstvene nege, kar je povezano z izvajanjem zahtevnejših klinič-nih intervencij, izvajanjem kliničnih raziskav, nenehnim izobraževanjem in vodenjem/managementom (Atkinson idr., 2010; The Scottish Govern-ment, 2008).



84 85

Namen prispevka je zbrati znanstvene informacije, mednarodna eksperti-ze in mednarodne smernice o razvoju doktorskega študija zdravstvene nege v državah razvitega sveta in ta spoznanja prenesti v slovenski visokošolski izo-braževalni prostor na področju zdravstvene nege.

2 metodeUporabili smo metodo pregleda literature v mednarodnih bazah. Obdobje

trajanja pregleda literature je bilo od januarja do aprila 2012. Uporabili smo mednarodno bazo Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), kjer smo iskali izvirne in pregledne znanstvene članke, v obdobju 2002 do 2012, v angleškem jeziku in v polnem besedilu. Ključne iskalne be-sede so bile: “doctorate, nursing, science, research«, uporabili smo operator AND. V različnih kombinacijah uporabljenih iskalnih besed smo dobili 89 za-detkov. V mednarodni bazi Science Direct smo na isto kombinacijo besed, z omejitvijo na zadnjih pet iskalnih let dobili 445 zadetkov.

Uporabili smo kvalitativno sintezo spoznanj raziskovalcev v znanstve-nih in preglednih člankih. Glede na obravnavano temo smo upoštevali tudi mednarodne ekspertize, ki so temeljile na pregledu literature in mednarodne smernice.

3 rezultatiSkupaj smo pregledali 534 izvlečkov. V pregled polnega besedila smo vklju-

čili tiste članke, ki so obravnavali doktorski študij zdravstvene nege iz vidika njegovega razvoja in doprinosa k razvoju zdravstvene nege ter kazalnikov ka-kovosti pri izvajanju doktorskega študija. Izločili smo članke, ki so obravnavali zgolj primerjavo med tradicionalnim znanstvenim doktoratom in strokovni doktorskim študijem. Skupno število uvrščenih člankov v končno vsebinsko kvalitativno sintezo prispevka je bilo 11. Avtorji člankov in uporabljen raz-iskovalni dizajn pri posameznih člankih je prikazan v tabeli 1. Razvidno je, da je raziskav, ki bi imeli visoko vrednost na hierarhiji dokazov po Polit in Beck (2008), malo. Največ člankov je pregled literature, ki najpogosteje nima značilnosti sistematičnega pregleda, zato smo ta dvom izrazili in te članke označili kot mednarodne ekspertize. Tabela 1: Podatki o uporabljenih člankih v pregledu literature

Avtor (ji), država Raziskovalni dizajn:

Potempa, Redman, Andreson (2008) Presečna kvantitativna vzročna raziskava

Evans, Stevanson (2010) Pregled literature

Edwardson (2004) Mednarodna ekspertiza

Avtor (ji), država Raziskovalni dizajn:

Short (2008) Mednarodna ekspertiza

Scherzer, Stooos, Fontaine (2010) Kohortna opazovalna kvantitativna raziskava

McDermid et al. (2012) Pregled literature

Burton et al. (2009) Pregled literature

Kim, McKenna, Ketefian (2006) Mednarodna ekspertiza

Büscher, Sivertsen, White (2009) Kvantitativna opisna raziskava

Kirkman et al. (2007) Mednarodna ekspertiza

Tuaoi et al., (2012) Mednarodna ekspertiza

Identificirali smo 9 vsebinskih kategorij, ki jih natančneje razlagamo v po-glavju rezultati.

Slabi rezultati pri pridobivanju sredstev za raziskovanjePotempa, Redman in Andreson (2008) so izvedli primerjavo znanstvenega

razvoja in akademskih karier v zdravstveni negi v ZDA v primerjavi z medici-no in javnim zdravjem. Opazovane spremenljivke so bile pridobljena sredstva za raziskovanje, zaposleni na fakultetah in njihova uspešnost na področju raz-iskovanja in njihova uspešnost pri publiciranju. Ugotovili so, da javno zdravje in medicina pridobita pomembno več sredstev na razpisih za raziskovanje, kot zdravstvena nega, kljub temu, da je fakultet za zdravstveno nego in s tem raziskovalcev na fakultetah pomembno več, vendar je v populaciji medicin-skih sester le 0,9% tistih, ki imajo doktorat, kar pomeni, da se raziskovalci iz fakultet težko povežejo s kliničnim okoljem zaradi prepada v razumevanju o pomenu raziskovanja za klinično delo.

Büscher, Sivertsen in White (2009) prepoznajo slabo vključenost zdra-vstvene nege v interdisciplinarne raziskave in slabo razpoložljivost razisko-valnih sredstev za področje širše zdravstvene obravnave, kjer bi lahko razisko-valci v zdravstveni negi kandidirali za raziskovalne projekte.

Kompetence doktorandov in klinično delo Ugotovili so, da trenutni sistem izobraževanja na področju doktorskega

študija v zdravstveni negi ne pripravlja dovolj dobro diplomantov za generira-nje in uporabo visokih raziskovalnih dosežkov. Prav tako se slaba raziskovalna usposobljenost iz vidika uporabe pri kliničnem delu kaže tudi na nivoju stro-kovnega magisterija in univerzitetne izobrazbe, kar predstavlja velik izziv za nadaljnje delo v visokošolskem izobraževanju v ZDA (Potempa, Redman in Andreson, 2008).

Avtorji (Anibas et al., 2009; Blauvelt, Spath, 2008; Elliott, Wall, 2008; v Mc-Dermid et al., 2012) pravijo, da morajo doktorji zdravstvene nege imeti tako klinične kompetence, kot tudi kompetence in odgovornosti za učenje drugih, saj so prenašalci dobre prakse. Tako kot v drugih znanstvenih disciplinah, mo-


86 87

rajo akademsko izobraženi kadri v zdravstveni negi znati voditi raziskave in zahtevati raziskovalno delo od ljudi, ki jih vodijo, znati publicirati v revijah z recenzijo, znati pripraviti projekte za razpise za raziskovalna sredstva in pri-spevati k širšim nalogam in obveznostim za razvoj stroke (Suplee, Gardner, 2009; Worrall-Carter, Snell, 2003–2004; Deans et al., 2003; Gormley, 2003; v McDermid et al., 2012).

The Research Councils Velike Britanije (2001; v McDermid et al., 2012) je objavil sedem področij kompetenc za doktorski študij zdravstvene nege: raziskovalne kompetence, sodelovanje v raziskovalnih okoljih, management raziskovanja, osebnostna učinkovitost, komuniciranje, povezovanje in timsko delo, management kariere.

McKenna (2005; v Evans, Stevanson, 2010) pravi, da zdravstvena nega ur-gentno potrebuje doktorski študij za usposabljanje bodočih visokošolskih uči-teljev za učenje na univerzah in doktorskih programih zdravstvene nege, ki naj bo usmerjen v znanja s področja kakovostnega pedagoškega procesa in znanja s področja raziskovanja. Na drugi strani Edwardson (2004) opozori, da se v ZDA preveč poudarka daje pedagoški usposobljenosti bodočega doktoranda. Ketefian in drugi (2005; v Evans, Stevanson, 2010) opozarjajo na pomen ra-zvoja doktorskih programov v zdravstveni negi, ki bodo izoblikovali voditelje z veščinami raziskovanja, zagovorništva, mentoriranja in vodenja. Predlagajo, da naj doktorski študij ponuja nabor širši kompetenc, ki bodo doktorandu omogočile delo in uveljavitev na strateških področji.

Evans in Stevanson (2010) ugotavljata, da v državah, kjer izobraževanje za zahtevnejše oblike dela v zdravstveni negi še ni razvito, je najpogostejše mes-to zaposlitve doktorandov v visokem šolstvu. Za nadaljnji razvoj doktorskega študija je potrebno ustvariti klinične dokaze na področju kakovosti dosedan-jega izobraževanja v zdravstveni negi, zlasti doktorskega študija in prepoznati znanja in veščine za prihodnja dela, naloge in izzive. Edwardson (2004) opo-zori, da je znanje, ki ga dobijo študenti doktorskega študija, premalo posre-dovano na način, da bi znanja in veščine uporabili na natančno definiranih raziskovalnih problemih, s katerimi se srečujejo v kliničnih okoljih.

Kazalniki kakovosti doktorskega študija Hinshaw in Berlin (1997; v Edwardson, 2004) povzame nacionalne kazalnike

v ZDA po katerih se rangirajo visokošolski zavodi, ki izvajajo doktorski študij: število doktorandov, pridobljeni raziskovalni projekti in nacionalnega inštituta za raziskovanje, število publikacij in znanstvenih objav, delovanje raziskovalne-ga oddelka in centrov odličnosti, število študentov šole, delež rednih študentov, čas trajanja doktorskega študija idr. Ključna kazalnika, ki sta se izkazala kot naj-pomembnejša skozi raziskave sta število objav in čas trajanja študija.

Potempa, Redman in Andreson (2008) menijo, da je doktorski študij zdra-vstvene nege lahko le na tistih fakultetah, ki imajo visoko raziskovalno učin-kovitost (pridobljena sredstva, publikacije). Ker je takšnih fakultet malo, je opaziti veliko pomanjkanje kadra, ki prvenstveno izvaja vodstvene funkcije na fakultetah in se premalo ukvarja z raziskovalnim delom.

Kim in drugi (2006) raziščejo kriterije kakovosti doktorskega študija v zdravstveni negi preko baze International Network for Doctoral Education in Nursing. Izkaže se, da so to vizija visokošolskega zavoda, kakovost dela na visokošolskem zavodu, izbor študentov na doktorski študij, sestava študijske-ga programa, administrativna podpora izvedbi programa in viri za delovanje visokošolskega zavoda.

Slaba prepoznavnost pomena raziskovanja za zdravstveno nego in širše Büscher, Sivertsen in White (2009) opozorijo na pomanjkanje raziskovanja

v zdravstveni negi. Močna raziskovalna jedra so prisotna le v državah, ki imajo tradicijo izobraževanja na magistrski in doktorski ravni. V državah, kjer se medicinske sestre uspejo uveljaviti kot raziskovalke, tudi prispevajo na nivoju države in širše k oblikovanju politik in so uspešne pri pridobivanju raziskoval-nih sredstev. Znanje medicinskih sester in raziskovalna vključenost sta tudi tesno povezana s spremljanjem in zagotavljanjem kakovosti ter vrednotenjem lastnega dela.

Short (2008) opozori na pomen predstavljanja doktorjev iz vrst zdravstve-ne nege, ki imajo akademsko izobrazbo. Skromnost, da so »samo medicin-ske sestre z doktoratom« ne sme biti del besednjaka, saj gre v veliki večini za osebe, ki so prehodile dolgo pot izobraževanja od univerzitetne do doktorske ravni in delujejo na področju zdravstva ter so dobri poznavalci razmer, zato morajo predstavljati svoj širok spekter znanj, ker le na ta način lahko delujejo in dajejo širši doprinos svojega dela v družbi. Družba ima še vedno stereoti-pen pogled na delo medicinskih sester, zato predstavljanje na način, ki ne da vpogleda v akademske dosežke, ni ustrezno in je zapravljena priložnost za uveljavitev v politiki odločanja o zdravstvenem varstvu v državi.

Kritika vsebin raziskovanja doktorjev zdravstvene nege Potempa, Redman in Andreson (2008) menijo, da se od medicinskih se-

ster pričakujejo raziskave na področju promocije zdravja, zmanjševanje de-javnikov tveganja za bolezni v vseh starostnih obdobjih, izboljšanje izidov že razvitih bolezni, podpora posamezniku in družini pri soočanju z boleznijo in adaptacija na bolezen, reorganizacija nudenja zdravstvene obravnave v zdra-vstvenem sistemu idr.

White (1999; v Edwardson, 2004) izraža kritiko do raziskav v zdravstveni negi. Meni, da se raziskave, ki jih delajo medicinske sestre in babice preveč osredotočajo na razlagalno pozicijo, ki je filozofsko podprta ali pa razisku-jejo izkušnje pacientov z zdravljenjem bolezni. Raziskave v zdravstveni negi so v prvi vrsti interpretativne, najpogosteje je uporabljen samo en metodolo-ški raziskovalni pristop, prispevajo sicer k razumevanju zdravstvene nege kot znanstvene discipline, imajo pa malo skupnega z realnostjo in uporabnostjo v vsakodnevni praksi.

Short (2008) opozori, da medicinske sestre raziskovalke vse prepogosto objavljajo rezultate svojih raziskav v revijah, ki jih berejo samo one in rezulta-ti njihovi spoznanj ne pridejo do odločevalcev zdravstvene politike. Le malo


88 89

je širše prepoznanih medicinskih sester, ki so raziskovalke in ima njihovo delo doprinos (avtor navaja: Peter Buerhas, Linda Aiken, Lois Evans, Neville Strumph) in je upoštevano pri oblikovanju zdravstvene in socialne politike države. Pomembno je, da se rezultati raziskav objavljajo v revijah, ki jih berejo odločevalci zdravstvene politike.

Pozna odločitev za doktorski študijPotempa, Redman in Andreson (2008) Raziskava pokaže tudi, da je od-

ločitev za doktorski študij sprejeta prepozno in da je potrebna zgodna spod-buda za doktorski študij, že v času magistrskega študija. Edwardson (2004) opozori na dejstvo, da se medicinske sestre v ZDA zelo pozno odločajo za doktorski študij in doktorirajo šele v srednjih letih ali poznih srednjih leti, to je takrat, ko strokovnjaki na drugih poklicnih področjih že dosežejo vrhunec kariere iz vidika postdoktorskega raziskovalnega dela. Navaja podatek, da je povprečna starost doktorandov 46 let, 12% od teh je starejših od 55 let (Berlin, Sechrist, 2002; v Edwardson, 2004). Do podobnih spoznanj pride tudi McDer-mid s sodelavci (2012), ki opozori na starost učiteljev na doktorskem študiju in premajhen priliv novih doktorjev znanosti na programih zdravstvene nege. Burton s sodelavci (2009) povzema spoznanja The United Kingdom Clinical Research Collaboration iz leta 2007 na področju starosti doktorskih študen-tov. Samo 8% študentov je bilo starih manj kot 29 let, 60% je bilo starih več kot 40 let. Ena od ovir, ki pogojuje odločitev je tudi dolžina trajanja doktorskega študija, ki je v ZDA v povprečju 7 let za zdravstvene vede, študij dokonča naj-več 50% vpisanih študentov (Edwardson, 2004).

Več vrst doktorskega študijaRazprave o različnih vrstah doktorskega študija so razvidne iz pregleda-

ne literature, najbolj na področju znanstvenega in strokovnega doktorata (Evans, Stevanson, 2010). V ZDA so v 2004 sprejeli odločitev, da se zdra-vstvena nega akademizira v dveh smereh: v raziskovanje usmerjen doktorat iz filozofije zdravstvene nege (PhD) in v prakso usmerjen doktorat v zdra-vstveni negi (DNP) (Tuaoi et al., 2012). Odločitev je primerljiva z razvojem doktorskega študija drugih sorodnih profesij v ZDA, kot so medicina, audi-ologija, psihologija, zobozdravstvo, farmacija, ki imajo doktorate usmerjene v prakso (Brown-Benedict, 2008; v Tuaoi, 2012). V razvitem svetu se obliku-je vse večji pritisk, da se visokošolsko izobraževanje bolj približa kliničnemu okolju in to velja tudi za doktorski študij zdravstvene nege (Nixon et al., 2006; v Burton et al., 2009). Neizogiben je razmislek o novi strukturi dok-torskega študija in novih načinih podajanja in produkcije znanja (Malfroy, Yates, 2003, v Burton et al., 2009). Park (2007; v Burton et al., 2009) tako omenja nove poti poleg tradicionalnega evropskega doktorskega študija, kot so doktorat dosežen na osnovi publikacij in profesionalni doktorat. V aka-demskih krogih potekajo resne razprave o razvoju doktorata v zdravstveni negi v prihodnosti iz vidika akademskega doprinosa in doprinosa v praksi (Winter et al., 2000; Ellis, 2005; Fulton, Lyon, 2005; McKenna, 2005; v Bur-

ton et al., 2009). Kirkman s sodelavci (2007) navaja pet možnosti pridobitve doktorata v zdravstveni negi: tradicionalni doktorat, doktorat s predavanji, doktorat usmerjen v prakso, doktorat pridobljen s projektnim delom, dok-torat pridobljen s publiciranjem.

Plačilo za deloEdwardson (2004) opozori na to, da diplomant na dodiplomskem progra-

mu lahko zasluži več denarja, kot učitelj z doktoratom na dodiplomskem pro-gramu, kar močno znižuje interes medicinskih sester z doktorati za delo na visokošolskih zavodih. V ZDA je 61% doktorjev zdravstvene nege zaposlenih v visokošolskem izobraževanju (Spratley et al., 2000; v Edwardson, 2004). Al-lan in Aldebron (2008; v McDermid et al., 2012) opozori, da so se plače medi-cinskim sestram v kliničnih okoljih povečale na račun njihovega pomanjkanja na trgu, zato plače na visokošolskih zavodih niso več konkurenčne in razvoj visokošolskega izobraževanja se ne sme graditi na entuziazmu doktorandov. Kuehn (2007; v McDermid et al., 2012), da plače predstavljajo ključno bariero za okrepitev kadrovske strukture v visokošolskih zavodih na področju zdra-vstvene nege. Zadovoljstvo z delom se pri visokošolskih učiteljih zdravstvene nege ne črpa iz plačila za delo, temveč iz dobrih odnosov znotraj delovnih ti-mov, kolegialnosti, podpore študentom, avtonomije dela in same vsebine dela (Lane et al., 2010; Gui et al., 2009; Ambrose et al., 2005; Disch et al., 2004; Doughty et al., 2002; v McDermid et al., 2012).

Potrebe po doktorskem študijuScherzer, Stooos in Fontaine (2010) opisuje potrebe po doktorskem štu-

diju v zdravstveni negi, ki presegajo zmožnosti izobraževanja v ZDA. Yordy (2006; v Scherzer, Stooos, Fontaine 2010) opozarja na pomanjkanje fakultet, ki bi lahko izvajale doktorski študij v zdravstveni negi, Evans (2005; v Scher-zer, Stooos, Fontaine, 2010) pa na povprečno starost rednih profesorjev, ki je 56 let, izrednih profesorjev 54 let in docentov 50 let. Scherzer Stooos in Fontaine (2010) prikaže primer organiziranega pristopa triletnega rednega doktorskega študija, ki je bil finančno podprt na državni ravni za povečanje števila doktorjev zdravstvene nege v ZDA, Kalifornija. Ključnega pomena je poleg finančne podpore bilo kakovostno mentorstvo študentom pri študiju in doktorski raziskavi.

Tuaoi in drugi (2012) povzema, da se je v ZDA podiplomsko izobraževanje za zahtevnejše oblike dela v zdravstveni negi iz magistrskega izobraževanja prestavilo na višji nivo, to je strokovni doktorski študij od leta 2004 naprej. Proces tranzicije bo zaključen leta 2015, z njim bodo okrepili področje klinič-ne ekspertize in vodenja v zdravstvenem sistemu (Brar et al., 2010; v Tuaoi et al., 2012).

Burton s sodelavci (2009) pravi, da mora doktorski študij narediti original-ni doprinos k znanju v zdravstveni negi. To je mogoče doseči preko razisko-valnih projektov, katerih mentorstvo izvajajo eksperti na področju raziskoval-nega problema in znanjem iz metodoloških pristopov raziskovanja.


90 91

4 razprava Izvedeni pregled literature pokaže, da je malo znanstvenih dokazov o

doktorskem študiju zdravstvene nege. Mogoče bi dobili več zadetkov, če bi v ključne besede umestili še klinično delo, vendar je bil naš namen predvsem pridobiti informacije o razvoju doktorskega študija v razvitem svetu, ker se v Sloveniji pričenjamo pogovarjati o potrebnosti razvoja le tega tudi pri nas. Zato je pregled izkušenj drugih držav pomemben pri nacionalni razpravi o tej zahtevni točki nadaljnjega razvoja zdravstvene nege v Sloveniji. Rezultati naše raziskave nas vsebinsko opozorijo, da je razvoj doktorskega študija zdravstve-ne nege izjemno pomemben iz vidika sledenja zdravstvenih potreb v družbi in razvoja tako imenovanih zahtevnejših oblik dela v zdravstveni negi, kje se mednarodne smernice priporočajo strokovni magisterij (Atkinson et al., 2010; The Scottish Government, 2008), v ZDA se zavzemajo za uveljavitev strokov-nega doktorata (Tuaoi et al., 2012). Ker so zahtevnejše oblike dela v zdravstve-ni negi opisane kot doseganje visokega nivoja kliničnih veščin in kompetenc, avtonomno klinično odločanje, vrednotenje dela in izvedenih aktivnosti, raz-iskovalno delo in vodenje (Atkinson et al., 2010; The Scottish Government, 2008), upamo, da bo zdravstvena politika v Sloveniji prepoznala, da je po-trebno v kliničnih okoljih spodbujati šolanje na študiju zdravstvene nege na drugi bolonjski stopnji. Ob tem pa je potrebno paziti na količino in kakovost, saj izvedeni pregled literature jasno pokaže, da so potrebe po izobraževanju na drugi in tretji stopnji večje, kot so zmožnosti (Scherzer, Stooos, Fontaine, 2010; Tuaoi et al., 2012; Burton et al., 2009; Kim, McKenna, Ketefian, 2006). Ker vsi opozarjajo na ta moment, moramo v Sloveniji paziti, da ne bi prišlo do prekomernega izobraževanja na drugi stopnji glede na sposobnosti iz vidika visokošolskih učiteljev, ki jih Slovenija ima, ker bo s tem ogrožena kakovost izobraževanja in posledično dejanski doprinos šolanja v kliničnem okolju.

Raziskave pokaže različne možnosti razvoja doktorskega študija (Kirkman et al., 2007), vendar v Sloveniji glede na nacionalne smernice in zakonodajo lahko razvijamo znanstveni doktorat s predavanji. Prav tako velja v okviru nacionalne strategije razvoja doktorskega študija zdravstvene nege v Sloveniji premisliti o ustreznih spodbudah mladih, uspešnih in zavzetih medicinskih sestrah v kliničnih okoljih, da pričnejo z magistrskim študijem zdravstvene nege in doktorskim študijem sorodnih znanstvenih disciplin, v kolikor že ima-jo ustrezno izobrazbo za vstop na doktorski študij. Izvedeni pregled literature pokaže na to, da se medicinske sestre prepozno odločajo za nadaljnji študij (Potempa, Redman, Andreson, 2008; Edwardson, 2004; McDermid et al., 2012; Burton et al., 2009). Pri teh sistemskih spodbudah imajo ključno vlogo management zdravstvene nege v slovenskih zdravstvenih zavodih in nacio-nalno združenje Zbornica Zveza ter zdravstvena politika. Pomembna je tudi profesionalna zrelost posameznika in kakovostni študijski programi, katerih zahtevnost je mednarodno primerljiva. Potrebno se je zgledovati po kazalni-kih, ki so jih navedli nekateri avtorji, predstavljeni v tej raziskavi (Edwardson, 2004; Potempa, Redman, Andreson, 2008; Kim et al., 2006).

Iz vidika navedb nekaterih avtorjev (Büscher, Sivertsenm White, 2009) je v Sloveniji potrebno vzpostaviti raziskovalno mrežo, raziskovalne centre v povezavi s kliničnim okoljem ter razvijati ustrezno promocijo raziskoval-nega dela (Short, 2008). Vzporedno s tem je potrebna še kritična analiza dosedanjega raziskovalnega dela iz vidika raziskanih raziskovalnih proble-mov ter načrtovati aktivnosti za raziskovanje področij po navedba Potempa, Redman in Andreson (2008), kot so promocije zdravja, zmanjševanje dejav-nikov tveganja za bolezni v vseh starostnih obdobjih, izboljšanje izidov že razvitih bolezni, podpora posamezniku in družini pri soočanju z boleznijo in adaptacija na bolezen, reorganizacija nudenja zdravstvene obravnave v zdravstvenem sistemu idr. Raziskovalna dela se naj ne objavljajo samo v Ob-zorniku zdravstvene nege, temveč se naj raziskovalca ciljno usmerja v objave tam, kjer bodo rezultati raziskave prepoznani iz vidika vpliva na zdravstve-no politiko.

Predstavljeni kazalniki za izvajanje doktorskega študija (Edwardson, 2004; Potempa, Redman, Andreson, 2008; Kim et al., 2006) jasno pokažejo, da bo v Sloveniji potrebno medsebojno povezovanje visokošolskih zavodov, ki imajo širše raziskovalne reference in raziskovalno delujejo v povezavi s kliničnimi okolji, ker le na ta način bo mogoče vzpostaviti doktorski študij. Skela Savič (2012) poudarja, da si mora visokošolski zavod zgraditi razvojno in razisko-valno jedro, ki šoli omogoča uresničevanje kazalnikov financiranja, oblikova-nje raziskovalne skupine, vpetost v mednarodni prostor, kreiranje kritične mi-sli, sposobnost oblikovanja raziskovalnih problemov in multiprofesionalnega povezovanja. Šola ni samo izvajalec študijskega programa, temveč mora po-membno prispevati k širitvi razvojno raziskovalne perspektive v sodelovanju z domačim in mednarodnim okoljem. Šola se mora povezovati z zdravstvenimi zavodi, inštituti, raziskovalno in razvojno delo mora biti osnova za izboljše-vanje študijskih programov, pot mednarodnega povezovanja in multiprofesi-onalnega povezovanja.

Potrebeno bo vzpostaviti tudi jasen dialog s kliničnim okoljem, manage-mentom zdravstvene nege, visokošolskim managenetom in zdravstveno po-litiko iz vidika širših pričakovanj v zvezi z doktorskim študijem zdravstvene nege ter opredelitvijo potreb in zmožnosti za tovrstno izobraževanje. Pregled literature namreč pokaže, da se od doktorandov zdravstvene nege pričakuje poznavanje kliničnih kompetenc in kompetence in odgovornosti za učenje drugih, kompetence za vodenje raziskav, motivacijo zaposlenih za raziskova-nje, publiciranje, prijavo razpisov idr (McDermid et al., 2012).

Opredelitev vloge zdravstvene nege v slovenskem zdravstvenem sistemu je mogoča le na osnovi izvedenega raziskovalnega dela v kliničnem okolju in predstavitev rezultatov raziskav o pomenu znanja, števila, načina obravnave idr., za izide zdravstvene obravnave pacientov. Iz tega izhaja dejstvo, da mora management zdravstvene nege zagovarjati, omogočati in vzpostavljati kritič-no maso raziskovalcev v zdravstveni negi. Raziskovanje in uporaba rezultati raziskav na osnovi dokazov podprtega dela je edina pot, da zdravstvena nega uspe kot stroka in znanstvena disciplina (Skela Savič, 2012).


92 93

5 zaključekOcena, kdaj lahko visokošolski prostor razvije doktorski študij zdravstve-

ne nege, morajo biti skrbno pretehtana, saj bi z nepremišljenimi odločitva-mi, lahko škodili umestitvi doktorskega študija v državi. Potrebna izhodišča za vzpostavitev kakovostnega doktorski študij zdravstvene nege so predmet mednarodnih raziskav, razprav in smernic, zato je potrebno temu slediti in na osnovi teh spoznanj voditi dialog med odgovornimi akterji v državi za dosego cilja. Glavna ovira, ki jo moramo premosti v Sloveniji za kakovostno razpravo o doktorskem študiju zdravstvene nege so nedefinirane potrebe in zmožno-sti za visokošolsko izobraževanje na prvi in drugi bolonjskih stopnji študija zdravstvene nege ter kakovost izobraževanja, ki ga trenutno imamo. Strate-gija razvoja zdravstvene nege V Sloveniji za obdobje 2011 – 2012 je narejena, sedaj je čas, da jo moramo začeti odgovorno uresničevati. Brez kakovostnega izobraževanja, aktivne podpore raziskovalnemu delu in uvajanja na dokazih temelječega delovanja ne bo šlo. V ospredje morata stopiti družbeni interes in interes razvoja zdravstvene nege.

literatura Atkinson K et al. Framework for Advanced Nursing, Midwifery and Allied Health Pro-

fessional Practice in Wales. National Leadership and Innovation Agency for He-althcare. 2010. http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/documents/829/NLIAH%20Advanced%20Practice%20Framework.pdf

Burton CR, Duxbury J, French B, Monks R, Carter B. Re-visioning the docto-ral research degree in nursing in the United Kingdom. Nurse Education Today. 2009;29:423–431.

Büscher A, Sivertsen B, White J (2009). Nurses and Midwives: A force for health. Survey on the situation of nursing and midwifery in the Member States of the Eu-ropean Region of the World Health Organization 2009. WHO Regional Office for Europe, Denmark. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/114157/E93980.pdf, 26. 2. 2012.

Edwardson SR. Matching standards and needs in doctoral education in nursing. Jour-nal of Professional Nursing. 2004:20(1):40-46.

Evans C, Stevanson K. The learning experiences of international doctoral students with particular reference to nursing students: A literature review. International Journal of Nursing Studies. 2010;47:239–250.

Karkos B, Peters K. A magnet community hospital: fewer barriers to nursing research utilization. J Nurs Adm. 2006;36(7/8):377–82.

Kim MJ, McKenna HP, Ketefian S. Global quality criteria, standards, and indicators for doctoral programs in nursing; literature review and guideline development. International Journal of Nursing Studies. 2006;43:477–489.

Kirkman S, Thompson DR, Watson R, Stewart S. Are all doctorates equal or are some ‘‘more equal than others’’? An examination of which ones should be offered by schools of nursing. Nurse Education in Practice. 2007;7:61–66.

McCleary L, Brown G. Association between nurses’ education about research and their research use. Nurs Educ Today. 2003;23(3):556–65.

McDermid F, Peters K, Jackson D, Daly J. Factors contributing to the shortage of nurse faculty: A review of the literature. Nurse Education Today. 2012;(v postopku objave).

McNamara M. ‘Dr Nightingale, I presume?’: Irish nursing education enters the acade-my. In: Fealy GM eds. Care to Remember: Nursing and Midwifery in Ireland. Corc: Mercier Press; 2005: 54–68.

Polit DF, Beck TC. Nursing research: principles and methods. 7th edition. Philadelp-hia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008: 3-167.

Potempa KP, Redman RW, Andreson CA. Capacity for the advancement of nursing science: issues and challenges. Journal of Professional Nursing. 2008;24(6):329–336.

Scherzer T, Stooos NA, Fontaine D. Meeting the nursing faculty Shortage challenge: An accelerated doctoral

Program in nursing. Journal of Professional Nursing. 2010:26(6):366–370.Short NM. Influencing health policy: strategies for nursing education to partner with

nursing practice. Journal of Professional Nursing. 2008;24(5):264–269. Skela Savič B. Pomen raziskovanja in na dokazih temelječega delovanja za razvoj

zdravstvene nege. Simpozij zdravstvene nege 2012, CIP v izdelavi, dopolnjeno bo po 10. 5. 2012.

Tuaoi LA, Cashin A, Hutchinson M, Graham I. Nurse Practitioner preparation: Is it time to move beyond masters level entry in Australia? Nurse Education Today 31 (2011) 738–742

The Scottish Government. Supporting the Development of Advanced Nursing Prac-tice. MNC Advanced Practice. 2008. Dostopno na: http://www.aanpe.org/Link-Click.aspx?fileticket=giFsLijsCRw%3D&tabid=1051&mid=2508&language=en--US (26.2.2012).








6. šola za klinične mentorje | 4. šola raziskovanja z mednarodno udeležbo

94

kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

96 97


socialnega sklada.

kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

Izobraževanje bo potekalo 31. januar 2013 v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, Predavalnica 3 in je namenjeno študentom in kliničnim mentorjem Visoke šole za zdravstveno nego Jesenice ter drugim zdravstve-nim delavcem in študentom, ki želijo pridobiti znanja o kakovosti, vodenju in varnosti v zdravstvu. Z izbranimi vsebinami izobraževanja želimo povečati nivo znanja in prenos znanja na delo s študenti zdravstvene nege v kliničnem okolju.

08.30 – 09.00 Registracija udeležencev

09.00 – 09.05 Uvodni pozdravizr. prof. dr. Brigita Skela Savič, dekanja

09.05 - 09.25 Kakovost in varnost sistema zdravstvenega varstva: pogled MZ Biserka Simčič

09.25 - 9.45 Kakovost in varnost kot jo dojemajo bolnišnicemag. Miran Rems

09.45 - 10.05 Kakovost, vodenje in varnost pacientov: pregled literatureizr. prof. dr. Brigita Skela Savič

10.05 - 10.50 Kompetence za varnost pacientov: Kaj je varnost pacientov?izr. prof. dr. Andrej Robida

10.50 - 11.10 Odmor

11.10 - 11.55 Kompetence za varnost pacientov: Od teorije do prakseizr. prof. dr. Andrej Robida

11.55 – 12.25 Long-term care for seniors: quality of care in institutions, organisation´s culture and support of frail older persons. Research project Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Mgr. Dana Hradcová, MUDr. Hana Vaňková, Mgr. Monika Válková

12.25 – 12.45 Duševne motnje in padci v starostiizr. prof. dr. Aleš Kogoj

12.45 - 13.30 Odmor

13.30 – 14.00 Utjecaj obrazovanja zdravstvenih djelatnika na sigurnost bolesnika (Vpliv izobraževanja zdravstvenih delavcev na varsnost pacientov)Brankica Rimac

14.00 – 15.00 Kakovost, vodenje in varnost v zdravstveni negi: kaj lahko pokažemo v klinični praksi- Splošna bolnišnica Jesenice, Zdenka Kramar- Klinika Golnik, dr. Saša Kadivec- UKC Ljubljana, mag. Maja Klančnik Gruden

15.00 - 15.20 Zagotavljanje varnosti in kakovosti pri fizičnem omejevanju pacientov v klinični praksimag. Branko Bregar

15.20 – 15.30 Odmor

15.30 – 16.30 Oblikovanje osebne odličnosti kot podlaga za profesionalno in varno delomag. Nenad Savič

16.30 – 17.00 Evalvacija izobraževanja



Vljudno vabljeni!


Kakovost in varnost sistema zdravstvenega varstva: pogled Ministrstva za zdravje6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

98 99

kakovost in varnost sistema zdravstvenega varstva: pogled ministrstva za zdravje

Quality and Safety in Health Care: The perspective of the Ministry of Health

Biserka Simčič14

izvlečekSistem zdravstvenega varstva je celovita dejavnost, ki poteka aktivno, neprekinjeno,

24 ur dnevno, vse dni v letu. Razvoj znanosti je pripeljal do zapletenih sklopov aktiv-nosti na področjih diagnostike, zdravljenja, zdravstvene in babiške nege, preprečevanja bolezni, krepitve zdravja ter na ostalih področjih obravnave pacienta. Zato se kljub vedno večji uspešnosti zdravljenja povečuje tveganje za napake, ki prinesejo tako škodo za zdravje pacienta kot tudi nezadovoljivo izrabo virov. Za razvojem zdravstvene teh-nologije zaostaja razvoj organizacije zdravstvenih sistemov in procesov ter pomemb-nih podpornih veščin dela, kot so: komunikacija, timsko delo, urejenost zdravstvene dokumentacije, izobraževanje, strokovno izpopolnjevanje in usposabljanje osebja. To je prepoznano predvsem v velikem vztrajanju na tradicionalni hierarhični ureditvi. Ne le zagotavljanje temveč tudi nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene oskrbe je v državah EU zahtevano kot prednostna aktivnost. Na Ministrstvu za zdravje se zavedamo odgovornosti za ustvarjanje pogojev, ki so za to potrebni, zato smo pri-stopili k učinkovitemu razvoju sistematičnega, celovitega vodenja kakovosti in varnosti v sistemu zdravstvenega varstva. Celostni pristop na področju kakovosti in varnosti v zdravstvu je bil oblikovan v okviru Nacionalne strategije kakovosti in varnosti v zdra-vstvu (2010-2015).

Ključne besede: kakovost, varnost, sistem zdravstvenega varstva, nacionalna stra-tegija kakovosti in varnosti

abstractHealth care is a comprehensive system, which is run actively, continuously, 24

hours a day every day of the year. Scientific developments lead to the establishment of complex sets of activities in the area of diagnostics, treatment, nursing and mid-wifery, disease prevention, health promotion and in other areas of patient care. For this reason despite an increasing success of treatment, there is also an increase in the risk of errors, which are harmful to the patient and result in the inefficient use of resources. The development of the organization of health care systems, processes and important skills to support them, such as communication, team work, health record management, education, continuous learning and skill‘s development, are lagging behind the development of health technologies. This can be observed in particular in the insistence on traditional hierarchical structures. Not only quality assurance

14 Biserka Simčič, Ministrstvo za zdravje; [email protected]

but continuous improvement of quality and safety in health care are required as a priority in EU member states. At the Ministry of Health we are aware of our respon-sibility to provide the conditions necessary to achieve this goal. This is why we tackled the challenge to efficiently develop systemic and comprehensive quality and safety management in health care. A comprehensive approach to the area of quality and safety in health care has been developed within the National Strategy for Quality and Safety in Health Care (2010-2015).

Key words: quality, safety, health care system, national strategy for quality and safety

1 uvodV Sloveniji si prizadevamo upoštevati mednarodno in evropsko sprejeta

načela kakovosti in varnosti ter širše cilje, ki imajo večji vpliv na družbo. To so: uspešnost, varnost, pravočasnost, učinkovitost, enakopravnost in osredoto-čenje na pacienta. Ob odsotnosti močnih zunanjih spodbud v obliki pritiskov trga, je v javnem sektorju izboljševanje kakovosti in varnosti velik izziv, tako za lastnika-upravljavca kot za izvajalce. Uspeh je odvisen od intelektualnih in moralnih potencialov, ki se kaže v sprejemanju sprememb in njihove uspe-šnosti. Rezultat prizadevanj je zdravstvena praksa, v kateri pravi zdravstveni tim izvaja prave stvari ob pravem času in na pravi način. To v praksi pomeni zdravstveno obravnavo pacientove težave z uporabo metod, ki temeljijo na znanstvenih dokazih, z upoštevanjem potreb in želja pacienta, s primerno usposobljenostjo izvajalcev ter razpoložljivostjo potrebnih virov.

Temelj presoje kakovosti obravnave (in posledično varnosti) so vnaprej opredeljeni standardi kakovosti in varnosti, ki določajo, kaj natančno je po-trebno storiti, da dosežemo pričakovano kakovost zdravstvene obravnave. Ka-kovostno zdravstveno oskrbo namreč tvorijo ljudje ob jasno opredeljenih pro-cesih. Za razvojno usmerjeno spremljanje kakovosti je bistvenega pomena, da so vanj enakovredno vključeni vsi strateško pomembni partnerji v zdravstvu: pacienti, izvajalci, vlada in plačniki. Njihove odgovornosti morajo biti ustre-zno porazdeljene. V tem sistemu je potrebno zadovoljiti pričakovanja pacien-tov, družbe in izvajalcev zdravstvenih storitev.

Sisteme kakovosti in varnost moramo snovati usklajeno na vseh ravneh iz-vajanja zdravstvene oskrbe. Za izboljšanje kakovosti so odgovorni vsi vodilni v sistemu zdravstvenega varstva. Neposredni izvajalci oz. medicinsko osebje so ključni za uspeh izboljševanja kakovosti. Tako morajo vsi udeleženci v zdra-vstvenem varstvu tesno in trajno sodelovati pri vzpostavljanju in vzdrževanju sistemov izboljševanja kakovosti in varnosti pacientov. Zagotavljanje kakovo-sti v zdravstvu namreč temelji na interdisciplinarnem sodelovanju vseh vklju-čenih nosilcev znanj, spodbujanju timskega dela in povezovanju zdravstvenih delavcev z pacienti in njihovimi težavami. Tako lažje dosežemo strokovno preverljivo ter učinkovito obravnavo. Ker stremimo k pravičnemu in učinko-vitemu sistemu zdravstvenega varstva, moramo v središče sistema postaviti državljana.


100 101

2 kakovost in varnost v zdravstveni dejavnostiBistvo vodenja kakovosti je sistematično izboljševanje znanja izvajalcev,

organiziranosti procesa zdravstvene obravnave, delovnega okolja kakor tudi vodenja, kar se kaže v dvigu uspešnosti zdravljenja, povečani dostopnosti zdravljenja, bistveno boljših delovnih pogojih ter predvsem v večji varnosti. Izboljšave temeljijo na različnih izhodiščih: zz na prilagajanju spreminjajočim se razmeram, zz na odpravljanju vzrokov za vrzeli med odkloni in standardno kakovostjo, zz ter na razširjanju vzrokov za najboljše prepoznane prakse.

Ob zaostrenih razmerah pospešene rasti izdatkov zdravstvenega varstva zaradi hitrega širjenja in razvoja medicine, spremenjene patologije, staranja prebivalstva, večje zahtevnosti in povpraševanja po zdravstvenih storitvah, predstavlja najučinkovitejši način večje dostopnosti širitev programov na podlagi realnih potreb prebivalcev in uvajanje novih metod zdravljenja v skladu z razvojem medicinske znanosti, v ravnovesju z razpoložljivimi fi-nančnimi sredstvi in principi vrednotenja zdravstvenih tehnologij. Izzivi zdravstvenih sistemov se premikajo od iskanja ravnovesja med finančno vzdržnostjo in naraščajočimi potrebami po zdravstvenih storitvah k bistve-nemu problemu: pretvorbi pričakovanj in zahtev v realne potrebe zdravstve-nega sistema v najširšem smislu. Omogočiti moramo prehod iz strukturnega v procesni zdravstveni sistem, ki temelji na procesu obravnave, usmerjene v zdravstveno stanje državljanke in državljana, oziroma bolnice ter bolnika. Vzdržnost zdravstvenih sistemov tako pomeni zadržati ali izboljšati obsto-ječo raven kakovosti, varnosti in dostopnosti javnih storitev v splošno spre-jemljivi obliki.

Cilji osredotočenja na paciente (zunanje uporabnike) so spoštovanje pa-cientovih pravic, potreb, možnosti izbire ter zagotavljanje dostopnosti do nepretrgane zdravstvene obravnave. Z usklajevanjem in povezovanjem vseh izvajalcev zdravstvene obravnave, pacientom zagotavljamo obveščenost, zdravstveno vzgojo in krepitev ter aktivno sodelovanje pri povrnitvi zdravja. Paciente je potrebno ozaveščati in okrepiti njihovo vlogo tako, da se jih vključi v proces zagotavljanja kakovosti in varnosti. To vključuje tudi sodelovanje s svojci.

Za doseganje zgornjih ciljev je potrebno uvajati in krepiti strateško vodenje kakovosti in varnosti na nivoju vodstva vsake organizacije, ki aktivno sodeluje v sistemu zdravstvenega varstva. Tako kot medicina, je tudi celovito vodenje kakovosti pristop, ki temelji na dokazih oz. konkretnih meritvah.

Ta pristop je razvit tako z znanostjo organizacije, kot tudi s tistim delom znanosti medicine, ki se ne ukvarja samo z diagnozo in terapijo posamezne bolezni, temveč učinkovitostjo sistema zdravstvenega varstva. Pristop je raz-vil različna orodja, kot so poslovni modeli, sistemi vodenja celovite kakovosti, mednarodne ali nacionalne strokovne smernice, ki so priporočena orodja za organiziranost zdravstvenih zavodov, kakor tudi za standardne zdravstvene obravnave.

V svetu je razvitih precej orodij, modelov in metod za vodenje sistemov kakovosti in varnosti v zdravstvenih organizacijah. V Sloveniji so se v zadnjih dveh desetletjih najbolj razširili standardi družine ISO, IWA1, model EFQM, TEMOS, JCI, NIAHO… . Pri tem ni zanemarljivo dejstvo, da se članice držav EU že desetletje ne morejo uskladiti in poenotiti o primernosti vpeljave eno-tnega modela oz. standarda za vse evropske države, kar bi nedvomno pripo-moglo k urejenosti in primerljivosti kakovosti in varnosti sistemov zdravstve-nega varstva.

Varna in visoko kakovostna zdravstvena obravnava vsakega pacienta mora biti prioriteta vsakega izvajalca zdravstvenih storitev, ne glede na položaj ali poklicno skupino. Zaposleni v zdravstvu morajo pri vsakodnevnem delu pre-poznavati možnosti za izboljševanje kakovosti in varnosti pacientov v zdra-vstveni obravnavi, pri tem pa tudi aktivno sodelovati z namenom zagotavlja-nja ravni zdravstvene oskrbe, na kateri ne bo prihajalo do nepotrebnih smrti ali škode za zdravje zaradi napak, izidi zdravstvene obravnave pa bodo skladni s standardi ali najboljšimi praksami.

3 nacionalna strategija kakovosti in varnosti (2010 -2015)Namen strategije je učinkovito razvijati sistematičnost in strokovnost ak-

tivnosti nenehnega izboljševanje zdravstvene obravnave in varnosti pacientov ob upoštevanju šestih načel kakovosti v zdravstvu: varnost, uspešnost, pra-vočasnost, učinkovitost, enakopravnost in osredotočenost na pacienta in ob upoštevanju načel vodenja kakovosti.

Strategija temelji na nacionalnih dokumentih, dokumentih Evropske unije, dokumentih Sveta Evrope, drugih neevropskih držav in na znanstvenih doka-zih s področja kakovosti zdravstvene obravnave in varnosti pacientov. Temelj-ni dokumenti so:zz Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu (Robida et al, 2006),zz Resoluciji o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008−2013,zz Zakon o pacientovih pravicah,zz Direktiva evropskega parlamenta in sveta o uveljavljanju pravic pacientov

na področju čezmejnega zdravstvenega varstva (European parliament in Council of the European Union, 2011),zz Skupne vrednote evropskih zdravstvenih sistemov, zz Luksemburška deklaracija o varnosti pacientov (European Commission,

2005),zz Svet Evrope: Priporočilo Rec (2006/7) Odbora ministrov državam člani-

cam o ravnanju z varnostjo pacientov in preprečevanju neželenih dogod-kov v zdravstvu (Council of the European Union, 2009).

Strategija določa poslanstvo, vizijo in vrednote, ki so okvir v katerem so določeni strateški cilji:1. Razvoj sistematičnega vodenja kakovosti in varnosti.


102 103

2. Razvoj kulture varnosti in kakovosti.3. Vzpostavitev sistema izobraževanja in usposabljanja s področja kakovosti

ter varnosti.4. Razvoj sistemov za izboljšanje uspešnosti in učinkovitosti zdravstvene

oskrbe.Za vsakega od teh so določeni tudi izvedbeni cilji, potrebni za doseganje

posameznega strateškega cilja. Vsako leto bo ministrstvo za zdravje ali drugo nacionalno telo na podlagi strategije pripravilo podrobne programe (akcijski načrt) s ciljnimi vrednostmi za različne ravni zdravstva, različne stroke in spe-cialnosti, tako da bo uresničevanje strategije potekalo v letih 2010 do 2015.

4 direktiva o pravicah pacientov na področju čezmejnega zdravstvenega varstvaV prvi polovici leta 2012 je bila sprejeta Direktiva o pravicah pacientov na

področju čezmejnega zdravstvenega varstva (European parliament in Council of the European Union, 2011), ki mora biti do 24. oktobra 2013 implementi-rana v zakonodajo posameznih držav članic EU. Direktiva predstavlja velik pomen za zdravstveno varstvo vseh držav članic EU. Z njo se bodo znotraj EU bolj enotno uredile pravice pacientov pri dostopu do zdravstvene oskrbe (zdravljenja) izven države članice zavarovanja, hkrati pa se bo državam čla-nicam omogočilo, da sprejmejo tiste ukrepe, ki so nujni za zagotavljanje var-nega, visoko kakovostnega, učinkovitega, dostopnega in finančno stabilnega sistema zdravstvenega varstva.

Direktiva pomeni tudi pomemben korak k bolj sistematični in preglednej-ši ureditvi povračil stroškov za zdravstvene storitve v drugi državi članici, k izboljšanju visoke kakovosti zdravstvenih storitev in varnosti bolnikov na po-dročju čezmejnega zdravstvenega varstva in k spoštovanju pristojnosti držav članic za opredeljevanje pravic na področju zdravstvenega varstva oziroma zavarovanja ter organizacijo in delovanje zdravstvenega sistema. Nenazadnje vsebina direktive pomembno krepi evropsko sodelovanje na področju zdra-vstvenega varstva. Direktiva bo nedvomno spodbudila procese uvajanja kako-vosti v zdravstvu, saj je eden od razlogov, zaradi katerih se povračilo stroškov lahko zavrne, tudi dvom v kakovost zdravstvenih storitev. Ob tem je potrebno poudariti, da direktiva in njen prenos ne bi smela spodbujati pacientov, da bi se zdravili zunaj države članice zdravstvenega zavarovanja. Jim pa omogo-ča lažji dostop do zdravljenja v drugi državi, če jim ustreznega zdravljenja ni mogoče zagotoviti doma (npr.: specializirane metode zdravljenja, zdravljenje redkih bolezni), ali če so čakalne dobe predolge).

Ker se zavedamo, da moramo nemudoma pristopiti k aktivnostim za vzpo-stavitev pogojev za izpolnitev zahtev Direktive, smo na ministrstvu v sodelo-vanju strokovnjakov, ekspertov iz področja kakovosti in varnosti iz zdravstva, v katero so vključeni tako predstavniki izvajalcev, plačnika, različnih poklicnih skupin in civilne družbe (predsednik sekcije za kakovost v zdravstvu), pripra-

vili in določili pogoje za vzpostavitev sistema akreditacije zdravstvenih usta-nov v Sloveniji in jih objavili v dokumentu Model vzpostavitve sistema akre-ditacije zdravstvenih ustanov v Sloveniji. Aktivnosti zapisane v dokumentu so tudi ene izmed prednostnih usmeritev ministrstva za zdravje, saj bomo lahko le tako dosegli temeljna cilja akreditacije zdravstvenih ustanov, t.j. povečati kakovost in varnost zdravstvenih obravnav in omogočili večjo konkurenčnost javnih zdravstvenih zavodov v luči prostega pretoka bolnikov.

5 model vzpostavitve sistema akreditacije zdravstvenih ustanov v slovenijiPredlog modela je upošteval že obstoječe dokumente na tem področju,

zlasti Priporočilo Sveta EU o varnosti pacientov, vključno s preprečevanjem in obvladovanjem okužb povezanih z zdravstveno oskrbo (Council of the Eu-ropean Union, 2009) Direktivo o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmej-nem zdravstvenem varstvu (European parliament in Council of the European Union, 2011) ter slovenske usmeritve, med katerimi je v ospredju Nacional-na strategija o kakovosti in varnosti v zdravstvu (2010 – 2015) (Kiauta et al., 2010).

Delovna skupina zadolžena za pripravo modela akreditacije je Ministrstvu za zdravje predlagala implementacijo mednarodnih standardov zdravstvene oskrbe, ki so podlaga za mednarodno akreditacijo zdravstvenih ustanov. Pre-dlog torej ne predvideva vzpostavitve lastnega, slovenskega nabora standar-dov in nacionalnega postopka zunanje presoje spoštovanja takšnih standar-dov.

Prepoznana pomanjkljivost tovrstne odločitve je nezmožnost prilagajanja standardov, specifičnim okoliščinam in nivoju oskrbe, ki je na razpolago v Sloveniji. Kljub temu je delovna skupina presodila, da je poglavitnega pomena oblikovati rešitev, ki bo pripeljala do akreditacije bolnišnic v najkrajšem mo-žnem času. Obenem ima zagotovilo o visokokakovostni in varni oskrbi, ki jo želimo z akreditacijo pridobiti večjo težo, če temelji na že obstoječem, medna-rodno priznanem sistemu akreditacije. Slednje je posebej pomembno v konte-kstu Direktive Evropske Unije o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu, ki zahteva, da države članice pacientom iz Evropske Unije zagotovijo jasne informacije o standardih kakovosti in varnosti v zdra-vstvu. Pomembna vloga pripada tudi Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slo-venije, ki bo lahko v vlogi plačnika zdravstvenih storitev zagotovil finančne spodbude za izvajalce zdravstvene dejavnosti.

V Modelu je izpostavljen tudi pomen oblikovanja slovenske skupine pre-sojevalcev pri akreditacijskih organizacijah, ki so jih in jih še bodo izbrale bol-nišnice. Čeprav je izbira lastnih presojevalcev v pristojnosti akreditacijskih organizacij, želijo vsi deležniki v Sloveniji spodbujati izobraževanje in delova-nje presojevalcev iz Slovenije. Tovrstne izkušnje so izredno pomembne ne le iz vidika posameznega izvajalca, ki lahko premosti morebitne jezikovne ovire,


104 105

temveč tudi za razširitev skupine ekspertov in nadaljnji razvoj aktivnosti v Sloveniji.

Na podlagi predloga v omenjenem modelu je minister s sklepom imenoval Akreditacijski svet (AS), kot strokovno posvetovalni organ ministra na podro-čju kakovosti in varnosti. Sestavljajo ga predstavniki zainteresiranih skupin kot so predstavnik regulatorja, predstavnik združenja zdravstvenih zavodov, predstavniki medicinske in zdravstvene nege, predstavnik pacientov, pred-stavnik plačnika.

6 kazalniki kakovostiKazalniki kakovosti so nepogrešljivo orodje za nenehno izboljšanje kako-

vosti. Ob tem so se tudi v zdravstvu uveljavili sistemi zunanjega potrjevanja kakovosti in varnosti obravnave.

Vzpostavitev nacionalnega nabora dogovorjenih kazalnikov kakovosti, ki se spremljala v vseh slovenskih bolnišnicah, se je začel leta 2006 z uveljavitvi-jo šest kazalnikov, katerih obveznost spremljanja je dogovorjena v Splošnem dogovoru. Minister za zdravje je s sklepom, aprila 2010, imenoval delovno skupino, ki je bila zadolžena za pripravo predloga novega nabora kazalnikov kakovosti ter za opis metodologije za njihovo spremljanje. Delovna skupina je oblikovala nabor kazalnikov kakovosti in na podlagi tega pripravila Priročnik o kazalnikih kakovosti, v katerem so predstavljeni izbrani kazalniki na podlagi enotne metodologije spremljanja, evidentiranja in primerjanja.

Pri pripravi osnove izhodiščnega predloga se je ožja delovna skupina osre-dotočila na že uveljavljene kazalnike kakovosti v Sloveniji ali v tujini. Osnova za delo so bili:zz že vzpostavljeni kazalniki Ministrstva za zdravje: kazalniki so bili obdr-

žani; prepoznana je bila potreba po reviziji metodologije spremljanja in evidentiranja teh kazalnikov v okviru naslednje fazezz kazalniki OECD: s polnopravnim članstvom v OECD se bodo stopnjevali

pritiski za spremljanje kazalnikov kakovosti, ki jih za namene mednaro-dne primerjave, predlaga OECD v okviru Health Care Quality Indicators Project. Prednost teh kazalnikov je, da jih je večinoma možno pridobiti na podlagi administrativnih podatkovnih baz, ki se že zberejo na nacional-nem nivoju.zz kazalniki PATH: PATH je projekt svetovne zdravstvene organizacije za

spremljanje kakovosti zdravstvene oskrbe v bolnišnicah, ki je v preteklosti že bil predstavljen slovenskim bolnišnicam. Predstavniki bolnišnic so izka-zali naklonjenost projektuzz kazalniki Zdravniške zbornice Slovenije: Zdravniška zbornica Slovenije že

vrsto let vodi projekt „Kakovost v zdravstvu Slovenije“. Zbiranje podatkov za izračun kazalnikov poteka preko vprašalnikov, ki jih večinoma sproti izpolnjujejo zdravniki. Zbornica je v preteklosti pripravila 47 vprašalnikov za prav toliko področij. Sodelovanje pri projektu je bilo za vse zdravnike ali

oddelek prostovoljno. S projektom smo želeli predlagati izbor nekaj najbolj uveljavljenih vprašalnikov in jih vključiti v nabor tistih podatkov, ki jih je potrebno spremljati. Zdravniška zbornica je predlagala tudi vključitev ka-zalnikov, ki jih je možno izračunati na podlagi podatkov, zbranih v okviru Registra oseb, ki jih ogrožajo kardiovaskularne bolezni.zz predlogi posameznih kazalnikov, ki so po mnenju delovne skupine lahko

koristni v tem kontekstu (predlog SB Jesenice, predlog ZZZS, kazalniki iz seznama Evropskega projekta Simpatie).Pri pripravi seznama smo pripravljavci želeli prepoznati čim več virov in-

formaciji o učinkovitosti zdravstvene oskrbe znotraj posamezne medicinske stroke, obenem pa omejiti dodatno breme, ki ga bo tovrstno spremljanje za izvajalce predstavljalo.

Decembra 2011 je bil sprejet Aneks 2 k Splošnemu dogovoru 2010 (Aneks 2), ki določa razširjen nabor kazalnikov kakovosti, ki je bil pripravljen v okvi-ru delovne skupine na Ministrstvu za zdravje. V omenjenem dokumentu je tudi določeno katere kazalnike spremljajo bolnišnice neposredno in katere je možno izračunati na podlagi podatkov, ki se ne glede na kazalnike kako-vosti zbirajo v nacionalnih podatkovnih zbirkah. V istem mesecu je izšel tudi Priročnik o kazalnikih kakovosti, ki podrobneje opredeli metodologijo spre-mljanja kazalnikov kakovosti, kar je posebej pomembno za tiste kazalnike, ki jih zbirajo bolnišnice neposredno, saj Priročnik v tem primeru predstavlja osnovno orodje za doseganje enotne metodologije spremljanja kazalnikov na nacionalni ravni. Pri tem Aneks 2 predvideva, da izvajalci zdravstvenih stori-tev štirikrat letno objavijo kazalnike kakovosti na svojih spletnih straneh in o rezultatih seznanjajo tudi Ministrstvo za zdravje.

7 načrti aktivnosti Na področju kazalnikov kakovosti je naslednji korak zagotovitev ustrezne

zanesljivosti podatkov in izboljšati povednost le-teh. Vloga Ministrstva za zdravje je ureditev regulative za akreditacijo zdra-

vstvenih ustanov, sodelovanje pri vzpostavitvi finančnih vzpodbud za vzposta-vitev in neprestano izboljševanje kakovosti in varnosti sistema zdravstvenega varstva, spremljanje aktivnosti in rezultatov zdravstvenih ustanov na podro-čju kakovosti in varnosti na podlagi mednarodnih standardov ter sodelovanja z izbrano akreditacijsko institucijo. Zdravstvene ustanove glede kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave, vključno z izvajanjem akreditacijskih zahtev, odgovarjajo Ministrstvu za zdravje in javnostim. Ministrstvo za zdravje bo zlasti:zz Spremljalo časovni trend uspešnosti pri akreditaciji zdravstvenih ustanov.zz Spodbujalo vključitev nacionalnih kazalnikov v akreditacijski proces.zz Zagotovilo zaupnost in zaščito določenih podatkov pri publikaciji rezul-

tatovzz Na področju kakovosti in varnosti.


106 107

zz Zahtevalo pregledno in javno objavo rezultatov akreditacijskih presoj.zz Zahtevalo dostop do podatkov akreditacije glede skladnega, delno sklad-

nega in neskladnega delovanja zdravstvene ustanove z akreditacijskimi standardi.zz Obveščalo izbrano akreditacijsko ustanovo, če bo na kakršenkoli način

ugotovilo neskladnosti delovanja z akreditacijskimi standardi.Po uspešni uvedbi sistema akreditacije na področju bolnišnic (okvirno v

letu 2013), je smiselno in potrebno, v koordinaciji Akreditacijskega sveta in na podlagi preizkušenega modela, postopoma razširiti sistem akreditacije na zdravstvene domove, specialistične ambulante, izvajalce dolgotrajne oskrbe in verjetno ostale izvajalce zdravstvenih storitev.

Vzpostavljene so tudi aktivnosti na drugih strateški cilji zapisanih v Nacio-nalni strategiji kakovosti in varnosti, zlasti razvoj kulture varnosti in kakovosti ter vzpostavitev sistema izobraževanja in usposabljanja s področja kakovosti ter varnosti. V preteklosti so se že vrstile konference in seminarji v organizaci-ji Ministrstva za zdravje in drugih deležnikov, namenjeni kakovosti in varnosti v zdravstvu. Z namenom izobraževanja in osveščanja je bilo v okviru Ministr-stva za zdravje pripravljenih niz dogodkov za vrhnji in srednji management ter odgovorne nosilce zdravstvene dejavnosti po Sloveniji na primarnem in sekundarnem nivoju. Imenovani in izobraženi so bili pooblaščenci za varnost pacientov v vseh slovenskih bolnišnicah. Po izvedbi omenjenih aktivnosti je bilo opazno povečanje števila poročil o opozorilnih nevarnih dogodkih, ki se spremljajo na Ministrstvu za zdravje, hkrati pa število teh poročil ostaja pod pričakovanji.

Naslednji izziv je sistemizacija pristopa in formalizacija izobraževalnih okvirov, zlasti znotraj visokošolskih ustanov na področju medicine in zdra-vstvene nege. Namen je zagotovitev splošnih znanj in veščin iz področja ka-kovosti ter varnosti za doseganje uspešnejše zdravstvene obravnave kot so: veščine vodenja, komunikacija, medosebni odnosi, sistem osredotočenja na pacienta, izgradnja timov, kakovost in varnost zdravstvene obravnave itd.

Pomembno delo nas čaka tudi na področju razvoja pristopa za usklajeva-nje različnih vidikov zdravstvene oskrbe z namenom povečanja uspešnosti sistema (npr. skrajšanje čakalnih dob, vpeljava integriranih kliničnih poti, var-nih praks, vrednotenje zdravstvenih tehnologij).

8 zaključekDobra organizacija izboljševanja kakovosti obsega dobro organizacijo različ-

nih dejavnosti in procesov izboljševanja kakovosti, vključevanje različnih udele-žencev v zdravstvenem varstvu in ustvarjanje ugodnih pogojev za izboljševanje kakovosti na vseh organizacijskih ravneh zdravstvenega varstva. Izboljševanje kakovosti mora biti dobro organizirano na osrednji ravni (država, pokrajina), na krajevni ravni (bolnišnica, ZD …), na ravni oddelka (oddelek, ambulante) in na ravni posameznika (posamezni izvajalec zdravstvenega varstva).

Pogoji, ki jih je potrebno zagotoviti za izvajanje teh nalog so oblikovanje političnih usmeritev, organizacija in sredstva. Pomembna pogoja sta tudi izo-braževanje in motivacija.

Politične usmeritve glede kakovosti zajemajo celoten sklop prizadevanj in usmeritev neke ustanove h kakovosti, za katere se javno opredeli vodstvo. Namen politike kakovosti je spodbuditi izvajalce in upravljavce zdravstvene-ga varstva ter zdravstvene organizacije k razvijanju kakovosti in oblikovanju strateških ciljev. Ta politika izraža osnovne vrednote in filozofijo kakovosti, ki usmerja naloge in dejavnosti za doseganje ter izboljševanje kakovosti. Da bi zagotovili sodelovanje pri izvajanju politike kakovosti, morajo politiko kako-vosti skupno oblikovati upravljavci zavodov, plačniki, uporabniki, združenja bolnikov, strokovne organizacije in izvajalci. Dokler kakovost ne bo postala zaveza vseh partnerjev v sistemu zdravstvenega varstva, prodornih premikov ne bo.

literaturaEuropean parliament, Council of the European Union. Direktiva 2011/24/EU Evrop-

skega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu. Strasbourg; 2011. Dostopno na: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:EN:PDF(15.1.2013)

Kiauta M, Poldrugovac M, Rems M, Simčič B. Nacionalna strategija za kakovost in varnost v zdravstvu (2010-2015). Ljubljana, Ministrstvo za zdravje; 2010.

European Commission. Patient Safety – Making it Happen!Luxembourg Declaration on Patient Safety. Luxembourg: European Commission; 2005. Dostopno na: http://www.eu2005.lu/en/actualites/documents_travail/2005/04/06Patientsafety/Luxembourg_Declaration_on_Patient_Safe-ty_05042005-1.pdf (15.3. 2010).

Model vzpostavitve sistema akreditacije zdravstvenih ustanov v Sloveniji. Ljublja-na: Ministrstvo za zdravje; 2011. Dostopno na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/zdravstveno_varstvo/akreditacije/031111_akreditacija.pdf (21.12.2012)

Council of the European Union. Priporočilo Evropskega sveta z dne 9. junija 2009 o varnosti pacientov, vključno s preprečevanjem in obvladovanjem okužb, po-vezanih z zdravstveno oskrbo. Luxemburg: Uradni list Evropske unije (2009/C151/01); 2009. Dostopno na: http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_en.pdf (15.1.2013)

Robida A, Yazbeck AMY, Kociper B, Mate T, Marušič D. Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2006.

Simčič B. 2010. Kakovost in varnost v zdravstvu. Ljubljana. Strokovno izpopolnjeva-nje za magistre farmacije v letu 2010.

Simčič B. 2012. Odličnost v zdravstvu skozi modele kakovosti. In: Konferenca Ma-nagement in vodenje v zdravstvu 2012 – Spremembe zdravstvenega sistema in strategije za doseganje kakovosti v zdravstvu. Portorož, 29.3. 2012. Planet GV.

Slovenski standard. IWA 1. 2005. Ljubljana. Urad Republike Slovenije za standardi-zacijo in meroslovje.

http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/zdravstveno_varstvo/akreditacije/031111_akreditacija.pdf



http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_en.pdf

http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_en.pdf

Percepcija kakovosti in varnost v bolnišnicah6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

108 109

percepcija kakovosti in varnost v bolnišnicah

Hospital‘s Quality and Safety Perception

Miran Rems15

izvlečekBolnišnica v sebi nosi elemente hotela, vojašnice in tudi zapora. To vse pacient spre-

jema, ker je interes po vrnitvi zdravja močan. Njegova percepcija je tako bolj subjek-tivna kot profesionalna, ki je bolj objektivna. Zaradi tega morajo biti kazalniki posta-vljeni tudi na stran njegove percepcije, lahko tudi plačilo. Osnova za dobro kakovost in varnost je profesionalna ocena s kazalniki, ki so podlaga za nadgradnjo v pacientovih, subjektivnih kazalnikih. Gradnja sistema je bila dolgotrajna in se je danes ustalila v zunanjih presojah po mednarodnih standardih. Po trhlih začetkih pred stoletjem je danes mnogo orodij in sistemov, ki omogočajo vzdrževanje visokih standardov kakovo-sti in varnosti. Tudi v naši državi se je zavedanje o zunanjih presojah, certifikacijah in akreditacijah okrepilo, posebej ker se bo nanjo vezalo tudi plačilo storitev.

