7 Intervencion Temprana

8/17/2019 7 Intervencion Temprana

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N europsicología C línica 1,1,2016Colegio Mexicano de Neuropsicología

Efectos en el Neurodesarrollo de un Programa de

Intervención en Niños Prematuros

Héctor Juan Pelayo González1,2, Verónica Reyes Meza3

Yuly Sánchez Hernández 4,5, Ricardo Marcelo Jimeno Arce6

Resumen

Los programas de intervención en niños prematuros son frecuentes en nuestro medioprofesional, en la mayoría de los casos su efectividad es evaluada por medio de escalas clínicas.En este trabajo se expone el uso del electroencefalograma convencional para la valoración de losefectos neurobiológicos (actividad bio-eléctrica), en el neurodesarrollo, como efecto de unprograma de intervención temprana para el desarrollo psicomotor, en niños nacidos conprematurez. Los resultados indican que tras la aplicación sistemática de un programa deestimulación del neurodesarrollo, los bebés tienen acceso a las distintas etapas del desarrollo dela actividad motora, sin embargo permanecen por debajo de la curva de desarrollo reportadapara niños sin prematurez. Respecto a la actividad eléctrica cerebral se observó que a lo largo

del proceso se fueron consolidando ritmos dominantes, con gradientes óptimos y ausencia degrafoelementos patológicos.

Palabras clave: Neurodesarrollo, EEG, Edad concepcional

Abstract

Intervention programs in premature newborns are frequent in professional settings, in mostcases, measures of outcome-results remains in clinical scales. In this work we show the utilityof the conventional electroencephalogram to analyze the effects of early stimulation programover psychomotor development (brain electrical activity) in premature newborn. Some

outcomes suggest that babies are able to reach the different psychomotor milestones, however,their motor performance stay under expected for normal children. Background of brainelectrical activity became regular without pathological signals.

Key words: Neurodevelopment, EEG, Conceptional age

1Facultad de Psicología. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, 2Hospital General de Cholula,Puebla. Correo electrónico: [email protected] (autor correspondiente)3Facultad de Psicología. UPAEP, Puebla.4 Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades, Puebla.5 Universidad Politécnica de Amozoc, Puebla.6 Clínica 8 Instituto Mexicano del Seguro Social, Tlaxcala.


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Pelayo González et al.

Introducción

Desde una perspectiva neuropsicológica, la actividad motora no debería

analizarse por separado de los fenómenos sensoriales que la acompañan y regulan, del

mismo modo la actividad motora modifica la actividad sensorial. De ninguna manera

resulta fácil clasificar a las acciones motoras y examinarlas de forma aislada; por

ejemplo ¿cómo estudiar el movimiento de la pierna cuando se patea un balón, separado

de los movimientos oculares y todos los ajustes corporales que lo acompañan? Para

poder responder a esta pregunta necesitamos un marco teórico general para identificar

el orden de presentación de cada acción motora y sensorial que garantice el desarrollo

de la actividad motora en general.

La actividad motora es una de las primeras funciones que se manifiesta, es

decir, desde muy temprana edad es posible identificar su desarrollo, evaluarla e

intervenir en ella. Este desarrollo motor depende, entre otras cosas, de la interacción

con los padres quienes promueven el logro de acciones motoras específicas, al mismo

tiempo regulan los estados de ánimo, lo que garantiza la modulación de los sistemas de

control desde muy temprana edad (McEwen, 2010).

Existen factores que tienen un impacto negativo sobre el desarrollo de la

actividad motora, la prematurez, por ejemplo, es una de las condiciones que generaretraso y es un factor de morbilidad en el desarrollo general del niño (ISC, 2010).

Adicionalmente, la prematurez puede inducir alteraciones como cambios del

tono muscular, ausencia de reacciones de enderezamiento, de equilibrio y falta de

respuesta de orientación ante los estímulos sensoriales (Dawes, 2000).

Estas alteraciones pueden inducir alteraciones estables a lo largo del tiempo

tanto a nivel cognitivo como anatómico y funcional. Skranes (2007) identificó una

incidencia alta de problemas visomotores y de aprendizaje en adolescentes quetuvieron una edad gestacional de 32-34 semanas. El mismo autor encontró en estos

adolescentes, valores bajos de anisotropía fraccional en la cápsula interna, así como del

fascículo longitudinal superior.

