A estratégia “Viva Criança” e a redução da mortalidade infantil no Rio Grande do Sul.

A Secretaria Estadual de Saúde, desde a gestão passada, vem reunindo esforços no sentido de estimular a integração entre diversas instituições para a efetiva redução da mortalidade infantil.

Após uma tendência histórica de queda, observada desde 1970, na última década, a partir de 1997, o Coeficiente de Mortalidade Infantil apresenta índices estagnados em patamares elevados, com o registro de 17 óbitos em 1000 nascidos vivos no ano de 2003, indicador não compatível com a oferta de serviços, com o avanço tecnológico dos mesmos e com a qualidade de vida observada no Rio Grande do Sul.

A partir desta constatação, a redução do óbito de crianças menores de um ano se torna uma das prioridades do Governo Estadual, sendo constituída uma equipe de profissionais da Seção da Saúde da Criança e do Adolescente, responsável pela estruturação das ações para o enfrentamento das situações vinculadas ao óbito infantil.

A necessidade de desencadear e propor medidas para a efetiva vigilância do óbito torna-se pauta dos gestores públicos, o “Viva Criança” e as diversas diretrizes estratégicas são implantadas.

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1970 1975 1980 1985 1990 1995 1997

COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL NO RS: TENDÊNCIA HISTÓRICA

DE QUEDA

48,4 44 39 26,8 21,5 18,7 15,9

4

COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL NO RS: TENDÊNCIA DE

ESTAGNAÇÃO A PARTIR DE 1997

81012141618202224

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

15,9 17,2 15,1 15,1 15,7 15,6 15,9 15,1

A estratégia “Viva Criança” tem por objetivo principal reduzir o coeficiente de

mortalidade infantil através da reorganização dos processos de trabalho, obtida a partir da mudança das práticas de gestão no nível local, incentivada pela parceria estado/município com foco na utilização de sistemas de informação existentes. O desafio é reduzir o coeficiente para menos de um dígito, ou seja, atingir CMI inferior a 10/1000 até 2010.

A ferramenta de trabalho utilizada como subsídio fundamental para a definição das diretrizes estratégicas do programa tem sido a investigação do óbito infantil, instrumento elaborado pela Secretaria e aprimorado pelas Coordenadorias Regionais, preenchido junto aos familiares da criança que foi a óbito por profissionais da área da saúde, preferencialmente por enfermeiros ou médicos. Tem por objetivo descrever a história do óbito sob o enfoque materno em grande parte das situações, narrando dificuldade de acesso, perambulação pelos serviços, baixa qualidade da assistência oportunizada e outras situações.

Outro documento de fundamental importância para o monitoramento do óbito infantil foi a Semana Epidemiológica dos Óbitos Infantis. Instituída pelo Núcleo de Informações em Saúde da Secretaria Estadual em julho de 2003, viabilizada pelo Sistema de Informações em Saúde somente no Rio Grande do Sul, é um instrumento pelo qual tomamos conhecimento de todos os óbitos ocorridos no Estado, semana a semana, comparando com o número de óbitos ocorridos nas semanas correspondentes dos anos anteriores, permitindo acompanhar a evolução dos indicadores em tempo oportuno de estar propondo intervenções, na medida em que a defasagem entre o evento e a notificação do mesmo é de apenas dez dias, ou seja, recebemos as informações sobre os nascidos vivos perdidos, o município de residência da criança, o hospital em que foi oportunizada a assistência e onde ocorreu o óbito, o peso ao nascer e a idade no momento do mesmo, com registro atualizado de até 10 dias atrás. Esta notificação vem sendo aprimorada por inúmeras capacitações para a qualificação dos registros realizados nas declarações de nascido vivo e de óbito, assim como nos prontuários e outros instrumentos.

O Comitê Estadual de Mortalidade Infantil, agregando diversas instituições parceiras, entre elas a Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul, é oficialmente instituído por Decreto do Governador em 2003, e desde então reuniões mensais para a discussão da estratégia tem sido realizadas. Dando vulto a estratégia, é instituído pelo Presidente da República, o Pacto Nacional de Redução da Mortalidade Materna e Neonatal

em todo o território nacional.

