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Endereo para correspondncia: Hudson Pinheiro Rua 12 norte, lote 01, apto. 1.402 guas Claras CEP: 71900-100 Braslia (DF), Brasil E-mail: hudsonap@gmail.com Apresentao: nov. 2012 Aceito para publicao: jan. 2013 Fonte de financiamento: nenhuma Conflito de interesse: nada a declarar Parecer de aprovao do Comit de tica da Universidade Catlica de Braslia n 244/2011.

Resumo | O controle do tronco uma habilidade motora

bsica necessria para executar diversas tarefas funcionais,

e deficiente em pacientes que sofreram acidente vascular

enceflico (AVE). Objetivo: Avaliar o efeito do mtodo facili-

tao neuromuscular proprioceptiva (PNF) na estabilidade

postural e risco de quedas em pacientes com sequela de

AVE. Metodologia: Foi realizado estudo de interveno que

consistiu em treinamento da estabilidade postural por meio

de um protocolo fixo constitudo por 5 exerccios utilizando

o mtodo PNF, onde foram realizados 10 atendimentos

com frequncia de trs vezes por semana e durao em

mdia de 45 minutos, e para a avaliao dos desfechos,

utilizou-se a escala de equilbrio de Berg (EEB). Resultados:

Foram atendidos 12 homens com hemiparesia esquerda e

no mnimo seis meses de evoluo e observou-se diferena

altamente significativa entre os valores pr e ps teste por

meio da EEB (p

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INTRODUO

O controle do tronco uma habilidade motora bsi-ca indispensvel execuo das tarefas funcionais e encontra-se deficitrio em pacientes que sofreram aci-dente vascular enceflico (AVE). A reaquisio do con-trole do tronco foi identificada como importante fator para a estabilidade postural, marcha e eficincia das ati-vidades da vida diria (AVD) na hemiparesia1-3.

Quando ocorre uma leso em qualquer rea cerebral percepo sensitiva, orientao espacial e mecanismos do controle motor ficam prejudicados, causando hipertoni-cidade da musculatura antigravitria, que leva a fraqueza muscular e proporciona posturas assimtricas com maior descarga de peso na perna no afetada, aumentando o risco de queda para o sujeito com hemiparesia4-6.

A facilitao neuromuscular proprioceptiva (PNF) uma filosofia de tratamento criada na dcada de 1950 que parte do princpio de que cada indivduo possui um potencial no explorado e de um enfoque positivista, apresentando tcnicas especficas que visam o ganho de flexibilidade, a coordenao motora, o fortalecimento muscular e a estabilidade, quer seja axial ou apendicu-lar, tendo efeitos positivos no programa de reabilitao neurolgica, inclusive em sujeitos com hemipareia7-10.

O objetivo do estudo foi avaliar o efeito do mtodo PNF na estabilidade postural e no risco de quedas em pacientes com sequela de AVE.

METODOLOGIA

Foi realizado um estudo prospectivo analtico de in-terveno no qual a amostra foi de convenincia, se-lecionada a partir da lista de espera de pacientes para atendimento na Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade Catlica de Braslia (UCB). O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da UCB sob o Parecer n 244/2011.

Foram selecionados os pacientes que atenderam aos seguintes critrios de incluso: sexo masculino, sujeitos

que tiveram AVE isqumico com evoluo mnima de seis meses (hemiparticos crnicos), ter espasticidade de leve a moderada segundo a escala de tnus de Ashworth modificada (at grau 2), ter um bom controle seletivo de movimentao de membros superiores, inferiores e mo, sendo no mnimo estgio 3 segundo estadiamen-to motor de Brunnstrom, sem alterao significativa na comunicao, linguagem e memria (afasia), permitin-do seguir comandos verbais simples, hemiparesia es-querda e, pelo menos, marcha domiciliar.

Foram adotados como critrios de excluso os pa-cientes que apresentassem sndrome da imobilidade, no tivessem disponibilidade para o tratamento propos-to, tivessem mais que duas faltas durante o perodo de interveno, apresentassem comorbidades clnicas que interferissem na interveno: hipertenso arterial ou diabetes mellitus descompensadas, presena de escaras.

