Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
A keringA kering éési elsi el éégtelensgtelens éég g diagnosztikdiagnosztik áája ja éés gys gy óógyszeres gyszeres
kezelkezel éésséének szempontjainek szempontjai
Dr. Szabolcs JuditSemmelweis Egyetem ÁOK
II.Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Az Az úújszjsz üüllöött elstt els ıı vizsgvizsg áálata(i)lata(i)
1. megtekintés
2. „ le kell vetk ıztetni és meg kell simogatni”
(a. femoralis !)
3. hallgatózás a szív felett
(pulzusszám , szívzörej )
VSD – hazamegy a 3. életnapon az elsı vizit során
szívzörej !
elsı hat hétben :
panaszmentes
gyarapszik
két hónapos korban :
-etetés közben elfárad
-súlygörbe ellapul
-kapkodja a leveg ıt
hepatomegalia
kardialis elégtelenség
A szA sz íív teljesv teljes íítmtm éényny éét meghatt meghat áározzarozza
* elıterhelés
* szívizom kontraktilitás
* utóterhelés
* szívfrekvenciabeteg
norm.
KardiKardi áálislis dekompenzdekompenz áácici óó
A szív nem képes a szöveti anyagcsere igényeinek megfelel ı vérmennyiség továbbítására
véreloszlás átrendez ıdése(cardiac output redistributio)
a vese vérellátása csökken(só és folyadék retenció)
A neurohormonális rendszer aktivációja a keringési elégtelenség korai fázisában:
0,78,4Növekedési hormon (ng/ml)
22314ANP (pg/ml)
52330Aldosteron(pg/ml)
0,65,2Renin (pg/ml)
2751719Noradrenalin(pg/ml)
kontrollszívelégtelenség
Neurohormonális adaptáció keringési elégtelenségben :
BK – nem képes norm. vérnyomást tartani
norm. vérellátást biztosítani
Reflexes baroreceptoraktiváció
+ növekv ı adrenerg stimuláció
αααα-receptor mediálta
vasoconstrictio
megnövekedett a BK utóterhelése
ββββ-adrenerg stimuláció-fokozza a renin
felszabadulást
-megemelkedik az
angiotensin II. szint (vasoconstrictiv)
aldosteron szint
(Na+folyadékvisszatartás)
Eredmény :
elı
fokozott terhelés fokozódó BK elégtelenség
utó
ACE INHIBITOR KEZELÉSKardiovaszkuláris védelem
Keringési elégtelenségben- csökken ı renalis véráramlás során- sóvesztés, natriuresis következtében- ββββ adrenerg stimuláció kapcsán
a májban angiotensin I.angiotensinogén
angiotensin II .* vasoconstrikció* sympaticus –aktivitás * aldosteron szint (Na visszatartás, K ürítés n ı)
Renin
ACE
képzıdik a a juxtaglomerularis sejtekben
DIURETIKUMOK
A diuretikus kezelés tradicionálisan elsıként választandó súlyos keringési elégtelenségben
napjainkban csaknem mindig
ACEI – ral együtt
Cél: a pulmonális és periph. oedemacsökkentése
Akut kezelést igényl ı súlyos esetekben :
1. Kacs – diureticum –furosemid
- romló vesefunkció esetén is hatékony
- legerıteljesebb folyadék és Na-ürítést okoz
- emelked ı dózis fokozódó vizeletválasztás
1. Kacs – diureticum
emelve a dózist
fokozódik a diuresis
2. Thiazide –
- alacsony dózissal elnyújtott hatás
- veseelégtelenségben nemhat
3. Kálium – sporolódiureticumok
DIGOXIN
Krónikus keringési elégtelenségben- egyetlen pozitív inotrop hatású szer p.o.- vagus hatás fokozódik- szimpatikus idegrendszeri hatás csökken
Hatásmechanizmus - Ca szint emelése a szívizomsejtbenfokozott kontraktilitás
Adagolás: folyamatosan, a korábbi gyakorlattól elté rıen alacsonyabb vérszint javasolt
0,5 – 1,3 ng/ml
Miért nem kell hétvégén szünet a kezelésben?36 óra a felezési id ı
Krónikus keringési elégtelenség kezelése
1. diuretikum –furosemid -1-2 mg/kg/dose (2-3 részletben)(max: 6 mg/kg/nap)
K pótlás (10 mg Furosemid – 250 mg KCl)
2. ACE-gátló - Captopril0,5-0,6 mg/kg/nap (3 részletben) csecsem ı
- Enalapril(0,1 mg/kg/nap) (2 részletben)max. 0.5 mg/kg/nap
3. p.o. Digoxin -30-40 µg/kg/nap (2 részletben)
Infekció kapcsán fellép ı
akut balkamra elégtelenség
Dg: kamrai sövényhiány – öt hónapos csecsem ı
* kapkodó légzés (tüd ıoedema)
* hepatomegalia
* hideg végtagok
* tachycardia (190/min)
HARC AZ
ÉLETBENMARADÁSÉRT
i.v. cardiotonikumok,
diuretikum + O 2
SympathomimeticusSympathomimeticus szerek akut szszerek akut sz íívelvel éégtelensgtelens éégben:gben:
++O+O+milrinone
+O+++++++++isoproterenol
O+++++noradrenalin
+++++++++adrenalin
+O++++++dobutamine
++O++
++++dopamine
ββββ2 hatásαααα hatásProarrythmaPulzusszámββββ1 hatásGyógyszer
ββββ1 – szívizomkontraktilitás
αααα – periph. vasoconstr.
