9.Lehuzia 2014 Patologica

5/21/2018 9.Lehuzia 2014 Patologica

1/46

Lehuzia patologicNemescu Dragos

2014*


2/46

Lehuzia patologica

Complicaii Hemoragice:

Hemoragiile din perioada a III-a a nasterii si lehuzia

imediat Hemoragii in lehuzia propriu zisa si indepartata

Infecioase: Infeciile puerperale

Infeciile mamare / snului Tromboembolice:

Tromboflebita venoas profund

Embolia pulmonar


3/46

Hemoragii in lehuzia imediata

Definiie Pierdere >500 ml snge, n primele 24 de ore de la

natere

10%

Cauz major de mortalitate matern

Etiologie

tulburari de dinamica uterinaatonia uterin

retentie de placenta solutii de continuitate

tulburari de coagulare


4/46

Hemostaza uterin

Contracia fibrelormusculare uterine pe

vasele uterinecompresiepn la realizareatrombozei intravascular

Structura plexiform a

musculaturii uterine


5/46

Tulburari de dinamica uterina

Hipotonie, contractilitate insuficient

Epuizare fibr muscular

Multiparitate

Supradistensie: sarcin multipl, polihidramnios

Contractilitate deficitar: fibrom uterin, utermalformat


6/46

Retenia placentar

Persistena la nivelul cavitiiuterine:

Fragment placentar (cel mai frecv.)

Placenta n totalitate La nivelul zonei placentare

decolate, sinusurile maternalesunt deschise i sngernde, n

timp ce zona aderenta mpiedicexpulzia placentei i decicontracia uterin, cu rolhemostatic


7/46

Leziuni / rupturi tract genital

Uter, segment inferior, col

Funduri de sac vaginale,

perei vaginali

Vulvare, perineale

Hematoame vulvo-vaginale

fisurate


8/46

Rupturi vulvare i perineale rar responsabile de

hemoragii grave.

ntrzierea reparrii lorpoate antrena o pierdere de

snge deloc neglijabil


9/46

Tulburri de coagulare

Rare

Coagulopatii congenitale

Hemofilia A

Boala Von Willebrand

Terapie anti-coagulant heparin

Coagulopatii dobndite nsarcin Trombocitopenia din sdr HELLP

Coagularea intravascular

diseminat Deces fetal intrauterin Septicemie, infecie intrauterin

DPPNI, hematoameretroplacentare

Embolie lichid amniotic


10/46

Hemoragii n lehuzia imediat - clinic

hemoragie externa

hemoragie interna

semnele anemiei acute:

Paloare Sete

Tahicardie

Dispnee

hipotensiune

puls slab, filiform

extremitati umede, cianotice


11/46

Hemoragii in lehuzia imediat -complicaii

Imediate

Anemie

oc hipovolemic

Insuficien renal acut

Insuficien hepatic acut (sdr hepato-renal)

Edem pulmonar acut, coagulopatie de consum,

reacii transfuzionale.


12/46

Complicaii

Tardive

infecii: puerperale, HIV, hepatite, etc.

Srd. Sheehan (necroza hipofizei anterioare)

Anemie cronic Infertilitate: sdr. Asherman, obstrucie tubarsecundar

infeciilor, post-histerectomie

Insuficien renal cronic

Incompatibilitate ABO-Rh

Tromboflebite


13/46

Profilaxie

Respectarea fiziologiei delivrenei Expectativ 20-25 minute Reinerea de la manevre de expresie uterin sau de

traciune pe cordon

Stimularea contractilitii uterine Oxitocin

Ergomet

Prostaglandine (Cytotec)

Examinarea placentei dup expulzie Supravegherea pacientei + TA i puls Verificarea statusului uterului dup delivren (glob

de siguran)


14/46

Profilaxie - oxitocina

Administrat n perioada a III-a naterii, reduceriscul de HPP cu 40%

Administrat dup degajarea umrului anterior al

ftului

Doza: 5 ui i.v. in bolus, sau 15-20 ui/1000 SF, la

100-150 cc/h


15/46

Tratament

Diagnostic rapid: orice sngerare excesivdup delivren trebuie identificat rapid

Prezena unei echipe obstetricale calificate

Plan de aciune precis, cunoscut de toimembrii echipei

Medicamente, echipament, bloc operator isnge transfuzabil disponibile


16/46

Tratament curativ

Obiective

Asigurarea hemostazei prin suprimarea cauzei

hemoragiei

Repararea consecinelor hemoragiei (reanimare)

Tratamentul ocului


17/46

Tratamentreanimare

2 ci de acces venoase, pe un cateter mare (serfiziologic sau cristaloizi)

Oxigen pe masc Monitorizare puls, TA, respiraii i diurez prin cateter

vezical Determinarea saturaiei n O2 Teste de laborator: grup sangvin, testate

compatibilitate snge, hemoleucogram, test de

sngerare, numrare trombocite. Detecia coagulopatiilor: fibrinogen, PDF.