No momento da admisso, os pacientes receberam informaes sobre a pesquisa, preencheram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), e foram ava-liados quanto estabilidade postural e o risco de quedas por meio da escala de equilbrio de Berg (EEB), escala validada para a populao brasileira que avalia o risco de cair em 14 tarefas que deveriam ser realizadas pelo pa-ciente, que recebia um escore de 0 a 4 pontos para cada tarefa. Caso o somatrio total fosse igual ou menor do que 45 pontos, haveria risco de cair11,12. A EEB tambm foi aplicada ao final do protocolo de interveno para avaliar os efeitos da teraputica.

Quanto ao protocolo de atendimento, foram realiza-dos 10 atendimentos com periodicidade de 3 vezes por semana para cada paciente, com durao de at 45 mi-nutos para cada sesso, no perodo entre maro e abril de 2012, na Clnica Escola de Fisioterapia da UCB.

Os exerccios propostos foram feitos de acordo com a filosofia do PNF e visaram a estabilizao de MMII e do tronco, que so a base para um bom equi-lbrio, abordando questes estruturais e funcionais. Foram os seguintes:

Exerccio 1 (Figura 1): sujeito em decbito dorsal (DD) em posio de pr-ponte (flexo de quadris e jo-elhos com tornozelos em posio neutra apoiados no

ejercicios utilizando el mtodo PNF, donde fueron realizadas 10

sesiones, con frecuencia de tres veces por semana y duracin

media de 45 minutos. Para la evaluacin de los resultados, se

utiliz la escala de equilibrio de Berg (EEB). Resultados: Fueron

atendidos 12 hombres con hemiparesia izquierda con un mnimo

de seis meses de evolucin y se observ diferencia altamente

significativa entre los valores pre y post test por medio de la EEB

(p

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Lacerda et al. Risco de quedas em pacientes hemiparticos

tablado e braos paralelos ao tronco). Uso das tcnicas de estabilizao rtmica ou reverso de estabilizaes para melhorar estabilidade do tronco inferior e mem-bros inferiores (MMII).

Exerccio 2: evoluo do exerccio 1, utilizando o mesmo posicionamento inicial em DD, na posio de pr-ponte. Uso da tcnica reverso dinmica com o ob-jetivo de fortalecer de forma alternada adutores e abdu-tores de quadril.

Exerccio 3 (Figura 2): sentado com os MMII apoiados no cho e MMSS cruzados sobre o tronco ou apoiados sobre os joelhos do paciente. Utilizaram-se as tcnicas estabilizao rtmica ou reverso de estabiliza-es para melhor ativao muscular do tronco, gerando estabilidade em tal posio.

Exerccio 4 (Figura 3): passar de p para sentado. Foi utilizada a tcnica de combinao de isotnicas para fortalecimento excntrico da musculatura da ca-deia extensora.

Exerccio 5: em p, permanecer em tal posio. Novamente, foram utilizadas as tcnicas de estabiliza-o rtmica ou reverso de estabilizaes, com o objetivo de melhorar o alinhamento vertical do tronco.

Para anlise estatstica, utilizaram-se as medidas de frequncia para categorizao da amostra. Para avaliar os dados pr e ps-interveno, foi realizado o teste no paramtrico de Wilcoxon, com nvel se significncia de 95%, por meio do programa estatstico SPSS verso 2.0.

RESULTADOS

Participaram do estudo 12 homens que apresentavam hemiparesia esquerda com mdia de idade de 55,75 anos (8,36) e o tempo mdio de AVE foi de 9,43,1 meses, com caractersticas descritas na Tabela 1.

Os resultados pr e ps-interveno esto descritos na Tabela 2, demonstrando que houve diferenas alta-mente significativas estatisticamente com o uso do pro-tocolo de PNF nos indivduos com hemiparesia.

DISCUSSO

Foi observada melhora significativa da estabilidade pos-tural e risco de quedas com a interveno por meio do protocolo PNF em sujeitos com hemiparesia esquerda aps AVE.

