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anales de psicologa2002, vol. 18, n 1 (junio), 45-59

Copyright 2002: Servicio de Publicaciones de la Universidad de MurciaMurcia (Espaa). ISSN: 0212-9728

El modelo ecolgico de Bronfrenbrenner como marco terico de laPsicooncologa

Esperanza Torrico Linares*, Carmen Santn Vilario, Montserrat Andrs Villas,Susana Menndez lvarez-Dardet y M Jos Lpez Lpez

Universidad de Huelva

Resumen: La Psicooncologa es una disciplina reciente

que carece de un marco terico propio. En su lugar se haido nutriendo de otras disciplinas de la Psicologa como laPsicopatologa o la Psicologa de la Salud. Nosotros plan-teamos en nuestro trabajo que una alternativa vlida paraafrontar el tratamiento y sobre todo la investigacin conpacientes oncolgicos podra ser el Modelo Ecolgico deBronfrenbrenner. Este modelo nos permite evaluar e in-tervenir en todas aquellas variables que inciden directa oindirectamente sobre el paciente. Variables que van a serdecisivas a la hora de que la persona se adapte a su enfer-medad y que en muchas ocasiones olvidamos cuando pla-nificamos una intervencin o investigacin.Palabras Claves: Psicooncologa; modelo ecolgico,Bronfrenbrenner; psicologa de la salud.

Title: The Bronfrenbrenner' ecological model as theoreti-

cal framework of the PsychooncologyAbstract:The Psychooncology is a recent discipline thatlacks an own theoretical mark. In their place she has leftnurturing of other disciplines of the Psychology like thePsychopathology or the Psychology of the Health. We out-line in our work that a valid alternative to confront thetreatment and mainly the investigation with patient on-colgicos could be the Ecological Model of Bronfrenbren-ner. This model allows us to evaluate and to intervene inall those variables that impact direct or indirectly on thepatient. Variables that will be decisive when that the per-son adapts to her illness and that in many occasions weforget when we plan an intervention or investigation.Key Words: Psychooncology; ecological model; Bronfren-brenner; health psychology.

I.Introduccin

Los profesionales que trabajan con pacientesoncolgicos suscribirn sin reservas que losfactores que influyen en la aparicin y curso desta enfermedad son tan variados y numerososcomo complejos. Adems, se sitan a diversosniveles y pueden ejercer su influencia de unaforma directa y/o indirecta sobre el enfermo,manteniendo importantes interconexiones en-tre s. La familia, los amigos, las condicioneslaborales, el personal sanitario, o la organiza-cin hospitalaria, pueden llegar a convertirse en

elementos facilitadores o disruptores en las vi-das de estas personas, llegando incluso a afectarel curso y pronstico de la enfermedad. Estohace que el cncer deba ser entendido comouna enfermedad compleja, en la que se intrin-can mltiples variables. No obstante, la investi-gacin psicooncolgica, en muchas ocasiones,

* Direccin para correspondencia: Esperanza To-rrico Linares. Departamento de Psicologa. Facultadde Ciencias de la Educacin. Universidad de Huelva.Avda. de las Fuerzas Armadas, 3. Campus del Car-men. 21007 Huelva (Espaa). Email: [email protected]

no ha tomado en consideracin esta singulari-dad, diseando trabajos muy parcelados en losque, generalmente, slo se analiza al pacientesin tener en cuenta otras circunstancias que loenvuelven. Entendemos que para dar respuestade forma eficaz y certera a las reacciones psico-lgicas que experimenta el enfermo de cncer,debemos asumir un marco terico que sea ca-paz de situar la variedad e interrelacin de to-dos los factores en los que est inmerso el pa-ciente.

Guiados por este objetivo, exploramos al-gunos de los modelos tericos existentes que

cumplieran con la premisa bsica de abarcar, enla medida de lo posible, el mayor nmero devariables que pudieran incidir de alguna maneraen el paciente oncolgico. La revisin realizadanos llevo a la conclusin del que el modeloecolgico de Urie Bronfenbrenner (1976,1977a, 1977b, 1979 1986, 1992, 1999) se ofre-ca como uno de los ms amplios y eficaces pa-ra abordar la problemtica de este tipo de en-fermos.

