Universidad Nacional Mayor de San MarcosUniversidad Nacional Mayor de San MarcosFacultad de Medicina HumanaFacultad de Medicina Humana

CURSO DE GINECOLOGIACURSO DE GINECOLOGIA

PRE RESIDENTADO PRE RESIDENTADO

Profesor : Dr. JosProfesor : Dr. Joséé H.FarfH.Farfáánn Bravo.Bravo.

Tema : Ciclo menstrualTema : Ciclo menstrual

Pre test- clase Ciclo menstrual

EJE NEUROENDOCRINOFISIOLOGIA GINECOLOGICA

•• La diferenciaciLa diferenciacióón sexual femenina n sexual femenina resulta de un patrresulta de un patróón cromosn cromosóómico mico gengenéético XX,que es fijado desde el tico XX,que es fijado desde el momento de la concepcimomento de la concepcióón y sn y sóólo lo ejercen su influencia hasta alrededor de ejercen su influencia hasta alrededor de la 5a.la 5a.-- 6a. semanas; los genitales 6a. semanas; los genitales internos se van diferenciando y luego internos se van diferenciando y luego desde el tercer mes se reconocen con desde el tercer mes se reconocen con facilidad.facilidad.

varón mujerDeterminación genetica del sexo:

El sexo fetal está determinado en la concepción por el cromosoma sexual en el espermatozoide que fecunda al ovocito (cromosoma 23 ,que puede ser bien X o Y).

Un único gen del cromosoma Y (SRY) llamado región determinante del sexo, es responsable del fenotipo masculino (XY).La proteina transcrita por él se denomina factor determinante testicular (TDF).

La ausencia del gen SRY y su proteina TDF y presencia de genes de ambos cromosomas X darán un fenotipo femenino (XX).

OVOGONIA :cell.madre diploide 46 cromosomas4to.mes de gestación : todas las Ovogonias entran en la profase de la primera división meiótica y se diferencian en Ovocitos primarios (haploides de 23 cromosomas) y se detienen en esta fase desde el nacimiento hasta la menarquia.

Los ovocitos primarios se rodean de una capa de cell.planas de la granulosa y forman un folículo primordial y no varian hasta la pubertad y menarquia.

6.000.0006.000.000

2.000.000 2.000.000

300.000300.000

Epoca embrionariaEpoca embrionaria Recien nacidaRecien nacida pubertad menopausia pubertad menopausia 20 semanas20 semanas 40 semanas40 semanas 13 años 50 años13 años 50 años

Epoca embrionaria = 6 millones Epoca embrionaria = 6 millones ovogonias recien nacida = 2 ovogonias recien nacida = 2 mill. 750,000 f.p en la mill. 750,000 f.p en la pubertad = 300,000pubertad = 300,000 ovocitos ovocitos

Entre los 13 á 46 años, Entre los 13 á 46 años, madurarán unos 400-madurarán unos 400-500 folículos en 500 500 folículos en 500 ciclos menstruales ciclos menstruales durante 35 años del durante 35 años del período reproductivoperíodo reproductivo

DESPOBLACIÓN GERMINAL DE LA DESPOBLACIÓN GERMINAL DE LA GÓNADAGÓNADA (De Speroff ,1989)(De Speroff ,1989)

El óvulo a partir del cual fuimos concebidos se

formó aproximadamente 7 meses antes de la fecha

del nacimiento de nuestra madre.

DESARROLLO Y MADURACION ESTRUCTURAL DEL EJE

.El desarrollo del sistema reproductor comienza 4 semanas después de la concepción y continúa hasta la pubertad. .La mayoría de las estructuras derivan de la capa intermedia (mesodermo),sin embargo las células que darán lugar a los gametos (espermatocitos y ovocitos) derivan del saco vitelino endodérmico. Entre la 4 y 7 semanas no existen diferencias claras entre el desarrollo masculino y femenino,pero al cabo de las 13 semanas ya están bien definidos. .El desarrollo sexual se detiene después del nacimiento, hasta la pubertad, momento en que se activa el eje Hipotálamo hipofiso ovárico

EJE NEUROENDOCRINOFISIOLOGIA GINECOLOGICA

El sistema hormonal femenino consta de El sistema hormonal femenino consta de tres jerarquías de hormonas: tres jerarquías de hormonas:

• -GnRh (hormona liberadora de gonadotropina)-GnRh (hormona liberadora de gonadotropina)• -FSH y LH (hormona folículo estimulante y -FSH y LH (hormona folículo estimulante y

luteinizante) luteinizante) • -Estrógenos y progesterona ováricas . -Estrógenos y progesterona ováricas .