Figura 1. Estabilizao do tronco inferior na posio de pr-ponte

Figura 2. Estabilizao do tronco na posio sentada

Figura 3. Treino de transferncia de sentar para levantar com nfase em controle excntrico

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Wang13 avaliou os efeitos imediatos e cumulativos do tratamento com PNF na marcha de indivduos com hemiplegia decorrentes de AVE, sendo um grupo agudo e outro crnico em relao ao tempo de leso, tambm utilizando protocolos de interveno de 3 vezes por se-mana durante 12 semanas, e observou que em ambos os efeitos cumulativos do PNF so mais benficos do que os efeitos imediatos, ou seja, a melhor resposta dopa-ciente se d ao longo dos atendimentos, e no somen-te em uma nica sesso; outra observao feita foi que, em pacientes agudos, a resposta ao treinamento ocor-reu antes da dos pacientes crnicos, embora os efeitos cumulativos sejam semelhantes para os dois grupos.

Pinheiro14 realizou um estudo de caso com um in-divduo com ataxia cerebelar, utilizando o PNF como tratamento fisioteraputico, com protocolo muito se-melhante ao utilizado no presente estudo, e aplicou a escala Time get up and go (TUG) e a escala EEB para avaliar a capacidade funcional e o risco de quedas, para mensurar os efeitos agudos e cumulativos res-pectivamente; esse autor ainda observou que, quando comparado os resultados pr e ps-interveno, houve uma diferena relevante, com diminuio de 50% da velocidade gasta para realizar a tarefa na comparao do pr e do ps-teste do TUG, e no se observou me-lhora nos escores da EEB pr e ps interveno, visto que o paciente em questo no conseguiu realizar, em virtude do estgio da doena, todos os domnios da escala, o que contribuiu para a manuteno do risco de quedas elevada, mesmo com a melhora consider-vel em outros domnios14.

No presente estudo, foi observada melhora nos es-cores da EEB quando comparados pr e ps-testes,

mesmo com o protocolo de atendimento se estendendo no mximo a quatro semanas, diferentemente do que foi observado no estudo de Wang13, realizado tambm com sujeitos hemiparticos, demonstrando que mesmo o curto tempo de treinamento foi eficaz para gerar mu-danas; j os resultados foram diferentes no tocante ao escore global da EEB quando comparados aos do estudo de Pinheiro14, mesmo com o protocolo de in-terveno sendo muito semelhante, divergindo apenas no quadro do paciente em questo, que apresentava um componente de fadiga importante e j apresentava di-ficuldades de realizar alguns domnios do EEB mesmo no pr-teste.

Witt, Talbott e Kotowski15, em seu estudo, avaliaram 21 indivduos saudveis por meio de eletromiografia (EMG) para verificar a ativao dos msculos estabili-zadores de escpula, usando tcnicas do PNF nas quais a resistncia era ofertada por um tensor elstico ou por halter. Esses autores verificaram que o padro de PNF para extremidade superior afetou significativamente a atividade da musculatura estabilizadora de escpula, e no observaram diferenas entre as formas de oferta de resistncia quer seja por tensor elstico quer seja por hal-ter. Independentemente do padro (diagonal) escolhido, houve ativao significativa dos msculos selecionados.

Apesar de os sujeitos deste estudo no terem a he-miparesia como foco, h evidncia do efeito do mtodo PNF na estabilizao de segmentos, sejam estes axiais ou segmentares, por meio de seus princpios bsicos, ba-seados na neurofisiologia e biomecnica.

Kofotolis e Kellis16 avaliaram o efeito do PNF na estabilidade do tronco em indivduos com dor lombar crnica. Eles observaram que tanto exerccios estticos como dinmicos ofertados por meio de tcnicas espec-ficas do PNF (combinao de isotnicas e estabilizao rtmica) foram eficazes para aumentar a resistncia e a mobilidade do tronco.

Tais achados foram semelhantes aos do presente es-tudo, mesmo o problema em questo sendo diferente, cujo protocolo de interveno consistia de exerccios estticos e dinmicos do tronco com transferncia de peso por meio das tcnicas de estabilizao rtmica ou reverso de estabilizaes, alm da combinao de iso-tnicas e reverso dinmica, com melhora significativa do tronco desses indivduos, no caso, os hemiparticos.