Una de las razones de este retraso es que los niños con prematurez

normalmente no son ingresados inmediatamente a un servicio de atención del

neurodesarrollo de forma intensa y sistemática, por lo que suelen pasar varias semanas

antes de acceder a este tipo de servicios (Spittle, 2012).


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Intervención en Prematuros 27

N europsicología C línica, Vol. 1, No. 1, Enero-Abril 2016

Bases Biológicas del Movimiento. Los movimientos están regulados por

motoneuronas alfa, este tipo de neuronas son mediadas por el sistema colinérgico. El

conjunto formado por una motoneurona alfa y las fibras musculares esqueléticas que

inerva, constituyen una unidad estructural y funcional conocida como unidad motora.

Los músculos antigravitatorios, que experimentan contracciones sostenidas

para mantener posturas estables, poseen un predominio de unidades motoras lentas

resistentes a la fatiga. En cambio los músculos que participan en la ejecución de

movimientos rápidos (reacciones de protección o defensa ante una caída, etc.),

muestran un predominio de unidades motoras rápidas fatigables.

Se estima que el patrón de descarga de los potenciales de acción en cada tipo de

unidad motora, determina el fenotipo de las fibras musculares. Ahora bien, de alguna

manera los sistemas sensoriales regulan y modifican el tipo de respuesta de las

motoneuronas alfa; por tanto, la interacción entre los sistemas sensoriales y los

motores, generará circuitos centrales que en algún momento durante el desarrollo

ontogenético, reflejarán estereotipos motores (Katona, 1998).

Para lograr lo anterior se debe recordar que una motoneurona alfa tiene miles

de contactos sinápticos. Estos contactos son provocados por efectos de interneuronas.

Algunas neuronas espinales poseen axones muy largos (propioespinales) y conectan

redes de interneuronas y motoneuronas localizadas en distintos segmentos de lamédula espinal. Las aferencias periféricas acceden a la unidad motora a través de estas

redes espinales, que se denominan redes premotoras de interneuronas (Paxinos, 2004).

Los mismos circuitos espinales que están sobre la base de la actividad refleja

más elemental y primitiva participan en el mantenimiento de la postura y la

locomoción, así como en la ejecución de patrones motores más complejos. Por ejemplo

las redes premotoras, coordinan la actividad de grupos musculares en actividades que

involucran varios segmentos corporales, integran los efectos de las entradas sensoriales

periféricas y garantizan las instrucciones descendentes que van de las neuronas de la

corteza premotora hasta las motoneuronas en la médula espinal, facilitando la

emergencia de la acción motora regulada y serial.

Ahora bien, los sistemas sensoriales se proyectan con un orden topográfico, esto

explica la existencia de “mapas” de la superficie de recepción sensorial a diferentes

niveles de las vías aferentes. Por ejemplo la corteza somatosensorial secundaria recibe

aferencias de las cuatro áreas disponibles de la corteza somatosensorial primaria y es el


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primer relevo que tiene una representación completa y bilateral del cuerpo, porque

recibe aferencias del hemicuerpo homolateral vía el cuerpo calloso (Paxinos, 2004).

La vía somatosensorial secundaria es la ruta obligada para las aferencias

sensoriales relacionadas con el aprendizaje y la memoria. Esta área cortical envíaproyecciones a través de la corteza insular, al complejo amigdalino y a la formación

hipocámpica. Esta área en la corteza, genera una integración de la información

sensitiva y motora, la cual es primordial para los movimientos combinados

(Numenthaler, 1999). La vía somatosensorial tiene una importancia extraordinaria

para el neurodesarrollo y para la actividad motora, pues es a través de ella que se

estructura la mayor parte de los ejercicios terapéuticos. Se sabe que esta vía puede ser

estimulada en niños que han tenido algún riesgo neurológico en la etapa prenatal,

perinatal o posnatal y con ello sus funciones pueden emerger (Katona, 1998).