Tras un anlisis bibliogrfico del campo dela psicologa de la salud y la psicopatologa,


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anales de psicologa, 2002, vol. 18, n 1 (junio)

comprobamos que ya se haban llevado a caboalgunas investigaciones que asuma los princi-pios de este autor. De especial importancia nospareci la realizada por Broder (1996), donde laautora intenta explicar la gnesis de los snto-mas depresivos desarrollados por adolescentede padres separados y/o divorciados, desde es-ta perspectiva. Tambin, encontramos la apli-cacin del modelo ecolgico por parte de Cor-coran (2001) en programas de prevencin deembarazos entre jvenes. Por otra parte,Grzywacz y Fuqua (2000) asumen este modelopara el tratamiento y prevencin de los pro-blemas de salud. Estos autores resaltan comoalgunos de los conceptos de este modelo tie-nen una demostrada influencia sobre la salud, yargumentan los beneficios que obtendran losprofesionales sanitarios con la aplicacin de losmismos. En nuestro pas existe un trabajo pio-nero que intenta asumir parte de estos presu-puestos, el realizado por Dur e Ibez (1987)en el cual se propone un Modelo Integrado deInformacin al paciente oncolgico, donde serecogen diferentes niveles de anlisis (sistemapersona, micro-social, y macrosocial).

II.Anlisis del Modelo Ecolgico deBronfenbrenner y su aplicacin ala Psicooncologa

Hace un par de dcadas, el psiclogo estadou-nidense Urie Bronfenbrenner mantena que lamayor parte de la psicologa evolutiva de lapoca hacia referencia a la conducta extraa de losnios en situaciones extraas con adultos extraos

(Bronfenbrenner, 1979). Con una afirmacintan radical este autor resuma en parte sus crti-cas hacia la investigacin tradicional, realizadaen situaciones clnicas muy controladas y con-textos de laboratorio, investigaciones que care-can en gran medida de validez, pues no refle-jaban necesariamente las reacciones y compor-tamientos del mismo sujeto en situaciones de lavida real. A pesar de que estos planteamientosno son absolutamente originales (hay claros an-tecedentes que el mismo autor reconoce, comolas tesis de Kurt Lewin, 1936 o de Barker y

Wright, 1954), al hablar de los marcos tericosque defienden una visin integral, sistmica ynaturalstica del desarrollo psicolgico entendi-do como un proceso complejo, que responde ala influencia de una multiplicidad de factoresestrechamente ligados al ambiente o entornoecolgico en el que dicho desarrollo tiene lugar,es imposible no asociarlos, casi en exclusiva,con Bronfenbrenner y su Modelo Ecolgico. Elprimer inconveniente que podemos encontraral aplicar este modelo a la Psicooncologa esque los postulados del mismo hacen funda-mentalmente referencia al desarrollo psicolgi-co y han sido, por tanto, aplicados y desarrolla-dos bsicamente por disciplinas como la psico-loga evolutiva o la psicologa de la educacin.Sin embargo, conforme desarrollemos sus tesisnos daremos cuenta que son fcilmente trasla-dables.

El postulado bsico de Bronfenbrenner esque los ambientes naturales son la principalfuente de influencia sobre la conducta humana,con lo cual la observacin en ambientes de la-boratorio o situaciones clnicas nos ofrecen po-co de la realidad humana. Afirmar que el fun-cionamiento psicolgico de las personas est,en gran medida, en funcin de la interaccin desta con el ambiente o entorno que le rodea nosupone, ciertamente, ninguna novedad. Comoya comentbamos, Lewin (1936) fue uno delos pioneros que mantuvo que la conducta sur-ge en funcin del intercambio de la personacon el ambiente, lo cual expres en la ecuacinC = F (PA); (C = conducta; F = funcin; P =persona; A = ambiente). Lo que a nuestro jui-cio s resulta original desde los postulados de

Bronfenbrenner es tener en cuenta el ambienteecolgico que circunscribe al sujeto. Estolleva al autor a considerar el desarrollo humanocomo una progresiva acomodacin entre un serhumano activo y sus entornos inmediatos(tambin cambiantes). Pero este proceso, ade-ms, se ve influenciado por las relaciones quese establecen entre estos entornos y por con-textos de mayor alcance en los que estn in-cluidos esos entornos (Bronfenbrenner, 1979).

La traduccin que hemos de hacer a nues-tra disciplina es que el paciente ir adaptandose


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El modelo ecolgico de Bronfrenbrenner como marco terico de la Psicooncologa 47


a los ambientes que le rodean y forman partede su vida cotidiana (familia, amigos, hospi-tal/consulta, trabajo, etc.) y viceversa (tambinlos entornos prximos debern transformarseen funcin de las nuevas circunstancias perso-nales del sujeto cuando ste enferma).Hay quetener en cuenta que stos no son los nicos in-flujos que el sujeto va a recibir, ya que existenotros contextos ms amplios (ideologa, cultura,polticas sanitarias, etc.) que van a influenciarlo.

De estas premisas surge lo que Bronfenbrenner(1976, 1977a, 1977b, 1979, 1992) denomina elambiente ecolgico entendido como un con-junto de estructuras seriadas, cada una de lascuales cabe dentro de la siguiente (Figura 1).

