Upload
yudy-hardiyansah
View
10
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
diare
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Diare adalah suatu keadaan dimana frekuensi defekasi melebihi frekuensi
normal dengan konsistensi feses encer. Diare merupakan penyebab kesakitan dan
kematian serta malnutrisi yang paling sering terjadi terutama di negara berkembang.
Diare dan kolera termasuk penyakit yang sering menyebabkan kesakitan pada anak
remaja dan dewasa di beberapa negara. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air
besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Menurut hasil survei Departemen
Kesehatan, angka kejadian diare nasional tahun 2006 masih tinggi yaitu sebesar 423
per 1.000 penduduk pada semua umur.1,4
Kematian karena diare di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak
berusia kurang dari 5 tahun, dimana dua pertiga diantaranya tinggal di daerah yang
buruk, kumuh dan padat dengan tingkat pendidikan yang rendah, serta kurangnya
fasilitas kesehatan. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat
pendidikan, prevalensi diare karena infeksi berkurang. Sementara dibeberapa rumah
sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut karena infeksi masih menduduki
peringkat pertama sampai dengan keempat pasien dewasa yang dating berobat ke
rumah sakit.1
Pengobatan diare secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu pengobatan
simptomatik dan kausatif. Pada pengobatan simptomatik digunakan obat-obat yang
mempunyai daya kerja mengurangi peristaltik langsung ke usus atau memproteksi,
menciutkan lapisan permukaan usus (astringensia), dan zat-zat yang dapat menyerap
racun yang dihasilkan.
1
BAB II
DIARE
2.1 Definisi Diare
Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari
tiga kali sehari, atau frekuensinya lebih dari biasa pada seseorang. Diare akut adalah
diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat dalam beberapa jam atau
beberapa hari dan berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu. Diare akut
umumnya disertai dengan gangguan saluran cerna seperti mual, muntah, nyeri perut,
kadang disertai demam, darah pada feses serta tenesmus. Diare persisten adalah bila
diare berlangsung selama 2-4 minggu. Bila berlangsung lebih dari 4 minggu disebut
sebagai diare kronik.1
2.2 Patofisiologi Diare1,3
2
Sekitar 9-10 liter cairan memasuki saluran cerna setiap harinya, berasal dari
luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung, empedu dan
sebagainya). Sebagian besar dari jumlah tersebut (75%-85%) akan diresorbsi kembali
di usus halusdan sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Sejumlah
90% dari cairan tersebut di usus besar akan diresorbsi, sehingga tersisa sejumlah 150-
250 ml cairan yang akan ikut membentuk tinja.
Faktor-faktor faali yang menyebabkan diaresangat erat hubungannya satu sama
lain, misalnya cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus
secara mekanisme meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat.
Sebaliknya bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan
gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus, sehingga penyerapan
elektrolit, air dan zat-zat lain terganggu.
Diare Osmotik
Diare osmotik terjadi jika cairan di dalam usus berlebih, disebabkan karena
sejumlah besar bahan makanan yang tidak dapat diabsorbsi dalam lumen usus
sehingga terjadi hiperosmolaritas intra lumen yang menimbulkan perpindahan cairan
dari plasma ke dalam lumen. Dikatakan diare osmotik jika osmotic gap feses >125
mosmol/kg (normal <50 mosmol/kg).
Diare osmotik dapat terjadi pada keadaan maldigesti (Coeliac disease) yang
menyebabkan zat-zat nutrient tertinggal di lumen usus yang dapat menarik cairan ke
lumen, sert penggunaan bahan yang bersifat laksansia. Pada orang normal
penggunaan garam magnesium atau vitamin C atau malabsorbsi laktosa dapat
menyebabkan diare osmotik. Diare ini dapat berhenti bila pasien puasa.
Diare Sekretorik
Diare yang terjadi bila ada gangguan transport elektrolit baik absorbs yang
3
berkurang maupun sekresi yang meningkat melalui dinding usus. Hal ini dapat terjadi
akibat toksin yang dikeluarkan bakteri.
Diare ini terjadi pada kasus kolera, pengaruh garam empedu, asam lemak rantai
pendek atau penggunaan laksansia non osmotik. Beberapa hormone intestinal seperti
gastrin, vasoactive intestinal polypeptide (VIP) juga dapat menyebabkan diare
sekretorik. Diare tetap berlangsung walaupun pasien dipuasakan.