Ključne besede: bolnišnica, kazalniki kakovosti, akreditacija, kakovost in varnost

abstractThe hospital carries elements of the hotel, military barracks and also prison. Patient

accepts all these by strong returning interest in health. His perception is subjective in contrary of more professional perception, which is more objective. Therefore, indicators should be placed on patient’s perception also. The basis for good quality and safety is as-sessment professional’s indicators, which are the basis for an upgrade to the patient, sub-jective indicators. Construction of the quality system was long and is now settled in ex-ternal audits according to international standards. After shaky beginnings a century ago, today many tools and systems that allow maintenance of high standards of quality and safety are available. In our country, the awareness of the external audits, certifications and accreditations is strengthened, especially since it will also bind payment services.

Key words: hospital quality indicators, accreditation, quality and safety

Bolnišnica je v svojem bistvu mešanica pravil in organizacijskih modelov hotela, zapora in vojašnice. Pacient v svoji skrbi za zdravje pristane na red in pravila, ki ga omejujejo, postavljajo v neprijeten položaj, mu preprečuje-jo samostojne odločitve. Pacient dobi pižamo, ki mu je običajno prevelika in spodnji in zgornji del nista enakih vzorcev. Postavljen je v okolje, kjer je v sobi tudi do pet pacientov, od katerih ima vsak svoje mnenje, kdaj je potrebno sobo prezračiti, ali kdaj prepih vpliva na glavobol in ali kdaj je primerneje poslušati eno ali drugo radijsko postajo. Hrana, ki mi je predpisana je skuhana v velikih kotlih in mu je ponujeno po priporočilu zdravnika ob času, ki ni v skladju z

15 prim. mag. Miran Rems, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice

njegovim navadami. Ne sme se gibati po določenih prostorih in mora uboga-ti nasvete medicinskih sester in zdravnikov. Vse to in še marsikaj z veseljem žrtvuje z zavedanjem, da mu bivanje v bolnišnici lahko povrne zdravje. Bol-nišnice niso zgolj hoteli, zapori ali vojašnice. So specifične ustanove, kjer se dogajajo vse omejitve s privolitvijo.

Percepcija kakovosti in varnosti je seveda odvisna od gledišča. Slovar slo-venskega knjižnega jezika definira percepcijo kot čutno dojemanje predme-tnega sveta. Sinonim je lahko tudi zaznavanje (Reed et al., 2012). Psihološko gre za proces organiziranja in interpretiranja informacij, ki nam pomaga, da nek dogodek ali objekt prepoznamo na smiseln način. Torej ne gre za fotogra-fijo objektivne stvarnosti ampak za interpretacijo le te, ki temelji na smiselno-sti in predhodnimi izkušnjami, znanju, pričakovanjih, motivih in emocijah. Nanjo vpliva tudi struktura naše osebnosti. Tu imamo zaposleni v bolnišnici (zdravniki, medicinske sestre, administracija, vzdrževanje, …) različne po-glede kot pacienti. Pacienta že omenjena omejitev v okolju determinirajo v njegovi percepciji kakovosti ali varnosti. Še bolj ga determinirajo težave z bo-leznijo, ki so lahko celo življenje ogrožajoče. Zato si podzavestno zase močno želi varno okolje in najkakovostnejšo obravnavo. To je njegova pravica, ki jo kot tako sprejemamo zaposleni v zdravstvu. Prav zaradi tega se danes teži k procesom, kje je pacient v središču dogajanja – »patient centered care« in se z njegovim zdravjem ukvarja proaktivno. Inercija, pomanjkanje virov, regu-latorne administrativne omejitve so glavne ovire v inovativnosti, medtem ko organizirano vodenje, človeški kapital in prilagodljiva kultura pospešuje nove inovativne aktivnosti (Reed et al., 2012)

Percepcija pacientov je popolnoma drugačna kot percepcija zaposlenih. To lahko iz izkušenj povejo zaposleni, ki so kdaj izkusili vlogo bolnika v isti ali drugi ustanovi. Seveda gre za naravno razliko, ki položi na tehtnico subjek-tivno noto v primerjavi s profesionalno. Kako se spremeni dojemanje časa, če si na oni strani vrat, pa naj si bo čakalnica ali ambulanta. Zato se je mogoče strinjati s stališčem, da so pacientove ocene težko objektivne in so zato red-ko dobri sodniki v oceni zdravstvene oskrbe (Luxford, 2012). Kljub temu se je Centers for Medicare in Medicaid services v Združenih državah Amerike, ki je nekak ekvivalent naše zdravstvene zavarovalnice, odločil, da bo finan-ciranje v letu 2013 prilagodil s točkovanjem s strani pacientov. Tako bo 30% delež plačila odvisen od izkušenj pacientov z bolnišnico in ostalih 70% glede na klinične procese oskrbe (Reuben in Tinetti, 2012). Merjenje kakovosti je tradicionalno usmerjeno v dosegljivost oskrbe in procese oskrbe, posebej pa v kazalnike izida oziroma rezultatov zdravljenja. Posebej zdravniki so že v svo-jem dodiplomskem študiju in posebej še kasneje usmerjeni predvsem v ta del merjenja kakovosti. Tako je najpogosteje objavljan in razumljen s strani zdrav-nikov smrtnost, kot zadnji ali najbolj objektivni kazalnik (Reuben in Tinetti, 2012). Vključevanje specifičnih kazalnikov varnosti šele v zadnjem času po-staja del meritev. Gre za »never event« - dogodek, ki se v bolnišnici nikoli ne sme dogoditi. To so dogodki, če je poseg pri napačnem pacientu, na napačni strani ali da gre za napačni poseg. Bolnišnica mora imeti vzpostavljen sistem,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Reuben%20DB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22375966

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tinetti%20ME%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22375966





110 111

ki zagotavlja, da se takšni dogodki ne dogodijo. Torej gre za jasno prepozna-vo in spremljanje identifikacije pacienta in procedure, ki je predvidena da se opravi. Ker je večina napak pri kirurških pacientih je nedvomno pomemben tudi stran procedure, ki se kljub več zapisom lahko zamenja. To so zgodbe, skoraj že anekdotične, ki so znane v vsakem operacijskem bloku vsake bolni-šnice. Nekatere žal niso anekdotične. Ideja, da pri označevanju strani operaci-je sodelujejo tudi pacienti, se je izkazala za nezanesljivo, saj je bila zanesljivost le dvotretjinska (Bergal et al., 2010). Ostaja nuja po jasno zapisanem protoko-lu in označevanju strani operacije pred posegom.

Pacientova izkušnje oziroma merila imajo kar nekaj prednosti pred teh-ničnimi merili. Lažje so pacientom razumljiva v primerjavi z tehničnimi me-rili. Ta merila vsebujejo tudi oceno mehkejših parametrov, kot so na primer medosebni odnosi oziroma so bolj vezani na pacientovo percepcijo kot na resnično fotografijo, ki jo dajejo tehnični parametri spremljanja. Ocenjeva-nje, da je bolnišnica dobra s strani pacienta, ni zgolj tehnična ocena. Lahko rečemo, da je celo več oziroma, da je širša. Vključevanje takšnih ocen bo po-speševala razvoj mehkejših metod (medosebni odnosi tako med zaposlenimi, kot do pacienta). Osnova pa ostaja tehnična ocena. Ocena, ki zahteva nivo, ki je družbeno sprejemljiv in nepomembno finančno vzdržen. Trenutno imamo pri nas shizofreno situacijo, ko je družbeno sprejemljiv visok nivo, ki pa žal nima finančnega pokritja. Prihodnost bo razburkana in brez političnega in širšega družbenega soglasja ne bo primernih načrtov. Zaradi tega je odločil-nega pomena, da se bolnišnice usmerijo v zunanje presoje in razvoj kakovosti in varnosti (Rems, 2011). Še je čas, da si zagotovimo varno in solidno osnovo, ker težave ne bodo zgolj kratkotrajne.

Gledano nazaj je bila odločitev ministra Marušiča, da je zahteval akredita-cijo bolnišnic in tako zagotovil primerljivost z mednarodnimi standardi, ne-dvomno dobra in daljnovidna. Premik k procesnemu obravnavanju in vode-nju na podlagi kazalnikov je vzpodbudil tudi bolnišnični menedžment. Zgo-dovina zunanjih presoj ima korenine stoletje nazaj, ko je Ernest Codman, ki-rurg iz Bostona, pričel sistematično raziskovati kakšni so rezultati zdr avljenja pacientov. Prvi je vpeljal morbiditetno mortalitetne konference še pred prvo svetovno vojno. Ker med sodelavci ni naletel na posluh, ko je hotel spremlja-ti rezultate zdravljenja po posameznem kirurgu, je 1914 leta izgubil službo. Ustanovil je lastno bolnišnico, v kateri je implementiral spremljanje rezultatov dela. Po prvi svetovni vojni je bil zelo aktiven v Ameriškem kolegiju kirurgov, kjer so sprejeli njegov program standardizacij bolnišnic., Po drugi svetovni vojni v začetku petdesetih let so se tako na podlagi teh izkušenj združili v sku-pno komisijo za akreditacijo bolnišnic »Joint Commission on Accreditation of Hospitals« (American College of Physicians, American Hospital Association, American Medical Association, ter kanadski Medical Association.) Kasneje se je skupina preimenovala v Skupno komisijo za akreditacijo zdravstvenih ustanov (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Sočasno so se razvijale potrebe po akreditaciji zdravstvenih ustanov tudi po svetu, saj je sodobni čas omogočil hitrejše komunikacije.

Akreditacija v Združenih državah Amerike je povezana s standardi, ki jih zahteva Medicare (državno socialno zavarovanje za državljane starejše od 65 let) in Medicaid (državno socialno zavarovanje za državljane z nižjimi dohod-ki). Le bolnišnice oziroma zdravstvene ustanove, ki so izpolnjevale te standar-de (so imele akreditacijo Skupne komisije) so lahko kandidirale za plačevanje iz teh dveh največjih zdravstvenih zavarovanj. Zato so ti standardi v veliki meri deskriptivni, saj opredeljujejo osnovno infrastrukturo, ki je nujna za za-gotavljanje varne in kakovostne celostne oskrbe. Takšna oskrba je zaželena tudi drugod po svetu in z aktivno in vodilno vlogo Združenih držav v medi-cinskem okolju se je razvijal tudi vpliv na kakovost celostne oskrbe drugod. Mednarodni standardi niso povezani z osnovnim namenom, ki ga je imela v Združenih državah Amerike in zato je bilo potrebno prilagoditi standarde širše oziroma ga postaviti na skupni imenovalec. V teh pogojih je 1994 na-stal Joint Commission International, ki akreditira bolnišnice in zdravstvene ustanove po celem svetu. Do sedaj so prejele akreditacijo ustanove v preko 80 državah sveta (JCI, 2013).

Skoraj istočasno so je razvijale mednarodne aktivnosti na področju stan-dardizacij. Sprva je bila ustanovljena v Pragi že pred drugo svetovno vojno organizacija International Federation of the National Standardizing Associa-tions (ISA), ki je prenehala z delovanjem med drugo svetovno vojno. Po vojni so v Ženevi ustanovili mednarodno organizacijo za standardizacijo ISO. Ime se je izbralo kot izpeljanko iz grške besede isoσ (gr. enak). Je mednarodna organizacija, ki ima 162 držav članic. Članstvo je prostovoljno in države čla-nice upoštevajo skupno pripravljene standarde. Le teh je veliko in posegajo praktično v vse veje aktivnosti, tako gospodarske, ekonomske, naravovarstve-ne in raziskovalne. Zelo je znana družina standardov ISO 9000 (ISO, 2013). To so standardi povezani z upravljanjem sistemov kakovosti, ki pomagajo iz-boljšati zahteve tako kupcev kot dobaviteljev. Razmeroma boren dokument ISO 9001, na približno 30 straneh je imel in še ima močan vpliv po celem svetu. Podjetjem pomaga pridobivati nove partnerje, izboljša učinkovitost in nagrajuje uporabnike z višjim dobičkom. Možno je sicer, da gre za izkušnje, ki so zavajajoče in da zgolj bolj uspešna podjetja izberejo ISO 9001 za podlago sistemskim spremembam, vendar to dejstvo ostaja. ISO je pripeljal v podjetja in ustanove definiranje procesov, notranje presoje in zunanje presoje. Eno-stavna, a učinkovita orodja. V zdravstvu se ni takoj uveljavil, saj je veljal za standard, ki je primeren bolj za proizvodnjo. Šele z razmahom in uveljavitvi-jo tudi v ostalih negospodarskih družbah se je pričel uveljavljati kot uspešen model tudi v zdravstvu. Izkazalo se je, da so pravila in metode za izboljšanje kakovosti univerzalna in niso specifična za posamezne veje gospodarstva ali negospodarstva. Z razvojem vodenja in ostali orodij, ki so sledila pa je to spoz-nanje že splošno sprejeto. William Edwards Deming je s teoretično podlago in velikim uspehom svojih svetovanj na Japonskem in Združenih državah soute-meljeval na najbolj praktičen način (Slika 1).

Ob tem ni mogoče mimo kazalnikov kakovosti, ki so v iskanju primerljivo-sti in učinkovitosti zdravstvenega sistema svetovni trend (Arah ET AL., 2003).


112 113

Vsi udeleženci si želijo in pričakujejo, da bodo našli kazalnike učinkovitosti s katerimi bodo lahko kontrolirali in usmerjali zdravstvi sistem (Thompson in Harris, 2001). S kazalniki je spreminjanje hitrejše in temelječe na spremem-bah, ki so dokazane. Lahko bi trdil, da gre za spreminjanje temelječe na do-kazih – »evidence base changing«. Tak pristop je v medicini v zadnjih de-setletjih postal temelj izobraževanju, posebej na podiplomskem delu, saj ga zahteva delo z bolnikom ob postelji (Rems, 2007). Z enakim pristopom se v nacionalnih in mednarodni okvirih iščejo mere in indikatorji učinkovitosti, da se oceni uspešnost zdravstvenih sistemov in razišče na kakšen način lahko ti vplivajo na spreminjanje. Veliko aktivnosti je v okviru World Health Organ-zation (WHO) in Organisation for Economic Cooperation and Developtment (OECD).

5

kakšen način lahko ti vplivajo na spreminjanje. Veliko aktivnosti je v okviru World HealthOrganzation (WHO) in Organisation for Economic Cooperation and Developtment (OECD).

planirajukrepaj

preveriizvedi

sprememba

Slika 1. Demingov krog vodi v nov krog spreminjanje preko izboljšav na podlagi dokazov

Obe sta predstavili podlago za mednarodno primerjavo zdravstvenih sistemov, čeprav je takšna primerjava težka in vedno potrebuje previdno ocenjevanje. Skupni okvir se prilagaja glede na razmere v državi, vendar ostaja skupni in je zato lahko primerljiv. Ob tem so se je razvile v mnogih državah ustanove, kjer je kakovosti zdravstvene oskrbe osnovna dejavnost. S takšnim pristopom se kakovost v zdravstvu razvija hitreje, učinkovitost in uspešnost sistema pa višja. V Veliki Britaniji deluje NICE - National Institute for Clinical Excellence, NPSA-National Patient Safety Agency; NPF- National Performance Frameworks; v Kanadi NQI -National Quality Institute; v Avstraliji NHPC - National Health Performance Committee, ACSQHC - Australian Council for Safety and Quality in Health Care; v Združenih državah Amerike NFQMR, The National Forum for Quality Measurement and Reporting; AHRQ, The Agency for Health Research and Quality; JCAHO, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Gre za vodilne ustanove, kjer je zbrano veliko znanja in izkušenj, ne zgolj v ocenjevanju državnega nivoja, ampak vseh udeleženih v procesu zdravstvene oskrbe.

Literatura

Slovenski slovar knjižnega jezika, Slovenska akademija znanosti in umetnosti, Ljubljana,1985.

Slika 1. Demingov krog vodi v nov krog – spreminjanje preko izboljšav na podlagi dokazov

Obe sta predstavili podlago za mednarodno primerjavo zdravstvenih siste-mov, čeprav je takšna primerjava težka in vedno potrebuje previdno ocenjeva-nje. Skupni okvir se prilagaja glede na razmere v državi, vendar ostaja skupni in je zato lahko primerljiv. Ob tem so se je razvile v mnogih državah ustanove, kjer je kakovosti zdravstvene oskrbe osnovna dejavnost. S takšnim pristopom se kakovost v zdravstvu razvija hitreje, učinkovitost in uspešnost sistema pa višja. V Veliki Britaniji deluje NICE - National Institute for Clinical Excel-lence, NPSA- National Patient Safety Agency; NPF- National Performance Frameworks; v Kanadi NQI - National Quality Institute; v Avstraliji NHPC -

National Health Performance Committee, ACSQHC - Australian Council for Safety and Quality in Health Care; v Združenih državah Amerike NFQMR, The National Forum for Quality Measurement and Reporting; AHRQ, The Agency for Health Research and Quality; JCAHO, Joint Commission on Acc-reditation of Healthcare Organizations. Gre za vodilne ustanove, kjer je zbra-no veliko znanja in izkušenj, ne zgolj v ocenjevanju državnega nivoja, ampak vseh udeleženih v procesu zdravstvene oskrbe.

literaturaSlovenski slovar knjižnega jezika, Slovenska akademija znanosti in umetnosti, Lju-

bljana, 1985. Reed P, Conrad DA, Hernandez SE, Watts C, Marcus-Smith M. Innovation in patient-

-centered care: lessons from a qualitative study of innovative health care organiza-tions in Washington State. BMC Fam Pract. 2012 Dec 14;13:120.

Luxford K. What does the patient know about quality? Int J Qual Health Care. 2012 Oct;24(5):439-40.

Lehrman B, Goldstein L. HCAHPS Executive Insight Letter. 2012. Spring. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).;

Reuben DB, Tinetti ME. Goal-oriented patient care--an alternative health outcomes paradigm. N Engl J Med. 2012 Mar 1;366(9):777-9.

Safran DG, Miller W, Beckman H. Organizational dimensions of relationship-cen-tered care. Theory, evidence, and practice. J Gen Intern Med. 2006 Jan;21 Suppl 1:S9-15.

Bergal LM, Schwarzkopf R, Walsh M, Tejwani NC. Patient participation in surgical site marking: can this be an additional tool to help avoid wrong-site surgery? J Patient Saf. 2010 Dec;6(4):221-5.

Rems M. Je akreditacija zdravstvene ustanove korak v pravo smer? V: Križman V(ur.), ČUK J(ur.), ŽARGI G (ur.). 20. letna konferenca SZKO, 10. in 11. november 2011, Portorož. Kakovost - včeraj, danes, jutri : [zbornik referatov]. Ljubljana: Slovensko združenje za kakovost in odličnost, 2011, str. 178-180.

Joint Commission International (JCI). About Joint Commission International. Do-stopno na: http://www.jointcommissioninternational.org/about-jci/ (14.1. 2013).

ISO. ISO 9000 - Quality management. Dostopno na: http://www.iso.org/iso/iso_9000_essentials (14.1. 2013).

Arah OA, Klazinga NS, Delnoij DMJ, Ten Asbroek AHA, Custers T. Conceptual fra-meworks for health systems performance: a quest for effectiveness, quality, and improvement. Int J Qual Health Care 2003 15: 377-398.

Thompson BL, Harris JR. Performance measures: are we measuring what matters? Am J Prev Med 2001; 20: 291–293.

Rems M. Na izsledkih temelječa kirurgija. Zdrav Vestn 2007; 76(4):257-62.World Health Organzation (WHO). Dostopno na: http://www.who.int (15.1. 2013)Organisation for Economic Cooperation and Developtment (OECD). Dostopno na:

http://www.oecd.org (15.1. 2013).



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22375966

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Safran%20DG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16405711

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Miller%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16405711

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Beckman%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16405711


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bergal%20LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21500609

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schwarzkopf%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21500609

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Walsh%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21500609

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tejwani%20NC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21500609



http://www.jointcommissioninternational.org/about-jci/

http://www.iso.org/iso/iso_9000_essentials

http://www.iso.org/iso/iso_9000_essentials

http://www.who.int

http://www.oecd.org

Kakovost, vodenje in varnost pacientov: pregled literature6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

114 115

kakovost, vodenje in varnost pacientov: pregled literature

Quality, leadership and patient safety: literature review


izvlečekPrispevek se osredotoča na nekatera mednarodna spoznanja raziskav na po-

dročju kakovosti, vodenja in varnosti v zdravstvu ter spoznanja v Slovenskem pro-storu. Pogosto opisani dejavniki, ki usmerjajo uspešnost delovanja na tem področju so pogosto vezani na izide zdravstvene obravnave kot so umrljivost, bolnišnične okužbe, zapleti zdravljenja idr. Pomembno vlogo pri implementaciji širšega pojma kakovosti zdravstvene obravnave imajo raziskovanje in na dokazih podprto delo v kliničnem okolju, organiziranost obravnave, spremljanje ekonomskih učinkov, načini delovanja menedžerjev in vodij, razvoj znanja in odnosov v organizaciji. Pregled stanja v Sloveniji pokaže, da bistvenega napredka pri udejanjanju varnosti pacientov in nenehnem izboljševanju kakovosti še ni, saj v bolnišnicah manjka sis-tematičen pristop k razvoju kakovosti in varnosti pacientov in večkrat nerazume-vanje načel kakovosti ter nedorečenost komunikacija znotraj makro, mezosistema in mikrosistema

Ključne besede: zdravstvo, kakovost, varnost,izidi, organiziranost, učinkovitost, raziskovanje.

abstractThe article discusses international and Slovenian research results in the fields of

quality, leadership and safety in health care. Often the indicators analyzed to deter-mine the performance in these fields relate to health care outcomes such as mortali-ty, hospital-acquired infections and health care complications. An important role in implementing the broader concept of high-quality health care is played by research, evidence-based practice in the clinical setting, health care organization, monitoring of economic effects, management and leadership strategies, fostering knowledge deve-lopment and good relations in an organization. A review of the situation in Slovenia has revealed that no significant progress has been made in patient safety implementa-tion and constant quality improvement. Slovenian hospitals lack a systematic appro-ach to quality and patient safety advancement, often accompanied by a lack of under-standing of quality principles and unclear communication rules at the macrosystem, mesosystem and microsystem.

Key words: health care, quality, safety, outcomes, organisation, efficiency, research.


1 uvodUvajanja sistema celovitega upravljanja kakovosti je široko analizirano v

zdravstvu razvitega sveta s strani prepoznanih avtorjev (Francois et al., 2003; Hansson, 2000, Huq, Martin, 2000, Ovretveit, 2000, Taveira et al., 2003, Gre-gori et al., 2007 povz. po Skela Savič, Robida, 2012). Ugotovitve nekaterih že opravljenih raziskav v slovenskih bolnišnicah kažejo, da upravljanje, ravnanje in obvladovanje zdravstvene prakse poteka zelo pomanjkljivo (Robida, Skela Savič, Trunk, 2007) in sloni predvsem na kulturi in tradiciji hierarhičnega vo-denja v bolnišnici (Yazbeck, Robida, 2004; Skela Savič, Pagon, Robida, 2007; Skela Savič, Pagon, Lobnikar, 2004).

V prispevku navajamo nekatera mednarodna spoznanja raziskav na po-dročju kakovosti, vodenja in varnosti v zdravstvu ter spoznanja v Slovenskem prostoru.

2 pregled literature

2.1 kakovost, varnost in izidi zdravstvene obravnave

Blegen in ostali (2011) v raziskavi “Nurse Staffing and Inpatient Hospi-tal Mortality,” dokažejo, da večje zaposlovanje medicinskih sester, zmanjšuje smrtnost, padce in druge incidente, bolnišnične okužbe in ležalno dobo. Ne-edleman in ostali (2011) so objavili rezultate raziskave v velikih univerzite-tnih bolnišnicah, da je zmanjšanje števila medicinskih sester povezano z večjo mortaliteto pacientov. Smrtnost je bila za 6% večja na oddelkih, kjer so zmanj-šali število medicinskih sester. Aiken in ostali (2010) v študiji “Implications of the California Nurse Staffing Mandate on Other States” dokaže, da manjše število pacientov na eno medicinsko sestro na internističnih in kirurških od-delki, zniža mortaliteto. Van den Heede (2011) v raziskavi na kardioloških oddelkih na 1000 pacientih pokaže za 4,9% nižjo smrtnost pri tistih pacientih, ki so jih obravnavale medicinske sestre z univerzitetno izobrazbo.

2.2 kakovost in raziskovanje – kaj je tukaj skupnega

Eden od stalno prisotnih problemov v zagotavljanju kakovostne zdravstve-ne obravnave je prepad med spoznanji raziskav in klinično prakso (Haines, Kuruvilla, Borchert, 2004). Ploeg in ostali (2007) povzema raziskave o ovirah in pospeševalcih uvajanja kliničnih smernic v zdravstveni negi in širšem zdra-vstvenem timu. Najpogostejši omenjeni pospeševalci razvoja so prisotnost spodbujevalcev sprememb v delovnem okolju s strani vodij ali medicinskih sester specialistk, usposabljanje zaposlenih, izobraževanje in reševanje pro-blemov pri nastajanju kliničnih smernic, močno podporno vodenje in sode-



116 117

lovanje v multidisciplinarnih timih. Kot najpogosteje ugotovljene ovire so se izkazale: čas osebja, obseg dela, pomanjkanje kadra, pomanjkanje dostopa do opreme in virov in odpor zaposlenih do sprememb. Noffke in Somekh (2005 povz. po Munten, et al., 2010) opozorita na pomen akcijskega raziskovanja, ki se osredotoča na problem med spoznanji raziskave in njeno uporabo v praksi. Akcijsko raziskovanje ima cilj, da je poleg pridobitve znanja o nekem razis-kovalnem problemu, stremi še k izboljšanju situacije v kateri se nahaja ra-ziskovalni problem, tako da se tudi to vključi v raziskovanje (Munten, et al., 2010). Definicija akcijskega raziskovanja po Waterman in drugi (2001 povz. po Munten, et al., 2010) pravi, da je akcijsko raziskovanje poizvedovanje, ki opiše, interpretira in razloži situacijo, kako izvesti spremembo v praksi, ki je usmerjena v izboljševanje dela in vključevanje vseh v izvajanje izboljšav. Gre za problemsko orientacijo, s specifično vsebino in orientiranost v prihodnost. Akcijsko raziskovanje je skupinska aktivnost med raziskovalci in kliniki, ki so skupaj združeni v uvajanje sprememb. Proces njihovega sodelovanja je dina-mičen in omogoča prenos znanja. Delovanje je ciklično s fazami identifikacija problemov, načrtovanje, izvedba in vrednotenje aktivnosti, kar vodi v učenje vseh in pooblaščanje vključenih. Ključnega pomena je partnerstvo med ra-ziskovalcem in tistimi, ki so vključeni v raziskovalni proces, ali kot sodelavci raziskave ali kot predmet raziskave. Hart in Bond (1995 povz. po Munten, et al., 2010) opisujeta štiri tipe akcijskih raziskav.zz eksperimentalne raziskave (rezultati so osnova za odločanje), zz raziskave za reševanje organizacijskih problemov (rezultati so osnova za

oblikovanje bolj učinkovitih delovnih odnosov), zz raziskave za reševanje problemov na področju profesionalizacije (rezultati

so namenjeni prepoznavanju pomena razvoja zdravstvene nege, dviga sta-tusa stroke, razvoj prakse na osnovi dokazov) in zz raziskave na področju opolnomočenja zaposlenih in vodij (raziskave za

razvoj sodelovanja z ranljivi skupinami v družbi). Akcijsko raziskovanje se razume kot most med znanstveno raziskovalnim

delom in njegovo vpeljavo v neposredno prakso in je most med raziskovalci in kliniki (Munten, et al., 2010).

2.3 ekonomski vidiki

Skupina raziskovalcev (Etchells et al., 2012) je v reviji BMJ Qual Saf objavi-la pregled literature ekonomske analize izboljšav na področju varnosti pacien-tov. Iz obsežnega nabora literature (2151 izvlečkov) je bilo v pregled uvrščenih le pet člankov, ki so prikazali ekonomske analize ukrepov na področju var-nosti pacientov in so ustrezali kriterijem znanstvene objave (klinična študija, uporabljena analiza stroškov, uporaba Cochrane smernic za izvedbo klinične raziskave, uporaba znanstvene literature) in na osnovi katerih je bilo mogo-če predvideti prihranke. Pregled literature pokaže, da se o varnosti pacientov veliko piše, da se uvajajo ukrepi v neposredni praksi, istočasno je pa malo

dokazov, da so ti ukrepi tudi ekonomsko učinkoviti in ne dajejo celostnega vpogleda v prihranke oziroma v direktne kot indirektne stroške, kar je ob vse večjih potrebah po zdravstvenih storitvah in pomanjkanju sredstev, pomem-bno. Warburton (2009) pravi, da nam še vedno manjkajo dokazi na področju stroškov in učinkovitosti, ko izvajamo ukrepe izboljšav na področju varnosti. Christianson (2008) meni, da bi bile potrebne raziskave, kako bi spremembe v financiranju zdravstva lahko pripomogle k varnosti pacientov, Stone s sode-lavci (2005) pa opozarja na kronični problem pomanjkanja ustreznih metod merjenja stroškov uvedenih ukrepov izboljšav v zdravstvu. Maviglia s sodelav-ci (2007) pokaže na drug pomen uvajanja izboljšav na področju varnosti pa-cientov in sicer, da so stroški lahko enaki ali celo višji, potrebno je meriti tudi koristi, ki jih ima izboljšava za pacienta, kot so na primer zmanjšanje boleči-ne, trpljenja, čas trajanja hospitalizacije. Rezende s sodelavci (2012) na osnovi pregleda literature ugotavlja, da se vrednotenje ukrepov na področju varnosti pacientov osredotoča predvsem na posledice na področju potrebnih virov, ni pa zaznati uporabe ustrezne metodologije za napovedovanje ekonomskega vrednotenja ukrepov na področju varnosti pacientov.

2.4 organiziranost zdravstvene obravnave

Shortell in McCurdy (2009) v obsežni pregledni raziskavi pokažeta, da se v integrirani zdravstveni obravnavi uporablja več dokazov znanstveno razi-skovalnega dela, izvaja se več preventivnih mehanizmov v delovanju sistema in ponuja se več programov promocije zdravja za populacijo v primerjavi z ne integrirano obravnavo. Integrirana obravnava je mišljena kot zagotavlja-nje koordinirane kontinuirane obravnave za točno definirano populacijo, z odgovornostjo za stroške, kakovost dela in izide dela ter zdravstveno stanje vključenih v obravnavo.

Alexander in drugi (2006) z obsežno raziskavo v ZDA pokažejo, da sta ustrezna organizacijska infrastruktura in finančna podpora tesno povezana z večjim delovanjem in intenzivnostjo uvajanja nenehnega izboljševanja kako-vosti. Kot ključni elementi organizacijske infrastrukture se izkažejo klinični informacijski sistem in klinična integracija, ker oba predstavljata povezovanje med organizacijskimi »mejami«. Organizacijska infrastruktura in finančna podpora procesom uvajanja kakovosti nista povezani s stopnjo vključevanja zaposlenih (tudi zdravnikov) v time za izboljševanje kakovosti. Avtorji me-nijo, da je le to najverjetneje bolj povezano z bolnišničnim vodenjem, kot z organizacijsko infrastrukturo. Organizacijska infrastruktura je igra pomemb-no vlogo pri intenzivnosti uvajanja izboljševanja kakovosti, ne pa toliko na področje uvajanja. Klinični informacijski sistem (zapisi o pacientih, sistem naročanja, predpisovanja, sistemi podpore pri kliničnem odločanju, idr) je povezan s širino in globino implementacije izboljševanja kakovosti. Že pred-hodne raziskave so pokazale pomen informacijske podpore pri zmanjševanju napak, izboljšanem kliničnem odločanju in večji uporabi kliničnih smernic


118 119

(Balas et al., 2000, Bates et al., 1998, Bates et al., 1999; Evans et al., 1998 povz. po Alexander et al., 2006).

2.5 človeški kapital

Gregori in drugi (2007 povz. po Skela Savič, Robida, 2012) pravijo, da gre pri uvajanju celovitega upravljanja kakovosti v prvi vrsti za upoštevan-je perspektive razvoja človeškega kapitala v smislu upoštevanja pričakovan-ja uporabnikov storitev in zaposlenih, spodbujanje profesionalnega razvoja zaposlenih, ustreznega motiviranja in timskega dela. V raziskavi ugotovijo, da celovito upravljanje kakovosti v zdravstvu ne sme imeti v ospredju samo kakovost storitev, temveč se mora usmeriti tudi v potrebe zaposlenih. To je najboljša pot za premagovanje odporov do sprememb (Striem, Ovretveit, Brommels, 2003 povz. po Skela Savič, Robida, 2012), zaposlene je potrebno vključiti v sprejemanje odločitev (Gregori et al., 2007 povz. po Skela Savič, Robida, 2012). Povezava med vodji in zaposlenimi se izkaže kot ključna vloga pri uspešnosti uvajanja celovitega upravljanja kakovosti, sodelovanje je odvis-no od značilnosti obojih. Znanja o celovitem upravljanju kakovosti ni mogoče uniformirati, temveč le to reflektira v zmožnostih in sposobnostih razvoja za-poslenih (Gregori et al., 2007 povz. po Skela Savič, Robida, 2012).

2.6 vloga managementa

Filozofija uvajanja celovitega upravljanja kakovosti zahteva korenite spre-membe v praksi menedžmenta in organizacijski kulturi (Koeck, 1998 povz. po Gregori et al., 2007). Uvajanje celovitega upravljanja kakovosti ne teče vedno tekoče zaradi naslednjih dejavnikov: zz Organizacijska struktura ima fiksne nivoje, ki predstavljajo oviro pri in-

tegraciji procesov in oblikovanju procesnega delovanja (Gregori et al., 2007);zz Ni avtoritete upravljanje oziroma je le ta omejena z visoko procesno avto-

nomijo odločanja zdravstvenih delavcev (Francois et al., 2003);zz Visoka stopnja raznovrstnosti uvajanja celovitega upravljanja kakovosti na

različnih oddelkih v isti organizacijski strukturi (Beer, 2003).Stopnja raznovrstnosti uvajanja celovitega upravljanja kakovosti je lahko

razložena z razlikami med zaposlenimi, razlikami med oddelki/enotami, kul-turo oddelka (Aiken et al., 1998 povz. po Skela Savič, 2011), z značilnostmi in sposobnostmi vodstvenega osebja, da zmanjša prepad med celovitim upra-vljanjem kakovosti in njegovo implementacijo, pri čemer igra najpomembnej-šo vlogo iz vidika dejavnikov organizacije stil vodenja in način koordiniranja uvajanja celovitega upravljanja kakovosti (Pollack et al., 2003, Vaghetti et al., 2004, Counts, 2001, Boyle et al., 1999 povz. po Skela Savič 2011).

Pomembno vlogo v bolnišnicah in drugih zdravstvenih organizacijah ima srednji menedžment. Pridobivanje in usposabljanje srednjega menedžmen-ta za nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti pacientov je ena od strate-ških nalog izvršnega zdravstvenega managementa (Weber, Joshi, 2000; Ham, 2003). Vzpostavitev termina upravljanje zdravstvene prakse je pomembno, ker zahteva enako pozornost in moč kot poslovodenje zdravstvene organi-zacije. Upravljanje zdravstvene prakse mora biti strogo v svojem izvajanju, mora zajeti celo organizacijo, mora biti odgovorno glede uspešnosti izvajanja in razvojno usmerjeno. Dobro vodena zdravstvena organizacija je tista, kjer je finančna kontrola, uspešnost zdravstvenih storitev in kakovostna zdravstve-na obravnava popolnoma integrirana na vseh ravneh organizacije (McSherry, Pearce, 2007).

2.7 vodenje in varnost pacientov

Rezultati pregleda literature avtorjev Richardson in Storr (2010) opozorijo na signifikantno povezanost med pozitivno prakso v vodenju in zniževanju pojavljanja neželenih dogodkov in s tem povečanje varnosti pacientov (Wong, Cummings povz. po Richardson, Storr, 2010). Spenser Laschinger in Leiter (2006 povz. po Richardson, Storr, 2010) v prospektivni študiji ugotovita, da vodje igrajo temeljno vlogo v oblikovanju pogojev za izpolnjevanje delovnih obvez in s tem je povezana varnost zdravstvene obravnave. Vogus in Surcliff (2007 povz. po Richardson, Storr, 2010) ugotavljata da je število medicinskih napak povezano z vodenjem, ki bazira na zaupanju in z uporabo kliničnih poti. Rezultati raziskave Richardson in Storr (2010) pokažejo, da je vodenje v zdravstveni negi močno povezano z varnostjo pacientov. Izboljševanje kli-ničnega dela ima velik potencial v opolnomočenju zaposlenih, ki se kaže skozi vodenje, pridobivanje novih znanja in podporo zaposlenim v zdravstveni negi za uveljavljanje vpliva na področju kakovosti in varnosti v zdravstvu (Richard-son, Storr, 2010).

2.8 znanje in medpoklicno sodelovanje

Ladden in drugi (2006) povzema raziskave, kjer se je izkazalo, da med-poklicno sodelovanje pomemben element doseganja kakovosti in varnosti v zdravstvu. Opozarja na to, da se sodelovanje in timsko delo ne zgodi samo od sebe, zlasti ne, ker različni zdravstveni delavci v času formalnega izobra-ževanja niso izpostavljeni temu, da bi medsebojno sodelovali. V članku pri-kaže primer priprave modularnega izobraževanja za več bolnišnic in šol na področju medpoklicnega sodelovanja. Raziskava pokaže, da je naloga vsake zdravstvene organizacije, da oblikuje kulturo medsebojnega sodelovanja za izboljševanje skupnega dela. Zato je potrebno zaposlene vključiti v skupne iz-


120 121

obraževalne programe, kjer delajo na skupnem projektu izboljševanja njihove lastne prakse v katero so dnevno vključeni.

Razumevanje odnosov in vedenj med zaposlenimi je temelj za razumeva-nje zdravstvenega sistema (Plselk, 2003). Učenje v timu izboljšuje sodelovanje, zadovoljstvo z delom, izboljšuje učinkovitost, inovativnost in zadovoljstvo zaposlenih ter znižuje fluktuacijo (Hildreth, Kimble, 2004, Skela Savič et al., 2007, 2008, Soubhi, 2010 povz. po Skela Savič, 2010).

Ladden in drugi (2006) povzema raziskave, kjer se je izkazalo, da med-poklicno sodelovanje pomemben element doseganja kakovosti in varnosti v zdravstvu. Opozarja na to, da se sodelovanje in timsko delo ne zgodi samo od sebe, zlasti ne, ker različni zdravstveni delavci v času formalnega izobra-ževanja niso izpostavljeni temu, da bi medsebojno sodelovali. V članku pri-kaže primer priprave modularnega izobraževanja za več bolnišnic in šol na področju medpoklicnega sodelovanja. Raziskava pokaže, da je naloga vsake zdravstvene organizacije, da oblikuje kulturo medsebojnega sodelovanja za izboljševanje skupnega dela. Zato je potrebno zaposlene vključiti v skupne iz-obraževalne programe, kjer delajo na skupnem projektu izboljševanja njihove lastne prakse v katero so dnevno vključeni.

3 razprava

3.1 aplikacija na stanje v sloveniji

Dober opis stanja v Sloveniji da raziskava Skela Savič in Robida (2012) v osmih slovenskih bolnišnicah na vzorcu 897 anketirancev. Zaposleni v razis-kavi menijo, da se pri reševanju varnostnega incidenta na oddelku osredoto-čajo tako na proces kot tudi na obtoževanja posameznika. Vodje in zaposleni se strinjajo, da na oddelkih, enotah, kjer delujejo, prihaja do varnostnih inci-dentov, kar je pomemben podatek v razumevanju razvoja kulture odkrivanja in zaznavanja napak v zdravstvu in kaže na pozitivne premike glede na ra-ziskavo izvedeno leta 2006 v sedemindvajsetih slovenskih bolnišnicah, ko so bile ugotovljene tudi poklicne subkulture ter napačno razumevanje avtono-mije posameznika (Robida et al., 2007). 22,3% vodij v zdravstveni dejavnosti v raziskavi Skela Savič in Robida (2012) je mnenja, da v njihovem oddelku do napak ne prihaja, medtem ko je takega mišljenja le 7% vodij v upravni dejav-nosti, kar kaže na različnost razumevanja in dojemanja varnostnih incidentov na vodstveni ravni. Pri zaposlenih v zdravstvu je mnenje, da napak ni, nižje (15,8%), podobno je pri zaposlenih v upravni dejavnosti. Rezultati pokažejo, da zavedanje o prisotnosti varnostnih incidentov in napakah višje pri zapos-lenih v zdravstvu, kot pri njihovih vodjih. To skupaj z neupravičenim obtože-vanjem posameznikov za varnostni incident kaže na raven kulture varnosti pacientov, ki jo je pokazal tudi pilotna študija o kulturi varnosti pacientov v treh splošnih bolnišnicah (Robida, 2010).

Raziskava Skela Savič in Robida (2012) na področju obvladovanja tveganj pokaže statistično značilne razlike med mnenji vodij in zaposlenih. Na pod-ročju zdravstvene dejavnosti ima le dobra tretjina vodij izdelan načrt siste-matične analize možnih napak in njihovih posledic za procese. Le ena tretji-na vodij usposablja zaposlene na letni ravni za uporabo sistema analiziranja možnih napak in le ena četrtina zdravstvenih delavcev meni, da so v zadn-jih šestih mesecih sodelovali pri izboljšavah, če so ugotovili latentne napake. Mnenje vodij je pomembno višje. Podobno raziskava pokaže pri reševanju varnostnih incidentov. Sporočanje varnostnih incidentov v bolnišnični sistem varnosti pacientov in poročanje o varnostnih incidentih sta ocenjena z več kot 60%. Zaposleni so mnenja, da so le v manj kot polovici primerov varnostnih incidentov vključeni v uvajanje izboljšav, prav tako le ena tretjina zaposlenih ocenjuje, da se enkrat letno usposabljajo na področju varnostnih incidentov. Vodje zdravstvene dejavnosti dobro ocenjujejo svoje kompetence na podro-čju obvladovanja tveganj, zaposleni so statistično pomembno bolj kritični do dela vodij na tem področju. Rezultati o obvladovanju tveganj kažejo na nera-zumevanje varnostnih zapletov in prevladujočo uporabo osebnega na mesto sistemskega modela obravnave in preprečevanje varnostnih incidentov pri pacientih (Robida, 2009).

Rezultati na področju izboljševanja kakovosti zdravstvene obravnave v raziskavi Skela Savič in Robida (2012) pokažejo statistično značilne razlike med mnenji vodij in zaposlenih. V večini bolnišnic v raziskavi je uveden formalni sistem vodenja kakovosti. Polovica anketirancev odgovori, da je na oddelku imenovan vodja za razvoj kakovosti in varnosti zdravstvene prakse ter da se večinsko uporabljajo splošni standardi zdravstvene obravnave v bolnišnici. Pokaže se slaba vključenost zaposlenih v pripravo kliničnih poti, protokolov, algoritmov idr in slab nadzor vodij iz vidika uporabe orodij, kot so klinične poti, standardi, pravila, navodila idr. Le ena četrtina anketiran-cev zbira podatke o vsaj enem kazalniku kakovosti. Zaposleni so slabo vklju-čeni v time za izboljševanje na oddelku in izven, v presojo lastne zdravstvene prakse in se slabo izobražujejo za samoocenjevanje. Več kot polovica zapos-lenih se strinja, da lahko enakovredno sodelujejo s člani drugih poklicnih skupin pri razpravi o problemih, kar je pomemben podatek glede na dve raziskavi o organizacijski kulturi, kjer so bili v ospredju hierarhični odnos in težave v timskem delu v slovenskih bolnišnicah (Yazbeck, 2004; Skela Savič, 2006; Skela Savič, 2007). Regresijska analiza pokaže, da so statistično po-membni pojasnjevalni dejavniki za spremenljivko obvladovanje tveganj: po-ložaj, stopnja izobrazbe in področje dela, kjer imajo vodje oziroma zaposleni v zdravstveni negi v primerjavi z ostalimi področji dela statistično značilno višje povprečne dosežke na obeh sklopih. Regresijski model pokaže, da po-klicna skupina zdravstvena nega pomembno bolj deluje razvojno na podro-čju spremljanja kakovosti v zdravstvu. Statistično pomembni pojasnjevalni dejavniki za spremenljivko izboljševanje kakovosti zdravstvene obravnave sta položaj in stopnja izobrazbe. Regresijski model izvedene raziskave izpo-stavi dva pomembna dejavnika, to sta vloge vodje in pomen izobraževan-


122 123

ja zaposlenih v zdravstvu (Skela Savič, Robida, 2012). Gregori s sodelavci (2007) poudarja, da je povezava med vodji in zaposlenimi ključna v uspeš-nosti uvajanja celovitega upravljanja kakovosti. Sodelovanje je odvisno od značilnosti obojih in da znanja o celovitem upravljanju kakovosti ni mogoče uniformirati, temveč le to reflektira v zmožnostih in sposobnostih razvoja zaposlenih. Palo in Padhi (2003) navajata, da morajo zaposleni vedeti, kaj so cilji uvajanja, orodja uvajanja in načrt uvajanja, imeti morajo znanja in biti usposobljeni za uvajanje ter aktivno vključeni v celoten proces priprave in uvajanja.

Drugi pojasnjevalni dejavnik, ki ga izpostavi regresijski model raziska-ve Skela Savič in Robida (2012) je vloga vodje. To je dejavnik, ki je bil v slovenskem zdravstvu že večkrat raziskan (Skela Savič, Pagon, Lobnikar, 2004; Skela Savič, 2007; Skela Savič, Pagon, 2008a; Robida, Skela Savič, Trunk, 2007; Lorber, Skela Savič, 2011; Bregar, 2010; Filej et al., 2009). Te raziskave so pokazale slabo usposobljenost vodij v zdravstvu. Mednarodne raziskave kažejo, da s pomočjo izobraževanja na področju vodenja, posta-nejo vodje oddelkov bolj sigurni vase, bolj samozavestni, imajo več komu-nikacijskih veščin, lažje oblikujejo in sprejemajo odločitve in lažje obliku-jejo vizijo, poveča se odgovornost za vodenje, opolnomočenje zaposlenih in jasnost delovnih nalog. Izboljševanje kliničnega vodenja vpliva tudi na pacienta orientirano komunikacijo, kontinuiteto zdravstvene obravnave in med poklicno sodelovanje (Dierckx de Casterle et al., 2008). Zato je kari-erni razvoj vodij v slovenskem zdravstvu tako pomemben. Dosedanje raz-iskave kažejo, da se ta sistem gradi še zelo na dejstvu »dober strokovnjak je dober vodja« (Skela Savič, 2002; Skela Savič, 2007; Skela Savič, 2011a, Skela Savič, 2011b).

Usposobljenost iz vodenja je pomembno povezana tudi z varnostjo pa-cientov in prevzemanjem tveganja. Raziskava Skela Savič in Robida (2012) ne pokaže optimističnih rezultatov o obvladovanju tveganj. Medtem pa re-zultati pregleda literature avtorjev Richardson in Storr (2010) in raziskave Wong in Cummings (2007) opozorijo na signifikantno povezanost med po-zitivno prakso v vodenju in zniževanju pojavljanja škodljivih dogodkov in s tem povečanje varnosti pacientov. Spence, Laschinger in Leiter (2006) v prospektivni študiji ugotovijo, da vodje igrajo temeljno vlogo v oblikovanju pogojev za izpolnjevanje delovnih obvez in s tem je povezana varnost zdrav-stvene obravnave. Vogus in Sutcliff (2007) ugotavljata, da je število škodl-jivih dogodkov povezano z vodenjem, ki bazira na zaupanju in z uporabo kliničnih poti. Raziskava Skela Savič in Robida (2012) pokaže, da bistvene-ga napredka pri udejanjanju varnosti pacientov in nenehnem izboljševanju kakovosti v Sloveniji še ni, saj so rezultati podobni tistim iz leta 2006, ki so pokazali, da v bolnišnicah manjka sistematičen pristop k razvoju kakovosti in varnosti pacientov in večkrat nerazumevanje načel kakovosti, da je nedo-rečena komunikacija znotraj makro, mezosistema in mikrosistema (Robida et al., 2007).

4 zaključekPotrebna je implementacija spoznanj raziskav v neposredno delo, kar v

prvi vrsti vodi v spreminjanje vloge vodij, managementa, zaposlenih ter upra-vljanje organizacijske kulture v smeri podpore zaposlenim, spodbujanja ino-vativnosti, pridobivanja novih znanj, razvoja profesionalne odgovornosti in spremljanja lastnega dela. Središče delovanja mora postati na dokazih podpr-to klinično delo, pri katerem se upiramo na spoznanja raziskav, lastno prakso, izkušnje in paciente ter njihova pričakovanja.

literatura Aiken LH, Sloane DS, Cimiotti JP, Clarke SP, Flynn L, Seago JA, et al. Implications

of the California Nurse Staffing Mandate for Other States. Health Research and Educational Trust. Health Serv Res. 2010; 45(4): 904-21.

Alexander JA, Weiner BR, Skortell SM, Kaker LC, Becker MP. The Role of Organiza-tional Infrastructure in Implementation of Hospitals’ Quality Improvement. Ho-spital Topics. 2006; 84(1): 11-20.

Beer M. Why total quality management programs do not persist: the role of mana-gement quality and implications for leading a TQM transformation. Decision Sci. 2003; 34(4): 623–42.

Blegen MA, Goode CJ, Spetz J, Vaughn T, Park SH. Nurse Staffing Effects on Patient Outcomes: Safety-Net and Non-Safety-Net Hospitals. Med Care. 2011; 49(4): 406–14.

Bregar B. Pomen vključevanje zaposlenih v zdravstveni negi pri oblikovanju politi-ke zdravstvenega sistema [magistrska naloga]. Koper: Univerza na Primorskem; 2010. Dostopno na: http://www.ediplome.fm-kp.si/Bregar_Branko_20100812.pdf.

Christianson JB, Leatherman S, Sutherland K. Lessons From Evaluations of Purcha-ser Payfor-Performance Programs: A Review of the Evidence. Med Care Res Rev. 2008; 65(6 suppl.): 5-35.

Dierckx De Casterle B, Willemse A, Verschueren M, Milisen K. Impact of clinical lea-dership development on the clinical leader, nursing team and care-giving process: a case study. J Nurs Manag. 2008; 16: 753–63.

Etchells E, Koo M, Daneman N, McDonald A, Baker M, Matlow A, et al. Comparative economic analyses of patient safety improvement strategies in acute care: a syste-matic review. BMJ Qual Saf. 2012; 21: 448-56.

Filej B, Skela Savič B, Vičić Hudorović V, Hudorović N. Necessary organizational changes according to Burke-Litwin model in the head nurses system of manage-ment in healthcare and social welfare institutions - the Slovenia experience. He-alth policy. 2009; 90(2/3): 166-74.

Francois P, Peyrin JC, Toubol M, Labarere J, Reverdy T, Vinck D. Evaluating imple-mentation of quality management system in a teaching hospital’s clinical depart-ments. Int J Qual Health Care. 2003; 15: 47–55.

Gregori D, Napolitano N, Scarinzi C, Semeraro A, Rosato R, Pagano E, et al. Kno-wledge, practice and faith on Total Quality Management principles among wor-kers in the Health Care System: Evidence from an Italian investigation. J Eval Clin Pract. 2007; 15: 69–75.

Haines A, Kuruvilla S, Borchert M. Bridging the implementation gap between kno-wledge and action for health. B World Health Organ. 2004; 82: 724–32.



124 125

Ham C. Improving the performance of health services: the role of clinical leadership. Lancet. 2003; 3611: 978-80.

Ladden MD, Benash G, Stevens DP, Moore GT. Educating interprofessional learners for quality, safety and systems improvement. J Interprof Care. 2006; 20(5): 497–505.

Lorber M, Skela Savič B. Perceptions of managerial competencies, style, and characte-ristics among professionals in nursing. Croat Med J. 2011; 52: 198-204.

Maviglia SM, Yoo JY, Franz C, Featherstone E, Churchill W, Bates DW, Gandhi TK, et al. Cost-benefit analysis of a hospital pharmacy bar code solution. Arch Intern Med. 2007; 167(8): 788-94.

McSherry R, Pearce P. Clinical Governace. London: Blackwell Piublishing; 2007: 182.Munten G, Van den Bogaard J, Cox K, Garretsen H, Bongers I. Implementation of Evi-

dence-Based Practice in Nursing Using Action Research: A Review. Worldviews Evid Based Nurs. 2010; 7(3):135–57.

Needleman J, Buerhaus P, Shane Pankratz V, Leibson CL, Stevens SR, Harris M. Nur-se Staffing and Inpatient Hospital Mortality. Engl J Med.2011; 364:1037-45.

Palo S, Padhi N. Measuring effectiveness of TQM training: an Indian study. Internati-onal Journal of Training and Development. 2003; 7(3): 203–16.

Ploeg J, Davies B, Edwards N, Gifford W, Elliott Miller P. Factors Influencing Best-Practice Guideline Implementation: Lessons Learned from Administrators, Nu-rsing Staff, and Project Leaders. Worldviews Evid Based Nurs. 2007; 4(4): 210–9.

Plsek PE. Complexity and the Adoption of Innovation in Health Care. 2003. Dostopno na: http://www.nihcm.org/Plsek.pdf (29. 9. 2006).

Rezende BA, Or Z, Com-Ruelle L, Michel P. Economic evaluation in patient safety: a literature review of methods. BMJ Qual Saf. 2012; 21: 457-465.

Richardson A, Storr J. Patient safety: a literative review on the impact of nursing em-powerment, leadership and collaboration. Int Nurs Rev. 2010; 57: 12–21.

Robida A. Kultura varnosti pacientov - pilotna raziskava o bolnišnični kulturi varnosti pacientov. In: Kramar Z, Skela-Savič B, Hvalič Touzery S, Kraigher A, Skinder Sa-vić K, eds. 4. dnevi Angele Boškin. Varnost - rdeča nit celostne obravnave pacien-tov : strokovno srečanje : zbornik prispevkov. Jesenice: Splošna bolnišnica, Visoka šola za zdravstveno nego; 2010.

Robida A. Pojem napake v zdravstvu. In: Etika v belem: 7. posvet z naslovom Napaka v zdravstvu in njena obravnava, Bled, 23.-24 oktober 2009. Bled: Agencija za ma-nagement; 2009.

Robida A, Skela Savič B, Trunk A. Opredelitev znanj in kompetenc za srednjo upra-vljavsko raven v bolnišnici : zaključno poročilo raziskovalne skupine. Ljubljana: Mednarodni institut za razvoj managementa v zdravstvu; 2007.

Robida A, Kociper B, Trunk A, Yazbeck AM, Kuhar M. Vodstvo bolnišnic in kakovost zdravstvene obravnave. Kakovost. 2007; 3: 17-22.

Shortell SM, McCurdy RK. Integrated health systems. Information Knowledge Sy-stems Management. 2009; 8: 369–82.

Skela-Savič B, Robida A. Quality and safety of health care provision : the role of mid-dle management = Kakovost in varnost zdravstvene obravnave : vloga srednjega menedžmenta. Obzor Zdr N. 2012; 46(1): 9-35.

Skela Savič B. Vloga vodij pri razvoju profesije. In: Skela Savič B, Hvalič Touzery S, Zurc J, Skinder Savić K, eds. Na dokazih podprta zdravstvena obravnava - prilo-žnosti za povezovanje zdravstvenih strok, potreb pacientov in znanj, 4. medna-rodna znanstvena konferenca s področja raziskovanja v zdravstveni negi in zdra-vstvu : zbornik predavanj z recenzijo, 9.-10. junij 2011. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 2011a, 85-96.

Skela-Savič B. Znanje zaposlenih in nekateri drugi dejavniki povezani s kakovostjo zdravstvene obravnave. In: Kramar Z, Skela-Savič B, Hvalič Touzery S, Kraigher A, Skinder Savić K, eds. 4. dnevi Angele Boškin - Varnost - rdeča nit celostne obravnave pacientov : strokovno srečanje : zbornik prispevkov. Jesenice: Splošna bolnišnica, Visoka šola za zdravstveno nego; 2011b: 19-25.

Skela Savič B. Znanje o kakovosti v zdravstvu in zdravstveni negi. In: Kramar Z, Kra-igher A, eds. Učimo se varnosti od najboljših : prikaz dobrih praks : strokovni seminar : zbornik predavanj. Jesenice: Splošna bolnišnica; 2010: 24-9.

Skela Savič B, Pagon M. Individual involvement in health care organizations: diffe-rences between professional groups, leaders and employees. Stress Health. 2008a; 24: 71-84.

Skela Savič B, Pagon M, Robida A. Predictors of the level of personal involvement in an organization: A study of Slovene hospitals. Health care manage rev. 2007; 32(3): 271-83.

Skela Savič B. Dejavniki uspešnega izvajanja sprememb v slovenskem zdravstvu: [dok-torska disertacija]. Kranj: Univerza v Mariboru; 2007.

Skela Savič B. Dejavniki in kriteriji uspešnega vodenja v zdravstvu: [magistrska nalo-ga]. Kranj: Univerza v Mariboru; 2002.

Skela Savič B. Organizacijska kultura in uvajanje sprememb v slovenskih bolnišnicah : subkulture in mesto zdravstvene nege? Obzor Zdr N. 2006; 40(4): 187-96.

Skela Savič B, Pagon M, Lobnikar B. Analiza vodenja v slovenskih bolnišnicah: kdo so uspešni vodje?. Organizacija(Kranj). 2004; 37(1): 5-15.

Spence Laschinger HK, Leiter MP. The impact of nursing work environments on pa-tient safety outcomes. The J Nurs Adm. 2006; 36(5): 259–67.

Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analyses of health careassociated infections. Am J Infect Control. 2005; 33(9): 501-09.

Van den Heede K, Florquin M, Bruyneel L, Aiken L, Diya L, Lesaffre E, et al. Effective strategies for nurse retention in acute hospitals: A mixed method study. Int J Nurs Stud. 2011; v tisku.

Vogus TJ, Sutcliffe KM. The impact of safety organizing, trusted leadership and care pathways on reported medication errors in hospital nursing units. Medical Care. 2007; 45(10): 997–1002.

Warburton RN. Improving patient safety: an economic perspective on the role of nur-ses. J Nurs Manag. 2009; 17(2): 223-9.

Weber V, Joshi MS. Effecting and leading change in health care organizations. Jt Comm J Qual Improv. 2000; 26: 388-99.

Wong CA, Cummings GG. The relationship between nursing leadership and patient outcomes: a systematic review. J Nurs Manag. 2007; 15: 508–21.

Yazbeck AM, Robida A. Vpliv organizacijske kulture na kakovost zdravstvene oskrbe – uporaba kliničnih poti. In: Žargi D, Dolinšek S, Lekič Z, Kiauta M, Malovrh N, eds. Kakovost – različni pristopi, skupen cilj : zbornik 13. letne conference, Ber-nardin, 4.-5. november 2004. Ljubljana: Slovensko združenje za kakovost; 2004: 156–8.

Yazbeck A. Introducing Clinical Pathways in the Slovene Hospital (Clinical) Setting: Professional Cultures and Changes in Organizational Behavior: [magistrska nalo-ga]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Ekonomska fakulteta; 2004: 146.

http://www.nihcm.org/Plsek.pdf

Kompetence za varnost pacientov6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

126 127

kompetence za varnost pacientov

Patient Safety Competencies

Andrej Robida17

izvlečekPri usposabljanju študentk in študentov za praktično delo ni dovolj osredoto-

čenost na tehnične kompetence, ampak tudi na splošne kompetence od katerih je varnost pacientov na prvem mestu. Pristop k napakam v slovenskem zdravstvu je še vedno tradicionalen in sloni na osebnem modelu obtoževanja posameznega zdrav-stvenega strokovnjaka. Tradicionalno učenje za preprečevanje napak sloni na oseb-nem modelu razumevanja napak, kjer se študente uči, da napake lahko preprečijo, če stalno spremljajo najnovejša dognanja v zdravstveni negi in da so pri svojem delu pazljivi. Za klinične mentorje je pomembno, da poleg tehničnih veščin naučijo štu-dentke in študente tudi veščin varnosti pacientov, ki slonijo na sistemskem modelu preprečevanja napak. Kompetence, ki naj bi jih obvladale bodoče medicinske ses-tre s področja varnosti pacientov so:prispevanje h kulturi varnosti pacientov, timsko delo za varnost pacientov, uspešna komunikacija za varnost pacientov,obvladovanje varnostnih tveganj, optimiziranje človeških dejavnikov, razpoznava, ukrepanje in razkritje napak in poznavanje lastnih omejitev. Študentke in študente zdravstvene nege na področja kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave smatramo za novince. Zanje je pomembno, da jih naučimo uporabljati osnovna pravila, samo dejstva, ne da bi se poglabljali v teoretične osnove pri praktičnem delu v resnični klinični situaciji. Na srečanju si bomo ogledali naslednje načine standardizirane načine komunikacije v večpoklicnem zdravstvenem timu: ISIOP- Identifikacija, Situacija, Izhodišča, Oce-na Prošnja/priporočilo), glasno opozarjanje, komunikacijo zaprte pentlje,vzajemno podporo in pravilo dvakratnega izziva.

Ključne besede: varnost pacientov, kompetence, osebni pristop, sistemski pristop, usposabljanje, komunikacija

abstract Teaching and training nursing students practical skills, which focus only on the

technical aspects of various procedures, does not provide enough skills for enhance-ment of patient safety. The approach to error management in health care in Slovenia is traditional and is based on blaming and shaming individual health care profes-sionals. Students are taught that the only way to prevent clinical errors is continuous professional development and to practice nursing with vigilance. Alongside the neces-sary technical skills, clinical mentors should train nursing students patient safety skills based on a systemic approach to patient safety. Expected competencies for future nurs-es are: contribution to a culture of patient safety, teamwork, effective communication,

17 izr. prof. dr. Andrej Robida, dr. med., Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave, www.prosunt.si

management of safety risks, optimization of human factors, recognition, responding to and disclosure of adverse events, and knowledge of their own capabilities. Students of nursing are regarded as novices in the domain of patient safety. It is important for them to acquire basic factual skills without a deep theoretical background in real clinical situations. At the meeting standardized communication practices in interprofessional teams will be shown.

Key words: patient safety, competencies, personnal approach, systemic approach, training, communication

1 uvodIzboljševanje kakovosti zdravstvene nege in varnosti pacientov

je bistvo poklica medicinske sestre.

Medicinske sestre in drugi zdravstveni strokovnjaki so zavzeti za izboljša-nje zdravja pacientov za katere skrbijo in želijo izboljšati kakovost zdravstve-ne obravnave. Za nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave pa je potrebno vzdrževati pridobljene kompetence in se naučiti novih (Robida, 2008).

Poskrbeti moramo za odlično timsko delo, uspešno komunikacijo in osre-dotočenje na pacienta. Vprašanja o lastnih kompetencah, ki si jih lahko zasta-vimo kot posamezni zdravstveni strokovnjaki ali kot člani zdravstvenih timov so:1. Kako prispevam h kulturi varnosti pacientov?

Zavzetost za praktično uporabo znanja o varnosti pacientov, veščin in od-nosa pri vsakdanjem delu.

2. Ali sem uspešen član tima?Uporaba timskih veščin v večpoklicnem timu za optimalno varnost paci-entov.

3. Ali znam komunicirati tako, da preprečujem napake?Vsakodnevna uporaba znanja o komunikaciji za varnost pacientov.

4. Ali znam obvladovati tveganja?Pričakovanje, razpoznava in odstranjevanje tveganj, ki lahko pripeljejo do napak.

5. Ali znam optimizirati človeške dejavnike?Ravnanje s povezavami osebja in okolja v katerih dela za izboljševanje var-nosti pacientov.

6. Ali znam prepoznavati skorajšnje napake, škodljive dogodke in takoj ukre-pati za zmanjševanje škode za pacienta, jih sporočati, analizirati, se iz njih učiti, razkriti dogodek pacientu in se opravičiti ter preprečevati njihovo ponovitev (WHO, 2011)?.

Varnost pacientov ni nekaj, kar se enkrat naučimo, ampak pomeni neneh-no delo na izboljšavah. Zdravstveno osebje, ki usposablja študente zdravstve-nih strok mora skrbeti za lasten nenehen strokoven razvoj in prenašati svoje znanje, izkušnje ter veščine na študente.

http://www.prosunt.si


128 129

V prispevku bom na začetku opisal nekaj dejstev o varnosti pacientov, nato pa nekaj načinov kako usposabljati študente na praktičnih vajah iz zdravstvene nege, da bodo delovali varno, znali prepoznavati tveganja in preprečevati napake.

2 kaj je varnost pacientov?Definicij je kar nekaj in si jih lahko ogledate v publikaciji »Konceptualni

okvir za mednarodno klasifikacijo za varnost pacientov«, ki je prosto dosto-pna na www.prosunt.si.

Napake pri zdravstveni obravnavi niso nič novega. Stare se toliko, kot je stara medicina.

A vse to je šlo mimo vseh poklicnih skupin v zdravstvu zaradi tega, ker:zz ni bilo razširjanja informacij o velikosti problema;zz večina napak ne povzroči škode in so zato napake s katastrofalnimi posle-

dicami v posamezni zdravstveni ustanovi redke ter ima zato osebje, ki dela tam občutek, da ne gre za velik problem;zz škodljivi dogodki zaradi napak naenkrat prizadenejo enega pacienta in ne

pritegnejo dovolj pozornosti vodstva zdravstvenih ustanov ali javnosti za razliko od nesreč v drugih dejavnostih. Tako lahko zamaskirajo latentne slabosti sistemov;zz mnoge zdravstvene ustanove ne zbirajo in ne objavlja podatkov o izidih

zdravljenja (Steel, Gertman, Crescenzi in Anderson,1981).Škodljivi dogodki18 zaradi napak pri zdravstveni obravnavi zavzemajo epi-

demiološke razsežnosti (Boxwala, 2004; Veterans Health Administration Na-tional Center for Patient Safety, 2012;).

V Združenih državah Amerike se število škodljivih dogodkov giblje med 44.000 in 98.000 in približno polovico od teh bi se dalo preprečiti (Kohn, Cor-rigan in Donaldson, 2000).

Ocena škodljivih dogodkov za Slovenijo v akutnih bolnišnicah je okrog 35.000 in tistih, ki končajo s smrtjo med 400 in 900 na leto. Čeprav prenos podatkov iz drugih študij ni znanstven, menim, da slovenska medicina na teh-ničnem področju ni boljša od tiste v ZDA. Domače študije o prevalenci ško-dljivih dogodkov nimamo.