Desde esta ptica el contexto en el que vivey se desarrolla el enfermo incluye factores si-tuados a diversos niveles, ms o menos cerca-nos y que ejercen influencias directas y/o indi-rectas (Figura 2).

Figura 1: Modelo ecolgico de Bronfrenbrenner

A continuacin describiremos cada unode estos sistemas desde los postulados del

autor y la aplicacin que proponemos de losmismos a la Psicooncologa.

II.1.Microsistema

Es el nivel ms cercano al sujeto, e inclu-ye los comportamientos, roles y relacionescaractersticos de los contextos cotidianos enlos que ste pasa sus das, es el lugar en elque la persona puede interactuar cara a carafcilmente, como en el hogar, el trabajo, susamigos (Bronfenbrenner, 1976, 1977a,

1977b, 1979, 1992). En el caso del enfermo onco-lgico habr que evaluar y considerar las siguien-

tes cuestiones, adems de valorar su actual estadopsicolgico:1.- El ambiente cercano del enfermo suele

verse incrementado por entornos que lle-gan a convertirse en cotidianos como son:el hospital/la consulta, los enfermos con losque coincide en el mbito hospitalario, las aso-ciaciones a las que acuden en busca de ayuda,etc (Figura 3). Esto conllevar, por un ladoque sus microsistemas cotidianos aumenten ennmero y por otro, que la dinmica de funcio-namiento de cada uno de ellos se torne ms

*1-MESOSISTEMA


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complejo. Es esencial tomar en conside-racin (sobre todo de cara al diseo deuna investigacin) como estos nuevos

contextos pueden estar afectando y/o modifi-cando las conductas del sujeto.

Figura 2: Modelo ecolgico de Bronfrenbrenner aplicado al paciente oncolgico

2.- Cada uno de los medios citados (familia,amigos, trabajo/escuela, hospital/con-sulta, asociaciones, otros pacientes) hande desglosarse en multitud de variables

y factores que interaccionan e influyenen el sujeto directamente. Algunas deellas son las propias caractersticas persona-

les, actitudinales y conductuales de los suje-tos implicados en los diferentes entornos.

En la Figura 4 se observa la variabilidad deaspectos que tendremos que contemplartanto en la evaluacin como en el trata-miento del enfermo oncolgico, puesto queforman parte de sus ambientes ms cerca-nos, en los que se desarrolla cotidiana yhabitualmente y que tendrn un peso deci-

sivo en la recuperacin del enfermo o en suadaptacin a la evolucin de la enfermedad.


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Figura 3: Microsistemas que influyen en el enfermo oncolgico

3.- El paciente se convierte en el puntode partida del anlisis de mltiples

variables individuales y relacionales,algunas de ellas sern propias de l perootras pertenecern a diferentes personasy/o entornos, lo cual no impedir que surelevancia para el enfermo sea tal que lepueda llegar a afectar tanto o ms quesus propias caractersticas personales.Por ejemplo, si la percepcin que la

familia, los amigos o los compaeros detrabajo tienen sobre la enfermedad neo-plsica es muy negativa, y la visin queposeen y trasmiten al enfermo es que noexiste la posibilidad de curacin, es deesperar que este reaccioneinadecuadamente ante el diagnstico y/otratamientos (Torrico, 1995).

4.- La evaluacin y posterior intervencinque tendremos que realizar no podrceirse al paciente sino que tendrque abarcar parte del microsistema

que est determinando las actitudes que elpaciente mantiene.De la actitudes que pre-senten las personas ms cercanas al enfermosdependern en gran medida las que este man-tenga.

5.- La relacin que el enfermo establece conotros pacientes puede ser decisiva en elajuste y adaptacin que tenga ante el dia-gnstico y/o tratamientos.Este tipo de in-teracciones pueden ser positivas (caso de al-

gunas asociaciones de enfermos oncolgicos)o negativas, como algunas de las que se enta-blan en el mbito hospitalario, donde suelenrelatarse los historiales y las incidencias en laevolucin de la enfermedad por parte de otrospacientes y donde el afectado suele ser infor-mado de sntomas y pronsticos que, en mu-chos casos, poco tienen que ver con su caso.En la medida de lo posible deberamos neutra-lizar aquellas informaciones errneas que se leestn proporcionando al paciente y valorar elimpacto que han podido tener en l.


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Figura 4: Variables implicadas en los diferentes contextos que forman el microsistema del paciente oncolgico.