Diare Eksudatif
Diare yang terjadi akibat proses inflamasi/peradangan yang menyebabkan
kerusakan mukosa baik usus halus/usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi
akibat infeksi bakteri ataupun bersifat non infeksi seperti glutein sensitive enteropati,
penyakit usus inflamasi (irritable bowel disease, Crohn’s disease atau colitis ulseratif)
atau akibat radiasi.
Oleh karena terjadi kerusakan dinding usus, feses dapat mengandung pus darah
atau mukus. Pada diare ini terjadi juga peningkatan beban osmotik, hipersekresi
cairan akibat peningkatan prostaglandin dan terjadi hiperperistaltik.
Diare Hiperperistaltik/Hipermotilitas
Diare ini disebabkan oleh pergerakkan makanan/waktu transit yang cepat di
dalam saluran cerna (hipermotilitas). Jika makanan melalui usus terlalu cepat, maka
tidak ada waktu untuk penyerapan dari zat-zat nutrient dan air dari makanan.
Tipe ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, penyakit usus iritabel, diabetes
mellitus dan paska gastrektomi. Diare ini dapat disembuhkan dengan pemberian obat
antimotilitas (loperamid).
2.3 Etiologi Diare
Lebih dari 90% diare akut disebabkan oleh infeksi, sedangkan sisanya karena
4
sebab-sebab lain seperti obat-obatan, bahan-bahan toksik, iskemik dan sebagainya.
Pola mikroorganisme penyebab diare akut berbeda-beda berdasarkan umur, tempat
dan waktu. Pada diare kronik penyebab yang paling sering antara lain colitis
ulserative, Crohn’s disease, mikroskopic colitis, celiac disease irritable, bowel
syndrome, malabsorbsi asam empedu.
Infeksi
Infeksi pada diare dapat disebabkan oleh virus, bakteri dan parasit.
- Virus (30%-40% diare): Jenis virus yang paling banyak adalah rotavirus,
calicivirus, Norwalk virus, astrovirus. Pada non inflamasi, invasi mukosa (-),
cairan, lekosit feses (-).
- Bakteri: Akibat infeksi bakteri di usus halus (vibrio kolera, E. coli), biasanya
bersifat non inflamasi, cair, invasi mukosa (-), lekosit feses (-). Bila akibat infeksi
bakteri di kolon (salmonella sp., shigella sp.) biasanya terdapat invasi mukosa ,
bersifat inflamasi, diare berdarah serta lekosit feses (+).
- Parasit: Akibat infeksi parasite di usus halus (giardia lambdia, cryptosporidium)
biasanya bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-). Bila
akibat infeksi parasite di kolon (entamoeba histolytica)biasanya bersifat inflamasi,
invasi mukosa (+), diare berdarah, lekosit feses (-).
Tabel 1. Organisme & frekuensi gejala
5
Rotavirus 1-7 hari 4-8 hari Ya Rendah Tidak
Adenovirus 8-10 hari 5-12 hari Tertunda Rendah Tidak
Norwalk virus 1-2 hari 2 hari Ya Tidak Tidak
Astrovirus 1-2 hari 4-8 hari +/- +/- Tidak
Colicivirus 1-4 hari 4-8 hari Ya +/- Tidak
Aeromonas sp. Tidak ada 0-2 minggu +/- +/- Tidak
Campilobacter sp. 2-4 hari 5-7 hari Tidak Ya Ya
C. difficile Variabel Variabel Tidak Sedikit Sedikit
C. perfringens Minimal 1hari Ringan Tidak Ya
Enterohemorragic E.coli
1-8 hari 3-6 hari Tidak +/- Ya
Enterotoxigenic E.coli
1-3 hari 2-5 hari Ya Rendah Ya
Plesiomonas sp. Tidak ada 0-2 minggu +/- +/- +/-
Salmonella sp. 0-3 hari 2-7 hari Ya Ya Ya
Shigella sp. 0-2 hari 2-5 hari Tidak Tinggi Ya
Vibrio sp. 0-2 hari 5-7 hari Ya Tidak Ya
Yersinia Tidak ada 1-46 hari Ya Ya Ya
Giardia sp. 2 minggu 1 minggu Tidak Tidak Ya
Cryptosporidium sp.
