9/28/2017

1

Evidenced Based Rehabilitation Strategies in Concussion 

Management: A Clinical Trajectory Approach to Treatment for the 

Physical Therapist

Becky Bliss, PT, DPT, NCS Diane Wrisley, PT, PhD

A Little About Me….

9/28/2017

2

Objectives

• Discuss the role of multimodal approach to concussion treatment based on driving clinical trajectories. 

• Design impairment based treatment plans based on clinical trajectories to include vestibular/ocular, cervical and exertional components.   

• Decide when to implement aerobic activity and begin the return to play activity prior to discharge from physical therapy.  

• Identify patients that need referral to neuropsychology, neurology or possible neuro‐optometry for further assistance in post concussive management.  

CB

Conceptual Framework…. UPMC

Concussion

Ocular

Post‐Traumatic Migraine

CognitiveFatigue

AnxietyMood

Cervical

Vestibular

9/28/2017

3

Ellis et al Brain Injury 2014

Cervical

CognitiveFatigue

Diagnostic Challenge

How is This All Related? 

Journal of orthopedic & sports physical therapy | volume 47 | number 7 | july 2017 |

9/28/2017

4

SPORT-RELATED CONCUSSION: OPTIMIZING TREATMENT THROUGH EVIDENCE-INFORMED PRACTICE

Viewpoint

Sport-Related Concussion: Optimizing Treatment Through Evidence-Informed Practice

| VOLUME 46 | ISSUE 8 | August 2016 | © 2016 JOURNAL OF ORTHOPAEDIC & SPORTS PHYSICAL THERAPY®

Cervical Dysfunction and Treatment

Cervicovestibular rehabilitation in sport‐related concussion: a randomised controlled trialKathryn J Schneider1,2, Willem H Meeuwisse1,3, Alberto Nettel‐Aguirre2,3,4, Karen Barlow2, Lara Boyd5, Jian Kang1, Carolyn A Emery1,2,3

• Results In the treatment group, 73% (11/15) of the participants were medically cleared within 8 weeks of initiation of treatment, compared with 7% (1/14) in the control group. Using an intention to treat analysis, individuals in the treatment group were 3.91 (95% CI 1.34 to 11.34) times more likely to be medically cleared by 8 weeks.

• Conclusions A combination of cervical and vestibular physiotherapy decreased time to medical clearance to return to sport in youth and young adults with persistent symptoms of dizziness, neck pain and/or headaches following a sport‐related concussion.

9/28/2017

5

Joint Position Error Test 

Cervical Proprioceptive Exercises

• Head Laser with Targets

• Combine with Saccades

• Eyes Closed awareness

• Add in Balance

• Reaction Time

Uppercervicalmanualdistraction,supine

9/28/2017

6

FlexionmobilizationO‐A

(extension mobilization at O‐A rarely indicated)

Unilateral distraction technique O‐A

C2‐3 distraction

9/28/2017

7

Side glide MET

Motor Control Exercises 

Motor Control

9/28/2017

8

Saccades with Balance and Cervical Proprioception

Feasibility of Early PT for Dizziness After SRC: a RCT Reneker JC1, Hassen A2, Phillips RS2, MoughimanMC3, Donaldson M2, Moughiman J3

Scand J Med Sci Sports. 2017 Feb 17. doi: 10.1111/sms.12827. [Epub ahead of print

• Subjects aged 10‐23 years old with acute concussion and dizziness were enrolled from sports medicine centers. 

• Forty‐one participants were randomized into treatment and were seen for physical therapy beginning at 10 days post‐concussion.

• Subjects in the experimental group received individually tailored, pragmatically delivered progressive interventions.

• Subjects in the control received prescriptive sham to minimally progressive interventions. 

• The two primary outcomes were medical clearance for return‐to‐play and symptomatic recovery. 

• The median number of days to medical clearance for the experimental group was 15.5 and for the control was 26. 

• The median number of days to symptomatic recovery was 13.5 for the experimental group and was 17 for the control. 

Role of Vestibular / Ocular Rehab  Return to Play / Activity

• Does the patient have skewed/blurred vision while body in motion/head turning?