6.- La relacin que el paciente mantienecon el personal sanitario, especialmentecon su mdico, y la capacidad de ambos pa-ra establecer una adecuada va de dilogodonde la informacin y comunicacin seanfluidas. Esto facilitar, en gran medida, queel enfermo pueda expresar sin reservas susdudas y temores y que adquiera un cono-cimiento real y objetivo de cul es su tipode neoplasia, las posibilidades de tratamien-

to existentes y la posible curacin, si lahubiera. Facilitar al paciente estos datos leayuda a mantener ciertos elementos de con-trol sobre la situacin y por ende hace des-cender sus niveles de ansiedad y/o angustia(Dur, 1990). De igual manera, se consideraque se puede disminuir el riego de trastor-nos psicolgicos y mejorar la adaptacinde estos enfermos si se potencia un ade-


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cuado manejo de la informacin (McQue-llon y Hurt, 1997).

7.- Si el paciente ha experimentado uncambio significativo en su rol personal,familiar, laboral y si ste le esta inci-diendo negativamente.Tal y como sea-lbamos con anterioridad, la persona queenferma ve como su entorno crece con lainteraccin de otros ambientes (hospital,asociaciones, etc.) pero adems ve como supropio rol personal cambia. A este hechoBronfenbrenner lo denomina transicinecolgica, que se produce cuando la posi-cin de una persona en el ambiente ecol-gico se modifica como consecuencia de uncambio de rol, de entorno, o de ambos a lavez. La vida adulta se caracteriza, entreotras cosas por : encontrar un trabajo, cam-biar de trabajo, perder el empleo, casarse,tener un hijo, o temas ms universales: en-fermar, ir al hospital, sanar, volver al traba-jo, jubilarse y la ltima transicin: morir.Toda transicin ecolgica es, a la vez, con-secuencia e instigadora de los procesos dedesarrollo (Bronfenbrenner, 1979, pp 46).El autor nos advierte que cuando una per-sona cambia su rol, se produce, casi deforma inmediata, un cambio en cmo setrata a esa persona, ella misma altera suforma de actuar e incluso lo que piensa ysiente sufre una transformacin.

Estas modificaciones de roles son f-cilmente observables en el mundo hospita-lario en el que la persona catalogada de en-ferma es, a menudo, tratada tanto por susfamiliares como por el personal sanitario

desde una postura paternalista. La familiadecide qu debe o no conocer de su enfer-medad, qu informacin de su pronsticose le suministrar e incluso si tiene o no quesaber que va a morir. En cuanto al personalsanitario, suele aceptar las directrices quemarca la familia aceptando los pactos de si-lencio descritos por Kubler-Ross (1975). Esevidente que para conocer hasta qu puntola persona ha transformado su conducta yemociones en funcin del nuevo rol que haasumido (o le ha obligado a asumir el en-

torno) debemos valorar tanto las nuevaspercepciones y/o reacciones psicolgicasdel paciente como los del ambiente que lerodea. De nada servir que el paciente quie-ra seguir desempeando la funciones y acti-vidades que haba realizado hasta el mo-mento si la familia lo destituye y le asignauna posicin ms pasiva de la que hastaahora desarrollaba. As, la persona vetransformado su rol ecolgico, la mayorade las veces sin contar con l, viendo cmosus funciones familiares, laborales, sociales,culturales han sido cambiadas, invalidadas oreemplazadas.

8.- El apoyo social recibido por parte de to-dos los entornos en los que esta inmer-so el enfermo. De hecho, sta es una delas variables que ha tomado en considera-cin la Psicooncologa como uno de losfactores que ms influye y determina cmoel enfermo va a afrontar su enfermedad(Flrez, 1999), entendiendo que puede me-diar en la respuesta que d a la misma (Fl-rez, 1999; Salas, 2001), aumentar o dismi-nuir su calidad de vida (Daniels, Guppy,1997; Morales, Granada, Guerrero, Penedo,Muoz, 1997; Danoff, 1998; Ashing, 1999;Flrez, 1999; Matthews, Aikens, Helmrich,Anderson, Herbst, Waggoner, 1999;Herranz, Gavilan, 1999) o sus niveles de es-trs (Fernndez, Torres, Daz, 1992; DieTrill, 1996; Solomo, 2001). En sentido po-sitivo podemos encontrar cmo hay fami-lias y/o amigos que instan al enfermo a quesiga con sus relaciones sociales (saliendocomo habitualmente lo haca) y/o trabajo

en la medida de sus posibilidades. Ya se hademostrado que este tipo de apoyos socia-les son altamente beneficiosos para los pa-cientes, ya que suelen disminuir los nivelesde estrs que experimenta el enfermo(Herranz y Gavilan, 1999).