Aunque se ha resaltado la importancia de la vía somatosensorial, existen otras

vías que actúan ejerciendo una influencia importante, se les denomina “vías paralelas

de procesamiento”. Estas vías sirven para construir “perceptos” que serán integrados

hasta alcanzar una percepción compleja de los estímulos (Pullvermuller, 2010). Así,

permiten que numerosas trayectorias sensoriales se integren, y con ello se vayan

consolidando representaciones corticales de los estímulos.

Es importante resaltar que la transducción de señales sensoriales está mediadapor la interacción parental. La exposición del bebé a distintos estímulos provocará

reacciones específicas en las vías sensoriales y al mismo tiempo, la reacción motora

provocada será mediada por el cuidador. Por ello se sugiere que no hay una condición

mecánica exclusiva entre sistema sensorial y motor durante el neurodesarrollo, sino

que la influencia parental modula y ajusta progresivamente tanto la vía aferente como

la eferente para alcanzar una mejor adaptación del desarrollo psicomotor a las

necesidades propiamente humanas (Pelayo et al, 2013).

Otros sistemas de alta importancia para lograr una actividad motora eficiente

son los distintos conjuntos de núcleos vestibulares. El sistema vestibular a través de la

estructura llamada laberinto provee funciones dinámicas y estáticas. Las funciones

dinámicas están mediadas por los canales semicirculares y permite detectar la rotación

de la cabeza en el espacio y es importante para el control reflejo de los movimientos

oculares, mientras que la función estática determinada por el utrículo y el sáculo,

permiten la determinación de la posición de la cabeza en el espacio y es fundamental

para el control de la postura (Numenthaler, 1999).


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Se ha reportado en varios trabajos (Romero 1997; Mandujano, 2005; Pelayo et

al ., 2010) que los comandos motores se definen antes de comenzar la ejecución de un

movimiento y en dependencia directa de la estimulación que recibe por parte del

cuidador quien regula constantemente las acciones del niño.

En los casos de intervención del neurodesarrollo, el cuidador junto con el

terapeuta modelarán la secuencia de eventos motores que el bebé realiza,

incrementando paulatinamente su fluidez y nivel de exactitud, en otras palabras, la

mediación del cuidador y el terapeuta promueven que los movimientos del bebé estén

orientados hacia un fin y no sean del tipo “balístico”.

Así, al dirigir la secuencia de eventos motores se logra que el bebé inhiba una

gran cantidad de información sensorial que podría provocar respuestas motoras

accesorias al patrón motor requerido.

Importancia del Electroencefalograma. Es posible identificar el efecto de los

ejercicios terapéuticos sobre diferentes circuitos cortico-subcorticales a través del

análisis de la actividad eléctrica cerebral (Bihannic et al, 2012). Se ha documentado la

existencia de patrones bioeléctricos caracterizados por la continuidad o discontinuidad

del trazo electroencefalográfico, desorganización completa del mismo y persistencia de

brotes de ondas agudas, en bebés con antecedentes de bajo peso y prematurez

(Watanabe, 1999).

Lamblin (2004) sugiere que la actividad eléctrica cerebral de fondo, así como la

organización del sueño, deben analizarse conjuntamente porque ambos tienen un alto

valor pronóstico en niños con antecedentes de riesgo neurológico. El mismo autor ubica

la actividad eléctrica de fondo dentro de un continuo de normalidad y anormalidad que

va desde el trazo regular con sueño estable hasta aquél que es paroxístico con trazo

discontinuo y falta de consolidación de las diferentes fases del sueño a lo largo delprimer año de vida. Este campo aún se encuentra en desarrollo y en ocasiones ha sido

controversial, sin embargo consideramos que en nuestros medios clínicos vale la pena

la exploración de su utilidad.

En el presente estudio se exploró si los efectos del programa de intervención,

incidieron en la adquisición paulatina de los hitos del desarrollo, y su consecuente

efecto sobre la estabilidad de la actividad bioeléctrica del cerebro del bebé.


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Descripción de los casos

25 recién nacidos prematuramente, con edad gestacional de 34-35 semanas

aproximadamente. La edad concepcional fue obtenida del cálculo de la edad gestacional

(EG) y de la edad legal (EL), la cual se anota cuando el niño nace. La EG se obtiene apartir del cálculo de la fecha de la última regla de la madre y el resultado del examen de

maduración de Dubowitz (1974). Por ejemplo si la EG es de 30 semanas y la EL es de 9

semanas, su edad concepcional será de 39 semanas.