18/46

Tratament - specific

Placenta n uter Evacuarea cavitii uterine pentru realizarea hemostazei

Delivrena artificial decolarea manual de placent

Placenta nu este n uter, pacienta snger dupdelivrare Verificarea golirii complete a uterului

Examenul placentei

Control uterin (manual sau instrumental)


19/46

Tratament - specific

Uter golit n mod sigur

Masaj uterin

Administrare de uterotonice

Metilergometrin (Ergomet), i.m.

Oxitocin, piv. Pn la 20 ui/l SF

Prostaglandine

Carboprost: analog de methyl 15 PGF2 alpha

Misoprostol (Cytotec) intrarectal, 800 g


20/46

Tratamentul leziunilor traumatice

Ruptura uterin

Impune lparotomie (sutur sau histerectomie)

Rupturile de col

Sutur

Asociere cu ruptura segmentului inferior, rupturintraperitoneal necesit laparotomie

Rupturi vaginale

Sutur


21/46

Hemoragie refractar la tratament

Asistena anestezistului i a unui obstetricianexperimentat / chirurg este obligatorie.

Proceduri chirurgicale

Ligatura arterelor uterine sau a iliace interne(hipogastrice)

Histerectomie abdominal Total

Subtotal

Embolizare arterial Artere uterine

Artere iliace interne


22/46

Controlul local al sngerrii

Comprimarea manual auterului

Mesajul uterin (uterine

packing) Compresiunea

transabdominal a aortei


23/46

Tratamentul tulburrilor de coagulare

Tratamentul substitutiv ai factorilor deficitari:

plasm congelat

Tratamentul trombocitopeniei

Tratamentul coagulopatiei


24/46

Hemoragii n lehuzia propriu-zis itardiv

Sngerare excesiv ntre 24h 6 sptmnidup natere

Cauze

Infecioase endometrit

Retenie placentar

Patologie ginecologic sau gestaional

Rar

Boal trofoblastic gestaional

Fibrom uterin


25/46

Diagnostic

Hemoragie genital

Uter mrit de volum / sensibil

Orificiul cervical ntredeschis

Ecografie

Dificil, cheag snge / rest placentar

Hemoleucogram

FCBcultur vaginal

Beta-hCG (excludere BTG)


26/46

Tratament

Antibiotice

Chiuretajsngerare puternic

Examen histologicexcludere BTG


27/46

Infecii puerperale

apariie n perioada lehuziei propriu-zise (24 ore10 zile dup natere)

Se exclud primele 24 de ore postpartum

stare febril 38C Msurat prin tehnic standard

persist pentru 24 ore sau reapare n aceast

perioad orice caz de febr puerperal trebuie considerat

a fi un sepsis puerperal pn la infirmare


28/46

Febra puerperal - cauze

Angorjarea snilor este cea mai frecvent cauz de febr n primele zile

dup natere. nu este recunoscut ca i cauz a febrei puerperale

deoarece de obicei nu persist mai mult de 24 de ore. Sepsis puerperal

Infecii mamare (mastit, abces) Infecii respiratorii (viroz, angin sau

pneumonie) Infecii urinare (cistite, pielonefrite) Boli infecioase (febr tifoid, malarie) Tumori pelvine complicate (ex. fibrom infectat)


29/46

Cale de transmitere

Exogen De la nsoitori sau instrumente (ex. streptococ

hemolitic)

Endogen Micro-organisme din flora vaginal oportunist

(streptococi anaerobi) n prezena factorilorpredispozani

Autogen de la nivelul unui focar septic aflat la distan (ex.

angin)


30/46

Factori de risc

Ruptura prelungit a membranelor amniotice

Examinri genitale frecvente

Manevre intrauterine

Dimensiunile i numrul inciziilor sau leziunilorgenitale

Msuri deficitare de asepsie

Deficit imunologic (ex. diabet) Cezariana este o cauz important deoarece este

frecvent asociat cu mai muli factori de risc.


31/46

Etiologie

Frecvent este o infecie mixt, plurimicrobian

Streptococi anaerobi (cel mai frecvent)

Streptococi beta hemolitici grup A Stafilococi

E coli i ali streptococi ne-hemolitici

Clostridii: tetanus, perfringes (anaerobi,gangrene)


32/46

Localizarea infeciei

Focar primar Zon de inserie placentar esut devitalizat reinut n uter (ex. fragment placentar) Rupturi ale colului, vaginului i perineului

Focar secundar (extindere de la un focar primar) Anexite

Parametrite

Pelvi-peritonite

Peritonit generalizat Tromboflebite septice

Infecie generalizat septicemie


33/46

Forme anatomo-clinice

Infecii localizate

Infecii loco-regionale

Infecii generalizate

Modern fiecare form este considerat oentitate i nu se mai ine cont de sectorizarealegat de calea de diseminare.


