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9-11-2004
SARTDCONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
USO RACIONAL DE LAS USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALESTRANSFUSIONALES
Dr. Juan Catalá BausetServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del
Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Dr. Juan Catalá BausetServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del
Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA
ESTRATEGIA TRANSFUSIONALESTRATEGIA TRANSFUSIONAL
La gestión y uso de los hemoderivados es tarea de todos
Objetivo: Transfundir mejor Comités de hemovigilancia:
Vigilancia y control Uso racional de las alternativas
transfusionales
CONCIENCIACIÓN
IMPLICACIÓN
IMPLICACIÓN
Indicadores de gestión (csc)Indicadores de gestión (csc)C.E. El Grao, C.E. El Grao, CE C.E. Aldaia, C.E CE C.E. Aldaia, C.EH. Clínic Universitari H. Clínic Universitari Juan Juan
Llorens,C.E.Torrent,Llorens,C.E.Torrent, H. General H. General
UniversitarioUniversitario Área Hospitalización Camas Funcionantes (media del periodo) 569 567Estancias 180.405 169.127Estancia media 7,6 7,1Índice rotación anual 41,7 41,8Área consultas externasConsultas primeras hospital 54.988 50.800Consultas sucesivas hospital 235.781 221.729Consultas primeras C. especialidades 109.612 329.420Visitas especialista (cupos) 0 0Total primeras 163.865 213.514Total Consultas 509.258 764.663Área quirúrgicaIntervenciones programadas A. General 6.953 9.238Intervenciones programadas A. Local 4.672 6.399Intervenciones urgentes A. Local 1.308 1.800Totl programada(UCSI y tardes) 11.625 15.637Total urgentes 3.897 3.745Total intervenciones 15.522 19.382Área Urgencias 171.733 151.210Urgencias ingresadas 16.258 16.601Presión urgencias 68,6% 70,0%Relación urg. ingres. / urg. atend. 9,5% 11,0%
Comparación de Consumo de Comparación de Consumo de hemoderivados hemoderivados
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
2000 2001 2002 2003
U D
E C
H CHGUV
HCUV
PESET
Año CH PFC PPl
2000 9541 1512 758
2001 10001
1643 642
2002 11419
1882 748
2003 12103
2118 868
Consumo de hemoderivados Consumo de hemoderivados en CHGUV-2003en CHGUV-2003
2352
1643
956 878692
374244 204 128 129
19 5
0
500
1000
1500
2000
2500
CH
PFC
Plaq
~60%
DonacionesMayor consumo
Menor disponibilidadhemoderivados
Riesgos de Transfusión
Rechazo de Transfusión
AHORRO DEAHORRO DE HEMODERIVADOSHEMODERIVADOS
Costes
PANORAMA ACTUALPANORAMA ACTUAL
Goodnough LT. Lancet 2.003;361:162Goodnough LT. Lancet 2.003;361:162
PrionesRecurrencia de cancer
Desleucocitación
Uso racional de las alternativas Uso racional de las alternativas transfusionalestransfusionales
Valorar la eficacia de las diferentes
técnicas de ahorro de sangre
Saber cual es la estrategia adecuada en
cada paciente y/o intervención
Valorar el riesgo transfusional en cada
centro
Técnicas de ahorro de Técnicas de ahorro de sangresangre
1. Disminuir umbral de transfusión2. Aumentar Hb preoperatoria
1. Detectar y tratar la anemia2. Detectar y tratar trastornos de hemostasia
3. Técnicas de autotransfusión4. Técnicas para reducir hemorragia
Objetivos de la transfusión Objetivos de la transfusión
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN TISULARRestablecer volemia y asegurar tasa de HbTO2= GC x Ca O2 ; VO2 = GC x (CaO2-
CvO2) Mantenimiento de la hemostasia
1. Umbral transfusional1. Umbral transfusional
Hill SR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2)Hill SR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2)
