89,90강 청구방법 - edumedi.co.kr1 0ms001원내투약일수(경구)012 1 0ms002원내투약일수(주사제)003 1 0ms007암질환 stage 분류c1691/ 1 0mt002특정기호 v193 1

번호 상병구분 상병코드 상병명 진료과목 진료개시일

1 1:주상병 M7970 근섬유염, 다발 부분 신경과 2013-01-11

2 2:부상병 R51 두통 신경과 2013-01-11

3 3:배제상병 E039 상세불명의 갑상선기능저하증 신경과 2013-01-11

번

호항 목

코드

구분코드 코드명 단가

1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA157 초진진찰료-상급종합병원 17,270 1 1 1 17,270

2 03 03 3 657200500 에나폰정10밀리그람 2 0.5 1 7 7

3 09 01 1 B1010 혈색소[광전비색법] 1,140 1 1 1 1,140

4 09 01 1 B1020 헤마토크리트 740 1 1 1 740

5 09 01 1 B1034

적혈구침강속도- In f r a r e d

Ray법, Spin법 등을 이용한

신속검사법

890 1 1 1 890

6 09 01 1 B1040 적혈구수 740 1 1 1 740

7 09 01 1 B1050 백혈구수 740 1 1 1 740

8 09 01 1 B1060 혈소판수 880 1 1 1 880

9 09 01 1 B1091 백혈구백분율(혈액) 1,710 1 1 1 1,710

10 09 01 1 C2243 C-반응성단백(정량) 7,190 1 1 1 7,190

11 09 01 1 C3290 트리요도타이로닌 11,660 1 1 1 11,660

12 09 01 1 C3340 유리싸이록신 11,710 1 1 1 11,710

13 09 01 1 C3360 갑상선자극호르몬 15,190 1 1 1 15,190

14 S 01 1 HA451006

일반전산화단층영상진단-두

부-조영제를사용하지않는경

우영상의학과전문의판독

68,080 1 1 1 68,080

15 S 01 1 HB011

영상저장및전송시스템(FULL

PACS)이용(특수영상)-상급종

합병원

3,860 1 1 1 3,860

처방전번호처방

일수

처방

일련

줄번

호

코드

구분코드 코드명

1회투

약량일투 총투

2013011101234 7 1 1 3 642101100 [114]알모그란정 1 1 6

2013011101234 7 1 2 3 646900800 [113]토파맥스정25MG 1 1 7

2013011101234 7 1 3 3 650001330 [117]팍실CR정12.5MG 1 1 7

2013011101234 7 1 4 3 654001380 [122]엑손정 1 2 7

2013011101234 7 1 5 3 657200500 [117]에나폰정10MG 0.5 1 7



2 2:부상병 R51 두통 신경과 2013-01-11


89,90강 청구방법

Ⅰ. 청구방법

1. 외래명세서

2. 상병내역

* 내과 세부 전문 과목 운영기관(종합병원, 상급종합병원) 중 일부 분리하지 않고 통합

운영하는 분야는 ‘00’으로 가재

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA157 초진진찰료-상급종합병원 17,270 1 1 1 17,270 2 03 03 3 657200500 에나폰정10밀리그람 2 0.5 1 7 7 3 09 01 1 B1010 혈색소[광전비색법] 1,140 1 1 1 1,140 4 09 01 1 B1020 헤마토크리트 740 1 1 1 740

5 09 01 1 B1034



신속검사법

890 1 1 1 890

6 09 01 1 B1040 적혈구수 740 1 1 1 740 7 09 01 1 B1050 백혈구수 740 1 1 1 740 8 09 01 1 B1060 혈소판수 880 1 1 1 880 9 09 01 1 B1091 백혈구백분율(혈액) 1,710 1 1 1 1,710 10 09 01 1 C2243 C-반응성단백(정량) 7,190 1 1 1 7,190 11 09 01 1 C3290 트리요도타이로닌 11,660 1 1 1 11,660 12 09 01 1 C3340 유리싸이록신 11,710 1 1 1 11,710 13 09 01 1 C3360 갑상선자극호르몬 15,190 1 1 1 15,190

14 S 01 1 HA451006




68,080 1 1 1 68,080

15 S 01 1 HB011



합병원

3,860 1 1 1 3,860

입내원일 10 진료기간 10

총진료비 1,254,090 청구액 1,191,390

진료비총액 1,254,090 진료결과 1:계속

보훈청구액 　 가입자성명 홍길동

보장기호 11111111111

본인부담금 62,700 지원금 　

약제상한액 　 수진진료비 　

상한초과금 　 장애의료비 　

대불금 　

100/100 　 보훈본인액 　

100/100

미만

총액

　

100/100미

만

본인부담액

　

100/100미

만

청구액

　

100/100미

만

보훈청구액

　

정액정률 9: 정률 도착입원 기타/응급실

급여종별 　

공상등구분 0:무

청구구분 3:분리청구 증번호 　

명일련번호 00311 접수번호 1231234

최초입원일 2015-02-14 사유코드 　

번호상병

구분

상병

코드상병명

진료

과목진료개시일

1 1 I639 상세불명의 뇌경색증 내과 2015-03-01

2 2 I109고혈압(동맥성, 본태성, 일차성,

전신)내과 2015-03-01

3 2 I480 심방세동 내과 2015-03-01

번호 항 목코드


1회

투 약

량

일투

횟수총투 금액

1 01 03 1 AH500

협의진찰료-상급종합

병원,상급종합병원에

설치된 치과대학부

속치과병원 내 의·치

과

10,890 1 1 1 10,890

2 01 03 1 AU202

의료질평가지원금-의

료질 및 환자안전,

공공성,의료전달체계

분야 2등급(입원)

1,500 1 1 10 15,000

3 01 03 1 AU301

의료질평가지원금-교

육수련분야 1등급

(입원)

180 1 1 10 1,800

4 01 03 1 AU403

의료질평가지원금-연

구개발분야 3등급

(입원)

100 1 1 10 1,000

5 02 02 1 AB143804

상급종합병원3등급

간호관리료적용4인

실입원료입원16일

-30일까지 내,소,정

신과

84,230 1 1 10842,30

0

6 03 01 1 J2000입원환자 조제·복약

지도료(1일당)1,270 1 1 10 12,700

7 03 01 3 642902670[117]큐티핀정25밀리

그램227 1 1 10 2,270

8 03 01 3 642901150[117]아티반정0.5밀

리그람22 0.5 1 10 110

3. 당월요양개시일

4. 진료내역[항목]

입원명세서의 경우

요양기관에 해당상병

진료를 위하여 그달에

최초입원한 년,월,일을 기재

분리청구시

최초입원개시일 기재

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA157 초진진찰료-상급종합병원 17,270 1 1 1 17,270

2 03 03 3 657200500 에나폰정10밀리그람 2 0.5 1 7 7

3 09 01 1 B1010 혈색소[광전비색법] 1,140 1 1 1 1,140

4 09 01 1 B1020 헤마토크리트 740 1 1 1 740

5. 진료내역[코드구분]

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA157 초진진찰료-상급종합병원 18,160 1 1 1 18,160

2 03 03 3 657200500 에나폰정10밀리그람 2 0.5 1 7 7

3 09 01 1 B1010 혈색소[광전비색법] 1,140 1 1 1 1,140

4 09 01 1 B1020 헤마토크리트 740 1 1 1 740


일수

처방

일련

줄번

호

코드


1회투

약량일투 총투

2013011101234 7 1 1 3 642101100 [114]알모그란정 1 1 6

2013011101234 7 1 2 3 646900800 [113]토파맥스정25MG 1 1 7

2013011101234 7 1 3 3 650001330 [117]팍실CR정12.5MG 1 1 7

2013011101234 7 1 4 3 654001380 [122]엑손정 1 2 7

2013011101234 7 1 5 3 657200500 [117]에나폰정10MG 0.5 1 7

6. 진료내역[단가, 금액 등]

⦁ 단가 : 255.79(상대가치점수) * 71.0(환산지수)= 18,161.09 = 18,160(10원미만 4사5입)

⦁ 1회 투약량 : 1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)

⦁ 일 투여 횟수 : 1일 투여한량 (소수 셋째자리에서 4사5입)또는 실시횟수를 기재

⦁ 총 투여일수 : 총 투여일수 또는 총 실시횟수를 기재

⦁ 금액 : 단가 × 1회 투약량 × 일 투여횟수 ×총 투여일수(원미만은 4사5입)

7. 원외처방 내역

코드

구분처방전번호 줄번호 코드 코드명 특정내역

2 　 2 JS002 의약분업예외구분코드 99

2 　 10 JX999 기타내역 C-반응성단백(HIGH)

2 　 14 JX999 기타내역

CT두부:상기환자 내원전부터 headache

있어 두통약복용하였으나 증상지속되고

약효없어 본원내원

발생단위구분

1 명일련단위

2 줄번호단위

3 처방내역줄번호단위

4 처방내역단위

처방전발급번호요양기관에서 처방전 발급시 부여하는 번호

CCYYMMDD+일련번호5자리

줄번호해당내역의

줄번호　

특정내역구분(=심평원고시참조)

별표8.특정내역구분코드

특정내역구분 심평원고시 특정내역 기재형식에 따라 기재

8. 특정내역

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 09 01 1 C2200 총단백정량 1,200 1 1 1 1,200