9.- La reaccin emocional de la familia anteel diagnstico y pronstico del paciente.Encontramos como en ocasiones, el hechode que el ser querido este vivo es conside-rado por la familia como suficiente, noprestando atencin a las dificultades que


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han supuesto para l, ni el diagnstico, nilos tratamientos, ni las secuelas de ambos.En estas situaciones, el paciente suele nomostrar sus miedos, demandas, ilusiones odeseos ya que percibe que estos no sonconsiderados o son desvalorados frente alhecho de estar vivo (Garca, Fernndez,Gmez, Salinas, 1996 ).Como podemos observar, son muchas las

variables que deberamos controlar a la hora devalorar si el paciente se ajusta mental o emo-cionalmente a su nueva situacin. Sin embargo,la psicologa clnica y/o de la salud ha prestadouna desigual atencin al binomio persona-ambiente, ignorando en ocasiones este ltimo.

II.2.Mesosistema

Segn Bronfenbrenner (1979) comprendelas interrelaciones de dos o ms entornos en losque la persona en desarrollo participa activa-mente (familia, trabajo y vida social). Es portanto un sistema de microsistemas. Se forma oamplia cuando la persona entra en un nuevoentorno (Bronfenbrenner, 1979, pp 44). Esdecir, vendra a representar la interaccin entrelos diferentes ambientes en los que est inmer-so el sujeto. En el paciente oncolgico influyeigualmente las relaciones existentes entre losmicrosistemas que le rodean, los ms significa-tivos y las interconexiones que pueden estable-cerse entre ellos se muestran en la Figura 5.

En este segundo nivel deberamos evaluartres bloques de interrelaciones: las vinculadasal flujo de informacin, las relacionadas con lapotenciacin de conductas saludables y las aso-

ciadas con el apoyo social. Entre las que mere-cen una especial atencin estaran:

1.- Flujo de informacin:1.1.- Grado y tipo de comunicacin e infor-

macin entre el personal sanitario y lafamilia. Es de vital importancia que la fa-milia conozca el estado fsico y psquicodel enfermo. Esto les ayudar a hacer msefectiva la ayuda que le presten y a cono-cer ms objetivamente la realidad del pa-ciente. Evitar, por tanto, que ignoren

sus necesidades y/o deseos. De ah, el in-ters de valorar como se ha establecido lainterrelacin entre estos entornos.

1.2.- Grado y tipo de comunicacin e infor-macin entre el personal sanitario y losamigos del paciente. El objetivo de estaexploracin ser el mismo que en el casoanterior.

1.3.- Grado y tipo de comunicacin e infor-macin entre el personal sanitario y lasasociaciones, ONG (Organizaciones nogubernamentales), y/o voluntariado queatiende a estos pacientes. Es necesarioque la persona reciba en todo los contex-tos, que l percibe como conocedoresde su enfermedad, la misma informacin.Las discrepancias que en ocasiones seproducen crean confusin en la personaafectada, dndole falsas esperanza otransmitindole unas actitudes derrotistasante su pronostico. Por ello, deberemosde valorar el grado de concordancia queexiste entre estos entornos.

1.4.- Grado y tipo de comunicacin e infor-macin entre los pacientes del hospitaly/o consulta que son compaeros del en-fermo y la familia y/o amigos. Como an-teriormente comentbamos, las informa-ciones que se reciben en los hospitalespueden ser muy esperanzadoras o muyderrotistas, es importante establecer queinformacin a adquirido la familia en elcontexto hospitalario por parte de otrosenfermos para valorar el grado en que es-ta puede afectar al paciente.

2.- Potenciacin de conductas saludables:

2.1.- Adecuacin entre las instrucciones delpersonal sanitario y las prcticas saluda-bles potenciadas en el hogar por la fami-lia. La familia ha de asumir con la mayorexhaustividad posible las indicacionesque el mdico les haga sobre dietas, inges-ta de alcohol y/o medicamentos, consu-mo de tabaco, esfuerzos fsicos, etc. Unaexcesiva proteccin o despreocupacin enestos aspectos puede ser vital en el desa-rrollo de la enfermedad. El paciente pue-de padecer bien un control frreo que le


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genere unos altos niveles de ansiedad (quehabra que sumar a los ya asociados a sudiagnstico) o por el contrario verse in-merso en una actitud de excesiva permisi-vidad por parte de la familia que en nadaayudar a la recuperacin del enfermo.

De todos es conocido el efecto que de-terminadas sustancias como el alcohol, eltabaco o la dieta tienen sobre la promo-cin y/o evolucin del cncer (Bays,1991).

Figura 5: Relaciones que se establecen en el mesosistema.

