Definition of Household Member ldquoAnyone who is

income and expenses even if not relatedrdquo

Children in Foster care and children who meet the definition of Homeless Migrant or Runaway are eligible for free meals Read How to Apply for Free and

for more information

2016-2017 િનઃ લક અન ઘટાડ પરોટોટાઈપ ઘર અર પર ઓનલાઈન અર કરો wwwabcdefghedu લા દર શાળા આહાર માટ ઘર દ ઠ એક અર પા કર ન પનનો ઉપયોગ કરો (પ નસલ નહ )ણર કરો

પગ 1 િશ બાળક અન િવદયાથ હોય તવા તમામ ઘર સભયો અન ધોરણ 12મા અન તયા ધીના િવદયાથ ઓન યાદ મા સામલ કરો (વધારાના નામો માટ વ જગયા જોઈતી હોય તો કાગળ વ એક પા જોડો)

ldquoએવીસભયોની વયાખયાઃ ઘરકોઈ પણ વય કત તમાર સાથ

તી હોય અન આવક અનરહખચરમા ભાગ પડાવતી હોય પછભલન ત તમારા સ બધી ન હોયrdquo

તા બાળકો અનરહહમાપાલક ઘરિવહોણા હજરતી અથવા

લાની વયાખયામાથી ભાગઘરઆવતા બાળકો િનઃ લક આહાર

મા હતી વછલાયક ઠરમાટ લક અનવી ર ત િનઃકમાટ

લ આહાર માટલા દરઘટાડ અર કરવી ત િવભાગ વાચો

િવદયાથ બાળક પરથમ નામ બાળકની અટક ધોરણ પાલક િશ ઘરિવહો હજરતી એમઆઈ

ઘરહા ના થી ભાગ

પણ લા પડ ત બધ ખ કર

પગ 2 હાલ ઘર કોઈ પણ સભય (તમારા સ હત) નીચનામાથી કોઈ એક અથવા વ સહાય કાયકરમમા સહભાગી થઈ ર છઃ સનપ ટ એએનએફ અથવા એફડ પીઆઈઆર

અહ કજો ના gt પગલા 3 પર વ જો હા gt સ નબર લખો અન પછ પગ 4 પર વ (પગ 3 ણર કરશો નહ ) કસ નબરઃ

પગ 3 ઘરના તમામ સભયો માટ આવકનો રપોટ આપશો (જો તમારો જવાબ પગલા 2મા lsquoહાrsquo હોય તો આ પગ ક જજો)

ક

ફકત એક કઆ જગયામા સ નબર લખશો

ટલી વાર એ બાળકની આવક ારક ઘર કોઈ બાળક આવક રળ હોય છ ક મળવ હોય છ પા કર ન અહ પગલા 1મા સામલ તમામ ઘર સભયોએ મળવ લ આવકન સામલ કરશોલી

$ બી તમામ ખત ઘર સભયો (તમારા સ હત)

બાળકની આવક સાપતા હક દવ-સાપતા હક 2x માિસક માિસક

પગલા 1મા યાદ મા સામલ ન હોય તવા તમામ ઘર સભયોની (તમારા સ હત) યાદ બનાવો પછ ભલન તમની કોઈ આવક ન હોય યાદ મા સભય માટ મની પણ કોઈ આવક હોય તના દરક ોત માટ (કરવ વ) સામલ તમામ ઘર રા નહ ) ન ધ કરાવવી તમની કોઈ પણ ોતમા થી આવક ન હોય તો lsquo0rsquo લખ જો તમ lsquo0rsquo લખશો અથવા કોઈ ખા ન ધવા લાયક કોઈ આવક જ નથી

લ આવકનીઅહ કઈ આવકન સામલ કરવી ત બાબત અિનિ ત છો

પા પલટાવો અન વ મા હતી ldquoઆવકના ોતrdquo િશષરક માટ

ધરાવતા ચાટરન વાચી વ

ldquoબાળકો માટ આવકના ોતોrdquo ચાટર આપન બાળકની આવકના િવભાગન સમજવામા મદદ પ થશ

ર ldquo ખતો માટ આવકના ોતોrdquo ચાટઆપન ઘરના તમામ ખતોના િવભાગન સમજવામા મદદ પ થશ

સ જ (સનટમાણર ડોલરમા ખાલી છોડ દશો તો તમ પરમા ણત કર રહયા છો ક

કટલી વાર હ

કટલી વારકટલી વાર

ખત ઘર સભયોના નામ (પહ અન અટક) કામમાથી આક સહાયભરણપોષણ પનશન િન િ અનય તમામ આવક

$

$

$

$

$

સાપતા હક દવ-સાપતા હક 2x માિસક માિસક

$

$

$

$

$

લ ઘર સભયો નતા સોશયલ િસ રટ નબરના (એસએસએન) છલલા ચાર કો (બાળકો અન ખતો) પરાથિમક મહ રળનાર અથવા અનય ખત ઘર સભયના