2 09 01 1 C2281 면역글로불린정량[IgG] 9,410 1 1 1 9,410

3 09 01 1 C2282 면역글로불린정량[IgA] 9,450 1 1 1 9,450

4 09 01 1 C2283 면역글로불린정량[IgM] 9,450 1 1 1 9,450

5 09 02 1 B3000006단백분획측정(혈청)진단검사의

학과전문의 등 판독9,050 1 1.1 1 9,955

6 09 02 1 B3001006

단백분획측정(요또는체액[농축

과정포함])진단검사의학과전문

의 등 판독

9,600 1 1.1 1 10,560

코드


1 　 0 MT002 특정기호 V027

2 　 5 JS005 검체검사 위탁 11100303/20130112

2 　 5 JT001 확인코드 B01

2 　 6 JS005 검체검사 위탁 11100303/20130112

2 　 6 JT001 확인코드 B01

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

81 10 01 1 G2101 흉부[직접]1매 5,260 1 1 3 15,780

82 10 01 1 GB011영상저장및전송시스템(FULL

PACS)이용 1매(단순영상)1,260 1 1 3 3,780

83 10 01 1 G2402006 복부2매영상의학과전문의판독 7,030 1 1 1 7,030


PACS)이용2매(단순영상)1,890 1 1 1 1,890

85 U 02 8 J2401401 HOOK KNIFE 209,210 1 1 1 209,210

86 U 02 8 J2301101 INJECTOR FORCE 53,210 1 1 1 53,210

87 U 03 1 QX704내시경적상부소화관종양수술-

점막하박리절제술(위) 249,570 1 1 1 249,570

코드


1 　 0 MS001 원내투약일수(경구) 012

1 　 0 MS002 원내투약일수(주사제) 003

1 　 0 MS007 암질환 Stage 분류 C1691/

1 　 0 MT002 특정기호 V193

1 　 0 MT014 산정특례 대상자 등록번호 0112178096

2 　 87 JT016내시경적 점막하 박리절제

술(ESD) 시술의사069111/임철현

9. 특정내역 예시 ① - 줄번호 특정내역

10. 특정내역 예시 ② - 명세서 특정내역

수탁검사


일수

처방

일련

줄번

호

코드


1회투

약량일투 총투

2012110911129 30 1 1 3 641602900 [119]아리셉트에비스정 1 1 30

2012110911129 30 1 2 3 642200630[239]부광돔페리돈정10

밀리그람1 1 30

코드


3 2012110911129 1 JT007 치매검사결과 23/20121109///3/20121109

11. 특정내역 예시 ③

입내원일 10 진료기간 17총진료비 1,254,090 청구액 1,191,390

진료비총액 1,254,090 진료결과 1:계속보훈청구액 　 가입자성명 홍길동보장기호 11111111111

본인부담금 62,700 지원금 　약제상한액 　 수진진료비 　상한초과금 　 장애의료비 　

대불금 　100/100 　 보훈본인액 　

100/100미만

총액　

100/100미만

본인부담액　

100/100미만

청구액　

100/100미만

보훈청구액　

정액정률 9: 정률 도착입원 기타/응급실급여종별 　

공상등구분 0:무청구구분 3:분리청구 증번호 　

명일련번호 00311 접수번호 1231234최초입원일 2015-08-15 사유코드 　

진료결과

1 계속 2 이송

3 회송 4 사망

9 퇴원 또는 외래치료종결

입원경로

병원급이상입원인경우

도착,입원경로를 조합하여 기재

도착경로

1 타요양기관경유

2 응급구조대후송

3 기타

입원경로

1 응급실

2 외래



1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA157 초진진찰료-상급종합병원 17,270 1 1 1 17,270

2 03 03 3 657200500 에나폰정10밀리그람 2 0.5 1 7 7

3 09 01 1 B1010 혈색소[광전비색법] 1,140 1 1 1 1,140

4 09 01 1 B1020 헤마토크리트 740 1 1 1 740

5 09 01 1 B1034



신속검사법

890 1 1 1 890

6 09 01 1 B1040 적혈구수 740 1 1 1 740

7 09 01 1 B1050 백혈구수 740 1 1 1 740

8 09 01 1 B1060 혈소판수 880 1 1 1 880

9 09 01 1 B1091 백혈구백분율(혈액) 1,710 1 1 1 1,710

10 09 01 1 C2243 C-반응성단백(정량) 7,190 1 1 1 7,190

11 09 01 1 C3290 트리요도타이로닌 11,660 1 1 1 11,660

12 09 01 1 C3340 유리싸이록신 11,710 1 1 1 11,710

13 09 01 1 C3360 갑상선자극호르몬 15,190 1 1 1 15,190

14 S 01 1 HA451006




68,080 1 1 1 68,080

15 S 01 1 HB011



합병원

3,860 1 1 1 3,860

12. 일반내역

1) 입원

13. 요양급여비용 총액 / 본인부담금

입내원실일수

입원(내원일수)+

원내투약일수

14. 종별가산율



1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA157 초진진찰료-상급종합병원 17,270 1 1 1 17,270

2 03 03 3 657200500 에나폰정10밀리그람 2 0.5 1 7 7

3 09 01 1 B1010 혈색소[광전비색법] 1,140 1 1 1 1,140

4 09 01 1 B1020 헤마토크리트 740 1 1 1 740

5 09 01 1 B1034



신속검사법

890 1 1 1 890

6 09 01 1 B1040 적혈구수 740 1 1 1 740

7 09 01 1 B1050 백혈구수 740 1 1 1 740

8 09 01 1 B1060 혈소판수 880 1 1 1 880

9 09 01 1 B1091 백혈구백분율(혈액) 1,710 1 1 1 1,710

10 09 01 1 C2243 C-반응성단백(정량) 7,190 1 1 1 7,190

11 09 01 1 C3290 트리요도타이로닌 11,660 1 1 1 11,660

12 09 01 1 C3340 유리싸이록신 11,710 1 1 1 11,710

13 09 01 1 C3360 갑상선자극호르몬 15,190 1 1 1 15,190

14 S 01 1 HA451006




68,080 1 1 1 68,080

15 S 01 1 HB011



합병원

3,860 1 1 1 3,860

15. Ⅰ란 / Ⅱ란 구분

⦁ Ⅰ소계 : 21,137원 / Ⅱ 소계:120,670원

※ 종별가산율 적용 : 30%

Ⅰ소계 : 21,137원 / Ⅱ 소계:120,670원 (종별가산율 적용:30%)

16. 상급종합병원 계산

⦁요양급여 비용 총액 계산식?

⦁외래 본인일부부담금 계산식?

⦁ Ⅰ소계 : 21,137원 / Ⅱ 소계:120,670원

☞ 계산 풀이

⦁ 요양급여비용 총액 = 178,000원(10원미만 절사) = (120,670 * 1.3) + 21,137 = 178,008

⦁ 본인일부부담금 = 113,700원(100원미만 절사) = [(178,000 - 17,270) x 0.6)]+17,270

= 113,708

⦁ 청구액 = 64,300원 (178,000-113,700)

17. 일반내역

입내원일 5 진료기간 14총진료비 721,520 청구액 678,620

진료비총액 1,308,380 진료결과 9:퇴원보훈청구액 　 가입자성명 김수미보장기호 11111111111

본인부담금 42,900 지원금 　약제상한액 　 수진진료비 　상한초과금 　 장애의료비 　

대불금 　100/100 586,860 보훈본인액 　

100/100미만

총액　

100/100미만

본인부담액　

100/100미만

청구액　

100/100미만

보훈청구액　

정액정률 9: 정률 도착입원 　급여종별 　

공상등구분 0:무청구구분 　 증번호 　

명일련번호 　 접수번호 　최초입원일 　 사유코드 　

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

81 10 01 1 G2101 흉부[직접]1매 5,260 1 1 3 15,780


PACS)이용 1매(단순영상)1,260 1 1 3 3,780

83 10 01 1 G2402006 복부2매영상의학과전문의판독 7,030 1 1 1 7,030


PACS)이용2매(단순영상)1,890 1 1 1 1,890

85 U 02 8 J2401401 HOOK KNIFE 209,210 1 1 1 209,210

86 U 02 8 J2301101 INJECTOR FORCE 53,210 1 1 1 53,210

87 U 03 1 QX704내시경적상부소화관종양수술-

점막하박리절제술(위) 249,570 1 1 1 249,570

18. 진료비 총액

⦁ 요양급여비용 총액 + 건강보험(의료급여) + 100분의100 본인부담금 총액 (10원미만

절사)

⦁ U항 진료비금액 기재 (249,570 x 1.3) + 53,210 + 209,210 = 586,861 (10원미만 절사)


총진료비 51,490 청구액 46,390

진료비총액 51,490 진료결과 9:퇴원

보훈청구액 　 가입자성명 　

보장기호 11111111111

본인부담금 5,100 지원금 2,550　



대불금 　

100/100 　 보훈본인액 　

100/100미만

총액　

100/100미만

본인부담액　

100/100미만

청구액　

100/100미만

보훈청구액　

정액정률 9: 정률 도착입원 　

급여종별 　


청구구분 0: 원청구 증번호 　

명일련번호 　 접수번호 　

최초입원일 　 사유코드 　


총진료비 31,333,900 청구액 25,067,120

진료비총액 31,333,900 진료결과 9:퇴원


보장기호 11111111111

본인부담금 6,266,780 지원금 　


상한초과금 1,176,780 장애의료비 　

대불금 　

100/100 　 보훈본인액 　

100/100미만

총액　

100/100미만

본인부담액　

100/100미만

청구액　

100/100미만

보훈청구액　


급여종별 　


청구구분 증번호 　

명일련번호 접수번호

19. 일반내역 예시

1) 결핵지원금

※ 본인 일부담금의 50%

2) 본인부담 상한 초과금

※ 본인일부부담금이 연간 509만원을 초과한 경우 그 초과금액을 기재

최초입원일 사유코드 　


총진료비 3,874,300 청구액 3,330,750



보장기호 11111111111



상한초과금 362,250 장애의료비 　

대불금 　

100/100 　 보훈본인액 　

100/100미만

총액　

100/100미만

본인부담액　

100/100미만

청구액　

100/100미만

보훈청구액　

정액정률 9: 정률 도착입원 기타/외래

급여종별 　

공상등구분 E: 차상위 만성질환,18세미만 본인부담경감대상자

청구구분 　 증번호 　




총진료비 40,870 청구액 35,170

진료비총액 40,870 진료결과 1:계속


보장기호 　

본인부담금 0 지원금 　


상한초과금 0 장애의료비 5,700

대불금 　

100/100 　 보훈본인액 　

100/100미만

총액　

100/100미만

본인부담액　

100/100미만

청구액　

100/100미만

보훈청구액　


급여종별 　

공상등구분F : 차상위 장애인 만성질환,

18세미만 본인부담경감대상자

청구구분 　 증번호 　

3) 차상위 E

※ 입원, 외래 14% 단, 기본식대 20%

4) 차상위 F

※ 입원, 외래 14% 단, 기본식대 20% 장애인의료비 지원




총진료비 202,160 청구액 181,960



보장기호 　

본인부담금 20,200 지원금 20,200


상한초과금 0 장애의료비 0

대불금 0

100/100 0 보훈본인액 0

100/100미만

총액　

100/100미만

본인부담액　

100/100미만

청구액　

100/100미만

보훈청구액　


급여종별 　

공상등구분 H : 희귀난치성질환 지원대상자

청구구분 0: 원청구 증번호 80*********




총진료비 135,490 청구액 115,170



보장기호 32*****

본인부담금 0 지원금 0


상한초과금 0 장애의료비 20,320

대불금 0

100/100 0 보훈본인액 0

100/100미만

총액　

100/100미만

본인부담액　

100/100미만

청구액　

100/100미만

보훈청구액　


급여종별 2: 2종 (장애인2차)