2.2.- Adecuacin entre las instrucciones delmdico y las prcticas saludables poten-ciadas por los amigos. Tambin las redes

sociales del paciente pueden llegar a tenerun papel relevante en su recuperacin. Silos amigos conocen y aceptan las indica-ciones realizadas por el personal sanitariopueden ayudar al enfermo en aquelloscontextos en los que es ms probable quela persona adopte conductas de alto ries-go para la evolucin de su enfermedad(bares, restaurantes, lugares de ocio, etc.).

3.- Apoyo social3.1.- Apoyo social que ofrece el hospital y/o

asociaciones a la familia del paciente. La

familia del enfermo tambin se sienteafectada tras el diagnstico, llegando a sertan estresante para los familiares como

para el enfermo, lo cual puede obstaculi-zar el apoyo que podran proporcionar aste (Koop, 1995). En algunos casos, elsoporte instrumental ser de vital impor-tancia para que la familia pueda adaptarsea la nueva situacin, (casos en los que senecesita atencin domiciliaria o ayuda delos servicios sociales) y este determinarlas reacciones que se generen entre losfamiliares y por enden las que puedantransmitir al paciente (sensacin de estor-bo, de carga pesada, de inutilidad). Este


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tipo de apoyo se hace ms necesario enaquellas familias compuestas por personasmayores en las que las conductas de cui-dado hacia el enfermo, dada la edad, sehacen muy difciles de llevar a cabo ydonde la ayuda externa es imprescindible.De ah, que establecer el nivel de soporteemocional y/o instrumental que tienenlos familiares por parte de las institucio-nes y/o asociaciones para hacer frente aesta situacin sea esencial.

3.2.- Apoyo social que ofrecen los amigos ala familia del paciente. En este caso elapoyo que se espera es de tipo emocional,es necesario que los familiares se veanarropados y comprendidos por su entor-no social de forma que tambin elloscuenten con la oportunidad para poderexpresar sus miedos, dudas e insegurida-des.

3.3.- Facilidad/imposibilidad que el sistemasanitario oferta en sus horarios para ade-cuarlos a los horarios laborales del pacien-te y viceversa. Aqu hablaramos del so-porte instrumental que las institucionesy/o empresas pueden facilitar. Si la inter-conexin entre estos contextos fuera flui-da dara lugar a polticas ms flexibles enlos horarios tanto de atencin al usuariocomo laborales. Naturalmente, este tipode relaciones depender tambin de ele-mentos que pertenecen al macrosistemadel sujeto (polticas sanitarias, polticas la-borales, etc.). Aunque, en ocasiones, si seestableciera una adecuada relacin entreel personal sanitario y la empresa en la

que trabaja el enfermo podra ayudar aentender que el paciente, aunque durantealgunos das deba estar ausente del traba-jo, con posterioridad debe incorporarse asu puesto, aunque con unas tareas ms li-vianas de las que estaba desempeando.Esto facilitara mantener la normalidaden su vida y evitara la tan comentada es-tigmatizacin de estas personas (Hersh,1984; Garca, Fernndez, Gmez, Salinas,1996).

II.3.Exosistema

Se refiere a uno o ms entornos que noincluyen a la persona en desarrollo como parti-cipante activo, pero en los cuales se producenhechos que afectan a lo que ocurre en el entor-no que comprende a la persona en desarrollo, oque se ven afectados por lo que ocurre en eseentorno (lugar de trabajo de la pareja, gruposde amigos de la pareja, etc..) (Bronfenbrenner,1979, pp 44).

El paciente de cncer puede tambin verseafectado, en parte, por los roles, caractersticasy relaciones de contextos o situaciones ajenos al, en los que ni siquiera est fsicamente pre-sente. Es decir, cada microsistema que rodea alenfermo y que hemos descrito, a la vez, estainmerso en sus propios microsistemas (familia,amigos, trabajo, etc.) en los que el paciente noesta presente pero que pueden influir en l (Fi-gura 6). Este tercer nivel nos aleja del enfermooncolgico y determinaran factores de inciden-cia indirecta en su vida. Ser, adems, el msdifcil de evaluar y el ms complicado sobre elque intervenir. Algunos de los ejemplos quepodran ilustrar este nivel seran:1.- En cuanto a las redes sociales: Reaccin de

los miembros de la red social de apoyo dedeterminados miembros del microsistemafamiliar a los que el paciente no conoce. Asun familiar puede llegar a ocultar la enfer-medad del paciente por miedo a los comen-tarios o por el contrario reaccionar con op-timismo y sin derrotismo ante la enferme-dad porque un compaero de trabajo quepas por lo mismo, le anima y apoya.

2.- Historia previa: Muerte en el pasado, deforma desagradable y por la misma enfer-medad de otros miembros de la familia, alos que el sujeto ni siquiera conoci.