Procedimiento

Se explicó detalladamente a los padres quienes firmaron una carta de consentimiento

informado. Los niños que participaron en este estudio, fueron sistemáticamente

atendidos por el servicio de neonatología y pediatría del Hospital General de Cholula,

Puebla, Puebla. Fueron atendidos bajo las normas éticas y de responsabilidad social

emitidos por el hospital. Para su evaluación se utilizaron la Escala del desarrollo

Cinesiológico de Vojta (1992), la Guía de Observación del Desarrollo Psicomotor del

servicio de neurodesarrollo y neuropsicológico (Anéxo 1), y la valoración

electroencefalográfica clínica convencional.

1.- Los bebés estuvieron 10 días en promedio en la unidad de cuidados intensivos donde

fueron evaluados por servicio de neonatología, con la finalidad de reducir la

vulnerabilidad hacia alguna enfermedad oportunista.

2.- Se realizó la evaluación del neurodesarrollo, utilizando la escala Vojta, para obtener

la estimación del trastorno de coordinación central (TCC), aproximadamente a los 20

días posnatales.

3.- En el servicio de neuropsicología y neurodesarrollo del Hospital General de Cholula,

Puebla. Se capacitó a los padres para realizar cada uno de los ejercicios con la finalidad

de que ellos aplicaran, bajo supervisión sistemática, los ejercicios que componían el

programa terapéutico. Se les solicitó aplicar los ejercicios 3 veces al día antes de

cualquier comida. Los ejercicios estaban compuestos por reacciones de

enderezamiento, volteo, arrastre y bipedestación.


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4.- Se supervisó el avance de cada bebé a través de citas cada 15 días. (Pelayo et al.,

2014).

5. En los días posnatales 40, 80, 120 160, 200 y 240 se observó a todos los bebés con la

guía del desarrollo psicomotor.

6. Se les aplicó nuevamente la escala de Vojta para obtener una estimación del

trastorno de coordinación central (TCC) a los 240 días posnatales, después de siete

meses de aplicación del programa de intervención.

7. Se realizó estudio de electroencefalograma en los días posnatales 120 y 240, bajo

condiciones de sueño quieto, respiración regular, con ausencia de movimientos. Se

empleó un equipo electroencefalográfico convencional (Nicolet-Viking) con frecuencias

de muestreo de 250 Hz y de acuerdo al sistema internacional 10-20 en las siguientesregiones. FP1, FP2, C3, CZ, C4, T3, T4, O1, O2, A1, A2. (American EEG Society

Guidelines, 1986). El filtro Notch se fijó a los 60 Hz. La impedancia de los electrodos se

mantuvo por arriba de los 10 kOhms. Se analizó la potencia relativa de acuerdo a las

bandas delta, theta, alpha y beta.

Resultados

La comparación de la estimación del trastorno de coordinación utilizando las tareas

de la escala Vojta a los 20 y 240 días posnatales se muestra en la figura 1.

Como puede observarse hubo una disminución en la presencia de reacciones

anormales de forma general. Esta disminución fue más evidente en actividades de

marcha espontánea y en la maniobra de Collis.

Los resultados del avance de los bebés, que se obtuvieron utilizando la guía de

observación del desarrollo psicomotor, indican un aumento progresivo en cada edad,

sin embargo a pesar del avance registrado, el desempeño de los bebés prematuros no

logra alcanzar la curva correspondiente al desarrollo de niños sin patología (figura 2).


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Figura 1. Comparación del desempeño de los bebés (20 versus 240 días posnatales)

en las siete reacciones reflejas estimadas en la escala de Vojta (TCC).

Figura 2. Desarrollo psicomotor en bebés en cada edad posnatal,

la línea gris hace referencia a la curva de desarrollo de los niños sanos.