공상등구분 　


5) “H”희귀난치성질환자

※ 본인부담금 없음

6) 의료급여 2종 장애인

※ 본인부담금 없음




총진료비 3,874,300 청구액 3,330,750



보장기호 　

본인부담금 543,550 지원금 0



대불금 0

100/100 0 보훈본인액 0

100/100미만

총액　

100/100미만

본인부담액　

100/100미만

청구액　

100/100미만

보훈청구액　


급여종별

공상등구분 E: 차상위만성질환, 18세미만 본인부담경감대상자　




20. 공상 등 구분


총진료비 376,470 청구액 374,470


보훈청구액 0 가입자성명 　

보장기호 37*****

본인부담금 2,000 지원금 0



대불금 0

100/100 0 보훈본인액 0

100/100미만

총액　

100/100미만

본인부담액　

100/100미만

청구액　

100/100미만

보훈청구액　


급여종별 1 : 1종

공상등구분 　




21. 의료급여종별 구분

번호상병

구분상병코드 상병명

진 료

과목진료개시일

1 1:주상병 A090 감염성또는패혈성출혈성결장염 내과 2016-2-2

2 2:부상병 K219 식도역류 NOS 내과 2016-2-2

3 2:부상병 R1049 상세불명의 복통 내과 2016-2-2



1회

투약

량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA256 재진진찰료-종합병원 12,410 1 1 1 12,410

2 01 03 1 AL200

외래환자

의약품관리료[방문당]-종

합병원

50 1 1 1 50

3 01 03 1 AL656

입원환자

의약품관리료-6일분(종합

병원)

6,070 1 1 1 6,070

4 01 03 1 AU203

의료질평가지원금-의료질

및

환자안전,공공성,의료전달

체계분야 3등급(입원)

760 1 1 6 4,560

5 01 03 1 AU213

의료질평가지원금-의료질

및

환자안전,공공성,의료전달

체계분야 3등급(외래)

300 1 1 1 300

6 01 03 1 AU303의료질평가지원금-교육수

련분야 3등급(입원)100 1 1 6 600

7 01 03 1 AU313의료질평가지원금-교육수

련분야 3등급(외래)50 1 1 1 50

8 01 03 1 AU403의료질평가지원금-연구개

발분야 3등급(입원)100 1 1 6 600

9 01 03 1 AU413의료질평가지원금-연구개

발분야 3등급(외래)50 1 1 1 50

10 02 01 1 AB202004

종합병원2등급간호관리료

적용기본입원료내,소,정신

과

62,470 1 1 6 374,820

11 02 10 1 Y2200 일반식(1식당)-종합병원 4,470 1 2 1 8,940

12 02 10 1 Y2200 일반식(1식당)-종합병원 4,470 1 3 2 26,820

13 02 11 1 Z0010 일반식가산-영양사(1식당 550 1 2 1 1,100

14 02 11 1 Z0010 일반식가산-영양사(1식당 550 1 3 2 3,300

15 02 11 1 Z0011 일반식가산-조리사(1식당) 500 1 2 1 1,000

16 02 11 1 Z0011 일반식가산-조리사(1식당) 500 1 3 2 3,000

17 03 01 3 643501260 [618]세픽스캡슐( 504 2 2 10 20,160

18 03 01 3 643901650 [239]포리부틴정 81 1 2 10 1,620

19 03 01 3 696300180[232]덱실란트디알캡슐60

밀리그램877 1 1 14 12,278

20 03 01 1 J1100퇴원환자조제료-내복약(1

0일분/1회당)570 1 1 1 570

21 03 01 1 J2000입원환자

조제·복약지도료(1일당)1,290 1 1 3 3,870

22 04 01 3 647801270 [619]세포라탐주사 4,906 2 2 6 117,744

23 04 01 3 642902231 [232]큐란주사50밀리그람( 700 1 2 1 1,400

24 04 01 3 650500400 [331]제일생리식염주사액 306 1 2 6 3,672

25 04 01 1 KK054 수액제주입로를통한주사 990 1 2 6 11,880

26 04 01 3 645100250[331]대한5%포도당가생리

식염액 1000밀리리터1,585 1 1 6 9,510

27 04 01 3 645101420 [641]메트리날주 1,403 1 3 6 25,254

22. 입원명세서 예시


총진료비 1,225,950 청구액 908,070



보장기호 11111111111




대불금 　

100/100 　 보훈본인액 　

100/100미

만

총액

　

100/100미

만

본인부담액

　

100/100미

만

청구액

　

100/100미

만

보훈청구액

　


급여종별 　


청구구분 　 증번호 71********





1회

투약량

일투

횟수총투 금액

28 04 01 3 668600190 [325]엠지티엔에이주페리 960밀리리터 22,066 1 1 3 66,198

29 04 01 1 KK052 정맥내점적주사-100ml∼500ml[1병또는포장단위당] 2,170 1 3 6 39,060



32 04 01 1 KK059 정맥내유치침 380 1 1 4 1,520

33 09 01 1 B1010 혈색소[광전비색법] 1,200 1 1 1 1,200

34 09 01 1 B1020 헤마토크리트 780 1 1 1 780

35 09 01 1 B1040 적혈구수 780 1 1 1 780

36 09 01 1 B1050 백혈구수 780 1 1 1 780

37 09 01 1 B1060 혈소판수 920 1 1 1 920

38 09 01 1 B1091 백혈구백분율(혈액) 1,800 1 1 1 1,800

39 09 01 1 B1530 활성화부분트롬보플라스틴시간 3,180 1 1 2 6,360

40 09 01 1 B1540 프로트롬빈시간 1,970 1 1 2 3,940

41 09 01 1 B2570 AST[SGOT] 1,670 1 1 1 1,670

42 09 01 1 B2580 ALT[SGPT] 1,630 1 1 1 1,630

43 09 01 1 B2590 LDH 2,130 1 1 1 2,130

44 09 01 1 B2602 알칼리포스파타제 1,430 1 1 1 1,430

45 09 01 1 B4051 미생물배양및동정검사 11,950 1 1 1 11,950

46 09 01 1 B4051 미생물배양및동정검사 11,950 1 2 1 23,900

47 09 01 1 B4051 미생물배양및동정검사 11,950 1 2 1 23,900

48 09 01 1 C2200 총단백정량 1,260 1 1 1 1,260

49 09 01 1 C2210 알부민 1,590 1 1 1 1,590

50 09 01 1 C2243 C-반응성단백(정량) 7,560 1 1 1 7,560

51 09 01 1 C2411 총콜레스테롤정량 1,560 1 1 1 1,560

52 09 01 1 C3720 총빌리루빈정량 1,230 1 1 1 1,230

53 09 01 1 C3730 요소질소[NPN포함] 1,530 1 1 1 1,530

54 09 01 1 C3750 크레아티닌 1,190 1 1 1 1,190

55 09 01 1 C3791 전해질(소디움) 1,110 1 1 1 1,110

56 09 01 1 C3792 전해질(포타슘) 1,200 1 1 1 1,200

57 09 01 1 C3793 전해질(염소) 1,040 1 1 1 1,040

58 09 01 1 C4600 매독반응검사(VDRL,RPR,ART) 1,300 1 1 1 1,300

59 09 01 1 C4712 HIV항체검사(정밀) 9,380 1 1 1 9,380

60 09 01 1 C7480 B형간염표면항원정성검사(정밀)-핵의학적방법 9,700 1 1 1 9,700

61 09 01 1 C7481 B형간염표면항체(정밀)-핵의학적방법 10,430 1 1 1 10,430

62 09 01 1 E6541 심전도검사-심전도기록및판독[표준12유도] 4,890 1 1 1 4,890

63 09 01 1 C4722796기생충 감염증

항체(정밀)-IgG-기타진단검사의학과전문의 등 판독20,630 1 1 1 20,630

64 10 01 1 G2102 흉부[직접]2매 6,070 1 1 1 6,070

65 10 01 1 G2402 복부2매 6,870 1 1 2 13,740

66 10 01 1 GB022영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용

2매(단순영상)-종합병원1,530 1 1 1 1,530

67 10 01 1 GB022영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용

2매(단순영상)-종합병원1,530 1 2 1 3,060

68 S 01 3 646300120 [721]옴니파큐300주(이오헥솔) 476 1 120 1 57,120

69 S 01 1 HA465006일반전산화단층영상진단-복부[골반포함]-조영제를사용

하는경우영상의학과전문의판독

110,38

0 1 1 1 110,380

70 S 01 1 HB021영상저장및전송시스템(FULL

PACS)이용(특수영상)-종합병원3,060 1 1 1 3,060

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,880 1 1 1 13,880

2 01 03 1 AL100외래환자 의약품관리료[방

문당]-상급종합병원40 1 1 1 40

3 08 01 1 O7020 혈액투석[1회당] 75,440 1 1 1 75,440

4 08 01 1 O7021혈액투석시사용된재료대와

약제(투석액제외)[1회당] 33,900 1 1 1 33,900

5 08 01 3 641902200 [341]보령헤모시스지액 7,901 1 1 1 7,901

6 08 01 3 664300020 [341]비백산650g 5,500 1 1 1 5,500

코드 코드명 특정내역

MT002 특정기호 V001

MT014 산정특례대상자 등록번호 051111111

MX999 기타내역 신장내과

JS002 의약분업예외구분코드 55

91,92강 본인부담 계산실습

Ⅰ. 건강보험 외래

1. 사례(외래) ①

1) 상급종합병원 건강보험 외래, N185 만성신부전

⦁ V001 : 인공신장투석 실시 당일 외래진료, 본인부담율 : 10%

⦁ 재료대 : 61,221, 행위 : 75,440

⦁ 요양급여비용 총액 = 159,290원 (10원미만 절사)

