76

7. Lančana pogreška - Error Chain

Pomorski incidenti ili katastrofe se vrlo rijetko dePomorski incidenti ili katastrofe se vrlo rijetko deššavaju kao rezultat jedne avaju kao rezultat jedne ljudske pogreljudske pogrešške, tako da se oni u pravilu deke, tako da se oni u pravilu deššavaju kao rezultat lanavaju kao rezultat lanččanih anih pogrepogreššaka ljudi koji upravljaju brodom.aka ljudi koji upravljaju brodom.

Rezultat lanRezultat lanččanih ljudskih pogreanih ljudskih pogreššaka (Error Chain) su u funkciji timskog aka (Error Chain) su u funkciji timskog (ne)rada na navigacijskom mostu (Bridge Team) koji se nekada iz (ne)rada na navigacijskom mostu (Bridge Team) koji se nekada iz jedne jedne pogrepogrešške u odluke u odluččivanju, nadovezuju na drugu, a da se uopivanju, nadovezuju na drugu, a da se uopćće nije prepoznala e nije prepoznala opasnost od prve pogreopasnost od prve pogrešške, odnosno ta greke, odnosno ta grešška otklonila.ka otklonila.

U cijelom sustavu nastajanja lanU cijelom sustavu nastajanja lanččanih pogreanih pogreššaka ljudi postoje mnogi elementi aka ljudi postoje mnogi elementi koji direktno utjekoji direktno utječču na njihovo stvaranje i koji su temelj nastajanja pomorskih u na njihovo stvaranje i koji su temelj nastajanja pomorskih katastrofa. One odnose ljudske katastrofa. One odnose ljudske žživote, uniivote, unišštavaju prirodni okolitavaju prirodni okolišš (flora i fauna) (flora i fauna) i ugroi ugrožžavaju egzistenciju ljudi koji su orjentirani u iskoriavaju egzistenciju ljudi koji su orjentirani u iskorišštavanju morskih tavanju morskih resursa.resursa.

Elementi koji utjeElementi koji utječču na pojavu lanu na pojavu lanččanih ljudskih pogreanih ljudskih pogreššaka jesu:aka jesu:

�� OptuOptužživanje (blame culture);ivanje (blame culture);

�� Prekid komunikacije ( communication breakdown);Prekid komunikacije ( communication breakdown);

�� Nejasnost, neopredjeljost i dvosmislenost (ambiguity);Nejasnost, neopredjeljost i dvosmislenost (ambiguity);

�� Zbunjenost (distraction);Zbunjenost (distraction);

�� Stres (stress);Stres (stress);

�� Kriva zapovjed ili nedovoljno osmatranje (improper conn or lookoKriva zapovjed ili nedovoljno osmatranje (improper conn or lookout);ut);

�� NepoNepošštivanje plana putovanja (non compliance with Voyage plan);tivanje plana putovanja (non compliance with Voyage plan);

�� NepoNepošštivanje procedura (procedural violation).tivanje procedura (procedural violation).

77

Optuživanje – Blame Culture

78

LoLošša (prekid) komunikacija (brodska ili vanjska) je ozbiljan pokazaa (prekid) komunikacija (brodska ili vanjska) je ozbiljan pokazatelj lotelj loššeg eg upravljanja brodom, koja lako u nekom trenutku izmakne kontroli upravljanja brodom, koja lako u nekom trenutku izmakne kontroli i postane i postane potencijalna opasnost po brod (ljude) i okolinu. potencijalna opasnost po brod (ljude) i okolinu.

Prekid (interPrekid (internal) konal) komunikacije među munikacije među ččlanovima posade, pokazatelj je da lanovima posade, pokazatelj je da upravljanje ljudima uopupravljanje ljudima uopćće ne postoji, odnosno ljudi (zapovjednik i upravitelj e ne postoji, odnosno ljudi (zapovjednik i upravitelj stroja) zadustroja) zadužženi za sigurno upravljanje brodom eni za sigurno upravljanje brodom –– Management, nisu dorasli Management, nisu dorasli tom ozbiljnom zadatku. Ovaj ozbiljan problem potrebno je rijetom ozbiljnom zadatku. Ovaj ozbiljan problem potrebno je riješšiti u iti u najkranajkraććem moguem moguććem roku, kako takvo stanje nebi kulminiralo i prenjelo se em roku, kako takvo stanje nebi kulminiralo i prenjelo se na vena većći dio posade. Kod brodskih kompanija koje se ozbiljno bave Timsi dio posade. Kod brodskih kompanija koje se ozbiljno bave Timskim kim radom (Team Managementom), ovakvi ljudski propusti brzo se rjeradom (Team Managementom), ovakvi ljudski propusti brzo se rješšavaju avaju zamjenom zapovjednika broda.zamjenom zapovjednika broda.