Al realizar el análisis visual del registro electroencefalográfico (EEG) a los días 120 y

240 se encontraron las siguientes diferencias generales (Tabla 1)

T r a c

c i ó n

L a n d

a u

M a r c

h a E s p

o n t á

n e a

R e f l e

j o V o j

t a

C o l l i s

P i p e

r - I s b

e r t

C o l l i s

I n v e

r t i d o

0.0

0.5

1.0

1.5240 dias posnatale

P r e s e n c i a d e r e a c c i ó n

a n o r m a l

T r a c

c i ó n

L a n d

a u

M a r c

h a E s p

o n t á

n e a

R e f l e

j o V o j

t a

C o l l i s

P i p e

r - I s b

e r t

C o l l i s

I n v e

r t i d o

0.0

0.5

1.0

1.520 dias posnatales

P r e s e n c i a d e r e a c c i ó n

a n o r m a l


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Tabla 1. Resultados del registro electroencefalográfico

120 días posnatales 240 días posnatales

Mioclonias persistentes Sin presencia de mioclonías

Actividad de ondas lentas de alto voltaje (80-

90 μV ), por periodos prolongados con cambios

súbitos del mismo (disminución 40-60 μV)

Actividad de ondas lentas de medio voltaje

(50-70 μV) constantes sin cambio de voltaje.

Actividad delta (3-3.5 Hz) de expresión fronto-

central, con cambios hacia las regiones

posteriores.

Actividad theta (4-5 Hz) de expresión

posterior de manera bilateral (ritmo regular),

intercaladas con periodos de actividad delta de

3.5 Hz.

El análisis de la potencia relativa reveló que el ritmo dominante se relaciona a la

banda delta a los 120 días, no obstante a los 240 días se identifica una mejor definición

del ritmo theta de distribución central, parietal y occipital (Figura 3).

Figura 3. Distribución de la potencia relativa

en cada banda en dos edades posnatales.

Delta Theta Alpha Beta0

20

40

60 120 días posnatales

240 días posnatales

P o t e n c i a R e l a t i v a ( % )


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Análisis

La actividad motora es un proceso que precede a funciones de alto nivel como el

lenguaje, la percepción y la atención, entre otras. Por ello es indispensable identificar,

desde edades tempranas, los componentes importantes para su adecuado desarrollo.

Nuestro trabajo de varios años en la clínica del neurodesarrollo permite inferir que en

la psicomotricidad se encuentran uno de los medios principales para emprender un

óptimo desarrollo ontogenético.

Los resultados del presente estudio indican que en los niños con antecedentes

de prematurez, es posible identificar defectos en reacciones motoras ante posturas

específicas. Aunque el sistema mediante el cual se detectaron las reacciones motorasanormales (sistema de Vojta), es una escala rápida y genérica, detecta cómo el sistema

nervioso central (SNC) ejerce una influencia importante sobre el control de la posturas,

siempre y cuando se considere que esta influencia logra el control postural del tronco y

cabeza utilizando los músculos del cuello, el mantenimiento de la tonicidad óptima de

la espalda, la motilidad ocular y las reacciones de defensa. Bajo estas condiciones se

desarrollará el volteo reflejo, las reacciones de tracción, el control vestibular y

propioceptivo, así como la reptación. Todas estos patrones son indispensables para el

desarrollo motor (Vojta, 1992).

La intervención sobre el neurodesarrollo supone entonces, la elección de

acciones motoras que ejerzan un efecto de “presión sistematizada,” sobre los distintos

circuitos cortico-subcorticales, para que estos hagan posible la emergencia de

reacciones motoras evolutivamente congruentes con el desarrollo ontogenético que

garantiza la marcha, el lenguaje oral y la actividad visomotora. De esta manera es

posible estimar el efecto del programa de intervención tanto a mediano como a largo

plazo.

Lo anterior supone que si los cambios sobre el SNC se logran, la actividad

eléctrica cerebral, medida a través del electroencefalograma, mostrará indicadores de

mejoría. En este estudio se ha considerado que un posible indicador de estabilidad

electroencefalográfica es la paulatina adquisición de un ritmo electroencefalográfico

dominante, con un adecuado gradiente y sin grafoelementos patológicos sobrepuestos.

Estos indicadores se observaron en el registro del día 240 posnatal.


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Aún está por discutirse si el patrón electroencefalográfico cambia como

resultado de las maniobras terapéuticas o por los efectos reguladores del sueño, ya que

se sabe que la actividad terapéutica mejora la calidad del sueño y la reactividad

emocional del bebé.