61,221+(75,440*1.3) = 159,293

⦁ 본인일부부담금 = 15,900원 (100원미만 절사)

159,290 * 0.1 = 15,929

⦁ 청구액 = 요양급여총액-본인일부부담금

번

호항 목

코드


1회

투약

량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,880 1 1 1 13,880

2 09 01 1 C2200 총단백정량 1,240 1 1 1 1,240

3 09 01 1 C3711 당검사(정량) 1,210 1 1 1 1,210

4 09 01 1 C3730 요소질소[NPN포함] 1,510 1 1 1 1,510

5 09 01 1 C3750 크레아티닌 1,170 1 2 1 2,340

6 09 01 1 C3791 전해질(소디움) 1,090 1 1 1 1,090

7 09 01 1 C3792 전해질(포타슘) 1,180 1 1 1 1,180

8 09 01 1 C3793 전해질(염소) 1,030 1 1 1 1,030

9 09 01 1 C3812 혈액총이산화탄소함량 3,150 1 1 1 3,150

10 09 01 1 B1010 혈색소[광전비색법] 1,190 1 1 1 1,190

11 09 01 1 B1020 헤마토크리트 770 1 1 1 770

12 09 01 1 B1040 적혈구수 770 1 1 1 770

13 09 01 1 B1050 백혈구수 770 1 1 1 770

14 09 01 1 B1060 혈소판수 910 1 1 1 910

15 09 01 1 B1091 백혈구백분율(혈액) 1,770 1 1 1 1,770

16 09 01 1 B0030 요일반검사10종까지 1,980 1 1 1 1,980

17 09 01 1 B0043 요침사검사[유세포분석법] 1,170 1 1 1 1,170

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,090 1 1 1 13,090

2 01 03 1 AL100외래환자 의약품관리료[방문

당]-상급종합병원30 1 1 1 30

3 03 01 1 J5191외래환자 조제·복약지도료-내

복약(91일분 이상/1회당)6,230 1 1 1 6,230

4 03 01 3 642201370 [238]아기오과립 26 1 6 60 9,360

5 03 01 3 641602900[119]아리셉트에비스정5밀리그

램1,235 1 1 120 148,200

6 03 01 3 646900400 [117]리스페달퀵릿정1밀리그람 654 1 1 120 78,480

7 03 01 3 646900410 [117]리스페달퀵릿정2밀리그람 1,024 2 1 120 245,760

8 09 01 1 F6230 지각및기억력검사 15,540 1 1 1 15,540

9 09 01 1 F6222 치매척도검사[CDR] 16,270 1 1 1 16,270

2. 사례(외래) ②

1) 상급종합병원 건강보험 외래, N185 만성신부전 (투석이 없을 경우)

⦁ 요양급여비용 총액 = 42,580원(10원미만 절사)

13,880 + (22,080 * 1.3) = 42,584

⦁ 본인일부부담금 = 31,100원

13,880 + (42,580 - 13,880) * 0.6 = 31,100

3. 사례(외래) ③

코드


1 　 0 MS001 원내투약일수(경구) 120

1 　 0 MT002 특정기호 F003



2 　 5 JT007 치매검사결과 14/20121128/2.0/20121128//



코드 코드명 단가1회

투약량

일투

횟수

총

투금액

AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,090 1 1 1 13,090

AL100 외래환자 의약품관리료[방문당]-상급종합병원 30 1 1 1 30

J5191 외래환자 조제·복약지도료-내복약(91일분 이상/1회당) 6,230 1 1 1 6,230

642201370 [238]아기오과립 26 1 6 60 9,360

641602900 [119]아리셉트에비스정5밀리그람 1,235 1 1 120 148,200

646900400 [117]리스페달퀵릿정1밀리그람 654 1 1 120 78,480

646900410 [117]리스페달퀵릿정2밀리그람 1,024 2 1 120 245,760

F6230 지각및기억력검사 15,540 1 1 1 15,540

F6222 치매척도검사[CDR] 16,270 1 1 1 16,270

⦁ 본인부담 30%적용범위 : 3. 투약료항의 약가금액만 해당

⦁ 특정기호: F003

⦁ I란 : 494,920원, II란 : 38,040원, 약가총액 : 481,800


494,920 + (38,040 * 1.3) = 544,372


[(544,370 – 13,090 – 481,800) * 0.6] + 13,090 + (481,800 * 0.3)

= 29,688 + 13,090 + 144,540 = 187,318

약가총액

공상등구분 H : 희귀난치성질환 지원대상자


1 1:주상병 N189 상세불명의 만성 신장질환 내과 2013-1-12

08 01 1 O7020 혈액투석[1회당] 72,750 1 1 1 72,750

08 01 1 O7021혈액투석시사용된재료대와약제(투

석액제외)[1회당] 33,900 1 1 1 33,900

08 01 3 641902200 [341]보령헤모시스지액 12,739 1 0.5 1 6,370

08 01 3 664300020 [341]비백산650g 10,296 1 0.5 1 5,148

코드 코드명 특정내역

MT002 특정기호 V001

MT014 산정특례대상자 등록번호 052222222



입내원일 1 진료기간 1총진료비 202,160 청구액 181,960

진료비총액 202,160 진료결과 1:계속보훈청구액 　 가입자성명 　보장기호 00*********

본인부담금 20,200 지원금 20,200 약제상한액 　 수진진료비 　상한초과금 　 장애의료비 　

대불금 　100/100 　 보훈본인액 　

100/100미만

총액　

100/100미만

본인부담액　

100/100미만

청구액　

100/100미만

보훈청구액　

정액정률 9: 정률 도착입원 　급여종별 　

공상등구분 H : 희귀난치성질환 지원대상자청구구분 　 증번호 80*********

명일련번호 　 접수번호 　최초입원일 　 사유코드 　

4. 사례(외래) ④

⦁ I란 : 97,946, II란 : 80,170, 요양급여비용 총액 : 202,160

⦁ 외래 본인 일부부담금 계산식?

☞ 계산 풀이


202,160 * 0.1 = 20,216

⦁ 청구액 = 181,960원(요양급여비용 총액 - 본인일부부담금)


1 1:주상병 A38 성홍열 내과 2012-12-14

2 2:부상병 J189 상세불명의 폐렴 내과 2012-12-14

3 2:부상병 J209 상세불명의 급성 기관지염 내과 2012-12-14

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257600재진진찰료-상급종합병원만6세

미만13,330 1 1 1 13,330

2 10 01 1 G1203306부비동3매만8세미만 영상의학

과전문의판독8,860 1 1 1 8,860

3 10 01 1 GB013


PACS)이용 3매(단순영상)-상급

종합병원

2,520 1 1 1 2,520

4 10 01 1 G2101306흉부[직접]1매만8세미만 영상

의학과전문의판독6,310 1 1 1 6,310

5 10 01 1 GB011


PACS)이용 1매(단순영상)-상급

종합병원

1,260 1 1 1 1,260


일수

처방

일련

줄번

호

코드


1회투

약량일투 총투

2012121402127 5 1 1 3 644200650[222]호쿠날린패취1밀

리그람1 1 5

2012121402127 5 1 2 3 655402900

[229]카니움시럽(펠라

고니움시도이데스11%

에탄올추출물(1→8~10)

6 3 5

202,160 – 20,200 = 181,960

⦁ 지원금 = 20,200

5. 사례(외래) ⑤

⦁ 6세 미만 아동 ※성인부담율의 70%

⦁ I란 소계 : 17,110, II란 소계 : 15,170

⦁ 요양급여비용 총액 = 36,830 (10원 미만 절사)

17,110 + (15,170 X 1.3) = 36,831

⦁ 본인일부부담금 = 23,200원 (100원 미만 절사)

[(36,830 - 13,330) * 0.42] + 13,330 = 23,200

⦁ 청구액 = 13,630원

36,830 - 23,200 = 13,630

II 란

번호상병구

분

상병코

드상병명

진료과

목

진료개시

일

1 1:주상병 C169 상세불명의위의악성신생물 내과 2013-1-9

2 2:부상병 D126 결장의 선종증의 양성 신생물 내과 2013-1-9



1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,390 1 1 1 13,390


일수

처방

일련

줄번

호

코드


1회투

약량일투 총투

2013010900947 28 1 1 3 621500010[232]란스톤엘에프디티정15

밀리그램1 1 28

2013010900947 28 1 2 3 642202450 [322]훼로바-유서방정 1 2 28

2013010900947 28 1 3 3 644900630 [399]듀파락시럽 15 1 28

2013010900947 28 1 4 3 649900060 [232]무코스타정 1 3 28

2013010900947 28 1 5 3 651200740[234]삼천당산화마그네슘정

250밀리그람2 3 28

코드

구분처방전번호

줄번

호코드 코드명 특정내역

1 　 0 MS008 암질환 TNM 분류 C1629/Tx/Nx/Mx

1 　 0 MT002 특정기호 V193

1 　 0 MT014산정특례 대상자

등록번호0133333333

2 　 1 JX999 기타내역 소화기내과

3 2013010900947 3 JT019필요시 투약하는

약제(PRN) 처방P

6. 사례(외래) ⑥

⦁ 암등록환자

⦁ 등록된 암환자로 본인 부담금 5%

⦁ 요양급여비용 총액 = 13,390원

⦁ 본인일부부담금 = 600원 (100원미만 절사)

13,390 x 0.05 = 669.5

⦁ 청구액 = 12,790원

13,390 - 600 = 12,790


1 1:주상병 A1500배양유무에 관계없이 가래 현미경검사로 확인된 공

동이있는 폐결핵내과 2013-1-7

2 2:부상병 J449 상세불명의 만성 폐쇄성 폐질환 내과 2013-1-7번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,390 1 1 1 13,390