As Secretarias Municipais de Saúde, sensibilizadas para a realização da investigação dos óbitos infantis, elevam os percentuais de investigação de óbitos de 6% em 2002 para 90% do total dos óbitos ocorridos no Estado em 2004 e a Secretaria Estadual de Saúde, a partir destes instrumentos, realiza a análise de todos os óbitos investigados, identificando as circunstâncias de ocorrência dos mesmos, a vinculação com fatores de risco e, a partir deste diagnóstico de situação, consolida as primeiras medidas de intervenção para ampliação do acesso e melhoria da qualidade da assistência à saúde, com foco na redução da mortalidade infantil.

Várias capacitações de recursos humanos para a qualificação da investigação foram realizadas em nível municipal e regional.

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0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006

PERCENTUAL DE ÓBITOS INFANTIS INVESTIGADOS NOESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, 2001-2006

FONTE: SEÇÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE, SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL

A análise da quase totalidade de óbitos do Estado, realizada em 2004, evidencia então, o perfil epidemiológico do Rio Grande do Sul:

75% dos óbitos em 51 dos 496 municípios gaúchos; 86% dos óbitos em 123 dos 496 municípios gaúchos; 70% dos óbitos no período neonatal, com 85% deles na primeira semana de vida; 38% de óbitos de nascidos vivos com peso ao nascer inferior a 1500g; 42% de óbitos de nascidos vivos com peso ao nascer superior a 2500g; 84% de vinculação com critérios de risco de adoecer e ou morrer antes de um

ano de vida; 82% dos óbitos enquadrados como evitáveis pela ampliação do acesso e

qualificação da atenção em saúde; Prematuridade, malformações e asfixia neonatal dentre as causas de óbitos mais

frequentemente encontradas.

São enumeradas, ainda em 2004, a partir da investigação e análise dos óbitos, as principais diretrizes estratégicas de redução da mortalidade infantil, quais sejam:

Identificação e Acompanhamento Diferenciado das Gestantes e Crianças com critérios de risco;Incentivo ao Aleitamento Materno, Iniciativa Hospital Amigo da Criança, Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação;Expansão do Programa de Saúde da Família;

Capacitação em Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância e Infecções Respiratórias Agudas;Adesão ao Programa de Humanização ao Pré-Natal e Nascimento;Implementação do SISPRENATAL, sistema para monitoramento do pré-natal;Qualificação da Atenção Pré-Natal;Qualificação da Assistência à Gestante por ocasião do Parto;Qualificação da Assistência ao Recém-Nascido por ocasião do Nascimento;Regionalização da Assistência Perinatal;Reorganização das Referências Regionais de Atenção Hospitalar à Gestante de Alto Risco;Qualificação da Assistência Hospitalar em Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal;Implementação da Estratégia Canguru;Qualificação da Rede de Bancos de Leite Humano;Capacitações da Rede de Atenção.

Num primeiro momento, particularmente voltado à redução da mortalidade infantil tardia, surge o enfoque da criança em situação de risco, que perfaz 32% dos nascidos vivos e, ainda em 2003, é publicada uma resolução estadual pontuando os critérios, articulada com a rede hospitalar e definindo a obrigatoriedade da notificação precoce do recém-nascido de risco já por ocasião da alta hospitalar. Organiza a contra-referência para a rede de atenção básica, incentivando a estratégia de identificar precocemente o risco e realizar o acompanhamento da criança de risco de forma diferenciada. Os fatores de suscetibilidade para adoecer e/ou morrer antes de um ano de

idade estão abaixo relacionados: Prematuridade ( Idade gestacional < 37 semanas completas ); Baixo Peso ( Peso ao Nascer < 2500 g ); Mãe adolescente ( Idade inferior a 20 anos ); Mãe com idade superior a 35 anos; Mãe com baixa escolaridade, instrução inferior a 4ª série do 1º grau; Mãe com mais de 3 filhos vivos; Mãe que já perdeu 1 filho ou mais; Ausência de pré-natal; Parto domiciliar; Malformação congênita ou doença grave diagnosticada ao nascimento.