Pristop k napakam v slovenskem zdravstvu je še vedno tradicionalen (beri zastarel) in sloni na osebnem modelu obtoževanja posameznega zdravstvene-ga strokovnjaka. To se ne dogaja samo v sodstvu zaradi zastarele zakonoda-je, pač pa tudi v zdravstvenih ustanovah in stanovskih organizacijah. Še vedno mislimo, da napake nastanejo zaradi pozabljivosti, nepozornosti, raztresenosti, nesposobnosti itd. posameznika in napačno domnevamo, da bomo s kaznova-njem dosegli boljšo varnost pacientov. Pri tem pozabljamo, da ima tak način

18 Škodljiv dogodek je nenameravana poškodba ali komplikacija, ki jo je povzročilo zdravljenje in ne narava same bolezni in ki je zahtevala podaljšano hospitalizacijo, povzročila invalidnost ali smrt ob času odpusta iz zdravstvene obravnave in bi se jo dalo, ali pa tudi ne, preprečiti (World Health Organization, 2009).

obravnave napak nasprotni in škodljiv učinek. Osebje napake skriva ali jih pripi-suje komplikacijam pacientove bolezni ali postopkov, zdravniki pa se vedno bolj poslužujejo defenzivne medicine, kar ustavi učenje in zato tudi preprečevanje napak (Robida,2012). Ne znamo razlikovati med namernimi dejanji z namenom povzročiti škodo, kršitvami in človeškimi napakami (Reason,2008).

Pravi pristop k preprečevanju napak nudi sistemski model. Ko pride do napake, moramo ugotoviti njene globlje vzroke in zato pogledati vse sisteme in procese, ki so bili vpleteni ob varnostnem incident za pacienta19 in ne samo tistega zdravstvenega strokovnjaka, ki je bil zadnji v verigi dogodkov (Svet Evrope, 2006; Kristensen, Mainz in Bartels, 2007)

Samo z analizo multiplih dejavnikov povezanih z incidentom lahko odkrije-mo osnovne vzroke in prispevajoče dejavnike, ki so privedli do napake (Latino, 2004; Robida, 2010, 2013). Poleg tega moramo v zdravstvenih ustanovah vzpo-staviti celoten sistem varnosti pacientov. V 80% do 90% je napaka v sistemih in procesih (Leonard, Frankel, Simmonds in Vega, 2004). Sistemski pristop k varnosti pacientov je edini način, da varnost pacientov in osebja izboljšamo.

Medicinske sestre in drugi zdravstveni strokovnjaki ne delamo v neki pra-znini. Na naše delo vpliva veliko dejavnikov. Sem spadajo kultura varnosti pacientov in osebja; dejavniki sistema komunikacije; situacijski dejavniki, ka-mor štejemo človeške dejavnike, dejavnike, tima, dejavnike nalog in dejavnike pacienta; delovni pogoji kot so ravnaje s človeškimi viri, voditeljstvo in nadzor, obremenitev osebja, hierarhija dolžnosti in odgovornosti, oprema in potrošni material; dejavniki zdravstvene ustanove kot so pravila, navodila, usmeritve, podpora skupnih dejavnosti, izobraževanje in usposabljanje, upravljanje z razporeditvijo osebja in posteljami, fizično okolja in prisotnost ali odsotnost varoval; zunanji dejavniki kot so oblikovanje opreme in potrošnega materiala, zunanja zakonodaja in predpisi (Robida, 2013).

Bodoče medicinske sestre in vsi drugi, ki bodo delali in ki že delajo v zdra-vstvu morajo vedeti kako ti številni dejavniki vplivajo na varnost pacientov in kako preprečevati napake zaradi, denimo, slabe komunikacije, neurejenost pravil in navodil, slabega nadzora in podobno.

3 kako učiti študente in študentke zdravstvene nege, da bodo delali varno?Pregled literatur v letu 2012 je pokazal, da večina raziskav kaže na po-

membnost večpoklicnega pristopa v realnem okolju zdravstvene oskrbe. Po-

19 Varnostni incident pri pacientu ali napaka pri zdravstveni obravnavi pacienta je nenameren in nepričakovan dogodek, ki je ali bi lahko škodoval pacientu ob prejemanju zdravstvene oskrbe in ne nastane zaradi narave pacientove bolezni. Lahko nastane zaradi izvedbe ali neizvedbe (opustitve) nekega postopka s strani izvajalca in/ali zdravstvenega sistema. To moramo razlikovati od komplikacije, ki pomeni nenameravan in neželen izid zdravljenja že prisotne bolezni. V določenih okoliščinah se ne da preprečiti (World Health Organization, 2009).

http://www.prosunt.si


130 131

leg tega je pomembno tudi igranje vlog in simulacija in opazovanje veščin (Gordon, Darbyshire, Baker, 2012).

Ko smo razumeli koncept varnosti pacientov, ga moramo integrirati v vsakdanjo zdravstveno prakso. Če tega ne storimo, potem napak s škodo za paciente ne bomo zmanjšali.

Pri usposabljanju študentk in študentov zdravstvene nega se ne smemo osredotočiti samo na učenje tehničnih veščin, ampak je zelo pomembno, da jih učimo tudi splošnih kompetenc, kamor spadajo kompetence kakovosti zdravstvene obravnave in varnosti pacientov. Pri tem je zelo pomembno zgle-dovanje. Večina študentk in študentov zdravstvene nege pridejo v šole z viso-kimi ideali pomagati ljudem, biti sočuten in ravnati etično. Mnogi na začetku svoje kariere mislijo, da ne bodo preživeli, če se ne bodo prilagodili okolju v katerem delajo. Študentke in študentje zdravstvene nege in nove medicinske sestre se poskušajo obnašati tako kot njihovi učitelji in starejši kolegi. Naravno je, da posnemajo svoje učitelje, kako ti delajo in kako se obnašajo. V praksi ve-likokrat vidijo hitenje, grobosti in sledenje lastnim interesom. Tako se njihovi ideali počasi razblinijo in zgodi se, da z leti dela v poklicu postanejo kopije svojih starejših kolegic in kolegov, ker se nezavedno prilagodijo kulturi, ki vla-da okrog njih (WHO, 2011). Mlajšim generacijam moramo biti vzorniki, kar pomeni, da se sami obnašamo tako kot naj bi se obnašali bodoči zdravstveni strokovnjaki. Pri nas je še vedno poudarek pri učenju in usposabljanju vseh poklicnih skupin na tehničnih kompetencah in velikokrat se najdejo izgovori, da za netehnične kompetence zmanjkuje časa (Robida, 2008).Temu občutku o pomanjkanju časa se da lepo izogniti tako, da v usposabljanje za tehnične kompetence integriramo tudi netehnične kompetence (WHO, 2011).

3.1 kompetence za varnost pacientov

Na Visoki šoli za zdravstveno nego Jesenice, edini pri nas, je v letu 2012/13 prvič potekal kurikulum o varnosti pacientov na drugi stopnji študija in je obsegal naslednje teme:1. Kaj je varnost pacientov2. Kaj so človeški dejavniki – ergonomija3. Razumevanje sistemov in vpliv kompleksnosti na zdravstveno obravnavo

pacientov4. Ali ste uspešen član tima?5. Razumevanje napak in učenje iz napak6. Razumevanje in ravnaje s tveganji zdravstvene obravnave7. Uvod v metode izboljševanja varnosti8. Sodelovanje pacientov in svojcev9. Zmanjševanje infekcij povezanih z zdravljenjem10. Varnost pacientov - operacije in invazivni postopki11. Izboljševanje ravnanja z zdravili

Na dodiplomskem študiju se o varnosti pacientov v zdravstvenih šolah in medicinskih fakultetah sliši malo ali nič in zato študentke in študentje niso seznanjeni s kompetencami za varnost pacientov, ki ga omogoča ku-rikulum (WHO, 2011). Ogromna ovira za vzpostavitev varnosti pacientov pa je tudi slaba kultura varnosti pacientov pri nas in pomanjkanje znanja in veščin med zdravstvenimi strokovnjaki, ki že redno delajo v zdravstvu (Robida, 2012).

Kompetence, ki naj bi jih obvladale bodoče medicinske sestre s področja varnosti pacientov so:zz Prispevanje h kulturi varnosti pacientovzz Timsko delo za varnost pacientovzz Uspešna komunikacija za varnost pacientovzz Obvladovanje varnostnih tveganj zz Optimiziranje človeških dejavnikovzz Razpoznava, ukrepanje in razkritje napakzz Poznavanje lastnih omejitev (Canadian Patient Safety Institute, 2008).

Pri razvoju medpoklicnih kompetenc na področju kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave lahko razlikujemo pet ravni za medicinske sestre, zdravnike in druge zdravstvene strokovnjake: raven začetnika, naprednega začetnika, kompetentnega zdravstvenega strokovnjaka, veščaka in eksperta

Splošna načela izobraževanja pri izboljševanju kakovosti in varnosti zdra-vstvene obravnave na vseh petih ravneh lahko pomagajo učiteljem in mentor-je pri načrtovanju izobraževanja in usposabljanja:1. Načelo kombinacija didaktičnega učenja in dela na lastnem projektu 2. Načelo povezav prakse študentov z izboljševanjem kakovosti in varnosti

zdravstvene obravnave, ki potekajo v zdravstveni ustanovi 3. Načelo ocene izidov izobraževanja in usposabljanja4. Načelo vzornika na področju izboljševanja kakovosti in varnosti zdrav-

stvene obravnave (Armstrong, Headrick, Madigosky in Ogrinc, 2012).

Zavedati se moramo, da poslušanje predavanj ali gledanje video posnet-kov s področja kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave, ne more ničesar premakniti na bolje, če se ne udejanji pri resničnem vsakdanjem delu. Izbolj-ševanje pomeni aktivno delovanje. Študentke in študente zdravstvene nege na področja kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave smatramo za novince. Zanje je pomembno, da jih naučimo uporabljati osnovna pravila, samo dej-stva, ne da bi se poglabljali v teoretične osnove pri praktičnem delu v resnični klinični situaciji. Klinični mentorji naj bi se osredotočili na ta pravila. Znanje na tej ravni je lahko prosto celotne teorije kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave. Celo osnovna pravila se novincem zdijo včasih preveč abstraktna, ker nimajo izkušenj resnične zdravstvene prakse. To lahko premostimo tako, da jih vključimo v kontekst, ki ga študentje poznajo.

Od študentov pa lahko dobimo tudi dragocene povratne informacije, saj niso »okuženi« s kulturo, ki vlada v neki ustanovi in stvari lahko vidijo druga-


132 133

če, kot tisti, ki v tej ustanovi delajo že dolgo časa in se jim nekatere stvari zdijo »normalne« (Hall in sod., 2010).

Osredotočil se bom samo na komunikacijo v zvezi z varnostjo pacientov.

3.2 komunikacija

Komunikacija je proces s katerim se izmenjujejo informacije med posame-zniki, oddelki, ali ustanovami.

Neuspešna komunikacija je bila osnovni vzrok za skoraj 66 odstotkov vseh sporočenih opozorilnih nevarnih dogodkov letih 1995 do 2005, ki jih spremlja Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations (2007).

Uspešna komunikacija je tista, ki je popolna, kjer se sporočijo vse po-membne informacije; jasna, kar pomeni, da je razumljiva; jedrnata, kjer se informacija poda zgoščeno; pravočasna, kjer se informacija poda ali zahteva v primernem časovnem okviru, kjer se preveri avtentičnost, kjer se ta potrdi in se zanjo zahvali (WHO, 2011).

Na našem srečanju si bomo ogledali naslednje načine standardizirane na-činov komunikacije v večpoklicnem zdravstvenem timu: ISIOP- Identifika-cija, Situacija, Izhodišča, Ocena Prošnja/priporočilo (Marshall, Harrison in Flanagan, 2009), glasno opozarjanje, komunikacijo zaprte pentlje,vzajemno podporo, pravilo dvakratnega izziva (WHO, 2011).

4 zaključekVzdrževanje izboljšav izidov za paciente bo odvisno od vrednot, ki jih ima

zdravstveni sistem in tehničnih ter netehničnih veščin zdravstvenih strokov-njakov. Dokler kurikulum ne bo uveljavljen v vseh šolah, ki izobražujejo za zdravstvene poklice v Sloveniji na dodiplomski stopnji in dokler ne bodo vsi zdravstveni strokovnjaki uporabljali orodja za izboljševanje kakovosti in var-nosti pacientov, bo preboj na tem področju majhen.

Zato je potrebno usposobiti strokovnjake, ki že delajo v zdravstvu in tiste, ki komaj vstopajo v resnični svet skrbi za paciente.

literaturaArmstrong G, Headrick L, Madigosky W, Ogrinc G. Designing education to improve

care. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012;38(1):5-14. Boxwala A, Dierks M, Keenan M, Jackson S, Hanscom R, Bates D. Organization and

representation of patient safety data: current status and issues around generaliza-bility and scalability. J Am Med Inform Assoc. 2004; 11 (6): 468–78.

Canadian Patient Safety Institute. Safety competencies: enhancing patient safety across the health professions. Ottawa: Canadian Patient Safety Institute; 2008:4.

Gordon M, Darbyshire D, Baker P. Non-technical skills training to enhance patient safety: a systematic review.Medical Education. 2012; 46: 1042–54.

Hall LW, et al. Effectiveness of patient safety training in equipping medicalstudents to recognize safety hazards and propose robust interventions. Qual Saf Health Care. 2010;19(1):3–8.

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations: Impro-ving America’s hospitals. Dostopno na:http://www.jointcommission.org/as-sets/1/6/2007_Annual_Report.pdf (27.12.2012)

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human. Building a safer health sy-stem. Washington: National Academy Press, 2000:1

Kristensen S, Mainz J, Bartels P. A patient safety vocabulary. SimPatIE - Work Packa-ge 4. Aarhus: The ESQH-office for Quality Indicators, 2007.

Latino RJ. Optimizing FMEA and RCA efforts in health care. ASHRM Journal 2004;24 (3): 21-28.

Leach DC. Evaluation of competency: An ACGME perspective. Am J Phys Med Re-habil. 2000; 79 (5): 487-9.

Leonard M, Frankel A, Simmonds T, Vega K. Achieving safe and reliable healthcare: Strategies and solutions. Chicago: Health Administration Press, 2004:15-34.

Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and content of interprofessional. clinical communication. Qual Saf Health Care 2009;18(2):137-140.

Reason J. The human contribution: Unsafe acts, accidents and heroic recoveries. Bur-lington: Ashgate Publishing, 2008:69-103.

Robida A. Health professions education in Slovenia : A new challenge to overcome a quality gap. Kranjska Gora, June 2008. Dostopno na: http://www.esqh.net/www/slovenia2008/ files/P14_Robida_KG_June_2008_Education.ppt (6. 7. 2012)

Robida A. Kako priti do večje varnosti pacientov. V: Učimo se varnosti od najboljših: prikaz dobrih praks. K raigher A, Kramar Z, eds., Gozd Martuljek 22.-23. April, 2010. Jesenice: Splošna bolnišnica Jesenice; 2010: 46-54.

Robida A. Napake pri zdravstveni obravnavi pacientov - sistematična anliza globljih vzrokov napak in njihovo preprečevanje - priročnik. Bled: Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave, 2013 (v tisku).

Robida A. Odkloni, kultura obtoževanja in pravična kultura. V: Kramar Z, Skela Savič B, Bahun M,eds. Trajnostni razvoj na področju kakovosti in varnosti – 5. dnevi Angele

Boškin, Kranjska Gora, 20.-21.September 2012. Jesenice : Splošna bolnišnica Jese-nice in Visoka šol za zdravstveno nego Jesenice; 2012: 40-6.

Robida A. Zaznavanje kulture varnosti pacientov v slovenskih akutnih splošnih bol-nišnicah. V: Filej B: (ed.) Celostna obravnava pacienta-Kako daleč smo še do cilja? Novo mesto, 25.-26. Oktober 2012. Novo mesto: Visoka šola za zdravstvo; 2012, 46 (abstract).

Schimmel E. The hazards of hospitalization. Qual Saf Health Care 2003;12 (1):58-63.Steel K, Gertman PM, Crescenzi C, Anderson J. Iatrogenic illness on a general medi-

cal service at a university hospital. New Engl J Med 1981; 304(11):638-42.Svet Evrope. Priporočilo Rec (2006)7 odbora ministrov državam članicam o ravnanju

z varnostjo pacientov in preprecevanju neželenih dogodkov v zdravstvu, 2006.Veterans Health Administration National Center for Patient Safety. Glossary of pa-

tient safety terms. Dostopno na:www.patientsafety.gov/glossary.html. (9.7.2012).World Health organization.Conceptual framework for the international classification

for patient safety. Version 1.1 Svetovna zdravstvena organizacija, 2009:129,132. Dostopno na:http://www.prosunt.si/assets/files/Kakovost_publikacije/klasifikaci-ja_varnost_020412.pdf (2.1.2013)

World Health organization. WHO patient safety curriculum guide: multi-professio-nal edition. Geneva: WHO; 2011.

Long-term care for seniors: quality of care in institutions, organisation´s culture and support of frail older persons. Research project.6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

134 135

long-term care for seniors: quality of care in institutions, organisation´s culture and support of frail older persons. research project.

Iva Holmerová20

Dana HradcováHana VaňkováMonika Válková

abstractLong-term care is one of the main problems of public health and health policy in

Europe. This has been repeatedly emphasized by the Committee for Seniors and Popu-lation Ageing. Our project evaluates the long-term care (LTC) for seniors from various perspectives. In the first part of the project we analyze situation of long-term care in our countryand in the EU as well. We also prepare and suggest the strategy of long-term care as a discussion material for the further broad discussion in the society. In the second part of the project we evaluate the situation and problems of selected long-term care providers in the Czech Republic. In the in-depth analysis we will identify possibili-ties of quality improvement.In our research we will gather opinion of care professionals andother experts in order to formulate indicators of good quality LTC. These indicators will be later evaluated and standards will be constituted. These standards will serve as th tool for quality improvement and monitoring.

Key words: Long-term care, seniors, geriatrics, quality of care, quality of services

1 introductionThe population of the Czech Republic is ageing very quickly (Eurostat EC,

2007). Especially baby-boomers and the population of seniors are cohorts of our population that are ageing even more rapidly than the general popula-tion. It is especially the population of „old old“ (80+) and „very old old“ (90+) which increases very quickly. These old persons have, of course, their specific needs. Health care costs of acute medical care do not directly depend on the population ageing (they depend especially on the development of new drugs and technologies etc.) The costs of long-term care will probably be increased and influenced by the ageing of the population (European Commission, 2009) despite the fact that the role of technologies will be also in this field very im-portant. OECD published that the consumption of LTC increases with age even exponentially and most of LTC is consumed by 80+ persons (OECD, 2005. Holub, 2009. Daňková, 2009). 20 Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Mgr. Dana Hradcová, MUDr. Hana Vaňková,

Mgr. Monika Válková, Charles University in Prague, Faculty of Humanities, CELLO-ILC-CZ and Centre of Gerontology; [email protected]

According to Lundsgaard in his report for OECD (Lundsgaard, 2005) it is possible to estimate that most countries spend on the LTC between 0,5% and 1,6% of their GDP, whereas only some nordic countries of Europe spend already more than 2% some as much as 3%. Therefore it is possible to expect very substantial increase in LTC in all developed countries (OECD, 2005). Also this fact underlines the importance of LTC and very sharply constrasts with low attention that is still paid to it in many countries (including the Czech Republic). Therefore the EU decided that LTC will be monitored by the open method of coordination (OMC) and also last European presidencies focused their conferences on this very problem (Marin et al, 2009).

International documents (Lundsgaard, 2006. Marin et al, 2009) define long-term care (LTC) as spectrum of services provided to persons with long-termi limited self-sufficiency who are dependent on the assistance of others and their ability to perform basal and instrumental activities of daily living is limited (over the extended period of time). This situation may occur in any age, however there are mainly persons of older age (National plan of preparation for ageing 2008-2012. Lafortune, 2007) who suffer more frequently from de-generative and neurodegenerative diseases. The consultation material of the Swedish Presidency of the EU (Marin et al, 2009) draws attention to the fact, that institutions providing LTC have become, in many european countries, objects of different scandals concerning the quality of care. This situation is known also in the Czech Republic as the term „long-term care hospital“ (LDN in the Czech abbreviation) has become generally synonym of bad quality of care or bad quality of life of persons who live there (this bad reputation con-trasts sometimes with the reality). There were also some campaigns in the Czech media focusing on insufficient quality of care and bad practice in long term care hospitals. However, long term care hospitals are not only providers of LTC, the situation is much more complicated and it is a broad spectrum of different services including services provided in the home environment. Home services of LTC present further specific problem. However, as we have mentioned above, LTC includes health care services in any situation, as the cause of its provision is the changed health status.

The situation of LTC provision is also complicated by the fact that it is not sufficiently defined, nor in the legislation, LTC services are provided in the health care system by different institutions (LTC hospitals, departments of aftercare, psychogeriatric departments, continuing stays in health instiutions because of social reasons etc.) and also by different social care institutions (so called nursing departments in homes for seniors, homes with specific regime etc.). As we have mentioned above the legislation is not clear, has many gaps with severe impact in practice and does not provide clear guidance for the LTC. Therefore there are many organisational problems and system failures in the health care provision. Thery are frequently discussed, however they have not been yet sufficiently investigated and analyzed. The expert panel for long-term care was established in 2009 and both Minister of Health and Minister of Social Affairs as well as members of House of Deputees, Senate, European



136 137

Parlament, representatives of LTC providers and independent experts partici-pate in its activity. Ass.Prof. Holmerova and Mgr. Valkova act as coordinators of the panel. It has become obvious also during the activity of the panel that there is lack of information about the long-term care. It has become clear that for the future discussion and planning of the LTC we need more infor-mation about the status of LTC provision both in the Czech Republic and in the EU and also the analysis of all available data (concerning for instance care alowance informations, availability index of different LTC services in different regions etc.) We have found in the Czech reviewed literature 62 references of LTC, however most of theme were not relevant and some provided general overview of the situation (Janečková, Malina, 2007). Some of them were deal-ing with very specific problems that were very marginal to LTC.

The object of our research is the general situation in the long-term care provision in the Czech Republic and also institutions that provide long-term care. As we have mentioned above, some of them, especially long term care hospitals have been criticised in last months and years and they have even become a synonym of low quality care despite the fact that many of these in-stitution undergo a process of transformation and they provide good quality care. It is necessary to remark that the recent discussion on long term care has been very emotional and has not used facts and arguments. Also some con-trols from insurance companies mainly focused on limited structural param-eters and they were not able to discriminate quality of care. Also some other systems (ISO) fail to discriminate good quality of care. Therefore we suggest comprehensive attitude to this complex problem based on systematic analy-sis performed in institutions providing long-term care. This analysis is based on qualitative and quantitative research in indicators of quality of care, sup-port of dignity of frail old persons, culture of organisations etc. Authors use their experience from the previous research that was performed in homes for older persons. This research focused on the health status and quality of life of older persons and proved high prevalence of dementia, depression and other chronic conditions, these results were published in national and international journals (with IF). Based on these results we will constitute recommendations and standards od good quality care, a practical tool for quality implementa-tion and monitoring.

Goals of the project are followingzz to analyze present situation of systems of long-term care in the Czech Re-

public and countries of the EU, this analysis will be based on available li-terature, search of data concerning health and social care provision, care allowances etc.zz to analyze the long-term care provision in selected institutions in the

Czech Republic from the point of view of gerontology and geriatrics, nur-sing care and other professional care, analysis-diagnostics of organisation regarding its structure, management level, some economical and organi-sational aspects

zz to determine quality indicators in the collaboration with these institutions and based on the discussion with experts, establish quality standards and recommendations of good practicezz to suggest strategy of long term care, including its differentiation that

would respect specific needs of different groups of patients

2 HypothesisLong-term care that includes both health and social care presents a specif-

ic problem of public health and health policy. The importance of this problem is increasing. It is an important ethical, socioeconomical and ethical problem which should be evaluated and assessed in the systematic way. Its analysis should serve as a basis of political discussion.

It is possible to suggest the strategy of long-term care based on contempo-rary trends in geriatrics, gerontology and medicine of chronic diseases - as a basis for professional and public discussion.

It is possible to establish quality criteria of long-term care, that are achiev-able in our circumstances and to create and evaluate of standards of long-term care. These standards can be used for quality implementation and moni-toring in the long-term care.

3 methodologyAnalysis of LTC in Czech Republic and EU

Analysis of the present state of long-term care in the Czech Republic and EU will be based on the search of scientific literature, national and interna-tional documents, data concerning care provision both in health and social care (available data of the Department of Health, Department of Social Af-fairs, insurance companies etc). Analysis of the situation in the long-term care in the Czech Republic and selected contries will be provided.

Strategy of LTCBased on this research we suggest discussion material on long term care as

a basis for professional, public and political discussion.

Comprehensive analysis of institutions providing LTC In this complex analysis of activities, quality of care and culture of 6 se-

lected organisationswe will use methods of organisation diagnostics, research of the organisation culture (questionnaire will be prepared, validated and compared with international tools), we will focus on organisation structure and functionning, manaegment and some economical aspects. Research and communication with experts in different fields relevant to LTC (nurs-ing, occupational therapy, psychology, gerontology and geriatrics but also su-


138 139

pervision etc) will focus on different aspects of care. Also quantitative data, indicators of quality of care (use of restraints, regime specimen, specialised therapie, attitudes and expectations of clients, but also number of falls, some other selected parameters of quality of life) will be searched. In case that they are not available, some of them will be raised from patients through research provided that persons will give their informed consent. We will also collect in-formation from care providers (on care burden and work regime, perception of their role, identification with organisation´s goals, risk factors of burn-out syndrome, motivation etc.) Individual data will be collected (after the signa-ture of informed consent form) by questionnaires or by qualitative methods (interviews).

Long-term care institutions will be selected so that we get different types of LTC providers that are most common in the Czech Republic (af-tercare departments of hospitals, long term care hospitals, nursing care departments and/or institutions, palliative care providers, psychogeriatric departments, community based LTC providers). We will try to have also examples of different administrative types of organisations (e.g. for- and non-profit, charitable, state, regional or community administered). Im-portant aspect is also to have organisations from different regions. Our selection will not be random. We will try to select institutions that are un-dergoing a change in their functionning, that reflect present situation and problems and that are trying to improve their position both in the public opinion and in the care market. Therefore we do not expect „average“ or representative data but we will try to have best possible insight into pre-sent situation and problems of institutions that are trying to provide better care than a usual one.

Research methods for the comprehensive analysis of long term care provid-ers in the Czech Republic: diagnostics of the organisation, organisation struc-ture and culture, selected partial qualitative and quantitative parameters in order to provide comprehensive picture of the organisation, its staff and cli-ents, general, external and internal conditions of care provision.

Consensus on quality criteria in LTCThe aim of this part of the project is to establis quality criteria that are

realistic and achievable in the Czech Republic and that could contribute to quality improvement, they will be suggested on the basis of analysis and also by experts in different fields of professional care. Experts wil use their expertise and knowledge of criteria, standards and guidelines in their field and they recommend quality criteria to be further evaluated. Regular meetings with staff and management, workshops and continual communication will be necessary condition albeit much of communica-tion will be performed by modern technologies (e-mail, skype etc). Fo-cused workshops with researches for all participants workshops will be organised (gerontology, quality, supervision, occupational therapy, nurs-ing etc.)

To establish indicators and quality criteria: we will organize focus groups (or other relevant methods of qualitative research. Delphi method will be used to get expert opinion.

Measurable criteria will be used for construction of quality standards of LTC.

Standards of LTC and guidelines.Guidelines of good practice will be suggested as well as selected standards

of long-term care. These standards will present a tool for quality improve-ment and monitoring. We suppose that these standards will be complementar to already existing ones (eg. ISO, SAK etc), but they will focus more on pro-cesses. Standards will be evaluated in 10 institutions that provide long-term care. Their potential will be the quality improvement and monitoring.

4 resultsOur project has started in 2011 and we are now in the process of collecting

data and preparing first set of quality indicators which is being discussed both nationally and internationally.

5 discussionWe aim to provide the complex picture of long-term care in the Czech Re-

public and also in some other european countries that will be based on avail-able data. This analysis has not been executed in the Czech Republic and it is necessary for public, professional and political discussion concerning this im-portant issue. This is in contrast to the situation in other european countries. Based on our research we propose strategy of long term care in the Czech Re-public. It is necessary to stress that comprehensive and culture sensitive issues of long-term care, its quality, dignity of patients of LTC and other important issues have not been studied (in the Czech Republic) in the sufficient extent. However there were some (few) attempts to study some partial aspects of LTC or to provide brief overviews of it. Therefore we lack the comprehensive anal-ysis of possibilities, needs, expectations, problems of institutions that provide LTC, of their staff and especially of patients. In the comprehensive analysis of 6 different LTC providers we will gather all necessary qualitative and quanti-tative data and information to get this complex view. Despite we have some existing standards concerning aftercare and long term care (SAK, ISO), most of them deal mostly with limited criteria concerning especially common or-ganisation of less complex activities and technical aspects. However they do not assess such complex issues as quality of life, dignity, expectations, aspira-tions and their fulfilment etc. Many other aspects concerning frailty, mul-timorbidity, but also pasivity of old persons are not reflected. Therefore we

Duševne motnje in padci v starosti6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

140 141

will in our research investigate possibilities, ways and criteria to address these subtle issues that are very important for holistic approach to older persons. Based on this research we will formulate measurable criteria of quality of LTC and evaluate them in audit performed in 10 institutions. Based on this process we will formulate standards of quality in long-term care.

literatureEurostat European Commission. Demographic outlook: National reports on the de-

mographic developments in 2006. Luxembourg: Eurostat EC; 2007. European Commission (DG ECFIN), Economic Policy Committee (AWG). The 2009

Ageing Report: Underlying Assumptions and Projection Methodologies for the EU-27 Member States (2007-2060). Series European economy ; 2009/2. Luxem-bourg : Office for Official Publications of the European Communities, 2009. Avail-able at: http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/publication13782_en.pdf (2.1. 2013)

OECD. Long-term Care for Older People. Paris: OECD; 2005. Holub J. Výbìrová šetøení o zdravotním stavu. Praha. UZIS. 2009. Available at: www.

uzis.cz (2.1. 2013)Daòková Š. Evropské výbìrové šetøení (EHIS) In: ÈR 2008;Praha: UZIS; 2009.Lundsgaard Jens et al. Consumer Direction and Choice in Long Term Care for Older

Persons, OECD, Health Working Papers 20. Paris: OECD; 2005.Národní program přípravy na stárnutí na období let 2008-2012. Available at: http://

www.mpsv.cz/cs/5045#zzs (2.1. 2013)Janečková H, Malina A. Dlouhodobá péèe o staré lidi v České republice a její prob-

lémy. Geriatria 2007; 4, 169-185.

This research project is supported by the grant NT11325 of the Ministry of Health of the Czech Republic.

duševne motnje in padci v starosti

Mental disorders and falls in old age

Aleš Kogoj21

izvlečekUvod: Vzrokov za večje število padcev v starosti je več. Mednje sodijo pričakovane

starostne spremembe, pa tudi pogostejše telesne in duševne motnje. Metode: Predstavljamo podatke o padcih na Enoti za gerontopsihitrijo v letu 2012. Rezultati: Zabeleženih je bilo 173 padcev (5,24 padca na 1000 hospitalnih dni).

Hude poškodbe so se zgodile v 8 primerih. Padci co bili pogostejši na varovanih oddel-kih. Pri bolniki z demenco je bilo zabeleženih 0,25 padca na bolnika, pri ostalih 0,16 padca na bolnika.

Razprava: Duševne motnje predstavljajo dodaten dejavnik za padce. Celotno šte-vilo padcev v naši ustanovi je primerljivo z nekaterimi podatki iz tujine. Padci s hudo poškodbo pa so bili redki.

Ključne besede: demenca, depresija, padci

abstractIntroduction: There are several reasons for increased number of falls in old age.

These include the expected age-related changes, as well as frequent physical and men-tal disorders.

Methods: Data on falls in Psychogeriatric Department were collected for the year 2012.

Results: There were 173 falls (5.24 falls per 1,000 hospital days). Severe damage occurred in 8 cases. Falls were more frequent in intensive wards. In patients with de-mentia the fall rate was 0.25 per patient in other 0.16 per patient.

Discussion: Mental disorders represent an additional factor for falls. The total number of falls in our department is comparable to some of the data from abroad. Falls with serious injury were rare.

Key words: dementia, depression, falls

1 uvodVzrokov za večje število padcev v starosti je več. Mednje sodijo pričako-

vane starostne spremembe, pa tudi pogostejše telesne in duševne motnje ter z njimi povezana pogostejša uporaba različnih zdravil in različni dejavniki okolja. 21 dr. Aleš Kogoj, izr. prof., Psihiatrična klinika Ljubljana, Enota za gerontopsihiatrijo;

Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za psihiatrijo; [email protected]

http://search.library.wisc.edu/catalog?q=%22European+economy+%3B%22&search_field=title

http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/publication13782_en.pdf

http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/publication13782_en.pdf




142 143

1.1 starostne spremembe

Mnoge starostne spremembe so pričakovane in neizogibne. Same po sebi še ne pomenijo, da starejši človek ni sposoben kvalitetnega in samostojnega življenja. Ker pa se s starostnimi spremembami zmanjšuje zmožnost prilaga-janja, se po drugi strani povečuje možnost za neugodne posledice. V starosti se zmanjšuje mišična masa, spremeni se drža telesa, slabi pa tudi zmožnost zaznavanja tako z vidom kot z drugimi čutili. Ob tem se upočasni tudi reak-cijski čas ter zmanjša zmožnost opravljanja dveh nalog istočasno (Lord et al., 2007).

1.2 dejavniki tveganja

Za oceno povečanega tveganja za padce so v uporabi nekateri testi. Med-tem ko za te namene Rombergov test ni uporaben, pa ima enostaven Vstani in pojdi test (ang. Timed up and go test), pri katerem preiskovanec vstane s stola, prehodi tri metre, se vrne in usede, zadovoljivo senzitivnost, vendar precej slabo specifičnost. Preiskovanci, ki pri tem testu sočasno nosijo kozarec vode in pri tem porabijo 4,5 sekund ali več kot pri običajnem Vstani in pojdi testu, imajo petkrat večjo verjetnost za padce (Lundin-Olsson, Nyberg, Gustafson, 1998).

Pri starejših, ki so prenehali hoditi v trenutku, ko so začeli govoriti (opra-vljanje dveh nalog istočasno), se pomembno poveča nevarnost za padce (Lun-din-Olsson, Nyberg, Gustafson, 1997). Test Preneha govoriti, ko hodi (ang. stops walking when talking) je zelo senzitiven (95 %), žal pa je njegova speci-fičnost dokaj majhna (48 %). Ob tem ima test tudi nekaj pomanjklivosti: pri-meren je le za starejše, ki zmorejo prehoditi 100 m, potrebno je natančno opazovanje, poleg tega vsebina pogovora ni določena. Obstajajo tudi variante testa z določenimi nalogami, kot so naštevanje črk abecede v običajnem in obratnem vrstnem redu.

V mnogih raziskavah so preučevali dejavnike tveganja za padce v starosti. Meta-analiza kaže sledeče rezultate: Najpomembnejši dejavnik tveganja za padce je mišična oslabelost, sledijo ji ostali dejavniki, ki se nanašajo na samo hojo in ravnotežje (pretekli padci, težave pri hoji, motnje ravnotežja, uporaba pripomočkov za hojo), tem pa sledijo motnje vida, motene dneve aktivnosti, depresija in kognitivne motnje. Tveganje za padce povečajo tudi vrtoglavica, posturalna hipotenzija, sinkope; niso pa redki tudi padci pri katerih ni znane-ga vzroka (American Geriatrics Society, et al., 2001).

1.3 duševne motnje v starosti in padci

Najpomembnejše duševne motnje pri starejših so tudi iz vidika padcev demenca, depresija in delirij. Pri tem je povezava obojestranska. Omenjene

duševne motnje povečajo verjetnost za padce in padci povečajo verjetnost za nastanek depresije ter delirija in lahko ob telesnih poškodbah tudi poslabšajo klinično sliko demence.

Mnogo je dejavnikov zaradi katerih so padci pri bolnikih z demenco po-gostejši: od nočnega nemira, tavanja, do nepravilne ocene okoliščin (spolzka tla, globina …). Večja je tudi smrtnost po padcih. Kljub visokemu tveganju za padce pa pri starejših z demenco zaenkrat ni uspešne preventive (Lord et al., 2007).

Depresivni bolniki težijo k manjši telesni aktivnosti in zato hitreje izgublja-jo potrebno mišično maso, slabšo imajo koordinacijo in ravnotežje. Poškodbe pa tudi povečajo možnost za nastanek depresije. Prevalenca depresije po zlo-mu stegnenice je pri starejših petkrat večja kot pri enako starih nepoškodova-nih (Oude al., 2007).

Delirantni bolniki imajo moteno zavest/pozornost in zaznavanje, ob tem pa so lahko tudi izrazito nemirni, pogosto v nočnem času. Zato ne preseneča, da so padci pri delirantnih bolnikih pogostejši (Lakatos, et al., 2009).

1.4 zdravila in padci

V starosti se spremeni presnova zdravil v telesu, zaradi česar so pogostejši neželeni učinki, med katere sodijo tudi padci. Ti so lahko posledica slabše pozornosti, psihomotorne upočasnjenosti, sedacije, motenj vida, slabše ko-ordinacije, ravnotežja ter z zdravili izzvanim parkinsonizmom. K pogostej-šim padcem prispeva tudi posturalna hipotenzija, ki jo povzročijo ali okrepijo antihipertenzivi, diuretiki pa tudi antipsihotiki in antidepresivi. Psihotropna zdravila s svojim centralnim kot tudi perifernim delovanjem povečajo tvega-nje za padce dva- do trikrat, povečajo tudi tveganje za zlom stegnenice. So-časna uporaba več različnih psihotropnih zdravil je še bolj nevarna (Neutell, Perry, Maxwell, 2002).

Največ dokazov za vpliv na padce obstaja za benzodiazepine, pri katerih so padci najpogostejši v prvih dveh tednih po uvedbi zdravila. Ob tem ni pov-sem jasno ali benzodiazepini z daljšim razpolovnim časom predstavljajo večjo nevarnost ali ne (Lord et al., 2007), saj so povečano tveganja ugotovili le v nekaterih, na pa v vseh raziskavah, kjer so primerjali kratko in dolgo delujoče benzodiazepine (Ensrud et al., 2002). Dilemi se najlažje izgnemo s čim manjšo uporabo tovrstnih zdravil.

Poznano je, da tudi da antidepresivi povečajo verjetnost za padce. Zaradi poznanih neželenih učinkov tricikličnih antidepresivov na motorične funkcije in kardiovaskularni sistem povečano število padcev ne preseneča. Upanje, da bodo SSRI antidepresivi z vidika padcev primernejši zaradi drugačnega delo-vanja, se žal ni izkazalo za utemeljeno, saj v nekaterih raziskavah ni bilo opa-zne razlike med tema dvema skupinama antidepresivov (Ensrud et al., 2002). Ker pa depresija tudi neodvisno poveča verjetnost za padce je z vidika padcev zdravljenje z antidepresivi vendarle smiselno.


144 145

Glede na znane neželene učinke lahko pričakujemo, da tudi antipsiho-tiki povečajo verjetnost za padce. Čeprav tudi tu ni jasno kolikšno vlogo igra sama psihoza pri padcih. V resnici so opazili štirikrat večjo verjetnost padcev ob sočasni uporabi antipsihotikov, vendar samo pri oskrbovancih v zavodih za dolgotrajno oskrbo (Yip, Cumming, 1994), ne pa tudi pri tistih, ki živijo v domačem okolju (Lord et al., 1995), zato domnevajo, da je najbrž izraženost bolezni tista, ki prispeva k večji porabi antipsihotikov in s tem tudi padcem.

Stari ljudje prejemajo pogosto številna zdravila. Ne samo psihotropna, temveč vsaj še zdravila kot so antiaritmiki, digoksin, ACE inhibitorji, neste-roidni antirevmatiki, narkotično delujoči analgetiki, antihipertenzivi, nitrati, diuretiki, povečajo verjetnost za padce (Leipzig, Cumming, Tinetti, 1999). Vendar povečajo verjetnost za padce tudi bolezni kot so na kronična obstruk-tivna pljučna bolezen, bolezni srca in ožilja, artritis in depresija (Lawlor, Patel, Ebrahim, 2003).

2 metode in rezultatiNa Enoti za gerontopsihiatijo Psihiatrične klinike v Ljubljani beležimo vse

padce, zdrse in vsa druga nepojasnjena stanja pri katerih bi lahko šlo za padec, tudi kadar tega bolnik ali osebje ne morejo zanesljivo potrdtiti.

Zbrali smo podatke o padcih v letu 2012, jih razvrstili glede na oddelke, diagnoze in posledice.

Enota za gerontopsihiatijo ima 6 oddelkov (od tega dva varovana in dnevni oddelek), s skupno 90 posteljami ter povprečno 10 bolniki na dnevnem oddel-ku. V letu 2012 je bilo skupno hospitaliziranih 664 bolnikov.

V letu 2012 je bilo na Enoti za gerontopsihitrijo 173 padcev pri 110 bol-nikih (16,6 % hospitaliziranih bolnikov), ki so padli od enkrat do šestkrat (povprečje 1,55). Skupno je bilo zabeleženih 5,24 padca na 1000 hospital-nih dni. Padci so bili pogostejši na varovanih oddelkih (91 padcev; 7,79 padcev na 1000 hospitalnih dni) v primerjavi z ostalimi oddelki (81 padcev; 3,83 na 1000 hospitalnih dni) (Hi-kvadrat=7,14, p=0,008). Hude poškodbe, ki so zahtevale obravnavo izven Enote za gerontopsihitrijo, so se zgodile v 8 primerih, od tega je bil zabeležen en zlom stegnenice. Tudi hude poškod-be so bile pogostejše na varovanih oddelkih (Hi-kvadrat=4,81, p=0,03).

Glede diagnoze smo bolnike razdelili na tri skupine: 1.) s prevladujočo mo-tnjo kognitivnih funcij (demenca, delirij), 2.) depresijo in 3.) ostalimi dušev-nimi motnjami. V letu 2012 je bilo med hospitaliziranimi 59,0 % bolnikov z demenco (107 padcev, 3 padci s hudo poškodbo), 15,8 % z depresijo (19 pad-cev, 0 padcev s hudo poškodbo) in 25,2 % z ostalimi duševnimi motnjami (30 padcev, 5 padcev s hudo poškodbo). Nekateri bolniki še niso bili odpuščeni in zato nimajo odpustne diagnoze.

Pri bolnikih z demenco je bilo zabeleženih 0,25 padca na bolnika, pri de-presivnih 0,16 in pri ostalih 0,16 padca na bolnika. Nakazuje se trend - ki pa

ne doseže statistično pomembne razlike - večjega števila padcev pri bolnikih z demenco v primerjavi depresivnimi in ostalim bolniki (Kruskall Wallis Anova, H ( 2, N= 654) = 5,13 p =0,08).

3 razprava Neglede na to, katero izmed definicij za padce uporabimo, lahko ugo-

tovimo, da so padci v starosti pogosti. Med starejšimi, ki živijo doma pade vsako leto 28-39 % starejših (Lord et al., 2007). Padci so pogostejši pri krhkih starejših ljudeh, v višji starosti in pri ženskah. Sprejemi v bolnišnico zaradi padcev so v starosti 80-85 let petkrat pogostejši kot v starosti 65-70 let in so pri ženskah v povprečju enkrat pogostejši kot pri moških (Cripps, Carman, 2001).

Podatki o padcih v zavodih za dolgotrajno oskrbo se precej razlikujejo. V eni izmed obsežnejših raziskav v katero je bilo vključenih 43 zavodov in 1000 oskrbovancev je bilo zabeleženih 5,45 padcev na 1000 oskrbnih dni. 621 oskr-bovancev je padlo vsaj enkrat, od tega nekateri tudi več kot petkrat. Poškodbe so nastale pri 30,9 % padcev (Lord et al., 2003).

Podatki o številu padcev v bolnišnicah se zelo razlikujejo. Deloma k temu prispevajo tudi različne ustanove. Tako Tan in sod., (2005) navajajo 1,3 padca na 1000 hospitalnih dni za univerzitetno bolnišnico, po drugi strani pa Hanger in sod. (1999) navajajo 19,2 padca na tisoč hospitalnih dni na akutnem geriatričnem oddelku. V državi, ki nam je zagotovo za vzor – Švici – znaša število padcev 3,0 na 1000 hospitalnih dni (Cina--Tschumi, 2009). Poznano je, da so padci pogostejši tudi še po odpustu iz bolnišnice.

Pri bolnikih z demenco je verjetnost za padce bistveno večja kot pri ostalih starejših. Härlein in sod. (2011) navajajo za opazovano obdobje dveh tednov 4,2 % padcev med hospitaliziranimi starejšimi brez kognitivnih motenj, ven-dar pa kar 12,9 % med starejšimi s kognitivno motnjo.

Depresivni bolniki imajo pomembno povečano tveganje za padce in posledično zlome kot ostali starejši (Mussolino, 2005). Razmerje obe-tov (ang. odds ratio) za padce znaša za bolnike z depresijo do 7,5 (Lord et al., 2007). Tveganje za zlome (brez zlomov hrbtenice) je za 40 % večja (Whooley et al., 1999). Slabša pa je tudi prognoza. Smrtnost depresiv-nih bolnikov in bolnikov s kognitivno motnjo je po zlomu večja, kot smrtnost tistih brez omenjenih motenj (Givens, Sanft, Marcantonio, 2008).

Poleg tega so padcem posebej izpostavljene posamezne skupine bolni-kov. Poleg že prej omenjenih bolnikov s kognitivnimi motnjami so padci pogostejši npr. tudi pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, po možganski kapi ali amputaciji. Tako je npr. letna incidenca padcev pri bolnikih s Parkin-sonovo boleznijo v domačem okolju približno 60 % (Schrag, Ben-Shlomo, Quinn, 2002).


146 147

4 zaključekPri preprečevanju padcev igrajo poleg znanja in izkušenosti pomemb-

no vlogo tudi kadrovski in prostorski pogoji. Vsak padec je odveč. Kaj hitro se lahko zgodi, da bodo zaradi sedanjega nujnega varčevanja končni stroški oskrbe bolnikov večji, če varčevanje ne bo zelo premišljeno. Da o kvaliteti in zadovoljstvu bolnikov niti ne razpravljamo.

literaturaAmerican Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of

Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 49:664–672, 2001

Cina-Tschumi B, Schubert M, Kressig RW, De Geest S, Schwendimann R. Frequen-cies of falls in Swiss hospitals: Concordance between nurses’ estimates and fall incident reports. International Journal of Nursing Studies 2009;46:164–171.

Cripps R, Carman J. Falls by the elderly in Australia: trends and data for 1998. Injury Research and Statistics Series. Adelaide: Australian Institute of Health and Wel-fare; 2001.

Ensrud KE, Blackwell TL, Mangione CM, Bowman PJ, Whooley MA, Bauer DC, Sch-wartz AV, Hanlon JT, Nevitt MC; Study of Osteoporotic Fractures Research Gro-up. Central nervous system-active medications and risk for falls in older women. J Am Geriatr Soc. 2002;50(10):1629-37.

Givens JL, Sanft TB, Marcantonio ER. Functional recovery after hip fracture: the combined effects of depressive symptoms, cognitive impairment, and delirium. Am J Geriatric Soc. 2008;56:1075–1079

Hanger HC, Ball MC, Wood LA. An analysis of falls in the hospital: can we do without bedrails? J. Am. Geriatr. Soc. 1999;47(5), 529–531.

Härlein J, Halfens RJ, Dassen T, Lahmann NA. Falls in older hospital inpatients and the effect of cognitive impairment: a secondary analysis of prevalence studies. J Clin Nurs. 2011;20(1-2):175-83.

Lakatos BE, Capasso V, Mitchell MT, et al. Falls in the general hospital: association with delirium, advanced age, and specific surgical procedures. Psychosomatics. 2009;50(3):218-26.

Lawlor DA, Patel R, Ebrahim S. Association between falls in elderly women and chro-nic diseases and drug use: cross sectional study. BMJ 2003;327(7417):712-7.

Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systema-tic review and meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc 1999;47(1):40-50.

Mussolino ME. Depression and hip fracture risk: the NHAMES I epidemiologic fol-low-up study. Public Health Rep 2005;120:71–75.

Neutel CI, Perry S, Maxwell C. Medication use and risk of falls. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2002;11(2):97-104.

Lord SR, Anstey KJ, Williams P, Ward JA. Psychoactive medication use, sensori-mo-tor function and falls in older women. Br J Clin Pharmacol 1995;39(3):227-34.

Lord SR, March LM, Cameron ID, Cumming RG, Schwarz J, Zochling J, Chen JS, Makaroff J, Sitoh YY, Lau TC, Brnabic A, Sambrook PN. Differing risk factors for falls in nursing home and intermediate-care residents who can and cannot stand unaided. J Am Geriatr Soc. 2003;51(11):1645-50.

Lord S, Sherrington C, Menz H, Close J. Falls in older people. Risk factors and strate-gies for prevention. Cambridge: Cambridge University Press; 2007:1-172.

Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. »Stops walking when talking« as a predic-tor of falls in elderly people. Lancet. 1997;349(9052):617.

Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. Attention, frailty, and falls: the effect of a manual task on basic mobility. J Am Geriatr Soc. 1998 Jun;46(6):758-61.

Oude Voshaar RC, Banerjee S, Horan M, et al. Predictor of incident depression after hip fracture surgery. Am J Geriatric Psychiatry. 2007;15:9.

Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn N. How common are complications of Parkinson's disease? J Neurol. 2002;249(4):419-23.

Tan KM, Austin B, Shaughnassy M, Higgins C, McDonald M, Mulkerrin EC, O’Keeffe ST. Falls in an acute hospital and their relationship to restraint use. Irish J. Med. Sci. 2005;174 (3), 28–31.

Whooley MA, Kip KE, Cauley JA, Ensrud KE, Nevitt MC, Browner WS. Depression, falls, and risk of fracture in older women. Study of Osteoporotic Fractures Rese-arch Group. Arch Intern Med 1999;159(5):484-90.

Yip YB, Cumming RG. The association between medications and falls in Australian nursing-home residents. Med J Aust. 1994;160(1):14-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ensrud KE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12366615

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Blackwell TL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12366615

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mangione CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12366615

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bowman PJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12366615

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Whooley MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12366615

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bauer DC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12366615

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schwartz AV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12366615

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schwartz AV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12366615

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hanlon JT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12366615

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nevitt MC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12366615

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Study of Osteoporotic Fractures Research Group%5BCorporate Author%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Study of Osteoporotic Fractures Research Group%5BCorporate Author%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ensrud%2C blackwell%2C mangione%2C 2002

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ensrud%2C blackwell%2C mangione%2C 2002

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Halfens RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21158990

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dassen T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21158990

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lahmann NA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21158990

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lakatos BE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19567760

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Capasso V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19567760

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mitchell MT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19567760






http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Neutel CI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11998544

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Perry S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11998544

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Maxwell C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11998544

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Neutell%2C Perry%2C Maxwell%2C 2002

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Neutell%2C Perry%2C Maxwell%2C 2002












http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Whooley MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10074957

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kip KE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10074957

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cauley JA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10074957

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ensrud KE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10074957

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nevitt MC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10074957

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Browner WS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10074957

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=kip cauley 1999

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yip YB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7903790

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cumming RG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7903790

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yip%2C Cumming%2C 1994

Utjecaj obrazovanja zdravstvenih djelatnika na sigurnost bolesnika6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

148 149

utjecaj obrazovanja zdravstvenih djelatnika na sigurnost bolesnika

The impact of nurse education on patient safety

Brankica Rimac22

sažetakJedan od temeljnih čimbenika znanosti o sestrinstvu je provođenje metoda/postu-

paka i osnova pravne regulative o sigurnosti bolesnika. Za svakodnevnu praktičnu uporabu navedenih čimbenika potrebita je trajna edukacija medicinskih sestara/teh-ničara. Za usvajanje opisanih vještina potrebito je izvršiti akreditaciju zdravstvenih ustanova, i to prema smjernicama EU regulative, u kojima se provodi edukacija medi-cinskih sestara/tehničara. Za usvajanje teoretskih znanja potrebitih za usvajanje svih znanstveno verificiranih čimbenika o sigurnosti bolesnika potrebito je osigurati uvjeta za poboljšanje edukcije medicinskih sestara/tehničara, i to na svim razinama. Kao završni cilj iznalazi se potreba poboljšanja kvalitete i kvantitete primateljima zdrav-stvenih usluga.

Ključne riječi: obrazovanje, sigurnost, bolesnik, ljudska prava, medicinska sestra

abstractThe concept of pacient safety assigns animportant role nurse as a key factor in

incresing patient safety. Education of nurses is particulary important for the succes of compiace with and practice in accordence to the patient safety. During the proces of accreditation of health institutions, the nurses at all levels of education become visible segment of the healthcare system (nursing documatation). Nursing education and the provision of helth care is based on concern for thewelfare of others, putting the person cared for the very center, as well as the health and environment of the person.

Key words: nurse education, pacient safety, human rights, nurse

1 uvod Sigurnost čovjeka kao pojedinca izravno je povezana s ljudskim pra-

vima, čije su neke od subkategorija prava bolesnika i sigurnost bolesnika. Sigurnost bolesnika ima osnovu u holističkim obrazovanju, i to u znano-sti o učenju ljudskih prava. Izučavanje ljudskih prava pridonosi sigurnosti

22 Brankica Rimac, FRCN, Glavna sestra KBC Zagreb; Potpredsjednica EFN-a; savjetnica za međunarodnu suradnju Hrvatska Udruga Medicinskih Sestara [HUMS], Klinički bolnički centar Zagreb, [email protected]

bolesnika. Stoga je nužno poboljšati povećanje stupnja znanja zdravstvenih profesionalaca i to sa iskustvima koja su do danas objavile institucije kroz civilnog društva, i to kao globalni plan za razvoj obrazovanja medicinskih sestara o sigurnosti bolesnika. Obrazovanje medicinskih sestara, u okvirima akademske zajednice poboljšati će i ishode učenje o ljudskim pravima, te će konsekutivno doći i do poboljšanja zaštite prava bolesnika, umanjenja inci-dencije kršenja prava bolesnika i povećanja stupnja sigurnost bolesnika. Sve opisano povećava stupanj zaštite tj. sigurnosti bolesnika, uz istovremeno uvažavanje prava bolesnika. Poštivanje navedenih činjenica uz razmatranje sociološko-ekonomskih čimbenika rezultira boljim pružanjem usluga od strane zdravstvenih djelatnika, te istovremeno povećanim zadovoljstvom primatelja zdravstvenih usluga (bolesnici).

Sigurnost bolesnika kao dio sestrinske znanosti započela je od vremena kada je prve rezultate u implementaciji zdravstvene njege, u Krimskom ratu, opisala Florence Nightingale (1820-1910). Opisana saznanja značajno su do-prinijela poboljšanju stope preživljavanja ranjenika. Umanjenje stope smrt-nosti u uzročnoj je vezi s razvrstavanjem ranjenika/bolesnika prema etiologiji ozljeda i/ili bolesti. Prema opisima iz radova F. Nightingale po prvi puta je uporabljena metoda odvajanja ranjenika od bolesnika sa zaraznim bolestima. Opisanom vrstom „trijaže“, prevladani su nedostatci u zbrinjavanju bolesnika, a koji su izravno utjecali na sigurnost bolesnika, i to:1. odvajanje bolesnika sa zaraznim bolestima od ozljeđenika; 2. aktivna uporaba metoda asepse i antisepse;3. Raspoređivanje neadekvatno educiranih zdravstvenih djelatnika u svrhe

zbrinjavanja lakših bolesnika/ozljeđenika.U tijeku Krimskih ratova (listopad 1853 – veljača 1856) F. Nightingale pri-

kuplja podatke o uzrocima mortaliteta ozljeđenika, te ih razvrstava u tri ka-tegorije, i to: 1. smrti uzrokovane zaraznim bolestima koje se mogu liječiti i/ili spriječiti; 2. smrti uzrokovane infekcijama rana ozljeđenika;3. smrti uzrokovane drugim uzročnicima.

Prema sakupljenim podatcima, i analizom vrsta i obima ozljeda F. Nightin-gale iznalazi da je veći broj ozljeđenika imao smrtni ishod od komplikacija zadobivenih ozljeda, i to posebice infekcija, nego od posljedica samog ozlje-đivanja.

Rezultati istraživanja FG doprinijeli su smanjenju stope smrtnosti, ali nije prepoznala sve čimbenike provođenja adekvatne higijene, već je po-boljšanje tj. smanjenje stope mortaliteta povezivala sa poboljšanjem pre-hrane ozljeđenika i opskrbe pokretnih bolnica, te su njezini rezultati danas podložni kritikama, posebice javnih medija (BBC ;The Guardian; The Sun-day Times 2008 godina). Međutim, standardi koje je utemeljila FG danas se smatraju kao osnova znanosti o sigurnosti bolesnika (Shell i Dunlap, 2008).

Međunarodno vijeće medicinskih sestara (International Council of Nur-ses-ICN), od osnutka 1899 godine proučava tematiku sigurnosti bolesnika.


150 151

Danas se u programskim dokumentima ICN-a (ICN-Strategic Plan 2011-2014), razumijevanje problematike sigurnosti bolesnika opisuje kao osnova za poboljšanje kvalitete zdravstvene njege, obrazovanja i zadržavanja zdrav-stvenih djelatnika unutar zdravstvenog sustava, poboljšanje kvalitete sva-kodnevnih radnih aktivnosti, povećanje sigurnost u radnom okruženju, po-boljšanje kontrole infektivnih bolesti, povećanje stupnja sigurnosti u upora-bi lijekova, ispravnu uporabu sigurnosnih mjera, povećanje stupnja sigurne kliničke prakse, povećanje znanstveno verificiranih čimbenika o sigurnosti bolesnika uz infrastrukturu koja podržava ovu iznalaženje novih čimbenika (ICN, 2002).

osnovne smjernice za kvalitetnu implementaciju zdravstvene njege su, i to:

a. Informiranost bolesnikaU skladu s zakonskim okvirom akreditacije zdravstvenih ustanova, i Za-

kona o Pravu bolesnika potrebito je prije izvršenja zdravstvenog dijagnostič-ko-terapeutskog postupka/metode dobiti potpisani informirani pristanak od bolesnika i/ili članova obitelji;

b. Povećanje stupnja sigurnosti bolesnikaPravo i obveza svih zdravstvenih djelatnika (članovi zdravstvenog tima) su-

kladno razini njihovog obrazovanja i kompetencija definiranih kroz načela u odobrenju za samostalni rad (licenca);

c. Izvještavanje o pogreškamaZakonska obaveza zdravstvenih djelatnika koji su u neposrednom

kontaktu s bolesnikom. Kontinuirano izvještavanje o zabilježenim po-greškama (neželjeni, mogući, opisani), u svrhu sprječavanja nastanka nezadovoljavajućih ishoda liječenja. Svrha izvještavanja je smanjenje učestalosti pojavnosti grešaka u tijeku liječenja. Za ispunjenje ove smjer-nice potrebito je provoditi kontinuiranu edukaciju medicinskih sestara/tehničara.

d. Pravovremeno prepoznavanje čimbenika rizikaPoznavanje najnovijih dostignuća i vještina o tehnikama prepoznavanja

štetnih posljedica u svrhu smanjenje učestalosti nastanka deteriorirajućih po-sljedica.

e. Uporaba čimbenika filozofije kao znanosti za izvještavanjeZa svrhe izvještavanja trajna edukacija je neophodna, i to stoga jer viši stu-

panj obrazovanja medicinskoj sestri/tehničaru povećava stupanj samosvijesti i samo-odgovornosti u izvršavanju dijagnostičko-terapeutskih metoda/po-stupaka, uz preuzimanje odgovarajućeg stupnja rizika za nastanak neželjenih posljedica.

f. ICN i sigurnosti bolesnikaPrema strateškim dokumentima ICN-a, pravovremeno prepoznavanje fak-

tora rizika u tijeku liječenja osnovni je čimbenik prevencije nastanka neželje-nih posljedica. ICN podržava poboljšanje znanja i uporabe istih o znanosti o sigurnosti bolesnika, i to u svim dijelovima sustava zdravstvene skrbi, sa posebnim naglaskom na uporabi filozofske znanosti u izvještavanju, prevlada-vanja subjektivnih osjećaja (krivica;i strah; sram), od strane pružatelja zdrav-stvenih usluga.

2 sigurnost bolesnika kao osnova povećanja kvalitete zdravstvene njegeKontinuirano obrazovanje medicinskih sestara ima značajnu ulogu u ra-

zvoju biomedicinske znanosti, usvajanju novih vještina i vrstama ponašanja zdravstvenih djelatnika. Navedeni čimbenici osnova su za razumijevanje zna-nosti o sigurnosti bolesnika.

Rezultati istraživanja provedenog od Europske federacije sestrinskih udru-ga (EFN), o postojanju znanstvenih programa i/ili syllabusa, kao i o proved-benim nastavnim programima o znanosti o sigurnosti bolesnika, pokazuju da navedeni programi, u odgovarajućem nastavnom i znanstvenom obliku ne postoje.

U istraživanje su uključene 32 medicinske sestre, sa najvišim znanjima, i to u području Europske Unije. Danas su nastavni planovi o sigurnosti bolesni-ka sastavnice dodiplomskih i poslijediplomskih programa studija sestrinstva. Ovo stanje je nezadovoljavajuće, jer se kolegij sigurnost bolesnika pojavljuje kao ugrađen, a ne kao pojedinačan nastavni modul.

Nadalje, dokazi o tome na koji način je kolegij sigurnost bolesnika uklju-čen u nastavne planove i programe studija sestrinstva, te kojim metodama sestrinske obrazovne institucije integriraju modul sigurnost bolesnika u ku-rikulume su malobrojni i limitirani, te se ne iznalazi znanstvena signifikan-tnost o povećanju stupnja sigurnosti bolesnika. Nadalje, danas ne postoji uniformirani pristup o integraciji znanosti o sigurnosti bolesnika u zadane okvire sveučilišnih programa studija sestrinstva, već se pojmovi sigurnosti bolesnika uključuju u srodne kolegije diplomskog studija medicinskih sesta-ra/tehničara. Znanost o sigurnosti bolesnika, u nastavnim programima pr-vostupništva i magisterija, te u kontinuiranom profesionalnom sestrinskom (CPD) su u razvoju.

Prema načelima Europske Direktive 2005/36 Sestrinsko obrazovanje mora biti razumljivo i obuhvaćati interdisciplinarne znanstvene discipline. Sestrin-ska edukacija usmjerena je na stjecanje praktičnih znanstveno dokazanih iskustava i vještina, koje treba stalno razmjenjivati između članova zdravstve-nih timova. Obrazovanje medicinskih sestara/tehničara mora biti utemelje-no na poboljšanju stupnja sigurnosti bolesnika te konsekutivno na povećanje kvalitete pružanja zdravstvenih usluga. Prema poglavlju III (pristupni ugovor


152 153

EU-RH), slobodna kretanja medicinskih sestara/tehničara u Europskoj uniji, utemeljeno je na dvosmjernom prepoznavanju profesionalnih kvalifikacija. Upravo stoga neophodno je potrebito uskladiti izvedbene nastavne programe studija sestrinstva u RH sa standardima EU-a. Sve navedeno mora se primije-niti i na syllabus sigurnost bolesnika.

Zemlje članice EU ističu kako zbog posljedica ekonomske stagnacije, do-lazi do smanjenja stupnja u edukaciji medicinskih sestara/tehničara (EFN, 2009), što direktno uzrokuje smanjenje kvalitete u pružanju zdravstvenih usluga. Kako bi se poboljšala kvaliteta u pružanju zdravstvenih usluga moraju se poboljšati uvjeti rada unutar zdravstvenih ustanova. Osnova za poboljša-nje uvjeta rada zdravstvenih djelatnika te konsekutivno povećanje stupnja si-gurnosti bolesnika omogućava poboljšanje stupnja obrazovanja, i to posebice medicinskih sestara/tehničara (Aiken et al., 2002).

Prema svim do sada navedenim čimbenicima, a u svrhu poboljšanja obra-zovanje medicinskih sestara/tehničara unutar EU, Europska federacija udruga medicinskih sestara (EFN), uzimajući u razmatranje strateška stajališta opi-sana u direktivi 2005/36/EC, usvojila je nekoliko strateških dokumenata,od kojih su najvažniji, i to:1. Zajednički dokument EFN-e, ESNA-e (The European Nursing Student

Association, Europske studentska organizacija), ESNO-a (European Speci-alist Nurses Organisations, Europska organizacija specijalističkih sestara) i ICN-a (International Council of Nurses, Međunarodnog vijeća sestara);

2. Dokument u koji su uključena stajališta EFN-e o CPD medicinskih sestara/tehničara i o edukaciji specijalističkih sestara;

3. EFN karta i izvještaj o CPD-u na području sestrinstva u EU i Rezolucija civilnog društva o CPD-iju. www.efn.be ;

4. Rezultati EFN istraživanja o recentnim dostignućima u poboljšanju sigur-nosti bolesnika u EU, bibliografija značajne literature o odgovornosti i ob-vezama zdravstvenih organizacija u provođenju metoda o sigurnosti bole-snika, statistički podatci o pogreškama u prepisivanju lijekova, statistički podatci o učestalosti i bolničkih infekcija (Smith, 2008).

5. EFN opća načela o metodama/postupcima o sigurnosti bolesnika koja su u svezi sa edukacijom medicinskih/sestara/tehničara (EFN, 2007).

3 diskusijaDanašnja kulturološka dostignuća iznalaze potrebitost povećanja stupnja

sigurnosti bolesnika. To je trajan proces koji svoju osnovu ima u obrazovnom sustavu.

Da bi se poboljšao stupanj sigurnosti bolesnika potrebito je u nastavne i provedbene planove studija sestrinstva uvrstiti zaseban kolegij naziva „Sigur-nost bolesnika“, a u praktičnom radu u akreditirane zdravstvene ustanove po-stupno uvoditi znanja o kritičnim tj. graničnim slučajevima iz područja zdrav-stvene njege, te metodama za prevladavanje istih.

U sustav obrazovanja medicinskih sestara/tehničara, na svim vertikalnim razinama, potrebito je uvesti nova saznanja iz znanosti o sigurnosti bolesnika.