S prekidom komunikacije među S prekidom komunikacije među ččlanovima posade dolazi do lanovima posade dolazi do ččestih promjena estih promjena u ponau ponaššanju (nepoanju (nepošštovanja) pojedinaca prema procedurama (Company, tovanja) pojedinaca prema procedurama (Company, Safety, CargoSafety, Cargo,...), ,...), a samim time i do dovođenja posadea samim time i do dovođenja posade, broda i okoline u , broda i okoline u opasnost (sudar, nasukanje, potapanje, izlijevanje nafte i uljaopasnost (sudar, nasukanje, potapanje, izlijevanje nafte i ulja u more, u more, izlijevanje plina i dr.).izlijevanje plina i dr.).

Prekid vanjske komunikacije (external) Prekid vanjske komunikacije (external) ččesto je uzrok nepoznavanja esto je uzrok nepoznavanja engleskog jezika, odnosno oengleskog jezika, odnosno oččigledno nerazumijevanje istog.igledno nerazumijevanje istog.

Problem prekida unutarnje ili vanjske komunikacije, treba shvatiProblem prekida unutarnje ili vanjske komunikacije, treba shvatiti kao ti kao potencijalnu opasnost dovođenja ljudi i broda u rizipotencijalnu opasnost dovođenja ljudi i broda u riziččne situacije, te se s ovim ne situacije, te se s ovim problemom treba uhvatiti u koproblemom treba uhvatiti u košštac bez odgađanjatac bez odgađanja..

Prekid komunikacije

7979

Nejasnost, neopredjeljenost i dvosmislenost (NND) se vrlo lako mNejasnost, neopredjeljenost i dvosmislenost (NND) se vrlo lako moožže uoe uoččiti, iti, odnosno odrediti na temelju radnji koje ne slijede oodnosno odrediti na temelju radnji koje ne slijede oččekivani redoslijed. U praksi se ekivani redoslijed. U praksi se ne tako ne tako ččesto pojavljuje sluesto pojavljuje sluččaj u kojem se dva neovisna i odvojena sustava za aj u kojem se dva neovisna i odvojena sustava za pozicioniranje broda (radar i GPS) ne slapozicioniranje broda (radar i GPS) ne slažžu u ou u oččitavanju podataka, te nam takva itavanju podataka, te nam takva ččinjenica ukazuje na greinjenica ukazuje na greššku u jednom sustavu. Na jednom ovakvom jednostavnom, ku u jednom sustavu. Na jednom ovakvom jednostavnom, a ponekad u praksi vrlo neugodnom (za vrijeme magle, loa ponekad u praksi vrlo neugodnom (za vrijeme magle, lošše vidljivosti, kie vidljivosti, kišše, blizina e, blizina obale i sl.) primjeru, vrlo je vaobale i sl.) primjeru, vrlo je važžno da odgovorni no da odgovorni ččasnik u straasnik u stražži poduzme sve radnje, i poduzme sve radnje, kojim kojim ćće se sustav (gree se sustav (grešška) identificirati i greka) identificirati i grešška eliminirati. Isto tako, rijedak je ka eliminirati. Isto tako, rijedak je slusluččaj odstupanje aj odstupanje ččitanja dubine mora na dubinomjeru u odnosu na pomorsku itanja dubine mora na dubinomjeru u odnosu na pomorsku kartu.kartu.