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Vinculação do Óbito Infantil com Critérios de Risco de Adoecer e/ou Morrer no 1º ano de vida

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500

1000

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2000

2500Óbitos

Neonatais

Neonatais comRiscoInfantis Tardios

Infantis Tardioscom Risco

A vigilância do risco, articulada através da busca ativa, das visitas domiciliares, da ampliação das equipes de Saúde da Família, da priorização da atenção à saúde nos bolsões de morbi-mortalidade infantil possibilitou a redução do coeficiente de mortalidade infantil tardia do Estado, de 5,99 em 2002 para 4,3 em 2006. Também apresentou aspecto relevante a proposta de abertura do terceiro turno de atendimento, oportunizado nas unidades de saúde, nos meses de inverno, dando suporte às doenças respiratórias do Inverno Gaúcho. Resultou numa redução de quase 20% no número de internações hospitalares por doenças respiratórias, tendo impacto não só no Coeficiente de Mortalidade Infantil como na Taxa de Mortalidade de Menores de 5 anos.

Para tanto, foram realizadas ao longo de 2004 e 2005 mais de 500 reuniões nos 54 municípios prioritários de redução do óbito, com o envolvimento das Coordenadorias Regionais, Prefeitos e Secretários Municipais, Técnicos responsáveis pelas Ações da Criança, da Mulher e do Programa de Saúde da Família, equipes assistenciais das Unidades Básicas de Saúde e Equipes de Saúde da Família, agregando Conselhos Municipais de Saúde, Secretarias Municipais da Educação, Promotorias da Infância e Juventude, Pastoral da Saúde da Criança, Clubes de Serviço, representantes dos hospitais municipais e dos Serviços de Referência à Gestante de Alto Risco, dentre outros. Foram mais de 150 mil km rodados por este Estado, daí o apelido de Pé na Estrada, singelamente atribuído à estratégia da equipe técnica do Viva Criança.

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4

4,5

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1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

EVOLUÇÃO DO COEFICIENTE DE MORTALIDADEINFANTIL TARDIA NO RIO GRANDE DO SUL, 1997-2006

FONTE: NÚCLEO DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE, SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL

Paralelamente, dando início ao segundo momento da estratégia, especialmente focada na redução da mortalidade neonatal, houve incremento à utilização dos sistemas de informação disponíveis, trabalhando a gestão da atenção à saúde a partir de indicadores, e, principalmente, estímulo à discussão das causas de óbito e dos processos de trabalho a partir das informações apresentadas, com o objetivo de detectar as falhas de assistência, subsidiando a tomada de decisão no sentido da reorganização do sistema de saúde.

Os gestores municipais foram sensibilizados através da apresentação dos dados relativos ao município, à regional em que se insere e ao estado, relativos à população, nascidos vivos, percentual de nascidos vivos de baixo peso, de muito baixo peso, a discussão em torno do pré-natal se inicia com os percentuais de cadastro precoce e conclusão da assistência pré-natal, de gestantes adolescentes, de escolaridade materna, taxa de cesárea,… os óbitos infantis são estratificados pelo momento de ocorrência e peso ao nascer, pela ocorrência em área coberta por equipes de PSF, no sentido de informar e subsidiar para o efetivo posicionamento frente aos problemas encontrados. As reuniões para monitoramento e avaliação ocorreram a intervalos de 6 a 8 semanas, em encontros previamente agendados.

Desta forma, a partir de 2005, a qualificação do pré-natal é priorizada como diretriz estratégica a desenvolver, várias capacitações são realizadas e surge a necessidade de monitorar as ações realizadas. O Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento - PHPN, do Ministério da Saúde, organiza o protocolo de atenção à gestante no país, disponibilizando o SISPRENATAL, um sistema informatizado para fins de monitoramento e avaliação dos processos, utilizado como ferramenta de gestão da atenção pré-natal. Na época, o Rio Grande do Sul apresentava cerca de 20% de adesão ao programa, sendo desencadeado um esforço no sentido da ampliação desta cobertura para 100% dos municípios, para obtenção de subsídios fiéis de avaliação das práticas e dos serviços de saúde.