ββββ2 – perip.vasodil
„INODILATATOROK”
PDE inhibitorokgátolja a cAMP lebontását
- a szívizomban- a periph. erek simaizomzatában
hatása: a myocardium kontraktilitása n ı
arteriásperipherián dilatáció
vénás(pulzusszámot, vérnyomást nem befolyásolja)
MILRINONEha a 48 óránál tovább tart a kezelés, hatékonysága és biztonságossága csökkeniv. használatra - akut keringési elégtelenségben
…. és a legújabb szer „ talán a jöv ı?”
LEVOSIMENDANa troponin C-t érzékenyíti a Ca-ra, pozitív inotrop s zer, peripherián vasodilatativ(egyetlen, mely nem emeli a sejt Ca tartalmát!)
Hogyan adjuk a ββββ-blockolót szívelégtelenségben I. ?
a neurohormonális reakció antagonistájaIntegráns része a szívelégtelenség kezelésének
Gyermekkorban :DCMPdoxorubicin kiváltotta dilatatív szívizombetegségHCMP(diabeteses anya gyermeke – 10-20 % HCM)
Elınyös :* csökkenti a szívizom O 2 igényét* mérsékli a catecholaminok toxicus hatását* csökkenti a symp. aktivitás okozta vasoconstrictiót* a kamrai ritmuszavarok kialakulása ritkább
Tartós ββββ -agonista kezelés során:
csaknem mindig fellép a
ββββ1 receptorok downregulációja
a hemodynamikai válaszkészség a th. bevezetése után ~ 72 órával – 1/3-ra csökken (dobutamine)
endogén antiadrenerg stratégia
önvédelmi mechanizmus
az adrenerg stimulációkáros hatásaival szemben
Hogyan adjuk a ββββ-blockolót II?
be kell tartani a kezelés szabályait !
- alacsony dózissal kezdd és fokozatosan emeld- csak ACEI + diuretikum (+ digoxin)-ra beállított stabil keringési
statusban lehet beállítani- soha ne szakítsd meg a kezelést hirtelen !- csak jól dokumentált, igazolt hatású ββββ-blockolót adj
Carvedilol – nonselectiv ββββ-blockoló ( ββββ1 ββββ2αααα blockoló hatás)(a kívánatos dózis eléréséhez 6-8 hét szükséges,kezdı dózis: 1x3,125 mg 2x25 mg befejez ı dózis)
Kardiális keringési elégtelenség - összefoglalva:
Acut Krónikusiv. furosemid - ACE inhibitoriv. rövid ideig –inotrop szerek - aldosteron
antagonista- diuretikumok- ββββ-blockolók- digoxin (?)
Igazolt mortalitáscsökkent ık:* ACE inhibitorok* ββββ-blockolók* aldesteron – antagonisták
Mind az acut, mind a krónikus szívelégtelenség keze lésének tervezéséhez és a therápia hatásának leméréséhez
SZÍVULTRAHANG VIZSGÁLAT INDOKOLT !
KÖSZÖNÖMMEGTISZTELİFIGYELMÜKET !