3.- Satisfaccin con las relaciones que el mdi-co tenga con otros miembros del personalsanitario. El trabajar en un servicio en elque el personal cuente con los recursos ne-cesarios para afrontar su propia ansiedad ydonde se encuentre apoyado tanto a nivelestcnicos como humanos le facilitar su


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quehacer profesional, lo cual repercutirpositivamente en el trato a los pacientes.

4.- Facilidades/dificultades que la instituciny/o empresa en la que trabajan los familia-res den para ausentarse para as poder ayu-dar al paciente. En ciertos momentos comola administracin de los ciclos de quimiote-

rapia el paciente necesitar que lo acompa-en al Hospital, as como ser atendido losdas posteriores a dicho tratamiento. Si lasempresas en las que trabajan los familiaresno facilitan que se ausenten esos das el pa-ciente quedar desprotegido y sin una asis-tencia necesaria.

Figura 6: Exosistema que rodea al paciente oncolgico..

II.4.Macrosistema

Finalmente, y situndonos en un plano msdistante pero igualmente importante, es necesa-

rio tomar en consideracin la influencia de fac-tores ligados a las caractersticas de la cultura ymomento histrico-social. Bronfenbrener nosllama la atencin sobre el siguiente aspecto:en una sociedad o grupo social en particular,la estructura y la sustancia del micro-, el meso-y el exosistema tienden a ser similares, como siestuvieran construidos a partir del mismo mo-delo maestro, y los sistemas funcionan de ma-nera similar. Por el contrario, entre grupos so-ciales diferentes, los sistemas constitutivos

pueden presentar notables diferencias. Por lotanto, analizando y comparando los micro-,meso- y los exosistemas que caracterizan a dis-tintas clases sociales, grupos tnicos y religiosos

o sociedades enteras, es posible describir siste-mticamente y distinguir las propiedades ecol-gicas de estos contextos sociales (Bronfenbre-ner, 1979, pp 27-28).

Cuando aplicamos estos concepto a la Psi-cooncologa podramos resaltar algunos ele-mentos que influyen directamente en el pacien-te neoplsico (Figura 7). Si analizamos deteni-damente algunos de estos factores debemosconcluir:


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Figura 7: Macrosistema en el que est implicado el paciente oncolgico..1.- La necesidad de evaluar las prcticas institu-

cionales en lo referente a: frecuencia de vi-sitas a un enfermo hospitalizado, derecho uobligacin de ser informado, derecho a ele-gir el tipo de tratamiento, horarios en losque se aplican los tratamientos, derecho aelegir el momento de la propia muerte (eu-tanasia), etc. En nuestro pas estos factoresdependen en gran medida de la legislacinsanitaria vigente, tanto a nivel nacional co-mo las propias peculiaridades sanitarias quetenga cada Comunidad Autnoma. Perotambin de las ideologas existentes, comoes el caso de la eutanasia, e incluso del niveleconmico del que disfrute, lo cual le posi-bilitar mayores recursos sanitarios.

2.- Las actitudes que el sujeto percibe en susentornos cotidianos estn, en buena parte,en funcin de la imagen ms general que lasociedad tenga de la enfermedad, sustenta-da en gran medida por el tratamiento quele dan los medios de comunicacin. Comoseala Ibez (1990) el paciente neoplsico

tiene que enfrentarse a una enfermedad do-lorosa, en muchos casos mortal, pero tam-bin ha de hacer frente al significado socio-cultural que el trmino cncer lleva im-plcito. La solucin no estriba en ocultar laverdad pero s en desmitificar el cncerhaciendo una mayor incidencia en la posi-ble prevencin del mismo (Bays, 1991) yresaltando sus posibilidades de curacin.

3.- Las polticas gubernamentales y autonmi-cas determinan qu reas sanitarias se esta-blecen como prioritarias (tanto a nivel pre-ventivo, asistencial y de investigacin) y, engran medida, la calidad de la atencin me-dica y psicolgica que reciba el enfermo es-tar en funcin de estas variables.

4.- Por ltimo, comentar que la actual situacinde afluencia de inmigrantes a nuestro pas,hace necesario que este nivel de anlisis(macrosistema) deba ser aplicado con espe-cial rigor a esta poblacin. Tal y comoBronfenbrenner nos seala, la cultura, reli-gin y etnia de una persona van a influir al


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resto de niveles (micro-, meso- y exosiste-ma) de su ambiente ecolgico. La diversi-dad cultural y racial en la que empezamos aestar inmersos hace que debamos plantear-nos que las evaluaciones e intervencionesmdicas y/o psicolgicas que han sido vli-das hasta ahora pueden que no lo sean paraeste colectivo. De ah que debamos prestarespecial atencin a las caractersticas ypeculiaridades que una determinada etnia oreligin pueden imprimir en la vida diariade estas personas. Recordemos, por ejem-plo, que algunas religiones prohben lasaplicacin de cualquier hemoderivado.Tambin la clase social y estatus econmicode una comunidad especfica concretarnlos recursos disponibles para el sujeto. Elacceso que tenga a las prestaciones sanita-rias (en el caso de los inmigrantes ilegaleseste puede ser nulo), la informacin quedispongan de los sntomas primarios paraacudir con prontitud al mdico, etc.