Un umbral transfusional restrictivo reduce la Un umbral transfusional restrictivo reduce la transfusión homóloga un 40% y no aumenta transfusión homóloga un 40% y no aumenta la morbi-mortalidad en no cardiopatasla morbi-mortalidad en no cardiopatas
Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409-17Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409-17
Una estrategia transfusional restrictiva en pacientes Una estrategia transfusional restrictiva en pacientes críticos es al menos tan efectiva y posiblemente críticos es al menos tan efectiva y posiblemente superior a una estrategia liberal. Excepción: IAM y superior a una estrategia liberal. Excepción: IAM y angor inestableangor inestable
1. Umbral transfusional1. Umbral transfusional
Valor del Trigger: Analítico: 7- 9 g/dl de Hb Clínico: Signos y síntomas de la anemia Fisiológico: SVO2 , VO2 , PvO2
Criterios Generales: Rara vez si Hb> 10 g/dl y casi siempre si Hb <
6 g/d En valores intermedios (7-10 g/dl), tener en cuenta los
riesgos del paciente para una oxigenación adecuada No se recomienda el uso de un solo valor
“trigger”
2. Aumentar la Hb 2. Aumentar la Hb preoperartoriapreoperartoria
La hemoglobina preoperatoria es el principal factor predictivo de transfusión
Si la mejoramos o evitamos en el
preoperatorio reduciremos la transfusión homóloga
Anemia frecuente
Eritropoyetina
CIRUGÍA PROGRAMADACIRUGÍA PROGRAMADA
EN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dlEN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dl
SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
RIESGO TRANSFUSIÓN > 25%RIESGO TRANSFUSIÓN > 25%
CIRUGÍA PROGRAMADACIRUGÍA PROGRAMADA
EN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dlEN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dl
SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
RIESGO TRANSFUSIÓN > 25%RIESGO TRANSFUSIÓN > 25%
Dosificación: 6 dosis 40.000 U / 3-4 días antes de Q + AT40.000 U / día -21, -14, -7, 0, de la QControl Hb, reticulocitos antes de cada dosisSuplemento de Fe oral ó i.v.
EritropoyetinaEritropoyetinaEritropoyetinaEritropoyetina
LA EPO REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE
HOMÓLOGA (OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56(OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56), y el
ÍNDICE TRANSFUSIONAL cae de un 40-60% a
un 10-20%
LA EPO REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE
HOMÓLOGA (OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56(OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56), y el
ÍNDICE TRANSFUSIONAL cae de un 40-60% a
un 10-20%
Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)
EritropoyetinaEritropoyetinaEritropoyetinaEritropoyetina
Máxima eficacia con Hb 10-13 g/dlMáxima eficacia con Hb 10-13 g/dl
Mínima dosis eficaz: No determinadaMínima dosis eficaz: No determinada
No se ha mostrado aumento en complicaciones No se ha mostrado aumento en complicaciones
tromboembólicastromboembólicas
No hay metanálisis de suficiente poder estadístico No hay metanálisis de suficiente poder estadístico
para detectar efectos adversos infrecuentespara detectar efectos adversos infrecuentes
EritropoyetinaEritropoyetina
Pacientes con Anemia Hb 10-13 gr/dl, no Ferropénica:
programados COT y pérdida estimada 800-1.500 cc cirugía programada que no se pueda hacer AT
Asociada a AT Testigos de Jehová Diálisis
Dosificación: 6 dosis 40.000 U / 3-4 días antes de Q + AT
40.000 U / día -21, -14, -7, 0, de la Q Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis Suplemento de Fe oral ó i.v.