U svrhu bilježenja realnog stanja obrazovanja medicinskih sestara/tehni-čara o sigurnosti bolesnika, i to unutar EU, EFN-a je izvršila istraživanje u kojem su uključenje 32 sestrinske organizacije. U istraživanje su uključene članice EFN-e, i pridružene članice europske sestrinske organizacije (Eu-ropska federacije sestara edukatora-European Federation of Nurse Educa-tors-FINE). U istraživanju su bilježene informacije i savjeti o dobroj praksi i značajnim praktičnim primjerima u provođenju obrazovanja i edukacije na sigurnosti bolesnika. Završni rezultati istraživanja nedvojbeno ukazuju na da syllabus, nastavni plan i program „sigurnost bolesnika“, u svrhu po-boljšanja kvalitete zdravstvene zaštite u cijelosti, ali i zdravstvene njege kao samostalne znanstvene discipline mora biti osnovna sastavnica nastavnog plana i programa studija sestrinstva, i to na preddiplomskoj i poslijediplom-skoj razini.

Postojanje čimbenika znanosti o sigurnosti bolesnika iznalazi su u nastav-nim programima kolegija kao što su, i to: Osnove sestrinstva, Sigurno liječenje i prepisivanje lijekova, Njega ozljeda, Premještaj i rad s bolesnicima, Kulturo-loška sigurnost, Kontrola bolničkih infekcija, poslijeoperacijska njega i sl.

Neobjedinjeni prijenos znanja iz znanosti o sigurnosti bolesnika, a teme-ljem rezultata opisanih istraživanja, nema zadovoljavajuće učinke. Upravo stoga potrebito je što hitnije u nastavne planove i programe studija sestrinstva uvesti syllabus kolegija „sigurnost bolesnika“, i to kao jedinstveni modul.

rH i eu

U novoj povijesti RH ne iznalaze se mogućnosti adekvatnog akademskog obrazovanja medicinskih sestara/tehničara.

Tijekom posljednjih desetljeća, medicinske sestre/tehničari ukazivale su na potrebitost implementacije prvobitne ideje utemeljitelja javnog zdravstva u RH Andrije Štampara. Naime, nedostatnost medicinskih sestara koje imaju nastavna i znanstvena zvanja uzrokovao je nemogućnost u povećanju stupnja prijenosa potrebitih znanja i vještina, a u svrhu poboljšanja stupnja sigurnosti bolesnika.

Do 2000 godine u RH, postojala je samo viša škola. U tijeku 2000. godi-ne osnovan je trogodišnji studij sestrinstva, 2005. godine specijalistički studij menagementa, te 2007. godine studij javnog zdravstva i to na razini specija-lističkih-stručnih studija. U svrhu usklađivanja sa EU programima obrazova-nja medicinskih sestara/tehničara (Direktiva 2005/36/EZ) iznalazi se potreba osnutka sveučilišnog studija sestrinstva (nastavna i znanstvena zvanja).

Pridruživanjem RH i EU, postoji obaveza povećanja akademskog stupnja obrazovanja medicinskih sestara/tehničara, kako bi medicinske sestre/tehni-čari, a sukladno Direktivi 2005/36/EZ, dobili znanstveno-nastavna zvanja, te bili nositelji programa studija sestrinstva.

http://www.efn.be


154 155

Prema strateškim dokumentima međunarodnih sestrinskih organizacija (EFN, ICN) akoji su utemeljeni na rezultatima provedenih međunarodnih istraživanja, od posebne je važnosti da u nastavnim planovima i programima postoji syllabus kolegija „sigurnost bolesnika“, čiji sadržaja mora sadržavati slijedeće osnove, i to: mogućnost prepoznavanja i stručno-znanstvenog ra-zumijevanja svih oblika negativnih utjecaje na sigurnost bolesnika; sigurnost bolesnika i sustav zdravstva; sigurna uporaba lijekova; standardizacija meto-da/postupaka za sigurnost bolesnika; metode rada zdravstvenog tima za svrhe sigurnosti bolesnika; razumijevanje komunikacijskih tehnika i vještina. sma-njenje stupnja neželjenih pogrešaka, posljedica; poboljšanje ishoda liječenja.

daljnja istraživanja

Zaključci EFN-e ukazuju kako je u nastavne programe i planove potrebito uvrstiti kolegij „sigurnost bolesnika“.

Iznalazi se kako je kolegij „sigurnost bolesnika“, „raspršen“, u postojećim nastavnim planovima i programima, te je kolegij, u svrhu poboljšanja prijeno-sa i prihvaćanja novih znanja, potrebito uvrstiti kao zaseban predmet u iste.

Prije definitivnog zaključka EFN-a predlaže provođenje istraživanja u smi-slu izbjegavanja dupliciranja nastavnih programa i sadržaja pojedinih kolegija. Naime, danas postoje dvojbe u vezi nepostojanja kolegija „sigurnost bolesni-ka“ kao zasebnog predmeta, i to iz razloga jer ne postoje znanstveni dokazi da nedostataka kolegija „sigurnost bolesnika“ uzrokuje manjkavosti postojećih nastavnih planova i programa (Wakefield i ostali, 2005).

Važno je napomenuti da je sigurnost bolesnika jedan od osnovnih čim-benika u sadašnjim nastavnim programima sestrinstva, ali stručna literatura do danas ne navodi signifikantne dokaze kako bi uvođenje zasebnog kolegija „sigurnost bolesnika“ poboljšalo kvalitetu nastavnih programa, te posljedično i svakodnevnu kvalitetu u pružanju zdravstvenih usluga.

Zaključci EUNetPaS, o edukaciji kao i smjernice za poučavanje moraju se uzeti u razmatranje kao doprinos postojećim nastavnim planovima i progra-mima, te kao osnova za razvoj komplementarnih ali i različitih, pojedinačnih modula o sigurnosti pacijenata.

4 zaključak Neophodno je potrebito u nastavne planove/programe zdravstvene njege

uvrstiti syllabus kolegija znanosti o sigurnosti bolesnika. Strateški dokumenti EFN-a predstavljaju dokaz o važnosti udjela sestrinskog rada i predanosti se-strinskih udruga u stvaranju okruženja Sigurnosti bolesnika. To ima značajan kulturološki utjecaj na živote pojedinaca, bolesnika i članove obitelji.

Danas EU predlaže da se bolesnici aktivno uključe u daljnji razvoj smjer-nica i odluka o sigurnosti bolesnika. To će u konačnici bolesnicima omogućiti

poboljšanje kontrole u primanju usluga zdravstvene njege i poboljšanju stup-nja kvalitete života.

literaturaAiken L.H., Clarke S.P., Sloane D.M. (2002) Hospital staffing, organization, and quali-

ty of care: cross-national findings. International Journal for Quality in Health Care 14(1): 5–13.

European Federation of Nurses Associations (2009) EFN Members’ Report on the Impact of the Financial Crisis. Brussels: EFN. Available at: http://www.efnweb.eu/version1/en/documents/EFNMembersReportonFinancialCrisis-April2009.pdf (15.1.2013).

European Federation of Nurses Associations (2007) EFN Position Statement. Patient Safety. Brussels: EFN Available at: http://www.efnweb.eu/version1/en/pos_stat_Patient.html (15.1.2013).

International Council of Nurses (2002) ICN Position Statement. Patient Safety. Gene-va: ICN Available at: http://www.icn.ch/pspatientsafe.htm (15.1.2013).

Nightingale F (1858) Notes on Matters Affecting the Health, Efficiency, and Hospital Administration of the British Army. Founded Chiefly on the Experience of the Late War. Presented by Request to the Secretary of State for War. Privately printed for Miss Nightingale, Harrison and Sons

Shell C, Dunlap K (2008) Florence Nightingale, Dr Ernest Codman, American College of Surgeons Standardization Committee, and the Joint Commission: Four Pillars in the Foundation of Patient Safety. Perioperative Nursing Clinics 3: 19-26

Smith LN (Ed), Burke J, Sveinsdóttir H, Willman A (2008) Patient Safety in Europe: Medication Errors and Hospital-acquired Infection. Amsterdam: Workgroup of European Nurse Researchers Available at: http://www.wenr.org/fileadmin/sites/WENR/PDF/eerder/LNS_v2F_Patient_Sa-fety_in_Europe.pdf (15.1.2013).

Wakefield A, Attree A, Braidman A, et al. (2005) Patient safety: Do nursing and medi-cal curricula address this theme? Nurse Education Today 25(4): 333-340

http://www.efnweb.eu/version1/en/documents/EFNMembersReportonFinancialCrisis-April2009.pdf



http://www.efnweb.eu/version1/en/pos_stat_Patient.html

http://www.efnweb.eu/version1/en/pos_stat_Patient.html

http://www.icn.ch/pspatientsafe.htm

http://www.wenr.org/fileadmin/sites/WENR/PDF/eerder/LNS_v2F_Patient_Safety_in_Europe.pdf

http://www.wenr.org/fileadmin/sites/WENR/PDF/eerder/LNS_v2F_Patient_Safety_in_Europe.pdf

Kakovost, vodenje in varnost v zdravstveni negi: kaj lahko pokažemo v klinični praksi – Primer Splošne bolnišnice Jesenice 6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

156 157

kakovost, vodenje in varnost v zdravstveni negi: kaj lahko pokažemo v klinični praksi – primer splošne bolnišnice jesenice

Quality, leadership, and safety in nursing care: Clinical practice in Jesenice General Hospital

Zdenka Kramar23

izvlečekZagotavljanje in izboljševanje varnosti zdravstvene oskrbe pomeni preprečevanje

varnostnih zapletov in ustrezno ravnanje v primeru, ko do njih pride. Pomembno je ukrepanje za zmanjševanje posledic in vzpostavljanje sistemskih rešitev za prepre-čevanje ponovitev neželenih dogodkov. V članku želimo predstaviti uvajanje kulture varnosti in kakovosti v Splošni bolnišnici Jesenice. Pri vzpostavitvi sistema kakovosti in varnosti smo izhajali, da mora biti prioriteta vsakega zaposlenega v bolnišnici, ki se srečuje z oskrbo pacientov, da ne glede na položaj ali poklicno skupino, pri oskrbi pacientov izvaja delo kakovostno in varno. Predstavili bomo celoten sistem in stalno izboljšanje na področju varnosti in kakovosti na področju zdravstvene nege. Prikazali bomo procesni način vodenja kakovosti in varnosti, izvajanja varnostnih vizit, konfe-renc zdravstvene nege, delovanje projektnih timov, vodenje kazalnikov, uvajanja kul-ture varnosti in sporočanja ter spremljanja odklonov ter najpogostejše aktivnosti, ki jih na osnovi odklonov v bolnišnici izvajamo.

Ključne besede: kakovost, kultura varnosti,varnost pacientov, zaznavanje varnost.

abstractEnsuring and improving the safety of health services translates into prevention of

safety-related complications and the ability to respond appropriately when they oc-cur. Taking measures to reduce the consequences and adopting systemic solutions to prevent unwanted events from recurring is extremely important. The article discusses the implementation of safety and quality culture at the Jesenice General Hospital. Our starting point in introducing a quality and safety system was that the priority of every health care professional involved in patient care at the hospital—regardless of their position or profession—must be to provide patients with high-quality and safe health care services. We discuss the system in its entirety as well as continuous improvement in nursing safety and quality. Further, we highlight the process approach of quality and safety management, the importance of ward rounds to improve patient safety, nursing conferences, project team approaches, indicator management, introduction of safety and communication culture, keeping a track of deviations, and identifying the most common activities implemented at the hospital as a result of these deviations.

Key words: safety culture, patient safety, perception of safety

23 Zdenka Kramar, dipl. m. s., Splošna bolnišnica Jesenice, [email protected]

1 uvodVarnost pacientov je nenehno ugotavljanje, analiziranje in obvladovanje

tveganj za pacienta z namenom izvajanja varne obravnave in zmanjševanja škode za pacienta na minimum. V zdravstvu je potrebno ustvariti kulturo var-nosti, ki je že sedaj ključnega pomena za visoko zanesljive organizacije, kamor zdravstvo še ne sodi. V bolnišnici Jesenice se vedno bolj zavedamo pomena preoblikovanja organizacijske kulture, da bi s tem posledično izboljšali kako-vostno in varno obravnavo pacientov.

Varnost in kakovost je vse bolj naša stalna skrb in to skušamo vpeti v vsak-danje delo vseh zaposlenih v ustanovi. Vodilni delavci si poskušamo pridobiti znanje in možnosti za motiviranje zaposlenih pri nenehnem uvajanju kako-vosti in kulture varnosti ter ob tem dovolj zgodaj prepoznati in oceniti tve-ganja na področju varnosti. Da bi izboljšali kulturo varnosti v bolnišnici, smo najprej izvedli merjenje obstoječe kulture varnosti in ugotavljali področja za izboljšave. Uvajanje kulture varnosti je postal proces, ki prispeva k pozitivnim spremembam na področju varnosti pacientov. Pri tem je zelo pomembno, da smo v tem času pridobili razumevanje vseh, ki sodelujejo v procesu oskrbe pacientov.

Splošna bolnišnica Jesenice ima od leta 2009 dalje vpeljan sistem vodenja kakovosti po mednarodnem standardu kakovosti ISO 9001:2008. Do danes je sistem vodenja kakovosti nadgradila s pridobitvijo nemškega standarda kakovosti TEMOS – Quality in Medical care – worldwide ter v letu 2011 s pridobitvijo mednarodne akreditacije za kakovost v zdravstvu – DIAS (DNV International Accreditation Standard).

Bistvo vseh treh sistemov vodenja kakovosti je organiziranost, sistematič-nost, procesno vodenje in stalno izvajanje aktivnosti, ki pripomorejo k stal-nemu izboljševanju in s tem k varnejši in kakovostnejši celostni obravnavi pacientov.

2 varnost pacientovZagotavljanje in izboljševanje varnosti zdravstvene oskrbe pomeni prepre-

čevanje varnostnih zapletov in ustrezno ravnanje v primeru, ko do njih pride. Pomembno je ukrepanje za zmanjševanje posledic in vzpostavljanje sistem-skih rešitev za preprečevanje ponovitev neželenih dogodkov.

Študije so pokazale, da vsak 10. pacient v akutni bolnišnici utrpi škodo za zdravje zaradi napak in ne zaradi komplikacije svoje bolezni. Ekstrapolirani rezultati teh študij in študije Inštituta za medicino v ZDA kažejo, da v Sloveni-ji letno doživi škodo za zdravje zaradi napak okrog 35.000 (petintrideset tisoč) pacientov, ki se zdravijo v akutnih bolnišnicah in da jih zaradi tega umre več kot v prometnih nesrečah – 410 do 890 (Robida, 2010).

Uvajanje kulture varnosti je proces, ki lahko prispeva k pozitivnim spre-membam in izboljšavam na področju varnosti pacientov. Kakovost in varnost



158 159

pacientov morata postati del profesionalne odgovornosti. Varnost pacientov mora postati vrednota slehernega zaposlenega v zdravstveni ustanovi (Kra-mar, 2007).

Nenehno izboljševanja kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave velja za celotno bolnišnico. Osredotočamo se na delo na oddelkih, enotah in am-bulantah.

Na zagotavljanje kakovosti in varnosti vpliva tudi delovanje zaposlenih v zdravstveni negi. Zdravstvena nega danes poteka bistveno drugače kot pred 15 in 20 leti. Obravnava pacientov je postala bolj zapletena in kompleksna, prebivalstvo se stara, s tem se pojavlja vse več kroničnih bolezni. Od medi-cinskih sester se zahteva, da storijo več, da pri tem delo dokumentirajo in porabijo manj virov in delujejo z manjšim številom zaposlenih.

3 pregled literatureVarno zdravstveno obravnavo mora biti deležen vsak pacient in mora biti

prioriteta vsakega zdravstvenega strokovnjaka, ki se srečuje z oskrbo pacien-tov ne glede na položaj ali poklicno skupino. Uvajanje in izboljšanje varnostne kulture mora biti pomemben strateški cilj vsake zdravstvene ustanove. Osebje mora spoznati in čutiti, da sodeluje pri izboljševanju kakovosti in povečevanju varnosti pacientov pri svojem vsakodnevnem delu, da zagotovi, da ne bo pri-hajalo do nepotrebnih smrti in škode za zdravje zaradi napak (Robida, 2010).

Odbor ministrov Sveta Evrope je v svojem dokumentu leta 2006 zapisal, da je dostop do varne zdravstvene oskrbe temeljna pravica vsakega državljana v vseh državah članicah. (Priporočilo Rec 2006/7). Čeprav napake nastajajo pri vsakem človeškem delovanju, je vendarle mogoče, da se iz njih učimo in preprečujemo njihovo ponavljanje in da so izvajalci zdravstvene dejavnosti, ki so dosegli visoko raven varnosti sposobni priznati napake in se iz njih učiti (Priporočilo Rec 2006/7).

V okviru celostne oskrbe pacientov imajo medicinske sestre pomembno vlogo pri nenehnem vpeljevanju in zagotavljanju varnosti pacientov in ob tem krepiti kulturo varnosti v celotnem zavodu.

Če želi zdravstvena ustanova pričeti z uvajanjem kulture varnosti mora imeti tudi orodje s katerim bo dobila podatke o stanju na področju varnosti pacientov. Potrebno je uporabiti takšno ocenjevalno orodje, ki je osredotoče-no na kulturo varnosti z vidika pacienta in v prizadevanje izboljšanja kulture varnosti. Po mnenju Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, 2009) je največji izziv premik pri spreminjanju kulture od iskanja krivde po-sameznika pri nastanku napake v sistem, kjer se napake ne obravnavajo kot osebni neuspehi, temveč kot priložnosti za izboljšanje sistema in preprečeva-nje škode (Institute of Medicine, 2001). Spremeniti je potrebno filozofijo, ki zahteva odličnost, od zaposlenega zahteva, da pri delu ne dela napak in je pri tem uspešen ter osredotočen na posameznika, namesto tega, da bi se preobli-kovala v sistem za varnost. Izboljšanje varnosti zahteva, da imajo zdravstveni

sistemi takojšen dostop do informacij, ki podpirajo učenje iz izkušenj in spod-bujanje sistemov za preprečevanje napak in omilitev vpliva na nastanek napak (Reason, 1997).

Ne glede na to, kakšne vzvode za povečanje varnosti pacientov se vpeljuje-jo v zavod, lahko je to klinično usposabljanje, uvajanje smernic, informacijska tehnologija, spreminjanje organizacijske strukture, uvajanja različnih predpi-sov, ki lahko vplivajo na izboljšanje varnosti pacientov, lahko to vodi samo do prepričanje, da se povečuje sposobnost ustanove, da bi se izognili škodi. Var-nost se bo izboljšala le, če je zdravstvena ustanova sposobna ustvariti kulturo varnosti pri svojih zaposlenih.

Nekatere raziskave so pokazale, da je izboljšanje varnosti pacientov bistve-no izboljšalo klinične rezultate (Ballard, 2006; Chavanu, 2005). Raziskave pri-kazujejo tudi rezultate o pomenu uvajanja kulture varnosti na področju pro-cesnega in sistemskega pristopa ter uvajanjem sistema izboljšav pri uvajanju kulture varnosti z integracijo v celotno zdravstveno oskrbo pacientov na vseh nivojih (Yates idr., 2005).

Področje izobraževanja je eden ključnih elementov pri premiku zaznava-nja zaposlenih o pomenu varnosti pacientov. Vse večji pomen imajo tudi z dokazi podprta zdravstvena obravnava, kjer se z rezultati raziskav podpre od-ločitev o uvajanju kulture varnosti (Blake, Kohler, Rask, Davis in Naylor, 2006; Chavanu, 2005; Johnson in Maultsby, 2007).

Zdravstvene ustanove se lahko veliko naučijo iz letalske industrije, kjer imajo že dolgo časa uvedene različne standardizirane kontrolne sezname, ki zagotavljajo varnost na področju letalstva. Svetovna zdravstvena organizaci-ja je v letu 2009 uvedla standardiziran kontrolni seznam priporočil v peri-operativni zdravstveni obravnavi pacienta za celotno operacijsko ekipo. Na ta način se lahko spremeni medicinski model avtonomije zdravnika v timski model sodelovanja. Tako so lahko določene standardizirane smernice bolj ši-roko sprejete, kar bo bistveno pripomoglo k večji varnosti pacientov (Sam-mer, Lykens in Singh, 2008). Prav tako je bila prepoznana komunikacija kot naslednji ključni element pri uvajanju kulture varnosti. Različne raziskave so pokazale pomemben vpliv na varnost pacientov če je bila komunikacija struk-turirana jasna in odprta (Weinstock, 2007). Pri komunikaciji je pomembno tudi zagotavljanje povratne informacije ali tako imenovane povratne zanke. Kajti le tak način gradi zaupanje in odprtost, kar je pomembno izhodišče pri uvajanju kulture varnosti (AORN, 2006; McCarthy in Blumenthal, 2006; Wit-tington in Cohen, 2004).

Učeča se organizacija na področju uvajanja kulture varnosti je pomembna na ključnem področju, to je učenje iz napak in posledično ugotovitve vklju-čevati v proces učinkovitosti izboljšanja pri oskrbi pacienta (Blake idr., 2006; Farrell in Davies 2006; Rapala in Kerfoot, 2005).

Učene vsebine na področju varnosti pacientov se lahko črpajo tako znotraj sistema zdravstva, kot tudi izven njega (letalstvo, jedrska industrija). Izobra-ževanje in usposabljanje mora vključevati osnovno razumevanje pomena var-nosti, kaj to pomeni za pacienta in ustanovo, oceniti je potrebno varnostno


160 161

kulturo ustanove in možnosti za izboljšanje ter vključevanje v proces celostne obravnave pacienta (Johnson in Maultsby, 2007; Pronovost idr., 2006; Yates idr., 2005).

4 stopnja zaznavanja kulture varnosti Kultura varnosti je kompleksen pojav, zato smo se odločili, da ugotovimo

na kateri stopnji smo v Splošni bolnišnici Jesenice. Stopnje zaznavanja kul-ture varnosti smo ugotavljali s pomočjo ankete Agency for Healthcare Rese-arch and Quality (2009). Na ta način smo dobili oceno zavedanje zaposlenih o pomembnosti varnosti pacientov in zaščite zaposlenih pred tožbami in si pridobili izhodiščne podatke o stopnji zaznavanja kulture varnosti in dolo-čili tista področja, ki so priložnosti za izboljšave. Pridobljene rezultate smo uporabili kot osnovo za primerjavo v prizadevanjih za vzpostavitev izbolj-šanja in ohranjanja kulture varnosti(Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, 2009)). Na ta način smo prepoznali kritična področja var-nosti pacienta in smo se osredotočili na reševanje problemov in načrtova-nje aktivnosti za izboljšanje stanja na področju varnosti in uvajanju kulture varnosti. Zaposleni v zdravstveni negi smo pričeli še bolje razumeti uvajanje kulture varnosti na posameznih področjih, kot je področje preprečevanja padcev pacientov, uporaba fizičnih ovirnic, preprečevanje nastanka razjede zaradi pritiska, okužbe z večodpornimi mikroorganizmi, uvedli smo aktiv-nosti, ki so in še bodo povečale varnost pri razdeljevanju zdravil. Prav tako se je povečalo sporočanja o dogodkih, ki bi lahko ali so povzročili škodo za pacienta.

Varnost in kakovost smo v bolnišnici opredelili kot pomembna strateška cilja. Večjo stopnjo kakovosti in varnosti pacientov smo dosegli z motivacijo in vključevanjem zaposlenih od spodaj navzgor. V bolnišnici vse bolj spozna-vamo, da je zelo pomembno, da je osebje informirano, da so odnosi profesio-nalni in da se zaposleni počutijo varno, ker privede da se zaposleni nenehno in dejavno zavedajo svojega prispevka k delovanju ustanove in možnosti, da gredo stvari lahko narobe.

Vse napore smo usmerili v izgradnjo kulture poročanja, pravičnosti, pro-žnosti in nenehnega učenja. S svojim delovanjem poskušamo graditi pravično kultura in spodbujati zaposlene, da sporočajo napake, ne da bi se bali posledic. S korektivnimi ukrepi želimo vplivati na sistemske vzroke za napako. Zavedati se moramo, da je pravična kultura odvisna tako od vodstva kot zaposlenih, ki delajo s pacienti in da zaposleni niso odgovorni, če so težave v sistemu dela. Napake, odklone, ki se zgodijo v bolnišnici poročamo, izboljšave vedno načr-tujemo v primeru, ko je prišlo do odklona, ali smo škodljiv dogodek z našim delovanjem preprečili. Napake, ki se zgodijo, poskušamo sprejeti kot izziv za izboljšanje in zagotavljanje še večje varnosti. Mislimo, da smo na dobri poti in da se vsi zaposleni zavedamo, da je varnost naš najpomembnejši cilj. Prav tako vse bolj spreminjamo kulturo obtoževanja v nekaznovalen odziv in v takšno

kulturo, da zaposleni vse bolj poročajo napake, odklone in na ta način izbolj-šujemo sistem varnosti (Kramar, 2011).

5 vodenje kakovosti in varnostiPodročja s katerim poskušamo zagotavljati varnost in kakovost je izvajanje

korektivnih ukrepov, ki jih izvajamo s pomočjo varnostnih vizit in razgovorov o varnosti, konferenca o izidih in zapletih v zdravstveni negi, v okviru pro-jektnih timov, s pomočjo analize vzrokov in posledic, različnih nadzorov in presoj. Pričeli smo s sistematičnimi aktivnostmi na področje predaje pacienta med posameznimi izmenami, med timi in enotami. Uvedli smo strukturiran način predaje pacienta. S takim načinom predaje pacienta smo zagotovili pre-nos pravih informacij v timu kar poveča varno obravnavo (Blake idr., 2006; Weinstock, 2007, Frankel, Gandhi in Bates, 2003).

5.1 varnostne vizite in varnostni razgovori kot ukrep na odklon

V definiciji Robida (2006) opredeljuje varnostne vizite (VV) kot proces, v katerem vodstvo obišče oddelek/enoto in se pogovarja z osebjem, ki nepo-sredno dela s pacienti. Pogovor poteka o varnostnih zapletih, ki so pripeljali do škode za pacienta, o potencialnih problemih in možnih rešitvah. Vodstvo nato opravi seznam prioritet ter skupaj z osebjem in komisijo za kakovost poišče rešitve. Varnostni razgovor (VR) pa definira kot priložnosti za učenje, saj udeleženci pogovora razpravljajo o varnostnih problemih in iščejo rešitve zanje. Ključna prvina izboljšanja varnosti za pacienta je spodbujanje kulture varnosti: visoko zavedanje o varnostnih problemih na vseh ravneh. Nadalje jih opredeljuje kot priporočila, ki jih uporablja osebje, da se vsakodnevno pogo-varja o potencialnih problemih varnosti ter jih zdravstveni zavod uporablja, da se poveča zavedanje osebja o možnostih tveganja za pacienta in da ustvari pogoje, v katerih se osebje pogovarja o varnostnih zapletih brez strahu za po-sledice. Za izvajanje varnostnih vizit in varnostnih razgovorov v Splošni bol-nišnici Jesenice uporabljamo strukturiran obrazec o poteku varnostnih vizit, poleg tega pa še anketni vprašalnik o varnostnih zapletih, obrazec o zbiranju podatkov pri pogovorih o varnosti ter obrazec o ocenjevanju pogovora o var-nosti, sam potek in izvedba varnostne vizite ali varnostnega razgovora pa je opisan v protokolu. Uvedba varnostnih vizit in pogovorov o varnosti v naši bolnišnici zagotavlja pomemben element uvajanja kulture varnosti. Izvajajo se ne le znotraj zdravstvene nege, temveč tudi interdisciplinarno. To je pomem-ben napredek v naši bolnišnici (Kramar, 2009).

Za reševanje odklonov sicer poleg varnostnih vizit in varnostnih razgovo-rov lahko uporabimo tudi druge instrumente kot so presoje zdravstvene pra-kse, strokovni nadzor, diagram vzrokov in posledic - Ishikawa ali diagram ri-bje kosti, konference kakovosti in varnosti tudi na področju zdravstvene nege.


162 163

5.2 konferenca o izidih in zapletih v zdravstveni negi

Je vse večkrat orodje vodilnih tudi v zdravstveni negi. Je izredno učinkovita metoda za izvedbo korektivnih ukrepov in sistemskih rešitev v zdravstveni negi. Konferenca je vnaprej pripravljena, vodi jo strokovnjak, ki je določen glede na obravnavan problem. Na konferenco so povabljeni tudi drugi člani multidisciplinarnega tima, ki se vključujejo glede na temo, ki se obravnava. Konferenca je velikokrat uvod v vzročno posledično analizo.

5.3 presoja kakovosti in varnosti

Kakovost v bolnišnici je koncept, ki mora opredeljevati vrednotenje in pre-sojo celostne oskrbe pacientov, ki je pomemben element kakovosti zdravstve-ne oskrbe. Presoja kakovosti je proces, ki pokaže, v kolikšni meri se oskrba pacientov izvaja skladno z merili kakovosti, ki so opredeljeni v standardih. Z uvajanjem izboljšanja kakovosti in posledično s tem izvajanjem presoj skla-dnosti z definiranimi standardi, vpeljanimi smernicami klinične prakse, kli-ničnimi potmi, veljavnimi procesi celostne oskrbe pacientov, sledenjem kli-ničnih kazalnikov, spremljanjem, preprečevanja in priznavanja zdravstvenih napak ter ozaveščanjem zaposlenih o pomembnosti kakovosti se lahko, z iz-vajanjem dobre prakse približamo in zapolnimo razkorak do znanstveno pod-prte zdravstvene prakse. Presoja/nadzor lastne zdravstvene prakse pomeni pregled lastnega načina dela, sistematičnosti izvajanja opredeljenega procesa, skladnost dela z veljavnimi in z dokazi podprtimi standardi ter sodelovanje vseh članov zdravstvenega tima.

V Splošni bolnišnici Jesenice redno izvajamo presoje/nadzore na različnih nivojih zdravstvene obravnave. Pred presojo/nadzorom poskušamo pridobiti širok krog zaposlenih, ki potem brez strahu sodelujejo pri presoji/nadzoru in jo vzamejo kot proces učenja za izboljšanje vsakodnevnega dela in najboljše prakse. Pri presoji/nadzoru zdravstvene prakse primerjamo skladnost tistega kar delamo s tistim, kar bi morali delati. Na takšen način dobimo vpogled v vsakodnevno prakso in pravilnim izvajanjem dela v skladu s predpisanimi standardi kakovosti. Vsako leto izvedemo presoje/nadzor skladnosti glede na standarde kakovosti. Pri tem izvedemo tudi presojo skladnost pri rokovanju zdravil in pri tem opazujemo vzroke za prekinitve medicinskih sester, ki so zdravila razdeljevale. Po končani presoji/nadzoru vedno naredimo načrt iz-vedbe ukrepov pri tem izhajamo iz kroga izboljšav in poskušamo vpeljati spre-membe, ki bodo privedle do izboljšanja kakovosti dela s pacientom. Presoja zdravstvene prakse se izvaja v skladu s planom presoje/nadzora. Na ta način stalno spremljamo realizacijo plana, ki ga določimo vsako leto. V primeru da se pri notranji presoj/nadzoru ugotovi priložnosti za izboljšave, se poda ustre-zne korektivne ali preventivne ukrepe ter se preveri rezultat ukrepov (Kramar, 2010).

5.4 kazalniki kakovosti in varnosti

S kazalniki kakovosti se lahko prikaže kakovost in strokovnost opravlje-nih aktivnosti zdravstvene nege, predvsem tistih aktivnosti, ki jih medicinske sestre izvajamo vsak dan in temeljijo na dokazljivosti oziroma preverljivosti (Vrankar, 2007, str.301). S ciljem izboljšanja kakovosti in varnosti v zdravstve-ni negi, smo v bolnišnici določili več kazalnikov kakovosti s katerimi merimo kakovost in varnost zdravstvene nege v okviru celostne obravnave pacientov. Kazalnike kakovosti imamo opredeljene na področju vsakodnevnega dela na področju zdravstvene nege, izvajanje standardov zdravstvene nege, izpolnje-vanje dokumentacije zdravstvene nege, ocena varnosti bolnika. Poleg tega vodimo za zdravstveno nego pomembna kazalnika kakovost in to so padci pacientov in nastanek razjede zaradi pritiska.

5.5 preventivni in korektivni ukrepi ter varnostna priporočila

S preventivnimi in korektivnimi ukrepi želimo odpraviti in sistemsko rešiti ugotovljene odklone in okoliščine, ki so privedle do zapleta. Na osnovi teh ukrepov izvajamo varnostne vizite in konference o izidih in zapletih. V okvi-ru ukrepov izvajamo tudi različna usposabljanja, ki izhajajo iz posameznih nepravilnosti in odklonov. Vzpostavljen sistem omogoča sledljivost tako ne-pravilnosti ali odklona, kot tudi vseh ukrepov, ki so bili izvedeni. Prav tako se preverja učinkovitost ukrepov. Na ta način zaključimo PDCA krog in izvedbo vseh aktivnosti, ki privedejo do izboljšav. Preventivne in korektivne ukrepe predlaga oseba ali tim, ki je bil zadolžen, da analizira odklon. Predlagane ukre-pe posreduje odgovorni osebi. Vsi ukrepi imajo določeno časovnico in odgo-vorno osebo.

5.6 upravljanje z zdravili

Številne študije ocenjujejo, da v ZDA, kar pri 1,5 mil. pacientov pride do napake, kot posledica razdeljevanja zdravil (Institute of Medicine. Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series). Stroški, ki nastanejo kot posledica teh napak so osupljivi v smislu obolevnosti in umrljivosti pacientov, kot tudi v smislu velikanskih stroškov, strokovnjaki jih ocenjujejo na milijardo EUR na leto. Vsi ti podatki so nam v opozorilo, da smo tudi v naši bolnišnici pristopili k aktivnemu reševanju napak, ki nastanejo kot posledica upravljanja z zdravili.

Varno, učinkovito in kakovostno upravljanje z zdravili v bolnišnici, zah-teva zelo dobro strokovno usposobljenost in medsebojno sodelovanje vseh zaposlenih (zdravniki, medicinske sestre, farmacevti) in ostalih sodelavcev. Za izboljšanje upravljanja z zdravili smo izvedli več presoj in pregledov stanja. Na podlagi priporočil in ukrepov presoj smo izboljšali predpisovanje zdravil,


164 165

razdeljevanje zdravil in uvedli sistem beleženja odklonov ter izvajanja korek-tivnih ukrepov (Kramar, 2010).

6 zaključekKakovost in varnost sta nekaj celovitega in morata biti pomembna stra-

teška cilja vsake zdravstvene ustanove. Za doseganje dobrih rezultatov na področju kakovosti in varnosti je potrebna visoka zavzetost vodstva in vseh zaposlenih. Prav tako moramo poznati orodja, ki so pomembna za doseganje dobrih rezultatov na področju vpeljave celostne kakovosti in varnosti paci-enta. Zahteva po spremljanju kakovosti in varnosti utemeljujejo različne raz-iskave, ki prikazujejo direkten vpliv na boljši izid pacientovega zdravljenja. Vsaka strokovna disciplina mora svoje delo stalno izboljševati in s tem do-segati čim boljše rezultate za pacientovo celostno oskrbo in njegovo zdrav-je. Vsako spremljanje kakovosti je povezano z merjenjem in primerjavo skla-dnosti dela s standardi, ki temeljijo na podatkih podprti zdravstveni praksi. Pri presojanju zdravstvene prakse moramo imeti izoblikovana stališča, cilje in kaj želimo s tem doseči. Oblikovanje procesa nadzora mora biti naravnan multidisciplinarno, saj le to vodi k odlični zdravstveni praksi za pacienta. Pri uvajanju kakovosti je potrebno upoštevati sistemski pristop, ker samo to vodi do uspešnega vodenja kakovosti v neki ustanovi. Pri uvajanju kakovosti in po-sledično izvajanju presoj/nadzorov ne bomo uspeli, če bomo delali parcialno, ker se procesi različnih znanosti in disciplin močno prepletajo.

literaturaAgency for Healthcare Research and Quality. Surveys on Patient Safety Culture (sops)

User Network. 2009; 1(1).Association of periOperative Registered Nurses. AORN guidance statement: Crea-

ting a patient safety culture. AORN Journal, 2006; 83(4): 936–41.Ballard L. Putting safety at the core. Health Progress 2006; 87(1): 29–34.Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st

century Washington, DC: National Academy Press; 2001.Blake SC, Kohler S, Rask K, Davis A, Naylor DV. Facilitators and barriers to 10 natio-

nal quality forum safe practices. Am J Med Qua 2006; 21(5): 323–34.Chavanu K. Culture change is critical part inimproved outcomes, underscores oppor-

tunities for improvement. Health Care Benchmarks and Quality Improvement 2005; 12(17): 78–9.

Farrell VE, Davies KA. Shaping and cultivating a perioperative culture of safety. AORN Journal 2006; 84(5): 857–60.

Frankel A, Gandhi TK, Bates DW. Improving patient safety across a large integrated health care delivery system. Int J Qual Health Care 2003; 15(Suppl. 1): 31–40.

Johnson K, Maultsby C. A plan for achieving significant improvement in patient safe-ty. J Nurs Care Qual 2007; 22(2): 164–71.

Yates GR, Bernd DL, Sayles SM, Stockmeie, CA, Burke G, Merti GE. Building and sustaining a systemwide culture of safety. J Comm J Qual Patient Saf 2005; 31(12): 684–9.

Kramar Z. Uvajanje kulture varnosti – izkušnje Splošne bolnišnice Jesenice. In: Kra-mar Z, Skela Savič B, Hvalič Touzery S, Kraigher A, Skinder Savić K. Varnost – rdeča nit celostne obravnave pacientov - 4. dnevi Angele Boškin: strokovno sreča-nje. Gozd Martuljek, 7. – 8. April 2011. Jesenice: Splošna bolnišnica, Visoka šola za zdravstveno nego; 2011.

Kramar Z. Notranja presoja/nadzor- pomemben element izboljšanja kakovosti v zdravstveni negi, 1. Mednarodna znanstvena konferenca Društva medicinskih se-ster, babic in zdravstvenih tehnikov Maribor, Gradimo učinkovito in zmogljivo zdravstveno nego, Maribor; 2010.

Kramar Z, Marinšek N. Neskladnost pri razdeljevanju zdravil zaradi prekinitev, Traj-nostni razvoj zdravstvene nege v sodobni družbi – na raziskovanju temelječi ra-zvoj zdravstvene nege, Zbornik predavanj, 3. mednarodna znanstvena konferenca s področja raziskovanja v zdravstveni negi in zdravstvu, Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice; 2010.

Kramar Z. Varnostne vizite in pogovori o varnosti pomemben element pri zagota-vljanju varnosti bolnikov, Zbornik predavanj 2. Dnevi Angele Boškin. Bled: 2007.

Kramar Z. Varnostne vizite, Mednarodna konferenca o kakovosti in varnosti pacien-tov. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, Brdo pri Kranju; 2009.

McCarthy D, Blumenthal D. Stories from the sharp end: Case studies in safety impro-vement. Milbank Q 2006; 84(1): 165–200.

Pronovost P, Holzmueller CG, Needham DM, Sexton JB, Miller M, Berenholtz S, et al. How will we know patients are safer? An organization-wide approach to mea-suring and improving safety. Critl Care Med 2006; 34(7): 1988–95.

Rapala K, Kerfoot KM. From metaphor to model: The clarion safe passage program. Nurs Econom 2005; 23(4),200–3.

Reason JT. Organizational accidents: the management of human and organizational factors in hazardous technologies. Cambridge: Cambridge University Press; 1997.

Robida A. Zaznavanje kulture varnosti pacientov v Splošni bolnišnici Jesenice [inter-no gradivo]. Jesenice: Splošna bolnišnica; 2010.

Robida A. Pot do odlične zdravstvene prakse - kako zdravstveni tim sam izboljšuje svoje vsakdanje delo. Portorož. 7.konferenca: Management in vodenje v zdravstvu, 4 -12.;2010.

Sammer CE, Lykens K, Singh KP. Physician characteristics and the reported effect of evidence-based practice guidelines. Health Serv Res 2008; 43(2): 569–81.

Vrankar K. Spremljani kazalniki kakovosti na oddelku za intenzivno terapijo in nego V: Filej B, Kersnič P (eds.) Zbornik predavanj in posterjev. 6. mednarodni kongres zdravstvene in babiške nege, Ljubljana, 10. in 11. maj 2007: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstve-nih tehnikov Slovenije. 2007: 301 - 306

Weinstock M. Can your nurses stop a surgeon? Hosp Health Netw 2007; 81(9): 38–48.Wittington J, Cohen H. OSF healthcare’s journey in patient safety. Qual Manag He-

alth Care 2004; 12(1): 53–9.

167

6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

166

kakovost, vodenje in varnost v zdravstveni negi: kaj lahko pokažemo v klinični praksi? primer univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo golnik

Quality, leadership and safety in nursing care: What can we show in clinical practice? Example of the University Clinic of Respiratory and Allergic Diseases Golnik

Saša Kadivec24

izvlečekIzhodišča: Strategija razvoja zdravstvene nege in oskrbe v sistemu zdravstvenega

varstva v RS za obdobje 2011 do 2020 opredeljuje orodja v sistemu nenehnih izboljšav. Prikazana sta primera procesa razdeljevanja zdravil in racionalizacije v zdravstveni negi.

Metode: Uporabljen je bil akcijski raziskovalni pristop na primeru strokovnega nadzora. Uporabljena je bila strukturirana kontrolna listo za izvedbo strokovnega nadzora, ki sta bila izvedena maja in decembra 2011. Podatki so bili zbrani z neposre-dnim opazovanjem kazalnikov kakovosti. V nadzor je bilo vključenih sedem bolniških oddelkov, opazovanih je bilo šest kazalnikov kakovosti. Uporabljena je bila opisna in univariantna statistika in analiza variance (ANOVA.).

Pri zniževanju stroškov v zdravstveni negi ima medicinska sestra veliko priložnosti na področju razvoja zdravstvene nege in organizacije dela. Veliko vlogo ima vodstvo, ki pa mora imeti za racionalno organizacijo dela znanje iz razporejanja različnih virov.

Rezultati: Primerjava povprečnih vrednosti izmerjenih kazalnikov kakovosti za vse bolniške oddelke pokaže izboljšanje (p= 0,04).Postavljeni kriteriji niso doseženi pri kazalnikih dvojna identifikacija bolnika (76%) in merjenje VALa (89%). Pri kazalnikih kakovosti kot so merjenje krvnega tlaka pred dajanjem antihipertonikov (100%), raz-deljevanje zdravil na tešče (93%), evidenca nadzora nad rokom uporabnosti zdravil (100%), ustrezno razpolavljanje zdravil (92%), pravilnost izbire zdravila in odmerka (100%) in neposreden nadzor jemanja zdravil (100%) so bili doseženi postavljeni kri-teriji za posamezni kazalnik.

Na področju racionalizacije ima medicinska sestra priložnosti na področju organi-zacije dela in racionalne rabe materialov in drugih virov.

Diskusija: Akcijska raziskava na primeru strokovnega nadzora nam omogoča stalno vrednotenje uvedenih sprememb. Pogoj za izvedbo so točno določeni kriteriji nadzora, dobra pripravljenost na sodelovanje, natančna izvedba in dober nabor pre-ventivnih in korektivnih ukrepov za izboljšanje rezultatov. Naloga menedžmenta zdra-vstvene nege je razvijati in spodbujati klinično, aplikativno in temeljno raziskovanje ter na dokazih podprto prakso zdravstvene nege in oskrbe.

Ključne besede: strokovni nadzor, raziskovanje, zdravstvena nega, racionalizacija

24 dr. Saša Kadivec, prof. zdr. vzg., Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, [email protected]

abstractIntroduction: Within the frame of the healthcare system of the Republic of Slovenia

for the period 2011–2020, the strategy of development of nursing care and medical care defines the tools that are used in the system of continuous improvement. Examples of the medication dispensing process and of rationalization in nursing care are described.

Methods: An example of action research is described in a case of an internal audit in a health institution. Two internal audits have been performed in May and December 2011, in which a structured internal audit checklist was used. The data were collected with direct observation of quality indicators. The audit was performed on seven wards, and six quality indicators were monitored. Descriptive and univariate statistics, and a variance analysis (ANOVA) were used. There is a lot of room for improvement in the reduction of costs in nursing care, especially in the areas of nursing care development and organization of work. The management plays an important role, but in order to organize work rationally, they need to have the knowledge of the allocation of resources.

Results: A comparison of mean values of measured quality indicators shows im-provement in all wards (p = 0.04). The established criteria were not met in the following quality indicators: double identification of patients (76%), and VAS measurements (89%). The established criteria were met in the following quality indicators: blood pressure measurements prior to the administration of antihypertensive drugs (100%), administration of drugs on an empty stomach (93%), records of control of medica-tions‘ expiration dates (100%), appropriate splitting of medications (92%), correctness of choice of medications and dosages (100%), and direct control of patients taking their medications (100%). In terms of rationalization in nursing care, there is room for im-provement in the organization of work and in the rational use of materials and other resources.

Discussion: Action research, as described in the case of an internal audit, enables continuous monitoring of the implemented changes. The conditions for a successful implementation are well-defined criteria of control, willingness for cooperation, a thor-ough execution and a well-prepared set of preventive and corrective measures for the improvement of results. The nursing care management‘s task is to develop and encour-age clinical, applicative and basic research, as well as evidence-based nursing care and medical care.

Key words: audit, research, nursing care, rationalization.

1 uvodStrategija razvoja zdravstvene nege in oskrbe v sistemu zdravstvenega var-

stva v RS za obdobje 2011 do 2020 vlogo menedžmenta pri obvladovanju ka-kovosti predvideva v področju: strategija menedžmenta in vodenja (Kadivec in ost., 2011). Strategija predvideva, da se kot pristop k izboljšanju kakovosti in varnosti mora uporabljati sistem nenehnih izboljšav, ki vključuje:zz standardizacijo delovnih procesov in zdravstvenih storitev,zz redno merjenje kazalnikov kakovosti,zz identifikacijo vzrokov odstopanja,zz sistemsko in sistematično odpravljanje vzrokov,zz upravljanje s tveganji – risk menedžment.

Kakovost, vodenje in varnost v zdravstveni negi: Primer Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik


169


168

Strategija v tej točki predvideva tudi opredelitev novih kazalnikov kakovo-sti za zdravstveno nego in oskrbo, oblikovanje in spremljanje lastnih standar-dov kakovosti in sodelovanje pri certifikacijskih in akreditacijskih postopkih uvajanja raznih standardov (NIAHO, Joint Comission, ISO).

Prispevek prikazuje akcijsko raziskovanje na primeru strokovnega nadzora razdeljevanja zdravil v bolnišnici in priložnosti za racionalizacijo.

2 primer: timski pristop k ravnanju z zdravili

2.1 opis problema

Spremljanje postopka razdeljevanja zdravil zahteva timsko delo in skupne napore različnih profilov zaposlenih, predvsem medicinskih sester, kliničnih farmacevtov in zdravnikov. Z notranjim nadzorom smo v zdravstveni negi v Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo Golnik (Klinika Golnik) v preteklih letih ugotavljali probleme pri razdeljevanju zdravil, k sodelovanju smo povabili klinične farmacevte s katerimi smo skupaj razvijali obrazce in dokumente. Rezultati sodelovanja so se pokazali v oblikovanju standarda raz-deljevanja zdravil in boljših ugotovitvah notranjih nadzorov. V letu 2008 smo skupaj s kliničnimi farmacevti izvedli 70 strokovnih nadzorov.

Pri razdeljevanju zdravil smo ugotovili še druge probleme in medicinske sestre na njih opozorili. Z dobrim medsebojnim sodelovanjem smo uvedli po-trebne spremembe. Proti koncu leta smo zato pogostost nadzorov zmanjšali.

V letu 2009 smo z notranjim nadzorom spremljali učinkovitost ukrepov, izvedenih na osnovi ugotovitev in uvedli ustrezne rešitve v novi verziji stan-dardno operativnega postopka (SOP) (Kadivec, 2009). Izhodišče za izvedbo nadzora je interni dokument SOP 111-SZO-SC-24 (Dajanje zdravil skozi usta, v usta, pod jezik, v oko, v uho, v nos, na kožo, v danko, v vagino).

Namen raziskave 2011 je bil preveriti v kolikšnem deležu se medicinske sestre držijo zahtevanih postopkov opisanih v SOP- u.

2.2 inštrumentarij

Izhodišča in kontrolna lista je bila predhodno izdelana s strani zaposle-nih v klinični farmaciji in zdravstveni negi na podlagi predhodnih strokovnih nadzorov.

Podatki so bili zbrani z neposrednim skupnim opazovanjem medicinske sestre in kliničnega farmacevta. Opazovala sta medicinsko sestro pri deljenju zdravil s pomočjo kontrolne liste. Po končanem nadzoru smo analizirali po-datke in pripravili poročilo o rezultatih in na njihovi osnovi dogovorjenih ko-rektivnih in preventivnih ukrepih. V letu 2011 smo izvedli dva notranja nad-

zora razdeljevanja zdravil: maja in decembra. Na strokovnem nadzoru smo preverjali naslednje kazalnike kakovosti:

A. Kazalniki po katerih je bila izvedena ocena (minimalni zahtevani delež v praksi):zz Ustreznost identifikacije bolnika (100%).zz Ocena vizualne analogne skale (VAL) pred dajanjem analgetikov (90%).zz Izmerjen krvni tlak pred dajanjem antihipertonikov (90%).zz Ustreznost razdeljevanja zdravil na tešče (90%).zz Delež nadzora nad rokom uporabnosti zdravil (100%).

B. Drugi pomembni kriteriji, ki so bili pri oceni upoštevani.zz Ustrezno razpolavljanje tablet.zz Pravilnost izbire zdravila in odmerka.zz Neposreden nadzor jemanja zdravil.zz Ustreznost uničenja neporabljenih in pretečenih zdravil.

Uporabljena je bila opisna in univariantna o statistika in analiza variance (ANOVA).

2.3 rezultati

Primerjava povprečnih vrednosti izmerjenih kazalnikov kakovosti standar-da razdeljevanja zdravil (SOP 111-SZO-SC-24) za vse bolniške oddelke poka-že decembra izboljšanje (p= 0,04). Pri kazalniku dvojna identifikacija bolnika decembra 2012 ne dosegamo postavljenih meja kakovosti (76%). Pri kazalniku kakovosti merjenje VAL - a ne dosegamo postavljeni meja kakovosti (89%). Pri naslednjih šestih kazalnikih kakovosti meje kakovosti dosegamo: merjenje krvnega tlaka pred dajanjem antihipertonikov (100%), razdeljevanje zdravil na tešče (93%), evidenca nadzora nad rokom uporabnosti zdravil (100%), ustre-zno razpolavljanje zdravil (92%), pravilnost izbire zdravila in odmerka (100%)in neposreden nadzor jemanja zdravil (100%). Maja 2011 smo meje kakovosti dosegali le pri treh kazalnikih kakovosti: merjenje krvnega tlaka pred daja-njem antihipertonikov, evidenca nadzora nad rokom uporabnosti zdravil in pravilnost izbire zdravilka in odmerka.

Na strokovnem nadzoru so se pokazali tudi drugi pomembni kriteriji: ustrezno razpolavljanje tablet : v enem primeru je bilo neprimerno, ukrep - opozorilo zdravstvenemu tehniku. Kot ustrezno se je izkazalo pravilnost iz-bire zdravila in odmerka zdravila in neposreden nadzor jemanja zdravil. Na vozičku za razdeljevanje zdravil je bilo najdeno eno pretečeno zdravilo, nekaj v škatli na enem od oddelčnih depojev, tudi nekaj polovičk tablet, ki so bile shranjeni v pretisnih omotih in niso bili ustrezno zavrženi. Vsi predlagami ukrepi so bili izvedeni.

ANOVA analiza variance je pri primerjavi vseh srednjih vrednosti vseh odgovorov maja in decembra pokazala statistično pomembno razliko v korist oceni decembra (p=0,04).


171


170

2.4 razprava

Za vzpostavitev sistema varnosti v procesu zdravljenja z zdravili je bistve-no zbiranje točnih in pravočasnih informacij o napakah ali o skorajšnjih napa-kah v procesu zdravljenja z zdravili.

Cilj pri zagotavljanju varnosti v procesu razdeljevanja zdravil je preprečiti nepravilno uporabo zdravil in škodo za pacienta (Manias, 2010; Westbrook, Woods, Rob, Dunsmuir, Day, 2010). V ta namen vzpostavljamo sistem varno-sti, ki vključuje razne aktivnosti, med te štejemo tudi dobro označevanje iz-delkov, primerno pakiranje zdravil, primerno poimenovanje zdravil, ustrezno distribucijo zdravil in izobraževanje zdravstvenega osebja in pacientov. Ena od pomembnih aktivnosti je izvajanje strokovnih nadzorov.

Standard ISO 9001:2008 pravi, da mora organizacija nenehno izboljševati učinkovitost sistema vodenja kakovosti z uporabo politike kakovosti, ciljev kakovosti, rezultatov presoj, analiz podatkov, korektivnih in preventivnih ukrepov in vodstvenega pregleda. V skladu s tem postopkom se pri notranjem nadzoru preverja vsakodnevno delo na področju zdravstvene nege, izvajanje standardov zdravstvene nege, (ocena načrtovanja in realizacija zdravstvene nege), izpolnjevanje dokumentacije zdravstvene nege in zdravstvene doku-mentacije, ocena varnosti bolnika, rezultati kazalnikov kakovosti oddelka / enote, (ocena izvedenih ukrepov, če kazalniki niso v mejah kakovosti), proble-mi in prednosti pri izvajanju programa kakovosti in priložnosti za izboljšave (Kadivec, 2009)

3 primer: priložnosti za racionalizacijo v zdravstveni negiOsrednji problem poslovanja zdravstvenih zavodov postaja obvladovanje

stroškov in vloga menedžmenta je iz vidika sprejemanja dobrih poslovnih odločitev zelo pomembna. Zdravstvena nega predstavlja največje podro-čje zdravstvene dejavnosti in zaposluje največjo poklicno skupino izvajalcev zdravstvenih storitev, kar lahko postane priložnost za redukcije in področje zmanjševanja stroškov zdravstvenih zavodov (Brumen, 2010).

3.1 organizacija dela:

V pretežni večini zdravstvenih zavodov se srečujemo s pomanjkanjem ne-govalnega kadra. Orodje, ki ga v Sloveniji uporabljamo za izračun potreb po negovalnem kadru je kategorizacija zahtevnosti bolnišnične zdravstvene nege. Namen sistemov kategorizacije je razporeditev pacientov glede na potrebe po zdravstveni negi v določeno število kategorij ali razredov. Kategorizacija je verodostojno orodje za ugotavljanje in določanje kadrovskih normativov, ki jih za področje bolnišnične zdravstvene nege potrebujemo za kakovostno in varno izvajanje dela (Klančnik Gruden, Bregar, Peternelj, Marinšek, 2011).

zz Naloga srednjega menedžmenta je učinkovita organizacija dela kar vklju-čuje razporejanje zaposlenih glede na potrebe, ustrezni razporedi dela, razporejanje ustreznih oblik dela (turnus, dežurstvo), predčasni odhodi delavcev domov, večja fleksibilnost razporejanja zaposlenih po oddelkih, jasna navodila za delo, vloga timskih vodij, večja odgovornost posamezni-ka in dobra seznanjenost s procesom dela, timski pristop,…)zz Racionalizacija procesov dela - pregled procesov z vidika večje učinkovi-

tost in hkrati kakovosti in varnosti dela, prevetritev vsega dokumentiranja - velikokrat se stvari podvajajo z se ne uporabljajo podatki, ki so že znani - pridobivamo jih ponovno, opuščanje papirne dokumentacije kjer je le mogoče. zz Vloga medicinske sestre pri promociji zdravja (npr. pri kroničnih bolnikih

– lahko pripomore k manjšim potrebam kroničnih bolnikov po storitvah zdravstvene oskrbe.zz Vloga posameznika – razmišljanje da racionalno poslovanje postane način

dela (koriščenje ur v obliki prostih dni).

3.2 case menedžment

Enega od prvih javnozdravstvenih modelov obvladovanja kroničnih bolezni je opisal Kaiser Permanente (Davis, 2006; Farkaš-Lainščak,2010; Hoban,2004) ki je opredelil 3 ravni obvladovanja: samoobvladovanje kronične bolezni (self--management) in zajame 70-80% vseh bolnikov, zdravljenje in nego bolnikov s kronično boleznijo po sprejetih smernicah (disease/care management) in ce-losten pristop k bolniku s kronično boleznijo z zelo kompleksnimi potrebami. Tretja raven zajema tudi koordinirano povezovanje različnih ravni zdravstve-nega ter socialnega varstva (case management) in pri tem je podelil ključno vlogo profilu medicinske sestre. Tak profil ima Klinika Golnik uvedenega v obliki koordinatorja odpusta.

V Kliniki Golnik smo vključili koordinatorja odpusta kot vezni člen inte-grirane obravnave bolnikov s potrebami po nadaljnji obravnavi v domačem okolju ali institucionalnem varstvu, ki omogoča kontinuiteto obravnave pred-vsem pa boljšo informiranost bolnika, njegove družine in izvajalcev zdra-vstvene in socialne oskrbe na vseh ravneh obravnave. Koordinator odpusta usklajuje delo, komunicira s pacientom tudi prvi teden po odpustu, pacienta informira o aktivnostih, ki se nanašajo na odpust, svetuje in se povezuje s pa-cientovim izbranim zdravnikom in s patronažno medicinsko sestro

V randomizirani klinični raziskavi smo spremljali učinkovitost interven-cije koordinatorja odpusta v obravnavi bolnikov s KOPB in preverili zado-voljstvo pacientov z aktivnostmi koordinatorja odpusta. V obdobju od 2. no-vembra 2009 do 6. decembra 2011 smo spremljali paciente, ki so bili sprejeti zaradi novougotovljene KOPB ali poslabšanja KOPB kot prve (vodilne) dia-gnoze. Bolnike smo randomizirali v intervencijsko (intervencija koordinatorja odpusta) in kontrolno skupino. Spremljali smo hospitalizacije zaradi KOPB,


173


172

ponovne hospitalizacije zaradi KOPB, ponovne hospitalizacije zaradi kate-regakoli vzroka, smrt zaradi kateregakoli vzroka in zadovoljstvo pacientov z aktivnostmi koordinatorja odpusta. Vključili smo 253 bolnikov s KOPB (71±9 let, 72% moških, 87% GOLD III/IV),v intervencijski (N=118) in kontrol-ni (N=135) skupini. V intervencijski skupini je bilo v primerjavi s kontrolno skupino značilno manj ponovnih hospitalizacij zaradi KOPB (17 (14%) vs. 42 (31%), p=0.002). Značilno razliko med skupinama smo beležili tudi pri ho-spitalizacijah zaradi kateregakoli vzroka (37 (31%) vs. 60 (44%), p=0.033), ne pa pri umrljivosti. Naši rezultati govorijo v prid uvedbi profila koordinatorja odpusta v klinično prakso.

3.3 materiali – poraba in racionalna raba: zdravila, materiali za rane, potrošni material

Na tem področju imamo več možnosti:zz optimizacija procesov nabave v lekarni, zz spremljanje porabe materiala (mesečna polletna, letna poraba, trendi, is-

kanje novih materialov),zz varčna in pravilna uporaba, odgovorno ravnanje z zdravili, večja odgo-

vornost do materialnih sredstev, seznanjanje zaposlenih s strani srednjega menedžmenta o porabi sredstev (tako negativno kot pozitivno), javne po-hvale za oddelke glede porabe materiala.

Z optimizacijo procesa nabave želimo doseči:zz prihranek časa diplomirane medicinske sestre zaradi kreiranja naročila na

osnovi porabezz Izboljšanje pregleda nad zalogo na oddelku inzz hitrejša naročila z oddelka pospešijo tudi proces dela v lekarni.

4 zaključekNaloga menedžmenta zdravstvene nege je razvijati in spodbujati klinično,

aplikativno in temeljno raziskovanje ter na dokazih podprto prakso zdravstve-ne nege in oskrbe. V zdravstveni negi imamo dobre možnosti, predvsem, ko želimo ovrednotiti svoje delo. V to nas silijo tudi zahteve različnih standardov, ki jih uvajamo v svoje prakse. Primer predstavljenega akcijskega raziskovanja, zahteva sledenje po celotnem PDCA (Plan-Do-Check_Act) krogu.

literatura Brumen M. Tudi zdravstvena nega se sooča z izzivi gospodarske krize. Obzor Zdrav

Neg. 2010;44(2):69-70

Davis RM. Quality improvement through cronic diseases management. V: Pencheon D (ed.) et al. Oxford handbook of piblic health practice.2nd ed. NY:Oxford Uni-versity Press, 2006.pp.452-9.

Farkaš Lainščak J. Ocenjevanje vloge koordinatorja odpusta: primer obravnave bol-nikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Specialistična naloga s področja javnega zdravja. Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, 2010.

Hoban V. Discharge planning. Nurs Times. 2004; 100: 20-2.Kadivec S, Skela Savič B, Džananovič Zavrl D, Kramar Z. in sod. (2011). Strategija

razvoja zdravstvene nege in oskrbe v zdravstvenem varstvu v RS za obdobje 2011-2020. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje.

Kadivec S. Vpliv notranjega nadzora na kakovost zdravstvene nege. V: Kadivec, Saša (ur.). Zdravstvena obravnava bolnika z obstruktivno boleznijo pljuč in cistično fi-brozo : zbornik predavanj : program za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Golnik: Bolnišnica, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo, 2009, str. 14-17.

Klančnik Gruden M, Bregar B, Peternelj A, Marinšek N. Slovenska kategorizacija zah-tevnosti bolnišnične zdravstvene nege: priročnik (Verzija 4). Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih se-ster, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2011.

Manias E. Medication communication: a concept analysis. J Adv Nurs. 2010 Apr;66(4):93-43.

NIAHO (the National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations) SIST EN ISO 9001: 2008: Quality management systems – Requirements; Sistemi vode-nja kakovosti – Zahteve

Westbrook JI, Woods A, Rob MI, Dunsmuir, Day RO. Association of interruptions with an increased ris kand severity of medication administration errors. Arch Int Intern Med.2010 Apr 26;170(8):683-90.


Kakovost, vodenje in varnost v zdravstveni negi: Primer Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana 6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

174 175

Quality, leadership and safety in nursing: what can we present in clinical practice? Case of University Medical Centre Ljubljana

Maja Klančnik Gruden25

izvlečekV prispevku je predstavljena struktura vodenja kakovosti v Univerzitetnem kli-

ničnem centru Ljubljana (v nadaljevanju UKC Ljubljana) in v zdravstveni negi UKC Ljubljana. Zdravstvena nega je integralni del zdravstvenega varstva zato je potrebno, da je vanj ustrezno umeščena. V nadaljevanju so predstavljena področja kakovosti, v katera se v zdravstveni negi aktivno vključujemo. Bistveni del zagotavljanja kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave pacientov je vzpostavitev sistema nenehnega izbolj-ševanja kakovosti na osnovi merljivih kazalnikov ter povezovanje vseh profesionalnih skupin za doseganje skupnih rezultatov.

Ključne besede: zdravstvena nega, sistem vodenja kakovosti, kakovost, varnost

abstractThis paper presents the structure of quality management in the University Medical

Centre Ljubljana and of nursing service in the University Medical Centre Ljubljana. Nursing is an integral part of health care, that’s why it is necessary that it is well integ-rated. The paper presents areas of quality, in which nursing service is actively involved. An essential part of ensuring the quality and safety of health care of patients is to es-tablish a system of continuous quality improvement based on measurable indicators, and the integration of all professional groups for achieving common outcomes.

Key words: nursing, quality management, quality, safety

1 uvodV slovenskem zdravstvu smo se začeli ukvarjati s kakovostjo pozno. Leta

2004 je Ministrstvo za zdravje izdalo prve dokumente, ki so vsebovali splošne standarde za bolnišnice (Robida, 2004). Leta 2006 so bile izdane Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu (Robida, 2006), kjer so napisana tudi priporočila, kako naj bi bil v bolnišnici zasnovan sistem vodenja kakovosti. V zdravstveni negi so prvi nacionalni dokumenti na področju kakovosti nastali že prej. Leta 2000 so izšle Nacionalne smernice za zagotavljanje kakovosti v

25 mag. Maja Klančnik Gruden, prof. zdr. vzg., UKC Ljubljana, [email protected]

zdravstveni negi (Filej, Kadivec in Zupančič, 2000). V UKC Ljubljana smo si leta 2008 v Strategiji razvoja UKC Ljubljana za obdobje 2008 do 2013 zadali strateški cilj Vzpostavitev in vzdrževanje sistema celovite kakovosti in varnosti (Strategija razvoja UKC Ljubljana za obdobje 2008 – 2013, 2008). V zdravstve-ni negi smo strukturo vodenja kakovosti zasnovali v Pravilniku o organizaciji in delovanju Službe zdravstvene nege v KC Ljubljana (Zupančič, 2000).

2 sistem vodenja kakovosti v ukc ljubljanaNa sliki 1 so zelo grobo prikazani procesi, ki potekajo v UKC Ljubljana.

Zdravstvena nega se vključuje v vse procese in je njihov integralni del. Te-meljni procesi so: zdravstvena dejavnost (zdravljenje, zdravstvena nega, re-habilitacija), raziskovalna dejavnost in pedagoška dejavnost. Podporni pro-cesi so: lekarniška dejavnost, dejavnosti oskrbovalnih služb, dejavnost Reše-valne postaje, zagotavljanje prehrane in dietoterapije, tehnično-vzdrževalne storitve. Proces obvladovanja kakovosti je eden od skupnih procesov zavoda, ki se tesno povezuje s procesi vodenja zavoda. Proces obvladovanja kakovosti sestoji iz procesov razvidnih na sliki 2.

(zdravljenje, zdravstvena nega, rehabilitacija), raziskovalna dejavnost in pedagoška dejavnost. Podporni procesi so: lekarniška dejavnost, dejavnosti oskrbovalnih služb, dejavnost Reševalne postaje, zagotavljanje prehrane in dietoterapije, tehnično-vzdrževalne storitve. Proces obvladovanja kakovosti je eden od skupnih procesov zavoda, ki se tesno povezuje s procesi vodenja zavoda. Proces obvladovanja kakovosti sestoji iz procesov razvidnih na sliki 2.