Otro caso que merece especial atencines la importancia que para determinadas et-nias, como la gitana, tiene el estar acompa-ando a su familiar hospitalizado. Esto oca-siona ciertos conflictos en los servicioshospitalarios cuando 10 o 15 personas de-sean mantenerse en la habitacin con el en-fermo.

La asistencia integral que proponemoscon la aplicacin del Modelo Ecolgicohace imprescindible contemplar estos ele-mentos, tenerlos en consideracin y, en lamedida de lo posible, asumir esas caracte-rsticas diferenciales de cada macrosistema,

ya que esto favorecer tanto la adaptacinmental y emocional del paciente como laevolucin adecuada de su enfermedad.

III.Consideraciones metodolgicaspara al aplicacin del ModeloEcolgico

En este sentido, Bronfenbrenner introduce elconcepto de Validez ecolgica para referirsea: la medida en la que el ambiente que los su-

jetos experimentan en una investigacin cient-fica tiene las propiedades que el investigadorpiensa o supone que tiene (Bronfenbrenner,1979, pp 49). En esta lnea, el autor, nos re-cuerda que lo que realmente hay que conside-rar es cmo la persona percibe el ambiente msque como pueda existir en la realidad objetiva.En ocasiones, dada la gravedad de la neoplasiaque el paciente presenta (bien por el buen o elmal pronstico que sta tiene) presuponemosque la persona no debe desarrollar ningn tipode alteracin psicolgica o que por el contrariodebe estar altamente afectada. Este tipo deasunciones nos pueden llevar bien a no explo-rar adecuadamente las reacciones del paciente oa subestimarlas, o por el contrario a patologi-zar innecesariamente algunas de las conductasque manifiesta y que con una perspectiva dife-rente del observador se entenderan como sim-ples reacciones emocionales (Montoya, 1992).En este sentido, Ibez (1990) ya nos advertadel peligro que se corre de no entender, enocasiones, las reacciones depresivas de los pa-cientes como simples reacciones emocionalesreactivas a nivel fisiolgico o normales y adap-tativas ante el impacto del diagnstico, ms quecomo una patologa psicolgica y/o psiquitri-ca necesaria de tratamiento.

IV.Conclusiones

El Modelo Ecolgico presenta una serie decomponentes que son conceptos familiares enotras disciplinas (ciencias sociales, polticas, dela conducta, etc.), la novedad que aporta es laatencin que se presta a las interconexionesambientales (micro-, meso-, exo-, y macrosis-tema) y el impacto que estas pueden tener so-bre la persona y su desarrollo psicolgico. Lasventajas que nos ofrece esta teora en su aplica-cin a los pacientes oncolgicos son las si-guientes:1.- Considerar al paciente como una persona en

progresiva acomodacin a sus entornos in-mediatos (tambin cambiantes): familia, ami-gos, hospital, etc., e influida por las relacionesque se establecen entre estos contextos yotros ms grandes en los que est incluido


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(sociedad, cultura, ideologa, etc.). Tomar enconsideracin estos aspectos nos ayudar adiscernir qu reacciones son propias del en-fermo y cules estn provocadas por los en-tornos ms inmediatos (micro-, mesosiste-ma) o ms distantes (exo-, macrosistema) ynos facilitar perfilar intervenciones ms ade-cuadas, no solo centradas en el paciente.

2.- La consideracin de las posibles necesida-des, no solo del paciente sino de sus entornosms cercanos y la intervencin directa sobreestos, favorecer el ajuste del paciente a suenfermedad.

3.- El considerar como el enfermo percibe elambiente, ms que como pueda existir en la

realidad objetiva y/o presuponga el observa-dor, evitar la infra o supravaloracin de de-terminas reacciones psicolgicas.

Por otro lado, la mayor desventaja quepresenta este Modelo es la complejidad queimprime al diseo de una investigacin, al ins-tar al control de un mayor nmero de variablesy respetar, en la medida de lo posible, que sedesarrollen en ambientes naturales (por ejem-plo, en la casa de los enfermos), no clnicos ocontrolados (consulta psiclogo, hospital) me-diante tcnicas menos restrictivas como son loscuestionarios y/o inventarios psicolgicos,dando preferencia a la observacin.

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