ERITROPOYETINA Y ATERITROPOYETINA Y ATERITROPOYETINA Y ATERITROPOYETINA Y AT
REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE HOMÓLOGA
(OR 0,42 95% IC 0,28-0,62), PERO NO EL NÚMERO
DE TRANSFUSIONES
Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)
En la cirugía que requiere menos de 3 Uds no En la cirugía que requiere menos de 3 Uds no
resulta costo/efectiva resulta costo/efectiva
Aumenta el nº de Uds extraidas y mantiene la HbAumenta el nº de Uds extraidas y mantiene la Hb
HIERRO INTRAVENOSOHIERRO INTRAVENOSOHIERRO INTRAVENOSOHIERRO INTRAVENOSO
Indicaciones hierro sucrosa (Venofer®):
Ferropenia (ferritina <30µg) Anemia inflamatoria crónica y déficit (ferritina <70µg) Déficit funcional de hierro
Intolerancia Fe oral, pérdidas incontroladas, mala absorción intestinal, incumplimiento, falta tiempo
Epo?, DAP?, proceso inflamatorio crónico ?
Pauta : 100/200mg/72h diluido en SF a pasar <30 min
PREANESTESIA:PREANESTESIA:EVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIAEVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIAPREANESTESIA:PREANESTESIA:EVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIAEVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIA
HemoglobinaHb <10g/dlcausa conocida
Hb 10-13g/dl
Hb <10g/dldesconocida
No anemiaalter. hematícas
InterconsultaDemora IQ ?
Fe, fólico, B12
EPO?
Epoetina, Fe, fólic, B12.AT
Tratar. AT, Fe, fólico, B12
Técnicas de ahorro de Técnicas de ahorro de sangresangre1. Disminuir umbral de transfusión2. Aumentar Hb preoperatoria
1. Detectar y tratar la anemia2. Detectar y tratar trastornos de hemostasia
3. Técnicas de autotransfusión1. HAN2. Autotransfusión3. Recuperación intraoperatoria4. Recuperación postoperatoria
4. Técnicas para reducir hemorragia
HEMODILUCIÓN HEMODILUCIÓN NORMOVOLEMICANORMOVOLEMICAHEMODILUCIÓN HEMODILUCIÓN NORMOVOLEMICANORMOVOLEMICA
CONTROVERTIDACONTROVERTIDA
La mayoría de revisiones muestran influencia La mayoría de revisiones muestran influencia
de la metodología en los resultados. de la metodología en los resultados.
Si protocolo transfusionalSi protocolo transfusional OR 0,64; IC95% 0,31-1,31OR 0,64; IC95% 0,31-1,31
La HDN no muestra ninguna relación con el La HDN no muestra ninguna relación con el
indice de transfusiónindice de transfusión
CONTROVERTIDACONTROVERTIDA
La mayoría de revisiones muestran influencia La mayoría de revisiones muestran influencia
de la metodología en los resultados. de la metodología en los resultados.
Si protocolo transfusionalSi protocolo transfusional OR 0,64; IC95% 0,31-1,31OR 0,64; IC95% 0,31-1,31
La HDN no muestra ninguna relación con el La HDN no muestra ninguna relación con el
indice de transfusiónindice de transfusión
DONACIÓN AUTÓLOGA DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIAPREOPERATORIADONACIÓN AUTÓLOGA DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIAPREOPERATORIA
LA DAP REDUCE LA TRANSFUSIÓN HOMÓLOGA
(OR 0,17, 95% IC 0,08-0,32), PERO AUMENTA EL
NÚMERO TOTAL DE TRANSFUSIONES (OR 3,3;
95% IC 1,7-5,39)
Forgie MA et al. Arch Intern Med 1998; 158 (ISPOT)Forgie MA et al. Arch Intern Med 1998; 158 (ISPOT)
DONACIÓN AUTÓLOGA DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIA PREOPERATORIADONACIÓN AUTÓLOGA DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIA PREOPERATORIA
Cirugia programada y que podamos garantizar Cirugia programada y que podamos garantizar la fechala fecha
Hb >11 g/dl, sin criterios de exclusiónHb >11 g/dl, sin criterios de exclusión
Previsión de transfusión mínima del 30%Previsión de transfusión mínima del 30%
Recolección suficiente / evitar sobrerrecolecciónRecolección suficiente / evitar sobrerrecolección
RECUPERADORES RECUPERADORES INTRAOPERATORIOSINTRAOPERATORIOSRECUPERADORES RECUPERADORES INTRAOPERATORIOSINTRAOPERATORIOS
Pueden utilizarse en cirugía límpia y Pueden utilizarse en cirugía límpia y
no tumoral, con riesgo de sangrado no tumoral, con riesgo de sangrado
intraoperatorio superior a 1500cc .intraoperatorio superior a 1500cc .