5-21 hariBerbulan-
bulanTidak Rendah Ya
Entamoeba sp. 5-7 hari 1-2 minggu Tidak Ya tidak
Non Infeksi
- Keracunan makanan (food poisoning) karena toksin dari Staphylococcus aureus,
Baccillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium batulinum. Dalam keadaan
ini biasanya bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair.
- Obat-obatan dan toksin (magnesium, kafein, teofilin, opiate, laktulosa)
- Sindroma usus iritabel
- Fase akut penyakit usus inflamasi
- Penyakit usus iskemik
- Alergi makanan
7
- Defisiensi laktosa
- Penyebab lainnya, seperti vasoaktif intestinal peptida
2.4 Diagnosis Diare1,4
Diare akut karena infeksi dapat ditegakkan diagnostic etiologinya bila
anamnesis, manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang menyokongnya.
Beberapa petunjuk anamnesis yang dapat membantu diagnosis adalah bentuk
feses, makanan/minuman 6-24 jam terakhir, adakah orang lain disekitar yang
menderita hal serupa, tempat tinggal penderita, riwayat bepergian sebelumnya, dan
pola kehidupan seksual.
Pada pemeriksaan fisik ditentukan keadaan umum pasien seperti kesadaran,
status gizi, tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu), derajat dehidrasi,
kualitas nyeri perut, colok dubur (pada kasus feses berdarah dan usia >50 tahun), dan
identifikasi penyakit komorbid.
Pada pemeriksaan penunjang dengan pemeriksaan feses rutin, darah rutin, kimia
darah. Kultur feses dilakukan pada kasus dengan dehidrasi demam, diare berdarah,
atau setelah 3 hari pengobatan tidak ada perbaikan klinis. Pemeriksaan
sigmoidoskopi/kolonoskopi pada kasus diare berdarah bila pemeriksaan penunjang
yang sebelumnya tidak memperlihatkan penyebab yang jelas.
Tabel 2. Derajat dehidrasi
Gejala Derajat dehidrasi
8
Minimal (<3% dari berat badan)
Ringan sampai sedang (3-9% dari berat
badan)
Berat (>9% dari berat badan)
Status mental Baik, sadar penuhNormal, lemas atau
gelisahApatis, letargik, tidak
sadar
Rasa hausMinum normal;
mungkin menolak minum
Sangat haus; sangat ingin minum
Tidak dapat minum
Denyut jantung NormalNormal sampai
meningkatTakikardi, pada kasus
berat bradikardi
Kualitas denyut nadi
NormalNormal sampai
menurunLemah atau tidak
teraba
Pernapasan Normal Normal cepat Dalam
Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Air mata Ada Menurun Tidak ada
Mulut dan lidah Basah Kering Pecah-pecah
Turgor kulit Baik <2 detik >2 detik
Isian kapiler Normal Memanjang Memanjang, minimal
Ekstremitas Hangat Dingin Dingi, sianosis
Urine outputNormal sampai
menurunMenurun minimal
2.5 Penatalaksanaan diare1,2,3
a. Terapi suportif
Rehidrasi cairan dan elektrolit
Oral rehydration therapy (ORT)/terapi rehidrasi oral merupakan cara
mengembalikan cairan tubuh yang hilang akibat diare melalui oral/mulut. ORT
adalah standar penatalaksanaan yang efektif dan rendah biaya pada gastroenteritis
akut. Oral Rehydration Solution (ORS) adalah suatu cairan yang digunakan pada
terapi rehidrasi oral. ORS telah digunakan secara global karena lebih efektif,
9
memiliki osmolaritas yang rendah.
Tabel 3. Oral rehydration solution (ORS) constituents
Pemberian cairan rehidrasi dapat melalui:
- Oral: misalkan cairan garam gula, oralit, pedialyte, renalyte
Diberikan pada pasien dengan diare akut tanpa komplikasi atau dengan
dehidrasi ringan. ORS dari beras (air tajin) lebih superior dari ORS biasa pada
kolera.