O monitoramento do SISPRENATAL possibilitou avançar na organização dos processos de gestão, ampliando o cadastro precoce para 58% das gestantes SUS e a conclusão da assistência pré-natal para 18% destas gestantes. Houve redução do percentual de nascidos vivos de baixo peso dentre outros indicadores de resultado positivos. No entanto, a organização da gestão foi apenas o primeiro passo para a qualificação da atenção pré-natal e não apresentou o impacto esperado no percentual de nascidos vivos de muito baixo peso, sinalizando para a necessidade de discutir com outros

setores, em especial a Saúde da Mulher a qualidade dos processos de trabalho.

A avaliação dos processos de trabalho permitiu a identificação de falhas nos procedimentos realizados na consulta pré-natal, inexistência de protocolos, diversidade de condutas, situações culminando com má qualidade de assistência a exemplo de óbitos neonatais por prematuridade e ou septicemia vinculados à bolsa rota desencadeada por infecção urinária, óbitos neonatais por prematuridade relacionados a gestações interrompidas precocemente, a erro de avaliação da idade gestacional, altas taxas de cesárea, óbitos por malformações potencialmente redutíveis, percentuais elevados de sífilis congênita e isoimunização RH, enfim, evidências de problemas na qualidade da atenção à saúde, exigindo discussões que transcendem o simples gerenciamento de um sistema informatizado.

Com relação à assistência perinatal, foi organizada uma rede que atualmente conta com 29 hospitais de referência regional para a gestante e o recém-nascido de alto risco, oportunizando cerca de 330 leitos de cuidados intensivos neonatais contratados ao SUS, na proporção de 3 leitos para cada 1000 nascidos vivos, cerca do dobro do que está disponível noutros Estados e Países, ainda distribuídos de forma desigual, com concentração na região metropolitana, com áreas de vazios assistenciais na região Centro-Oeste, em especial, para a qual já foi programada e está sendo implantada uma unidade de tratamento intensivo neonatal.

O acesso ao leito de cuidados intensivos foi bastante ampliado, seja pela reorganização das referências hospitalares para a gestante de alto risco, diminuindo de 43% em 2003, para 12% em 2006, o percentual de nascimentos de menores de 1500g ocorridos fora da referência regional de alto risco, quanto pela contratação de 5 leitos no Hospital de Estrela, em 2006 e 16 no Hospital Universitário da ULBRA - Canoas, em 2007 e, principalmente, pela sensibilização dos profissionais de saúde. Ainda se faz necessário fortalecer algumas articulações no que diz respeito às referências de baixo e alto risco com foco na regionalização da assistência.

POPULAÇÃO1.090.4784.394.221890.7981.096.320950.7721.006.610880.620HOSPITAL DE REFERÊNCIA

HOSPITAL DE REFERÊNCIA A SER IMPLANTADO

LEGENDALEGENDA

Regionalização da Assistência Perinatal

Os hospitais de referência de assistência em UTI neonatal estão localizados nos municípios de Porto Alegre, Alvorada, Cachoeirinha, Canoas, Esteio, Novo Hamburgo, São Leopoldo e Tramandaí, na Macrorregião Metropolitana; Pelotas, Rio Grande e Bagé, na Macrorregião Sul; Santa Maria, na Macrorregião Centro-Oeste; Ijuí, na Macrorregião das Missões; Erechim e Passo Fundo, na Macrorregião Norte; Bento Gonçalves e Caxias do Sul, na Macrorregião Serra e Cachoeira do Sul, Estrela, Lajeado e Santa Cruz do Sul na Macrorregião dos Vales.

A reorganização destas referências reduziu o coeficiente de mortalidade neonatal precoce de 7,18 em 2004, para 6,4 em 2006, assim como o coeficiente de mortalidade neonatal tardia de 2,87 em 2004, para 2,4 em 2006.