2 09 01 1 E7123기관지유발시험-기도가역성

검사10,400 1 1 1 10,400

3 09 01 1 F6002호흡기능검사-기류용적폐곡

선11,090 1 1 1 11,090

4 10 01 1 G2102006흉부[직접]2매만 영상의학과

전문의판독6,340 1 1 1 6,340

5 10 01 1 GB012


PACS)이용 2매(단순영상)-상

급종합병원

1,930 1 1 1 1,930


일수

처방

일련

줄번

호

코드


1회투

약량일투 총투

2013010700960 30 1 1 3 642100440[622]마이암부톨제피정400

밀리그람2 1 30

2013010700960 30 1 2 3 642101930 [622]유한짓정 3 1 30

2013010700960 30 1 3 3 643300600[613]리포덱스정600밀리그

람1 1 30

2013010700960 30 1 4 3 653500660 [229]스피리바레스피맷 1 1 1

코드


1 　 0 MT002 특정기호 V2461 　 0 MT014 산정특례 대상자 등록번호 0511111111

7. 사례(외래) ⑦

⦁ 산정특례 – 결핵

⦁ 등록된 결핵 산정특례대상 & 본인부담 지원금 50%

⦁ 본인일부부담금 = 실제 본인이 부담하는 금액 ＋ ‘결핵환자 의료비 지원사업’에서

지원하는 지원금 ＋ 본인부담 상한액 초과금 (본인부담 상한액 초과금이 발생한 경우에만

해당)



51,490 * 0.1 = 5,149

⦁ 지원금 = 2,550 (5,100 * 0.5) (10원미만 절사)

⦁ 청구액 = 46,390원(51,490 – 5100)


1 1:주상병 N185 만성신장질환(5기) 내과 2013-1-8

2 2:부상병 L501 특발성두드러기 내과 2013-1-8

번

호항 목

코드


1회

투약

량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,390 1 1 1 13,390


문당]-상급종합병원30 1 1 1 30

3 08 01 1 O7020 혈액투석[1회당] 72,750 1 1 1 72,750


약제(투석액제외)[1회당] 33,900 1 1 1 33,900

5 08 01 3 64490510 [341]헤모비덱스0.1%호액 12,739 1 0.5 1 6,370

6 08 01 3 644904550 [341]헤모트레이트비2호 10,296 1 0.5 1 5,148

코드


1 　 0 MT002 특정기호 V001

1 　 1 JX999 기타내역 신장내과



공상등구분 C : 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자

8. 사례(외래) ⑧

⦁ 차상위 C

※ 차상위 외래 환자는 본인부담은 없으며 , 공상 등 구분란에 " C" 기재

⦁ 재료(I란) : 58,838

⦁ 행위(II란) : 72,450 X 1.3 = 94,575

⦁ 요양급여비용 총액 = 153,410원 (58,838 + 94,575)

⦁ 본인일부부담금 = 0원

⦁ 청구액 = 153,410원


1 1:주상병 C220 간세포암종 내과 2013-1-9

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액


당]-상급종합병원30 1 1 1 30

2 09 01 1 B1010 혈색소[광전비색법] 1,140 1 1 1 1,140

3 09 01 1 B1020 헤마토크리트 740 1 1 1 740

4 09 01 1 B1040 적혈구수 740 1 1 1 740

5 09 01 1 B1050 백혈구수 740 1 1 1 740

6 09 01 1 B1060 혈소판수 880 1 1 1 880

7 09 01 1 B1091 백혈구백분율(혈액) 1,770 1 1 1 1,770

8 09 01 1 B1530활성화부분트롬보플라스틴시

간3,020 1 1 1 3,020

9 09 01 1 B1540 프로트롬빈시간 1,870 1 1 1 1,870

10 S 01 1 HA475006일반전산화단층영상진단-복부

-이중,삼중,삼차원CT120,350 1 1 1 120,350

11 S 01 1 HB011



합병원

3,860 1 1 1 3,860

12 S 01 1 658600880 [721]옵티레이320주사 553 1 120 1 66,360

코드


1 　 0 MT002 특정기호 V193

1 　 0 MT014산정특례 대상자 등록번

호0133333333

2 　 10 JX999 기타내역암의 전이 및 재발 확인위해

검사시행


9. 사례(외래) ⑨

⦁ 등록 암환자

⦁ 재료 : 외래환자 의약품관리료(상급), 옵티레이320주사, FULL PACS,

⦁ 행위 : 복부 3D CT, 검사료

⦁ 암등록 환자이므로 요양급여비용총액의 5% 산정




1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA157 초진진찰료-상급종합병원 17,270 1 1 1 17,270

2 03 03 3 657200500 에나폰정10밀리그람 2 0.5 1 7 7

3 09 01 1 B1010 혈색소[광전비색법] 1,140 1 1 1 1,140

4 09 01 1 B1020 헤마토크리트 740 1 1 1 740

5 09 01 1 B1034



신속검사법

890 1 1 1 890

6 09 01 1 B1040 적혈구수 740 1 1 1 740

7 09 01 1 B1050 백혈구수 740 1 1 1 740

8 09 01 1 B1060 혈소판수 880 1 1 1 880

9 09 01 1 B1091 백혈구백분율(혈액) 1,710 1 1 1 1,710

10 09 01 1 C2243 C-반응성단백(정량) 7,190 1 1 1 7,190

11 09 01 1 C3290 트리요도타이로닌 11,660 1 1 1 11,660

12 09 01 1 C3340 유리싸이록신 11,710 1 1 1 11,710

13 09 01 1 C3360 갑상선자극호르몬 15,190 1 1 1 15,190

14 S 01 1 HA451006




68,080 1 1 1 68,080

15 S 01 1 HB011



합병원

3,860 1 1 1 3,860



2 2:부상병 R51 두통 신경과 2013-01-11


226,675(CT총액) + 14,092(검사료) + 30(의약품관리료) = 240,797


240,790 x 0.05 = 12039.5

10. 사례(외래) ⑩

⦁ CT 본인부담율

⦁ CT총액 : (68,080 * 1.3) + 3,860 = 92,364

⦁ 검사료 : 52,590 * 1.3 = 68,367

⦁ 진찰료 + 에나폰정 = 17,277


= 17,277 + 92,364 + 68,367 = 178,008

⦁ 본인일부부담금 = 113,700원(100원미만 절사)

= [(178,000 – 17,270) x 0.6)] + 17,270 = 113,708

⦁ 청구액 = 64,300원 (178,000 - 113,700)


1 1:주상병 I639 상세불명의 뇌경색증 내과 2012-11-8

2 2:부상병 I109 상세불명의 고혈압 내과 2012-11-8

3 2:부상병 G4001 난치성 간질을 동반한 국소발병의 발작을 동반한 내과 2012-11-8

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 03 1 AN100 가정간호기본방문료(1일당) 32,430 1 1 1 32,430

2 08 01 8 K3100004 URINE BAG 1,219 1 1 1 1,219

3 08 01 8 K4311004 TRACHEOSTOMY TUBE 13,170 1 1 1 13,170

4 08 01 8 K5001009 SILCONE FOLEY CATHETER 4,180 1 1 1 4,180

5 08 01 1 M0060 유치카테터설치 8,270 1 1 1 8,270

6 U 03 1 AX100 가정간호교통비(1회방문당) 7,150 1 1 1 7,150

코드


1 　 0 MT002 특정기호 V008

11. 사례(외래) ⑪

⦁ 상급종합병원 가정간호

☞ U항 : 건강보험(의료급여) 100/100본인부담

⦁ 가정간호 : 입원 본인부담율 적용

⦁ 재료 : 가정간호 기본방문료, urin bag, tracheostomy tube, foly cath.

⦁ 행위 : 유치카테타 설치

⦁ 100/100 : 가정간호 교통비

⦁ 진료비총액 = 요양급여비용 총액 + 건강보험100/100

⦁ 재료소계:58,149 행위소계:8,270

⦁ 요양급여비용 총액 = 61,750원 = ⎨(32,430+1,219+13,170+4,180)+(8,270 * 1.3)⎬ ⦁ 진료비총액 = 68,900원 (10원미만 절사) = 61,750 + 7,150

⦁ 61,750 * 0.2

⦁ 본인일부부담금 = 12,350 + 7,150(교통비100/100) = 19,500

⦁ 청구액 = 49,400원 (61,750-12,350)

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA156003재진진찰료-종병,상급종합병원에

설치된8,130 1 1 1 8,130

2 01 03 1 AL200외래환자 의약품관리료[방문당]-

종합병원50 1 1 1 50

3 04 01 3 645100740 [245]대한 에피네프린주사액 330 2 1 1 660

4 08 01 1 Q7702 결장경하 종양수술-폴립절제술 27,830 1 2 1 55,660

5 08 01 1 Q7701800결장경하 종양수술-폴립절제술

건강검진당일77,350 1 1 1 77,350

6 08 01 8 N0041003 절제용 SNARE 64,240 1 1 1 64,240

7 09 01 1 C5917병리조직검사(1장기당)-절편이필

요한경우44,580 1 1 1 44,580

공상등구분 C : 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,390 1 1 1 13,390


문당]-상급종합병원30 1 1 1 30

3 08 01 1 O7020 혈액투석[1회당] 72,750 1 1 1 72,750


약제(투석액제외)[1회당] 33,900 1 1 1 33,900

5 08 01 3 64490510 [341]헤모비덱스0.1%호액 12,739 1 0.5 1 6,370 6 08 01 3 644904550 [341]헤모트레이트비2호 10,296 1 0.5 1 5,148

12. 사례(외래) ⑫

⦁ 동지역 건강보험 종합병원 외래

⦁ I란소계 : 73,080, II란소계 : 177,590

⦁ 요양급여비용 총액 = 295,060 (10원미만 절사)

⦁ 73,080 + 177,590 * 1.25 = 295067.5

⦁ 본인일부부담금 = 147,500원 (100미만 절사)

295,060 * 0.5 = 147,500

⦁ 청구액 = 147,560원

295,060 - 147,500 = 147,560

13. 사례(외래) ⑬

1) 상급종합병원 외래

⦁ I란소계 : 58,838, II란소계 : 72,750

⦁ 차상위 C(희귀난치성질환자)이므로 본인부담금 없음

⦁ 요양급여비용 총액 = 153,410

(58,838 + 72,750 * 1.3 = 153,413)