Također NND postoji kada se dva ili viTakođer NND postoji kada se dva ili višše e ččlanova posade ne mogu slolanova posade ne mogu složžiti oko iti oko postupaka u nekim prosudbama, procedurama i odlukama, pa ponekadpostupaka u nekim prosudbama, procedurama i odlukama, pa ponekad takva takva situacija mosituacija možže dovesti ljude i brod u rizie dovesti ljude i brod u riziččnu poziciju. U takvim i slinu poziciju. U takvim i sliččnim nim slusluččajevima sve razlike u postupanju posade moraju biti otklonjene (ajevima sve razlike u postupanju posade moraju biti otklonjene (razjarazjaššnjene), njene), kako nebi prevladalo mikako nebi prevladalo miššljenje ili odluka jednog od ljenje ili odluka jednog od ččlanova posade koji je u krivu lanova posade koji je u krivu ili nije svjestan svoje pogreili nije svjestan svoje pogrešške, odnosno trenutne situacije u kojoj se brod nalazi. U ke, odnosno trenutne situacije u kojoj se brod nalazi. U takvim slutakvim sluččajevima, najbolje je da najstariji ajevima, najbolje je da najstariji ččasnik preuzme zapovjed i sve rizike asnik preuzme zapovjed i sve rizike koji iz toga proizlaze. koji iz toga proizlaze.

NND NND ččesto moesto možže biti rezultat nedostatka iskustva ili obuke (e biti rezultat nedostatka iskustva ili obuke (treninga). Taktreninga). Takođerođer, , mlađi mlađi ččasnici ne osjeasnici ne osjeććaju se ponekad dovoljno sigurnim iznijeti glasno svoje aju se ponekad dovoljno sigurnim iznijeti glasno svoje drugadrugaččije miije miššljenje. Takva praksa bi se trebala izbjegavati i pokuljenje. Takva praksa bi se trebala izbjegavati i pokuššati stvoriti ati stvoriti atmosferu međusobnog uvaatmosferu međusobnog uvažžavanja u kojoj avanja u kojoj ćće svaki e svaki ččasnik slobodno iznijeti svoje asnik slobodno iznijeti svoje drugadrugaččije miije miššljenje, a koje neljenje, a koje nećće biti zloupotrebljeno.e biti zloupotrebljeno.

Nejasnost, neopredjeljenost i dvosmislenost

80

Zbunjenost

Zbunjenost je trenutno stanje člana posade koja se manifestira trenutnim gubitkom koncentracije nad određenim poslovima koje obavlja. Takva zaduženja katkada znaju biti beznačajna, a član posade djeluje zbunjeno.

Zbunjenost se ponekad pojavljuje u osoba zbog povećanog radnog opterećenja, stresa, umora ili nekih hitnih i nepredvidivih događanja. Nadalje, ono se pojavljuje zbog nepoznavanje prirode posla koji se treba obaviti, a ogleda se u nepridavanju pažnje detaljima u procedurama, pa i u gubitku redosljeda poslova koje se treba obaviti.

Jedan od primjera česte pojave zbunjenosti kod časnika u straži (koji dobro ne vlada engleskim jezikom) tijekom navigacije brodom je neočekivani poziv preko VHF uređaja. Komunikacija između pozivatelja i navedenog časnika, ponekad može okupirati njegovu cjelokupnu pažnju (zaboravnost da brod i dalje plovi, izbjegavanje okolnih brodova u plovnom akvatoriju, plićine, promjenu kursa i dr.) i time dovesti brod u riskantnu situaciju (sudar, nasukanje i dr.).

81

1. Najvažnije je definirati stres;

2. Identificirati simptome;

3. Identificirati što uzrokuje stres;

4. Predložiti tehniku upravljanja stresom;

5. Istaknuti promjene u načinu života (life style

modification).

Stres i borba protiv stresa

82

Uzročnici stresa

� Fizička okolina;

� Društvena međuzavisnost;

� Organizacija rada;

� Radna atmosfera (komunikacija);

� Zahtjevi posla;

� Zdravlje;

� Financije;

� Osobni životni problemi;

83

Efekti stresa

� Zabrinutost;

� Umor;

� Uplašenost;

� Ushićenje;

� Depresija;

� Uznemirenost;

� Razdražljivost;

� Stres može povećati krvni tlak, otkucaje srca i druge moždane i tjelesne tegobe.

� Djeluje na naš način ponašanja i mišljenja u određenom trenutku.

� Stres može utjecati na radne sposobnosti i na ovisnost o tabletama.

� Individualno stres može utjecati na veću mogućnost izazivanja radnih nesreća.