Pubertad: desarrollo de caracteres sexuales Pubertad: desarrollo de caracteres sexuales secundarios por elevación de gonadotrofinas secundarios por elevación de gonadotrofinas hipofisarias :Telarquia - Pubarquia - Menarquiahipofisarias :Telarquia - Pubarquia - Menarquia..

TELARQUIA

PUBARQUIA

MENARQUIA

ACCIÓN DE LA LEPTINA SOBRE LA FERTILIDADACCIÓN DE LA LEPTINA SOBRE LA FERTILIDAD: : El tejido adiposo es un tejido endocrino que El tejido adiposo es un tejido endocrino que secreta una hormona polipeptídica, llamada leptina. Los niveles de leptina se secreta una hormona polipeptídica, llamada leptina. Los niveles de leptina se correlacionan bien con el porcentaje de tejido adiposo. La leptina tiene dos efectos : correlacionan bien con el porcentaje de tejido adiposo. La leptina tiene dos efectos : •Inhibe la ingesta de alimentos Inhibe la ingesta de alimentos •Permite la producción de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH)Permite la producción de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH)

FUNCION ADECUADA DEL EJE

EJE NEUROENDOCRINOFISIOLOGIA GINECOLOGICA

•• Menarquia 12.6+/Menarquia 12.6+/--0.2 a0.2 añños 14.6+/os 14.6+/--0.2 a0.2 aññosos•• Vida menstrual 35.4+/Vida menstrual 35.4+/--0.9 30.7+/0.9 30.7+/--0.90.9•• Tasa de gestaciTasa de gestacióón 2.8+/n 2.8+/--0.4 7.3+/0.4 7.3+/--0.50.5•• Prolactina / Prolactina / puerppuerp. > 20 veces N. < 20 veces. > 20 veces N. < 20 veces•• GestaciGestacióón/lactancia 6.4 % 37%(n/lactancia 6.4 % 37%(PascoPasco))-- 2424%(Cuzco)%(Cuzco)•• Menopausia 48 aMenopausia 48 añños 45.3+/os 45.3+/--0.70.7

•• EN LA ALTURA (hipoxia) RETRASO EN LA MENARQUIA Y EN LA ALTURA (hipoxia) RETRASO EN LA MENARQUIA Y ADELANTO EN LA MENOPAUSIA,PERADELANTO EN LA MENOPAUSIA,PERÍÍODO REPRODUCTIVO ODO REPRODUCTIVO ACORTADO,PERO CON TASA DE FECUNDIDAD ALTO,BAJO ACORTADO,PERO CON TASA DE FECUNDIDAD ALTO,BAJO NIVEL DE PROLACTINA Y MENOR NIVEL DE INHIBICINIVEL DE PROLACTINA Y MENOR NIVEL DE INHIBICIÓÓN N OVULATORIA.OVULATORIA.

Nivel del mar (Lima) Altura (Cerro de Nivel del mar (Lima) Altura (Cerro de PascoPasco))

CICLO MENSTRUAL• DURACIÓN : 3 - 5 DÍAS• REGIMEN CATAMENIAL PROMEDIO : 28 +/- 3 DÍAS• FERCUENCIA NORMAL : REGIMEN 21-35 DIAS• INTENSIDAD : 20-100 ml (de 2 - 6 paños / día)• OLIGOMENORREA=INTERVALO >40 DÍAS / CICLO irregular• POLIMENORREA=INTERVALO < 21 DÍAS / CICLO regular• MENORRAGIA=HEMORRAGIA EXCESIVA / CICLO regular• MENOMETRORRAGIA=HEMORRAGIA EXCESIVA / C.irregular• HIPOMENORREA=HEMORRAGIA ESCASA / CICLO regular• SPOTING INTERMENSTRUAL=GOTEO A MITAD DE CICLO• PRIMERA FASE=PROLIFERATIVA-ESTROGENICA• SEGUNDA FASE=SECRETORA-PROGESTERONICA( 14 días)