Pueden utilizarse en cirugía límpia y Pueden utilizarse en cirugía límpia y
no tumoral, con riesgo de sangrado no tumoral, con riesgo de sangrado
intraoperatorio superior a 1500cc .intraoperatorio superior a 1500cc .
RECUPERADORES RECUPERADORES POSTOPERATORIOSPOSTOPERATORIOSRECUPERADORES RECUPERADORES POSTOPERATORIOSPOSTOPERATORIOS
controvertida
ÚTIL SI VOLUMEN RECUPERADO
EQUIVALE A 1 UNIDAD
NO AUMENTA LA EFICACIA AT
Recuperación intra y Recuperación intra y posotperatoriaposotperatoriaCC: CS sin lavado en postoperatorio efecto
marginal (OR 0,85; 95% IC 0.79-0.92(OR 0,85; 95% IC 0.79-0.92)
COT: CS (con o sin lavado) reduce la transfusión homóloga perioperatoria, pero en postoperatorio solo tiene un efecto marginal
Huët Ch, et al. A meta-analysis of the effectiveness of Cell Salvage to minimize Perioperative Allogenic Blood transfusiòn in cardiac and orthopedic surgery. Anesth Analg 1999, 89: 861-9
Técnicas de ahorro de sangre Técnicas de ahorro de sangre utilizadas utilizadas (3996 P)(3996 P)
Cadera Rodilla
Técnica de Ahorro n % % transfusión n% % transfusión
Ninguna 50.3 49.8 50.3 43.5
Pre-depósito (AT) 21.3 14.9 13.9 14.8
Hemodilución (HNV) 1.3 34.5 1.3 7.1
Cell Saver (CS) 6.3 36.0 5.8 22.6
Recuperación Post-cirugía 3.4 37.3 11.9 25.8
Mixta 17.4 18.2 16.9 14.9
Cadera Rodilla
Técnica de Ahorro n % % transfusión n% % transfusión
Ninguna 50.3 49.8 50.3 43.5
Pre-depósito (AT) 21.3 14.9 13.9 14.8
Hemodilución (HNV) 1.3 34.5 1.3 7.1
Cell Saver (CS) 6.3 36.0 5.8 22.6
Recuperación Post-cirugía 3.4 37.3 11.9 25.8
Mixta 17.4 18.2 16.9 14.9
Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe.Transfusion. 2003; 43: 459
Medidas farmacológicas para Medidas farmacológicas para disminuir la transfusión disminuir la transfusión sanguínea sanguínea AgentAgent
ee AprotininaAprotinina EACA/AMACHAEACA/AMACHA DDAVPDDAVP rFVIIarFVIIa EPOEPO
CC Dep dosis de CH y Comp. Hemost. Eficaz en reinterven y aas
No beneficio con EACA y escasa para AMCHA. No en aas ni comp hemostaticos
Solo si disfuncion plaq (aas)
Eficaz en hemorragia con riesgo vital
Hb y necesidades transfusionales
CH de CH y Comp. Hemost.