Slika 2: Shema prikaz procesov v UKC Ljubljana

Slika 1. Shematski prikaz procesov v UKC Ljubljana

Slika 2. Shema skupnih procesov, ki so vezani na področje obvladovanja kakovosti

Struktura vodenja kakovosti v UKC Ljubljana se postopno vgrajuje v proces vodenja ustanove. Strateško telo na področju kakovosti je Odbor za kakovost, ki ga vodi generalni direktor zavoda, poleg njega pa so člani še: strokovna direktorica, glavna medicinska sestra, pomočnica strokovne direktorice, pomočnica glavne medicinske sestre za kakovost in razvoj,

Izvajanje notranjih presoj

Izvajanje internih strokovnih nadzorov

Obvladovanje dokumentacije

Vodenje preventivnih in korektivnih ukrepov

Spremljanje kazalnikov kakovosti

Upravljanje z odkloni

Procesi vodenja -nivo• UKCL • Klinika / služba • KO

Vodenje UKC Ljubljana

Peda

gošk

a de

javno

st

Razis

kova

lna

dejav

nost

Zdra

vstve

na de

javno

st

Podporni in skupni procesi

Odjemalci(pacienti, svojci, napotovalci, dijaki, študentje…)

Dobavitelji


(zdravljenje, zdravstvena nega, rehabilitacija), raziskovalna dejavnost in pedagoška dejavnost. Podporni procesi so: lekarniška dejavnost, dejavnosti oskrbovalnih služb, dejavnost Reševalne postaje, zagotavljanje prehrane in dietoterapije, tehnično-vzdrževalne storitve. Proces obvladovanja kakovosti je eden od skupnih procesov zavoda, ki se tesno povezuje s procesi vodenja zavoda. Proces obvladovanja kakovosti sestoji iz procesov razvidnih na sliki 2.

Slika 2: Shema prikaz procesov v UKC Ljubljana



Struktura vodenja kakovosti v UKC Ljubljana se postopno vgrajuje v proces vodenja ustanove. Strateško telo na področju kakovosti je Odbor za kakovost, ki ga vodi generalni direktor zavoda, poleg njega pa so člani še: strokovna direktorica, glavna medicinska sestra, pomočnica strokovne direktorice, pomočnica glavne medicinske sestre za kakovost in razvoj,

Izvajanje notranjih presoj

Izvajanje internih strokovnih nadzorov

Obvladovanje dokumentacije

Vodenje preventivnih in korektivnih ukrepov

Spremljanje kazalnikov kakovosti

Upravljanje z odkloni

Procesi vodenja -nivo• UKCL • Klinika / služba • KO

Vodenje UKC Ljubljana

Peda

gošk

a de

javno

st

Razis

kova

lna

dejav

nost

Zdra

vstve

na de

javno

st

Podporni in skupni procesi

Odjemalci(pacienti, svojci, napotovalci, dijaki, študentje…)

Dobavitelji

kakovost, vodenje in varnost v zdravstveni negi: kaj lahko pokažemo v klinični praksi – primer univerzitetnega kliničnega centra ljubljana


176 177


Struktura vodenja kakovosti v UKC Ljubljana se postopno vgrajuje v pro-ces vodenja ustanove. Strateško telo na področju kakovosti je Odbor za kako-vost, ki ga vodi generalni direktor zavoda, poleg njega pa so člani še: strokovna direktorica, glavna medicinska sestra, pomočnica strokovne direktorice, po-močnica glavne medicinske sestre za kakovost in razvoj, vodja Službe za zago-tavljanje kakovosti in varnosti. Izvršno telo na področju kakovosti je Komisija za kakovost, ki jo vodi pomočnica strokovne direktorice. Komisijo sestavlja 15 članov, ki so zadolženi za obvladovanje kakovosti na posameznih področjih.

2.1 sistem vodenja kakovosti na področju zdravstvene nege

Kakovost na področju zdravstvene nege je integralni del sistema vodenja kakovosti v zavodu. Vodi jo glavna medicinska sestra, ki ima tri pomočnice: za pedagoško dejavnost, za preprečevanje bolnišničnih okužb in obvladovanje bolnišnične higiene, ter za kakovost in razvoj. Glavna medicinska sestra vodi Strokovni svet zdravstvene in babiške nege, ki načrtuje, oblikuje, spremlja, raz-vija in nadzira strokovno, izobraževalno in raziskovalno dejavnost zdravstvene in babiške nege (Zupančič, 2000). Na omenjenem forumu se oblikuje strategija kakovosti na področju zdravstvene nege ter letni načrt dela; prav tako se tukaj tudi spremlja in nadzira izvajanje letnega načrta oz. strategije. Pomemben del načrta dela je določanje merljivih ciljev za kazalnike kakovosti zdravstvene nege v okviru uravnoteženega sistema kazalnikov na nivoju zavoda. Na klinikah in kliničnih oddelkih imamo imenovane medicinske sestre za kakovost, ki glav-nim medicinskim sestram klinik / kliničnih oddelkov pomagajo pri realizaciji nalog izhajajoč iz načrta. Glavne medicinske sestre klinik so vključene v odbore za kakovost imenovane na nivoju klinik, ki so oblikovani po zgledu Odbora za kakovost UKC Ljubljana. Pomočnica glavne medicinske sestre za kakovost in razvoj vodi stalno delovno skupino, ki pripravlja predloge za oblikovanje in uva-janje standardov kakovosti dela ter predloge za izvajanje programov trajnega izboljševanja kakovosti dela na področju zdravstvene in babiške nege.

3 področja kakovosti in varnosti, v katere se vključuje zdravstvena nega

3.1 obvladovanje strokovnih varnostnih zapletov

Robida (2006) je definiral kakovost v zdravstvu kot dosledno ustvarjanje izidov zdravljenja, ki so primerljivi s standardi ali najboljšimi praksami ob upoštevanju šestih načel kakovosti: uspešnost, varnost, pravočasnost, učin-kovitost, enakost in osredotočenost na pacienta. V UKC Ljubljana je prvo in eno najpomembnejših področij kakovosti področje varnosti pacientov. V

UKC Ljubljana smo začeli vzpostavljati celovit sistem upravljanja z odkloni leta 2004, ko je bila ustanovljena projektna skupina za vzpostavitev sistema upravljanja z odkloni. Leta 2008 je bil sprejet Pravilnik o sistemu upravlja-nja z odkloni (Mlakar, 2007). Le-ta je bil vzpostavljen z namenom spremlja-nja varnostnih in drugih zapletov, ustreznega ravnanja ob nastanku le-teh ter vzpostavitve sistemskih rešitev za preprečevanje ponovitev dogodkov. V zdravstveni negi smo začeli s spremljanjem neželenih dogodkov že leta 2001. Najpogosteje sporočeni varnostni zapleti v UKC Ljubljana v letu 2011 so bili padci pacientov (693) (Slika 3), razjede zaradi pritiska nastale v bolnišnici (497) (Slika 4), bolnišnične okužbe – kolonizacija z MRSA (152) in napake pri ravnanju z zdravili (71) (Drnovšek Olup in Meden Vrtovec, 2012: 261). V letu 2010 smo začeli sistematično izvajati varnostne pogovore pri večini varnostnih zapletov, pri opozorilnih nevarnih dogodkih pa vzročno-posledič-ne analize. Za zmanjšanje števila padcev smo v letu 2009 izdelali Protokol preprečevanja padcev pacientov ter uvedli ocenjevanje ogroženosti za nasta-nek padca po Morsejini lestvici pri vseh hospitaliziranih pacientih (Klančnik Gruden, Peternelj in Cotič Anderle, 2011). Za zmanjšanje števila v bolnišnici nastalih razjed zaradi pritiska smo v letu 2012 prenovili Protokol preprečeva-nja razjed zaradi pritiska, poleg tega smo izvedli raziskavo o prevalenci razjed zaradi pritiska, da bi lahko podatke primerjali na evropski ravni. Za ugotovi-tev dejanskega stanja na področju bolnišničnih okužb smo sodelovali v preč-ni raziskavi o bolnišničnih okužbah ter predlagali uvedbo novega kazalnika kakovosti Higiena rok. Za zmanjšanje napak pri ravnanju z zdravili aktivno sodelujemo v Skupini za varno ravnanje z zdravili, ki je v letu 2012 pripravila organizacijski predpis Predpisovanje zdravil. Izdelali smo tudi nov tempera-turni list, ki zagotavlja možnosti predpisovanja zdravil skladno s standardi DNV za bolnišnice. Skupaj z zunanjimi programskimi hišami pa pripravljamo tudi elektronski temperaturni list. Izobraževanje zaposlenih – varnostna kul-tura (Utrip 2011, št 9).


178 179

Slika 3. Padci pacientov na 1000 hospitaliziranih pacientov v UKC Ljubljana, 2006 do 2011

Slika 4. Incidenca razjed zaradi pritiska na 1000 hospitaliziranih pacientov v UKC Ljubljana, 2006 do 2011

3.2 klinične poti

Klinična pot je orodje, ki zdravstvenemu timu omogoča racionalno in na znanstvenih dokazih utemeljeno obravnavo pacienta, spremljanje opravljene-ga dela ter kazalnikov kakovosti, natančnejše dokumentiranje in lažjo notranjo presojo zdravstvene prakse (Simčič in Marušič, 2009). S pripravo kliničnih poti smo se začeli v UKC Ljubljana ukvarjati leta 2005 (Drnovšek Olup in Meden Vr-tovec, 2012). Trenutno imamo izdelanih 57 kliničnih poti (Klinične poti, 2012), v katere so integrirani tudi standardizirani postopki zdravstvene nege.

3.3 interni standardi postopkov in posegov v zdravstveni negi

Interni standardi postopkov in posegov v zdravstveni negi po definiciji ustre-zajo procesnim standardom, ki opisujejo procese (Robida, 2009). Vsebujejo po-goje, v katerih bo standard izveden, kadre, pripomočke, opremo, standardizira-ne materiale, način, čas in pogostost izvajanja ter pričakovane spremembe oz. rezultate pri pacientu (OP Obvladovanje dokumentov, 2012). Trenutno imamo v UKC Ljubljana 87 internih standardov postopkov in posegov, v letu 2010 smo imenovali 17 delovnih skupin za posodobitev obstoječih in oblikovanje novih internih standardov, saj se nekateri od leta 1995 niso posodabljali.

3.4 protokoli kakovosti in varnosti

Protokol je dokument, ki zajema način ukrepanja, odločanja in izvajanja (algoritem) postopka na določenem področju (OP Obvladovanje dokumen-

tov, 2012). Na področju kakovosti in varnosti imamo izdelanih sedem proto-kolov, v izdelavi pa jih je še trinajst.

3.5 navodila za delo

Navodilo za delo je dokument, ki daje navodilo za operativno izvedbo posamezne aktivnosti na osnovi organizacijskih predpisov (OP Obvladova-nje dokumentov, 2012). V letu 2012 smo skupaj s Službo za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb posodobili in zbrali operativna navodila na področju bolnišnične higiene in preprečevanja bolnišničnih okužb ter jih objavili na intranetni strani UKC Ljubljana.

3.6 kadrovski standardi

Pomembno področje vodenja kakovosti je povezano z oblikovanjem ka-drovskih standardov. Osnova za izračunavanje potreb po kadrih v zdravstve-ni negi je Slovenska kategorizacija zahtevnosti bolnišnične zdravstvene nege (Klančnik Gruden et al, 2011). Pogoj za pravilen izračun potrebnega števila izvajalcev zdravstvene nege pa je dosledno in natančno kategoriziranje potreb pacientov po zdravstveni negi, zato vsakoletno izvajamo nadzor nad pravilno-stjo kategoriziranja potreb pacientov.

3.7 redni interni strokovni nadzori

Redne interne strokovne nadzore izvajamo na osnovi Pravilnika o internih strokovnih nadzorih (2009), kjer je predpisano, da na vsaki enoti naredimo redni interni strokovni nadzor vsaj enkrat na dve leti. Pomemben del inter-nega strokovnega nadzora je tudi področje zdravstvene nege. Nadzor je zelo temeljit, saj vprašalnik vsebuje 200 vprašanj, 80 samo s področja bolnišnične higiene (Dolinšek et al, 2002)

3.8 aktivnosti za pridobitev certifikata kakovosti – mednarodne akreditacije dnv

V letu 2011 smo aktivno pristopili k projektu za pridobitev Mednarodne akreditacije DNV (Det Norske Veritas). Projekt je zelo obsežen, saj si prizade-vamo za pridobitev certifikata za celotno bolnišnico. V sklopu projekta smo popisali glavne procese, ki potekajo v bolnišnici. Ob tem smo začeli sistema-tično urejati tudi vso dokumentarno gradivo. Ključno vlogo pri tej nalogi smo prevzele medicinske sestre, ki so v večini primerov imenovane kot koordina-torji sistema vodenja. Konec leta 2012 smo pristopili k predpresoji za pridobi-tev omenjenega certifikata, v letu 2013 pa načrtujemo izvedbo presoje.


180 181

3.9 spremljanje zadovoljstva pacientov

V UKC Ljubljana smo začeli spremljati zadovoljstvo pacientov s storitvami UKC Ljubljana že leta 1994, prvo poglobljeno analizo pa smo izvedli za leto 2001 (Klančnik Gruden, Pavčič Trškan in Plančak, 2004). Od leta 2006 sodelujemo pri izvajanju Nacionalne ankete o izkušnjah pacientov v akutnih bolnišnicah. An-keta je bila do sedaj izvedena in analizirana štirikrat. Po letih se je naša skupna povprečna ocena izboljševala (glej tabelo 1). Zaradi nerednosti izvajanja Nacio-nalne ankete ter zajema le določenih klinik v izvedbo smo leta 2010 na osnovi vprašalnika Nacionalne ankete izdelali svoj vprašalnik o zadovoljstvu pacientov z bolnišnično zdravstveno obravnavo. Primerjava zadovoljstva hospitaliziranih pacientov med letom 2010 in 2011 kaže, da so se ocene zadovoljstva na vseh področjih izboljšale (glej tabelo 2). V letu 2011 smo začeli tudi s spremljanjem zadovoljstva pacientov s specialistično in urgentno obravnavo (Priznanje RS za poslovno odličnost za leto 2012, 2012). Prve trende bomo tako začeli spremljati v letošnjem letu. Rezultati so ocenjevani na petstopenjski lestvici.

Tabela 1: Skupni rezultati ankete o izkušnjah odraslih pacientov v akutnih bolnišnicah, UKC Ljubljana, 2006 do 2010

Izkušnje odraslih pacientov v akutni bolnišnici

(skupna ocena)

2006 2007 2008 2010

84,2 87,7 89,7 89,5

Tabela 2: Rezultati zadovoljstva hospitaliziranih pacientov z zdravstveno obravnavo, UKC Ljubljana, 2010 do 2011

Ključna področja 2010 2011

Obravnava bolečine 4,88 4,89

Količina informacij o bolezni in zdravljenju 4,79 4,79

Varovanje zasebnosti 4,74 4,74

Zadovoljstvo z odnosom zaposlenih 4,70 4,78

Razumljivost informacij 4,67 4,74

Informiranost o pravicah pacientov 4,24 4,33

Možnost sodelovanja pri sprejemanju odločitev 4,24 4,28

Skupna ocena 4,62 4,65

3.10 spremljanje zadovoljstva zaposlenih

Zadovoljstvo zaposlenih v UKC Ljubljana spremljamo z različnimi me-todami, kot so: letni razgovori, anketa o zadovoljstvu zaposlenih (na nivoju zavoda smo jo na manjšem vzorcu prvič izvedli v letu 2010), sodelovanje s sin-dikati, sestanki strokovnih organom s prenosom informacij od spodaj navzgor

in obratno ter neformalna srečanja zaposlenih (športne igre, pikniki, kulturne prireditve). Merjenje organizacijske klime, vključno z zadovoljstvom zaposle-nih je v letu 2011 izvedel zunanji izvajalec s standardizirano anketo in pet-stopenjsko lestvico. Povprečna ocena organizacijske klime v letu 2011 je bila 2,92, povprečna ocena iz zadovoljstva pri delu pa 3,19. Zaposleni so najbolje ocenili odnos do kakovosti in zadovoljstvo pri delu, najslabše pa nagrajevanje (Priznanje RS za poslovno odličnost za leto 2012, 2012).

3.11 izobraževanje zaposlenih

Za zaposlene kontinuirano izvajamo različna interna izobraževanja, kot so: standardni postopki oskrbe akutne in kronične rane, posvetovalni forum o procesni metodi dela in določanju negovalnih diagnoz, učne delavnice o procesni metodi dela v klinični praksi, interklinični seminarji na Interni, Ki-rurški, Ginekološki in Pediatrični kliniki, učne delavnice na temo higiene rok po priporočilih Pet trenutkov za higieno rok V UKC Ljubljana smo izvajalci postopkov preverjanja in potrjevanja za tri nacionalne poklicne kvalifikacije: ortopedski tehnolog, zobozdravstveni asistent in zdravstveni reševalec (Dr-novšek Olup in Meden Vrtovec, 2012).

3.12 sodelovanje pri javnih razpisih

Sodelujemo v komisiji za potrjevanje novih identov. Na podlagi strokovnih in ekonomskih meril smo dopolnjevali standarde materialov za UKC Ljublja-na. Sodelovali smo tudi v komisiji za izbor laboratorijskih diagnostičnih ma-terialov, ter tako vplivali na zmanjšanje uporabe lokalnih praks diagnostike s hitrimi testi, ki jih največkrat prevzemajo medicinske sestre brez ustreznega nadzora laboratorijskih strokovnjakov (Drnovšek Olup in Meden Vrtovec, 2012).

4 razpravaVodstvo zdravstvene nege UKC Ljubljana se je začelo ukvarjati s podro-

čjem kakovosti in varnosti relativno zgodaj, uradni dokumenti, ki so že dolo-čali strukturo kakovosti na področju zdravstvene nege so nastali devet let pred uradnimi dokumenti na nivoju zavoda. Iz tega razloga struktura zdravstvene nege v zavodu določeno obdobje ni bila integrirana v strukturo vodenja zavo-da. Institut pomočnice glavne medicinske sestre se prvič pojavi v Pravilniku o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih v UKC Ljubljana leta 2009. V obdobju uvajanja mednarodnih standardov kakovosti so se pokazale potrebe, da strukturo vodenja kakovosti zavoda prenovimo ter naredimo bolj učinkovito za doseganje skupnih ciljev. Predstavljenih je dvanajst področij

Zagotavljanje varnosti in kakovosti pri fizičnem omejevanju pacientov v klinični praksi6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

182 183

kakovosti, v katera se zdravstvena nega aktivno vključuje. Razvidno je, da je težko ločiti kakovost na področju zdravstvene nege od kakovosti zdravstvene obravnave, zato smo strukturo kakovosti oblikovali tako, da so odbori kakovo-sti sestavljeni multidisciplinarno. Ključno spoznanje ob uvajanju standardov kakovosti (Priznanje za poslovno odličnost, ISO 9001 in Mednarodne akre-ditacije DNV), ki pomeni preskok v načinu delovanja zavoda kot celote, je sklenitev PDCA kroga kakovosti in uvedba sistema uravnoteženih kazalnikov z merljivimi cilji.

literaturaDolinšek M. Izkušnje s strokovnega nadzora na področju zdravstvene nege v KC Lju-

bljana na enotah intenzivne nege v letih 2001 in 2002. Neobjavljeno predavanje. Ljubljana: UKC Ljubljana; 2002.

Drnovšek Olup B, Meden Vrtovec H, eds. Strokovno poročilo 2011. Ljubljana: Uni-verzitetni klinični center Ljubljana; 2012.

Filej B, Kadivec S, Zupančič P, eds. Nacionalne smernice za zagotavljanje kakovosti v zdrvastveni negi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 2000.

Klančnik Gruden M, Bregar B, Peternelj A, Marinšek N. Priročnik SKZBZNKlančnik Gruden M, Pavčič Trškan B, Plančak M. Poročilo o izpolnjevanju vprašalnikov o zadovoljstvu bolnikov s storitvami KC Ljubljana od leta 1994 do 2002 in Poročilo o zadovoljstvu bolnikov s storitvami KC Ljubljana v letu 2001. Interno gradivo. Ljubljana: Klinični center Ljubljana, 2004.

Klinične poti. Ljubljana: UKC Ljubljana, 2012. Dostopno na: http://www4.kclj.si/ad-min/dokumenti/0000053a-000004a3-kp_naslovi_internet.pdf (16.1.2013).

Mlakar J. Zagotavljanje varnosti bolnikov, zaposlenih, obiskovalcev in drugih v Kli-ničnem centru Ljubljana. In: Filej B, Kersnič P, eds.. Zdravstvena in babiška nega - kakovostna, učinkovita in varna : zbornik predavanj in posterjev 6. mednarodnega kongresa zdravstvene in babiške nege, Ljubljana, 10. in 11. maj 2007. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2007: 671-2.

OP UKCL 001 Obvladovanje dokumentov sistema vodenja. Interni dokument. Lju-bljana: UKC Ljubljana, 2012.

Priznanje RS za poslovno odličnost za leto 2012 (javni sektor). Interno gradivo. Lju-bljana: UKC Ljubljana, 2012.

Robida A. Priročnik splošnih standardov zdravstvene obravnave za bolnišnice. Lju-bljana: Ministrstvo za zdravje, 2004.

Robida A, ed. Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu. Ljubljana: Mini-strstvo za zdravje, 2006.

Robida A. Pot do odlične zdravstvene prakse: vodnik za izboljšanje kakovosti in pre-sojo lastne zdravstvene prakse, Ljubljana: Planet GV, 2009.

Simčič B, Marušič D, eds. Priročnik za oblikovanje kliničnih poti. Ljubljana: Ministr-stvo za zdravje, 2009.

Strategija razvoja UKC Ljubljana za obdobje 2008 – 2013. Interni dokument. Ljublja-na: UKC Ljubljana, 2008.

Zupančič P, ed. Pravilnik o organizaciji in delovanju službe zdravstvene nege v Klinič-nem centru Ljubljana. Ljubljana: Klinični center Ljubljana, 2000.

zagotavljanje varnosti in kakovosti pri fizičnem omejevanju pacientov v klinični praksi

Ensuring safety and quality in physical restraint of patients in clinical practice

Branko Bregar26

izvlečekTeoretična izhodišča: Fizično omejevanje pacientov je v vsakdanji klinični pra-

ksi pojav, ki izrazito posega v osebno svobodo, integriteto in dostojanstvo pacientov. Različni neželeni dogodki, kot so poškodbe ali celo smrt pacientov, so možni. Zato je potrebno vse postopke fizičnega oviranja izvajati na najbolj premišljen in varen način. Namen prispevka je ugotoviti katere so aktivnosti, ki pripomorejo k zmanjševanju fi-zičnega omejevanja pacientov.

Metoda: Uporabili smo pregled literature v bazi podatkov CINAHL. Rezultati: Avtorji navajajo različne alternativne pristope za zmanjševanje fizič-

nega oviranja pacientov kot so: na pacienta osredotočena zdravstvena nega, uporaba deeskalacijskih tehnik, multisenzorične sobe, sodelovanje s pacientom, vključevanje svojcev in drugo. Prav tako je nujno, da bolnišnice spodbujajo kulturo uporabe manj invazivnih aktivnosti za umirjanje pacientov.

Razprava: Fizično oviranje pacientov naj bi bilo uporabljeno kot zadnji možen izhod pri zagotavljanju kontinuiranega zdravljenja pacientov. Bolnišnice morajo imeti izdelane jasne protokole in navodila. Zaposleni v zdravstveni negi so tisti, ki lahko s svojim delovanjem največ doprinesejo k napredku na tem področju.

Ključne besede: izolacija, fizično oviranje, zdravstvena nega, kakovost, varnost, neželeni dogodki

abstractTheoretical background: The physical restrain of patients in everyday clinical

practice is a phenomenon that importantly interferes with personal liberty, integrity and dignity of patients. Various adverse events, such as injury or even death of patients are not excluded. Therefore all procedures to implement physical restrain have to be used in the most orderly and safe manner. The purpose of this paper is to determine which are the activities that contribute to reducing the physical restrain of patients.

Method: We used the overview of literature in the CINAHL database. Results: The authors state a variety of alternative approaches to reduce patients‘

physical restrain such as the patient centered care, use of de-escalation techniques, multi-sensory room, working with patients and their relatives etc. It is also necessary to promote a culture of using less invasive techniques for calming patients in hospitals.

26 mag. Branko Bregar, dipl. zn., pred., Psihiatrična klinika Ljubljana, [email protected]

http://www4.kclj.si/admin/dokumenti/0000053a-000004a3-kp_naslovi_internet.pdf

http://www4.kclj.si/admin/dokumenti/0000053a-000004a3-kp_naslovi_internet.pdf




184 185

Discussion: Physical restrain of patients should be used as a last possible way to provide continuous treatment for patients. Hospitals must set clear protocols and guidelines. Nurses are the ones who can make a meaningful contribution with their work to the progress in this area.

Key words: seclusion, restraint, nursing, quality, safety, adverse affects

1 teoretična izhodiščaZaposleni v zdravstveni negi se v kliničnem okolju pogosto srečujejo s pa-

cienti, ki so nemirni, agresivni, agitirani ali se nahajajo v različnih zdravstve-nih stanjih, ko je njihovo dojemanje stvarnosti moteno na način, da se upirajo nujni kontinuirani zdravstveni obravnavi. V teh primerih se pogosto pojavlja potreba po fizični omejitvi pacientov (fizično omejevanje pacientov v nada-ljevanju: FOP) v želji zagotavljanja varnosti pacientov in zaposlenih (Stewart, Van der Merve, Bowers, Simpson, Jones, 2010). Prevalenca FOP med država-mi je različna in neprimerljiva, saj obstajajo razlike med praksami, prav tako so raziskave s tega področja metodološko neprimerljive. Bowers s sodelavci (2005) ocenjujejo različno pogostost uporabe FOP med državami in celo med bolnišnicami iste države, zato uporabnih mednarodnih primerjav za relevan-tno oceno stanja ni mogoče najti. Raziskava Stewarta in sodelavcev (2010) v kateri so primerjali uporabo izolacije27 in fizičnega oviranja28 med Italijo, Grčijo in Veliko Britanijo v psihiatričnih bolnišnicah, kaže, da je bil odstotek FOP v Veliki Britaniji zanemarljiv, v Italiji je bilo oviranih 10 % sprejetih na akutni psihiatrični oddelek in v Grčiji polovica sprejetih pacientov. Uporaba izolacije pa je bila najbolj pogosta v Veliki Britaniji. V vseh teh državah od leta 2000 urejajo to področje z državnimi zakonodajami in uvajanjem standardnih načinov izvajanja prisilnih ukrepov ter beleženje na standardnih obrazcih (Stewart et al., 2010 ).

Pacienti, ki so izpostavljeni raznovrstnim oblikam fizičnega omeje-vanja (fizično omejevanje v nadaljevanju: FO) v bolnišnicah, sprejemajo postopke kot kaznovanje in opisujejo različne neprijetne občutke oziro-ma doživljanja ob tem in zato niso naklonjeni k uporabi FO (Roberts, Crompton, Milligan, Groves, 2009). V nasprotju s pacienti so zaposleni v zdravstveni negi naklonjeni k nadaljnji uporabi, kljub možnim nega-tivnim posledicam njihove uporabe. Zaradi teh posledic različne drža-ve kot nacionalno prioriteto pozivajo izvajalce na področju psihiatrije k zmanjševanju ali popolni ukinitvi FO, če je le to mogoče in zaposlene v zdravstveni negi zaradi svojega vpliva na izvajanje FO smatrajo za ključne pri doseganju ciljev na tem področju (Happell, Koehn, 2010; Wynaden et al., 2001).

27 Izolacija se v tuji literaturi nanaša na besedo seclusion. Izolacije v Sloveniji ne poznamo, pomeni pa izolacija pacienta v posebno opremljeno sobo za umirjanje.

28 Fizično oviranje se v tuji literaturi nanaša na besedo restrain. Pomeni fizično oviranje pacientov s pasovi, trakovi in podobno, kar poznamo tudi v našem prostoru.

Raziskave med zaposlenimi v zdravstveni negi dokazujejo nastanek fizič-nih poškodb med izvajanjem FO ter doživljanje občutkov jeze, tesnobe in stresa. Nastaja konflikt med zagotavljanjem varnosti pacientu, osebju, okolici in vzdrževanjem profesionalnih vrednot ter vzdrževanjem terapevtskega od-nosa med medicinsko sestro in pacientom (Hollins, Stubbs, 2011). Raziskava Kontia in sodelavcev (2010), navaja, da predstavlja FO za zaposlene v zdra-vstveni negi etični konflikt v smislu odločanja kdaj in kaj je za pacienta najbolj prav in varno. Za razliko od zdravnikov, ki pa se soočajo z dilemo uporabe FO, ko se je to že zgodilo. V večini držav je uvedba FO dovoljena, ko zdravnik oce-ni stanje pacienta, ukrep odobri in ga nadzira. V realnosti pa ni tako. Glavni vir informacij o stanju pacientov pred uvedbo FO so zaposleni v zdravstveni negi, v večini primerov so tudi ključni pri odločitvi za uvedbo. To pa pred-stavlja pravno dilemo, ki zahteva ponovni pregled zakonodaje in priporočil (Kontio et al., 2010).

Bregar in Možgan (2012a; 2012b) navajata, da je FOP v večini držav regu-lirano z zakonodajo, priporočili ali navodili. FOP naj se uporablja kot skraj-ni postopek, ko so vsi drugi manj restriktivni postopki že uporabljeni in niso uspešni. Poznavanje alternativnih metod je koristno in nujno, če želimo zmanjšati uporabo FOP in s tem povečati kakovost ter varnost zdravstvene obravnave pacientov. V preteklosti so bili največji napredki k zmanjšanju FOP pri nas narejeni na področju psihiatrije, čeprav je potrebno področje urediti tudi v somatski medicini, saj se pri uvajanju in izvajanju FOP lah-ko zgodijo različni neželeni dogodki, kot so poškodbe pacientov ali osebja ter celo smrt (Bregar, Možgan, 2012a; 2012b; Strout, 2010; Paterson, 2005; Paterson et al., 2003; Paterson, Duxbury, 2007). V Sloveniji so bila z name-nom ureditve področja že leta 2001 izdana priporočila in smernice za upo-rabo posebnih varovalnih ukrepov v psihiatriji (Dernovšek, Novak-Grubič, 2001), posebej pa je to področje v psihiatriji pravno uredil Zakon o dušev-nem zdravju v letu 2008 (ZDZdr, 2008). Na področju somatske medicine je področje pri nas urejeno z različnimi pravilniki ali drugimi dokumenti, ki naj bi zagotavljali urejenost področja, vendar Urad varuhinje človekovih pravic (Dolčič, 2011) ugotavlja, da je obstoječ način pomanjkljiv in ne za-gotavlja pravne varnosti tako zaposlenim v zdravstvenem varstvu kot paci-entom. Tudi pri nas so na somatskem področju medicine poznani neželeni dogodki, tudi s smrtnim izidom, ki so nastali kot posledica uporabe FOP (Zajc, 2011).

Ukrepi FO so povezani z neželenimi dogodki pri pacientih in osebju z izra-zitim posegom v človekovo svobodo, osebno integriteto in dostojanstvo (Bre-gar, Možgan, 2012a; 2012b; Strout, 2010; Paterson, 2005; Paterson et al., 2003; Paterson, Duxbury, 2007). Zaradi vseh teh razlogov so aktivnosti za znižanje prevalence FO nujne, saj naj bi bila njihova uporaba dovoljena le kot zadnji možen restriktiven ukrep za obvladovanje neželenega vedenja pacientov v kli-ničnem okolju in nikoli za discipliniranje pacientov. V prispevku nas zanimajo različne prakse za znižanje FOP v klinični praksi z namenom, da preverjene aktivnosti vnesemo tudi v naše okolje.


186 187

2 metode in raziskovalno vprašanjeRaziskovali smo, katere so aktivnosti za zmanjšanje FOP v klinični praksi?Uporabili smo metodo sistematičnega pregleda literature, ki je vključevala

iskanje literature v mednarodni bazi podatkov in izbor primernih člankov po določenih kriterijih izbora.

Obdobje pregleda literature je potekalo v mesecu avgustu 2012. Uporabili smo bazo podatkov v CINAHL-u.

Omejitve pri iskanju literature v so bile: angleški jezik, zajeto obdobje od leta 2006 do leta 2012. Ključne besede, ki smo jih uporabili: seclusion, restra-in, nurse, adverse, reduction. Vključili smo samo članke s celotnim besedilom iz znanstvenih periodičnih revij in publikacij.

3 rezultati Po pregledu zadetkov smo izbrali relevantne članke, ki so obravnavali našo

problematiko. Med 23 članki, ki smo jih vsebinsko celotno pregledali, smo izbrali 6 člankov (Tabela 1).

Tabela 1: Rezultati iskanja literature

Ključne besede Št. zadetkov Št. izbranih člankov

seclusion, restrain, nurse, adverse, reduction 23 6

V Tabeli 2 so prikazani vključeni članki in njihov opis.

Tabela 2: Prikaz podatkov o vključenih člankih

Avtorji Leto izd. članka

Država Vzorec Raziskovalna metodologija

Kontio, Välimäki, Putkonen, Kuosmanen, Scott in Joffe

2010 Finska Medicinske sestre in zdravniki

kvalitativna raziskovalna metodologija - fokusne skupine

Stewart, Van der Merwe, Bowers, Simpson in Jones

2010 Velika Britanija

/ pregled literature - 36 člankov; 32 iz ZDA, 2 VB, 1 Avstralija, 1 Finska

Cummings, Grandfield in Coldwell

2010 ZDA / strokovni članek

Happell in Koehn 2010 Avstralija pacienti sprejeti v 11 psihiatričnih ustanov

kvalitativna raziskovalna metodologija - presečna raziskava

Huckshorn 2004 ZDA / strokovni članek

Delaney 2006 ZDA / pregled literature

Delaney (2006) v pregledu literature na področju pediatrije zaključuje, da na področju zmanjšanja FO primanjkuje na dokazih podprtih raziskav, ki bi jih lahko prenesli v prakso. Potrebna so nova znanja o deeskalacijskih tehni-

kah – kako upravljati z agresivnimi otroci v kliničnih okoljih. V posameznih okoljih je potrebno ugotoviti vrsto FO, jo primerjati z drugimi okolji in po potrebi napraviti korektivne ukrepe. Vendar so primerjave težke, saj vse bol-nišnice v ZDA niso obvezne spremljati podatkov o FO in izolaciji. V kolikor se želi celovito pristopiti k urejanju tega področja so potrebna tudi orodja za spremljanje nasilnih ali agresivnih dogodkov (Delaney, 2006).

Izolacija in FO v ZDA so v strokovni in splošni javnosti iz nevidne teme postala v zadnjem času prioritetna tema na področju nacionalne zdravstvene politike (Huckshorn, 2004). Huckshornova (2004) je definirala šest ključnih po-dročij za zmanjševanje izolacij in FO pacientov. Pri tem izpostavlja obveznost zdravniške ocene v največ eni uri po uvedbi prisilnih ukrepov (prisilni ukrepi: izolacija in FO) z namenom, da se potrdi nujnost uvedbe in s tem zadosti do-datni dejavnik zagotavljanja varnosti. Prav tako je potrebno vzpostaviti sistem poročanja, spremljanja, nadzora (zdravnika ali vodilnega kadra), usposabljanja kadra in analize (debriefing). Čeprav je v strokovnem članku izpostavljeno le področje psihiatrije, avtorica zaključuje, da so zaposleni v zdravstveni negi na področju psihiatrije odgovorni za prenos učinkovitih, varnih in kakovostnih metod tudi na druga področja zdravstvenega varstva (Huckshorn, 2004).

Retrospektivna presečna raziskava Happellove in Koehna (2010), v kateri sta ugotavljala značilnosti pacientov, ki vplivajo na uvedbo prisilnih ukre-pov, kažejo, da so starost, spol, diagnoza, Health of the national outcomes scores (HoNOS rezultat)29, statistično značilno povezani s prisilnimi ukrepi. Za zmanjšanje prisilnih ukrepov v klinični praksi je pomembno, da pozna-mo tudi značilnosti pri pacientih, ki vplivajo na uvedbo prisilnih ukrepov (Happell, Koehn, 2010) in dejavnike okolja, ki lahko pomembno vplivajo na zmanjšanje prisilnih ukrepov, kot so »multisenzorične sobe« (Cummings, Grandfield, Coldwell, 2010). K zmanjšanju prisilnih ukrepov pripomorejo različne aktivnosti, pri tem nekateri izpostavljajo predvsem nacionalno zako-nodajo ali smernice, kadrovske spremembe, usposabljanje in drugo (Stewart idr., 2010). Zaposleni v zdravstveni negi morajo pri zmanjševanju prisilnih ukrepov izvajati zdravstveno nego, ki je usmerjena k pacientu. To pomeni, da se skupaj s pacientom oceni dejavnike tveganja in po potrebi dogovori o vrsti prisilnih ukrepov. Zaposleni v zdravstveni negi imajo ključno vlogo pri uvajanju in izvajanju prisilnih ukrepov. V kolikor se želi spodbujati politika zmanjševanja prisilnih ukrepov je potrebno več sodelovanja med zdravniki in zaposlenimi v zdravstveni negi s poudarkom na poznavanju alternativ-nih ukrepov. Zdravstvene organizacije morajo zato spodbujati visoke etične standarde in usposabljanje na tem področju se mora osredotočiti na sprejete klinične smernice alternativnih ukrepov, na medosebni odnos med pacien-tom in medicinsko sestro s poudarkom na razumevanju pacientovega poču-tja in poznavanju njegovega dojemanja in reagiranja v neprijetnih situacijah (Kontio et al., 2010).

29 HoNOS je lestvica, ki se uporablja za merjenje zdravstvenega stanja in socialnega delovanja oseb z resnimi duševnimi motnjami


188 189

4 razpravaTuji avtorji (Huckshorn, 2004; Delaney, 2006; Kontio et al., 2010; Cum-

mings et al., 2010; Happell, Koehn, 2010) navajajo različne pristope za zmanjševanje prisilnih ukrepov. Izpostavljajo na pacienta osredotočeno na-črtovano zdravstveno nego, kjer bo pacient seznanjen z možnostjo prisilnih ukrepov oziroma alternativnih ukrepov (Kontio idr., 2010). Prav tako je pri tem dobro poznati značilnosti pacientov, s pomočjo katerih lahko postavimo oceno tveganja prisilnih ukrepov (Happell, Koehn, 2010). Larue s sodelavci (2010) navajajo, da so pri pacientih, ki so agresivni, dezorganizirani in agiti-rani, najpogosteje uporabljeni postopki izolacije in FO. Med različne alter-nativne pristope, ki pripomorejo k zmanjšanju FOP prištevamo multisenzo-rične sobe, povečanje kakovosti medosebnega odnosa med zaposlenimi in pacientom in poznavanja deeskelacijskih tehnik, pogovor z vznemirjenim pacientom, gibanje s pacientom ter različne stopnje manj invazivnih nad-zorov ter drugo (Fowler, 2006; Stewart et al., 2010). K politiki zmanjševanja FOP je ključna strategija vodstva, ki vključuje usposabljanje zaposlenih, pri-merjavo podatkov med različnimi obdobji o napredku, prepoznava pacien-tov, pri katerih obstaja tveganje za FO in načrtovano delo z njimi, preden nastopijo okoliščine za uvedbo FO (Delaney, 2006). V kvalitativni raziskavi so s pomočjo ciljnih skupin udeleženci identificirali kar nekaj alternativnih pristopov preden so bili uporabljeni prisilni ukrepi: sposobnost opazovanja z uporabo deeskalacijskih tehnik, terapija po potrebi (za umirjanje), različ-ne možnosti sproščanje ter povečanje števila zaposlenih moškega spola na oddelku (Kontio et al., 2010).

Tuji avtorji za omejevanje pacientov pogosto uporabljajo termin prisilni ukrepi30, kamor uvrščajo tako izolacijo31 kot FO32 pacientov (Stewart et al., 2010). Izolacije pacientov, ki jo uporabljajo v tujini za obvladovanje vedenja pacientov pri nas ne poznamo, poznamo pa FOP, ki je opredeljeno tako v Zakonu o duševnem zdravju (ZDZdr, 2008) pod terminom posebni varoval-ni ukrepi in kot ga omenjajo v svojih prispevkih tudi nekateri avtorji pri nas (Bregar, Možgan, 2012a; 2012b). Kot izrazit poseg v pacientovo svobodo pri nas uporabljamo tudi različne načine nadzora, kar opredeljuje priročnik Slo-venska kategorizacija zahtevnosti bolnišnične zdravstvene nege (Klančnik et al., 2011) in ki jih lahko prištevamo med alternativne pristope pred uvedbo prisilnih ukrepov.

V pregledu literature so bili zajeti le članki s področja psihiatrije, vendar se moramo zavedati, da se s problemom prisilnih ukrepov srečujejo tudi v somatski medicini (Chang, Wang, Chao, 2008; Bregar, Možgan, 2012a). Prisilni ukrepi se uporabljajo v primerih nemira, nesodelovanja in nasilja pacientov. Najpogosteje se uporabljajo pasovi za zapestje, ki se jih pritrdi na okvir postelje (Chang et al., 2008). Nekateri avtorji izpostavljajo predvsem 30 Prisilni ukrepi = coercive measures31 Izolacija = seclusion32 FO = restrain

problem kritično bolnih pacientov na intenzivnih terapijah, kjer prihaja do nenačrtovanih ekstubacij endotrahealnih tubusov, kar je lahko posledica različnih vzrokov, kot neželen dogodek pri izvajanju terapije oziroma aktiv-nosti zdravstvene nege ali kot namerno oziroma nenamerno dejanje pacien-tov (Chang et al., 2008). Nekateri opisujejo incidenco nenačrtovanih ekstu-bacij med 3, 4 % - 22, 5 % (Pandey et al., 2002; Yehet et al., 2004). Dejavniki, ki vplivajo na večjo verjetnost neželjenih ekstubacij pri pacientih so fizično oviranje (povečanje verjetnosti za 3, 11 krat), bolnišnične infekcije (pove-čanje verjetnost za 2, 02 krat) in Glasgowska lestvica nezavesti 9 ali več ob sprejetju na oddelek (povečanje verjetnosti za 1, 98 krat). Epizode neželjenih ekstubacij so tudi povezane z daljšim zdravljenjem na intenzivnem oddelku. Pomembna ugotovitev je, da uporaba FO nima vpliva na zmanjšanje eks-tubacij, ampak je celo verjetneje, da bo ob uporabi FO do ekstubacije tudi prišlo (Chang et al., 2008). Bolnišnice imajo za izvajanje FOP sprejete pro-tokole, ki zagotavljajo varno in kakovostno izvajanje (Community hospital, 2011).

5 zaključekPoznani so različni alternativni ukrepi za zmanjševanje FOP v praksi.

Predvsem moramo pacienta postaviti v središče našega odločanja in zago-toviti najmanj restriktiven ukrep, ki še omogoča varno in kakovostno zdra-vstveno obravnavo. Pacient naj bi bil vključen v odločanje in pri tem naj bi tudi aktivno sodeloval, v kolikor je le mogoče. Druga izbira je vključevanje svojcev (Community hospital, 2011), ki morajo biti s postopki seznanje-ni in biti v odločanje vključeni, v kolikor sodelovanje pacienta ni mogo-če. Ostali alternativni ukrepi so ocena tveganja in pravočasno delovanje v smeri zmanjševanja nemira pacienta, zagotavljanje stalne prisotnosti ose-bja, deeskalacijske tehnike, »multisenzorične sobe« ter druge aktivnosti, ki jih imajo bolnišnice sprejete v svojih pravilnikih in protokolih. Pomembno je, da je zmanjševanje FOP tudi cilj vsake bolnišnice in da ima glede tega jasno postavljeno strategijo, saj bodo zaposleni le tako primorani upora-bljati alternativne ukrepe, ki so zahtevnejši in lahko zahtevajo tudi večje kadrovske in materialne vire. Kljub temu bodo različni prisilni ukrepi v procesu zdravstvene obravnave še vedno potrebni. Ker so različni neže-leni dogodki verjetni, moramo FOP izvajati po protokolih, ki zagotavljajo največjo možno mero varnosti in kakovosti. Zaposleni na področju psihia-trije imajo s postopki FOP največ znanja in izkušenj, zato naj varne prakse prenesejo tudi na druga področja zdravstvenega varstva. Predvsem velja to za zaposlene v zdravstveni negi, saj so oni največkrat tudi iniciatorji FOP in predstavljajo edini vir informacij o pacientu, na podlagi katerih se FOP tudi uvedejo.


190 191

literaturaBowers L, Douzenis A, Galeazzi GM, Forghieri M, Tsopelas C, Simpson A, Allan

T. Disruptive and dangerous behaviour by patients on acute psychiatric wards in three European centres. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005;40(10):822-8.

Bregar B, Možgan B. Posebni varovalni ukrepi – primerjava s tujino. In: Bregar B, Pe-terka Novak J, eds. Posebni varovalni ukrepi v teoriji in praksi : zbornik predavanj z recenzijo. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija me-dicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji, 2012b: 13–22.

Bregar B, Možgan B. Zagotavljanje varnosti pacientov v psihiatriji - vidik zdravstvene nege. In: Skela Savič, et al, eds. 5. mednarodna znanstvena konferenca Kakovostna zdravstvena obravnava skozi izobraževanje, raziskovanje in multiprofesionalno povezovanje - prispevek k zdravju posameznika in družbe, 7. - 8. junij 2012. Jese-nice: Visoka šola za zdravstveno nego; 2012a: 444–50.

Chang L, Wang KK, Chao Y. ChaoInfluence of Physical Restraint on Unplanned Extu-bation of Adult Intensive Care Patients: A Case-Control Study. Am J Crit Care. 2008;17(5):408–16.

Community hospital. Restraints. Dostopno na: https://dl-web.dropbox.com/get/angela%20bo%C5%A1kin/clanki%20somatka/Behavioral%20Restraint%20Use.pdf?w=64db5253 (september, 2012).

Cummings KS, Grandfield SA, Coldwell CM. Caring with comfort rooms. Reducing seclusion and restraint use in psychiatric facilities. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010;48(6):26-30.

Delaney KR. Evidence base for practice: reduction of restraint and seclusion use du-ring child and adolescent psychiatric inpatient treatment. Worldviews Evid Based Nurs. 2006;3(1):19–30.

Dernovšek MZ, Novak-Grubič V, eds. Priporočila in smernice za uporabo posebnih varovalnih ukrepov v psihiatriji. Ljubljana: Republiški strokovni kolegij za psihia-trijo: Ustanova za razvoj slovenske psihoterapije; 2001.

Dolčič T. Delo s stanovalci z demenco. Posvet MDDSZ in skupnosti socialnih za-vodov, Hotel Mons, 4. 5. 2011. Dostopno na: http://www.varuh-rs.si/fileadmin/user_upload/word/govori__sporocila__izjave/Demenca_-_ugotovitve_maj_2011.pdf (28. 3. 2012).

Fowler NA. Aromatherapy, used as an integrative tool for crisis management by adolescents in a residential treatment center. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2006;19(2):69-76.

Happell B, Koehn S. Attitudes to the use of seclusion: has contemporary mental he-alth policy made a difference? J Clin Nurs. 2010;19(21-22):3208-17.

Hollins L, Stubbs B. Managing the risk associated with physical intervention: a di-scussion paper. The British Journal of Forensic practice. 2011;13(4): 257-263.

Huckshorn KA. Reducing seclusion restraint in mental health use settings: core stra-tegies for prevention. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2004;42(9):22–33.

Kontio R, Valimaki M, Putkonen H, Kuosmanen L, Scott A, Grigori J. Patients re-strictions: Are there ethical alternatives to seclusion and restraint? Nurs Ethics. 2010;17(1):65-76.

Larue C, Dumais A, Drapeau A, Ménard G, Goulet MH. Nursing practices recorded in reports of episodes of seclusion. Issues Ment Health Nurs. 2010;31(12):785-92.

Pandey CK, Singh N, Srivastava K, Alka R, Baronia A, Agarwal A, Singh PK. Self--extubation in intensive care and re-intubation predictors: a retrospective study. J Indian Med Assoc. 2002;100(1): 14-6.

Paterson B, Bradley P, Stark C, Saddler D, Leadbetter D, Allen D. Deaths associated with restraint use in health and social care in the UK. The results of a preliminary survey. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2003;10(1):3-15.

Paterson B, Duxbury J. Restraint and the question of validity. Nursing Ethics. Nurs Ethics. 2007;14(4):535-45.

Paterson B. Thinking the unthinkable: a role for pain compliance and mechanical re-straint in the management of violence? Ment Health Pract. 2005;8(7):18-23.

Roberts D, Crompton D, Milligan E, Groves A. Reflections on the use of seclusion In an acute mental health facility. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2009;47(10):25–31.

Stewart D, Van der Merve M, Bowers L, Simpson A, Jones J. A review of interventions to reduce mechanical restraint and seclusion among adult psychiatric inpatients. Issues Ment Health Nurs. 2010;31(6):413–24.

Strout DT. Perspectives on the experience of being physically restrained:An Integrati-ve review of the qualitative literature. Int J Ment Health Nurs. 2010;19(6):416-27.

Wynaden D, Orb A, McGowan S, Castle D, Zeeman Z, Headford C, Endersbee W, Finn M. The use of seclusion in the year 2000: what has changed? Collegian. 2001;8(3):19-25.

Yeh S, Lee L, Ho T, Chiang M, Lin L. Implications of nursing care in the occurren-ce and consequences of unplanned extubation in adult ICUs. Int J Nurs Stud. 2004;41(3):255–62.

Zajc T. Neupravičeno privezovanje? Mladina. 2011;46. Dostopno na: http://www.mladina.si/106859/neupraviceno-privezovanje/ (28. 3. 2012).

Zakon o duševnem zdravju. Uradni list Republike Slovenije št. 77/2008.

https://dl-web.dropbox.com/get/angela%20bo%C5%A1kin/clanki%20somatka/Behavioral%20Restraint%20Use.pdf?w=64db5253



http://www.varuh-rs.si/fileadmin/user_upload/word/govori__sporocila__izjave/Demenca_-_ugotovitve_maj_2011.pdf



Oblikovanje osebne odličnosti kot podlaga za profesionalno in varno delo6. šola za klinične mentorje | Kakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negi

192 193

oblikovanje osebne odličnosti kot podlaga za profesionalno in varno delo

Achieving personal excellence as the basis for highly professional and safe work

Nenad Savič33

izvleček Osnovna naloga vodij je spodbujanje prizadevanj sodelavcev in usmerjanje njiho-

vih naporov za doseganje želenega uspeha. V taki vlogi se nahaja tudi klinični mentor v zdravstveni negi, saj spodbuja in usmerja študente zdravstvene nege pri njihovem praktičnem usposabljanju in krepitvi profesionalizma. V prispevku prikazujemo, da študentje, ob nespornem spoštovanju strokovne usposobljenosti, prepoznajo kot zelo koristne pri njihovem usposabljanju, lastnosti kliničnih mentorjev izražene skozi meh-ke veščine vodenja. Takim lastnostim pripisujejo sposobnost čustvenega prebujanja ter spodbujanja njihove notranje motivacije za pridobivanje novih znanj, praktičnih izkušenj ter doseganje zastavljenih ciljev. Da bi klinični mentorji te lastnosti razvili in izpopolnili, morajo razumeti osebne vrednote, ki skupaj s prepričanji vplivajo na njihovo vedenje in jih oblikovati v svoj stil vodenja. Pri pristopu vodenja z vrednotami je za razliko od ostalih načinov vodenja pomembno tudi na čem temelji in ne le kam je usmerjeno, zato ne preseneča, da so značilnosti taki vodij: znajo motivirati, znajo navdihniti in ustvariti zanos pri delu, so organizirani in učinkoviti komunikatorji ter aktivni ustvarjalci pozitivnih odnosov.

Ključne besede: odličnost, voditeljstvo, vrednote, zdravstvena nega, klinični mentor

abstractThe primary role of any leader is to encourage their colleagues’ endeavours and

channel their efforts, thus helping them to achieve the desired goals. Similarly, nur-sing clinical mentors encourage and direct nursing students in their practical training, helping them adopt a professional approach towards work. The article shows that stu-dents, while undeniably respecting their mentors’ expertise, recognize that those cha-racteristics of clinical mentors expressed through soft skills in leadership are crucial for their training process. As a result of these characteristics, students feel, mentors can help them develop appropriate emotional responses and foster their internal motiva-tion for gaining new knowledge and practical experience, and for achieving their per-sonal goals. In order for clinical mentors to develop and improve these characteristics, they must understand the personal values which, together with convictions, influence their behaviour. These values should be incorporated into their personal leadership approach. Unlike other leadership approaches, a value-based leadership approach stresses not only the aims but also the foundations of the approach. Therefore, it is not

33 mag. Nenad Savič, Unikatum, Inštitut za inovativne poslovne modele, [email protected]

surprising that the characteristics of leaders following this approach are: the ability to motivate, the ability to inspire and foster a passion for work, being well organized and effective in their communication and actively contributing towards positive interper-sonal relations.

Key words: excellent, leadership, values, nursing care, clinical mentor

1 uvodOsebna odličnost ni eksaktno opredeljen pojem in mnogi avtorji se stri-

njajo, da s tem pojmom povezane lastnosti in značilnosti potrebno še razi-skovati in odkrivati (McSherry, Pearce, Grimwood, McSherry, 2012; Turk, 2010) in tudi, da se razumevanje pojma odličnost razlikuje med kulturami (Velo, 2007). Kakor pravi Turk (2010) pri osebni odličnosti ne gre za gmotne dobrine temveč za duhovne dobrine, za način razmišljanja in ravnanja in značajske lastnosti, značilnosti človeka, le v posebnih primerih pa za nje-gove fizične lastnosti in značilnosti. Naloga vsakega vodje je, ne glede na vlogo v kateri se nahaja, da vpliva na vedenje in delovanje sodelavcev ter pri tem spodbuja (motivira) prizadevanja sodelavcev in usmerja (koordinira) njihove napore za doseganje želenega uspeha. Tudi vloga kliničnega men-torja v zdravstveni negi izraža vse elemente vodenja (študentov) pri čemer sledi dvojnemu cilju. Prvi je usmerjen v podporo njihovemu usposabljanju in drugi v krepitev njihovega poklicnega profesionalizma (Jokelainen, Turu-nen, Tossavainen, Jamookeeah, Coco, 2011). Profesionalni izziv za klinične-ga mentorja je torej dvojen. Prvič, da razume in prenaša na študente dejav-nike, ki vplivajo na odličnost, profesionalnost in varnost dela v zdravstveni negi (McSherry et al., 2012) in drugič, da razmišlja o gradnji lastne osebno-sti, to je o odličnosti v usmerjanju samega sebe v vlogi kliničnega mentorja (Turk, 2010).

2 profesionalni izzivi kliničnega mentorja

2.1 vloga kliničnega mentorja

Praktično izobraževanje študentov v zdravstveni negi je ena od zahtev enotne evropske politike poenotenja vsebine in izvedbe teoretičnega in praktičnega usposabljanja v razmerju 1:1. To daje vlogi kliničnega mentorja velik pomen, čeprav ta tudi do sedaj ni bila zanemarjena. V znanstveni in strokovni literaturi se pojem mentoriranja pojavlja intenzivneje zadnjih 25 let in hkrati z njim tudi analiza vloge mentorja. V sistematičnem pregledu znanstvene literature s področja mentoriranja študentov zdravstvene nege v kliničnem okolju, ki so ga naredili Jokelainen et al. (2011) so se osredoto-čili na razumevanje tega pojma s perspektive mentorjev, vodij, študentov in profesorjev. Njihovo ključno raziskovalno vprašanje je bilo: Kako je mento-


194 195

riranje študentov zdravstvene nege v kliničnem okolju predstavljeno v razi-skovalni literaturi z upoštevanjem omenjenih perspektiv? Raziskava je zajela 20 letno obdobje (januar 1986 - december 2006) in v končni izbor literature se je uvrstilo 23 člankov, od tega iz Velike Britanije 14, Avstralije 3, Hong Konga 2, Finske 1 in Irske 1. Ugotovitve raziskave zgoščeno prikazujemo na sliki 1, iz katere je razvidno, da je vloga kliničnega mentorja razdeljena na dva pomembna vsebinska sklopa, vsak od njih na dve kategoriji in vse štiri kategorije skupaj na 10 podkategorij. Ključna vsebinska sklopa sta poimeno-vana »Podpora usposabljanju študentov« in »Krepitev profesionalizma štu-dentov«. Podrobnejši pregled posameznih kategorij prikazuje pričakovanja glede vloge kliničnega mentorja, v analizo pa ni zajeto, kako to naredi, niti kakšna znanja in veščine mora klinični mentor imeti, da bo to naredil dobro. Vsekakor pa je evidentno, da mora klinični mentor imeti visok nivo strokov-nih in splošnih znanj ter da med njim in študentom ves čas poteka obsežna komunikacija ter medsebojna interakcija.

Pričakovanja študentov glede karakteristik učinkovitega kliničnega men-torja sta na drugi strani preverila Elcigil, Sari (2008) na skupini 24 študentov 3 letnika zdravstvene šole v Turčiji na podlagi petih kategorij, ki povzemajo vpliv vedenj, znanj in izkušenj kliničnih mentorjev. Te kategorije so:zz Klinične kompetence in subjektivno znanjezz Medosebni odnosi s študentizz Sposobnosti učenjazz Strategije vrednotenja zz Osebnostne karakteristike

Raziskava je pokazala, da študenti izpostavljajo kot najpomembnejšo kate-gorijo »Medosebni odnosi s študenti« in v okviru nje kot ključno podkategori-jo komunikacijske veščine. Na drugo mesto je uvrščena kategorija »Strategije evalviranja« in v okviru nje dve podkategoriji. Prva zajema povratno infor-miranje, ki bi moralo biti konstruktivno in bi moralo spodbuditi študente k učenju. Povratno informiranje bi moralo biti v samem procesu klinične prakse in ne na njegovem zaključku. Druga podkategorija zajema način podajanja ne-gativnih povratnih informacij, ki bi morale biti podane na štiri oči. Nadalje so se uvrstile kategorije sposobnosti učenja, klinične kompetence ter osebnostne karakteristike (Elcigil in Sari, 2008).

Slika 1: Vloga kliničnega mentorja študentov zdravstvene nege na podlagi sistematičnega pregleda literature, povzeto po Jokelainen et al. (2011)

Celovit pregled literature, ki je zajel skoraj 100 letno obdobje (1909-2006) iz kliničnega okolja vendar usmerjen v študente medicine je poka-zal, da odličnega kliničnega mentorja najbolj okarakterizirajo naslednje lastnosti: spodbujanje in podpora študentom ter aktivno sodelovanje in komunikacija s študenti (Sutkin, Wagner, Harris, Schiffer, 2008). Sutkin et al. (2008) izražajo presenečenje nad ugotovitvijo, da odličnega kliničnega mentorja v manjši meri določajo pridobljena medicinska znanja ter for-mulacija učnih ciljev in v večji meri veščine, ki jih ni mogoče pridobiti v postopku formalnega usposabljanja. Nadalje ugotavljajo, da ravno te vešči-ne povzročijo čustveno prebujenje študentov ter spodbudijo njihovo no-

tranjo motivacijo pri pridobivanju novih znanj in praktičnih izkušenj, kajti v kliničnem mentorju prepoznajo ključno osebo po kateri se zgledujejo in trenerja, ki jim pomaga v njihovem razvoju znanj, veščin, navad, vrednot in profesionalizma.

Ugotovitve omenjenih raziskav pomembno dopolnjuje tudi analiza odličnosti v zdravstveni negi narejena s strani McSherry et al. (2012), v kateri je upoštevan tudi ameriški pogled na odličnost v zdravstveni negi. McSherry et al. (2012) ne izpostavljajo vloge kliničnega mentorja posebej, ampak izpostavljajo vlogo vseh, ki vplivajo na razumevanje in razvoj odlič-nosti v zdravstveni negi, to je iz akademskega in prav tako iz kliničnega okolja. McSherry et al. (2012) prav tako opozarjajo, da bodo različne spre-membe v družbenem okolju, kot so ekonomska kriza, klimatske spremem-be, spremembe v zdravstvenih politikah, in družbene spremembe, vpliva-le na racionalizacijo delovanja in prerazporejanja resursov za zdravstveno nego. Ugotavljajo, da bodo vsi vključeni v razvoj in izvedbo zdravstvene nege soočeni z dodatnim izzivom, kako tudi v spreminjajočih se razmerah zagotoviti in ohraniti visok nivo zdravstvene nege oziroma njene odlično-sti. Odličnost v zdravstveni negi po njihovem mnenju vključuje omogoča-nje in podporo posameznikov, timom ali organizacijam, da dosežejo svoj polni potencial z uporabo; spodbud, opogumljanja, motiviranja, strokovne pomoči, zagotavljanje sredstev ter zagotavljanjem učenja in izmenjevanja znanja ter izkušenj med vsemi deležniki in uporabniki zdravstvene nege (McSherry et al., 2012).

Vloga kliničnega mentorja

Krepitev profesionalizma študentov

Podpora usposabljanju študentov

Ustvarjanje podpornega učnega

okolja

Izboljšanje doseganja profesionalnih

kompetenc

Zago

tavlja

nje

ures

ničev

anja

oseb

nih,

ciljno

usme

rjenih

uč

nih po

ti

Pripr

ava p

ogoje

v za

meds

ebojn

o uče

nje

Pripr

ava k

liničn

ega

okolj

a, pr

imer

nega

za

učen

je

Ocen

jevan

je os

ebne

ga

razv

oja in

dose

ganja

pr

ičako

vanih

učnih

cilje

v

Enak

ovre

dno

obra

vnav

anje

kako

r po

same

znika

in

strok

ovne

ga ko

lega

Profe

siona

lno

in pa

rtner

sko v

zajem

no

delov

anje

v so

delov

alnem

odno

su

Prom

ovira

nje ra

sti in

pr

ipadn

osti z

drav

stven

i ne

gi

Omog

očan

je pr

idobit

ve

s pro

gram

om do

ločen

ih str

okov

nih zn

anj

Omog

očan

je na

dgra

dnje

teore

tičnih

znan

j

Pogla

bljan

je ra

zvoja

kr

itične

ga in

sam

o ev

alvac

ijske

ga

razm

išljan

ja

Omogočanje razvoja profesionalnih

atributov in identitete

Omogočanje uresničevanja učnega

procesa


196 197

2.2 osebna odličnost

Turk (2010) izpostavlja trinajst dimenzij osebne odličnosti, ki so: izobra-ženost, olikanost, preudarnost, prizadevnost, izvirnost, zanesljivost, podje-tnost, voditeljskost, pravičnost, resnicoljubnost, poštenost, plemenitost in samozavednost. Posamezno dimenzijo odličnosti je opisal z značilnostmi in lastnostmi človeka, pri čemer je z lastnostjo opredelil tisto, kar se kaže pri člo-veku ter je razmeroma trajno v donosu do drugih ljudi in z značilnostjo tisto, kar človeka določa tako, da ga je mogoče razpoznati, ločiti od drugih ljudi. Turk se hkrati zaveda, da je njegova opredelitev dimenzij odličnosti ni ne do-končna ne popolna. Še več, razumevanje odličnosti je tudi kulturno odvisno, kar je prikazala Velo (2007) v medkulturni raziskavi razumevanja koncepta odličnosti v visokošolskih ustanovah. Velo je v raziskavo zajela populacijo študentov, učiteljev in administrativnega osebja v mestih iz treh držav: Bu-enos Aires-Argentina (n=19), Coventry-Velika Britanija (n=14) in Shanghai--Kitajska (n=20). V raziskavi so bile prepoznane štiri dimenzije odličnosti: (1) fizične karakteristike (starost, socialni status, lepota, nacionalnost, rasa), (2) osebnostne karakteristike (šarm, toplina, kreativnost), (3) vedenjske lastnosti (prizadevnost, vztrajnost, poštenost) in (4) sposobnosti (talent, znanje, ve-ščine). Presenetljiva ugotovitev raziskave je bila, da so se odgovori respon-dentov iz posameznega mesta pomembno razlikovali. Odgovori skupine iz Shanghaja so pokazali, da v nekaj več kakor 50% na oceno odličnosti vplivajo fizične karakteristike, medtem, ko se ta dimenzija skupini iz Buenos Airesa ni zdela pomembna in ni dosegla niti enega odgovora. Pri tej skupini je izstopala dimenzija vedenjskih lastnosti, pri študentih iz Velike Britanije pa dimenzija osebnostnih karakteristik.

Dimenzije odličnosti so podlaga za zavestno gradnjo osebnosti v smeri prepoznanih dimenzij, ki se začne z opredeljevanjem lastnih vrednot Turk (2010). Vrednote določajo identiteto človeka, njegovo samopodobo in omo-gočajo razvoj temeljnega občutka o samem sebi ter tvorijo podlago za razvoj prepričanj ter skupaj z njimi močno vplivajo na naše vedenje (O’Connor, Se-ymour, 1996). Tudi Musek Lešnik (Musek Lešnik, 2008) opredeljuje vrednote kakor prepričanja kaj ljudje cenijo kot pozitivno, zaželeno in vredno truda in nadaljuje, da je vsakdo od nas najbolj kreativen in inovativen ter dosega najboljše rezultate, kadar sam čuti navdušenje in željo po uresničitvi ciljev, to je kadar v njem prebudimo notranjo motivacijo. Musek Lešnik (2008) v tem smislu prepozna vrednote kot ključne kažipote naših ravnanj in dejanj.

O uporabi vrednot pri vodenju v kliničnem okolju pri zdravstveni negi raz-mišlja Stanley (Stanley, 2008) in opredeljuje, da je vodenje, skladno z vredno-tami in prepričanji (angl. Congruent Leadership) koristna dopolnitev ostalih načinov vodenja. Za razliko od ostalih načinov vodenja je pri njem pomemb-no na čem temelji in ne le kam je usmerjeno. Stanley nadalje ugotavlja, da so značilnosti takih vodij: znajo motivirati, znajo navdihniti in ustvariti zanos pri delu, so organizirani in učinkoviti komunikatorji ter aktivni ustvarjalci pozi-tivnih odnosov. Izkazuje se, da take vodje vodijo »srčne kvalitete«, strast ter

sočutje in želja pomagati. Poleg tega po ugotovitvah Stanleya vodje, ki upora-bljajo vodenje z vrednotami ne zasedajo izključno vodilnih mest.