Citología vaginal (Colpocitología)Citología vaginal (Colpocitología)MUCOSA VAGINAL

CEL.SUPERFICIALES

CEL.INTERMEDIAS

CEL.PARABASALES CEL .BASALES

PREPUBERAL

DIA 6 DIA 14 DIA 20FASE PROLIFERATIVA

DIA 26 GESTACION DIA 50 AMENAZA AB. POSTMENOPAUSIA

FASE SECRETORA

RECIEN NACIDA

INFANTE

PUBERTAD

ADULTA

SENECTUD

POSTMENOPAUSIA

GESTACION

CITOLOGIA VAGINAL – ENDOMETRIO – OVARIO – MAMAS , EN DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA FEMENINA

Síntesis de estrógenos y progesterona : Las células de la teca producen andrógenos (estimuladas por LH). Los andrógenos difunden a las células de la Granulosa que contien una aromatasa ,con la cual convierten andrógenos a estrógenos(estimuladas por FSH). Las cell.de la granulosa produce inhibina y activina.

LH (cell Tecales) +

FSH (cell granulosa)

aromatasa

17B17B

++

Inhibina: estimula síntesis de andrógenos pero inhibe su conversión a estrógenos

Activina: inhibe la producción de andrógenos pero estimula su conversión en estrógenos

Relaxina: secretada por c.lúteo y placenta ,relajan ligamentos pélvicos y cervix uterino.

MECANISMO DE CONTROLFeedback de retroalimentaciòn +/- en el ciclo menstrual

Fase de Ciclo menstrual

Hormona Tipo de Feedback y òrgano

Folicular Estrògenos Negativo / adenohipof.

Mitad de ciclo Estrògenos Positivo / adenohipof.

Luteal Estrògenos

Progesterona

Negativo/adenohipof.

Negativo/hipotàlamo

MECANISMOS DE RETROINFORMACIÓN:MECANISMOS DE RETROINFORMACIÓN:

Fase del ciclo menstrual-Mecanismos de feedback negativo y positivo/ Fase del ciclo menstrual-Mecanismos de feedback negativo y positivo/ hipofisis anteriorhipofisis anterior

Fase folicular:Fase folicular:

Hormona:EstrógenoHormona:Estrógeno

Feedback Feedback negativo/hipofisis ant.negativo/hipofisis ant.

Mitad de ciclo:Hormona:EstrógenoFeedback positivo/hipofisis anterior.

Fase luteal:Fase luteal:

Hormona :Progest.Hormona :Progest.+Estrogenos+Estrogenos

Feedback Feedback negativo/hipofisis ant.negativo/hipofisis ant.

FASE MENSTRUAL (1-4) CAIDA DE LA CAPA FUNCIONAL ISQUÉMICA Y NECRÓTICA DEL ENDOMETRIO,CON CONSERVACIÓN DE LA CAPA BASAL REGENERADORA.

FASE PROLIFERATIVA (4-13)ESTROGENOS PROLIFERAN CAPA BASAL DEL ENDOMETRIO PARA NUEVA CAPA FUNCIONAL. --FASE SECRETORA (14-28)CON GLANDULAS TORTUOSAS Y SECRECIÓN

CICLO MENSTRUAL NORMALCICLO MENSTRUAL NORMAL

SEGUIMIENTO OVULATORIO

D1 D5 D9

D11 D12 D13

D14 D21

RECLUTAMIENTO FOLICULAR FOLICULO DOMINANTE

FOLICULO PRE-OVULATORIO

MOCO CERVICAL - OVULACION FOLICULO ROTO ENDOMETRIO DE 14 mm pre menstrual

CICLO MENSTRUAL BIFÁSICO OVULATORIO CICLO MENSTRUAL BIFASICO ANOVULATORIO

Fase Proliferativa tempranaFase Proliferativa temprana Fase Proliferativa tardíaFase Proliferativa tardía

