64902209 Laporan Kasus Sirosis Hepatis

8/2/2019 64902209 Laporan Kasus Sirosis Hepatis

1/12

LAPORAN KASUS

SIROSIS HEPATIS DENGAN HIPERTENSI PORTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM TUGUREJO SEMARANG

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Oleh :

Herdhita Galuh Kusuma Ardhani

01.207.5434

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2011


2/12

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Bambang SetiAwan

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 42 tahun

Alamat : Manyaran

Pekerjaan : Mantan Satpam

Agama : Islam

Bangsal : Mawar

ANAMNESIS

Keluhan utama : muntah warna hitam

RPS

Pasien datang dengan keluhan muntah berwarna hitam yang terjadi

setelah pasien makan bubur sayur pagi hari, dalam 1 hari pasien

muntah 1 kali, pasien juga mengeluh buang air besar berwarna

hitam cair seperti petis sejak 2 hari yang lalu. Dalam 1 hari pasien

buang air besar 5 kali. Sejak 2 minggu lalu pasien merasakan

warna air kencingnya berwarna seperti teh. Selain itu pasien

mengeluh perut kanannya sakit sekali dan perutnya dirasakan

semakin membesar dan keras sehingga pasien memakai korset

untuk mengurangi rasa sakitnya. Pasien belum pernah meminum

obat untuk meringankan gejalanya.

RPD :

Sejak 3 tahun yang lalu pasien sering erasakan sakit perih pada ulu

hati disertai muntah setiap selesai makan. Sehingga setiap

harinya pasien mengonsumsi bubur dan kuah sayur kdang

makan nasi yang lembek.

2 tahun yang lalu pasien didiagnosa TB Paru oleh dokter di RS

Tugurejo dan menjalani pengobatan di RS Tugurejo selama 6


3/12

bulan penuh. Saat ini pasien dinyatakan telah sembuh.

1,5 tahun yang lalu pasien mondok di RS Tugurejo dengan

diagnosa hepatitis dan dirawat inap selama 1 bulan. Pasien

diperintahkan untuk kontrol namun tidak pernah kontrol

karena pasien merasa sudah membaik

1 tahun lalu pasien kembali dirawat inap di RS Tugurejo selama 2

minggu karena hepatitis.

6 bulan yang lalu pasien dirawat 4 hari di RS Tugurejo dengan

keluhan perutnya besar dan keras.

Sosek

Pasien adalah seorang satpam. Bekerja seagian besar di waktu sore

hingga pagi. Diakui sendiri oleh pasien bahwa sejak 15 tahun yang

lalu pasien sering mengonsumsi minuman keras. Berbagai jenis

minuman keras pernah pasien konsumsi. Sekali mengonsumsi kira

kira 3 gelas. Pasien berhenti minum sejak dinyatakan sakit 2

tahun yang lalu.

Pasien adalah seorang perokok sejak 25 tahun lalu, biasanya dalam

1 hari menghabiskan 1 bungkus rokok filter dan sampai sekarang

kadang kadang masih merokok.

RPK

Pasien tinggal di rumh bersama 3 orang lainnya, yaitu 2 anak dan 1

orang menantu. Kakak perempuan pasien meninggal karena flek

paru sekitar 6 tahun lalu. Isteri pasien sudah meninggal 4 tahun lalu

karena sakit jantung. Anak ke-2 pasien saat ini menderita batuk

sudah sekitar 1 bulan dan belum pernah periksa ke petugas

kesehatan.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum


4/12

Baik

Kesadaran komposmentis

Tanda Vital

Tekanan darah 110/80 mmHg

Nadi 84 kali/menit. Pemeriksaan dilakukan pada nadi

radialis, dihitung selama 1 menit. Irama teratur.

Nafas 22 kali/menit. Irama teratur. Pola pernafasan normal.

Suhu 36,8 derajat Celcius. Diukur dengan thermometer raksa

dan ditempatkan pada aksila.

Kepala (DBN)

Bentuk mesochefal (Normal)

Benjolan (-)

Rambut (DBN)

Mudah dicabut (-)

Alopesia (-)

Texture halus

Mata

Posisi sejajar, eksoftalmus (-/-)

Kelopak mata : bengkak (-/-)

Aparatus lakrimal bengkak (-/-)

Konjungtiva anemi (+/+), sklera ikterik(+/+), mata merah

(-/-)

Pupil simetris, miosis (-/-), midrasis (-/-)

Gangguan penglihatan (-/-)

Telinga (DBN)

Aurikula : nyeri (-/-)

Liang telinga : bengkak (-/-), eritem (-/-)

Gangguan pendengaran (-)

Discharge (-)

Hidung dan Sinus (DBN)

Hidung externa : nodul (-), epistaksis (-)


5/12

Sinus frontalis : nyeri tekan (-)

Mulut dan faring (DBN)

Bibir : sianosis (-)

Gusi : bleeding (-)

Mukosa : luka (-)

Gigi : karies (-)

Faring : nyeri telan (-)

Kulit (DBN)

Warna normal, sianosis (-), ikterus (-), karotenemia (-),

perubahan melanin (-).

Kelembapan cukup, kering (-), berminyak (-).

Tempetarur extremitas bawah dingin, Turgor cukup

Lesi (-)

Kuku (DBN)

Warna normal, sianosis (-/-), pucat (-/-)

Bentuk normal, Clubbing (-/-)

Leher DBN

Inspeksi : jaringan parut (-), massa (-)

Palpasi kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe aksila dan

supraclavicula (-), trakea tidak bergeser

Thorak DBN

Inspeksi : jaringan parut (-), pelebaran vena superficial (-),

bentuk dada normal.

Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-/-), nyeri tekan

(-/-), pergerakani dada simetris

Pulmo

Inspeksi (DBN)

pergerakan thorak simetris

frekuensi nafas 24 x/menit (normal)

pola pernapasan normal (fase inspirasi dan ekspirasi

bergantian teratur)


6/12

Palpasi

Fremitus vokal simetris

Nyeri tekan (-)

Perkusi

Sonor pada lapang pulmo

Auskultasi

Vesikuler pada seluruh lapang pumo

Cor

Inspeksi ictus cordis tidak terlihat

Perkusi (batas jantung) DBN

Kanan jantung : ICS 5 sternalis dextra

Atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra

Pinggang jantung :ICS 3 linea parasternalis sinistra

Apex jantung 2 cm medial ICS 5 linea midclavicula

sinistra

Palpasi (DBN)

Ictus cordis teraba (+), tidak melebar, kuat angkat (+)

Auskultasi jantung (DBN)

Bunyi jantung I, II reguler

Bising (-)

Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

bentuk cembung

jaringan parut bekas operasi (-)

peristaltik (-)

Palpasi

Lobus kanan hepar teraba

Ginjal tidak teraba

Lien tidak membesar


7/12

dex sin

NT (+)

Tes undulasi (+)

Perkusi : nyeri ketuk ginjal -/-, pembesaran lien pada S.3

Pekak (+)

Auskultasi

Dex Sin

BU (+)

26 kali per menit

Ekstremitas

Akral dingin

Edema

- -

- -

- -

+ +


8/12

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpreasi

Leukosit 12,50 3,6 11 Tinggi

Eritrosit 2,43 3,8 5,2 Rendah

Hemoglobin 8,80 11,7 15,5 Rendah

Hematokrit 26,10 35 47 Rendah

MCV 107,40 80-100 Tinggi

MCH 36,20 26 - 34 Tinggi

MCHC 33,70 32-36 Normal

Trombosit 76 150 440 Rendah

RDW 15,80 11,5 14,5 Tinggi

Eosinofil abs 0,01 0,045 0,44 Rendah

Basofil abs 0,01 0 0,2 Normal

Netrofil abs 9,80 1,8 - 8 Tinggi

Limfosit abs 1,51 0,9 5,2 Normal

Monosit abs 0,78 0,16 - 1 Normal

Eosinofil 0,10 2 4 Rendah

Basofil 0,40 0 1 Normal

Neutrofil 79,80 50 - 70 Tinggi

Limfosit 10,10 25 - 40 Rendah

Monosit 9,40 2 -8 Tinggi


9/12

Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

GDS 107


10/12

Asites masif

Kesan : sirosis hepatis dengan hipertensi porta

DAFTAR ABNORMALITAS

Subjektif

muntah berwarna hitam

buang air besar berwarna hitam cair seperti petis

warna air kencingnya berwarna seperti teh

perut kanannya sakit sekali dan perutnya dirasakan semakin

membesar dan keras, bentuk cembung

Objektif

Konjungtiva anemi (+/+), sklera ikterik(+/+)

Nyeri tekan regio epigastrium, hipokondrium dextra, dan

lumbl dextra.

HBSAG reaktif

SGOTtinggi

SGPT tinggi

Albumin rendah

HBSaG reakif

hepar agak membesar, tepi tajam, permukaam tidak rata,

parenkim kasar, vena porta melebar

Asites

Edem tungkai

ANALISIS MASALAH

Masalah 1

perut kanannya sakit sekali dan perutnya dirasakan semakin

besar


11/12

sklera ikterik(+/+)

Nyeri tekan regio epigastrium, hipokondrium dextra, dan

lumbl dextra.

membesar dan keras, bentuk cembung

hepar agak membesar, tepi tajam, permukaam tidak rata,

parenkim kasar, vena porta melebar

HBSAG reaktif

SGOTtinggi

SGPT tinggi

Albumin rendah

Diagnosa : sirosis hepatis dengan hipertensi porta

Masalah 2

muntah berwarna hitam

buang air besar berwarna hitam cair seperti petis

Hb rendah

Sakit nyeri perut bagian epigstrium

Diagnosa : varises esofagus

Masalah 3

Tes undulasi (+)

Asites masif

Dignosis : asites

TERAPI

Masalah 1. Sirosis Hepatis Dengan Hipertensi Porta

IpTx

Lamivudin 100 mg per oral setiap hari selama 1 tahun

Interferon alfa 3 MIU 3x seminggu selama 4 6 bulan secara

subcutan

IpMx

Respon terapi

IpEx

Minum obat teratur


12/12

Masalah 2. Vasieses Esofagus

IpDx

Endoscopy

Ligasi

IpTx

Sandostatin

Kegunaan : menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas

lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah splanknik,

menyebabkan aliran darah tekanan vena porta menurun.

Dosis : bolus 50 mcg/iv dilanjutkan bolus 50 mcg/hr selama 1

5 hari

Lactulose PO 20 g 3x1

IpMx

Hemodinamik (TTV)

Hb

IpEX :

Pasien dianjurkan untuk tidak minum minuman yang panas,

melainkan minum yang dingin.

Berhenti merokok

Masalah 3. Asitess

IpTx

Spironolakton 100 mg 1x1

IpMx

Edema tungkai

Berat badan

IpEx

Bed Rest

Diet rendah garam

Documents

64902209 Laporan Kasus Sirosis Hepatis