Po Turkovem (2010) prepričanju je za opredelitev odlične osebnosti po-membna kombinacija vrednot in pri tem izpostavlja na tri vrednote:zz Ustvarjalnost, ki jo razumemo kakor nenehno odkrivanje novih možnosti

razvoja ali delovanja na določenem področju in za premišljeno dolgoroč-no vizijo delovanja na njem. Pri tem izpostavlja, da je ustvarjalnost nekaj drugega kakor uspešno posnemanje, kakor enkraten uspeh ob morebitnem slučajnem navdihu. Ustvarjalnost je trajna značilnost delovanja.zz Spodbujevalnost, ki jo razumemo, da posameznik tudi druge nenehno

spodbuja pri njihovem delovanju in podpira njihovo lastno ustvarjalnost. Spodbujevalnost je nekaj drugega kot uporabljanje lastnih dosežkov zgolj v lastno korist ob hkratnem zaviranju drugih, ki naj ne bi uspeli. Zato tudi ustvarjalnost brez spodbujevalnosti še ne more biti znak celovite odlično-sti usmerjanja samega sebe. zz Moralnost, ki jo razumemo kakor nenehno usmerjanje delovanja človeka

pod vplivom pojmovanja dobrega in slabega in upoštevanja etičnih norm, ki jih posameznik osvoji v okviru svojega poslanstva.

Kjer obstaja zavest o ustvarjalnosti, spodbujevalnosti in moralnosti kot iz-hodišču delovanja, je mogoče trditi, da je posameznik na najboljši poti, da bo odličnost tudi dosegel (Turk, 2010).

3 razpravaV odnosu klinični mentor-študent kjer je naloga mentorja, da podpre uspo-

sabljanje in krepi poklicni profesionalizem študenta (Jokelainen et al., 2011), prihaja med njima do vsakodnevne intenzivne komunikacije. Študentje poleg strokovnega znanja pričakujejo od kliničnih mentorjev predvsem spodbuje-valen odnos, ki temelji na mehkih veščinah vodenja (McSherry et al., 2012). Mehke veščine vodenja izpostavlja tudi Stanley (2008) in ugotavlja, da je tak način vodenja primeren v zdravstveni negi še posebej, ker ni povezan le s for-malnim vodenjem. V taki vlogi se pogosto najdejo tudi klinični mentorji v Slo-veniji. Stanley (2008) še ugotavlja, da takim vodjem drugi ne sledijo le zaradi njihove vizije ali kreativnosti temveč predvsem zato, ker spoštljivo demonstri-rajo v vsakodnevnem delu svoje vrednote in globoka prepričanja povezana s profesionalnim izvajanjem zdravstvene nege. Temu pritrjujejo tudi Sutkin et al. (2008), ki predstavljajo, da so mehke veščine vodenja in z njimi povezane osebnostne lastnosti kliničnih mentorjev, študentje medicine prepoznali kot najpomembnejše v času klinične prakse.

Katera je prava kombinacija veščin vodenja je pogojeno tudi kulturno in situacijsko, a pomembna ugotovitev raziskave, ki jo je opravila Velo (2007) v medkulturni raziskavi razumevanja koncepta odličnosti v visokošolskih ustanovah je, da koncept razumemo in pojasnjujemo s pomočjo več dimenzij.


198

teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

Zato pritrjujemo Turku (2010), ki pri razvoju osebne odličnosti izpostavlja tri vzporedne vrednote in trdi, da le njihova kombinacija zagotavlja razvoj odlič-nosti delovanja. Katera je prava kombinacija dimenzij odličnosti delovanja v okolju kliničnih mentorjev v zdravstveni negi v Sloveniji bo potrebno v priho-dnosti še podrobno raziskati.

4 zaključekMehke veščine vodenja in z njim povezano vedenje, tudi v vlogi kliničnega

mentorja v zdravstveni negi, temeljijo predvsem na osebnih vrednotah in pre-pričanjih (Musek Lešnik, 2008). To v enaki meri velja tudi za študente, katerih vedenje in delovanje temelji na njihovih osebnih vrednotah. Profesionalni iz-ziv kliničnih mentorjev je torej dvojen, da na eni strani skladno s svojim vre-dnostnim sistemom usmerjajo samega sebe v vlogi kliničnega mentorja in da na drugi strani vplivajo na vedenje in delovanje študentov tako, da jih notranje motivirajo in spodbudijo njihova lastna prizadevanja za doseganje želenega uspeha in napredka.

literaturaElcigil A, Sari HY. Students‘ opinions about and expectations of effective nursing cli-

nical mentors. Journal of Nursing Education. 2008;47(3):118-123.Jokelainen M, Turunen H, Tossavainen K, Jamookeeah D, Coco K. A systematic revi-

ew of mentoring nursing students in clinical placements. Journal of Clinical Nur-sing. 2011;20(19-20):2854-2867.

McSherry R, Pearce P, Grimwood K, McSherry W. The pivotal role of nurse managers, leaders and educators in enabling excellence in nursing care. Journal of Nursing Management. 2012;20(1):7-19.

Musek Lešnik K. Vrednote, poslantvo in vizija podjetja. Koper: Fakulteta za manage-ment; 2008.

O‘Connor J, Seymour J. Spretnosti sporazumevanja in vplivanja: Uvod v nevrolingvi-stično programiranje. Žalec: Založba Sledi; 1996.

Stanley D. Congruent leadership: values in action. Journal of Nursing Management. 2008;16(5):519-524.

Sutkin G, Wagner E, Harris I, Schiffer R. What makes a good clinical teacher in medi-cine? A review of the literature. Academic medicine. 2008;83(5):452-466.

Turk I. O osebni in poslovni odličnosti. Ljubljana: Zveza ekonomistov Slovenije; 2010.Velo V. Who Defines Excellence? An Intercultural Study of Perceptions of „Excellen-

ce“ And The Effects Of These Interpretations in Global Higher Education. Inter-national Business & Economics Journal. 2007;6(11):15-22.

6. šola za klinične mentorje | Teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

200


socialnega sklada.

teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

Izobraževanje bo potekalo 5. februarja 2013 v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, Predavalnica 3 in je namenjeno študentom in kliničnim mentorjem Visoke šole za zdravstveno nego Jesenice, ki želijo pridobiti znanja o teorijah in modelih v zdravstveni negi. Z izbranimi vsebinami izobraževanja želimo povečati nivo znanja in prenos znanja na delo s študenti zdravstvene nege v kliničnem okolju.

08.30 – 09.00 Registracija udeležencev

09.00 – 09.05 Uvodni pozdravizr. prof. dr. Brigita Skela Savič, dekanja

09.05 – 11.05 Knowledge for Contemporary Nursing Practice (Znanje za sodobno zdravstveno nego)Utjecaj obrazovanja zdravstvenih djelatnika na sigurnost bolesnikaizr. prof. dr. Fiona Murphy

11.05 – 11.25 Odmor

11.25 - 12.55 Patronažno varstvo in teoretični modelimag. Jožica Ramšak Pajk, viš. pred.

12.55 - 13.25 Izbira teorij za praksodoc. dr. Majda Pajnkihar

13.25 - 14.10 Odmor

14.10 - 14.30 Uporaba teorij: Izkušnje v ItalijiAlvisa Palese

14.30 – 16.00 Prikaz uporabe teorije na scenarijih in kritična analiza teorij: V. Henderson, B. Neuman, C. Roy, H. Peplau, I. King- Konceptualni model Virginie Henderson - Nuša Bajda - Sistemski model Betty Neuman - Andreja Vovk - Aplikacija teorije Calliste Roy pri onkološkem bolniku s kronično

bolečino - Majda Čaušević - Model medosebnih odnosov Hildegard Peplau - implementacija v

onkološko zdravstveno nego - Ana Istenič- Interaktivni konceptualni model Imogene King - Maja Čamernik

16.00 – 17.00 The relationship between Nursing Theory, Research and Nursing Practice (Odnos med teorijo, raziskovanjem in prakso zdravstvene nege)izr. prof. dr. Fiona Murphy



Vljudno vabljeni!


Teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

201

Knowledge for Contemporary Nursing Practice6. šola za klinične mentorje | Teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

202 203

knowledge for contemporary nursing practice

Fiona Murphy34

abstractThis paper considers selected aspects of the development of ‘nursing knowledge’ with

particular reference to the differences between ‘know that’ and ‘know how’ knowledge and their relevance to nursing practice. Carper’s (1978) seminal work on fundamental patterns of knowing in nursing is discussed along with a consideration of the limi-tations of technical-rational knowledge (Schön 1983). Finally, the work of Jacqueline Fawcett and her categorisation of the components of a hierarchy of nursing knowledge (Fawcett 1995, 2005) will be identified. This hierarchy is used to frame the discussion on knowledge and will include a consideration of paradigms, metaparadigms, concep-tual models and theories. The relevance of these for contemporary nursing practice will be outlined.

Key words: nursing knowledge, Carper, Schön, hierarchy of nursing knowledge

1 introductionIn this paper what might be considered as ‘nursing knowledge’ will be

explored. The paper begins with attempting to define knowledge and a con-sideration of the differences between ‘know that’ and ‘know how’ knowledge and their relevance to nursing practice. We will then consider the work of Carper (1978) and her seminal work on fundamental patterns of knowing in nursing and will discuss the four patterns that she identified. The limitations of technical-rational knowledge (Schön 1983) will also be considered. Finally, we will consider the work of Jacqueline Fawcett and her categorisation of the components of a hierarchy of nursing knowledge (Fawcett 1995, 2004, 2005). This hierarchy will be used to frame the discussion on knowledge and will in-clude a consideration of paradigms, metaparadigms, conceptual models and theories.

2 developing knowledge for nursing practice Background

The move to identify a body of knowledge unique to nursing was part of a drive to delineate the occupation of nursing from the profession of me-dicine and to raise the status of nurses and nursing. This was particularly

34 izr. prof. dr. Fiona Murphy, College of Human & Health Sciences. Swansea University Swansea UK, [email protected]

evident in the United States in which there was an early recognition of the need to move nursing beyond apprenticeship training to an education. The move to develop a body of knowledge unique to nursing was also part of an agenda to professionalise nursing from the 1960s onwards. One of the attributes of a profession (Freidson, 1970) was the possession of a unique body of knowledge, yet nursing had historically used knowledge from other disciplines to guide its practice (Meleis, 1991). The most influential of the-se was knowledge derived from the medical profession which in turn drew on knowledge form other disciplines such as the basic sciences. The early nurse theorists such as Peplau (1952), Henderson (1960) and Orem (1991) were concerned as to the rather lowly status of nursing and wished to clearly differentiate it from medicine. Hence in the 1950s and 1960s in the United States there were the development and publications of nursing models and theories. These aimed to define nursing, provide a framework for guiding nursing practice and crucially it was hoped from these models would de-velop theories which could be tested by research and this would foster the development of nursing knowledge.

2.1 defining knowledge

In exploring the development of nursing knowledge, we first need to con-sider what knowledge might be and how it may be defined.

Knowledge as a concept is in fact quite difficult to define. We can draw on dictionary definitions that knowledge is expertise, and skills acquired by a person through experience or education. That knowledge is the theoretical or practical understanding of a subject Oxford English Dictionary. We can also draw on definitions within the nursing literature for example that of Chinn, Kramer (2004) who defined knowledge as the knowing that we can share or communicate to others. They define knowing as individual human processes of experiencing and comprehending the self and the world in ways that can be brought to some level of conscious awareness. What was clear was that nurses need to clearly articulate what knowledge they used in their practice.

‘Know that’ and ‘know how’ knowledgeOne way to begin to start thinking about knowledge is to draw a distinc-

tion between ‘know that’ and ‘know how’ knowledge. ‘Know that’ knowled-ge is also called propositional knowledge and is most closely associated with theoretical knowledge such as the physiological theories you might draw on when caring for an acutely ill patient. ‘Know how’ knowledge is sometimes called practical knowledge in that you know how to do something. This kno-wledge though can be very difficult to articulate or describe to somebody else. Consider how you would teach a child to ride a bike. You know how to do it, but how do you describe how you do it so somebody else can also do it? The elements of know how knowledge are tacit, intuitive, personal, complex, and


204 205

involve a performance which can look very skilled to those who do not know how to perform the activity.

2.1.1 The search for ‘nursing’ knowledge by Carper In nursing there appeared to be a great deal of emphasis on ‘know that’

knowledge. Training programmes for nursing students focussed on theory that they should be taught. There was less emphasis on ‘know how’ knowledge although it was seen as important and nursing students were sent on clinical placements to learn this knowledge through working with experienced nur-ses. This ‘know how’ knowledge was not captured though and written down and was given lower status than ‘know that’ knowledge. The paper by Barbara Carper (Carper, 1978) was seen as a landmark paper in that she identified what she called fundamental patterns of knowing. These were empirics, ae-sthetics, ethics and personal knowing (Carper, 1978, p.13). The first category of empirics relates to ‘know that’ or propositional knowledge. Carper con-sidered that there was an over emphasis on empirics to the neglect of other valuable ways of knowing of which the second was (a)esthetics. Aesthetics is linked to the art of nursing and includes empathy. The third way of knowing; personal knowledge, places emphasis on knowing the self both of the nurse and the patient in order to provide therapeutic care (Peplau, 1952). The final way of knowing relates to ethics with an appreciation of the complex ethical decisions nurses that nurses might make in their everyday practice.

Carper’s contribution was in broadening the consideration of what might constitute valid knowledge in nursing, widening it beyond empirics and thus provoking more detailed considerations and analyses by others of these four ways of knowing. As an example, Carper’s identification of aesthetics as well as empirics led to further considerations of whether nursing is an art or a sci-ence. Carper’s paper continued to be influential with White in 1995, offering a critical review of Carper’s work in updating it and significantly, adding a fifth way of knowing; socio-political. White contends that it is essential that nurses attend to the context in which nursing is practised.

The continuing influence of empiricsCarper’s work was very important in widening the appreciation of what

might be considered knowledge that could be used in nursing practice. Nur-sing is a complex field of practice in which individuals have to make complex decisions under sometimes stressful circumstances. There was an important and influential movement in the 1980s which critiqued the over emphasis on empirics evident in the professions including the ‘minor’ professions. Do-nald Schön, an American looked at expert professional practitioners such as psychoanalysts and architects and proposed a critique of what he called ‘technical-rational’ knowledge. This knowledge is similar to ‘know that’ and empirical knowledge. He argued that practitioners in the ‘swampy lowlands of practice’ face messy and indeterminate problems. The practitioners using all their expertise and practical knowledge identify the problem, reframe it and

then identify possible solutions drawing on their previous expertise and expe-rience. Schön argued that this technical-rational knowledge has limitations in professional practice. Practitioners have their own theories in use and draw on ‘know how’ as well as ‘know that’ knowledge to solve problems in practice. Schön’s work together with the work of Patricia Benner (Benner, 1984) helped to influence the reflective practice movement in nursing and other practi-ce professions such as teaching. Now the emphasis was to analyse incidents from practice to identify all the different types of knowledge that may be used, not just technical-rational knowledge. Thus instead of theory being handed to practitioners to use in their practice, practitioners may also identify and use their own theories grounded in their own practice.

The reflective practice movement continues to be influential but what is notable is the resurgence of technical-rational knowledge and empirical knowledge through the rise of the evidence based practice movement. Ear-ly conceptualisations of what might constitute evidence were based firmly on the idea that ‘good’ evidence comes from the randomised controlled trial (Sackett et al., 1996) which is considered by some as the epitome of technical-rational knowledge. This impacted on nursing, with nurses being urged to use best evidence derived from randomised controlled trials to shape their practice. There has been some softening of this position with an appreciation that there are multiple forms of evidence some of which are just as important and relevant depending on the clinical situation. An awa-reness of this in nursing led Rycroft-Malone at al. (2004) to define evidence based practice as: the process of shared decision-making between practi-tioner, patient and others significant to them based on research evidence, the patient’s experiences and preferences, clinical expertise or know-how and other available robust sources of information (Rycroft-Malone et al., 2004 p.83).

Thus the question of what type of knowledge should guide nursing practice remains contentious.

2.1.2 Hierarchy of Contemporary Nursing Knowledge by FawcettTo return the focus back to developing nursing knowledge, there was a

great deal of work over several decades to develop nursing models, theori-es and research which would contribute to the development of nursing as a discipline in its own right. Some of these early ideas were drawn together by Jacqueline Fawcett in her ‘Hierarchy of Contemporary Nursing Knowledge’ (Fawcett, 1989, 1995, 2005). In 2005, Fawcett renamed it as a holarchy rather than hierarchy as in previous papers to emphasise that it made up of parts that are wholes in themselves. Fawcett proposed that the basic components of the discipline of nursing are hinged on four key concepts; person, health, en-vironment and nursing (the metaparadigm of nursing). From these stem the ontological, epistemological and ethical perspectives of the discipline (philo-sophy), then models, followed by theories from which empirical indicators, later renamed empirical research methods are developed. In this sense, it is a


206 207

hierarchy in terms of the level of abstraction. The metaparadigm is abstract, whereas empirical indicators are more concrete.

This hierarchy has been contested and debated, but it does offer some structure to frame contemporary nursing knowledge and the components of this hierarchy will be briefly described now.

In terms of the metaparadigm concepts; ‘person’ is the recipient of nursing actions, ‘health’ the goal, ‘environment’ the context in which nursing is given and ‘nursing’ the actions taken. Fawcett has modified the terminology over the years, substituting ‘human beings’ for ‘person’ and ‘human health experi-ences’ for ‘health’ (Fawcett, 2003).

Fawcett’s next stage in this hierarchy/holoarchy; philosophies incorpora-ted philosophical and ethical perspectives which influenced the nature of nur-sing, methods of enquiry and the type of knowledge generated.

In Fawcett’s hierarchy/holoarchy, she makes a clear distinction between models and theories with Fawcett arguing that there are key differences bet-ween them at many different levels. This was a very important area of deba-te. Fawcett draws a clear distinction between models and theories whereas others notably Meleis do not. Meleis argues that it is much more appropriate to consider all conceptualisations about nursing as theories (Meleis, 2012). The complexity of these arguments was one of the factors in explaining why nurses did not fully engage in using nursing models in their practice.

The final component of the hierarchy/holarchy of knowledge proposed by Fawcett are empirical indicators later renamed as research methods. The early definition (Fawcett, 1995) defines them as: an actual instrument, experimen-tal condition or procedure that is used to observe or measure a middle range theory concept. A later re-working of this makes reference to using empirical research methods to test theories.

3 conclusionThis paper has provided a brief overview of some aspects of the deve-

lopment of contemporary nursing knowledge. The importance of identifying and delineating a body of knowledge unique to nurses was identified by the early nurse theorists in developing their models and theories of nursing. The characteristics of knowledge in terms of ‘know how’ and ‘know that’ kno-wledge have been explored along with an examination of Carper’s patterns of knowing. Finally the components of Fawcett’s hierarchy of contemporary nursing knowledge have been briefly described.

referencesBenner P. From Novice to Expert: excellence and power in clinical nursing practice.

Menlo Park, Addison- Wesley; 1984: 13-38.

Carper B. Fundamental Patterns of Knowing in Nursing. Advances in Nursing Scien-ce 1978; 1(1):13-23.

Chinn PL, Kramer MK. Integrated Knowledge Development (6th ed.) St. Louis: CV Mosby; 2004.

Fawcett J. Analysis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing. 2nd edition. F.A. Davis. Philadelphia; 1989.

Fawcett J. Analysis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing. 3rd edition. F.A. Davis. Philadelphia; 1995.

Fawcett J. Critiquing Contemporary Nursing Knowledge: A Dialogue. Nursing Scien-ce Quarterly 2003; 16(3): 273-276.

Fawcett J. Contemporary Nursing Knowledge: Analysis and Evaluation of Contempo-rary Nursing Models and theories. 2nd edition. FA Davis. Philadelphia; 2004.

Fawcett J. Middle-range nursing theories are necessary for the advancement of the discipline. Aquichan 2005; 5(1): 32-43. Available at: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/741/74150104.pdf (13.1.2013).

Freidson E. Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge University of Chicago Press. Chicago; 1970.

Henderson V. Basic Principles of Nursing Care. ICN.Geneva; 1960.Meleis AI. Theoretical Nursing: Development and Progress. 3rd Edition. J.B. Lippin-

cott Company. Philadelphia; 1991.Meleis AF. Theoretical Nursing. Development and Progress. 5th edition. Wolters

Kuwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2012. Orem DE. Nursing Concepts of Practice. 4th Edition. Mosby. St Louis; 1991.Peplau H. Interpersonal Relations in Nursing. A Conceptual Frame of Reference for

Psychodynamic Nursing. Springer Publishing Company. New York; 1952.Rycroft-Malone J, Seers K, Titchen A, Harvey G, Kitson A, McCormack B. What

counts as evidence in evidence-based practice? Journal of Advanced Nursing 2004; 47(1): 81–90.

Sackett DL, Rosenberg W, Muir Gray JA, Haynes B, Richardson WS.Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. British Medical Journal. 1996; 312:71.

Schön DA. The Reflective Practitioner: How Professionals Think in Action. Basic Bo-oks. New York; 1983.

White J. Patterns of Knowing: Review, Critique, and Update. Advances in Nursing Science 1995; 17(4):73-86.

http://redalyc.uaemex.mx/pdf/741/74150104.pdf

http://redalyc.uaemex.mx/pdf/741/74150104.pdf

Patronažno varstvo in teoretični modeli6. šola za klinične mentorje | Teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

208 209

patronažno varstvo in teoretični modeli

Community health care and nursing models

Jožica Ramšak Pajk35

izvlečekZdravstvena nega je tako znanstvena kot praktična disciplina. Zdravstvena nega v

patronažnem varstvu se nenehno spreminja, predvsem se prilagaja potrebam posame-znikov, družin in skupnosti, družbe in aktualni politiki. Tako kot se razvija patronažno varstvo z razvojem raste tudi znanje. Prepletenost znanja s teorijami, prakse in raz-iskovanja, daje vedno nove izzive praksi. Kot osnovo raziskovanju in okvir delovanju medicinske sestre v patronažnem varstvu pa je uporaba in sledenje teoretičnim mode-lom.

Namen prispevka je opozoriti na prednosti uporabe teoretičnih modelov in razvija-nja kritičnega odnosa do znanja.

Ključne besede: patronažna zdravstvena nega, teorije

abstractNursing is a practical as well scientific discipline. Changes in the health care needs

of society have dictated changes in the structure in operating practices of community nurses which are patient focused and respond to the needs of individuals, families and communities and current health policies. The development of community care prac-tices entails the development of new knowledge, knowledge generated through expe-riences and personal understanding. Nursing research, evidence based practice and nursing theories provide a foundation for evaluating and developing nursing practice.

The aim of the article is to present the nursing models and theories on wich commu-nity nursing is founded and the development of critical approach to knowledge.

Key words: community nursing care, theory

1 uvodPatronažno zdravstveno varstvo zajema aktivno zdravstveno in socialno

varstvo posameznika, družine in skupnosti. Usmerjeno je v pospeševanje zdravja celotne populacije, preprečevanje bolezni in poškodb ter zdravstve-no nego bolnih in poškodovanih. Patronažna medicinska sestra je družinska medicinska sestra. Patronažna medicinska sestra ima svoje terensko področje in pregled nad populacijo terenskega področja. Le na ta način deluje na vseh ravneh zdravstvene vzgoje, promovira zdravje in zagotavlja kontinuiteto in

35 mag. Jožica Ramšak Pajk, viš. pred., prof. zdrav. vzg., ZD Ljubljana, Patronažno varstvo in Visoka šola za Zdravstveno nego Jesenice, [email protected]

celovitost obravnave posameznika, družine in lokalne skupnosti. Svoje delo načrtuje dnevno, mesečno in letno. V okviru načrta dela izvaja preventivne patronažne obiske v družini ob prihodu novorojenčka in spremlja družino skozi vsa razvojna obdobja življenjskega cikla ter kurativne patronažne obi-ske-naročene preko delovnega naloga izdanega od osebnega zdravnika. Na ta način spremlja bolnega člana družine ob napotitvi v bolnišnico, njegovi vrni-tvi domov, spremlja starostnika ali terminalnega pacienta ob njegovem po-slavljanju od družine in spremlja žalujočo družino po smrti enega od članov.

Danes je v zdravstvu glavni poudarek na izvajanju najkakovostnejše oskrbe, temelječe na najboljših in najnovejših dokazih, izvajajo pa jo strokovno uspo-sobljeni zdravstveni delavci. To je prioriteta in prav je, da sledimo doseganju tega cilja. Toda praksa zdravstvene nege, ki temelji zgolj na raziskovalnih ugo-tovitvah in dokazih, lahko na primer premalo poudarja pomen pacientovih potreb in zanemari znanje, ki temelji na izkušnjah. Prav tako pa lahko prevelik poudarek na znanju in dejstvih, pridobljenih na osnovi izkušenj, spregleda pomen teoretičnih osnov in temeljev, ki zagotavljajo celovito in individualizi-rano zdravstveno nego (Pearl, Sharon, Lois, 2006).

V patronažnem varstvu so pomembne vrednote spoštovanje, zaupanje, zdravje in družina. Na njihovi osnovi si patronažna medicinska sestra zasta-vlja cilje patronažne zdravstvene nege. Za njihovo dosego, tj. za uspešno in ka-kovostno delo potrebuje znanje s področja zdravstvene nege in drugih strok. Poznavanje različnih teoretičnih modelov lahko patronažni medicinski sestri pomaga pri delu. Ti modeli namreč poskušajo razložiti, predvideti in opisati prakso zdravstvene nege. Za njihovo kritično presojo v praksi sledimo avtorici Fawcett (2004), ki pravi, da imajo vsi teoretični modeli 4 koncepte ali elemente metaparadigme, to so človek, okolje, zdravje in zdravstvena nega.

Cilji:zz Predstaviti osnovna izhodišča teoretičnih modelov in sicer teorija skrbi

Jean Watson, teorija zdravstvenega varstva Betty Neuman, adaptacijske te-orije Caliste Roy, modela medosebnih odnosov Hildegard Peplau in model samooskrbe Dorothy Orem.zz Prikazati bistvene elemente in pristope medicinske sestre v patronažnem

varstvu s poudarkom na povezanosti konceptov človeka, zdravstvene nege in okolja.

2 metode delaUporabljena je deskriptivna metoda dela. Na podlagi namenskega pregle-

da literature v bibliografskih bazah Cinahl in Cobiss s ključnimi besedami: pa-tronažna zdravstvena nega, teorije, modeli (community nursing care, theory, models) ter osebnih izkušenj in zgodb s terena, se osredotočamo na poseben pomen koncepta medosebnega odnosa pacienta z družino in medicinske se-stre v okolju patronažnega varstva.


210 211

V prispevku in predstavitvi so upoštevani etični vidiki kot so načelo anoni-mnosti, neškodovanja in avtonomnosti.

3 teoretična izhodiščaPomembno se je zavedati, da nobena teorija ne pokriva vsega in ni univer-

zalna. Vsaka teoretičarka je opredelila svoj teoretičen model v okviru 4 kon-ceptov metaparadigme in sicer človek, okolje, zdravje in zdravstvena nega. Ob tem je pomembno dejstvo, da so teoretični modli nastajali v okviru razumeva-nja, pogleda, znanja ter kulture in časa v katerem so živele in delovale avtorice.

Modeli zdravstvene nege, ki so pogosto uporabljeni v zdravstveni negi sta-rejših so Roy-ev adaptacijski model, Oremova teorija samooskrbe, Pender-jev model promocije zdravja, Model življenja ali RLT model. Pomembni koncepti zdravstvene nege starejših so doseganje optimalne funkcije samooskrbe, kva-liteta življenja, uspešno prilagajanje situacijskim in razvojnim stresorjem ter sprememba življenjskega stila z namenom izboljšanja zdravja (Tomey, Alligo-od, 2006). Avtorji (Caris-Verhallen, Kerkstra, Bensing 1997) izpostavijo po-men in vlogo komunikacije pri starejših ter nakazujejo na možnost uporabe teoretičnih modelov kot so teorija medosebnih odnosov H. Peplau, sistemska teorija Kingove, Oremova teorija samooskrbe in Neumanova sistemska te-orija. Komunikacija je pri starejših še toliko bolj pomembna. Vzpostavljanje zaupnega odnosa s pacientom in njegovimi bližnjimi vsekakor v prvi vrsti zahteva dober interakcijski odnos. Patronažnim medicinskim sestram delo v domačem okolju pacienta pomeni še poseben izziv, saj je mesto intervencije na pacientovem domu kar daje odnosu med patronažno medicinsko sestro in pacientom še posebno dinamiko (McGarry, 2004). Patronažni medicinski sestri je biti gost v pacientovem domu, ohranjanje ter vzdrževanje harmonije med vlogo gosta in profesionalno vlogo (McGarry, 2004). V obsežni raziskavi ista avtorica (2008) ugotavlja, da se patronažne medicinske sestre zavedajo in prepoznajo vlogo izvajalke zdravstvene nege, ki zahteva profesionalen in ose-ben odnos. Avtor (Tan Jia, 2009) navaja, da so veščine terapevtske komunika-cije pri medicinski sestri ne zgolj ocena stanja in ugotavljanje potreb, temveč tudi zdravstveno vzgojno delovanje, pospeševanje zdravja, ohranjanje dobre-ga počutja v procesu zdravljenja.

Prvi vtis je pomemben pri vzpostavljanju medosebnega odnosa med paci-entom in patronažno medicinsko sestro in je ključen pri nadaljnjem odnosu (McGarry, 2008). Kako pomembno je slišati pacienta, mu prisluhniti in si zanj vzeti čas, avtorja (Stickley in Freshwater, 2006) utemeljujeta, da je zato, po-membno znati poslušati sebe. Avtorica (Mernik Merc, 2010) o veščini posluša-nja kot eni izmed pomemnejših vlog terapevtskega odnosa pravi, s poslušanjem pacienta lahko patronažna medicinska sestra vstopi v njegov svet in vidi stvari kot jih vidi sam. Čas je pomemben dejavnik v izvajanju zdravstvene nege in je omenjen v večih pogledih kot npr. organizacija dela, upoštevanje želja pacienta in imeti čas za poslušanje, izvajanje zdravstvene nege. Podobno navaja McGarry

(2008) v svoji raziskavi in še dodaja, da je čas kot pojem pomenil pacientu biti vreden, doživeti interes s strani patronažne medicinske sestre. Raziskava avto-rice McCabe (2004) navaja, da so pacienti komunikacijo oziroma delo medicin-ske sestre opisali kot k „nalogam usmerjena komunikacija.“

V nadaljevanju so predstavljeni posamezni modeli in teorije ter njihova prepoznavnost in uporaba v praksi patronažne zdravstvene nege. Kot izho-dišče smo vzeli že zgoraj navedena dejstva in sicer patronažno varstvo kot specifiko koncepta okolja in medoseben interakcijski odnos med patronažno medicinsko sestro in posameznikom ali družino.

3.1 Hildegard peplau – model medosebnih odnosov

Interakcijski model medosebnih odnosov H. Peplau daje koristno ogrodje delu medicinske sestre in vodi k nastajanju terapevtskega medosebnega od-nosa. Koncept modela, kjer se pacient integrira v medosebni odnos, ko se spopada s svojim strahom in drugimi problemi, preko različnih ukrepov me-dicinske sestre in drugih oseb posredno s terapevtskim odnosom doseže za-stavljeni cilj.

Patronažna medicinska sestra vodi in je koordinator poteka interakcijskih faz, medtem ko je vsebinski vodja pacient. Medosebni odnos, ki ga vzposta-vita medicinska sestra in pacient, je priložnost za rast in razvoj obeh. Za re-ševanje problemov se priporoča problemski pristop. Medicinska sestra se ne odloča namesto pacienta, kako rešiti problem, mu ne ukazuje, ampak le vodi, vzpodbuja, uči, svetuje k rešitvi problema, do česar pride pacient vedno sam (Peplau, 1952, Ramšak Pajk, 2000). Medosebni odnos med medicinsko sestro in pacientom se razvija preko štirih faz: orientacija, identifikacija, interakcija in razrešitvena faza. Skozi te faze medicinska sestra prevzame različne vloge, ki pa niso omejene ne na fazo in ne na čas.

Faza orientacijePrva faza orientacije se prične, ko pacient izrazi potrebo po strokovni po-

moči in si ne more več pomagati sam. Patronažna medicinska sestra in paci-ent sta si ob prvem snidenju tujca. Skupaj bosta ugotovila in opredelila pro-bleme, ki se pojavljajo. V tej fazi je najpogosteje izražen strah pred neznanim, zato je toliko bolj pomembna informiranost pacineta in družine. Prvi stik in vtis s pacientom oziroma orientacijska faza je pomembna glede na nadaljnji razplet odnosa.

Faza identifikacijeV tej fazi se medosebni odnos med medicinsko sestro in pacientom po-

glablja. Pacient dobiva občutek pripadnosti. Patronažni medicinski sestri, manj ga je strah in potrebe po zdravstveni negi so jasno izražene. Potek faze je uspešen, ko se je pacient pripravljen soočiti s problemi in o tem razpravljati s patronažno medicinsko sestro ali osebo, ki mu je blizu.


212 213

Interakcijska fazaPacient že ima izoblikovano sliko glede svoje bolezni. Potrebe so jasno iz-

ražene. Značilnost te faze je, da pacient želi čim več informacij in uporabi vse možne vire. Pacient vključuje v proces zdravstvene nege tudi svojce in že sam išče odgovore na negovalne probleme. V tej fazi se medicinska sestra pojavi v vlogi svetovalke, osebe z informacijami in tudi vodje. Patronažna medicinska sestra se pogaja s pacientom o poteku zdravstvene nege, biti mora zaupljiva, prožna, ustvarjalna, kot vodja pa demokratična.

Razrešitvena fazaKot zadnja je razrešitvena faza, kjer pacient prevzame odgovornost. V pa-

tronažni zdravstveni negi je teško opredeliti konec obravnave. Mnogokrat je ta faza najtežja tako za patronažno medicinsko sestro kot pacienta. Kako se profesionalni in osebni odnos konča v družini, katero obiskujemo, je odvisno od vrste bolezni, starosti, medicinske sestre, trajanja obravnave, zrelosti vple-tenih, okolja.

Pri tem medosebnem odnosu in skozi faze lahko medicinska sestra pre-vzema različne vloge kot so vloga tujca, informatorja, vzgojitelja in učitelja, vlogo svetovalke, izvajalke zdravstvene nege in tudi vlogo nadomestne osebe. Na medsebojni odnos pomembno vplivajo naše lastne predstave o bolezni, o smislu in namenu zdravljenja, o vrednosti življenja z boleznijo ter stališča do življenja in smrti nasploh.

3.2 teorija skrbi jean Watson

Po teoriji Jean Watson je cilj zdravstvene nege pomagati ljudem, da dose-žejo višjo stopnjo harmonije misli, telesa in duha. To pripomore k samozave-danju, samospoštovanju, samozdravljenju in samooskrbi. V teoriji poudarja spoštovanje enkratnost in individualnost vsakega posameznika, njegove pra-vice in hkrati odgovornosti, da izbira med možnostmi, ki zajemajo življenjske vrednote in zdravje. Navaja, da lahko sam proces zdravljenja bistveno pospe-šijo pristni medčloveški odnosi, pri čemer se zdravstveni delavci vključujejo kot celovita osebnost tako na čustvenem kot na izkustvenem področju. Bi-stveno značilnost področja zdravstvene nege predstavlja skrb (Watson, 2006).

Opredelila je deset karitativnih dejavnikov – skrbstveno negovalnih dejav-nikov. V originalu avtorica (Watson, 2006 str. 297) karitativne dejavnike (org. carative factors) izpeljuje iz besede caritas (grško ceniti, nameniti pozornost, ljubiti) v SSKJ tudi „ljubezen do sočloveka“. Iz prve objave teorije z leta 1979 in navedenih originalnih karitativnih dejavnikov, avtorica sedaj slednje do-polnjuje s „clinical caritas processes“. Avtorica poudarja, da svoje delo vidi bolj kot filozofijo oziroma intelektualni načrt zdravstvene nege in ne toliko kot teorijo samo po sebi (Watson, 2006, str. 298). Glede na nekaj karitativnih dejavnikov opišemo obravnavo pacientov z neozdravljivo boleznijo, kjer je skrbstven odnos, empatija, tankočutnost, spoštovanje dostojanstva in prepo-

znavanje izraženih potreb tako pri posamezniku kot svojcih nujno potrebna in vseskozi prisotna naloga.

Vera, upanjeUpanje je eno izmed pomembnejših danosti človeštvu. Upamo sami, upa-

mo z drugimi. Tudi v patronažnem varstvu nenehno srečujemo različne zgod-be, povezane z upanjem. Upanje v ozdravitev, upanje v boljši jutri, upanje po-vezano z odnosi svojcev ali drugimi družinskimi člani. Medicinske sestre v patronažnem varstvu, se nenehno srečujemo s takimi zgodbami. Še posebej je težko ko imamo opraviti z neozdravljivimi boleznimi. Preko komunikacije in medosebnega odnosa ob obisku pacienta in družine se izražajo čustva upanja, negotovosti. Medicinska sestra s svojim znanjem in spretnostjo vzpodbuja in vliva upanje pacientu. Mora imeti veliko sočutnosti in empatije, da sooča pa-cienta in svojce z realno situacijo, tako v zvezi z boleznijo, bolečino, terapijo, spodbujanju samostojnosti.

Razvijanje občutljivosti - odnosa do sebe in do drugihRazvoj lastnih občutkov je potreben za pristno interakcijo in občutljiv od-

nos z drugimi. Prizadevanje, da postane medicinska sestra čutna, ji daje ve-rodostojnost, ki spodbuja rast in samo-aktualizacijo, tako medicinske sestre, in tistih, s katerimi komunicira. Medicinske sestre spodbujajo zdravje in višjo raven dobrega počutja in delovanja le, če razvijejo pristen medoseben odnos. Od medicinske sestre se pričakuje, da je empatična in prepozna doživljanje drugih in jih razume. Pravimo tudi, da zna stopiti v čevelj drugega, včasih tudi samo takrat, če zna sezuti svojega. Vendar pa moramo znati ohranjati pravo mero naše čustvene odzivnosti, da se preveč ne razdajamo in prehitro izgori-mo. Občasno se vprašamo, kaj družina pričakuje od mene, ali delam prav in odgovorno, etično.

Izražanje čustev, tako pozitivnih kot negativnihMedicinska sestra se na terenu srečuje z raznovrstnimi občutki in tudi ra-

znoliko kulturo ter navadami ljudi. Srečamo ljudi, ki jih je sram potočiti solzo, izraziti jezo, žalost, obup. Ali pa biti srečen, ker je uspel sam priti do stranišča. Pacienti in svojci želijo biti slišani. Mnogo je kritik na račun zdravstva, na nas je, da poslušamo in razumemo dogajanje ter jih spodbujamo k izražanju jeze, želj, pričakovanj in tudi upanja. Zaradi specifičnega dela patronažne medicin-ske sestre in še posebej obiska v domačem okolju se srečujemo z zaupnimi in-timnimi dogodki družine. Pogosto se dogaja, da nam želijo svojci kaj povedati, zaupati ali se pogovoriti, pa ob tem ne želijo, da bi to slišal pacient (svojec) ali pa obratno.

Spodbujanje medosebnega odnosa učenja in poučevanjaMedicinska sestra se mora osredotočiti tako na proces učenja kot poučevanja.

Razumevanje kako oseba dojema stanje, pomaga medicinski sestri pripraviti kognitivni pristop. PMS se največkrat poslužujejo zdravstveno vzgojnih pri-


214 215

stopov z didaktičnimi metodami kot so pogovor, demonstracija, razlaganje, prepričevanje, navajanje. Kajti pacienti in svojci še vedno veliko sprašujejo o svoji bolezni, zdravljenju, nadaljnjem poteku. Nekateri želijo potrditev, drugi zaradi pojava demence večkratno obnavljanje znanja. Pristop prilagajamo gle-de na naravo problema, svojca, pacienta.

Pomembno je omeniti učenje in vzpodbujanje svojcev pri vsakodnevni skrbi in negi pacienta (njihovega svojca), da bi čim dlje ohranil samostojnost in dostojanstvo. Pri tem svojci potrebujejo našo podporo in potrditev, da rav-najo prav.

Priznavanje eksistencialnih, fenomenoloških in duhovnih silFenomenologija je način razumevanja ljudi, kako stvari ljudje vidijo oziro-

ma se zdi, da jih, oziroma kakšen je njihov referenčni okvir. Tako medicinska sestra pomaga osebi, da bi našla moč in pogum za soočanje z življenjem in smrtjo. Medicinska sestra pomaga posamezniku ali družini, da živijo polno, da najdejo odgovor na vprašanja o smislu. Da znajo s svojcem prostovoljno, z razumevanjem in pogumom stopiti na pot umiranja.

Za pristop k reševanju problema uporablja procesno metodo dela po fa-zah. Največje omejitve teorije so v tem, da daje malo poudarka psihofizičnim potrebam, temveč bolj psihosocialnim potrebam posameznika. Je bolj filozo-fija kot teorija in je potrebnih še veliko raziskav. Zelo je pa pozitivno, da vidi človeka z družino, v skupnosti in upošteva kulturne dejavnike. Človek je jedro vsega dogajanja in v patronažni zdravstven negi je znanje teorije vsekakor pre-poznavno.

3.3 calista roy – adaptacijski model

C. Roy vidi človeka kot bio-psiho-sociološko bitje, ki je s svojimi sistemi v stalni interakciji z okoljem in teži k harmoničnemu delovanju in ravnovesju. Posameznikovo raven adaptacije zaznamuje stopnja prilagodljivosti, znotraj katere lahko posameznik ustrezno uporablja nove izkušnje. Prilagoditve-na raven predstavlja sposobnost posameznika, da obvladuje spreminjajoče se okolje na pozitiven način. Roy-eva opisuje naslednje štiri prilagoditve-ne načine (slika 1), od katerih se vsak osredotoča na posamezen sistem, ki vpliva na vedenje: fiziološki, samopodoba, obvladovanje vlog, medsebojna odvisnost. Proces zdravstvene nege opisuje kot oceno stanja in intervencije medicinske sestre v smeri zmanjševanja stresa z okolja in pomagati pacien-tu k učinkovitemu obvladovanju in prilagajanju novim situacijam (Tomey, Alligood, 2006)

Cilj zdravstvene nege je promovirati pacientovo adaptacijo v skladu z adaptacijskimi načini v smeri pospeševati in izboIjšati adaptacijo posamezni-ka na vseh štirih adaptacijskih področjih. Na adaptacijski nivo vplivajo fokal-ni, kontekstualni in rezidualni dražljaji. Vsi ti dražljaji morajo ostati v okviru človekove adaptacijske zmožnosti, da jih lahko človek s svojim adaptacijskim

nivojem obvlada. Človekova adaptacijska sposobnost se spreminja glede na različna stanja in različna obdobja.

Cilj patronažne zdravstvene nege je izboIjšati interakcijo pacienta z njego-vim okoljem v smislu vzdrževanja, ohranjanja zdravja, da bo dosegel harmo-nijo v samem sebi in v odnosu do okolja.

v okviru človekove adaptacijske zmožnosti, da jih lahko človek s svojim adaptacijskim nivojem obvlada. Človekova adaptacijska sposobnost se spreminja glede na različna stanja in različna obdobja.Cilj patronažne zdravstvene nege je izboIjšati interakcijo pacienta z njegovim okoljem v smislu vzdrževanja, ohranjanja zdravja, da bo dosegel harmonijo v samem sebi in v odnosu do okolja.

Slika 1: Možni štirje prilagoditveni načini posameznika glede na dražljaje z okolja.

3.4 Aplikacija teorije glede na proces zdravstvene negeAdaptacijski model je pristop k reševanju problemov za zbiranje in ugotavljanje podatkov, ugotavljanje zmogljivosti in potreb posameznika po nekem prilagoditvenem sistemu; je izbira in izvajanje pristopov za zdravstveno nego in ocenjevanje izida intervencij zdravstvene nege.Ocenjevanje vedenja je prvi korak v proces zdravstvene nege, ki vključuje zbiranje podatkov o vedenju osebe kot prilagodljivega sistema v vsakem od načinov prilagajanja.Ocena dražljajev – stimulusov vključuje prepoznavanje notranjih in zunanjih dražljajev, ki vplivajo na posameznikovo prilagajanje vedenja.Negovalne diagnoze vključujejo oblikovanje trditev, ki razlagajo podatke o prilagoditvenem statusa osebe, vključno z odzivom in najpomembnejšimi dražljaji.Intervencija zdravstvene nege vključuje način, kako najbolje pomagati osebi pri doseganju zastavljenih ciljev.Vrednotenje vključuje presojanje učinkovitosti intervencije glede na vedenje posameznika v primerjavi s postavljenim ciljem.Prva faza ocenjevanjaFiziološki način prilagoditve: oksigenacija, prehranjevanje, odvajanje, aktivnost in počitek,varnost, čustva in občutki, tekočina in elektroliti ter nevrološke in endokrinološke funkcije.Primer vprašanja: »Kako se fizično počutite, odkar ste prišli domov?«Samopodoba je koncept sebe: fizični jaz, osebni jazPrimer vprašanja: »Kakšni so vaši občutki? Kako se počutite (duševno-čustveni vidik)?«Funkcija vloge: v družiniPrimer vprašanj: »Kako se počutite kot mamica? Kako se počutite sedaj, ko imate otroka ob sebi?«Soodvisnost vlog: mož/partner, babice, sosedje, služba

Slika 1: Možni štirje prilagoditveni načini posameznika glede na dražljaje z okolja.

3.4 aplikacija teorije glede na proces zdravstvene nege

Adaptacijski model je pristop k reševanju problemov za zbiranje in ugota-vljanje podatkov, ugotavljanje zmogljivosti in potreb posameznika po nekem prilagoditvenem sistemu; je izbira in izvajanje pristopov za zdravstveno nego in ocenjevanje izida intervencij zdravstvene nege.

Ocenjevanje vedenja je prvi korak v proces zdravstvene nege, ki vključuje zbiranje podatkov o vedenju osebe kot prilagodljivega sistema v vsakem od načinov prilagajanja.

Ocena dražljajev – stimulusov vključuje prepoznavanje notranjih in zuna-njih dražljajev, ki vplivajo na posameznikovo prilagajanje vedenja.

Negovalne diagnoze vključujejo oblikovanje trditev, ki razlagajo podatke o prilagoditvenem statusa osebe, vključno z odzivom in najpomembnejšimi dražljaji.

Intervencija zdravstvene nege vključuje način, kako najbolje pomagati ose-bi pri doseganju zastavljenih ciljev.

Vrednotenje vključuje presojanje učinkovitosti intervencije glede na vede-nje posameznika v primerjavi s postavljenim ciljem.


216 217

Prva faza ocenjevanjaFiziološki način prilagoditve: oksigenacija, prehranjevanje, odvajanje,

aktivnost in počitek, varnost, čustva in občutki, tekočina in elektroliti ter ne-vrološke in endokrinološke funkcije.

Primer vprašanja: »Kako se fizično počutite, odkar ste prišli domov?«Samopodoba je koncept sebe: fizični jaz, osebni jazPrimer vprašanja: »Kakšni so vaši občutki? Kako se počutite (duševno-ču-

stveni vidik)?«Funkcija vloge: v družiniPrimer vprašanj: »Kako se počutite kot mamica? Kako se počutite sedaj, ko

imate otroka ob sebi?«Soodvisnost vlog: mož/partner, babice, sosedje, službaPrimer vprašanj: »Kako vaš partner sprejema novega družinskega člana?

Kako se je prilagodil na tretjega člana v družini in na spremembe?«Sledi druga faza ocenjevanja, ki pomeni prepoznati fokalne, kontekstualne

in rezidualne dražljaje ter ustrezno odreagirati nanje (Weiss, Fawcett, Aber, 2009).

3.5 betty neuman – model zdravstvenega varstva

Betty Neuman v svojem »modelu zdravstvenega varstva« prikaže posame-znika kot odprt sistem, ki ga ponazarja sistem koncentričnih krogov. Bistvo njenega modela je v odgovoru posameznika in družine na stres (stresorje defi-nira kot vse tiste dejavnike pritiska, ki so možni rušitelji bio-psiho-socialnega ravnovesja).

Njen sistemski model predstavlja odprt sistem, v katerem je zdravstvena nega predvsem ukrep v možni ali dejanski stresni situaciji. Odnos okolja in pacienta pri komunikaciji in izmenjavi energije je lahko pozitiven ali negati-ven, kar je odvisno od obeh, od tega pa uspešnost preventivnega dela na ka-terikoli ravni. Sistemski model Neumanove odkriva sile in stresorje, ki imajo lahko pozitiven ali negativen učinek. Obe reakciji lahko predvidimo z ustre-znim pravočasnim ukrepanjem. Za ustrezno ukrepanje moramo vedeti, ka-kšno »proti-stresno zaščito« ima posameznik oziroma družina. Vsak pacient ima svojo osnovno strukturo in energijo (prirojeno in pridobljeno) kot tudi njegova družina. Človeka kot jedro obdaja več krožnic, ki predstavljajo linije odpora proti stresu (slika 2). Neposredno ob jedru je temeljna linija odpora, naslednja, ki jo obdaja, je normalna linija odpora in čisto na koncu, v stiku z zunanjostjo in drugimi sistemi je prožna (fleksibilna) linija odpora. Ta zuna-nja, prožna linija ščiti pred potencialno nestabilnostjo in jo tvorijo fiziološki, psihološki, sociokulturni, razvojni in duhovni dejavniki (Pearl, Sharon, Lois, 2006).

Za ohranjanje te zunanje zaščitne linije odpora proti stresorjem iz okolja, ki predstavljajo dejavnike tveganjai, izvajamo intervencije primarne preven-tive, ki zmanjšajo moč vpliva stresorjev in okrepijo prožno linijo odpora z

znanjem, osveščenostjo, vzgojenostjo. Ljudje z dejavniki tveganja in dedno obremenitvijo in že prisotnimi kroničnimi obolenji so bolj ogroženi. V kolikor stresorji, ki se z zapletanjem bolezni in zdravstvene situacije množijo, napade-jo osnovno strukturo - jedro in privede do neozdravljive bolezni. V tej fazi je potrebna ohranitev stabilnosti v smislu urejanja simptomatike, zmanjševanja bolečin, zadovoljevanja bio-fizioloških funkcij.

Primer vprašanj: »Kako vaš partner sprejema novega družinskega člana? Kako se je prilagodil na tretjega člana v družini in na spremembe?«Sledi druga faza ocenjevanja, ki pomeni prepoznati fokalne, kontekstualne in rezidualne dražljaje ter ustrezno odreagirati nanje (Weiss, Fawcett, Aber, 2009).

3.5 Betty Neuman – model zdravstvenega varstvaBetty Neuman v svojem »modelu zdravstvenega varstva« prikaže posameznika kot odprt sistem, ki ga ponazarja sistem koncentričnih krogov. Bistvo njenega modela je v odgovoru posameznika in družine na stres (stresorje definira kot vse tiste dejavnike pritiska, ki so možni rušitelji bio-psiho-socialnega ravnovesja).Njen sistemski model predstavlja odprt sistem, v katerem je zdravstvena nega predvsem ukrep v možni ali dejanski stresni situaciji. Odnos okolja in pacienta pri komunikaciji in izmenjavi energije je lahko pozitiven ali negativen, kar je odvisno od obeh, od tega pa uspešnost preventivnega dela na katerikoli ravni. Sistemski model Neumanove odkriva sile in stresorje, ki imajo lahko pozitiven ali negativen učinek. Obe reakciji lahko predvidimo z ustreznim pravočasnim ukrepanjem. Za ustrezno ukrepanje moramo vedeti, kakšno »proti-stresno zaščito« ima posameznik oziroma družina. Vsak pacient ima svojo osnovno strukturo in energijo (prirojeno in pridobljeno) kot tudi njegova družina. Človeka kot jedro obdaja več krožnic, ki predstavljajo linije odpora proti stresu (slika 2). Neposredno ob jedru je temeljna linija odpora, naslednja, ki jo obdaja, je normalna linija odpora in čisto na koncu, v stiku z zunanjostjo in drugimi sistemi je prožna (fleksibilna) linija odpora. Ta zunanja, prožna linija ščiti pred potencialno nestabilnostjo in jo tvorijo fiziološki, psihološki, sociokulturni, razvojni in duhovni dejavniki (Pearl, Sharon, Lois, 2006).

Za ohranjanje te zunanje zaščitne linije odpora proti stresorjem iz okolja, ki predstavljajo dejavnike tveganjai, izvajamo intervencije primarne preventive, ki zmanjšajo moč vpliva stresorjev in okrepijo prožno linijo odpora z znanjem, osveščenostjo, vzgojenostjo. Ljudje z dejavniki tveganja in dedno obremenitvijo in že prisotnimi kroničnimi obolenji so bolj ogroženi. V kolikor stresorji, ki se z zapletanjem bolezni in zdravstvene situacije množijo, napadejo osnovno strukturo - jedro in privede do neozdravljive bolezni. V tej fazi je potrebna ohranitev stabilnosti v smislu urejanja simptomatike, zmanjševanja bolečin, zadovoljevanja bio-fizioloških funkcij.

Slika 2: Delni prikaz sheme modela Neuman. Posameznik z jedrom in linijami odpora na stresorje zokolja.

Slika 2: Delni prikaz sheme modela Neuman. Posameznik z jedrom in linijami odpora na stresorje z okolja.

Teoretičarka Neuman vidi človeka kot dinamično bitje, ki ga opisuje z fi-ziološkega, sociokulturnega, razvojnega in duhovnega vidika. Ravno odnos med temi komponentami in stresorji z okolja, lahko vplivajo na sposobnost posameznika do obrambnih mehanizmov in reakcij na stresorje. Stresne re-akcije se pojavijo v človeku (intrapersonalno), med posamezniki (interperso-nalno) in povzročeni od zunaj (extrapersonalni) (Carmel, 1998). Pri aplikaciji teorije v prakso je najprej naloga prepoznati stresorje v človeku, družini ali v okolju. Intervencije so vezane na ugotovljene stresorje in linije odpora ter nato v tej smeri poteka primarna, sekundarna ali terciarna preventivna dejav-nost patronažne zdravstvene nege.

3.6 dorothea orem – model samooskrbe

Orem vidi človeka kot biopsihosocialno bitje, ki je sposoben in pripravljen skrbeti zase. Osnovna izhodišča teoretičarke so:

Normalna linija odpora

Prožna linija odpora

Temeljna linijaJEDRO


218 219

zz Ljudje bi morali biti samostojni in odgovorni za lastno zdravje, oskrbo ter za druge v svoji družini, ki morebiti potrebujejo pomoč.zz Ljudje so različni posamezniki.zz Zdravstvena nega je oblika ukrepa – interakcija med dvema ali več oseba-

mi.zz Znanje posameznika je pomembno za prepoznavanje morebitnih zdra-

vstvenih težav in akcij, ki so potrebne za spodbujanje samopomoči.zz Samooskrba kot vedenje je odvisna od obnašanja, pridobljenega v okviru

družbeno-kulturnega konteksta okolja.

Medicinska sestra ugotavlja potrebe pri posamezniku po zmožnosti o sa-mooskrbi in potrebo kjer je izražen deficit in na osnovi tega načrtuje zdra-vstveno nego. Opisuje tri sisteme zdravstvene nege glede na deficit v samoo-skrbi (Carmel, 1998).

Popolno kompenzatorni sistem, se uporablja v primerih, ko je pacientovo samostojno posredovanje samooskrbe tako omejeno, da je pacient odvisen od drugih pri zagotavljanju potrebin je v vsem popolnoma odvisen.

Delno kompenzatorni sistem, se uporablja, ko lahko pacient do neke mere samostojno zadovoljuje potrebe samooskrbe in potrebuje medicinsko sestro za zadovoljevanje ostalih potreb samooskrbe

Podporno vzgojni sistem, kjer imata medicinska sestra in pacient glavni in enakopravni vlogi pri izvajanju samooskrbe in se uporablja pri pacientu, ki lahko zadovoljuje skoraj v celoti potrebe samooskrbe. Potrebuje še pomoč pri odločanju, nadzor nad vedenjem, dodatno znanje. V tem sistemu medicinska sestra poskuša pospeševati samostojno posredovanje oskrbe (Tomey, Alligo-od, 2006).

Cilj patronažne zdravstvene nege je ohranjanje zdravja in življenja, po-vrnitev normalnega ali najboljšega možnega stanja zdravja, nadzorovanje in zmanjšanje posledic bolezni.

4 razprava z zaključkomRaziskava medicinskih sestre v patronažnem varstvu na Škotskem (Kenne-

dy, 2004) je pokazala, da je potrebno za uspešno rešitev in obravnavo proble-mov ob prvem obisk imeti sledeča znanja: znati spoznati pacienta v domačem okolju, spoznati skrbnika/e, poznati ukrepe in intervencije, ki so potrebne, poznati razplet dogodkov v prihodnje, znati prepoznati primanjkljaj znanja, poznati vire in možnosti drugih služb v okolju. Prepoznane so potrebe po ve-liko in raznolikem znanju. Pridobimo jih s formalnim in neformalnim izobra-ževanjem in izkušnjami ter nasploh z filozofijo vseživljenjskega učenja. Poleg tega pa je pomembna osebnost medicinske sestre, poznavanje in zavedanje sebe. Ena od značilnosti teorija skrbi Jean Watson je, da ne daje natančnih navodil kaj delati temveč bolj kaj biti, da bi dosegli skrbstveno-terapevtski odnos. Bolj je usmerjena v razvijanje medicinske sestre, kot osebnost s po-

notranjenimi vrednotami in razvitim občutkom srbi (Tomey Alligood, 2006). Raziskava (Dunne, Sullivan, Kernohan, 2005) o osebnih izkušnjah medicin-skih sester v patronažnem varstvu, je pri obravnavi paliativnih pacientov pre-poznala štiri pomembne teme in sicer: izziv v upravljanju in obravnavanju simptomov, komunikacijske vezi-odnosi, družina kot element skrbi in izgore-lost – osebna cena.

Komunikacijske veščine postajajo ene izmed pomembnejših dejavnikov kakovostne zdravstvene nege. Specifične situacije in dinamično delovno oko-lje so razlogi, ki motivirajo patronažne medicinske sestre po uporabi efektiv-nih strategij komunikacije in teoretičnih znanj.

Cilj medicinske sestre v patronažnem varstvu je razviti najboljšo prakso, ki se bo najbolj približala potrebam posameznika, družini, okolju, in tudi ra-zumevanju in poslanstvu samega patronažnega varstva. Praksa zdravstvene nege je živ sistem, ki se spreminja, dopolnjuje, razvija. Zato so nova znanja in ideje dobrodošla pri novih izkušnjak, ki lahko preko reflektivne prakse in raziskovanja prinesejo nove akcije in posledično raziskovanje v praksi.

Predstavljenih je nekaj teoretičnih modelov kot možnost in izziv za upora-bo znanj medicinski sestri v patronažnem varstvu. Uporaba modelov zahteva tudi kritično presojo in širšo obravnavo, kar pa ostaja izziv za v prihodnje.

literaturaCaris-Verhallen W. M. C. M., Kerkstra A., Bensing J. M. The role of communication

in nursing care for elderly people: A review of the literature. Journal of Advanced Nursing, 1997: 25, 915-933.

Carmel B. Community health care nursing. Churhill Livingstone, Edinburg, 1998 str. 105-124.

Dunne K., Sullivan K., Kernohan G. Palliative care for patients with cancer: district nurses experiances. JAN 2005: 50; 372-80.

Fawcett J. Contemporary nursing Knowledge: Analysis and Evaluation of Nursing Models and Theories, F.A. Davis. Philadelphia, 2004.

Kennedy CM. A typology of knowledge for district nursing assessment practice. JAN 2004: 45; 401-9.

McCabe C. Nurse patient communication An exploration of patients experiences. Journal of Clinical Nursing 2004; 13: 41-9.

McGarry J. Exploring the significance of place in community nursing. Br J Commu-nity Nurs 2004; 9: str. 302-4.

McGarry J. Defining roles, relationship, boundaries and participation between elderly people and nurses within the home: an ethnografhic study. Health and Social Care in the Community 2008; 17: str. 83-91.

Mernik Merc A. Odnos med patronažno medicinsko sestro in pacientom. V: Profesi-onalni odnos v patronažnem varstvu Zbornik 6. strokovnega srečanja Združenja zasebnih patronažnih medicinskih sester, Polana 2010: 20-9.

Pearl N., Sharon A., Lois W. Using the Neuman Systems Model for Best Practices. Nursing Science Quarterly 2006; 9: 31-35.

Peplau H. Interpersonal relations in nursing. New York: G.P. Putnams Sons, 1952.Ramšak Pajk J. Hildegard Peplau in model medosebnih odnosov. Obzor Zdr N 2000;

34: 27-31.

Konceptualni model Virginie Henderson 6. šola za klinične mentorje | Teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

220 221

Stickley T,. Freshwater D. The art of listening in the therapeutic relationship. Mental Health Practice 2006; 9:12-8.

Tan Jia X.J. The use effective therapeutic communication skills in nursing practice. Singapore Nursing Journal 2009; 36: 35-40.

Watson J. Jean Watson theory of human caring. In: Nursing Theories and nursing practice (Parker ME. ed.). Davis Company, Philadelphia. 2006. str. 295 – 301.

Tomey AM, Alligood MR. Nursing theorists and their work. (6th ed.). Mosby, Phila-delphia, 2006; str. 91-115.

Weiss M., Fawcett J., Aber C. Adaptation, postpartum concerns and learning needs in the first two weeks after caesarean birth. Journal of Clinical Nursing; 18: 2938–2948.

konceptualni model virginie Henderson

Virginia Henderson’s Conceptual model

Nuša Bajda36

izvleček Virginia Henderson nas očara z vso svojo življenjsko energijo in predanostjo do po-

klica. Imela je voljo in cilj pomagati ljudem. Tako je poklic medicinske sestre povzdi-gnila na občudujočo raven. Bila je medicinska sestra, ki je služila za vzor in spodbudo medicinskim sestram po vsem svetu. Razvila je definicijo zdravstvene nege in postavila teoretično osnovo za praktično delo. Je prva teoretičarka, ki opredeljuje zdravstveno nego kot samostojno in neodvisno zdravstveno disciplino. Prispevek predstavlja opis konceptualnega modela V. Henderson, ter predstavlja praktični primer uporabe mo-dela pri pacientki, ki oboleva za demenco.

Ključne besede: konceptualni model Virginie Henderson, medicinska sestra, sta-rostnik, demenca

abstractVirginia Henderson impreses us with her life energy and commitment to the profes-

sion. By doing this she has raised the nursing profession onto an outstanding level. She was a nurse, a role model and an incentive for the nurses all over the world. She deve-loped the definition of nursing an set the basis for practical work. She is the first among theorists that made a definition of nursing as an independent scinetific profession.

The article presents the description of the conceptual model of Virginia Henderson and a practical case of use of the model with a patient with dementia.

Key words: Virginia Henderson's conceptual model, nurse, elderly, dementia

1 uvodVirginija Henderson se je rodila 1897. leta v Kanzas Cityju, v družini z

osmimi otroki. Mladost je preživela v Virginiji, saj je bil njen oče sodnik v Washingtonu.

Hendersenova se je za zdravstveno nego začela zanimati med prvo svetov-no vojno, ko je začutila, da mora pomagati bolnim in ranjenim vojakom. Vpi-sala se je na Vojaško šolo za zdravstveno nego v Washingtonu, kjer je leta 1921 diplomirala, 1926. leta pa je študij nadaljevala na Pedagoški fakulteti Univerze v Kolumbiji, kjer je diplomirala in magistrirala iz zdravstvene nege.

36 Nuša Bajda, dipl. m. s., je študentka 2. letnika študijskega programa druge stopnje Zdravstvena nega na Visoki šoli za zdravstveno nego Jesenice; [email protected]



222 223

V letih 1930 do 1953 je na Pedagoški fakulteti poučevala klinično zdra-vstveno nego. Bila je tudi prodekanica za raziskovalno dejavnost na Univerzi za zdravstveno nego v Yaleju Vprašanja o posebnih nalogah medicinskih se-ster so Verginijo Henderson spodbudila, daje svoje življenje posvetila oprede-ljevanju prakse zdravstvene nege, saj je bila prepričana, da mora poklic opre-deliti svoje funkcije. Umrla je leta 1996, stara 98 let (Pajnkihar, 1999).

2 konceptualni model virginie HendersonHendersonova je uporabila koncepte temeljnih človeških potrem, biopsi-

hologije, kulture in interakcije - komunikacije. Te koncepte si je izposodila iz drugih disciplin in niso edinstveni za ZN; to, kako so uporabljeni, jih dela edinstvene za ZN. Ti koncepti niso oblikovani, kot bi nekdo dandanes pri-čakoval v procesu razvoja teorije, torej razmerja konceptov, ki so trenutno znana, niso predstavljena kot temelječa na navedenih domnevah.

Vendar pa se teorija potreb Abrahama Maslowa iz l.1970 zelo dobro ujema s 14 temneljnimi komponentami. Prvih 9 komponent so fiziološke potrebe ter potrebe po varnosti. Preostalih 5 komponent se ukvarja z ljubeznijo in pripadnostjo, družbenim ugledom ter potrebami samoaktualizacije (George, 2002, str. 98).

Osnovne življenjske aktivnosti: 1. Normalno dihanje 2. Prehranjevanje in pitje (primerno, zadostno)3. Izločanje4. Gibanje (in vzdrževanje položajev)5. Spanje in počitek6. Oblačenje (izbira primernih oblačil)7. Vzdrževanje primerne telesne temperature8. Vzdrževanje telesne čistoče in urejenosti9. Varnost (izogibanjem nevarnostim v okolju)10. Komunikacija (z drugimi za izražanje čustev, potreb, strahov ali mnenj)11. Izražanje verskih potreb12. Koristno delo (delo, ki nudi občutek zadovoljstva, dosežkov)13. Igra in rekreacija14. Učenje (odkrivanje, zadovoljevanje radovednosti, ki vodi v normalni razvoj

in zdravje) (Basavanthappa, 2007, str. 68).

2.1 definicija zdravstvene nege

Definicijo zdravstvene nege, v kateri opisuje vlogo oziroma naloge medi-cinske sestre, je V. Henderson prvič predstavila leta 1955 v svojem delu Načela in praksa zdravstvene nege, ki se glasi:

zz Medicinska sestra pomaga zdravemu ali bolnemu v tistih aktivnostih, ki pripomorejo k ohranitvi zdravja, vrnitvi zdravja ali mirni smrti in bi jih le-ta opravil samostojno, če bi imel za to voljo, moč in znanje. Na tem po-dročju je medicinska sestra strokovnjak in ima pravico pobude in nadzora. zz Medicinska sestra sodeluje pri realizaciji diagnostično-terapevtskega na-

črta, o katerem odloča zdravnik. zz Medicinska sestra je član širšega zdravstvenega tima, v katerem sodeluje

pri načrtovanju in izvajanju celotne zdravstvene oskrbe pacienta ali varo-vanca (Pajnkihar 1999, str. 8).