Fase Luteal tempranaFase Luteal temprana Fase Luteal tardíaFase Luteal tardía

Grosor de la mucosa endometrial durante el ciclo Grosor de la mucosa endometrial durante el ciclo menstrualmenstrual

Fase proliferativa 4 - 8mmFase proliferativa 4 - 8mm

Fase periovulatoria 6 - 10mmFase periovulatoria 6 - 10mm

Fase secretoria 7 - 14mmFase secretoria 7 - 14mm

Fase Postmenopáusica < 5mmFase Postmenopáusica < 5mm

ENDOMETRIO Y CICLO ENDOMETRIO Y CICLO MENSTRUALMENSTRUAL

EDAD FERTIL• ENDOMETRIO CON > 8 mm de grosor (adecuada cama de

implantación post concepcional )• ENDOMETRIO PRE-MENSTRUAL= 14 -16 mm• ENDOMETRIO > 17 mm = d/c HIPERPLASIA O CARCINOMA• ENDOMETRIO CON ANTICONCEPCION = < 6 mmEDAD POST-MENOPAUSICA• ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO = < 5 mm( atrófico, plano)• ENDOMETRIO BAJO THR = 5 - 10 mm (normal) - >11mm (d/c Ca)• ENDOMETRIO +TTO.TAMOXIFENO=10mm o más, grosor es

subendometrial con apariencia de hiperplásico,es atrófico al L.U.y es Doppler negativo en art.uterina.

EndometrioEndometrio

pre menstrualpre menstrual

E:25 años

EndometrioEndometrio

hiperplásicohiperplásico

E:52 años/ sin THR

VASOS UTERINOS11: arteria uterina: arteria uterina22: arterias : arterias arcuatasarcuatas33: arterias : arterias radialesradiales44: arterias : arterias espiralesespirales

1

24 3

E:60 años/con THR

III- ENDOMETRIO ANORMAL

Asherman Atrófico Calcificado Polipoide Mucometra y

Hematometra Hiperplásico

Endometrio proliferativo precoz normal- Endometrio proliferativo tardío normal Endometrio Secretor hiperecogénico

Endometrio post-menopausico lineal Endometrio post-menopásico hiperplásico Endometrio engrosado por pólipos

Endometrio quistico en Tto con Tamoxifeno Polipo endometrial en endometrio secretor Endometrio quistico grueso en Tto.Tamox.

Endometrio post menopáusico Serometra de diverso volumen

Diagnóstico diferencial: mioma submucoso vs.pólipo

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS POR ECOGRAFÍA TRANSVAGINALCRITERIOS DIAGNÓSTICOS POR ECOGRAFÍA TRANSVAGINALADENOMIOSIS UTERINA - ENDOMETRIOSIS INTERNAADENOMIOSIS UTERINA - ENDOMETRIOSIS INTERNA

Ultrasound Obstetric Gynecol 2002,20, 605-611

J.Ultrasound Med 2006.25:617-627

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS POR ECOGRAFÍA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS POR ECOGRAFÍA TRANSVAGINALTRANSVAGINALADENOMIOSIS UTERINA - ENDOMETRIOSIS INTERNAADENOMIOSIS UTERINA - ENDOMETRIOSIS INTERNA

1. ALTERACIONES EN LA PERIODICIDAD Y RITMO:1.1. Acortamiento del intérvalo < 20 días

•• Polimenorrea1.2. Alargamiento del Intérvalo > 39 días

•• Oligomenorrea2. ALTERACIONES EN LA CANTIDAD DEL SANGRADO

MENSTRUAL:2.1. Aumento del sangrado menstrual

•• Hipermenorrea Menorragía2.2. Disminución del sangrado menstrual

•• Hipomenorrea3. ALTERACIONES ASOCIADOS AL CICLO MENSTRUAL:

3.1. Síndrome pre-menstrual3.2. Dismenorrea

ALTERACIONES DEL CICLO ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL MENSTRUAL

4. ALTERACIONES EN LA PRESENTACIÓN MENSTRUAL:4.1. Amenorrea4.2. Hemorragía uterina disfuncional

5. ALTERACIONES:5.1. Primarias Perturbación Orgánica

y/o5.2. Secundarias Perturbación Funcional

6. ALTERACIONES DEL OVARIO:• Duración del ciclo sexual, frecuencia de menstruación

7. ALTERACION DEL UTERO:• Hemorragía abundante y persistente

ALTERACIONES DEL CICLO ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL MENSTRUAL

POLIMENORREAPOLIMENORREA• Episodios de hemorragia uterina frecuentes, pero

regulares que suelen ocurrir a intervalos menor a 21 días Insuficiencia ováricaInsuficiencia ovárica Común en la adolescencia y en la post menopausiaComún en la adolescencia y en la post menopausia Acortamiento de la fase luteínica < de 14 díasAcortamiento de la fase luteínica < de 14 días Involución rápida del cuerpo amarilloInvolución rápida del cuerpo amarillo

En ciclo normal hay fase folicular normal Hay ovulación con fase lutea de 14 - 15 días:

- Temperatura basal bifasica- Moco cervical- Colpocitología- Biopsia Endometrio

OLIGOMENORREAOLIGOMENORREA

Episodios de hemorragia poco frecuentes e irregulares que suelen ocurrir a intervalos mayor de 40 días y menor de 3 meses

– Leve : Entre 40 - 50 días – Moderado : Entre 50 - 60 días

– Severa : Entre 70 - 90 días• Insuficiencia ovárica más avanzadaInsuficiencia ovárica más avanzada

•• Desarrollo anormal de un FolículoDesarrollo anormal de un Folículo

•• Prolongación de Fase folicular,sin ovulaciónProlongación de Fase folicular,sin ovulación

•• Asociado a obesidad e hirsutismoAsociado a obesidad e hirsutismo

HIPERMENORREAHIPERMENORREA

Hemorragia uterina excesiva, tanto en cantidades como en duración, con intervalos regulares.

Volumen menstrual > 80 cc.Volumen menstrual > 80 cc. Duración > 7 díasDuración > 7 días

•• Alteración uterinaAlteración uterina

–– Insuficiencia de contracción uterinaInsuficiencia de contracción uterina

---- Interna Interna

---- ExternaExterna

•• Discrasias sanguíneasDiscrasias sanguíneas

•• Disgregación endometrial aumentadaDisgregación endometrial aumentada

Hemorragia uterina regular, pero en menor cantidad

•• Cavidad uterina pequeñaCavidad uterina pequeña

•• Reducción de superficie endometrialReducción de superficie endometrial

•• Respuesta endometrial escasaRespuesta endometrial escasa

•• Repercusión uterina por disendocrinias:Repercusión uterina por disendocrinias:

–– HipertiroidismoHipertiroidismo

HIPOMENORREAHIPOMENORREA

METRORRAGIAMETRORRAGIA Hemorragia uterina por lo general no excesiva y que

ocurre a intervalos irregulares

MENOMETRORRAGIAMENOMETRORRAGIA Hemorragia uterina por lo general excesiva, prolongada

y que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares

HEMORRAGIA INTERMENSTRUALHEMORRAGIA INTERMENSTRUAL Hemorragia uterina, por lo general no excesiva y que

ocurre entre otros períodos menstruales regulares

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

HIPERPROLACTINEMIA

OVARIOS POLIQUISTICOS-ANOVULACIÓN CRÓNICA ADENOMA HIPOFISIARIO-PROLACTINOMA HIPOTIROIDISMO-BOCIO AMENORREA HIPOTALÁMICA Y EJERCICIO FÍSICO