Cilento, Nbrega e Arajo17 realizaram um estudo prospectivo com o objetivo de avaliar, de forma com-parativa, a eficcia de trs protocolos de treinamento da atividade sentado para de p em mulheres idosas sele-cionadas de forma randomizada e divididas em quatro

Tabela 2. Valores mdiosdesvio padro da escala de equilbrio de Berg pr e ps-interveno com facilitao neuromuscular proprioceptiva para estabilidade de tronco, n=12

Escala de equilbrio de Berg

Pr-facilitao neuromuscular proprioceptiva

Ps-facilitao neuromuscular proprioceptiva

Valor p

40,254,43 45,582,67 0,003

Tabela 1. Categorizao da amostra de sujeitos hemiparticos esquerdos

Escalas de avaliao de tnus muscular e motricidade voluntria

MdiaDP

Escala de tnus de Ashworth Modificada MSE 1,450,33Escala de tnus de Ashworth Modificada MIE 1,040,86Estadiamento motor de Brunnstrom MSE 4,330,86Estadiamento motor de Brunnstrom MIE 4,70,54Estadiamento motor de Brunnstrom mo E 3,310,38

DP: desvio padro; MSE: membro superior esquerdo; MIE: membro inferior esquerdo

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Lacerda et al. Risco de quedas em pacientes hemiparticos

grupos: fortalecimento muscular tradicional com uso de caneleiras, treinamento funcional por meio de um circui-to de atividades, PNF utilizando as tcnicas de iniciao rtmica e combinao de isotnicas, e grupo controle. Asidosas participaram de sesses de 30 minutos de suas atividades de grupo, 2 vezes por semana durante 10 se-manas. No final, foram reavaliadas por meio dos testes sentar e levantar cronometrado, TUG e alcance funcional. Observou-se melhora estatisticamente significativa em todos os grupos quando comparados ao grupo controle.

A tcnica de combinaes de isotnicas tambm foi utilizada no presente estudo para otimizar a fora muscular durante a contrao excntrica e em atividades como sentar e levantar. O protocolo com o PNF tam-bm teve ganhos significativos.

Batchelor et al.18 realizaram uma reviso sistemtica, avaliando a eficcia de intervenes no risco de quedas em indivduos com sequelas de AVE. Observaram que h poucos estudos de alta qualidade sobre abordagens bem-sucedidas para a reduo de quedas, sobretudo de estudos randomizados e controlados no tocante inter-veno fsica.

Kim, Kim e Gong9 tambm avaliaram os efeitos de uma interveno com PNF na estabilidade do tronco em sujeitos hemiparticos crnicos, utilizando como instrumento de avaliao da estabilidade do tronco o teste alcance funcional. Observaram efeitos positivos na estabilidade do tronco e na ativao muscular (mensu-rada por meio de EMG) com utilizao de protocolo de PNF em comparao ao grupo controle, que realizava exerccios com caneleira.

O presente estudo encontrou resultados semelhan-tes, contudo, utilizando um teste funcional diferente, evidenciando os efeitos da teraputica com o PNF na estabilidade postural de sujeitos hemiparticos.

Ribeiro et al.19 compararam dois mtodos distintos na reabilitao de simetria postural e marcha em sujei-tos hemiparticos por sequela de AVE: o PNF e o trei-no em esteira com descarga parcial de peso. Observaram que ambos os mtodos proporcionaram melhoras signi-ficativas sobretudo na assimetria, com diferena apenas no tocante ao tornozelo sujeitos submetidos ao tra-tamento com PNF obtiveram melhor desempenho.

O estudo apresentou algumas limitaes: a amostra foi pequena, o protocolo de interveno foi fixo e no variou medida que os pacientes apresentaram melho-ras, e no foi levado em considerao o aprendizado do indivduo sendo extrapolado para o nvel de participa-o. No houve grupo controle.

Na literatura, h carncia de estudos controlados de interveno com o PNF, visto que grande parte dos es-tudos disponveis refere-se utilizao de tcnicas de alongamento. Portanto, fazem-se necessrios mais estu-dos abordando diferentes populaes e utilizando tcni-cas de fortalecimento e estabilizao.

CONCLUSO

O PNF teve efeitos benficos na estabilizao do tronco e repercutiu sobre o risco de quedas em indivduos com hemiparesia esquerda.

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