I 란

I 란

공상등구분 F : 차상위 장애인 만성질환, 18세미만 본인부담경감대상자

코드 코드명 단가1회

투약량

일투

횟수총투 금액

AA157 초진진찰료-상급종합병원 16,880 1 1 1 16,880

AL100외래환자 의약품관리료[방문당]-상

급종합병원30 1 1 1 30

646300030 [721]비지파크주320밀리그람 700 1 200 1 140,000

HB011영 상 저 장 및 전 송 시 스 템 ( F U L L

PACS)이용(특수영상)-상급종합병원3,780 1 1 1 3,780

HA731016상지-상행적상지정맥양측혈관 영

상의학과전문의판도325,480 1 1 1 325,480

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA156초진진찰료-종병,상급종합병

원에 설치된16,260 1 1 1 16,260

2 10 01 1 G4104 경추4매 9,800 1 1 1 9,800

3 10 01 1 GB024


PACS)이용 4매(단순영상)-종

합병원

2,510 1 1 1 2,510

4 S 01 1 HA451006




70,600 1 1 1 70,600

5 S 01 1 HB021


PACS)이용(특수영상)-종합병

원

3,020 1 1 1 3,020

⦁ 본인일부부담금 = 0원

⦁ 청구액 = 153,410원

14. 사례(외래) ⑭

⦁ 재료대 : 160,690 , 행위료 : 325,480, 요양급여비용 총액 : 583,810

☞ 계산 풀이

⦁ 요양급여비용 총액 = 583,810

325,480 * 1.3 + 160,690 = 583,814

⦁ 본인일부부담금 =0원 (장애인의료비 : 81,700) 583,810 * 0.14 = 81,733.4

⦁ 청구액 = 502,110 (583,810 - 81,700)

2) 종합병원 건강보험 외래

⦁ 재료대(I) : 초진진찰료, FULL PACS 21,790원

⦁ 행위료(II) : 경추 4매, 두부 CT 80,400원

☞ 계산 풀이

⦁ 요양급여비용총액 = 122,290

I 란

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA157 초진진찰료-종합병원 16,880 1 1 1 16,880


당]-종합병원30 1 1 1 30

3 01 03 1 AL554입원환자 의약품관리료-6일분

(종합병원)5,990 1 1 1 5,990

4 02 02 1 AB103004상급종합병원3등급간호관리료

적용입원료-내소정53,550 1 1 3 160,650

5 02 10 1 Y2200 일반식(1식당)-종합병원 4,470 1 2 1 8,940 6 02 10 1 Y2200 일반식(1식당)-종합병원 4,470 1 3 2 26,820 7 02 11 1 Z0010 일반식가산-영양사(1식당 550 1 2 1 1,100 8 02 11 1 Z0010 일반식가산-영양사(1식당 550 1 3 2 3,300 9 02 11 1 Z0011 일반식가산-조리사(1식당) 500 1 2 1 1,000 10 02 11 1 Z0011 일반식가산-조리사(1식당) 500 1 3 2 3,000

119 10 01 1 HC061006갑상선스캔핵의학과전문의

판독18,320 1 1 1 18,320

120 10 01 1 HG012영상저장및전송시스템(FULL

PACS)이용 2매(핵의학영상1,890 1 1 1 1,890

121 10 01 3 656900510[431]울트라테크네카우제너

레이터1,945 1 6 1 11,670

122 S 01 1 HA474006일반전산화단층영상진단-흉

부-이중,삼중,삼차원CT117,400 1 1 1

117,40

0

123 S 01 1 HB011



합병원

3,780 1 1 1 3,780

124 S 01 1 646300120[721]옴니파큐300주(이오헥

솔)582 1 105 1 61,110

80,400 * 1.25 + 21,790 = 122,290


122,290 * 0.5 = 61,145

Ⅱ. 건강보험

1. 사례(입원) ①

1) 상급종합병원 건강보험 입원

⦁ 재료대 : 552,446원, 행위료 : 679,190원,

⦁ CT총액(원미만4사5입) : 217,510원, 식대총액 : 44,160원

⦁ 요양급여비용 총액 = 1,435,390원(10원미만 절사)

☞ 계산 풀이

⦁ 요양급여비용 총액 = 679,190 * 1.3 + 552,446 = 1,435,393


(요양급여비용 총액 - 식대총액 - CT총액) + 식대총액 X 50% + CT총액 X 60%

[(1,435,390 – 44,160- 217,510) X 0.2] + (44,160 X 0.5) + (217,510 X 0.6)

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA257 재진진찰료-종합병원 13,090 1 1 1 13,090 2 01 03 1 AH100 협의진찰료-의과,치과 4,600 1 1 1 4,600


문당]-종합병원30 1 1 1 30

4 01 03 1 AL556입원환자 의약품관리료-6일

분(종합병원)8,100 1 1 1 8,100

5 02 02 1 AB103004상급종합병원3등급간호관리

료적용입원료-내소정53,550 1 1 5 267,750


= 234,744 + 22,080 + 130,506 =387,330

⦁ 청구액 = 1,048,060원(1,435,390-387,330 = 1,048,060)

2) 차상위 계산 문제

⦁ 재료 : 812,717원, 행위 : 353,720원,

⦁ 기본식대 : 35,760원, 가산식대 : 8,400원, 식대총액 : 44,160

⦁ 요양급여비용 총액 = 1,272,550(10원미만 절사)

812,717 + 353,720 * 1.3 = 1,272,553

(1) 차상위 1종 “C”경우

⦁ 본인 일부담금 = 7,150원 (기본식대 : 35,760 X 0.2)

⦁ 기본식대의 20%만 본인부담

⦁청구액=1,272,550-7150=1,265,400 (요양급여총액-본인부담금)

(2) 차상위 2종 ”E” 경우


[ (요양급여비용총액-식대총액) x 0.14 ]+(기본 식대 x 0.2) =

[(1,272,550-44,160)*0.14]+(35,760x0.2)= 171,974.6+7,152= 179,126.6

⦁청구액=1,093,430

1,272,550-179,120=1,093,430

⦁ 공상 등 구분에 “E” 기록

(3) 차상위 2종 ”F” 경우

⦁ 본인일부담금 = 7,150원 (기본식대:35,760 X 0.2)

⦁ 기본식대의 20%만 본인부담하고, 요양급여비용 총액(식대제외)의 14%를

장애인의료비로 청구

⦁ 장애인의료비 = 171,970 (1,272,550-44.160) X0.14=171974.6

⦁ 청구액 = 1,093,430 1,272,550-7,150-171,970=1,093,430


1 1:주상병 J189 상세불명의 폐렴 내과 2012-11-12

2 2:부상병 D1439 기관지 및 폐의 양성신생물,상세불명부위 내과 2012-11-12

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 01 1 AA157 초진진찰료-종합병원 16,880 1 1 1 16,880


당]-종합병원30 1 1 1 30

3 01 03 1 AL554입원환자 의약품관리료-6일분

(종합병원)5,990 1 1 1 5,990

4 02 02 1 AB103004상급종합병원3등급간호관리료

적용입원료-내소정53,550 1 1 3 160,650


119 10 01 1 HC061006갑상선스캔핵의학과전문의판

독18,320 1 1 1 18,320

120 10 01 1 HG012영상저장및전송시스템(FULL

PACS)이용 2매(핵의학영상1,890 1 1 1 1,890

121 10 01 3 656900510[431]울트라테크네카우제너레

이터1,945 1 6 1 11,670

122 S 01 1 HA474006일반전산화단층영상진단-흉부

-이중,삼중,삼차원CT117,400 1 1 1 117,400

123 S 01 1 HB011



합병원

3,780 1 1 1 3,780

124 S 01 1 646300120 [721]옴니파큐300주(이오헥솔) 582 1 105 1 61,110

⦁ 공상 등 구분에 “F” 기록

2. 사례(입원) ②

⦁ 재료대 : 552,446원, 행위료 : 679,190원 (종별 가산포함) 882,947원

⦁ CT총액 : 217,510원 (10원미만4사5입), 식대총액 : 44,160원

⦁ 요양급여비용 총액 = 1,435,390원(10원미만 절사)

♣ 입원 본인일부부담금 계산식?

☞ 계산 풀이


(요양급여비용 총액 – 식대총액 – CT총액) + (식대총액 X 50%) + (CT총액 X 60%)

[(1,435,390 - 44,160 - 217,510) X 0.2] + (44,160 x 0.5) + (217,510 X 0.6)

= 234,744 + 22,080+ 130,506 = 387,330 (10원미만 절사)


1 1:주상병 C183 간굴곡부의 악성신생물 일반외과 2012-11-1

2 2:부상병 C786 후복막 및 복막의 속발성 악성신생물 일반외과 2012-11-1

3 2:부상병 Z511 신생물에 대한 화학요법기간 일반외과 2012-11-1

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

72 S 01 1 HA464006일반전산화단층영상진단-흉

부-조영제를사용하는경우106,470 1 1 1 106,470

73 S 01 1 HB011


PACS)이용(특수영상)-상급

종합병원

3,780 1 1 1 3,780

74 S 01 3 646300130[721]옴니파큐350주(이오헥

솔)634 1 10 1 6,340

75 S 01 1 HZ331 양전자단층촬영-토르소 311,250 1 1 1 311,250

76 S 01 1 HG111영상저장및전송시스템(FULL

PACS)이용(단일광자3,780 1 1 1 3,780

77 S 01 3 682400010 [431]해동에프디자주사액 28,000 1 10 1 280,000

코드


1 　 0 MS007 암질환 Stage q분류 C183/4

1 　 0 MS008 암질환 TNM 분류 C183/Tx/Nx/Mx

1 　 0 MS009 항암화학요법 투여단계 및 주기 1/13/

1 　 0 MT002 특정기호 V193

1 　 0 MT014 산정특례 대상자 등록번호 011111111

항 목코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

02 10 1 Y2200 일반식(1식당)-종합병원 4,470 1 2 1 8,940 02 10 1 Y2200 일반식(1식당)-종합병원 4,470 1 3 2 26,820 02 11 1 Z0010 일반식가산-영양사(1식당 550 1 2 1 1,100 02 11 1 Z0010 일반식가산-영양사(1식당 550 1 3 2 3,300 02 11 1 Z0011 일반식가산-조리사(1식당) 500 1 2 1 1,000 02 11 1 Z0011 일반식가산-조리사(1식당) 500 1 3 2 3,000