84

Kriva zapovjed ili nedovoljno osmatranje na mostu

Kriva zapovjed u navigaciji brodom je trenutna odluka koja može ponekad prouzročiti veliku štetu ili ljudske žrtve, a može biti temeljena na nepoznavanju Pravila o izbjegavanju sudara na moru, lošu navigacijsku pripremljenost, umor, grešku instrumenata, nedovoljnoj komunikaciji između časnika i nedovoljnog osmatranja na mostu od strane kormilara.

Ponekad je veliki pritisak (time pressure) od strane kompanije ili Charterera da se brodom na vrijeme stigne u luku, uzrok brodskimnesrečama. Naime, za vrijeme loše vidljivosti ili nepovoljnog stanja plovidbenog akvatorija (veliki promet brodova) pod pritiskom zapovjednik broda u skladu sa sigurnosnim standardima zanemari smanjiti brzinu broda na sigurnosnu, te samim tim činom dovede brod i ostale sudionike pomorskog prometa u pogiblejnu poziciju.

85

Nepoštivanje plana putovanja

Nepoštivanje plana putovanja je ozbiljan propust koji katkad može ozbiljno utjecati na sigurnost ljudi, broda, okolnih brodova i okoline.

Najčešći slučajevi nepoštivanja plana putovanja su samovoljna odstupanja od planiranog kursa plovidbe broda, nedovoljno česta provjera (ucrtavanje) pozicije broda, nepotrebni ulasci brodom u područja loših meteo uvjeta, nagle odluke o promjeni plovne rute bez obavijesti drugim časnicima palube koji sudjeluju u izvođenju planiranog putovanja.

Događaji (incidenti) koji vrlo često nastupaju prilikom nepoštivanja plana putovanja broda su sudar, nasukanje, izlijevanje ulja i nafte u more, uništavanje zakonom zaštićenih područja (Coral Reef), piratski napadi na brod i dr.

86

NepoNepošštivanje procedurativanje procedura

�� NeoNeoččekivano i brzo isplovljenje broda iz luke, nasuprot jasno definiekivano i brzo isplovljenje broda iz luke, nasuprot jasno definiranim i ranim i obaveznim operacijskim (brodskih) procedurama, moobaveznim operacijskim (brodskih) procedurama, možže biti prepoznato kao e biti prepoznato kao potencijalna opasnost o mogupotencijalna opasnost o moguććoj havariji broda. Ovaj primjer je ooj havariji broda. Ovaj primjer je oččigledno krigledno krššenje enje kompanijskih procedura o nakompanijskih procedura o naččinu isplovljenja broda iz luke, pa se ovakva inu isplovljenja broda iz luke, pa se ovakva isplovljenja prakticiraju u krajnjoj nuisplovljenja prakticiraju u krajnjoj nužždi (ratne opasnosti, nadolazak nevremena i di (ratne opasnosti, nadolazak nevremena i sl).sl).

�� Drugo, ne tako Drugo, ne tako ččest primjer nepoest primjer nepošštivanje procedura, je ona kada tivanje procedura, je ona kada ččasnik u straasnik u stražži i zbog navigacijske pogrezbog navigacijske pogrešške uđe s brodom u podruke uđe s brodom u područčje pogreje pogreššne separacijske zone ne separacijske zone –– zone odvojene plovidbe (Traffic Separation Zone). Ulaskom brodzone odvojene plovidbe (Traffic Separation Zone). Ulaskom broda u pogrea u pogreššnu nu zonu odvajanja plovidbe, prekrzonu odvajanja plovidbe, prekrššena su Međunarodna pravila o sigurnoj plovidbi ena su Međunarodna pravila o sigurnoj plovidbi broda u podrubroda u područčju Zone odvojene plovidbe i dovedena je u pitanje sigurnost ljudju Zone odvojene plovidbe i dovedena je u pitanje sigurnost ljudi, i, plovila, morske flore i faune, okoliplovila, morske flore i faune, okolišša i budua i buduććeg sigurnog odvijanja plovidbe u tom eg sigurnog odvijanja plovidbe u tom plovnom podruplovnom područčju (potapanje broda).ju (potapanje broda).

8787

NepoNepošštivanje tivanje proceduraprocedura

1313

PitanjaPitanja??