34/46

Forme anatomo-clinice

Infecii localizate Infecia cilor genitale joase

Plaga de epiziotomie

Soluii de continuitate vulvare, vaginale, cervicale

Infecia plgii operatorii post operaie cezarian Infecii uterine - Endometrita

Infecii loco-regionale Salpingo-ovarita

Celulita pelvina Pelviperitonita

Peritonita

Infecii generalizate - sepicemie


35/46

Clinica

Semne generale, specifice sepsisului Febr, tahicardie, polipnee, cefalee i indispoziie Leucocitoz

Semne locale, specifice sediului infeciei Uter: involuat, sensibil, lohii abundente, mirositoare,

aspect modificat (crmziu) Soluii de continuitate infectate: semne locale

specifice inflamaiei: roea (congestie), cldur

local, edem, sensibilitate Extindere abdominal: sensibilitate, contractur

abdominal


36/46

Investigaii n caz de febr puerperal Istoric

Infecii prezente nainte de natere (pulmonare, urinare) Reducerea rezistenei imunologice diabet Natere uoar / dificil, instrumental sau alte complicaii Flexule, catetere

Debutul febrei n relaie cu naterea

Alte simptome: disfagie, disurie, mastodinie Examen general

Puls, temperatura, TA

Anemie, erupii cutanate sau icter (prin hemoliz n septicemie) Angin

Sni, cord, plmni Membre inferioare pt existena tromboflebitei

Examen abdominal

Sensibilitate abdomen, uter, lombar Contractur muscular

nlimea fundului uterin i orice formaiune abdominal


37/46

Investigaii n caz de febr puerperal

Examinare vaginal Lohii (cantitate, caracter, miros)

vizualizarea colului i vaginului (rupturi, scurgeri) Exam bimanual, dimensiuni, mobilitate uter i orice formaiune

pelvin

Investigaii de laborator secreie din fundurile de sac vaginale i canalul cervical, frotiu i

cultur (aerobi, anaerobi) urin pentru urocultur, recoltare pe caterer tablou sanguin complet hemoleucogram cu trombocite hemocultur luat n momentul maxim al febrei n caz de

septicemie

alte investigaii dac sunt necesare (rx pulmonar, malarie, etc)


38/46

Conduit

Prevenire Izolare

Terapie general Alimentaie uoar, hidric, antitermice, analgezice Vitamine

Corectarea anemiei: transfuzii mici

Tratament volemic

Drenajul coleciilor septice incizie, lavaj, meaj Antibiotice

Ampicilin sau Cefalosporinla 6 ore pn ce rezultatulculturilor este disponibil i este cunoscut sensibilitatea.Tratamentul este ajustat corespunztor.

Situaii speciale (tromboflebit pelvin, peritonit

generalizat, septicemie)


39/46

Infectiile snului

Factori favorizanti

primiparitatea

angorjarea mamara

leziuni mamelonare lipsa igienei locale si

generale

anotimpul calduros

galactocelul

diabetul zaharat

Factori determinanti

Surse

sugar

mama flora exogena

Stafilococ aureus

Poarta de intrare

tegumentar limfatica

sanguina


40/46

Infectiile snului

Paramastite

Limfangita acuta

Abcesul tuberos

Foliculitele mamelonului Abcesul premamar

Abcesul retromamar

Erizipelul sinului

Mastita acuta

Galactoforita/limfangita

Faza presupurativa

Faza supurativa


41/46

Complicaii tromboembolice

Riscul de tromboembolism venos crete dease ori n sarcin i lehuzie, comparativ cufemeile negravide, deoarece n cursul sarcinii

se dezvolt o stare de hipercoagulabilitate(fiziologic)


42/46

Factori de risc pentru TVP / EP n

sarcin / lehuzie Vrst matern >35 ani

Obezitate, greutate matern anterioar sarcinii >80 kg

Trombofilie (congenital, dobndit)

Tromboze venoase profunde n antecedente Varice severe la nivelul membrelor inferioare

Repaus la pat prelungit

Sarcin multipl

Preeclampsie sever Natere prin cezarian

Sepsis, n special pelvin


43/46

Tromboza venoas profund

1% din femeile gravide Simptomatologie

durere la nivelul coapsei (durere n molet)

grade variabile de roea (eritem), cldur local

edem

Simptomatologia unilateral atrage atenia.

Semnele clinicereduse

sensibilitate la palparea coapsei sau la flexia picioruluipe coaps (semn Homans).

Metode de diagnostic: venografia i ecografiaDoppler


44/46

Profilaxie

Mobilizarea precoce i hidratare Heparin fracionat

Antepartum

Gravide cu risc foarte mare de tromboz TVP n antecedente

Postpartumterapie frecvent, 50%mortalitate

Istoric familial de tromboz

Operaie cezarian

3 factori moderai de risc


45/46

Tratament

Heparin normal sau fracionat

administrare imediat n doze terapeutice n

suspiciunea de TVP sau EP (nainte de confirmare

diagnostic)

Anticoagulante orale

warfarina, acenocumarol

Teratogene utilizate postpartum.


46/46

V mulumesc !

Documents

9.Lehuzia 2014 Patologica