6

8,28,48,68,8

99,29,49,69,810

10,2

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

EVOLUÇÃO DO COEFICIENTE DE MORTALIDADEINFANTIL NEONATAL NO RIO GRANDE DO SUL, 1997-2006

FONTE: NÚCLEO DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE, SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL

A partir de então, ingressamos num terceiro momento, com um novo desafio no sentido do enfrentamento da mortalidade neonatal, em especial do componente precoce, na medida em que as investigações de óbito infantil concentram as causas de óbito fundamentalmente em três grupos de causas: prematuridade, hipóxia e malformações congênitas, vinculadas à qualidade de assistência oportunizada à gestante por ocasião do pré-natal e parto, assim como ao recém-nascido por ocasião do nascimento. A estratégia apresenta enorme interface com a qualidade da assistência hospitalar e requer grande articulação com as instituições hospitalares. Os Comitês de Análise de Óbito assumem papel relevante na discussão das causas dos óbitos e conseqüente definição de ações para a redução dos mesmos.

71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 96-00 2001-2005

MORTALIDADE INFANTIL POR GRUPOS DE CAUSAS / 100.000

Fonte: Núcleo de Informação em Saúde, Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul

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infecciosasrespiratóriascongênitasperinatais

A partir de 2007, se impõe a necessidade de compartilhar a responsabilidade pela redução do óbito com outros setores, articulação ensaiada em anos anteriores, com pequena repercussão, mas que atualmente envolve a Saúde da Mulher, a Estratégia Saúde da Família, o Núcleo de Informações em Saúde, o Primeira Infância Melhor, a Assistência Ambulatorial e Hospitalar e a Vigilância em Saúde. Ações de competência do gestor estadual e dos gestores municipais são articuladas em parceria.

É imprescindível a organização de capacitações no sentido da qualificação da atenção pré-natal à gestante e da assistência hospitalar ao parto, assim como para a qualificação da assistência ao recém-nascido por ocasião do nascimento. Além dos recursos humanos, torna-se fundamental a avaliação da estrutura dos serviços de referência regional, tanto das maternidades quanto das unidades de tratamento intensivo neonatal, em virtude da diversidade de resultado assistencial entre as mesmas.

A discussão em torno da regionalização da assistência ao parto, inclusive, surge na medida em que vários pequenos hospitais já não possuem recursos humanos capacitados para a realização do parto, seja obstetras, pediatras, anestesistas, enfermeiras obstétricas residentes no município, o que tem demandado uma série de discussões em torno dos processos assistenciais e da reorganização que se vislumbra.

A parceria do estado com os municípios visando à aproximação das práticas de assistência com a gestão desta assistência, respeitando as realidades locais e utilizando/reutilizando instrumentos de informação disponíveis, evidenciou uma experiência exitosa na redução da mortalidade infantil, recuando cerca de 4 dígitos no coeficiente de mortalidade infantil estadual. Agora é chegado o momento de novas intervenções, de maior investimento na qualidade da assistência oportunizada à gestante, em especial por ocasião do parto .

Vale lembrar que a estratégia, nas suas diversas abordagens, foi premiada em Brasília, na 1ª Mostra Nacional de Experiências Inovadoras de Gestão no SUS – 2006; em Recife, no 33º Congresso Brasileiro de Pediatria – 2006; em Brasília, na 7ª Mostra Nacional de Experiências Bem Sucedidas em Epidemiologia, Prevenção e Controle das Doenças – 2007.

Comparativo Mortalidade Infantil 2003 a 2008

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150

200

250

300

Janeiro Março Maio Julho Setembro Novembro

Nº d

e ób

itos

O gráfico representa a evolução da Semana Epidemiológica dos Óbitos Infantis e a redução do número absoluto dos óbitos infantis ao longo dos últimos 5 anos.

A parceria do estado com os municípios visando à aproximação das práticas

de assistência com a gestão desta assistência, respeitando as realidades locais e utilizando/reutilizando instrumentos de informação disponíveis, evidenciou uma experiência exitosa na redução da mortalidade infantil, recuando cerca de 4 dígitos no coeficiente de mortalidade infantil estadual. Agora é chegado o momento de novas intervenções, de maior investimento na qualidade da assistência oportunizada à gestante, em especial por ocasião do parto . Corroborando esta constatação, agregamos o quadro comparativo acima, que mostra uma nova tendência de estagnação nas primeiras semanas de 2008, em torno do coeficiente 12/1000, exigindo estas novas medidas propostas de intervenção.