PUBERTAD PRECOZ IDEOPATICA Y PSEUDOPUBERTAD PRECOZ ASOCIADA A TUMORACION OVÁRICA

Terapia con progestàgenos

ANTICONCEPCION HORMONAL

1.TABLETAS ORALES COMBINADAS-MONOFÀSICOSCareza (EE 15 mcg+gestodeno 60 mcgr) 28 comp.Minesse (etinil estradiol 15mcg+gestodeno 60mcg) 28comp.Loette *-Anulette* (etinil estradiol 20mcg.+levonorgestrel 100mcg) 21 tabl.Microgen (EE 20 mcg +gestodeno 75 mcg) 21 comp.Mercilon (20 EE/ 150 DSG)Yasmin (30 EE/ 3mg drospirenona) 21 grag.Microgynon-Nordette (etinil estrad.30mcg+L.norgestrel 150mcg) 21 tabLofemenal *CD (21+7) :etinil estrad.30mcg+L.norgestrel 300 mg+hierroGynera * :etinil estradiol 30mcg+gestodeno 75mcg.Marvelòn * :etinil estradiol 30 mcg+desogestrel 150 mcgDiane *35 :etinil estradiol 35mcg+ciproterona acetato 2 mg.Gracial ( 40EE / 25DSG-30EE/125DSG) 7 azules+15 tab.blancas=22 tabAnovlar *21 :etinil estradiol 50 mcg +noretindrona 4 mg.Neogynon*-Neogunon CD*(21+7) :etinilestra.50mcg+levonorg.0.25mgOvral21*- Eugynon*(etinil estradiol 50 mcg+norgestrel 0.50mg) 21 comp.Lindiol E* (etinil estradiol 50 mcg+linestrenol 2.5mg) 21 comp.

2. BIHORMONAL – TRIFÀSICOS

• Triquilar* :Etinilestrad.30mcg+L.norgestrel 50mcg. ( 6 grag. marrones) EE 40mcg+L.norgestrel 75mcg. ( 5 grag. blancas) EE 30mcg+L.norgestrel 125mcg.(10 grag.amarillas)• Trinordiol* : 21 grageas = secuencia.

3. MINIPILDORA (Progestina sola ,cero estrógenos)• Exlutòn* - Linosun* : linestrenol 0.50mg. (35 tabl.)• Cerazette :75 mcg Desogestrel ( 28tabl.)

4. POST-COITAL( del dìa siguiente)• Ovral * :2 tabl.c/12 horas x1 dìa) total : 4 tabl.• Postinor 2-Glanique (Levonorgestrel 1 tab c/12 h.x 1 día) total : 2 tabl.

5. INYECTABLES DE DEPOSITO• Depoprovera* :acetato de medroxiprogesterona 150 mg.c/12 semanas• Mesigyna* :50mg enantato noretisterona+5mg valerato estradiol.c/mes• IMPLANTE SUBDERMICO: Implanon- 68 mg.Etonogestrel (3 años)6.DIU medicado• DIU MIRENA: Endoceptivo - 52 mg Levonorgestrel (5 años)7.Parche anticonceptivo(EE+norgestimato)• Evra : 1 parche en primer día de regla,luego c/ 7 dìas (caja de 3 parches)

SANGRADO PROFUSO O SANGRADO PROFUSO O IRREGULARIDAD QUE PERSISTE POR MÁS IRREGULARIDAD QUE PERSISTE POR MÁS DE CUATRO MESESDE CUATRO MESES

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

Endometrio Grueso Endometrio delgado Mioma

Legrado Biópsico Continuar terapiaobservar

Tratamiento específico

Cáncerendometrio

Hiperplasiaendometrio

Pólipoendometrio

Endometrionormal

TTo.Qx.Qmt.

Continuar Terapiaobservar

ContinuarTerapia ciclica

ContinuarTerapiacíclica

Se repitehiperplasia

Se normaliza

HISTERECTOMIAContinuar terapia

cíclica

Continúanirregularidades

Legrado biópsico

Tratamientoespecífico

Cesanirregularidades

ContinuarTerapia cíclica

GRACIAS por vuestra atención Dr. J.H.FARFÁN B.