Solicitud de Tarjeta de Crdito Datos Personales Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido o de Casada Cdula de Identidad / Pasaporte V E Sexo F M Concubino(a) Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Nmero de Hijos Carga Familiar Nacionalidad Lugar de Nacimiento / / Fecha de Nacimiento Si es Naturalizado, N Cdula Anterior Tiempo en el Pas Nmero de Telfono Celular Correo Electrnico Grado de Instruccin UniversitarioTcnico SuperiorEstudianteNo Profesional Profesin Actividad u Oficio Datos del Cnyuge Nombres Apellidos V E Cdula de Identidad / Pasaporte Nmero de Telfono Celular Nmero de Telfono Fijo SI NO Trabaja Empresa donde Trabaja Nmero de Telfono Oficina Actividad u Oficio Ingreso Mensual (Bs.) Domicilio del Solicitante Urbanizacin Calle / Carrera / Avenida Edificio / Conjunto / Quinta N. de Piso / Ap artamento / Casa Parroquia Municipio Ciudad Estado Zona Postal Nmero de Telfono Fijo HipotecadaPropia Alquilada De un Familiar Otra __________________ Tipo de Vivienda Aos en esta Direccin Cuota Mensual o Alquiler Acreedor Hipotecari o o Arrendador Actividad Econmica del Solicitante Independiente Relacin Laboral Dependiente Empleado Administracin PrivadaAdministracin Pblica Em EmEm pr prpr es eses a don a dona don de T de Tde T r rr abaj abajabaj a aa AntigedadAntigedad Cargo que ocupaCargo que ocupa Ingresos PrincipalesIngresos Pri ncipales Otros IngresosOtros Ingresos

SI NO Especifique _____________________________________ Otra actividad econmica Empresa Propia Registrada SI NO NO Libre Ejercicio SI RIF Direccin de la Oficina Urbanizacin Calle / Carrera / Avenida Edificio / Conjunto / Quinta N. de Piso / Ap artamento / Casa Parroquia Municipio Ciudad Estado Zona Postal Nmero de Telfono 1 Nmero de Telfono 2 / Fax Correo Electrnico Datos del Empleo Anterior Nombre de la Empresa / / Fecha de Ingreso Fecha de Egreso Nmero de Telfono Fijo Datos de Familiares que no Vivan con Usted Nombres Apellidos Nmero de Telfono Fijo Nmero de Telfono Celular Referencias PersonalesNombres Apellidos Nmero de Telfono Fijo Nmero Telfono de Celul ar Referencias de otras Tarjetas de Crdito Banco Emisor Antigedad Lmite (Bs.) Tipo de Tarjeta Aprobada SignatureClsicaPlatinumDorada Black Titular Condicin Adicional Cantidad de Tarjetas SignatureClsicaPlatinumDorada Black Titular Adicional SignatureClsicaPlatinumDorada Black Titular Adicional Clsica PlatinumDorada SignatureBlack Titular Adicional Referencias Bancarias Tipo de CuentaBanco Nmero de Cuenta

Casa Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin Yo, ____________________________________________________________________________ __________ titular de la C.I. _____________________, declaro que los datos que he suministrado y que constan en el presente formulario y sus anexos son verdicos, y autorizo expresa e irrevocablemente a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., a consultar y corroborar que los datos aportados son cier tos. De ser aprobada esta solicitud, la misma quedar sujeta a los trminos y condiciones del contrato de afiliacin de tarjeta de crdito y Banco Bicentenario, B anco Universal, C.A. Por ltimo, bajo fe de juramento, declaro que los fondos que se emplearan para satisfacer las obligaciones derivadas del uso de la (s) Tarjeta ( s) de Crdito, tienen un origen lcito; por lo tanto, stos no guardan ninguna relacin, directa o indirectamente, con recursos provenientes de ninguna de las actividade s ilcitas referidas en la Ley Orgnica de Drogas, la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada, el Cdigo Penal y dems leyes penales vigentes en la Repblic a Bolivariana de Venezuela, o en cualquier otra ley que sustituya, modifique o complemente a las previamente enunciadas Firma del Solicitante Fecha / / Casa Oficina Oficina Correo Electrnico Apartado Postal __________________________ __ 11. Total Pasivo y Patrimonio (9+10) Enviar Estados de Cuenta a Enviar Tarjeta a 5. Total Activos (1+2+3+4) 7. Tarjetas de Crdito 8. Crditos a Largo Plazo (Mayor a 5 aos) 9. Total Pasivos (6+7+8) 10. Total Patrimonio (5-9) 2. Cuentas por Cobrar 3. Activos Fijo 4. Otros Activos Al: / / Activos Monto 1. Bancos Pasivo y Patrimonio Monto (Bs.) 6. Crditos a Corto Plazo (Menor a 5 aos) Balance Personal Visa Dorada Platinum Black Signature Mastercard Para uso de la Vicepresidencia de Crdito Tipo de tarjeta aprobada Franquicia Observaciones Clsica Cargo Cdula de Identidad / Pasaporte Cargo V E Firma y Sello Fecha Fecha V E Mnimo Total Firma y Sello Para uso de la Agencia o Unidad Especializada Cliente Captado por Cdula de Identidad / Pasaporte Firma de Adicional N 2 Firma de Adicional N 1 Edad V