⦁ 청구액 =1,048,060원(1,435,390-387,330)= 1,048,060

3. 사례(입원) ③

1) 등록암환자

⦁ 식대본인일부부담 : 식대총액 * 50%

= 44,160 * 0.5 = 22,080

⦁ 등록암환자로 본인부담율은 5%로 산정

⦁ 재료대 : 1,824,668원, 행위료(종별 가산포함) : 841,542원

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA157610초진진찰료-상급종합병원

만6세미만20,160 1 1 1 20,160

2 01 03 1 AC103 응급의료관리료 49,280 1 1 1 49,280

3 01 03 1 AL200외래환자의약품관리료(방

문당)-종합병원50 1 1 1 50

4 01 03 1 AL654입원환자 의약품관리료-4

일분(종합병원)4,430 1 1 1 4,430

5 02 02 1 AB202004종합병원2등급간호관리

료적용입원료61,590 1 1 3 184,770

6 02 10 1 Y2200 일반식(1식당)-종합병원 4,470 1 2 1 8,940 7 02 10 1 Y2200 일반식(1식당)-종합병원 4,470 1 3 2 26,820 8 02 11 1 Z0010 일반식가산-영양사(1식당 550 1 2 1 1,100 9 02 11 1 Z0010 일반식가산-영양사(1식당 550 1 3 2 3,300

10 02 11 1 Z0011일반식가산-조리사(1식

당) 500 1 2 1 1,000

11 02 11 1 Z0011일반식가산-조리사(1식

당) 500 1 3 2 3,000

⦁ 요양급여비용 총액: 2,666,210(10원 미만 절사)

♣ 입원 본인일부부담금은?

☞ 계산 풀이

⦁ 요양급여비용 총액 = 2,666,210원 (1,824,668 + 841,542)


⦁ (요양급여비용 총액 - 식대총액) * 5% + (식대총액 * 50%)

=[(2,666,210-44,160)*0.05]+(44,160*0.5)=131,102.5 + 22,080

=153,182.5(10원미만절사)

⦁ 청구액 = 2,513,030원

(2,666,210-153,180)=2,513,030

4. 사례(입원) ④

1) 종합병원 차상위 2종(E) 입원, 아동 6세만, 특정기호 : F004

⦁ 재료대 : 369,074, 행위료 : 780,890, 기본식대 : 35,760 식대총액 : 44,160

☞ 계산풀이

※ 아동6세미만 입원(F004) 기본식대 20%산정

⦁ 요양급여비용 총액 : 1,345,180

780,890 * 1.25 + 369,074 = 1,345,186.5

⦁ 본인일부부담금 = 7,100원 (35,760* 0.2 = 7,152)

⦁ 청구액 = 1,338,080 (1,345,180- 7,100)


1 1:주상병 M146 신경병증성 관절병증 정형외과 2012-11-30

2 2:부상병 M1987 기타 명시된 관절증-발목 및 발 정형외과 2012-11-30

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,090 1 1 1 13,090

2 01 03 1 AL100외래환자 의약품관리료

[방문당]-상급종합병원30 1 1 1 30

3 03 02 1 J5500외래환자조제복약지도료-

외용약430 1 1 1 430

4 08 02 3 641602120 [263]이지에프외용액 29,100 1 10 1 291,000

5 08 01 8 K7202009 탄력붕대 672 1 1 1 672

6 08 01 8 K7201009 탄력붕대 875 1 1 1 875

7 08 01 8 K8104002 NEW YOGPS 43,840 1 1 1 43,840

8 08 01 1 M0111 단순처치(1일당) 3,830 1 1 1 3,830

9 08 01 1 T6154부복-단하지(하퇴로부터

족부까지)18,590 1 1 1 18,590

코드


1 　 0 MS001 원내투약일수(경구) 003

1 　 0 MT019 진료확인번호 12113007083316

1 　 0 MT020 의료급여수급권자 원내직접조제 1


Ⅲ. 의료급여 외래

1. 사례(의료급여 외래) ①

1) 의료급여 2차 기관

⦁ 만성신부전

⦁ 건강보험은 상급종합지만 의료급여 종별가산율은 2차 의료급여기관의 종별가산율인

18% 적용

⦁ MT020 원내조제투약횟수 : 의료급여 및 차상위 2종 만성질환자의 경우 윈외처방 발행

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,880 1 1 1 13,880

2 01 03 1 AL100외래환자 의약품관리료

[방문당]-상급종합병원40 1 1 1 40

3 03 01 3 640003800[218]씨제이 메바로친20밀

리그람314 1 1 84 26,376

4 03 01 3 642201710[113]오르필서방정300밀리

그람96 1 2 42 8,064

5 03 01 3 645400480[259]비유피-4정20밀리그

람431 1 2 84 72,408

6 03 01 3 648900660 [117]자낙스정0.25밀리그람 64 1 2 42 5,376

7 03 01 3 65192270[119]퍼킨정25-250밀리그

람116 2 2 42 19,488

8 03 01 3 J5181외래환자조제,복약지도료-

내복약(81일분이상905,680 1 1 1 5,680

없이 원내

조제한 경우 투약횟수를 기재

⦁ MT019 진료확인번호 : 모든 의료급여환자 반드시 기재

☞ 계산 풀이

⦁ 재료 : 재진진찰료, 외래환자 의약품관리료, 이지에프 외 용액, 탄력붕대, newyogips

⦁ 행위 : 외래환자 조제복약지도료, 단순처치, 부목-단하지

⦁ 재료대 : 349,507원, 행위료 : 22,850원

⦁ 요양급여비용 총액 = 376,470원(10원미만 절사) = 349,507 + (22,850 * 1.18)

⦁ 본인일부부담금 = 1,500원(직접조제 진료)

⦁ 청구액 = 374,970원

※ 의료급여 1차 원외 : 1,000 원내 : 1,500

2. 사례(의료급여 외래) ②

1) 상급종합병원(의료급여 3차) ‘의료급여 1종’ 외래 명세서

⦁ 본인부담코드(MT018) : B009

⦁ 재료대 : 135,888, 행위료 : 5,680

☞ 계산 풀이

⦁ 요양급여비용 총액 = 142,810

135,888 + 5,680 * 1.22 = 142817.6

⦁ 본인일부부담금 = 2,500

⦁ 청구액: 142,810-2,500=140,310

급여종별 6: 2종 장애인2차번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,880 1 1 1 13,880


일수

처방

일련

줄번

호

코드


1회투

약량일투 총투

20150618058 90 1 1 3 642500440 [219]동아니세틸정 1 2 90

20150618058 90 1 2 3 642505230 [114]파라마셋정 2 4 90

20150618058 90 1 3 3 643300390 [214]딜라트렌정 1 1 90

20150618058 90 1 4 3 643302480[232]제이딘정75밀리그

램1 2 90

20150618058 90 1 5 3 643601000 [218]리피딜슈프라정 1 1 90

20150618058 90 1 6 3 648900300[214]노바스크정5밀리

그람1 2 90

20150618058 90 1 7 3 648900070 [113]뉴론틴캡슐 1 2 90

20150618058 90 1 8 3 652100870[214]아프로벨정150밀

리그램1 1 90

급여종별 6: 2종 장애인2차번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA257 재진진찰료-상급종합병원 13,880 1 1 1 13,880

2 S 01 1 HA451006




70,600 1 1 1 70,600

3 S 01 1 HB011



합병원

4,010 1 1 1 4,010

3. 사례(의료급여 외래) ③

1) 상급종합병원 ‘의료급여 2종 장애인’ 외래 명세서

☞ 계산 풀이

※ 장애인의료비로 실제 본인부담금 없음

⦁ 요양급여비용 총액 = 13,880

⦁ 본인일부부담금 = 0원(실제본인부담금 없음)

⦁ 장애인의료비 : 2,080원 (13,880*0.15 = 2,082)

⦁ 청구액 = 11,800

2) 상급종합병원(의료급여 3차) ‘의료급여 1종’ 외래 명세서

☞ 계산 풀이

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA222재진-물리치료,주사등을 시

술받은경우3,440 1 1 1 3,440


문당]-종합병원50 1 1 1 50

3 04 01 3 640000210 [421]루프린주3.75mg 119,423 1 1 1 119,423

4 04 01 1 KK010 피하또는근육내주사 1,030 1 1 1 1,030

※ 의료급여 1종 CT 본인부담율 5%

⦁ 요양급여비용 총액 = 104,020 (70,600 * 1.22 + 13,880 + 4,010 = 104,022)

⦁ 본인일부부담금 =6,500원 [4,010 + (70,600 * 1.22)] * 0.05 + 2,000(3차병원본인부담금)

= 6507.1

⦁ 청구액 = 97,520 (104,020-6,500)

4. 사례(의료급여 외래) ④

1) 상급종합병원(의료급여3차) ‘의료급여 2종’ 외래 명세서

⦁ 재료대 : 122,913, 행위료 : 1,030

⦁ 요양급여비용 총액 : 124,120

☞ 계산 풀이

⦁ 요양급여비용총액 = 124,160

1,030 * 1.22 + 122,913 = 124169.6


124,120 * 0.15 = 18,624

⦁ 청구액 = 105,540

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 02 1 AA157010초진진찰료-종병,상급종합

병원에설치된경우를제외한19,530 1 1 1 19,530

2 01 03 1 AC103 응급의료관리료 56,860 1 1 1 56,860


문당)-종합병원50 1 1 1 50

4 03 01 3 640600030 [239]가스모틴정5밀리그람 103 0.67 3 3 618

5 03 01 3 643500410 [232]라니빅정75밀리그람 178 0.5 2 3 534

6 03 01 3 641602470 [124]타로파정 135 0.67 3 3 810

7 03 01 1 J5030외래환자 조제,복약지도료

-내복약(3일분/1회)640 1 1 1 640

8 04 01 3 644901480[331]에스디1-2주 500밀리

리터1,315 1 1 1 1,315

9 04 01 1 KK052정 맥 내 점 적 주 사

-100ml-500ml2,140 1 1 1 2,140

10 04 01 8 M1004292 INFU-GREEN 3,600 1 2 1 7,200

11 04 01 1 KK059 정맥내유지침 380 1 2 1 760

12 09 01 1 C3711 당검사(정량) 1,210 1 1 1 1,210

13 10 01 1 G2402 복부2매 6,770 1 1 1 6,770

14 10 01 1 GB022

영 상 저 장 및 전 송 시 스 템

(FULL PACS)이용 2매(단

순영상)-상급종합병원

1,510 1 1 1 1,510

15 S 01 1 HA465006일반전산화단층영상진단-

복부-조영제를108,820 1 1 1 108,820

16 S 01 1 HB021

영 상 저 장 및 전 송 시 스 템

(FULL PACS)이용(특수영

상)