Es posible considerar entonces que el efecto de la aplicación del programa de

intervención del neurodesarrollo tiene un curso que se basa en lo siguiente: la aparición

postural-refleja normal, la formación de patrones motores elementales y finalmente la

consolidación de estereotipos motores que tienen la peculiaridad de estar vinculados a

acciones simbólico-emocionales, en otras palabras a movimientos con sentido y no solo

a rutinas motoras mecánicas.

Finalmente cuando la acción motora está formada como estereotipo, organiza

sistemas funcionales que conducen a la mediatización de procesos psicológicos que

dependen directamente de dichas acciones. Entre estos procesos, durante la edad

temprana, destacan la organización gnósico-práxica de las acciones durante el juego

objetal y de roles, la marcha, incluyendo la posibilidad de explorar el entorno, la

autoregulación durante los lapsos atencionales; el procesamiento de la información de

carácter propioceptivo; la verbalización o simbolización anticipada de la acción; la

expresión espontánea y creativa de las acciones motoras durante la coordinación y el

baile, incluso durante actividades como el cuento representado (Lisina, 2009).

En este trabajo se muestra la importancia de la de integración entre estrategias

de evaluación-intervención (electroencefálograma y evaluación conductual) que

normalmente están separadas en la práctica clínica ordinaria, por tanto a partir de esta

primera experiencia, se pretende mantener un seguimiento sistemático de los

participantes hasta su ingreso a la escuela (electroencefalograma, evaluación

neuropsicológica, y evaluación conductual).


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Referencias

American Electroencephalographic Society (1986). Guidelines in EEG and Evoked Potencials. Journalof Clinical Neurophysiology. Supplement 1, 7-11.

Bihannic, A., Beauvais, K., Busnel, A., Barace, C and Furby, A. (2012) Prognostic value of eeg in very premature newborns. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Vol. 97 (2). DOI:10.1136/adc.2010.204735.

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Biografía.

Héctor J. Pelayo. Psicólogo. Maestro en Neuropsicología. Doctor en Ciencias Biomédicas.Profesor-investigador tiempo completo, Facultad de Psicología-BUAP. Miembro del SNI.

Verónica Reyes Meza. Psicóloga. Maestra en Neuropsicología. Doctora en Neuroetología.Miembro del SNI.

Yuly Sánchez Hernández. Lic. Biomedicina. Maestría en Neurorehabilitación. Doctora enFisiología y Neurociencias.Ricardo Jimeno. Médico. Especialidad en Pediatría. Subespecialidad en Neonatología.


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Anexo 1

Guía para la observación del desarrollo psicomotor

Edad en días:

La observación se realiza usualmente por dos observadores y haciendo las anotacionessiguientes: 10 (presencia o logro), 5 (aparición eventual), 0 (no presencia o no logro).

Al final, la puntuación de los dos observadores se compara para la obtención de un perfil delogro.

1.

Estiramiento de espalda y rotación de cuello en dirección al seno

materno.

Puntuación

2.

Uso de manos de apoyo pasivo (sobre el seno).

3. Uso de manos de apoyo activo (motilidad).

4. Mirada de búsqueda en dirección a la madre.

5. Succión continua (sin desprendimiento del seno).

6.

Posición boca abajo con liberación lateral de las vías respiratorias.

7. Periodos cortos de irritabilidad (1 a 2 minutos) con rápido consuelo (1 a

2 minutos).

8. Capacidad del cuidador primario de regularlo.

9. Sonrisa social.

10.

Sueño nocturno estable.

11. Sueño diurno cada vez decreciendo en tiempo y numero de siestas.

12. Reacción de tracción (condición del eje espalda, cuello y cabeza).

13.

Reacción vestibular (desde los muslos con apoyo de mano en pecho o sin

esta).

14.

Secuencia de volteo eficiente (boca arriba a boca abajo).

15. Reacciones de defensa.

16.

Postura sentada estable.

17.

Arrastre activo.

18.

Posición en cuatro puntos.

19. Acción de gateo.

20. Acciones objetales.

21.

Cambio de gateo a bipedestación.

22.

Solución de problemas tipo A y no B en forma muy elemental.

TOTAL

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