E F M Parentesco Edad Nombre de Adicional N 2 Apellidos de Adicional N 2 Cdula de Identidad / Pasaporte Parentesco SexoCdula de Identidad / Pasaporte V E Nombre de Adicional N 1 Apellidos de Adicional N 1 Sexo F M Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es) Autorizacin por Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito o complemente a las previamente enunciadas. / / Saldo a Cargar Ahorro Corriente Recomendado por Nombres Apellidos Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi Tarjeta de Crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones Tipo de Cuenta Nombres Apellidos Promocin Especial Evento Captado en FechaNmero de Agencia Decisin NegadaAprobada Lmite (Bs.) Nombre de la Agencia / Unidad Agencia Autorizado por Cargo Firma Nmero de Cuenta Casa Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin Yo, ____________________________________________________________________________ __________ titular de la C.I. _____________________, declaro que los datos que he suministrado y que constan en el presente formulario y sus anexos son verdicos, y autorizo expresa e irrevocablemente a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., a consultar y corroborar que los datos aportados son cier tos. De ser aprobada esta solicitud, la misma quedar sujeta a los trminos y condiciones del contrato de afiliacin de tarjeta de crdito y Banco Bicentenario, B anco Universal, C.A. Por ltimo, bajo fe de juramento, declaro que los fondos que se emplearan para satisfacer las obligaciones derivadas del uso de la (s) Tarjeta ( s) de Crdito, tienen un origen lcito; por lo tanto, stos no guardan ninguna relacin, directa o indirectamente, con recursos provenientes de ninguna de las actividade s ilcitas referidas en la Ley Orgnica de Drogas, la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada, el Cdigo Penal y dems leyes penales vigentes en la Repblic a Bolivariana de Venezuela, o en cualquier otra ley que sustituya, modifique o complemente a las previamente enunciadas Firma del Solicitante Fecha / / Casa Oficina Oficina Correo Electrnico Apartado Postal __________________________ __ 11. Total Pasivo y Patrimonio (9+10) Enviar Estados de Cuenta a Enviar Tarjeta a 5. Total Activos (1+2+3+4)

7. Tarjetas de Crdito 8. Crditos a Largo Plazo (Mayor a 5 aos) 9. Total Pasivos (6+7+8) 10. Total Patrimonio (5-9) 2. Cuentas por Cobrar 3. Activos Fijo 4. Otros Activos Al: / / Activos Monto 1. Bancos Pasivo y Patrimonio Monto (Bs.) 6. Crditos a Corto Plazo (Menor a 5 aos) Balance Personal Visa Dorada Platinum Black Signature Mastercard Para uso de la Vicepresidencia de Crdito Tipo de tarjeta aprobada Franquicia Observaciones Clsica Cargo Cdula de Identidad / Pasaporte Cargo V E Firma y Sello Fecha Fecha V E Mnimo Total Firma y Sello Para uso de la Agencia o Unidad Especializada Cliente Captado por Cdula de Identidad / Pasaporte Firma de Adicional N 2 Firma de Adicional N 1 Edad V E F M Parentesco Edad Nombre de Adicional N 2 Apellidos de Adicional N 2 Cdula de Identidad / Pasaporte Parentesco SexoCdula de Identidad / Pasaporte V E Nombre de Adicional N 1 Apellidos de Adicional N 1 Sexo F M Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es) Autorizacin por Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito o complemente a las previamente enunciadas. / / Saldo a Cargar Ahorro Corriente Recomendado por Nombres Apellidos Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi Tarjeta de Crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones Tipo de Cuenta Nombres Apellidos Promocin Especial Evento Captado en FechaNmero de Agencia Decisin NegadaAprobada

Lmite (Bs.) Nombre de la Agencia / Unidad Agencia Autorizado por Cargo Firma Nmero de Cuenta Concepto Sueldo Libre Ejercicio Alquileres Otros Ingresos Total Ingresos Relacin de Ingreso y Egreso Mensuales Monto (Bs.) Concepto Monto (Bs.) Alquiler o Hipoteca Crdito Automotriz Tarjeta de Crdito Otros Egresos Total Egresos / / VPCR-FO-011-2/11-2011