- Intravena: diberikan pada pasien dengan diare akut dengan komplikasi
dehisdrasi sedang-berat dan/atau komplikasi lainnya. Cairan yang digunakan
ringer laktat atau ringer asetat.
- Rumatan: dapat digunakan kombinasi elektrolit + nutrisi cairan intravena.
Evaluasi dan penatalaksanaan dehidrasi
a. Dehidrasi minimal
- Kurang cairan <3% dari kebutuhan normal/berat badan
- Terapi: - kebutuhan cairan = 103/100 x 30-40 cc/kgBB/hari, atau
- kebutuhan cairan = pengeluaran [feses + IWL (10% BB)] ditambah
30-40 cc/kgBB/hari
b. Dehidrasi ringan sedang
- Kekurangan cairan 3-9% dari kebutuhan normal/berat badan
- Terapi: - kebutuhan cairan = 109/100 x 30-40 cc/kgBB/hari, atau
10
- kebutuhan cairan = pengeluaran [feses + IWL (10% BB)] ditambah
30-40 cc/kgBB/hari
c. Dehidrasi berat
- Kekurangan cairan >9% dari kebutuhan normal/berat badan
- Terapi: - kebutuhan cairan = 112/100 x 30-40 cc/kgBB/hari, atau
- kebutuhan cairan = pengeluaran [feses + IWL (10% BB)] ditambah
30-40 cc/kgBB/hari
Dalam satu jam pertama 50% deficit cairan harus diberikan, setelah itu 3 jam
berikutnya diberikan sisa defisit, selanjutnya diberikan sesuai dengankehilangan
cairan melalui feses (losses).
Tabel. 4
b. Terapi etiologik
Terapi dengan antibiotik pada diare dengan infeksi tidak selalu diindikasikan
kecuali memiliki keuntungan secara klinis, efek samping yang kecil, tidak
11
menggangu flora normal usus, dan meningkatkan resistensi terhadap antibiotik. Pada
infeksi karena bakteri dan jamur dapat diberikan antibiotik dan anti jamur sesuai
dengan kuman penyebab diare, sedangkan pada infeksi virus tidak diberikan antivirus
tetapi hanya terapi suportif dan simtomatik.
Pada diare non infeksi seperti intoleransi laktosa, alergi dengan makanan
tertentu, intoleransi makanan, fase akut sindrom usus iritabel, penyakit usus
inflamatorik dan tirotosikosis, terapinya secara simptomatis dan menghindari
makanan/minuman pencetus diare tersebut.
Tabel. 5 Antibiotik spesifik pada kuman penyebab diare
BAB III
KESIMPULAN
12
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah yang lebih banyak dari
biasanya (normal 100-200 ml perjam tinja), dengan tinja berbentuk cair atau setengah
cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi. Penyakit diare dapat
ditimbulkan oleh makanan, minuman, infeksi bakteri, parasit dan virus. Kuman
penyakit diare ditularkan melalui air dan makanan, tangan yang kotor, BAB sebarang
tempat dan lingkungan yang kurang bersih.
Diare terbagi dua berdasarkan mula dan lamanya yaitu; diare aku dan kronik.
Penyakit diare ditandai dengan adanya BAB encer, biasanya 3x atau lebih
dalam sehari, disertai muntah, badan lesu dan lemah, tidak mau makan, demam.
Bahaya dari pada diare adalah banyaknya kehilangan cairan tubuh, dan dapat
menyebabkan kematian.
Usaha untuk mengatasi diare yaitu dengan cara mengganti cairan tubuh yang
hilang melalui pemberian minum, larutan oralit, biasanya juga larutan gula, garam
(LGG). Pemberian cairan dapat juga melalui intravena dan dihitung berdasarkan
derajat dehidrasi penderita. Pemberian obat-obatan dapat diberikan berdasarkan
etiologi dan gejala dari penderita.
DAFTAR PUSTAKA
1. Setiawan B. Diare Akut Karena Infeksi. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
13
Alwi I, Simadibrata M. Setiati S, (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI; 2006: 1772-1776.