ર સહાય બાળ

X X X X X

સાપતા હક દવ-સાપતા હક 2x માિસક માિસક

$

$

$

$

$

સાપતા હક દવ-સાપતા હક 2x માિસક માિસક

કોઈ એસએસએન ન હોય તો ખ કરો

સપક મા હતી અન ખતના હસતાકષરપગ 4

ldquo (વચન આ આ અર મા આપલી સઘળ મા હતી સાચી છ અન તમામ આવકની ન ધ કરાઈ છ સમ ક આ મા હતી ફડરલ ફડની પરા પતના સ બધમા અન સ લ અિધકાર ઓ આ મા હતીની ખરાઈ (ચકાસણી) કર શક ક જો મ ણી જોઈન ખોટપરમા ણત ક ) ક અપાયલી છ છ મન આ વાતની ણ છમા હતીઆપી હશ માવી શક અન માર સામ લા પડતા રા ય તથા ફડરલ કાયદાઓ હઠળ અદાલતી કાયરવાહ થઈ શક તો મારા બાળકો આહારન લગતા લાભો છ છrdquo

શર સરના (જો ઉપલબધ હોય) એપાટરમનટ શહર રા ય ઝીપ દવસના સમય ફોન તથા ઈમઈલ (વક લપક)

ફોમરમા હસતાકષર કર રહ પરકાિશત નામ આજની તાર ખલા ખત ખતના હસતાકષર

આવકના ોતોચનાઓ

બાળકો માટ આવકનો

બાળકની આવકના ોતો ષટાત(તો)

- કામથી આવક - બાળકની પાસ કોઈ લટાઈમ ક પાટરટાઈમ કામ છ યા તન વતન ક મહનતા મળ છ

- સોશયલ િસ રટ - િવકલાગતા સહાય - સવારઈવર લાભો

- બાળક પરજઞાચ ક િવકલાગ છ અન તન સોશયલ િસ રટ લાભો મળ છ -વાલીઓ િવકલાગ િન અથવા રોગગરસત છ અન તમના બાળકન સોશયલ િસ રટ લાભો મળ રહયા છ

- ઘર બહારની વય કતની આવક - એક િમતર અથવા પ રવારના કોઈ રના સગા િનયિમત ર ત બાળકના ખચરના નાણા આપ છ

- અનય કોઈ ોતની આવક - બાળકન કોઈ ખાનગી પનશન ફડ એન ઈટ ક ટરસટમાથી િનયિમત આવક પરાપત થાય છ

ખતો માટ આવકનો ોત

કામથી આવક હર સહાય ભરણપોષણ બાળ સહાય

પનશન િન િ અનયતમામ આવકો

- વતન મહનતાણા રોકડ બોનસ - સવ-રોજગારમાથી ચોખખી આવક (ખતી અથવા વપાર)

- ઓફ-બઝ આવાસ આહાર અનવ ો માટના ભથથા

જો તમ એસ િમ લટર મા હોવઃ

- બ ઝક વતન અન રોકડ બોનસ ( દધ વતન એફએસએસએ અથવા ખાનગી ત આવાસ ભથથાન સામલ ન કરશો)

- બરોજગાર ભથ - કામદાર વળતર

- રક રકષા આવક (એસએસઆઈ)

- રા ય અથવા સથાિનક સરકાર તરફથી રોકડ સહાય

- ભરણપોષણની કવણી

- બાળ સહાય કવણી

- વ રષઠ નાગ રક લાભો

- લાભો જણાવો

- સોશયલ િસ રટ (રલરોડ િન િ અન બલક લગ લાભો સ હત)

- ખાનગી પનશન અથવા િવકલાગતા લાભો - ટરસટ અથવા એસટટમાથી િનયિમત આવક

- એન ઈટ

- રોકાણની આવક

- રળ વયાજ

- ભાડાની આવક

- ઘરબહારના સભય તરફથી િનયિમત કવાતી રોકડ રકમ

બાળકની વશીય અન ળ ઓળખો વક લપક

મા હતી માટ અમારા માટ ક અમ અમારા સ કમ આ િવભાગમા અન તનાથી મફત અથવા ઘટાડલા દર આહાર માટ

તમારા બાળકના ળ અન વ શ િવશ છ જ ર છ આ મા હતી મહતતવની છ અન તનાથી અમન એ િનિ ત કરવામા મદદ મળ છ ણર સવા કર રહયા છ એ કદાયની જવાબ આપવો વ ક લપક છ તમારા બાળકની યોગયતાન કોઈ અસર નહ થાય

વ શીયતા (એક ખ કરો) બન હસપાિનક અથવા લ ટનહસપાિનક અથવા લ ટન

અ ત અથવા આ ફરકન અમ રકન ળ હવાઈના અથવા અનય પિસ ફક ટા નાએિશયનઅમ રકન ઈ નડયન અથવા અલાસકન ળનાવ ખ કરો)શ (એક અથવા વ ત