2.2 aktivnosti zdravstvene nege

Virginija Henderson jasno predstavi, katere so naloge medicinske sestre, oziroma katere so aktivnosti zdravstvene nege v zvezi z osnovnimi potrebami človeka. Poudari, da je posebna naloga medicinske sestre v tem, da človeka, bolnega ali zdravega, podpira pri izvajanju tistih aktivnosti, ki bi jih izvajal sam, da bi zadovoljil svoje osnovne potrebe, če bi imel za to moč, voljo ali znanje. Ravno tako je naloga medicinske sestre, da mu pomaga, da postane neodvisen in to tako hitro, kot je le mogoče. Torej, kadar človek sam ne more zadovoljiti eno ali več osnovnih potreb, je naloga medicinske sestre, da z ak-tivnostmi zdravstvene nege pripomore k zadovoljevanju le-teh (Hajdinjak in Meglič, 2006).

2.3 koncepti metaparadigme

Virginia Henderson je prva teoretičarka, ki opredeljuje zdravstveno nego kot samostojno in neodvisno zdravstveno disciplino.

V svoji disciplini je izpostavila štiri koncepte:1. koncept zdravstvene nege2. koncept človeka3. koncept okolja4. koncept zdravja

2.3.1 Koncept zdravstvene negeHendersonova verjame, da je dejavnost, ki jo MS izvaja, primarno in ne-

odvisno tista v korist pacienta, kadar mu primanjkuje znanja, fizične moči ali volje, da bi nekaj sam storil, in kar bi sicer, če bi bil zdrav, tudi sam izvedel ali bi izvedel predpisano terapijo (Basavanthappa, 2007, str. 68).

2.3.2 Koncept človekHendersonino mnenje je; da je človek posameznik, ki zahteva pomoč,

da dosežemo zdravje, neodvisnost ali mirno smrt. Po Virginii Henderson so


224 225

osnovne potrebe človeka: potreba po varnem domu, po hrani, po komunicira-nju (Tomey, Alligood, 2006).

Ta koncept se lahko nanaša na posameznika, družino, skupino ali sku-pnost. Človek je običajno opredeljen kot bio-psiho-socialno bitje. Teoretičar-ke so človeka v svojih delih zaznavale in predstavljale različno, in sicer kot:zz sistem, sestavljen iz podsistemov, zz vedenjski sistem z določenimi ponavljajočimi se in namenskimi načini ve-

denja, zz odprt dinamičen sistem, zz posameznika, ki je sposoben, zmožen in odgovoren skrbeti zase, zz psihofizično povezano celoto z osnovnimi življenjskimi potrebami, zz adaptacijski sistem (Hajdinjak in Meglič, 2006).

2.3.3 Koncept okoljeHendersonova je uporabila Websterjev slovar, ki okolje definira kot »skuo-

pek vseh zunanjih pogojev in dejavnikov, ki vplivajo na življenje in razvoj or-ganizma.« Njen pogled na okolje je takšen, da vidi posameznike v povezavi z njihovimi družinami, le malenkostno pa se ukvarja z vplivom skupnosti na posameznika ali družino. Podpirala je naloge zasebnih in javnih agencij, ki se ukvarjajo z ohranjanjem zdravja ljudi. Verjame, da družba zahteva in priča-kuje, da bo MS delovala v korist posameznikov, ki niso zmožni samostojno delovati. V zamenjavo za to MS pričakuje, da bo družba prispevala k izobraže-vanju MS, da bodo le-te svoje delo v družbi dobro opravljale (Basavanthappa, 2007, str. 68).

2.3.4 Koncept zdravjeV konceptualnih modelih je zdravje predstavljeno na ratline načine. Naj-

pogosteje odraža stanje dobrega počutja in sposobnost telesnega, psihičnega, duševnega in socialnega delovanja ter prilagajanja in ravnovesja (Hajdinjak in Meglič, 2006).

2.4 opis dogodka iz prakse

Na varovan oddelek, kjer bivajo stanovalci z demenco sem sprejela gospo Alenko, staro 65 let. Pripeljal jo je njen mož, ki ne more več skrbeti zanjo. Otroci njene bolezni ne sprejemajo in njene naselitve v dom ne odobravajo. V pogovoru z gospo izvem, da je časovno, krajevno neorientirana. Pove, da je stara 26 let, da z možem pričakujeta drugega otroka. Potoži, da ima vsa-kodnevno krče v trebuhu in se boji, da bo splavila. Ker ni želela iti v dom, ji je mož rekel, da gre za nekaj časa v bolnišnico, kjer bodo za njo poskrbeli do poroda. Po pogovoru z možem, ugotovim, da je on edini, ki ga gospa še prepozna. Zelo ga skrbi, da bo tudi on zanjo postal nepoznan. Opazim, da ima občutek krivde zaradi odločitve o namestitvi v dom in je razočaran nad njunimi otroci, ker ga ne podpirajo, oziroma ga ne razumejo. Pri individualni

obravnavi po temeljnih življenjskih aktivnostih, ugotovim, da je gospa preko-merno hranjena, da ima prevelik apetit ( nima občutka sitosti), oziroma ves čas ponavlja, da nosečnica je za dva. Ima težave z odvajanjem blata, posledica zaprtosti so trebušni krči. Zaradi skrbi, da ne bi splavila, se ne želi gibati, ves čas ponavlja, da ji je zdravnik naročil počitek. Zaradi tega, se gospa ne želi vključevati v družabno skupino na oddelku. Ima težave z inkontinenco urina. Higienskih vložkov ne želi nositi, pravi da jih ne potrebuje. Pri oblačenju in izvajanju osebne higiene, potrebuje nadzor, ki ga dovoli samo ženskam. Ker podnevi večino časa počiva, ponoči bedi in hodi po oddelku. Ves čas išče svo-jega moža in pri tem kljuka po vratih drugih stanovalcev.

2.5 uporabnost modela virginie Henderson v praksi

Dinamika in narava bolezni je pri stanovalcu z demenco taka, da se potre-be velikokrat spreminjajo in pogosto povečujejo. Teorija Virginie Henderson omogoča, da stanovalko obravnavamo celostno, z vseh vidikov hkrati. Pou-darja vlogo medicinske sestre pri izvajanju zdravstvene nege na področju šti-rinajstih osnovnih človekovih potreb. Tako smo stanovalko zajeli celostno, z vidika fizioloških, psiholoških, socioloških in duhovnih potreb. Pri oceni sta-nja po življenjskih aktivnostih Virginie Henderson je bilo ugotovljeno, da ima stanovalka zaradi napredujočih simptomov bolezni težave pri vseh osnovnih življenjskih aktivnostih. Pri obravnavi stanovalca z demenco, je nujno potreb-na tudi ocena samooskrbe, ki pa jo model V. Henderson nima. Ravno tako ne podpira področja psihiatrije, vedenjskega obnašanja in duhovnosti. Naš glavni cilj je ohranjanje, oziroma težnja k čim večji samostojnosti stanovalca. Samooskrba je zelo pomembna za čim daljše ohranjanje njene duše in telesne vitalnosti. Varovanki smo pri življenjskih aktivnostih pomagali z vodenjem in usmerjanjem, s fizično in psihično podporo ter z zagotavljanjem primerne-ga okolja. Zaradi napredovale bolezni je bilo določene aktivnosti samooskrbe potrebno izvajati tudi za njo. Pri stanovalcu, ki oboleva za demenco je zelo pomembno, da se v obravnavo vključijo tudi svojci. Svojci so tisti, ko povedo kakšne so bile njihove potrebe v domačem okolju, kakšen je njihov življenjski slog- kako je živel preden je zbolel. Model Hendersonove minimalno obravna-va družino, ki pa ima velik pomen pri sami obravnavi. Medicinska sestra mora imeti dovolj znanja, da poleg skrbi za obolelega, spodbuja v njegovi družini medsebojno razumevanje in sprejemanje same bolezni. Sam model je preveč osredotočen na fizične potrebe. Psihološki, duhovni vidik v modelu je viden predvsem preko specifičnih aktivnosti kot so komunikacija, deloma tudi v aktivnosti kot so varno okolje, umiranje, delo in igra. Oboleli za demenco, s časoma postane popolnoma odvisen v zagotavljanju vseh temeljnih življenj-skih aktivnostih. Model prikazuje ravno obratno, stremi k doseganju zdrav-ja oziroma ozdravitvi, neodvisnosti, doseganju boljše kvalitete življenja. Pri obolelih za demenco je porušeno njihovo psihofizično ravnovesje, telesne in intelektualne sposobnosti so v upadanju. Najbolj pomembno je, da se zagotovi

Sistemski model Betty Neuman6. šola za klinične mentorje | Teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

226 227

primerno okolje, ki bo kar v najmanjši meri vplivalo na negativne zdravstvene in čustvene reakcije. Medicinska sestra se mora zmeraj odločiti v korist stano-valca, saj se sam ni sposoben odločati.

3 razpravaV Sloveniji se večinoma uporablja model Virginie Henderson, katerega

tudi najbolje poznamo. Zdravstvena nega stanovalca z demenco je odvisna od bolezenskega procesa, vrste in stopnje prizadetosti posameznih funkcij. Obravnava takega stanovalca zahteva natančno opazovanje in ocenjevanje njegovih sposobnosti. Model Oremove, bi bil v opisanem primeru bolj prime-ren. Gospa, ki oboleva za demenco, ima največ težav z izvajanjem samooskr-be. Oremova opisuje samooskrbo kot osebno spretnost in ciljno orientirano obnašanje, ki je usmerjeno na posameznikovo sposobnost k reguliranju njega samega in okolja na tak način, da ostane pri življenju, uživa zdravje in do-bro počutje, ter prispeva k lastnemu razvoju. Ljudje z demenco, v napredni fazi imajo deficit v samooskrbi. Pri načrtovanju zdravstvene nege izhajamo iz stanovalčevih potreb in iz potreb družine, saj bolezen ne prizadene samo sta-novalca, ampak tudi bližnje, ki zanj skrbijo. Kakor so lahko različni znaki de-mence, tako so različne tudi potrebe po zdravstveni negi in obravnavi družine. Nujno je, da pri svojem delu uporabljamo holističen pristop in zdravstveno nego načrtujemo individualno. Cilj zdravstvene nege je prepoznati, spodbuja-ti in čim dlje vzdrževati sposobnosti, ki so še ohranjene, tako pozitivno vpli-vamo na stanovalčevo samostojnost in samospoštovanje ter pripomoremo h kvalitetnejšemu življenju. Izrednega pomena pri zdravstveni negi stanovalca z demenco je ustrezna komunikacija, ki je temelj za uspešno delo.

V naši ustanovi, bi bilo glede na populacijo, ki oboleva za različnimi obo-lenji, pametno uporabljati različne modele zdravstvene nege. Kombinacija modela Hendersonove in Oremove, bi bila odlično orodje za izvajanje zdra-vstvene nege v praksi.

literaturaBasavanthappa BT. Nursing Theories. Jaypee Brothers Medical Publishers 2007; 61–

72.Hajdinjak G, Meglič R. Sodobna zdravstvena nega, Ljubljana: Visoka šola za zdra-

vstvo; 2006.George JB. Nursing Theories: the base for professional nursing practice. Upper Saddle

River: Prentice Hall, 2002; 98.Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola;

1999; 214 - 219.Parker M. Nursing Theories and Nursing Practice. F.A. Davis Company, Philadelphia:

2001: Chapter 11; 143-149.

sistemski model betty neuman

The Betty Neuman’s Systems Model

Andreja Vovk37

izvlečekBetty Neuman je verjela, da je zdravstvena nega več kot le skrb za pacienta v pri-

meru bolezni. Prepričana je bila, da gre pri zdravstveni negi za gledanje na pacienta kot na celoto.

Sistemski model Betty Neuman predstavlja napreden, holističen in sistemsko za-snovan pristop k zdravstveni negi, v katerega je vključen tudi element fleksibilnosti. Model se osredotoča na reakcijo pacienta kot sistema na aktualne oziroma potencialne stresorje okolja ter uporabo primarne, sekundarne in terciarne prevencije pri ohranja-nju, ponovnem vzpostavljanju in vzdrževanju pacientovega dobrega počutja.

Prispevek predstavlja praktični primer uporabe modela pri pacientki po carskem rezu, ki se je končal s histerektomijo.

Ključne besede: model zdravstvene nege, sistemski model Betty Neuman, zdra-vstvena nega, medicinska sestra, carski rez, dobro počutje.

abstractBetty Neuman believed that nursing was more than caring for an ill patient. She

believed that nursing was about viewing the patient as a whole. Betty Neuman’s Systems Model provides a comprehensive holistic and system-ba-

sed approach to nursing that contains an element of flexibility. The model focuses on the response of the patient system to actual or potential environmental stressors and the use of primary, secondary and tertiary nursing prevention intervention for preser-vation, regaining and maintaining the patient system wellneness.

The article presents a practical case of a model, used with the patient after a c-sec-tion that ended with a hysterectomy.

Key words: nursing model, Betty Neuman‘s System Model, nursing, nurse, c-secti-on, well-being

1 uvodBetty Neuman, ki se je rodila leta 1924 v mestu Lowel, Ohio, v Združenih

državah Amerike, je postala medicinska sestra (MS) leta 1947. Po selitvi v Ka-lifornijo, je diplomirala iz javnega zdravja in psihologije. Nato se je preselila v Kalifornijo, kjer je diplomirala iz javnega zdravja in psihologije. Izobraževanje 37 Andreja Vovk, dipl. m. s., UKC Ljubljana, Ginekološka klinika, [email protected];

Andreja Vovk je študentka 2. letnika študijskega programa druge stopnje Zdravstvena nega na Visoki šoli za zdravstveno nego Jesenice.


228 229

je nadaljevala in Leta 1957 je pridobila naziv magistrice s področja duševne-ga zdravja in leta 1985 doktorat iz klinične psihologije. Leta 1992 je prejela častni doktorat za področje izobraževanje, leta 1998 pa častni znanstveni do-ktorat. Delala je na različnih področjih zdravstvene nege (ZN). Njeni dosežki so pomembni tako zanjo kot tudi za izobraževanje na področju ZN (Heyman, Wolfe, 2000).

Neumanova je svoj model sprva razvila zato, da bi pomagala dodiplomskim študentom kalifornijske univerze pri konceptualizaciji sistemskega pristopa do ZN. Model je nastal leta 1970 in se ga uporablja tako v teoriji kot praksi, vse bolj pa ga uporabljajo tudi v raziskovanju (Hinton Walker, 2005, str.369).

2 sistemski model betty neuman

2.1 klasifikacija modela

Sistemski model Betty Neuman (NSM) je samo to – model, ne popolna te-orija. Gre za konceptualno ogrodje, vidno predstavo, da bi o razmišljali ljudeh in MS ter njihovih interakcijah. Model vidi osebo kot večplastno, večdimenzi-onalno celoto, ki je v nenehni dinamični interakciji z okoljem. Plasti predsta-vljajo različne nivoje obrambe in varujejo jedro človeka. Glavne komponente v modelu so stresne reakcije ter sistemske povratne zanke. Posameznik se na stres odziva z linijami obrambe in odpora (Neuman, 1995 povz. po Heyman, Wolfe, 2000). Posameznik je v nenehni dinamični interakciji z okoljem. Iz-menjave med njim in okoljem so recipročne (vplivajo ena na drugo). Cilj je doseči optimalno stabilnost in ravnovesje sistema. Prevencija je glavna nego-valna intervencija za doseganje tega cilja. Aktivnosti primarne, sekundarne in terciarne prevencije se uporabljajo za pridobitev, ohranitev in vzdrževanje ravnovesja sistema (George, 1996 povz. po Heyman, Wolfe, 2000). Model iz-vira iz sistemske teorije, zato je klasificiran kot sistemski model.

2.2 koncepti metaparadigme v modelu

Glavni koncepti NSM so enaki tistim paradigme ZN, ki jih podpira večina drugih velikih teorij ZN: oseba, okolje, zdravje in ZN.

OsebaOseba je večdimenzionalno, večplastno bitje. Vsaka plast je sestavljena iz

petih človeških spremenljivk ali podsistemov: fizična/fiziološka, psihološka, sociokulturna, razvojna in duhovna spremenljivka. Plasti, ki jih običajno pred-stavljajo koncentrični krogi, so sestavljene iz centralnega jedra, linij odpora, linij normalne obrambe in linij prilagodljive obrambe. Struktura centralnega jedra vsebuje mehanizme preživetja, vključno z delovanjem organov, kontrolo

telesne temperature, genetsko strukturo, vzorci odzivanja, egom in tem, kar Neumanova navaja kot znanja in skupnost. Linije odpora in dve liniji obram-be ščitijo to jedro. Oseba v modelu Neumanove je tako lahko posameznik, družina, skupina ali skupnost in je odprta do okolja ter z njim v recipročni interakciji (Heyman, Wolfe, 2000).

OkoljeOkolje je celota notranjih in zunanjih sil, ki obdajajo osebo in s katero so

lahko kadarkoli v interakciji. Te sile vključujejo intrapersonalne, interperso-nalne in ekstrapersonalne stresorje, ki lahko vplivajo na normalno linijo od-pora osebe in s tem tudi na stabilnost sistema (Heyman, Wolfe, 2000). Neu-manova identificira tri vrste okolja: notranje, zunanje in ustvarjeno. Notranje okolje je intrapersonalno, vse interakcije so dogajajo znotraj klienta. Zunanje okolje je lahko interpersonalno ali ekstrapersonalno, pri tem vsi dejavniki iz-virajo iz zunanjosti klienta. Ustvarjeno okolje se razvije nezavedno in ga klient vzpostavi z namenom podpore zaščiti (Neuman, 1995a, 2002 povz. po Alligo-od, Marriner Tomey, 2010, str.316).

Zdravje Neumanova vidi zdravje usklajeno z blagostanjem. Zdravje/blagostanje de-

finira kot »stanje, v katerem so vsi deli in nižji deli (spremenljivke) v harmoniji s klientovo celoto« (Neuman, 1995a povz. po Heyman, Wolfe, 2000). Ker je oseba v nenehni interakciji z okoljem, je stanje blagostanja v dinamičnem rav-novesju bolj kot v kakršnem koli drugačnem stabilnem stanju. Neumanova predlaga kontinuum blagostanje – bolezen, pri tem pa na položaj posamezni-ka na tem kontinuumu vpliva njuna interakcija s spremenljivkami in stresorji, s katerimi se srečujeta (Heyman, Wolfe, 2000).

Zdravstvena negaNeumanova vidi ZN kot edinstveno profesijo, ki se ukvarja z vsemi spre-

menljivkami, ki vplivajo na reakcijo osebe na stresor. Oseba je videna kot celo-ta, naloga ZN pa je, da obravnava celotno osebnost. Neumanova ZN definira kot dejanja, ki pomagajo posameznikom, družinam in skupinam pri vzdrže-vanju najvišje možne stopnje blagostanja. Neumanova pravi, da morajo MS zato, ker bodo njihova zaznavanja vplivala na izvedeno ZN, ugotoviti, kakšne so percepcije pacienta/klienta in tudi kakšne so percepcije negovalca (torej MS). Vloga MS je videna glede na nivo reakcije na stresorje ter glede na upo-rabo primarnih, sekundarnih in terciarnih intervencij (Heyman, Wolfe, 2000).

Intervencije ZN so nameravana dejanja, ki pomagajo pacientu pridobiti, ohraniti in vzdrževati stabilnost sistema. Pojavijo se lahko pred ali po preboju zaščitnih linij obrambe in odpora. Neumanova podpira idejo o pričetku inter-vencije ob sumu oz. identifikaciji stresorja. Intervencije temeljijo na dejanskih ali potencialnih stopnjah reakcije, virov, ciljev in pričakovanih izidov. Identifi-cira tri nivoje prevencije: primarno, sekundarno in terciarno (Neuman, 2002a povz. po Alligood, Marriner Tomey, 2010).


230 231

2.3 diagram sistemskega modela neumanove

Diagram NSM predstavlja glavne vidike modela:zz jedro strukture in vire energije;zz fiziološke, psihološke, sociokulturne, razvojne in duhovne spremenljivke;zz linije odpora;zz normalno linijo obrambe;zz prilagodljivo linijo obrambe;zz stresorje;zz reakcijo;zz primarno, sekundarno in terciarno prevencijo;zz intrapersonalne, interpersonalne in ekstrapersonalne dejavnike terzz ponovno vzpostavitev.

Okolje, zdravje in ZN so pripadajoči deli modela, čeprav v modelu samem niso označeni. Sistem klienta je v diagramu predstavljen z osnovno strukturo, ki jo obdaja niz koncentričnih krogov, in kot živ, odprt sistem (George, 2010, str.340-1).

2.4 vrednote in prepričanja modela

NSM temelji na stresu in reakciji/potencialni reakciji na stres, s filozofsko osnovo v celovitosti, blagostanju, klientovih zaznavah in motivaciji, energi-ji ter interakciji z okoljem (Neuman, 2002a povz. po George, 2010, str.341). Ključne komponente so:zz klient/klientov sistem, sestavljen iz fizioloških, psiholoških, sociokultur-

nih, razvojnih in duhovnih spremenljivk, ki so v interakciji z notranjimi in zunanjimi okolji terzz trije nivoji prevencije kot intervencije (primarne, sekundarne in terciarne)

z namenom doseganja najvišjega možnega blagostanja (Neuman, Reed, 2007 povz. po George, 2010, str.341). V NSM se nahaja več svojstvenih vrednot in domnev (Ross, Bourbonnais,

1985, str.202): zz ZN se ukvarja s celovito osebnostjo in ne le z enim vidikom posameznika.zz Ustrezni odgovori na stresorje se nanašajo na vsakega posameznega pacienta.zz MS pomagajo klientom pri doseganju najvišje možne stopnje stabilnosti.zz Primarni vir podatkov za ZN izhaja iz pomena dejavnikov stresa za posa-

meznega klienta.zz Veljavnost in pomembnost izidov ZN sta odvisni od natančnosti in obse-

žnosti ugotavljanja.zz Odnos med MS in klientom je sodelovalne narave, gre tako za osebno kot

profesionalno odgovornost za zdravje.Neumanova (2002a povz. po George, 2010, str.339) pravi, da ji je bila njena

osebna filozofija, da je treba drugemu pomagati živeti, v veliko pomoč pri ra-zvoju holistične sistemske perspektive NSM. V pomoč so ji bile tudi lastne kli-

nične izkušnje z različnih področij zdravstva ter teoretične perspektive stresa in sistemov.

2.5 drugi ključni koncepti v modelu

Holistični pristop: NSM pomeni dinamičen, odprt, sistemski pristop k oskrbi klienta. Razvit je bil z namenom zagotoviti edinstven pogled na de-finiranje negovalnih problemov in razumeti klienta v interakciji z okoljem. Klient kot sistem je lahko definiran kot oseba, družina, skupina, skupnost ali družbeni pojem.

Odprti sistem: sistem je odprt, ko njegovo elementi nenehno izmenjujejo informacije in energijo v okviru lastne kompleksne organizacije. Stres in reak-cija na stres sta glavna sestavna dela odprtega sistema.

Okolje: Neumanova pravi, da okolje sestavljajo notranje in zunanje sile, ki obdajajo klienta in nanj nenehno vplivajo. Ustvarjeno okolje klient razvije ne-zavedno in sicer se z njim simbolično izrazi celovitost sistema. Njegov namen je zagotoviti varno okolje za delovanje klientovega sistema ter njegovo izolira-nje pred stresnimi dejavniki.

Klientov sistem: Sestoji iz petih spremenljivk, ki so v interakciji z okoljem:zz fiziološka (telesna struktura in delovanje);zz psihološka (duševni procesi in interakcija z okoljem);zz sociokulturna (vpliv in moč družbenih in kulturnih pogojev);zz razvojna (s starostjo povezani procesi in aktivnosti);zz duhovna (duhovna prepričanja in vplivi).

Osnovna struktura klienta: klient kot sistem je sestavljen iz osrednjega jedra, ki ga obdajajo koncentrični obroči. Notranji krog predstavlja osnovne dejavnike preživetja oziroma klientove vire energije. Osnovni dejavniki preži-vetja so skupni za vse člane človeške vrste, tako kot npr. genetske značilnosti.

Linije odpora: niz prekinjenih obročev, ki obdajajo strukturo osrednjega jedra, se imenuje linije odpora. Ti obroči predstavljajo dejavnike, ki pomagajo klientu pri obrambi pred stresorjem (npr. sistem telesne imunosti). Kadar lini-je odpora učinkovito delujejo, si lahko klientov sistem opomore; če ne delujejo učinkovito, lahko pride tudi do smrti.

Normalna linija odpora: to je zunanji trdni obroč modela. Predstavlja sta-nje stabilnosti posameznika ali sistema. Potrebno ga je vzdrževati; je standard za ugotavljanje odklonov od običajnega klientovega blagostanja. Vključuje spremenljivke sistema ter vedenja, ki vključujejo posameznikove običajne na-čine odzivanja, življenjski stil ter razvojno stopnjo.

Fleksibilna linija odpora: to je zunanji prekinjeni obroč modela. Je dinami-čen in se ga lahko v kratkem času spremeni. Smatra se ga kot zaščito, blažilec pred vstopom stresorjev preko običajnega stanja blagostanja, ki ga predstavlja normalna linija odpora. Neumanova fleksibilno linijo odpora opisuje kot kli-entov prvi zaščitni mehanizem.


232 233

Zdravje: nahaja se na kontinuumu od blagostanja do bolezni. Gre za dina-mične in nenehne spremembe. Optimalno blagostanje obstaja, kadar so vse potrebe sistema v celoti izpolnjene.

Blagostanje je, ko vsi deli klientovega sistema delujejo v harmoniji s celo-tnim sistemom. Potrebe sistema so v celoti izpolnjene.

Bolezen se nahaja na nasprotni strani kontinuumu kot blagostanje. Pojavi se, kadar potrebne niso zadovoljene, in ima za posledico nestabilnost in po-manjkanje energije.

Stresorji: to so stimulusi, ki proizvajajo napetosti in katerih obstoj lahko ogrozi stabilnost sistema, kar privede do bodisi pozitivnega bodisi negativne-ga izida.

Stopnja reakcije: ta predstavlja nestabilnost sistema, ki se pojavi, ko stre-sorji napadejo normalno linijo obrambe.

Prevencija kot intervencija: intervencije so namerna dejanja, ki pomagajo klientu ohraniti, pridobiti ali vzdrževati stabilnost sistema. Lahko se pojavijo pred ali po preboju zaščitne linije obrambe in odpora. Neumanova se zavze-ma za začetno intervencijo, ko se na stresor posumi ali se ga identificira, in navaja tri nivoje intervencije: zz Primarna prevencija se uporabi, kadar se sumi na stresor ali pa se ga iden-

tificira. Do reakcije še ni prišlo, toda stopnja tveganja je znana. Njen na-men je zmanjšati možnost soočenja s stresorjem oz. zmanjšati možnost nastanka reakcije.zz Sekundarna prevencija vključuje intervencije ali zdravljenje, ki se prične,

ko so se pojavili simptomi stresa. Klientovi notranji in zunanji viri se upo-rabijo za ojačanje notranjih linij odpora, zmanjšanje reakcije ter izboljšanje faktorjev odpora.zz Terciarna prevencija se pojavi po aktivnem zdravljenju ali sekundarni

stopnji prevencije. Osredotoča se na ponovno prilagoditev v smeri opti-malni stabilnosti klientovega sistema. Cilj je vzdrževati blagostanja s pre-prečevanjem ponovnega pojava reakcije ali regresije. Terciarna prevencija vodi nazaj v smeri primarne prevencije (izogibanje stresorjem, ki jih klient pozna kot nevarne).Rekonstitucija se pojavi po zdravljenju zaradi stresnih reakcij. Predstavlja

vrnitev sistema v stanje stabilnosti, ki je lahko na višjem ali nižjem nivoju bla-gostanja, ki je bilo prisotno pred vdorom stresa (Neuman, 2002a povz. po Alligood, Marriner Tomey, 2010, str.311-4).

2.6 uporabnost modela na delovnem mestu

Opis primera iz prakse26-letna pacientka je bila sprejeta na Enoto intenzivne nege (EIN) po

opravljenem carskem rezu. To je bila njena prva nosečnost in prvi porod. V Porodnišnico Ljubljana je bila sprejeta v 41. tednu nosečnosti, kamor jo je

napotil njen lečeči ginekolog. Prišla je v spremstvu moža. Po triaži, spreje-mu in ustreznem pregledu, je bila poslana v porodni blok, kjer je bila na po-rod ustrezno pripravljena in nameščena v porodno sobo. Ker je porod slabo napredoval – in posledično se je slabšal tudi kardiotokografski zapis pri otroku - so se zdravniki odločili, da bodo naredili urgentni carski rez. Med samim operativnim posegom pa je prišlo do komplikacij – atonije uterusa - in ker krvavitve kljub vsem potrebnim posegom ni bilo možno ustaviti, je bila napravljena histerektomija. Pred odhodom v operacijsko sobo je paci-entka podpisala soglasje za izvedbo carskega reza in anestezijo, zdravnik - operater pa ji je pojasnil tudi možne zaplete samega posega.

Ob sprejemu na EIN je bila pacientka zaspana, a zbujena. MS so nad-zirale pacientkine vitalne funkcije (monitoring), kontrolirale stanje opera-tivne rane in vaginalno krvavitev v skladu z navodili na oddelku. Pacientka je imela vstavljen stalni urinski kateter, prejemala je infuzijo in po shemi predpisane analgetike. Njeno novorojeno hčerko ji je MS pripeljala takoj po sprejemu na oddelek in ji pomagala pri prvem podoju. Sedem ur po spreje-mu so MS pacientki pomagale pri prvem vstajanju; pacientka je bila izredno slabotna zaradi velike izgube krvi. Takrat je na obisk prišel tudi pacientkin mož. V času njegovega obiska je na vizito prišel dežurni zdravnik - aneste-ziolog, ki se je želel pogovoriti s pacientko. MS je moža prosila, da se za nekaj trenutkov umakne iz bolniške sobe. Zdravnik je pacientki pojasnil, kaj se je zgodilo tekom operativnega posega. Pacientka je bila sprva tiho, nato je pričela jokati. Zdravnika in MS je prosila, naj se možu ne pove resnice. Zdravnik je upošteval pacientkino željo in odšel. Pacientkin mož se je vrnil v bolniško sobo in videl, da je žena zelo razburjena. MS je povprašal, kaj je ženo tako razburilo. Ta je gospodu povedala, da sme sama podati le infor-macije s področja ZN, ostale informacije pa mu bo posredoval zdravnik. MS je do konca svoje izmene še naprej izvajala nadzor nad pacientko. Pacientka je bila zaradi pogovora z zdravnikom še vedno razburjena, vitalni znaki so bili v mejah normalne, čeprav rahlo zvišani. Pacientka se z MS ni želela po-govarjati.

MS, ki je skrbela za to pacientko v času po operaciji, se je na delo vrnila naslednje jutro. Pacientki je pomagala pri izvajanju osebne higiene in posku-šala znova vzpostaviti pogovor z njo. Tokrat se je bila pacientka pripravljena pogovarjati in je MS pojasnila, zakaj je prosila, da se njenemu možu ne pove resnice. Pacientka je bila Romkinja in pri Romih je navada, da žena svojemu možu rodi veliko otrok. S tem, ko ji je bila odstranjena maternica, ji je bila od-vzeta možnost, da bi znova rodila. Prav tako jo je bilo strah, kakšno bo njeno spolno življenje v prihodnje ter da jo bo mož zapustil. MS je skušala pacientko pomiriti; obljubila ji je, da se bo pogovorila z zdravnikom glede možnosti sre-čanja s pacientko in njenim možem.

Zdravnik - kirurg, ki je opravil carski rez in kasneje, zaradi komplikacij, tudi histerektomijo, se je pogovoril z zakoncema in jima pojasnil, zakaj se je tako odločil in kako bo vse skupaj vplivalo na njuno življenje v prihodnosti.


234 235

OsebaZgoraj opisani model lahko pacientko iz navedenega primera definira kot

subjekt, ki je bil izpostavljen negativnemu stresu zaradi neuspelega vaginalnega poroda, dolgotrajnih popadkov in, v končni fazi, carskega reza, ki se je končal s histerektomijo. Negativni stres je povzročil tudi anesteziolog, ki je prišel na popoldansko vizito, pacientko seznanil z dejstvom, da ji je bila po carskem rezu zaradi zapletov odstranjena tudi maternica, ter odšel, ne da bi se pogovoril z možem. Pacientka se je bala povedati možu. V romski kulturi so otroci izredno pomembni – mož namreč ženo spoštuje glede na to, koliko otrok mu je rodila. Nosečnost za Romkinjo pomeni posebno čast, pa čeprav je le-ta takrat še zelo mlada (za Romkinje je namreč nekaj normalnega, da rodijo pri 15.letih). Rom-ske otroke že zelo zgodaj poučijo o spolnosti, učijo se od starejših odraslih. Spol-nost vidijo kot nujno potreben del življenja in z njo je treba pričeti v zgodnjem obdobju življenja. Spolnega akta ne vidijo kot nemoralno dejanje. Pacientka se je zavedala vseh navedenih dejstev, zato lahko razumemo njen strah glede tega, kako bo mož sprejel novico o njenem zdravstvenem stanju.

Tudi MS so doživele stres ob pacientkini vznemirjenosti, in kljub temu, da so domnevale, kaj je vzrok zaskrbljenosti, pacientki niso mogle pomagati. MS so bile empatične do pacientke zaradi izgube maternice in dejstva, da zato ne bo več mogla imeti otrok.

OkoljeKer je bila pacientka razburjena, so se MS počutile negotovo. Med MS in

pacientko je bilo občutiti napetost.Skrb za družino je v romski skupnosti izjemno pomembna – to in pa dej-

stvo, da se bodo lahko tekom celotnega življenja soočali s težavami, jih sili k temu, da svoje otroke zgodaj poročijo (npr. do dogovorjene poroke lahko pri-de med 9-letnima otrokoma dveh družin) in da imajo velike družine z veliko otroki. Noseče Romkinje so deležne posebne pozornosti celotne družine – le mislimo si lahko, kako je dejstvo, da ne bo več mogla roditi otroka, vplivalo nanjo, na njenega moža in preostalo družino.

ZdravjeStres, ki ga je povzročil anesteziolog s svojim prihodom in pogovorom s

pacientko, je povzročil, da je prišlo do zvišanja vrednosti vitalnih funkcij, pa-cientko je razgovor razburil. Anesteziolog je zapustil bolniško sobo in se pred odhodom ni pogovoril s pacientkinim možem; tudi mož je bil razburjen, ko je videl, kako razburjena je njegova žena, ni pa vedel vzroka za to stanje.

Komplikacije, ki so se pojavile tekom carskega reza, so resno ogrozile pa-cientkino življenje in povzročile sterilnost. Edino, kar je pacientko osrečevalo poleg tega, da je postala mamica lepe deklice, je bilo dejstvo, da ne bo več imela menstruacije. MS je v pogovoru s pacientko izvedela, da so jo higienski vložki vedno motili in da so dejansko zelo dragi.

Zdravnik ginekolog, ki je opravil carski rez in kasneje tudi histerektomijo, je na prošnjo MS prišel do pacientke in njenega moža. Pojasnil jima je, da pa-

cientka ne bo mogla več imeti otrok, vendar pa bo njena hormonska funkcija ostala nespremenjena, ker ji jajčnikov niso odstranili. Povedal jima je tudi, da se zaradi tega njuno spolno življenje ne bo spremenilo.

Zdravstvena negaV skladu z NSM so MS iskale stresorje in sile, ki so bodisi pozitivno bodisi

negativno vplivale na pacientko in njeno situacijo. Ključna točka NSM je defi-niranje stresorja in preprečitev njegovega poslabšanja.

MS so skušale definirati stresor, ko so skušale navezati stik s pacientko. MS so nadzirale vitalne funkcije po protokolu. Dan po opravljenem carskem rezu je MS skušala potolažiti pacientko; obljubila ji je tudi, da bo prosila zdravnika, naj jima z možem razloži, kaj se je zgodilo in kaj to zanju kot par pomeni.

Primarna prevencija bi bila v tem primeru trud MS, da bi se pogovorile s pacientko in tako izvedele, o čem razmišlja po prejemu informacije, da ji je bila odstranjena maternica. MS so bile empatične in so pacientki skušale po-magati. Negovalne diagnoze strah, pomanjkanje informacij, stres in slaba ko-munikacija so bile zavedene v negovalno dokumentacijo. Predporodna zdra-vstvena vzgoja, ki bi jo lahko opravila lokalna patronažna MS, najverjetneje ne bi spremenila poteka dogodkov in izida poroda.

Kot sekundarno prevencijo v navedenem primeru zaznamo spremljanje pacientke po tem, ko ji je zdravnik povedal, da ji je bila pri carskem rezu od-stranjena tudi maternica. MS so načrtovale razgovor s pacientko.

Terciarna prevencija pa je vključevala razgovor s pacientko, ko so MS sku-šale pacientko potolažiti. MS je pacientki tudi obljubila, da se bo z zdravni-kom pogovorila glede potreb in strahov, ki jih pacientka ima.

3 razpravaLjudje na enake stresne situacije ne odreagiramo na enak način; ista oseba

se lahko v različnih situacijah vede različno, odvisno pač od tega, kako doži-vlja in razume stres. Seveda življenje brez stresa ni možno, stres je neke vrste vznemirjenost, agitacija, ki povzroči, da je oseba motivirana za spremembe, napredek, da oseba jekleni in dozoreva, kar vse pripomore k bolj polnemu življenju kot pa bi ga posameznik sicer imel.

V Porodnišnici Ljubljana uporabljamo teoretični model Virginie Hender-son. V skladu z navodili vodstva ZN v UKC Ljubljana uporabljamo predpisano dokumentacijo ZN, ki temelji na 14 osnovnih življenjskih aktivnostih.

Ta model, model NSM, bi, v primerjavi z modelom Hendersonove, lahko bil uporaben na področju porodništva. Vsi se zavedamo dejstva, da noseč-nost sama in nato rojstvo otroka življenje para popolnoma spremenijo, in to tudi v primeru, ko vse normalno poteka in se srečno konča. Dogajanje tekom nosečnosti in sam dogodek poroda predstavljajo velik stres tako za žensko in njenega partnerja kot tudi za ostale družinske člane in bližnjo skupnost.

Aplikacija teorije Calliste Roy pri onkološkem bolniku s kronično bolečino6. šola za klinične mentorje | Teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

236 237

4 zaključekBetty Neuman je zapisala: »Sistemski model Betty Neuman odraža

interese ZN tako pri zdravih kot bolnih ljudeh, ki so holistična celota, ter v vplivih okolja na zdravje. Poudarjeno je zaznavanje stresorjev in virov tako pri klientih kot tudi pri MS, in klienti v partnerstvu z MS postavljajo cilje in identificirajo veljavne preventivne intervencije. Posameznik, družina ali katera druga skupina so predstavniki klientov; nanje se gleda kot da jih se-stavljajo fiziološke, psihološke, sociokulturne, razvojne in duhovne spremenl-jivke.« (Neuman, 2001 povz. po Alligood, Marriner Tomey, 2010, str.311).

Model Neumanove vključuje intrapersonalne, interpersonalne in eks-trapersonalne stresorje. ZN se ukvarja s celotno osebo. Aktivnosti ZN (pri-marna, sekundarna in terciarna prevencija) so osredotočene na spremen-ljivke, ki vplivajo na klientov odgovor na stres, in so namenjene ojačitvi fleksibilne linije obrambe, ojačitvi odziva na stresorje ter vzdrževanju pri-lagoditve.

Model NSM je učinkovito orodje, ki MS pomaga pri razmišljanju o stre-su in prevenciji. Vpeljava tega modela je odvisna od znanja in sposobnosti MS. Poleg znanja s področja ZN mora MS imeti tudi znanje s področja medsebojnih odnosov, zlasti komunikacije in poslušanja, ugotavljanja, od-ločanja in reševanja problemov.

literaturaAlligood RM, Marriner Tomey A. Nursing theorists and their work. 7th ed. Maryland

Heights: Mosby Elsevier Publications; 2010: 309-34.College of Allied Medicine, 2008. Dostopno na: http://slsu-coam.blogspot.

com/2008/09/betty-neuman-system-model-in-nursing.html (10.1.2013)George JB. Nursing theories: the base for professional nursing practice. 6th ed. New

Jersey: Pearson Education Inc; 2010: 338-85.Heyman P, Wolfe S. Neuman System’s Model. Florida: University of Florida; 2000.

Dostopno na: http://www.patheyman.com/essays/neuman/index.htm (10.1.2013)Hinton Walker P. Neuman systems model. In: Fitzpatrick JJ, Wallace M, eds. The En-

cyclopedia of Nursing Research. 2nd ed. New York: Springer Publishing Com-pany; 2005: 369-71.

Nursing theories. Betty Nueman’s Systems Model. Dostopno na: http://nursingtheo-ries.info/betty-neuman-theory-of-nursing/ (10.1.2013)

Reyes JR III, Ricana R, Rico RP, Rimas MF, Rosales A. Betty Neuman’s Systems Model. University of the Philippines Open University; 2008. Dostopno na: http://nursing-theories.blogspot.com/2008/07/betty-neumans.html (10.1.2013)

Ross MM, Bourbonnais FF. The Betty Neuman Systems Model in Nursing Practice: a case study approach. J Adv Nurs. 1985;10:199-207.

aplikacija teorije calliste roy pri onkološkem bolniku s kronično bolečino

Practical Aplication of the theory of Callista Roy in Cancer Patient with Chronic Pain

Majda Čaušević38

izvlečekPrilagajanje je ključni dejavnik za uspešno soočenje posameznika s spremembami

v svojem notranjem in zunanjem okolju. Stroka zdravstvene nege in medicinske sestre imajo velik vpliv na proces prilagajanja na te spremembe. Z aktivnostmi zdravstvene nege medicinske sestre pomagajo zagotoviti potrebne resurse za vnos nižje entropije in izločanje višje entropije. To prispeva k večji urejenosti v notranjem in zunanjem okolju ter dopolnjuje možnost prilagajanja posameznika na spremembe. Avtor v prispevku razpravlja o tem, ali bi teoretični model prilagoditve Calliste Roy ustrezal pri zdrav-stveni negi v enoti za terapijo bolečine.

Ključne besede: teoretični modeli zdravstvene nege, Callista Roy model, prilagoditev

abstractAdaptation is a key factor in successful confrontation of an individual with the

changes in their internal and external environment. The nursing profession and nurses can exert a profound impact on the adaptation process to these changes. The nur-sing activities help ensure the necessary recourses and help decrease entropy input and the entropy elimination. This contributes to a greater orderliness in the internal and external environment and augments the possibility of individual’s adaptation to the changes. Author in seminar is discussed whether it might The Roy Adaptation Model be useful at the nursing in the Unit for pain control.

Key words: theoretical nursing models, Callista Roy model, adaptation

1 uvodPrilagoditveni model Calliste Roy (RAM) je v uporabi že približno 35 let.

RAM zagotavlja smernice za prakso zdravstvene nege, izobraževanje in raz-iskovanje. Obsežna uporaba modela po vsem svetu ter doseganje filozofskih in znanstvenih dosežkov s strani teoretikov, je prispevalo znanje za prakso

38 Majda Čaušević, dipl. m. s., dipl. upr. org., Onkološki inštitut Ljubljana / Ambulanta za zdravljenje bolečine, [email protected]; Majda Čaušević je študentka 2. letnika študijskega programa druge stopnje Zdravstvena nega na Visoki šoli za zdravstveno nego Jesenice.

http://slsu-coam.blogspot.com/2008/09/betty-neuman-system-model-in-nursing.html

http://slsu-coam.blogspot.com/2008/09/betty-neuman-system-model-in-nursing.html

http://www.patheyman.com/essays/neuman/index.htm

http://nursingtheories.info/betty-neuman-theory-of-nursing/

http://nursingtheories.info/betty-neuman-theory-of-nursing/

http://nursingtheories.blogspot.com/2008/07/betty-neumans.html

http://nursingtheories.blogspot.com/2008/07/betty-neumans.html



238 239

zdravstvene nege, ki je zasnovano ravno na tem modelu (Parker, 2006). Pri pregledu literature (Marriner-Tomey, Alligood, 2006) lahko ugotovimo, da se je RAM uporabljal v zdravstveni negi pri različnih skupinah bolnikov (starejši bolniki, bolniki s kroničnimi boleznimi, pri bolnikih z rakom, mladostnikih in novorojencih). V prispevku je prikazana možnost aplikacije prilagoditvenega modela C. Roy pri obravnavi onkološkega bolnika s kronično bolečino.

2 callista roy in prilagoditveni modelSestra Callista Roy je opisala teoretični model zdravstvene nege, ki temel-

ji na konceptu prilagoditve posameznika. Po besedah Royeve se prilagoditev nanaša na »proces in rezultat, s čimer razmišljujoči in čuteči posamezniki, samostojno ali v skupinah, uporabljajo polno zavest in sprejemajo odločitve, s katerimi ustvarijo vključitev z ljudmi in okoljem (Roy, Andrews, 1999; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Njeni koncepti človeka, zdravja, okolja in zdravstvene nege so medsebojno povezani v ta osrednji koncept.

Znanstvene domneve za teoretični model so bile osnovane na splošnem sistemu teorij in »teoriji stopnje prilagoditve« (Roy, Corliss, 1993; cit. po Mar-riner-Tomey, Alligood, 2006). Prvo delo Royeve, ki človeka pojmuje kot sistem prilagajanja, je slonel na Helsonovi (1964) teoriji stopnje prilagoditve (Roy, 1970; cit. po Meleis, 2007). Kasneje, pod vplivom Ralpha Turnerja, profesor-ja sociologije je Royeva razvila svojo obrazložitev koncepta samopodobe in funkcije vloge (Meleis, 2007). Natančneje, Royeva je teorijo razvila iz sinteze konceptov iz prilagoditve, sistema in paradigem interakcije. Obstajajo vzpo-rednice med seznamom konceptov s psihološkimi načini, Johnsonovim pod-sistemom vedenja in Hendersonovimi temeljnimi življenjskimi aktivnostmi. Elementi teorije sistemov so vplivali na razvoj podsistemov (Bertalanffy, 1968; cit. po Meleis, 2007).

Prilagoditveni model Calliste Roy je prikazan na strani 215.Človek, tako posameznik, družina ali pa skupina, so obravnavani kot holis-

tični prilagoditveni sistemi s procesom spoprijemanja, ki skrbi za vzdrževanje prilagajanja in spodbujanje sprememb posameznikov in okolja. Procesi spop-rijemanja so za posameznike širše opisani v regulatorskih (avtomatsko odzi-vanje) in kognatorskih (zavestno odzivanje, na osnovi presoje) podsistemih, za skupine pa v stabilizator in inovator podsistemih (Parker, 2006). Skozi pro-cese spoprijemanja posamezniki kot holistični prilagoditveni sistemi komuni-cirajo z notranjim in zunanjim okoljem, spreminjajo okolje, le-to pa spreminja njih. Določen vidik notranjega okolja je stopnja prilagoditve. To ime zajema tri možna stanja življenjskega procesa človeškega prilagoditvenega sistema: celostno, kompenzacijsko in kompromitirano (Roy, Andrews, 1999; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006).

Avtorica opisuje štiri kategorije za ocenjevanje vedenja, ki jih poimenu-je »sistemi prilagoditve«. Prvotno so bile razvite za opisovanje oseb kot po-sameznikov, kasneje pa so jih razširili na skupine. To so fiziološke potrebe,

samopodoba, funkcija vloge in medsebojna odvisnost (Roy, Andrews, 1999; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Osrednje prepričanje teoretičnega modela Royeve je, da prilagoditveni odzivi podpirajo zdravje, ki je definirano kot stanje, in proces biti in postati integriran in celosten (Marriner-Tomey, Alligood, 2006).

Fiziološko-fizični prilagoditveni način se ukvarja z načinom človekove in-terakcije z okoljem skozi fiziološke procese, da bi zadostili potrebam (govo-rimo o petih potrebah, ki jih je potrebno zadovoljevati); po oksigenaciji, hra-ni, izločanju, gibanju in počitku ter varnosti. Prilagoditveni način identitete samopodobe se ukvarja s potrebo po spoznavanju, kdo človek je in kako se obnašati v družbi. Royeva definira posameznikovo samopodobo kot »zmes prepričanj ali čustev, ki jih posameznik ima o sebi ob določenem času« (Roy, Andrews, 1999; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Posameznikova sa-mopodoba je sestavljena iz fizičnega jaza (telesni občutki in telesna podoba) in osebnega jaza (osebna doslednost, osebni ideal in moralno-etično-duhovni jaz). Prilagoditveni način funkcije vlog opisuje primarne, sekundarne in terci-arne vloge, ki jih posameznik igra v družbi. Vloga opisuje pričakovanja o tem, kako se oseba obnaša do druge osebe. Prilagoditveni način medsebojne odvi-snosti opisuje interakcijo med ljudmi v družbi. Glavna naloga prilagoditvene-ga načina medsebojne odvisnosti je, da ljudje dajejo in sprejemajo ljubezen, spoštovanje in se cenijo. Najpomembnejši deli sistema medsebojne odvisnosti so posameznikovi bližnji (zakonec, otrok, prijatelj ali bog) in njegov socialni podporni sistem. Cilj štirih prilagoditvenih načinov medsebojne odvisnosti je doseči fiziološko, psihološko in socialno celovitost. Štirje prilagoditveni na-čini so medsebojno povezani skozi percepcijo (Roy, Andrews, 1999; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006).

Meleis (1986) klasificira prilagoditveni model Royeve kot teorijo rezultata. Njene zasnove posameznika in procesa zdravstvene nege prispevajo k zna-nosti in umetnosti zdravstvene nege. RAM si zasluži nadaljnje preučevanje in razvijanje s strani učiteljev zdravstvene nege, raziskovalcev in strokovnih delavcev (Marriner-Tomey, Alligood, 2006).

2.1 koncepti metaparadigme v teoretičnem modelu c. roy

ČlovekPo besedah Royeve so ljudje holistični, prilagoditveni sistemi. »Kot prila-

goditveni sistem je človeški sistem opisan kot celota z deli, ki namensko funk-cionirajo kot celota. Človeški sistemi vključujejo ljudi kot posameznike ali v skupinah, ki zajemajo družine, organizacije, skupnosti in družbo kot celoto. Royeva (Roy, Andrews, 1999; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006) je ose-bo definirala kot glavno središče zdravstvene nege, prejemnika zdravstvene nege, živ, kompleksen, prilagoditveni sistem z notranjimi procesi (kognator in regulator), ki skrbijo za vzdrževanje prilagoditve v štirih prilagoditvenih nači-nih (fiziološka potreba, koncept samopodobe, funkcija vloge in neodvisnost).


240 241

Glede na teorijo Royeve je oseba – bio-psiho-socialno bitje, prilagoditveni sistem in človeško bitje – v nenehnem stiku s spreminjajočim se okoljem; zato se posameznik nenehno spreminja in se poskuša prilagoditi. Ko se posame-znik ne prilagaja pozitivno, se izkaže potreba po zdravstveni negi; vendar pa, ko posameznik doseže pozitivno vedenje, potrebe po zdravstveni negi nima več (Parker, 2006).

ZdravjeZ vidika prilagoditvenega modela je zdravje opredeljeno kot stanje bivanja

in procesa razvoja v integrirano in celovito osebnost. Je odsev prilagoditve, to je, stika med posameznikom in okoljem (Andrews, Roy, 1991; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006). V svojih zgodnejših delih je Royeva zdravje opazova-la pri kontinuumu smrti in skrajno slabega zdravja do visoke stopnje dobrega (Brower, Baker, 1976; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006). V zadnjih delih se je Royeva osredotočila bolj na zdravje kot proces, v katerem lahko zdravje in bolezen soobstajata (Roy, Andrews, 1999; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Kadar so mehanizmi za spoprijemanje s spremenjenimi okoliščinami ne-uspešni, nastopi bolezen. Zdravje izhaja iz človekovega nenehnega prilagajanja. Ko se ljudje prilagodijo na stimule oziroma dražljaje, se lahko odzovejo na druge stimule. Sprostitev energije iz neuspešnih poskusov spoprijemanja lahko spod-buja zdravljenje in poveča zdravje (Roy, 1984; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Royeva opisuje, da je zdrav posameznik tisti, katerega integriteta je bila zaščitena kot rezultat njegove sposobnosti prilagoditve. Bolezen je torej stanje ogrožene integritete, ki nastane kot rezultat nesposobnosti prilagoditve ali sla-bih odzivov na stimule. (Hajdinjak, Meglič, 2006).

OkoljePo besedah Royeve okolje vpliva na posameznika kot prilagoditveni sis-

tem, ki zajema tako notranje kot tudi zunanje faktorje. Ti faktorji so lahko ne-znatni ali veliki, negativni ali pozitivni. Kakor koli, okoljska sprememba zah-teva veliko energije za prilagoditev situaciji. Faktorji v okolju, ki vplivajo na posameznika so kategorizirani kot fokalni, kontekstualni in rezidualni stimuli. (Marriner-Tomey, Alligood, 2006).

Zdravstvena negaRoyeva definira zdravstveno nego kot znanost in prakso, ki razširi spo-

sobnost prilagajanja in spodbuja spremembo posameznika in okolja. Dejav-nost zdravstvene nege enači z oceno vedenja in stimulov, ki vplivajo na pri-lagoditev. Presoja zdravstvene nege temelji na oceni, posegi pa so načrtovani za nadzor stimulov. Cilj zdravstvene nege je po mnenju Royeve »spodbuja-nje prilagajanja posameznikov in skupin v vsakem od štirih prilagoditvenih načinov in tako prispevajo k zdravju, kakovosti življenja ter dostojni smrti.« Zdravstvena nega ima posebno vlogo kot posrednik v prilagajanju z ocenje-vanjem vedenja v vsakem od teh štirih prilagoditvenih načinov, faktorjev, ki vplivajo na prilagajanje in s posegi, ki spodbujajo sposobnost prilagajanja

in spodbujajo stik z okoljem (Roy, Andrews, 1999; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006).

2.2 vrednote in prepričanja modela

Po Royevi so posamezniki holistični prilagoditveni sistemi in osrčje zdra-vstvene nege. Notranje in zunanje okolje sestavljajo vsi pojavi, ki obkrožajo človeški sistem prilagajanja in vplivajo na njihov razvoj in vedenje. Posame-zniki so v nenehnem stiku z okoljem in izmenjujejo informacije, snov in ener-gijo; torej posamezniki vplivajo na okolje, le-to pa vpliva na njih. Okolje je vir stimulov, ki ogrožajo ali spodbujajo posameznikov obstoj. Za preživetje se mora človeški sistem prilagajanja odzvati pozitivno na dražljaj iz okolja. Človeški odzivi na okoljske stimule so učinkoviti ali neučinkoviti. Prilagoditev spodbuja preživetje, rast, razmnoževanje, spoprijemanje in spremembo posa-meznikov in okolja. Royeva definira zdravje kot stanje nastajanja integrirane-ga in celostnega človeškega bitja (Marriner-Tomey, Alligood, 2006).

RAM opisuje tri tipe okoljskih stimulov. Fokalni stimuli je tisti, s katerim se posameznik najprej sooči in zahteva največ pozornosti in energije za pri-lagoditev. Kontekstualni so vsi ostali stimuli, ki so prisotni v situaciji in pozi-tivno ali negativno prispevajo k moči fokalnega stimula. Rezidualni stimuli vplivajo na fokalne stimule, vendar pa njihovi učinki niso znani takoj. Ti trije tipi stimulov skupaj tvorijo stopnjo prilagoditve. Prilagoditev se zgodi, ko se posameznik pozitivno odzove na okoljske spremembe. Ta prilagoditveni od-ziv spodbuja integriteto posameznika, ki vodi do zdravja. Neučinkoviti odzivi na stimule predstavljajo oviro v integriteti posameznika (Andrews, Roy, 1986; Randell et al., 1982; Roy, 1970, 1971, 1980; Roy, McLeod, 1981; cit. po Marri-ner-Tomey, Alligood, 2006).

V RAM obstajata dva medsebojno povezana podsistema; primarni, funk-cionalni ali podsistem kontrolnih procesov, ki sestoji iz regulatorja in kogna-torja. Sekundarni, podsistem učinkovin pa sestavljajo naslednji štirje prilago-ditveni načini: (1) fiziološke potrebe, (2) koncept samopodobe, (3) funkcija vloge, (4) medsebojna odvisnost (Roy, Andrews, 1986; cit. Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Regulatorski podsistem spoprijemanja, po psihološkem nači-nu prilagajanja, se samodejno odzove skozi nevronski, kemični ali endokrini proces spoprijemanja. Kognatorski podsistem spoprijemanja, po konceptu samopodobe, neodvisnosti in obvladovanja vloge, se odzove skozi štiri ko-gnitivno-emotivne kanale: obdelavo zaznavnih informacij, učenje, oceno in čustva (Andrews, Roy, 1991; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006).

2.3 možna uporaba teoretičnega modela v kritičnih dogodkih

Cilj zdravstvene nege je spodbujati prilagoditvene odzive. To dosežemo s pomočjo šest-stopenjskega procesa zdravstvene nege: ocena vedenja, oce-


242 243

na dejavnikov vplivanja, negovalne diagnoze, določitev ciljev, intervencija in evalvacija. Negovalne intervencije so osredotočene na obvladovanje okoljskih dejavnikov s »spreminjanjem, naraščanjem, zmanjšanjem, odstranjevanjem ali ohranjanjem le-teh« (Roy, Andrews, 1999; cit. po Marriner-Tomey, Alligo-od, 2006). Model Royeve bi lahko bil primeren za kritične dogodke v praksi. Ob pregledu literature lahko najdemo nekaj raziskav, kjer so teorijo preizku-sili v praksi.

Yeh (2002) je preizkusila RAM na vzorcu 116 tajvanskih dečkov in deklic, obolelih za rakom. Testirala je dve trditvi Royeve. Prva trditev je, da okoljski dejavniki (resnost bolezni, starost, spol, razumevanje bolezni in komunikacija z drugimi) vplivajo na bio-psiho-socialne odzive (z zdravjem povezana kako-vost življenja). Druga trditev je, da so štirje prilagoditveni načini med seboj povezani. Z uporabo modeliranja strukturne enačbe je raziskovalka odkrila, da resnost bolezni zagotavlja popolno ujemanje s fazo bolezni, laboratorij-skimi vrednostmi in skupnim številom hospitalizacij. Čeprav ni popolnoma jasno, kako so bili fokalni in kontekstualni stimuli določeni, je študija pokaza-la, da okoljski dejavniki vplivajo na bio-psiho-socialne odzive rakavih otrok. Študija je pokazala medsebojno povezanost fiziološkega nivoja, samopodobe, medsebojne odvisnosti in funkcije vlog (Marriner-Tomey, Alligood, 2006).

Tsai, Tak, Moore in Palencia (2003) so iz RAM izpeljali teorijo o boleči-ni (opredeljena kot srednje močna). V teoriji kronične bolečine je kronična bolečina fokalni stimuli, nezmožnost in socialna podpora sta kontekstualna stimula, starost in spol pa rezidualna stimula. Zaznan vsakodnevni stres je proces spoprijemanja, depresija je rezultatska spremenljivka vidna v vseh šti-rih prilagoditvenih načinih. Večja kronična bolečina in nezmožnost sta bili povezani z večjim vsakodnevnim stresom, večja socialna podpora pa je bila povezana z manjšim vsakodnevnim stresom. Te tri spremenljivke predstavlja-jo 35% razlike v vsakodnevnem stresu. Večji vsakodnevni stres je pojasnil 35% razlike v depresiji (Marriner-Tomey, Alligood, 2006).

3 aplikacija teoretičnega modela c. roy v praksiV nadaljevanju je v prispevku je prikazana možnost aplikacije prilagodi-

tvenega modela na proces zdravstvene nege pri bolniku z rakom, ki ima hude bolečine. Scenarij prikazuje eno izmed pogostih situacij, ki jih srečujemo pri vsakdanjem delu v ambulanti za zdravljenje bolečine.

Na enoto za terapijo bolečine na Onkološkem inštitutu gospa pripelje 65-let starega moža zaradi hudih bolečin. Gospod ima napredujočo obliko raka. Med pogovorom z zdravstvenim osebjem gospa pove, da ima njen mož hude bolečine, motnje spa-nja, zelo je utrujen in depresiven. Bolnik je bil vidno prizadet. Medicinske sestre in zdravnica so opazile, da bolnik in njegova žena nista bila dobro seznanjena o tem kako lajšati bolečine ter kje poiskati pomoč v takem primeru. Opazili so, da je bol-nikova žena zelo utrujena in žalostna. Zdelo se je, da ima občutek nemoči.

Medicinska sestra je preverila bolnikove vitalne funkcije. Bolnik je izpolnil vprašal-nik o bolečini in po pregledu pri zdravniku prejel recepte za zdravila in navodila kako jemati zdravila. Dobila sta telefonsko številko ambulante za terapijo bolečine in informacije o tem, kako in kdaj poiskati pomoč.

Zdravnik je odredil kontrolni pregled čez en teden. Po enem tednu so prišli na kon-trolni pregled. Bolečina se je zmanjšala, bolnik je bolje spal.

Še vedno je bil potrt, njegova žena je bila še vedno zelo žalostna in utrujena. Medi-cinske sestre so predvidevale, da se par verjetno premalo ali sploh ne pogovarja o bolezni in njenih posledicah.

4 razpravaKadar imamo opravka s kronično bolečino, ki jo povzroča rak, je zelo po-

membno, da se z bolnikom pogovori o naravi njegove bolezni. Bolniku je po-trebno razložiti, da je bolečina odraz njegove bolezni. Sodelovanje med bolni-kom, svojci in zdravstvenim osebjem je pri zdravljenju nujno potrebno. Edino tako je mogoče doseči cilj. Naš cilj je, da bi bolnik znal uravnavati bolečino, saj je dejstvo, da kronična bolečina nikoli povsem ne izgine. Če bolnika seznani-mo o vzrokih za bolečino, če ve, zakaj se bolečina pojavi in če jo zna ublažiti z različnimi zdravili, to lahko vpliva na bolnikovo kakovost življenja.

Teoretični model, ki je bil uporabljen na omenjenem primeru v praksi, je model V. Henderson, ki je nekako najbolj uporabljen model na našem prosto-ru in pri katerem medicinska sestra pomaga bolniku pri pomembnih aktivno-stih za ohranjanje zdravja, okrevanje bolezni in pri mirni smrti. Pozitivno pri obravnavi je, da so medicinske sestre poskrbele za osnovne bolnikove vitalne potrebe glede za njegovo zdravje. To vključuje preverjanje njegovih vitalnih funkcij in podajanje informacij o lajšanju bolečine z zdravili ter boljšemu spa-nju in počitku.

V modelu Royeve zdravstvena nega deluje tako, da bi okrepila interakcijo osebe z okoljem, z namenom spodbujati prilagoditev. Boljši scenarij za bolni-ka iz prakse bi bil, da se ga zdravi s štirimi prilagoditvenimi načini. Za obrav-navo opisanega bolnika je model Royeve je v več pogledih boljši od modela V. Henderson, ker ni omejen samo na zadovoljevanje človekovih fizioloških potreb. V modelu V. Henderson ni konceptualne povezave med temi potreba-mi in ostalimi človekovimi lastnostmi. V modelu Royeve je najvišji cilj spod-bujanje celovitega prilagajanja katerega koli od štirih prilagoditvenih načinov. Menim, da se bolniku iz prakse ni treba prilagoditi bolečini, ampak mora bo-lečino obvladati. Bolnika se obravnava celostno skupaj s svojci. Glede na to, da gre za težko čustveno doživljanje bolezni pri obeh partnerjih, je potrebno v obravnavo vključiti psihosocialni vidik in dejavnike iz okolja.

Bolnik mora sprejeti in se prilagoditi kronični bolezni, saj je doživljenjska. Tudi kronična bolečina nikoli povsem ne izzveni. Ko bolnik doseže fiziološko, psihološko in duhovno okrevanje, je zelo pomembno, kaj oseba počne v druž-bi. Osnovna potreba prilagoditvenega načina obvladovanja vlog je socialna celovitost, ali, da vedo, kako se obnašati in kaj se od njih pričakuje v družbi.


244 245

Prilagoditveni način medsebojne odvisnosti se nanaša na odnose med ljudmi. Osnovna potreba prilagoditvenega načina medsebojne odvisnosti je socialna celovitost, ali dajati in prejemati ljubezen, spoštovanje in biti cenjen s strani pomembnih drugih in socialnih podpornih sistemov (Marriner-Tomey, Alli-good, 2006). Pomembno je vedeti, kakšna je njegova soodvisnost v odnosih.

Model Royeve je kompleksen, abstrakten in zahteven za razumevanje. Medicinska sestra mora prepoznati bolnikovo dojemanje problema. Model Royeve zagotavlja kritično razmišljanje. Usmerjen je v prilagajanje kronične bolezni in delovanje znotraj družine. Nuamah, Cooley, Fawcett in McCorkle (1999) so proučevali kvaliteto življenja 515 rakavih bolnikov. Njihove ugoto-vitve so podprle predpostavke prilagoditvenega modela Royeve, da okoljski stimuli (dodatno zdravljenje raka in resnost bolezni) vplivajo na bio-psiho--socialne odzive (Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Menim, da bi bila študija Yehove lahko primerna za zdravljenje odraslih rakavih pacientov, kljub temu da je bila testirana na vzorcu otrok.

RAM obravnava proces zdravstvene nege, ki ga Royeva imenuje proces reševanja problemov (Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Proces poteka v na-slednjih korakih:

1. Ocena vedenjaOcena bolnikovega vedenja je ocena vedenja osebe v vseh štirih nivojih:

fiziološkem sistemu, sistemu samopodobe, sistemu funkcije vlog in sistemu medsebojne odvisnosti (Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Medicinska sestra opazuje bolnika, zbira informacije in ugotavlja kakšna je njegova možnost pri-lagoditvenih načinov. Izpostavimo probleme, glede na njihovo prilagoditev. Oceni, da ima bolnik hudo bolečino, ima moten spanec, je utrujen in depresi-ven. Na podlagi zbranih informacij ugotovi, da lahko bolnika uvrsti v fiziolo-ški nivo in nivo medsebojne odvisnosti.

2. Ocena stimulovDrugi korak procesa zdravstvene nege vključuje identifikacijo notranjih

in zunanjih dejavnikov, ki vplivajo na človekovo prilagoditveno vedenje. Medicinska sestra oceni dejavnike za tista vedenja in jih razvrsti kot fokal-ne, kontekstualne ali rezidualne (Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Royeva želi, da medicinska sestra pozna človeka celovito. Fokalni stimuli je v tem primeru rak, huda bolečina in pomanjkanje motivacije. Kontekstualni sti-muli je moteno spanje, izčrpanost in pomanjkljive informacije o bolezni in zdravljenju. Kot rezidualni stimuli bi v tem primeru lahko izpostavili soci-alno izoliranost.