3,020 1 1 1 3,020

17 S 01 3 641100750 [721]울트라비스트300주사 500 1 130 1 65,000

5. 사례(의료급여 외래) ⑤

1) 종합병원 (의료급여 2차) ‘의료급여 2종’ 외래 명세서

☞ 계산 풀이

⦁ 요양급여비용 총액 = 361,740

173,340 * 1.18 + 157,207 = 361748.2


361,740 * 0.15 = 54,260

⦁ 청구액 = 307,480

항 목코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

01 03 1 AL200외래환자 의약품관리료[방문

당]-종합병원50 1 1 1 50

03 01 1 J5140외래환자조제복약지도료-내

복약(14일)1,670 1 1 1 1,670

03 01 3 642203010 [117]로나센정4밀리그램 750 1 2 14 21,000

03 01 3 645301550 [117]카세피정100밀리그램 770 1 1 14 10,780

03 01 3 657200470 [117]알프람정0.25밀리그램 77 1 1 14 1,078

03 01 3 657200490 [117]알프람정0.5밀리그램 122 1 1 14 1,078

03 01 3 657200670 [112]졸피람정10밀리그램 174 1 1 14 2,436

03 01 3 657201030 [119]환인벤즈트로핀정 42 0.5 1 14 294

03 01 3 657201030 [119]환인벤즈트로핀정 42 1 1 14 588

03 01 3 670800130 [117]심발타캡슐60밀리그램 816 1 1 14 11,424

X 01 1 AR100의료급여-정신건강의학과 외

래(1일당)2,770 1 1 1 2,770

X 01 1 AR500의료급여-정신건강의학과 투

약료(1일당)2,770 1 1 14 38,780

6. 사례(의료급여 외래) ⑥

1) 2차 의료급여기관 의료급여 1종 정신과 정액 외래 명세서

⦁ 요양급여비용 총액 : 41,550

☞ 계산 풀이

⦁ 요양급여비용 총액 계산식

38,780 + 2,770 = 41,550

⦁ 본인일부부담금 = 2,000원 (원내 직접조제 횟수 기재)

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액

1 01 03 1 AH500 협의진찰료-상급종합병원 10,890 1 1 2 21,780


문당)-상급종합병원40 1 1 1 40

3 01 03 1 AL556입원환자 의약품관리료

-6일분(상급종합병원)8,590 1 1 1 8,590

4 02 01 1 AB101004상급종합병원1등급간호

관리료적용입원료65,810 1 1 5 329,050

5 02 10 1 AS701치료식 본인일부부담 급

식비(1식당)3,220 1 3 3 28,980

6 02 10 1 AS701치료식 본인일부부담 급

식비(1식당)3,220 1 2 2 12,880

7 03 01 3 641100270[219]아스피린프로텍트정

100밀리그람75 1 1 20 1,500

8 03 01 3 641100270[219]아스피린프로텍트정

100밀리그람75 1 2 1 150

9 03 01 3 653501380 [396]트라젠타정 752 1 1 20 15,040

10 03 01 3 653501380 [396]트라젠타정 752 1 2 1 1,504

Ⅳ. 의료급여 입원

1. 사례(의료급여 입원) ①

1) 의료급여 3차 의료기관인 상급종합병원 ’의료급여 2종’ 입원

⦁ 재료대 : 589,912원, 행위료 : 268,870원, 식대 : 41,860원


☞ 계산풀이

⦁ 요양급여비용 총액 = 917,930원 (10원미만 절사)

268,870 * 1.22 + 589,912 = 917933.4 의료급여 3차 종별가산 22% 적용


(917,930 - 41,860) X10% = 87,607

번

호항 목

코드


1회

투약량

일투

횟수총투 금액


문당)-종합병원50 1 1 1 50

2 01 03 1 AL655입원환자 의약품관리료-5

일분(종합병원)5,880 1 1 1 5,880

3 02 01 1 AB203종합병원3등급간호관리료

적용입원료46,010 1 1 5 230,050

4 02 10 1 AS101일반식 본인일부부담 급

식비 (1식당)2,710 1 1 2 5,420


식비 (1식당)2,710 1 2 1 5,420


식비 (1식당)2,710 1 3 2 16,260

7 03 01 3 J1030퇴원환자조제료-내복약(3

일분/1회당)270 1 1 1 270

8 03 01 3 J2000입원환자 조제·복약지도료

(1일당)1,250 1 1 4 5,000

9 03 01 3 642000260[222]리나치올캡슐500밀

리그람67 1 1 1 67

10 03 01 3 642000260[222]리나치올캡슐500밀

리그람67 1 3 4 804

2. 사례(의료급여 입원) ②

1) 종합병원(2차 의료급여) 의료급여 2종 입원(성인)

⦁ 재료대 : 1,011,964, 행위료 : 610,260, 식대 : 27,100

☞ 계산풀이

※ 의료급여 식대 전액 청구(본인일부부담금 전액본인부담)

⦁ 요양급여비용 총액 = 1,732,070

610,260 x 1.18 + 1,011,964 = 1,732,071


(1,732,070 - 27,100) * 0.1 = 170,497

93강 실무 문제풀이

1. AFB antibiotics sensitivity test를 A기관(기관기호 11358530)으로 위탁 보냈을 때

명세서이다. 검사료 항목( 1)번, 2)번 ) 및 특정내역의 세부내용( 3)번, 4)번, 5)번 )을

작성하시오.

2. 정형외과의원 외래에서 발생된 진료내역이다. 진료내역 중 요양급여 불가 또는 삭감이

예상되는 항목을 적으시오.

3. A상급종합병원의 외래 초진 기록지를 참조하여 질문에 답하시오.

1) Impression으로 알 수 있는 상병을 코딩 하시오.

- I63.30 중대뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증

E11.9 합병증을 동반하지 않은 인슐린 - 비의존 당뇨병

I10 본태성(일차성)고혈압

2) 검사 중 당뇨관련 검사는 무엇인가?

- FBS, HbA1C

3) 전해질(Electrolyte) 검사에는 다음과 같은 항목이 포함되어져 있다.

해당 (분류) 코드를 적으시오

4) 이 환자에게 시행된 Brain MRI와 관련된 질문이다. 초진기록지를 참조하여 맞으면 O,

틀리면 X로 답하시오.

① 이 환자에게 시행된 Brain MRI는 비급여 적용 대상이다. ( x )

② 해당 상급종합병원의 Brain MRI의 요양급여비용총액은600,000원이고 비급여수가는

1,000,000원

일 때, MRI와 관련된 환자의 본인부담금은 600,000원이다. ( x )

- 360,000

4. 재진 기록지를 참조하여 질문에 답하시오

1) 상기 환자는 local 경유하여 내원한 환자이다. 현재의 의료기관이 상급종합병원일 경우

요양급여 적용을 위해 반드시 지참할 것은 무엇인가? 진료의뢰서

2) Neurologic examination은 위 영수증 ①~⑬ 중 어떤 항목에 해당 되는가? 항목의

번호를 적으시오. ⑧

3) Supportive therapy는 위 영수증 ①~⑬ 중 어떤 항목에 해당 되는가? 항목의 번호를

적으시오. ⑬

4) [재진진찰료 – 상급종합병원]이 13,090원일 경우 진찰료 항목의 공단부담금에 해당되는

’b’ 칸에 기재될 금액은 얼마인가? 0

5) 상기 환자에게 시행된 Supportive therapy (지지요법)에 대한 설명이다. ( )에 알맞은

시간을 적으시오.

- 집중 15~45 심층분석 : 45분 이상

5. 재진 기록지를 참조하여 질문에 답하시오.

1) Physical examination을 통해서 알 수 있는 환자의 현재 문제는 무엇인가?

- 고혈압

2) 심전도 검사(표준12유도)에서 비정상적인 검사소견을 보여 외래주사실에서 침상안정을

하며 Bedside ECG monitoring을 시행하였다면 산정해야 하는 분류코드와 검사명은

무엇인가? - E6544(심전도 침상 감시)

6. 내시경 결과지를 참조하여 질문에 답하시오.

1) 복부 불편감으로 외래 진료 후 시행한 내시경 검사결과지이다. 참고하여 상병을

적으시오.

- D12.2 상행결장의 양성신생물, D12.3 횡행결장의 양성신생물

2) 폴립제거와 관련하여 산정할 수 있는 처치·수술 코드와 실시횟수는 다음과 같다. 빈칸에

알맞은 산정코드를 적으시오.

- Q7701 * 1회 , Q7702 * 1회

7. 기재형식을 참조하여 특정내역을 기재하시오.

1) 자연분만한 환자가 재원 중에 자연분만과 관련 없는 내역을 진료 받게 되었을 때의

상해인 경우

2) 낮병동 재원시간이 2015.5.1. 9:30am ~ 5:00pm까지일 경우

8. 다음 사례에서 주상병(주된 상병)의 번호를 적으시오.

① 분만 ② 양수색전증

① 뇌종양 ② 발작

9. 요양급여비용심사결과통보서를 참조하여 답하시오.

1) 삭감내역 중 조정사유 참조 시 재심사조정청구나 이의신청을 할 수 없는 항목은

무엇인가?

- OPSITE(IV site)

2) 농축적혈구의 삭감사유는 무엇인가?

- 상병 누락

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89,90강 청구방법 - edumedi.co.kr1 0ms001원내투약일수(경구)012 1 0ms002원내투약일수(주사제)003 1 0ms007암질환 stage 분류c1691/ 1 0mt002특정기호 v193 1