Solo eficaz en dosis muy altas de 20 g
Sin estudios Estudios en curso en TxH y Cirrosis
Sin estudios
COT Solo si riesgo transfusional
Escasos estudios en C. Col
Sin estudios Util con AT y en preoperatorio
Pt Crít No incicada Sin estudios No indicado Sin estudios Hb y transfusiones
Test Jehová
Se ha utilizado Sin estudios Casos aislados en combinacion con Aprotinina y EPO
Sin estudios Útil en algunas cirugías
Otras Trombopatia urémica hemorragica
Trombopenia, y trombopatias, cirugía urológica, tratamiento con anticoagulantes orales
4- REDUCCIÓN DEL 4- REDUCCIÓN DEL SANGRADOSANGRADO4- REDUCCIÓN DEL 4- REDUCCIÓN DEL SANGRADOSANGRADO
MEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICASMEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS
Cauterización cuidadosa, isquemia, pegamentoCauterización cuidadosa, isquemia, pegamento
Hipotensión controlada ? Ventilación hiperóxicaHipotensión controlada ? Ventilación hiperóxica
Colocación del pacienteColocación del paciente Mantenimiento de la temperaturaMantenimiento de la temperatura
Evitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel Evitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel
local y es reversible con el calentamientolocal y es reversible con el calentamiento
MEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICASMEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS
Cauterización cuidadosa, isquemia, pegamentoCauterización cuidadosa, isquemia, pegamento
Hipotensión controlada ? Ventilación hiperóxicaHipotensión controlada ? Ventilación hiperóxica
Colocación del pacienteColocación del paciente Mantenimiento de la temperaturaMantenimiento de la temperatura
Evitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel Evitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel
local y es reversible con el calentamientolocal y es reversible con el calentamiento
Preparación del pacientePreparación del paciente
Conseguir Hb objetivo Adecuar los tratamientos
preoperatorios:AntiplaquetariosAnticoagulantes
Autotransfusión/EPO según protocolos del CHGUV
IntraoperatorioIntraoperatorio
Tecnicas de ahorro: CS Fármacos antifibrinolíticos HNA Anestesia adecuada, técnicas diversas Hb umbral Corregir alteraciones de la hemostasia
PostoperatorioPostoperatorio
Estimulación Umbral de Hb Recuperación postoperatoria Decisión de revisión quirúrgica Mantener al paciente con TA
adecuada
¿Qué podemos hacer en ¿Qué podemos hacer en Urgencias?Urgencias?
•Ajustar anticoagulantes•CS•Iniciar ferroterapia y EPO?•Estabilizar volemia
Situación actual en el Situación actual en el CHGUVCHGUV Autotrasfusión
Prescripción médica Consentimiento Planificación:
Médico prescriptor Hematologo Anestesiologo
Solo si riesgo de transfusión >25-30%
Hb>11 No si serologia + Criterios de exclusión
Angor inestable EAo severa HTA no controlada Infección aguda Anticoagulado ? Otros
Circuito
EPO Hb <13 SC COT Planificación:
Médico prescriptor Hematólogo Anestesiólogo
Solo si riesgo de transfusión >25-30%
Criterios de exclusión Hemorragias o hemólisis HTA no controlada Enfermedad hematoligica o
cardiovacular inestable Imposibilidad de tromboprofilaxis Crisis epilépticas http://www.e-lactancia.org/asp/
consulta_producto.asp Circuito
Aplicación Criterios TransfusionalesEvolución Postoperatoria del Hcto. N = 50
20253035404550
%
BASAL 2 Hr A. 24 Hr 48 Hr 72 Hr 96 Hr
32,9 30,826,4 30 30,2
• Aceptar niveles bajos de Hb, si el paciente lo tolera• Administrar O2 de forma continua en Postoperatorio
• Los mejores resultados se obtienen combinando los Criterios Transfusionales con las técnicas de Autotransfusión y, si está indicado EPO
CONCLUSIONESCONCLUSIONES CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Evaluar la práctica transfusional PROPIAEvaluar la práctica transfusional PROPIA
Medidas prevención preoperatorias e intraoperatoriasMedidas prevención preoperatorias e intraoperatorias
Mejorar la anemia en el preoperatorioMejorar la anemia en el preoperatorio
Individualizar la transfusión y aceptar un umbral +bajoIndividualizar la transfusión y aceptar un umbral +bajo
Aplicar las técnicas de ahorro en procesos en que la Aplicar las técnicas de ahorro en procesos en que la transfusión es común para que sean costo-efectivastransfusión es común para que sean costo-efectivas
Una técnica puede condicionar la aplicación de otraUna técnica puede condicionar la aplicación de otra