3. Določitev negovalnih diagnozV tem koraku medicinska sestra določi negovalno diagnozo o prilagoditve-

nem stanju osebe. (Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Negovalna diagnoza je povezana s fiziološkim nivojem, saj ima bolnik hude bolečine, zato mora ne-govalno diagnozo osredotočiti na obvladovanje bolečine. Negovalna diagnoza

je povezana tudi z nivojem medsebojne odvisnosti, saj bolnik kaže pomanjka-nje motivacije, depresijo, žalost in posledično povečano izčrpanost, moteno spanje in utrujenost.

4. Določitev ciljev - načrtovanjeMedicinska sestra zastavi cilje za spodbujanje prilagajanj. Določanje ci-

ljev poteka v medsebojnem sodelovanju med medicinsko sestro in bolnikom, kadar je to možno (Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Medicinska sestra do-loči kratkoročne in dolgoročne cilje. Kot kratkoročne cilje za bolnika lahko opredelimo izboljšanje načinov za obvladovanje bolečine, predlaga načine za izboljšanje spanja in zmanjšanje utrujenosti. Kot dolgoročni cilj medicinska sestra pomaga pacientu in njegovi ženi zgraditi socialno mrežo (npr. Društvo bolnikov obolelih z rakom, Ambulanta za zdravljenje bolečine).

5. IntervencijaMedicinska sestra izpelje intervencije z namenom obvladovanja stimulov

za spodbujanje prilagajanja (Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Medicinska sestra bo za dosego ciljev priskrbela svetovanje o obvladovanju bolečine (dala recepte in navodila za jemanje zdravil), spanju in utrujenosti. V naslednji fazi, ko se bo bolečina zmanjšala, bo medicinska sestra izpeljala intervencije v so-delovanju z združenji, bolnikom in bolnikovimi svojci.

6. EvalvacijaV tem koraku procesa zdravstvene nege medicinska sestra oceni, ali so

bili prilagoditveni cilji doseženi (Marriner-Tomey, Alligood, 2006). S pomo-čjo evalvacije bo medicinska sestra ugotovila bolnikovo stanje glede bolečine, razpoloženja, spanja, izčrpanosti in socializacije. Če je rezultat še vedno ne-prilagojeno vedenje, je potrebno izvesti dodatno evalvacijo dejanj zdravstvene nege z razmislekom o drugačnem pristopu.

5 zaključekPri pregledu literature lahko vidimo, da je teoretični model Royeve globo-

ko zasidran v praksi zdravstvene nege, kar v določeni meri prispeva k njego-vemu neprekinjenemu uspehu (Fawcett, 2002; cit. po Marriner-Tomey, Alli-good, 2006). Ostaja eden najpogosteje uporabljenih konceptualnih okvirjev za poučevanje zdravstvene nege tako na državni kot mednarodni ravni (Roy, Andrews, 1999; Fawcett, 2005; cit. po Marriner-Tomey, Alligood, 2006). Cilj zdravstvene nege in teoretičnega modela je človekova prilagoditev v štirih pri-lagoditvenih nivojih v primeru zdravja in bolezni. Ko posameznik ne zmore več prilagoditve na spremembe iz okolja samostojno, potrebuje pomoč, ki mu jo kakovostno lahko zagotovi medicinska sestra, vendar le če pozna njegove potrebe. Prilagoditveni model C. Roy daje koristno ogrodje delu medicinske sestre.

Model medosebnih odnosov Hildegard Peplau - implementacija v onkološko zdravstveno nego6. šola za klinične mentorje | Teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

246 247

literatura Alligood MR. The Power of the Theoretical Knowledge. Nurs Sci Q. 2011; 24:304. Fawcett J. The Nurse Theorists: 21 st-Century Updates-Callista Roy. Nursing Scien-

ce Quarterly, 2002; 15 (4): 308-10 (journal article - interview) ISSN: 0894-3184 PMID: 12387228

Hajdinjak G, Meglič R. Sodobna zdravstvena nega. Univerza v Ljubljani. Visoka šola za zdravstvo; 2006:266-90.

Marriner-Tomey A, Raille Alligood M. Nursing theorists and their work. Mosby/Eel-sevier; 2006: 359-385.

Meleis AI. Theoretical nursing: development and progress. Lippincott Williams&Wilkins. Fourth ed. 2007: 291-307.

Parker ME. Nursing theories and nursing practice. Davis Company; 2006; 4: 268-80.Roy C. Research Based on the Roy Adaptation Model: Last 25 Years. Nurs Sci Q. 2011;

24:312.

model medosebnih odnosov Hildegard peplau - implementacija v onkološko zdravstveno nego

Hildegard Peplau‘s Interpersonal Relations Model in Oncology Nursing in Slovenia

Ana Istenič39

izvlečekDr Hildegard Peplau je razvila teorijo medosebnih odnosov, v kateri se osredotoča

predvsem na medosebni vidik odnosov med medicinsko sestro in pacientom. Prepričana je bila, da so teorije medosebnih odnosov še prav posebej primerne za

zdravstveno nego. Medicinska sestra in pacient v procesu zdravstvene nege vstopata v medsebojni odnos, v katerem vzajemno vplivata drug na drugega, kar pozitivno vpliva na izid zdravljenja. Vendar mora biti medicinska sestra najprej sposobna razumeti svoje lastno vedenje in čustvovanje, da je sposobna pomagati drugim. Osredotočiti se mora na medosebne procese in razvijanje terapevtskega odnosa do pacienta.

V Sloveniji se v procesu zdravstvene nege aplicira večinoma teorija potreb Virginie Henderson. Model medosebnih odnosov Dr Hildegard Peplau v kombinaciji s Hender-sonovo bi bila zelo koristna in uporabna na področju onkološke zdravstvene nege, saj bi pomagala medicinskim sestra bolje razumeti in jih opolnomočiti za pomoč onkološkim bolnikom, ki se ob svoji bolezni spopadajo še s številnimi psihološkimi vplivi, kot so jeza, anksioznost, depresija ali frustracije.

Ključne besede: medosebni odnos, medicinska sestra, pacient

abstractThe central element of dr Peplau‘s theory is nurse‘s focus on the interpersonal aspect

of the nurse-patient relation ship. Peplau believed that theories of interpersonal rela-tions were particularly relevant for healthcare work. She found that interaction phe-nomena that occurred between a nurse and a patient had a qualitative impact on outcomes for patients.

Dr Peplau stresses the importance of nurses‘ ability to understand their own beha-viours to help others identify perceived diffficulties. She emphasizes the focus on the interpersonal processes and therapeutic relationship that develops between the nurse and client. Peplau‘s theory of interpersonal relations should be very helpfull for onco-logy nurses to understand and have strenghts to cope with patient‘s and their relatives‘ psychological problems like anger anxiety, and frustrations.

Key words: interpersonal relationship, a nurse, a patient.

39 Ana Istenič, dipl. m. s., Onkološki inštitut Ljubljana, [email protected]. Ana Istenič je študentka 2. letnika študijskega programa druge stopnje Zdravstvena nega na Visoki šoli za zdravstveno nego Jesenice



248 249

1 uvod

1.1 značilnosti modela medosebnih odnosov Hildegard peplau

Teoretični modeli zdravstvene nege dajejo vsebino samostojnemu delova-nju in so bistvenega pomena za sodobno zdravstveno nego.

Modeli interakcij temeljijo na humanističnih teorijah osebnosti, teorijah interakcije in filozofije. Odgovarjajo na vprašanje, kako naj medicinska sestra deluje. Prikazujejo jo kot osebo, ki deluje v interakciji s pacientom in njegovo osebnostjo. Interakcija pomeni razvijanje novih odnosov med njima. Pacient postane pripravljen na sodelovanje, zaupa vase in v druge, hkrati pa interak-cija pomeni spreminjanje podobe posameznika in razvijanje novih vzorcev vedenja tako pacienta kot medicinske sestre (Hajdinjak, 1999).

Hildegard Peplau, doktorica znanosti in medicinska sestra, ki je delovala večinoma na psihiatričnem področju, je v šestdesetih letih razvila interak-cijski model medosebnih odnosov. Poudarjala je pomen sposobnosti medi-cinske sestre, da razume in analizira svoje lastno obnašanje in doživljanje, da lahko razume in pomaga drugim. Osredotočila se je na medosebne procese in terapevtske odnose med pacientom in medicinsko sestro in identificirala štiri faze njunega odnosa: orientacijo, identifikacijo, interakcijsko in razre-šitveno fazo.

Faza orientacije se prične, ko se pacient in medicinska sestra srečata prvič in sta si tujca. Spoznavata se kot človeški bitji, odkrivata pričakovanja in vloge drug drugega. Bistveno je vzpostavljanje zaupanja, ustvarjanje terapevtskega vzdušja, ugotavljanje pacientovih potreb in oblikovanje komunikacije, spreje-mljive za oba. Z naraščanjem zaupanja se pričenja pacient selektivno odzivati na ponujeno pomoč. Bolezen začne doživljati kot izkušnjo, ki preusmeri nje-gova pozitivna čustva in moči v krepitev osebnosti. Medicinska sestra poma-ga pacientu pri izražanju čustev v stresnem obdobju, izkazuje sprejemanje in posreduje informacije. Medosebni odnos napreduje v delovno fazo, to je v interakcijo in razrešitev.

V fazi interakcije pričneta medicinska sestra in pacient oblikovati načrte za prihodnost. Pacient na podlagi lastnega interesa in potreb uporablja storitve, ki so mu na voljo. S pomočjo medicinske sestre išče ravnotežje med odvi-snostjo in neodvisnostjo, implementira in ocenjuje akcijski načrt. V komuni-kacijski proces prične vnašati spremembe na podlagi novo osvojenih veščin v medosebnem odnosu, reševanje problemov napreduje. Medicinska sestra sledi pacientovemu razvoju in mu pomaga pri zadovoljevanju novih potreb, ki se pojavljajo.

Razrešitvena faza pomeni postopno osvoboditev pacienta od identifikacije z medicinsko sestro, ki mu je pomagala, krepitev sposobnosti za samostojno življenje in obojestransko prekinitev razmerja. Pacient razreši svoje potrebe in teži k novim ciljem. Načrtuje alternativne vire podpore v povezavi s prido-bljenimi izkušnjami (Lakeman, 1999).

1.2 metaparadigmatski koncepti: človek, okolje, zdravje, zdravstvena nega

Peplau opisuje človeka kot razvijajoče se živo bitje, ki se trudi zmanjšati anksiozno počutje, povzročeno zaradi nerazrešenih potreb. Pacient potrebu-je pomoč medicinske sestre pri reševanju zdravstvenih problemov, pričakuje, da bo spoštovala njegovo osebno dostojanstvo, ga poslušala z razumevanjem in se do njega profesionalno obnašala. Okolja Peplau ni natančno definirala. Opisuje ga kot obstoječe sile zunaj človeka, ki vplivajo nanj v kontekstu s kul-turnimi značilnostmi. Zdravje predstavlja prizadevanje človeka za doseganje kreativnega, produktivnega osebnega življenja in življenja v skupnosti. Pro-mocijo in ohranjanje zdravja je manj poudarila.

Koncept zdravstvene nege predstavlja značilen terapevtski medoseben proces, ki se razvija sočasno z ostalimi človeškimi procesi in vpliva na do-seganje zdravja posameznika in skupnosti. Osnovni cilj je razvoj osebnosti s pridobivanjem življenjskih izkušenj ob premagovanju bolezni. Medicinska sestra in pacient delujeta družno za doseganje skupnega cilja, v tem procesu pridobivata nova spoznanja in osebnostno zorita (Nursing theory, 2011).

Medicinska sestra v odnosu s pacientom prevzame različne vloge, ki niso omejene ne na fazo ne na čas razvoja medosebnega odnosa. To so vloga tujca, vloga osebe, ki daje informacije, vloga učiteljice, ki varovanca poučuje, vloga svetovalke, vodje in izvajalke zdravstvene nege oziroma zdravstvene vzgoje, vloga osebe, ki nadomešča ali predstavlja drugo osebo v pacientovem življenju (Ramšak Pajk, 1999). Velik poudarek je na pomenu vloge medicinske sestre kot svetovalke, ki pomaga pacientu združevati dejstva in čustvovanja z epiz-odami bolezni v povezano življenjsko izkušnjo. Peplau je izpostavila koncep-te, povzete iz razvojnih, psihoanalitičnih in vedenjskih teorij z namenom, da bi medicinske sestre bolje razumele vedenje človeka. Poudarila je pomen in obvladovanje veščin terapevtske komunikacije v procesu interakcije s pacien-tom, ki omogoča vzajemno razumevanje, je empatična, pomaga in opogumlja pacienta, da spremeni svoje življenje. Medicinska sestra se mora odmakniti od načela »delati za« k načelu »delati s pacientom« (Lakeman, 1999).

2 opis primera s prakseGospod Novak (ime je izmišljeno), je zbolel za rakom v ustnem delu žrela.

Predvideno je bilo zdravljenje z obsevanjem ter sočasno s citostatskimi in bi-ološkimi zdravili. Zdravnik radioterapevt ga je pri njegovem prvem obisku v ambulanti seznanil s predvidenim načinom in potekom zdravljenja. Spremlja-la sta ga sin in žena. Z njimi sem se prvič srečala v posvetovalnici zdravstvene nege. Zdravljenje z obsevanjem je dolgotrajno, agresivno, fizično in psihično zelo obremenjujoče in povzroča številne neželene učinke, ki negativno vpliva-jo na kakovost življenja. Ob prvem srečanju medicinska sestra natančneje se-znani pacienta in svojce o pojavljanju neželenih učinkov zdravljenja, načinih njihovega preprečevanja in obvladovanja. V procesu zdravljenja in po njem


250 251

pogosto doživljajo občutke tesnobe, negotovosti pa tudi depresije. Pomemb-no je, da se pogovarjajo in poiščejo pomoč, če so pri iskanju izhoda iz stisk nemočni.

Po treh tednih zdravljenja z obsevanjem je bil gospod Novak zaradi nežele-nih učinkov zdravljenja hospitaliziran. Močno je bil prizadet zaradi radiomu-cositisa (lokalna obsevalna poškodba sluznice) in bolečin, ni mogel uživati hrane in pijače, izgubil je na telesni teži, prizadeta je bila tudi koža v obse-vanem področju (radiodermatitis). Bil je zelo slabo razpoložen, brez volje za sodelovanje, jezen zaradi situacije, v kateri se je znašel. Svojo jezo je večkrat izražal z agresivnim govorjenjem. Nekega dne je prišlo do neprijetnega inci-denta. Bil je zelo naporen dan, oddelek je bil polno zaseden s pacienti, priman-jkovalo je medicinskih sester. V sobi, kjer je bil gospod Novak, sem aplicirala pacientu, ki je trpel zaradi hudih bolečin analgetsko infuzijo in mu razlagala o delovanju zdravila. Gospa Novak, ki je obiskala moža, je nervozno želela, naj odstranim njenemu možu prehransko infuzijo, ker mu bo preoblekla pi-žamo. Prosila sem jo, da malo počaka. Reagirala je nestrpno, da je moja dolž-nost takoj pomagati pacientu, ki potrebuje pomoč. Nadaljevala je z grožnjo o pritožbi glede mojega nevestnega ravnanja. Želela sem jo pomiriti, vendar neuspešno. Nenadoma sem začutila, kako narašča jeza v meni. Nisem bila sposobna izustiti nobene pomirjujoče besede več razen: »Oprostite« in sem zapustila sobo. Bila sem zelo razburjena, čeprav sem se zavedala, da oba, gos-pod in gospa Novak preživljata stresno obdobje, polno negotovosti in tesnobe zaradi bolezni. Po nekaj minutah, ko sem se pomirila, sem se vrnila v sobo in odklopila infuzijo. Medtem sem gospe in gospodu Novaku mirno razložila, da je bilo potrebno pacientu, ki je imel hude bolečine, najprej pomagati.

O dogodku sem veliko razmišljala, analizirala vtise in spoznanja o pacientu in njegovi družini, ki sem jih dobila med našimi srečanji. Kljub pogovorom z njimi o neželenih učinkih zdravljenja in kljub svetovanju, kakšne težave lahko pričakujejo, so se zdeli povsem nemočni v svoji stiski, ko so se težave dejansko pojavile. Svojo stisko so sicer izražali na dokaj nenavaden način, z obtoževa-njem medicinskih sester in izražanjem nezadovoljstva, da so nevestne in ne skrbijo dovolj dobro za pacienta.. Gospa Novak je obiskovala moža vsak dan, ne upoštevajoč časa, namenjega obiskom. Ostajala je več ur, negovala moža, prinašala mu je hrano in govorila z njim kot z otrokom. Gospod je bil pasiven, čeprav je bil sposoben sam izvajati večino omenjenih aktivnosti. Ves čas je bil slabe volje in se je pogosto pritoževal.

V opisanem primeru se zdi, da so bili občutki jeze in nemoči premočni, da bi bili pacient in svojci sposobni sodelovanja. Neprijetno so me presenetili lastni občutki jeze in odpora, saj ponavadi nisem imela večjih težav s komu-niciranjem s pacienti in svojci. Med nami se je nenadoma pojavilo veliko ne-gativnih čustev, kar je bilo človeško, a ne pozitivno. Neprijetno spoznanje je sprožilo spontano reakcijo, da sem zapustila sobo. Vsi vpleteni smo pridobili nekaj časa za pomiritev in razmislek. Čutila sem težo svoje reakcije: »Jaz sem medicinska sestra. Jaz sem tista, ki mora razumeti in razrešiti situacijo«. Vrni-la sem se k pacientu in se trudila vzpostaviti bolj umirjen pogovor. Razmišljala

sem, da so se znašli v življenjski situaciji, ki jim je bila neznana, težko spreje-mljiva. Svojo tesnobo in potrebo po pomoči so nezavedno izražali z agresijo in nestrpnostjo.

3 razprava Načini reagiranja na bolezen so pri onkoloških pacientih različni: nekateri

poskušajo potisniti probleme v podzavest, drugi se z boleznijo in vsemi teža-vami pogumno spopadajo, nekateri pa občutijo jezo in nemoč, reagirajo ag-resivno, predvsem verbalno, do sebe ali do okolice. Rak je bolezen, ki pogosto prizadene celo družino na vseh ravneh njenega funkcioniranja (Mick,2008). Zboleti za rakom pomeni za obolelega in njegove bližnje hud stres, ki lahko povsem spremeni njihovo življenje, prikliče občutja jeze, strahu, negotovosti in tesnobe glede prihodnosti. Ko se je pacient sposoben soočiti z neizbežnimi posledicami obolenja, želi biti v procesu zdravljenja prepoznan kot edinstvena osebnost, z vsemi svojimi človeškimi potrebami in upanji. Od zdravstvenih delavcev pričakuje, da ga bodo razumeli, mu pomagali, nudili strokovno po-moč in oporo. Pomemben del v procesu zdravstvene nege onkološkega bolni-ka predstavlja sposobnost medicinske sestre, da prepozna v pacientu človeško bitje, ki ima posebne, samo njemu edinstvene potrebe. Mnogokrat se pacient počuti, da ga zdravstveni delavci ne razumejo, da predstavlja le objekt njiho-vega dela. Ustrezne informacije in profesionalno izvajana zdravstvena nega mu lahko pomagajo, da lažje razume, se bori z boleznijo, se odloča, sodeluje in se počuti kar najbolje v dani situaciji. Profesionalna terapevtska komunika-cija je ključni vidik zdravstvene nege, zagotavljanje učinkovite psihosocialne podpore pa prispeva k boljšim izidom zdravljenja (Brataas, Thorsnes, Hargie, 2009).

Pacient in njegovi svojci želijo pridobiti informacije v prvi vrsti predvsem o razširjenosti in prognozi bolezni. Želijo pridobiti čas za pripravo in načrto-vanje življenja z bolnim svojcem, zvedeti, kakšne so možnosti in vrste zdravl-jenja, zdravila in njihovi neželeni učinki. Želijo več vedeti o sami naravi rakave bolezni, kako prepoznavati različne simptome in pomagati pri obvladovanju bolečine. Pričakujejo razumljive, odkrite in sočutne odgovore na svoja vpra-šanja, kajti »ne vedeti« je veliko slabše kot »vedeti«. Uporaba strokovnih iz-razov (medicinskega žargona), neoseben, brezčuten odnos medicinske sestre v komunikaciji s pacientom in svojci ter pomanjkljive informacije povzročajo zmedenost, frustracije, stres in povečajo zaskrbljenost. Skrb za pacienta z ra-kom predstavlja za svojce novo in izredno stresno situacijo (McCarty, 2010).

Medicinska sestra se mora tega zavedati in znati izbrati primeren, profe-sionalen komunikacijski pristop, če želi doseči cilj: seznaniti pacienta z ne-želenimi učinki zdravljenja z obsevanjem, ga poučiti, kako si lahko sam lajša težave in ga vzpodbuditi, da poišče pomoč, ko jo potrebuje. Medosebna ko-munikacija ne pomeni le govorjenja ampak tudi poslušanje. Medicinska sestra s poslušanjem pridobi pomembne informacije in obenem izraža spoštovanje


252 253

do pacienta, do njegove osebnosti. Pacient mora imeti možnost, da izrazi svo-je stiske, strahove, pomisleke in vprašanja. Medicinska sestra lahko pri paci-entu ustvari pozitivne, negativne ali nevtralne predstave, čustvene povezave in pomene. Zavedati se mora, da smo ljudje različni, z različnimi izkušnjami in občutki, zato tudi zaznavamo na različne načine.

Raziskovanje v smeri izboljševanja kakovosti in varnosti zdravstvene nege onkološkega pacienta je vsekakor izziv za medicinske sestre. Holistična obrav-nava pacienta pa pomeni tudi prepoznavanje individualnih potreb pacienta, tako fizičnih, psihičnih kot socialnih in delovanje na podlagi dokazov, prido-bljenih iz znanstvenih raziskav.

Poznavanje same sebe kot duhovnega bitja, ki potrebuje bližino sočloveka, sposobnost ustvarjanja empatičnih medčloveških odnosov, ki že sami po sebi lahko delujejo terapevtsko, so pomembne lastnosti, znanja in veščine medi-cinske sestre tako v psihiatrični kot onkološki zdravstveni negi.

Nystrom (2007) razpravlja, da je nesmiselno zavrniti uporabo določene teorije le zato, ker se ne sklada s področjem delovanja zdravstvene nege. Izhajajoč iz te predpostavke lahko razmišljamo o implementaciji interakcij-skega modela medosebnih odnosov Hildegard Peplau, ki ga je razvila pred-vsem za obravnavo psihiatričnih pacientov, v proces onkološke zdravstvene nege. V slovenskem prostoru temelji delovanje zdravstvene nege pretežno na modelu potreb Virginije Henderson, ki je izpostavila delovanje medicin-ske sestre, osredotočeno na pacienta, njegove telesne, duševne, duhovne in sociološke aspekte. Poudarila je pomen doseganja čimprejšnje pacientove neodvisnosti, zato je vloga medicinske sestre pomagati posamezniku, bol-nemu ali zdravemu v aktivnostih, ki pomagajo pri ohranjanju, doseganju zdravja ali mirni smrti in bi jih posameznik izvajal sam, če bi imel za to potrebno voljo, moč ali znanje. Telo in duha (Tourville, 2003) je videla kot neločljivo entiteto. Postavila je temelje za razvoj zdravstvene nege kot znan-stvene discipline, ki povezuje teorijo in prakso ter poudarila pomen izo-braževanja medicinskih sester. Hendersonova je izpostavila zadovoljevanje telesnih življenjskih aktivnosti pacienta vključno s komunikacijo, spodbuja-njem izražanja čustev, potreb, strahov in mnenj. Medicinska sestra pomaga in skrbi za zadovoljevanje pacientovih psiholoških, spiritualnih, moralnih in socioloških potreb.

Model medosebnih odnosov dr Hildegard Peplau se osredotoča v razume-vanje, iskanje in krepitev notranjih moči za spoprijemanje s problemi, ki jih doživlja tudi onkološki bolnik med svojim zdravljenjem in po njem. Predvsem so to doživljanja, povezana z občutki jeze, anksioznosti, negotovosti, nemo-či. V vsakdanjem življenju se ljudje soočamo s situacijami, ki sprožajo v nas razmišljanja o pomenu našega bivanja. Zavedanje o takšnih razmišljanjih po-maga medicinski sestri kreirati vzdušje, ki deluje na pacienta vzpodbudno, da spregovori o svojih izkušnjah, razmišljanjih, čustvih, občutkih in vprašanjih v dani situaciji.

Peplau poleg tega poudarja osredotočenje medicinske sestre na interakcij-ski medosebni odnos s pacientom. V šestdesetih letih (Ramšak Pajk, 2000) je v

ta odnos vključila tudi svojce pacienta kot zelo pomemben in vpliven element medosebnih odnosov. Odnosi se nenehoma spreminjajo pod vplivom oseb-nostnih značilnosti, razpoloženja, skrbi, potreb, osebnih vrednot in stališč, ki jih človek prispeva v vsakem medsebojnem srečanju. Medosebni vidiki oskr-be in pomembnost razumevanja izražanja vprašanj o obstoju kot so človeške potrebe, frustracije, sanjarjenja in možnosti so vsemu navkljub življenjskega pomena v zdravstveni oskrbi. Nystrom (2007) pravi, da imajo lahko nezave-dni konflikti negativen vpliv na pacientovo zdravstveno stanje in zagotavljanje primernih intervencij negovalnega osebja. Zato lahko upravičeno predpo-stavljamo, da mora biti medicinska sestra sposobna včasih »brati tudi med vrsticami«, da razume prikrit pomen določenega obnašanja ali izjav kot tudi namerno izražanje motivov, potreb ali čustev.

4 zaključekHildegard Peplau in Virginia Henderson sta s svojimi deli postavili okvir

za razumevanje pacientovih reakcij na bolezen, smrt, rojstvo in travmatične dogodke. V svojih razmišljanjih se dopolnjujeta: medtem ko Hendersonova mogoče bolj poudarja pomembnost zadovoljevanja telesnih potreb, ne izklju-čuje pa tudi višje, duhovne, spiritualne potrebe, se Peplau usmerja v vprašanje oblikovanja medosebnih odnosov in interakcijo med ljudmi. Ko se v medo-sebnem odnosu srečata pacient in medicinska sestra kot človeški bitji, se njun odnos lahko konča z osebnostno rastjo in zadovoljstvom. Aplikacija s kom-binacijo teoretičnih izhodišč obeh teoretičark v onkološko zdravstveno nego bi bila zato zanimiv poizkus nadgrajevanja prakse. Bila bi opora medicinskim sestram za boljše razumevanje in opolnomočenje za pomoč onkološkim bol-nikom, ki se ob svoji bolezni spopadajo še s številnimi psihološkimi vplivi, kot so jeza, anksioznost, depresija ali frustracije. Pajnkihar (2011) pravi, da medi-cinske sestre cenijo in potrebujejo teorijo, ki podpira medsebojne enakovred-ne partnerske odnose in postavlja človeka v središče obravnave. Medsebojni odnosi in komunikacija so temelj za vzpostavitev optimalne in profesionalne reflektivne prakse in za profesionalni razvoj profesije zdravstvene nege, kar ocenjujejo pacienti in njihovi svojci ob kontaktu z medicinsko sestro. Pacienti kot holistična bitja pričakujejo holističen, individualen in human pristop v obravnavi.

literaturaBrataas HV, Thorsnes SL & Hargie O. Themes and goals in cancer outpatient – cancer

nurse consultations. European Journal of Cancer Care 2009; 19:184-191.Hajdinjak A. (1999) Pomen teoretičnih modelov za sodobno zdravstveno nego. V:

Obzor Zdr N 1999; 33:137-140.Lakeman R. Remembering Hildegard Peplau.1999. Dostopno na: http://www.testan-

dcalc.com/richard/resources/remembering (3.4. 2012).

http://www.testandcalc.com/richard/resources/remembering

http://www.testandcalc.com/richard/resources/remembering

Interaktivni konceptualni model Imogene King 6. šola za klinične mentorje | Teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

254 255

McCarthy B. Family members of patients with cancer: What they know, how they know and what they want to know. Europan Journal of Oncology Nursing 2010: 1-14.

Mick J. Factors affecting the evolution of oncology nursing care. Clinical Journal of Oncology nursing 2008; 12(2).

Nursing theory. Virginia Henderson. Dostopno na: http://nursing-theory.org (14.4. 2012).

Nursing theory-Peplau‘s theory of interpersonal relations. 2011. Dostopno na: http://nursing-theory.org/theories-and-models/peplau-theory-of-interpersonal-relati-ons.php (1.4. 2012).

Nystrom M. A patient oriented perspective in existential issues: a theoretical argu-ment for applying Peplau‘s interpersonal relation model in healthcare science and practice. Scand J Caring Sci 2007: 282-288.

Pajnkihar M, Harih M. Analiza koncepta enakovrednih partnerskih odnosov v zdra-vstveni negi. In: Na dokazih podprta zdravstvena obravnava – priložnosti za po-vezovanje zdravstvenih strok, potreb pacientov in znanj/ 4.mednarodna znan-stvena konferenca s področja raziskovanja v zdravstveni negi in zdravstvu, 9.06.-10.06.2011, Ljubljana, 2011: 548-557.

Ramšak Pajk J, Hildegard E. Peplau in model medsebojnih odnosov. Obzor Zdr N 2000; 34:27-31.

Tourvile C, Ingalls K. The living three of nursing theories. Nursing forum 2003; 38(3).Vandemark LM. Awareness of self and expanding consciousness: using nursing the-

ories to prepare nurse- therapists. Issues in menthal health nursing 2006; 27:605-615.

interaktivni konceptualni model imogene king

Imogene King’s Theory

Maja Čamernik40

izvlečekTeorije in modeli zdravstvene nege narekujejo in dajejo vsebino delovanja stroke.

Konceptualni modeli omogočajo strokovnjakom neke discipline razmišljati o pomemb-nih pojavih v stroki na različne načine. Konceptualni modeli so različni in omogočajo različen pogled na razlago konceptov, njihove povezave in odnose. Teorije so konkre-tnejše in bolj specifične od modelov. Koncept ali koncepte natančno opredelijo, enako tudi njihove povezave in odnose. Teorije so neposredno uporabne v praksi, saj jo vodijo in usmerjajo.tako omogočajo razvoj zdravstvene nege.

Model Imogene King je interaktivni konceptualni model zdravstvene nege. Oseba je odprt sistem, ki je v stalni interakciji s svojim okoljem. Cilj zdravstvene nege pa je pomagati posamezniku/posameznikom vzdrževati svoje zdravje. Konceptualni sis-tem Kingove je sestavljen iz treh sistemov: osebni, medosebni in družbeni oz. socialni. Vključuje vse štiri koncepte metaparadigme zdravstvene nege: osebo, okolje, zdravje in zdravstveno nego. V interakcijo oz. odnos med pacientom in medicinsko sestro, le ta vnaša specialna znanja in veščine, pacient pa poznavanje sebe in dojemanje proble-mov, ki ga zadevajo. Komunikacija je klučnega pomena za preverjanje, razumevanje pravilnosti dojemenja in za samo interakcijo.

Ključne besede: koncepti zdravstvene nege, model zdravstvene nege, interaktivni model Imogene King

abstractNursing theories and models indicate and dictate content of operating profession.

Conceptual nursing model enables professionals to think about important phenomena in different ways. Conceptual models are varied and so does the explanation of con-cepts, their connections and relationships. Theories are more concrete and more spe-cific. Concepts are specifically defined, and so are their connections and relationships. They can be directly used in practice and they lead and enable development in nursing profession.

Imogene King’s Theory is an interactive conceptual model of nursing. Person is an open system and is in constant interaction with his/her environment. Nursin goal is to help individuals to maintain health. King´s conceptual system is composed of three sy-stems: personal, interpersonal and social system. It includes all four concepts of nursing metaparadigm: person, environment, health and nursing.

40 Maja Čamernik, dipl. MS, UKC Ljubljana, Pediatrična klinika, Služba za alergologijo revmatologijo in klinično imunologijo, [email protected]. Maja Čamernik je študentka 2. letnika študijskega programa druge stopnje Zdravstvena nega na Visoki šoli za zdravstveno nego Jesenice.

http://nursing-theory.org



256 257

Nurses bring special knowledge and skills while patient brings knowledge of him-self/herself, as well as the perception of problems of concern in interaction. Communi-cation is required to verify the accuracy of the perception, as well as forthe interaction.

Key words: model of nursing, interacting model of Imogene King’s, concepts

1 uvodV prispevku je predstavljen model zdravstvene nege, ki ga je razvila ameri-

ška teoretičarka in raziskovalka na področju zdravstvene nege Imogen King. Model sodi med konceptualne interaktivne modele, ki obravnavajo človeka kot dinamičen odprt sistem.

Podan pa je tudi poiskus preslikave modela v današnji čas in v realno situ-acijo na bolnišničnem oddelku.

2 konceptualni model imogene kingImogene King (1923-2007) je bila ena od vidnejših teoretičark zdravstvene

nege v Ameriki, ki je spoznala, da je potrebno tako v izobraževanju kot praksi zdravstvene nege marsikaj spremeniti. Njeno prepričanje je bilo, da zdravs-tvene nege nujo potrebuje teoretični okvir oz.sistem, ki bi bil sinteza idej, konceptov in teoretičnih znanj zdravstvene nege. Na osnovi the prepričanj in dognanj je razvila svoj konceptualni, teoretični okvir, ki ga je poimenovala konceptualni sistem.

Raziskovala je dinamiko medosebnoih odnosov, interakcij, med medi-cinsko sestro in pacientom, medicinsko sestro in skupino ter medicinsko se-stro in skupnostjo. Ti medosebni odnosi, ki jih je poimenovala interakcijski process, so bili vedno usmerjeni v doseganje skupno dogovorjenih ciljev. Na osnovi raziskovanja interakcij in doseganja ciljev je oblikovala teorijo zdra-vstvene nege, ki jo je poimenovala Teorija doseganja ciljev.

Bila je ena izmed pomembnih teoretičark in raziskovalk, ki so si v Ameriki prizadevale, da bi zdravstvena nega postala samostojna znanost, ki bi temeljila na lastnih znanstvenih dognanjih.

2.1 klasifikacija modela

Imogene King je zasnovala svoj konceptualni model zdravstvene nege na predpostavki, da so ljudje odprti sistemi, ki so v interakciji z okoljem. Sre-dišče teoretičnega okvira Kingove je dinamičen posameznik, čigar zanava-nje stvari, oseb in dogodkov vpliva na njegovo ravnaje, družbene interakcije in zdravje. V svojem konceptualnem modelu Kingova opisuje tri sisteme: osebnega, medosebnega in družbenega, ki so med seboj v stalni interakciji.(Williams, 2001)

Ti trije dinamični, med seboj reagirajoči sistemi so kot povezovalni člen, mko medicinske sestre skrbijo za ljudi, ki so v interakciji s svojim okoljem, da bi ohranila ali si povrnil zdravje. Cilj, ki je prisoten v vseh the treh sistemih, je zdravje posameznika, družine, skupine/skupnosti in družbe.v vsakem od the treh sistemov je v središču posameznik, ki izmenjuje energijo z drugimi posamezniki in okoljem. (Hajdinjak, Meglič, 2012).

Predstavnik osebnega sistema je posameznik. Ko so posamezniki med se-boj v interakciji tvorijo medosebne sisteme, ki so v razponu od dveh posame-znikov do velikih skupin. Skupine v interakciji pa tvorijo družbene sisteme, ki so del skupnosti in širše, del družbe. (George, 2010).

2.2 osebni sistem

Vsak posameznik je osebni sistem. Za osebni sistem so najbolj izraženi koncepti: zaznavanje (percepcija), jaz, rast in razvoj, telesna podoba. V zgo-dnejših objavah je Kingova vključevala tudi čas in proctor kot koncepta oseb-nega sistema in ju tudi opredelila. (George, 2010).

Zaznavanje (percepcija) je osrednji element v osebnem sistemu. Kingova ga pojasnjuje kot individualno predstavo posameznika o realnosti, ki pa je od-visna od socializacije posameznika, osebnih izkušenj, znanja, družbeno-eko-nomskega in socio-kulturnega okolja v katerm živi. (Hajdinjak, 2012).

Jaz : opredeljuje človeka kot dinamično, odprto, celovito osebnost, ki za-znava, občuti, želi in odloča, določa cilje in izbira sredstav za dosego le-the. (Hajdinjak, 2012).

Rast in razvoj: spremembe v vedenju na celični in molekularni ravni na katere vplivajo genetika, življenjske izkušnje in okolje. (George, 2010).

Telesna podoba: posameznikovo doživljanje in sprejemanje svojega telesa ter odziv drugih in okolja nanjo. (Hajdinjak; 2012).

Čas : zaporedje dogodkov, ki vodijo od preteklosti v sedanjost. Je tudi in-terval med dvema dogodkoma, ki jih posameznik doživlja kot nekaj enkratne-ga. (Hajdinjak, 2012).

Prostor: je okarakteriziran kot univerzalen, vsak človek ga doživlja na svoj način (osebno) (George, 2010).

2.3 medosebni sistem

V medosebnem sistemu so posamezniki med seboj v interakciji. Tu so glavni koncepti: interakcija, komunikacija, transakcija, vloge in stress (Willi-ams, 2001).

Interakcija: obrazložena kot opazno vedenje dveh ali več oseb v skupni pri-sotnosti (George, 2010).

Komunikacija: vsebuje tako izmenjavo informacij med osebami kot tudi med osebo in okoljem, bodisi verbalno ali neverbalno (Hajdinjak, 2012).


258 259

Transakcija: vrsta izmenjav med posameznikom in okoljem v prizadeva-nju doseči cilje, ki sa za udeležene pomembni (George, 2010).

Vloga: načini ravnanja, vedenja, ki se od posameznika na določenem polo-žaju v družbi pričakujejo. Nanjo vplivajo znanje, izkušnje, pričakovanja, cilji, vrednote (Hajdinjak, 2012).

Stress in obvladovanje stresa: stvari, osebe in dogodki lahko delujejo kot stresorji, ki vzbudijo posametnikov jezen odziv naje (George, 2010).

2.4 družbeni sistem

Družbeni sistem so specifične skupine ljudi znotraj skupnosti ali družbe, ki si delijo iste cilje, imajo eneke interese in vrednote. Zagotavlja okvir za druž-bene interakcije in odnose in vzpostavlja pravila vedenja in možnosti ukrepa-nja (Williams, 2001).

Koncepti pomembni za družbeni sistem so organiziranje, avtoriteta, moč, status in odločanje ter vsi koncepti osebnega in medosebnega sistema (Geor-ge, 2010).

Organiziranje je opredeljeno s strukturami, ki jih narekuje položaj in ak-tivnosti in vsebuje formalne in neformalne dogovore ljudi za dosego ciljev. Sestavljao ga posamezniki, ki imajo predpisane vloge in položaj in izkoriščajo sredstva za dosego ciljev (George, 2010).

Avtoriteta je aktiven, vzajemni process transakcije v katerem igralčeve iz-kušne, razumevanje in vrednote vplivajo na pomen, legitimnost in sprejetost tistih na organizacijskih položajih povezanih z oblastjo (George, 2010).

Moč je proces, kjer en ali več posameznikov v določeni situaciji vpliva na druge. Povezana je z avtoriteto (Hajdinjak, 2012).

Odločanje je dinamičen process usmerjen v doseganje ciljev, kjer so dejanja posameznika ali skupine usmerjena v doseganje cilja (George, 2010; Hajdinjak in Meglič, 2012).

Status je opredeljen kot odnos položaja posameznika v skupini do položaja drugih v skupini oz. položaja ene skupine do drugih skupin (George, 2010).

Poznavanje in upoštevanje elementov družbenega sistema odločilno vpliva na učinkovitost tern a medosebne odnose in delovno vzdušje. To velja tudi za time zdravstvene nege, kjer se odloča med različnimi možnost-mi reševanja pacientovih težav in problemov oz. o izboru intervencij zdra-vstvene nege. Pri odločanju o izbiri načina reševanja problema je pomemb-no pacientovo soglasje, kadfar je sposoben odločanja (Hajdinjak, Meglič, 2012).

2.5 koncepti metaparadigme zdravstvene nege v modelu imogene king

Vključuje vse štiri glavne koncepte metaparadigme zdravstvene nege: ose-ba, zdravje, okolje in zdravstvena nega.

2.5.1 OsebaLjudje so družabni, čuteči, razumni, odzivni, dojemljivi, odločni Hu-

man beings are social, sentient, rational, reacting, perceiving, control-ling, purposeful, action and time oriented (George, 2010). Človek je v nenehni interakciji z okoljem, kjer si izmenjuje informacije in energijo. Ima zmožnosti postaviti in doseči postavljene cilje. Posamezniki imajo pravico (iz)vedeti o svojem zdravstvenem stanju, pravico vplivati na od-ločitve o njihovem zdravju, življenju in vlogi v družbi ter pravico spreje-ti ali odkloniti zdravstveno oskrbo in zdravljenje. (Hajdinjak in Meglič, 2012).

2.5.2 ZdravjeZdravje Kingova opredeli kot “dinamično življeenjsko izkušnjo posa-

meznika, ki obsega neprekinjeno prilagajanje na stresorje notranjega in zunanjega okolja preko optimalne uporabe sredstev za doseganje ma-ksimalnih možnosti za vsakdanje življenje” (George, 2010, cit. po King, 1989). Zdravje razume kot funkcionalno stanje in bolezen kot motnjo v le tem. Bolezen opredeli kot odklon od ali neravnovesje v posameznikovem normalnrm delovanju. (George, 2010).

2.5.3 OkoljeOkolje je sestavljeno iz notranjega in zunajega. Notranje okolje oprede-

ljujejo koncepti osebnega sistema, ki posamezniku pomagajo, da se prila-godi na spremembe v zunanjem okolju. Zunanje okolje opredeljujejo kon-cepti družbenega sistema, ki vplivajo na posameznikov razvoj. Notranje in zunanje okolje sta v nenehni interakciji (Hajdinjak in Meglič, 2012).

2.5.4 Zdravstvena negaZdravstvena nega je vključena v vse tri konceptualne sisteme: osebni,

medosebni in družbeni.v osebnem sistemu posameznik potrebuje zdra-vstveno nego, v medosebnem sistemu je predstavljen odnos med me-dicinsko sestro in pacientom, v družbenem sistemu pa je zajeto okolje, kjer zdravstvena nega poteka. Zdravstvena nega je interaktiven proces, ki poteka med medicinsko sestro in pacientom. Ta process vključuje: akcijo, reakcijo, interakcijo, transakcijo, vrednotenje in povratno infor-macijo.

Akcija se vzpostavi, ko medicinska sestra in pacient začneta medsebojno delovati. Na zunaj ta korak še ni viden.

Reakcija nastane, ko se odzivata drug na drugega.Interakcija zajema komuniciranje, dogovarjanje o težavah, rešitvah, dose-

ganju ciljev oz. rešitev.Transakcija je sporazumevanje o možnostih in načinih doseganja ciljev te-

raktivnosti za dosego le teh.Temu sledi vrednotenje, ki prinese nova spoznanj, znanja in povratno infor-

macijo o delovanju procesa (Hajdinjak in Meglič, 2012).


260 261

3 uporabnost modela v stvarni situaciji

3.1 opis primera iz prakse

Na oddelek smo sprejeli 15 let staro dekle, pripadnico Jehovih prič in dija-kinjo prvega letnika srednje zdravstvene šole. Bila je zelo privlačno dekle, zelo odprta in komunikativna. Pred sprejemom na naš oddelek je že bila v bolni-šnici in je že nekaj vedela o svoji bolezni.

Zaradi osnovne bolezni in njenega zdravstvenega stanja je bila v igri tudi transfuzija eritrocitov. Ko je v pogovoru o nadaljnjem zdravljenju beseda na-nesla na transfuzijo so jo tako starši kot tudi dekle odklonili. Lečeči zdravnik se je z njimi večkrat na dolgo in široko pogovarjal in na koncu se je “uklonil” njihovi želji. Za dekle so pripravili “prilagojen” protokol zdravljenja v primeru hudega padca hemoglobina ali krvaviti. Do takih zapletov k sreči ni prišlo.

Eno od nujno potrebnih zdravil za njeno osnovno bolezen so tudi kortikoste-roidi v visokih odmerkih. Kortikosteroidi so sicer preprečili poslabšanje, vendar so s seboj prinesli tudi mnoge stranske učinke. Pridobila je na telesni teži, imela je obraz “kot poln luna”, lasje so se ji stanjšalin in se redčili, na koži so se pojavile strije. S časoma se je razvila tudi osteoporoza in kasneje je potrebovala operacijo kolka.

Ko je bila hospitalizirana smo se z njo veliko pogovarjali o bolezni, zdra-vljenju, zdravilih in njihovih stranskih učinkih. V tem času nismo imeli psiho-loga, ki bi skrbel za naše paciente, zato s te strani ni bilo ravno najbolje poskr-bljeno zanjo. Zdelo se nam je, da je sprejela bolezen, spremenjeno zunanjost, zdravila itd. in, da je s tem pomirjena.

Ko se je bolezen toliko umirila, da se je lkahko vrnila v šolo, se je tega vese-lila. Vendar so se sošolci iz nje norčevali, niso sprejeli njenega spremenjenega videza, niso razumeli njenega stanja. To jo je zelo prizadelo. Vrnitev v šolo, čeprav težko pričakovana, je bila zelo boleča.

Zaposleni na oddelku nismo predidevali kaj se lahko zgodi, zato jo nato nismo niti malo pripravili. Bolj smo se osredotočili na njo – na sprejemanje same sebe in ne na to kako bi lahko bilo v šoli.

Zdaj je že mlada dama sredi 20-ih, a se še vedno kdaj pa kdaj oglasi po te-lefonu, da nas pozdravi.

3.2 aplikacija modela imogene king v dani situacijiOsebni sistem

Pacientka se je zavedala svojega zdravstvenega stanja. Stara je bila 15 let in vključena v svoje zdravljenje. Vedela je, da je njena bolezen težka in da bo zdravljenje dolgotrajno in izid nezanesljiv. Zdravniki in medicinske sestre smo se z njo pogovarjali o njeni bolezni, zdravljenju in stranskih učinkih zdravil.

Čeprav se je enakopravno udeleževala strokovnih pogovorov je bila še ve-dno najstnica s svojimi specifičnimi željami glede šole, prijateljev, življenja, ljubezni. Bila je zbegana, imela je tisoče vprašanj.bolezen jo je zadela kot strela z jasnega. Zaradi zdravil, ki jih je jemala se je njena zunanjost spreminjala.

Njeno novo podobo je sprejela družina, njena najboljša prijateljica in to ji je pomagalo, da ga je sprejela tudi sama.

Vedela je tudi, da bodo sčasoma odmerki zdravil nižji in s tem tudi moteče telesne spremembe. Kdaj? Tega ne ve nihče.

Medosebni sistemOdnos pacientke z njeno družino je bil zelo dober. Zelo so jo podpirali. Bila

je zelo komunikativna, odprta. Pogovarjala se je z zdravniki, medicinskimi sestrami, drugimi pacienti in svojci. Vendar moramo vedeti, da je bila v tej bolnišnici hospitalizirana prvič, da je bila stara 15 let in dobršen del dneva ni imela obiskov.sorodniki so jo obiskovali le v popoldanskem času.

Vloga medicinske sestre je v tej interakciji zelo pomembna. Najti je morala način, da bi se dekle odprlo, začelo govoriti o svojem življenju doma, prija-teljih, družini in malo potisne svojo bolezen na stran. Lahko bi rekli, da je medicinska sestra iglrala materinsko vlogo, prijazna a odločna, razumevajoča vendar tudi zahtevna. Tako je pacientka izgubila malo strahu in tesnobe.

Družbeni sistemTimski pristop je ključnega pomena pri reševanju problemov. Osebni stik

medicinske sestre in pacienta, le temu pomaga sprejeti še druge člane tima, npr. psihologa.

Medicinska sestra mora imeti avtoriteto, vendar je ne sme zlorabljati. Upo-rabiti jo mora za pomoč pacientom.

Pacient, četudi otrok, mora imeti avtonomijo pri odločanju o njem samem. Medicinska sestra je tam zato, da mu pomaga odločiti se doseči cilje. Vsi pa-cienti so enakovredni.

Ko je bila pacientka odpuščena domov, smo za nekaj časa izgubili kontakt. Ko je prihajala na preglede je bilo kot, da bi se ponovno srečali stari prijatelji.

Skupnost Jehovih prič, kateri je pripadala je bila kot velika družina. Eden njihovih verskih predstavnikov je cello prišel na oddelek na pogovor o njiho-vih verskih prepričanjih. Zdi se mi, da bi nam poznavanje njenega družabnega sistema, življenja doma, verskega prepričanja, njenih prijateljev in okolja, po-magalo bolje jo poznati. Nismo pričakovali, da se bodo njeni najstnisški sošol-ci tako odzvali na njeno spremenjeno zunanjost, zato jo nato nisno pripravili.

Morda bi bila uporaba modela Imogene King v pomoč, vendar si nikoli nismo vzeli časa, da bi katerikoli model zdravstvene nege poiskušali vpeljati v prakso.

Zaznavanje, interakcija, transakcija in akcija so bili pri naši pacientki mo-teni, ker je bila sprejeta v bolnišnico. O nas ni vedela ničesar, le malo o svoji bolezni, bila je le najstnica oddaljena od svojega domačega okolja. Strah jo je bilo neznanega, imela je veliko vprašanj, vendra se jih ni bala postaviti ne zdravnikom, ne sestram, ne učiteljem. Nikoli nismo imeli problema s tem, da je bila Jehova priča, sprejli smo njo in njeno družino in se trudili urediti stvari tako, da je bilo zanjo prav.

Kingova je ugotovila, da sta pacient in medicinska sestra v interakciji preko svojih zaznav, komunikacije, presoj in vsak ima v tej interakciji edinstveno

The relationship between Nursing Theory, Research and Nursing Practice6. šola za klinične mentorje | Teoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

262 263

vlogo. Vsak reagira na svoj edinstven način, njune reakcije pa so med seboj v interakciji in tvorijo transakcijo. Skupni cilj je pacientovo zdravje.

4 zaključek V Sloveniji uporabljamo prirejen model Virginie Henderson, ki temelji na

14 temeljnih življenjskih aktivnostih. V tem okviru lahko natančno ocenimo pacientove fiziološke potrebe, jih zapišemo v njegovo dopkumentacijo, ven-dar to izgleda kot preverjanje posameznih točk protokola pred vzletom letala: dihanje- pregledano, temperatura-pregledano.

Na prvi pogled se zdi, da je bilo za pacientkine fiziološke in fizične potrebe poskrbljeno. Poznavanje okolja iz katerega prihaja, interakcij z družino, prija-telji, sošolci ter kako se spopada s stresom bi pripomoglo k temu, da pacientko bolje poznamo. Gledali bi jo lahko z drugačne perspective. Medicinske sestre se nekako bojimo iti globlje v interakcijo s pacientom, ker ne želimo veljati za preveč radovedne in vsiljive.

Vsak pacient, ki je v bolnišnici je v našem družbenem sistemu. V tem siste-mu smo mi na domačih tleh. Pacienti se v bolnišnici že tako ali tako počutijo nelagodno, kaj šele, da jih zaslišuje radovedna medicinska sestra o njihovem družbenem sistemu.

V zadnjem obdobju uporabljamo procesno metodo dela, ki posredno izha-ja iz modela Virginie Henderson in negovalnih diagnoz po NANDA.

Model Imogene King se res morda zdi zelo zapleten z vsemi koncepti in sistemi. Ko pa ga bolje pogledam, je to model mene, osebe, ki živim v svoji družini, skupnosti, v odnosu z in do drugih ljudi, okolja (dom, šola, služba) na meni oseben način.

Ko je posameznik zdrav je sam, z interakcijami, sposoben dosegati cilje, ko pa nastopi bolezen zdravstvena nega prevzame veliko vlogo v interakcijah.

Komunikacija je princip dobrih interakcij med ljudmi. Dobra komunikaci-ja niso le besede. Komunikacija med medicinsko sestro in pacientom sloni na zaupanju, enakopravnosti in iskrenosti.

V opisanem primeru smo po mojem mnenju pozabili na en vidik in sice v našo komunikacijo nismo povabili njenih sošolcev.

literaturaGeorge J.B. Nursing theories: the base for professional nursing practice.

Appleton&Lange. Sixth ed. 2010: 232-64.Hajdinjak G, Meglič R. Sodobna zdravstvena nega.2. dopolnjena izdaja. Univerza v

Ljubljani. Visoka šola za zdravstvo; 2012. 23,188-192,290-309.Harih M, Pajnkihar M. Aplikacija modela Imogene King pri obravnavi starostnika s

sladkorno boleznijo. Obzor Zdr N. 2009; 43(3):201-8King IM. King´s Theory of Goal Attainment. Nurs Sci Q 1992; 5:19Williams LA. Imogene King´s interacting systems theory: application in emergwncy and

rural nursing. Online Journal of Nursing and Health Care, vol.2, no.1, spring 2001.

the relationship between nursing theory, research and nursing practice

Fiona Murphy41

abstractTheory tends to be associated with the scientific model in which a theory is pro-

posed, tested and then either accepted or refuted. This paper considers another per-spective on the relationship between theory, practice and research which is to consider theory as being embedded in practice. In this approach, theory is something that can be applied to practice. This paper considers an alternative approach in that rather than theory being applied to practice, theory emerges from practice. The terms practice theories and theories in use (Argyris, Schön 1974) will be defined. Reflective practice has been proposed as a strategy to uncover the knowledge and theories in use and prac-tice theories that nurse use in their everyday practice. A brief overview of some of the background to and components of reflective practice will be presented and some of the implication of this for nursing will be identified.

Key words: Nursing theory, nursing knowledge, reflective practice

1 introductionAnother perspective on the relationship between theory, practice and re-

search is to consider theory as being embedded in practice. Theory tends to be associated with the scientific model in which a theory is proposed, tested and then either accepted or refuted. The early nurse theorists were influen-ced by this in developing nursing models and theories thus in this approach, theory is something that can be applied to practice. This paper will discuss an alternative in that rather than theory being applied to practice, theory emer-ges from practice. In this approach, the practitioner is both the theorist and the researcher in that they theorise and test out these theories in their own practice. Identifying the theories and knowledge embedded in practice that practitioners use can be unearthed through using reflective practice. Thus an overview of some of the background to and components of reflective practice will be presented.

41 izr. prof. dr. Fiona Murphy, College of Human & Health Sciences. Swansea University Swansea UK, [email protected]


264 265

2 theory in and from practiceTheory as emerging from practice rather than being applied to practice

was an important alternative way of thinking about theory. This theory from practice has been called practice theory (Higgins and Moore, 2000) and this is a nurses’ own individualised theories about what to do in particular clinical situations. When faced with problems in practice, nurses draw on their expe-riential and practical knowledge as well as other forms of knowledge that were discussed earlier (Carper, 1978) to deal with the problem. Thus these theori-es are extremely narrow, focused and relate to specific clinical issues. These practice theories have been called ‘theories in use’ (Argyris, Schön, 1974) and are as powerful as other forms of theory and from the practitioner viewpoint might be considered more useful. As practitioners theorise in practice, they then ‘test’ their theories by experimenting on a small scale level in practice to see if their practice theories work and then modify them as appropriate (Reed 2006, Rolfe 2006). Thus the relationship between theory, practice and research is that theory emerges from practice and the practitioner is both the theorist and the researcher. The reflective practice movement with its empha-sis on analysing incidents from practice was seen as an important strategy to identify practitioner’s knowledge and practice theories and this will be discus-sed now.

3 reflective practice Reflective practice has been defined in various ways and this definition by

Burns, Bulman provides one way of thinking about reflective practice:‘The retrospective contemplation of practice undertaken in order to uncover the knowledge used in a particular situation, by analysing and interpre-ting the information recalled …. speculate how the situation may have been handled differently and what other knowledge would have been helpful’ (Burns, Bulman 2000).

Reflective practice is about critically analysing practice in order to uncover the knowledge used and also to bring about change in practice if appropriate.

To explore this further, we need to go back to the 1980s to understand some of the background. In the previous paper, we made reference to the work of Donald Schön in discussing the limitations of technical-rational kno-wledge for professional practice. This kind of knowledge is similar to ‘know that’, empirical, propositional knowledge. Schön noted the artistry of practi-ce and that practitioners drew on different types of knowledge embedded in their practice experience to solve problems in practice. Schön also proposed the importance of reflection in practice both on and after the event. Reflecti-on in action is when professionals and ordinary people think about what they are doing whilst they are doing it and then have to alter their practice to meet

the needs of the particular situation. Schön argued that this process is impor-tant in how professionals deal with complex, uncertain situations in everyday practice. He also argued that we need to reflect on practice which involves looking back at practice.

An important nursing example is the work of Patricia Benner in her book; From Novice to Expert: excellence and power in clinical nursing practice (Benner, 1984). Benner used critical incident analysis to allow expert expe-rienced critical care nurses to analyse their practice. She asked them to de-scribe an exemplar-an incident from practice which was memorable to them and helped them to analyse the incident drawing out the key components of the care that they gave. In analysing these nurses’ accounts, Benner used a model of skill acquisition (Dreyfus, Dreyfus, 1980) and proposed that nurses pass through five stages in moving from novice to expert. These stages are; novice, advanced beginner, competent, proficient and expert. To summarise; the novice has ‘no experience of the situation in which they are expected to perform’ (Benner, 1984, p. 20). Novices use and are taught rules, which are then elaborated on by guidelines and then maxims. In Benner’s terms, the no-vice ‘smells of the textbook’ (Benner, 1984, p. 20). In contrast, the expert has a huge range of experience to draw on and no longer needs to rely on rules. They have an ‘intuitive grasp’ of the situation and can immediately identify and concentrate on the important aspects (Benner, 1984). As they become more expert, they rely less on formal theories because they have developed their own practice theories and seem to use intuition and tacit knowledge. Tacit knowledge a term coined by Polanyi (1967) is less formal than empirical, propositional knowledge. It is difficult to articulate and has been described as knowing more than we can tell. It was this recognition of how expert nurses practice, how they operate and what kinds of knowledge they draw on which was of such interest. Here embedded in practice was a whole wealth of practi-ce knowledge that was not formalised but yet was crucial to practice. Reflec-tive practice was seen as a way to uncover that knowledge.

Reflective practice and nursing; the processThe process of reflective practice begins with identifying an incident from

clinical practice that was important to the practitioner in some way. It may be something that had gone really well or perhaps not so well, but it was in some way significant to the practitioner.

The incident then needs to be described; it can be written down or descri-bed out loud to others. The next step is to analyse the incident and there are several frameworks which have been designed to facilitate this such as Gibbs (1988) and Johns (2009). This analysis involves recognising the emotions ei-ther good or bad that were experienced. The next crucial stage is to examine what happened from all different perspectives. This could be the different per-spectives of the patient, nurse or whoever was involved in the incident. The practitioner needs to identify why they acted as they did and also explore all the different types of knowledge that they used in that situation. It could be


266 267

formal empirical, technical-rational knowledge; it could be aesthetic, ethical and personal knowledge. It could be tacit knowledge and it could be that they identify that their knowledge was faulty or they did not have enough knowled-ge. In doing that, they will also identify the ‘theories’ that they used. These might be formal theories or it might be their own practice theories. These theories can be subjected to a critical analysis to identify their contribution to the practitioner’s own practice

The next stage is to make a plan for change as from the analysis there will most likely be something that needs to be changed for future practice. It could be something simple, like finding out more knowledge about how to nurse patients with a particular condition. Or it could be something very radical, like needing to change the culture of the team. In this way, reflective practi-ce begins with practice itself to identify the types of knowledge and theories used in that practice and then to make changes in practice.

Reflective practice has had widespread and some might say uncritical adoption in nursing with concerns identified regarding some of the ethical, professional and educational implications in expecting nurses and students to be reflective practitioners (Finlay, 2008). Despite these concerns, it is felt that if nurses reflect on and critically analyse their practice and that of others that potentially has benefits for patients and nurses.

4 conclusionThis paper has briefly discussed an alternative perspective in considering

the relationship between theory, practice and research. This perspective iden-tifies theory as arising from practice and identifies the practitioner as both the theorist and the researcher. An important strategy is for the nurse to be a re-flective practitioner in which they critically analyse their practice to uncover the knowledge used and to make changes in their practice.

referencesArgyris C, Schön DA. Theory in Practice: Increasing Professional Effectiveness. Jos-

sey-Bass. London; 1974.Benner P. From Novice to Expert: Excellence and power in clinical nursing practice.

Menlo Park, Addison- Wesley; 1984.Burns S, Bulman C. Reflective practice in nursing. Blackwell Science, Oxford; 2000.Dreyfus SE, Dreyfus HE. A five-stage model of the mental activities involved in direc-

ted skill acquisition. Cited in: Benner P (1984) From Novice to Expert: excellence and power in clinical nursing practice. Menlo Park, Addison- Wesley; 1980.

Finlay L. Reflecting on ‘Reflective Practice’. Open University. Milton Keynes; 2008. Available at: http://www.open.ac.uk/opencetl/files/opencetl/file/ecms/web-con-tent/Finlay-%282008%29-Reflecting-on-reflective-practice-PBPL-paper-52.pdf (15.1. 2013).

Gibbs G. Learning by Doing: A Guide to Teaching and Learning Methods. Further Education Unit. Oxford Polytechnic: Oxford; 1988.

Johns C. Becoming a Reflective Practitioner.3rd edition. John Wiley & Sons. Chiche-ster; 2009.

Higgins P, Moore S. Levels of Theoretical Thinking in Nursing. Nursing Outlook 2000; 48(4):179-83.

Jasper M. Professional development, reflection and decision making. Blackwell. Ox-ford; 2006.

Polanyi M. The Tacit Dimension, New York: Anchor Books; 1967.Reed P. The Practice Turn in Nursing Epistemology. Nursing Science Quarterly 2006;

19(1):36-8.Rolfe G. Nursing Praxis and the Science of the Unique. Nursing Science Quarterly

2006; 19(1):39-43.Schön D. The Reflective Practitioner. How Professionals Think in Action. Basic Bo-

oks. New York; 1983.

useful sourcesBassot B. The Reflective Diary. Enhancing Professional Development. Matador. Le-

icestershire; 2012.Rolfe G, Freshwater D, Jasper M. Critical Reflection for Nursing and the Helping Pro-

fessions: a user’s guide. Palgrave Macmillan, London; 2001.McClure P. Reflection on Practice. A resource commissioned by the Making Practice

Based Learning Work project, an educational development project funded throu-gh FDTL Phase 4 Project Number 174/02 and produced by staff from the Univer-sity of Ulster. Available at: http://cw.routledge.com/textbooks/9780415537902/data/learning/8_Reflection%20in%20Practice.pdf (15.1. 2013).


268

seznam avtorjev


270 271

Nuša Bajda ..................................................................................................... 221 Branko Bregar ..............................................................................................19,183 Maja Čamernik ............................................................................................. 255 Majda Čaušević .............................................................................................. 237 Iva Holmerová .......................................................................................... 134 Dana Hradcová ............................................................................................. 134 Ana Istenič ................................................................................................... 247 Saša Kadivec ................................................................................................ 166 Alice Kiger ....................................................................................................... 38 Maja Klančnik Gruden .........................................................................64, 174 Darinka Klemenc ................................................................................................. 74 Aleš Kogoj .................................................................................................... 141 Zdenka Kramar ................................................................................................. 156 Andreja Kvas ........................................................................................................ 74 Blaž Mesec ..................................................................................................... 45 Fiona Murphy ....................................................................................... 202, 263 Jožica Ramšak Pajk ....................................................................................... 208 Miran Rems ..................................................................................................... 108 Brankica Rimac ................................................................................................... 148 Andrej Robida .................................................................................................. 126 Nenad Savič ..................................................................................................... 192 Biserka Simčič..................................................................................................... 98 Brigita Skela Savič ........................................................................10, 26, 82, 114 Tamara Štemberger Kolnik .............................................................................. 74 Monika Válková ................................................................................................ 134 Hana Vaňková ............................................................................................... 134 Andreja Vovk ...................................................................................................... 227 Andrej Žmitek ................................................................................................... 58

ŽELITE KAKOVOSTNO PROFESIONALNO IZOBRAŽEVANJE?

Vabimo vas na dogodke Centra v letu 2013. Naš cilj je povezati visokošolsko izobraževanje, klinič-no znanje, razvojno in raziskovalno delo ter menedžment in vodenje. Pridružite se našim prizade-vanjem in se v letu 2013 odločite za katerega od naših dogodkov. Izvedli jih bomo kakovostno, s priznanimi domačimi in tujimi strokovnjaki, nekatere tudi brez kotizacije. Vsebino dogodkov lahko pomembno oblikujete tudi Vi, zato se odzovite na naša povabila ali nam pišite na [email protected].

ZNANJE ZA KAKOVOSTNO ZDRAVSTVENO OBRAVNAVO27. marec 2013 6. POSVET Z MEDNARODNO UDELEŽBO MOJA KARIERA -

QUO VADISZahtevnejše oblike dela v zdravstveni negi: Mednarodni pristopi in stanje v Sloveniji?

15. oktober 2013 4. SIMPOZIJ KATEDRE ZA TEMELJNE VEDEOkužbe, povezane z zdravstvom

RAZISKOVANJE IN RAZVOJ5. junij 2013 5. ŠOLA RAZISKOVANJA Z MEDNARODNO UDELEŽBO

Od raziskave do pisanja članka 6. in 7. junij 2013 6. MEDNARODNA ZNANSTVENA KONFERENCA

Znanje in odgovornost za spremembe in razvoj v zdravstvu glede na rastoče potrebe po zdravstveni obravnavi

ZNANJE ZA KAKOVOSTNO VISOKOŠOLSKO IZOBRAŽEVANJE11. februar 2013 5. ZIMSKA ŠOLA TUTORSTVA

Retorika za tutorje15. februar 2013 5. ŠOLA VISOKOŠOLSKE DIDAKTIKE

Spletna učilnica od ideje do realizacije: primeri dobrih praks31. januar 20135. februar 2013

6. ŠOLA ZA KLINIČNE MENTORJEKakovost, vodenje in varnost pacientov v zdravstvu in zdravstveni negiTeoretični koncepti delovanja v zdravstveni negi

september 2013 7. ŠOLA ZA KLINIČNE MENTORJEOdgovornost za kakovostno visokošolsko izobraževanje na področju zdravstvene nege

D E K A N J Aizr. prof. dr. Brigita Skela Savič


Documents

6. šola za klinične mentorje ZN_zbornik 6 sola za klinicne mentorje_arhiv.pdf · Sodobna zdravstvena nega ali znanja, ki jih potrebujejo klinični mentorji za profesionalni karierni