2. Isselbacher, Braunwald, Wilson. Dalam: Harrison’s Prinsip-Prinsip Ilmu
Penyakit Dalam. Volume 2. Edisi 13. Yogyakarta: EGC; 1999
3. Konsensus Penatalaksanaan Diare Akut Pada Dewasa, Perkumpulan
Gastroenterologi Indonesia
4. Farthing M, Lindberg G, Dite P. Acute Diarrhea. World Gastroenterology
Organisation; 2008
5. Guidelines for the management of acute diarrhea; Departement of Health and
Human Services Centers for Disease Control and Prevention; 2008
LAPORAN KASUS
14
Identifikasi
Seorang laki-laki Tn.N usia 58 tahun, alamat dalam kota Palembang. Dirawat di
Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSMH Ruang RA III-1 sejak tanggal 1 September 2011
dengan keluhan utama BAB cair sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 2 bulan SMRS os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih, jumlah ½
sendok makan, darah (-). Sesak napas (-), nyeri dada (-). Demam (+), tidak terlalu
tinggi, hilang timbul, keringat malam hari (+). Nafsu makan menurun, berat badan os
dirasakan menurun, BAB dan BAK biasa. Os belum berobat.
Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh BAB cair, frekuensi 3/hari, darah (-), lendir
(-), ampas (+). Mual (+), muntah (-). Nafsu makan tidak ada. BAK biasa. Os berobat
ke RSMH dan dirawat.
Riwayat Penyakit Dahulu
- R/ minum obat yang membuat BAK berwarna merah disangkal
- R/ merokok sejak usia belasan tahun, jumlah ± 1 bungkus sehari
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama dengan os disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
- Tampak sakit sedang
- Sense compos mentis
- Tekanan darah 100/70 mmHg
- Nadi 92 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup
- Pernafasan 18 x/m
15
- Suhu 36,8 ºC
Keadaan Spesifik
Kepala : Konj palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), lidah kering (+)
Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-)
Thoraks:
- Cor Inspeksi : Iktus cordis tak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tak teraba di LMC kiri ICS V
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri LMC
kiri
Auskultasi : HR 92 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri
Palpasi : Stemfremitus kanan dan kiri normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Ronkhi basah sedang kedua
lapang paru (+), Wheezing (-)
- Abdomen Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+), turgor kulit menurun
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
- Ekstremitas : Edema pretibial (-)
Pemeriksaan Penunjang
Elektrokardiografi
16
SR, axis kiri, HR 88 x/m, Gelombang P normal, PR interval 0,12 det, kompleks QRS
0,06 det, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5-6 < 35, ST-T change (-)
Kesan : LAD
Rontgen Thorax PA
Kesan : Tb paru lesi luas
Laboratorium
Hematologi,
Hb : 12,6 g/dl
Eritrosit : 700.000 /mm3
Ht : 38%
DC : 0/0/3/75/17/5
Leukosit : 10.400/mm3
Trombosit : 309.000 /mm3
LED : 19 mm/jam
Kimia Klinik
BSS : 109 mg/dl
Ureum : 59 mg/dl
Creatinin : 1,4 mg/dl
Natrium : 121 mmol/l
Kalium : 4,0 mmol/l
Prot total : 6,4 g/dl
Albumin : 2,3 g/dl
Globulin : 4,1 g/dl
Daftar Masalah
GEA dehidrasi ringan sedang
DLI
Kasus baru Tb paru lesi luas
Hiponatremia
Hipoalbuminemia
17
Diagnosis Sementara
GEA dehidrasi ringan sedang disentriform tipe basiler + DLI + Kasus baru Tb paru
lesi luas + Hiponatremia + Hipoalbuminemia
Diagnosis Banding
GEA dehidrasi ringan sedang disentriform tipe amuba + DLI + Kasus baru Tb paru
lesi luas + Hiponatremia + Hipoalbuminemia
GEA dehidrasi ringan sedang disentriform tipe basiler + DLI + Pneumonia tipikal +
Hiponatremia + Hipoalbuminemia
Penatalaksanaan
Istirahat
Diet lambung III
IVFD NaCl 0,9% gtt XXX / mnt
Kotrimoksazol 2 x 960 mg
Omeprazole 1 x 20 mg
Antasida syr 3 x 1 C
OBH syr 3 x 1 C
Vit B1, B6, B12 3 x 1
Rencana Pemeriksaan
Feses rutin, urine rutin
Sputum BTA I, II, III
Kultur & resistensi MO sputum
18