Os dados preliminares de 2007 apontam para um CMI de 12,7, inferior ao obtido em 2006, cerca de 70% dos óbitos são neonatais, na grande maioria ocorreram na primeira semana de vida e com relação ao peso, 60% dos óbitos foram de recém-nascidos com peso ao nascer inferior a 2500g.

Evolução da Diminuição de Óbitos no Rio Grande do Sul e a crescente concentração dos mesmos, em um número cada vez menor de municípios.

Ano2002 2003 2004 2005 2006 2007

Nº Óbito

Nº Município           

0 óbito 161 185 184 192 223 220 1 a 5 óbitos  254 228 227 226 204 2126 a 9 óbitos 31 31 32 35 29 30

10 e + óbitos 51 53 54 43 40 34Total óbitos RS 2418 2374 2312 2005 1852 1697

Com relação às ações para 2008, o Estado está implantando a regulação dos leitos de UTI neonatal a partir de junho, estão sendo articuladas capacitações para a qualificação da atenção pré-natal junto às equipes de atenção básica, em especial a identificação das situações de risco gestacional, capacitações de obstetras, pediatras, enfermeiros e outros profissionais não médicos para a qualificação da assistência à gestante e ao recém-nascido por ocasião do parto e nascimento.

Implantadas a 1ª Casa da Gestante, em Canoas, no intuito de garantir o atendimento de nível secundário na rede de atenção à gestante, com renovação dos incentivos estaduais para as referências hospitalares de atenção à gestante de alto risco e para as unidades de cuidados intermediários Canguru.

São habilitados dois serviços estaduais de referência aos recém-nascidos portadores de cardiopatia congênita, em Caxias do Sul e Porto Alegre, como primeira iniciativa para melhor atenção às malformações congênitas.

Em fase de elaboração, para fins de alinhamento das condutas nos diversos serviços, os protocolos assistenciais em UTI neonatal e a regulação sob protocolo, dentre outras medidas.

Dentre os prioritários 2008, listados no quadro abaixo 34 municípios, por apresentarem número absoluto de óbitos superior a 10 em 2007, independente do CMI. Assinalados em azul, os 10 de maior prioridade para a redução dos óbitos infantis e com CMI > 10.

33

34 Municípios Prioritários com 60% dos óbitos infantis em 2007 Alvorada Novo Hamburgo Sapiranga Camaquã São Lourenço do Sul Vacaria Passo Fundo Bagé Cachoeira do Sul Cruz Alta Itaqui Rosário do Sul Uruguaiana Santo Ângelo Ijuí

****CMI 16,53

Cachoeirinha Canoas Esteio Gravataí Porto Alegre São Leopoldo Sapucaia do Sul Viamão Guaíba Pelotas Rio Grande Santa Maria Bento Gonçalves Caxias do Sul Alegrete Santana do Livramento São Borja Erechim Santa Cruz do Sul

****CMI 11,64

28

1. Seguimento da Criança com risco de adoecer/morrer 2. Seguimento da Gestante com risco social 3. Qualificação da Atenção Pré-Natal 4. Qualificação da Assistência ao Parto Hospitalar 5. Implantação e Reorganização das Referências para

Assistência à Gestante de Alto Risco 6. Qualificação da Assistência em UTI neonatal 7. Seguimento do Prematuro Egresso da UTI Neonatal 8. Qualificação da Rede de Atenção Básica

Desafios/ Nós críticos/ PotencialidadesDiretrizes Estratégicas de Trabalho

Atenciosamente, e dispensando um agradecimento à Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul, pela efetiva parceria profícua em todas as nossas discussões, convidando os colegas a participarem deste desafio que é de todos e que é dedicado às nossas crianças.

Eleonora Gehlen Walcher Pediatra Chefe da Seção da Saúde da Criança e do Adolescente

Departamento de Ações em Saúde / Secretaria Estadual de Saúde / Governo EstadualGerente do Programa “Viva Criança”