રચાડર બી રસલ નશનલ સ લ લચ ધારા હાઠળ આ અર મા મા હતીની જ ર છ તમાર મા હતી આપવાની નથી પર જો તમ નહ આપો તો અમ િનઃ લક અથવા ઘટાડલા દર તમારા બાળકન અ મિત આપી શક એ નહ તમાર ક સભયના સોશયલ િસ આ અર પર હસતાકષર કરનારા દર ખત ઘર રટ નબરના છલલા ચાર કન સામલ કરવા પડશ જો તમ કોઈ પાલક િશ વતી અર કર રહયા હોવ અથવા તમ સ પલમનટલ ન ટરશન આિસસટનસ પરોગરામ (સનપ) ટમપરર આિસસટનસ ફોર નીડ ફિમલીઝ (ટ એએનએફ) અથવા ડ ડસટર બ શનપરોગરામ ઓન ઈ નડયન રઝવ શનસ (એફડ પીઆઈઆર) કસ નબરનો યાદ મા સમાવશ કરશો અથવા તમારા બાળક માટ અનય એફડ પીઆઈઆર ઓળખ આપશો અથવા તમ એવો સકત આપશો ક આ અર પર હસતાકષર કરનાર ખત વય કત પાસ સોશયલ િસ રટ નબર નથી તો તમાર સોશયલ િસ રટ નબરનો ઉલલખ કરવાની જ ર નથી તમા બાળક મફત અથવા ઘટાડ આહાર મળવવા અન વહ વટ ત અન લલા દર તર માટ ચ તથા બરકફાસટ અમલીકરણ માટ લાયક ઠર છ ક કમ ત િનધાર રત કરવા અમ આ મા હતીનો ઉપયોગ કર અમ તમાર લાયકાતની મા હતીની િશકષણ આરોગય અન પોષણ કાયરકરમ િવભાગો સાથ વહચણી કર શક એ છ એ થી તમન તમના કાયરકરમોના લાભોન િનધાર રત કરવા ભડોળ અથવા આકલન કરવા કાયરકરમ સમીકષાઓ માટ ઓ ડટસરન અન કાયદાનો અમલ કરાવનારા અિધકાર ઓન કાયરકરમના િનયમોના ભગની ચકાસણી માટ મદદ મળ શક ફડરલ િસિવલ રાઈટસ લો અન એસ ડપાટમનટ ઓફ એગરીકલચર ( એસડ એ) િસિવલ રાઈટસ િનયમનો તમજ ર નીિતઓ સહભાગી થતી એસડ એ તની એજનસીઓ કચર ઓ અન કમરચાર ઓ તમજ એસડ એ કાયરકરમમાઅથવા વહ વટ સ ભાળતી એજનસીઓ પર વશ વણર રાષટર યતા િત િવકલાગતા મર અથવા વરગરહ ક પછ પર નાગ રક અિધકારોની પર એસડ એના ફડથી ક આચરણ દવારા અગાઉના કોઈ કાયરકરમ ક િ મા િ ના પરતયાઘાત પ ભદભાવ કરવા સ બધ પરિતબધ ફરમાવાયો છ

િવકલા સગ વય કતઓ ક મન કાયરકરમની મા હતી માટ દશાવયવહારના વક લપક સાધનોની જ ર હોય ( મક બરઈલ મોટ િપરનટ ઓ ડયોટપ અમ રકન સકત ભાષા વગર) તો તમણ એજનસીનો (સથાિનક અથવા રા ય) સ ર કરવો યા તમણ અર કર હોય બહ પક લાભો માટ રા ગા અથવા બોલવામા તકલીફ હોય તવી વય કતઓ ર કર શકએસડ એનો ફડરલ રલ સિવસનો (800) 877-8339 પર સપકછ ત પરાત કાયરકરમની મા હતી ગર િસવાયની ભાષાઓમા પણ ઉપલબધ થઈ શક છકાયરકરમ હ ભર ઠળ ભદભાવની ફ રયાદ કરવા એસડ એ પરોગરામ ડ સકરિમનશન કમપલઈનટ ફોમર ર ઓનલાઈન httpwwwascrusdagovcomplaint_filing_custhtml પરથી અન એસડ એની કોઈ પણ કચર એથી પરાપત કર શકાશ અથવા ફોમરમાએસડ એન સબોિધત એક પતર લખવો અન આ પતરમામ ગાયલી તમામ મા હતી ભર આપવી ફ રયાદપતરની નકલની િવનતી માટ (866) 632-9992 પર કોલ કરો તમા ર ભરાય ફોમર અથવા પતર એસડ એન આના દવારા મોકલી આપોઃ ટપાલઃ એસ ડપાટરમનટ ઓફ એગરકલચર

ઓફસ ઓફ ધ આિસસટનટ સકરટર ફોર િસિવલ રાઈટસ1400 ઈ નડપનડનસ એવન એસડબલવોિશગટન ડ સી 20250-9410

ફકસ (202) 690-7442 અથવાઈમઈલ programintakeusdagov આ સ સથા સમાન તકો ર પાડ છ

અહ િવગતો ભરશો નહ ફકત સ લના ઉપયોગ હ

Annual Income Conversion Weekly x 52 Every 2 Weeks x 26 Twice a Month x 24 Monthly x 12 EligibilityHow often

Total Income Weekly Bi-Weekly 2x Month Monthly Household size

Categorical Eligibility

Free Reduced Denied

Determining Officialrsquos Signature Date Confirming Officialrsquos Signature Date Verifying Officialrsquos Signature Date