• Do they have continued headaches? 

• Do visual tasks increase their symptoms?

• Critical missing link of full sensory integration of visual / vestibular / somatosensory system?

9/28/2017

9

http://www.eastneurology.com.au/images/BPPV%202.jpg

You Have To Train All Systems! 

Convergence Exercises

• Pencil Push Ups (do not overtrain!)

• Brock String

• Arrow Chart/Dot Card

9/28/2017

10

Pencil Push‐Ups – WARNING!!!

• DO NOT DO IN ACUTE PHASE  FOCAL BINDING

• If send home for practice make sure they have someone watching them

• ODs don’t send home pencil push ups because lacking neuro‐cognitive feedback

• Don’t train the test

How Do You Make Convergence Functional?

What about Convergence and Reaction Time?

9/28/2017

11

Convergence and Balance……

Accommodation Training

• Brock String

• Near/Far Heart Charts

Functional Accommodative Training….

9/28/2017

12

Adaptation Exercises

• VOR x 1 and x 2 viewing exercises• Progression:

• Duration, goal up to 2 minutes continuous

• Velocity

• Patterned/Busy backgrounds

• Position

• Target Distance

Vestibular Exercises 

9/28/2017

13

Vestibular Exercises 

VestibularSaliency

Balance and Reaction Time Training

9/28/2017

14

Substitution

• Substitution of other strategies to replace the lost or impaired function

• Eye tracking

• Oculomotor Exercises

• Saccades

• Eye head coordination exercises

• Remembered Targets

Cheap Dynavision……

Substitution

9/28/2017

15

Oculomotor and Balance

Progression• Adaptation (if there is something to adapt)

• Substitution (this includes oculomotor component)

• Habituation

• Add balance component into all of above or separately

Exertional Testing and Prescription

9/28/2017

16

Return to Play Protocol

Return to Activity in Conjunction with VOD?

• VOD home program + PT/Vision Therapy weekly

• Return to school with accommodations 

• Walking 20 mins/day initiated early (Exertional therapy)

• Return to Play/Activity Progression Stage III/IV Progression• NPC < 6cm

• VOR 160 bpm with no symptoms

• Tolerance of fast smooth pursuits with no symptoms

9/28/2017

17

Sport Specific Drills

More exercise ideas

Agility Drills

9/28/2017

18

Are You Getting to Sport Specific Training?

High Functioning Athlete

9/28/2017

19

What About Visual Motion Sensitivity ? 

Factors that May Trigger or Exacerbate Headaches

• Cervical spine injury 

• Impaired sleep 

• Higher level cognition 

• Vision 

• Hearing sensitivity 

• Exercise 

Complementary Therapies….

• Orthopedic Management of Cervical Spine• Manual therapy

• Dry Needling

• Strengthening

9/28/2017

20

Dry Needling

Concussion Rehab Focus

• Fine Motor Deficits/Reaction Time

• Vision

• Eye head coordination

• Neck Pain/Proprioception Dysfunction

• Headaches

• Fatigue/Exertion

• Balance/Coordination

• Dual task performance

• Body Mechanics and Posture

• Safe return to activity

WHAT YOU DON’T SEE IS WHAT YOU GET!

© 2016 Dynavision International, LLC

9/28/2017

21

What We’ve Learned……• It is more than just balance

• Vestibular/Ocular Component is missing Link

• On Field Markers that Predict Complicated Recovery?

• Outcomes are highly variable

• Vestibular‐related symptoms (dizziness/fogginess) and migraine history/symptoms best predict protracted recoveries

• Effective sideline management  is key‐removal from play a must when symptoms occur

• Return to play prior to full recovery from concussion will result in worse outcome and less force causing re‐injury.

• Neurocognitive testing is an effective tool to help quantify the injury and guide the management and RTP process.

• The “mild” injuries may become complicated and the “severe” injuries may become mild

• Proper Clinical management  is best form of prevention 

• Targeted clinical pathways for treatment and rehabilitation are being established

Questions?

9/28/2017

22

Equipment• Bernell: extensive vision training products

• www.bernell.com

• 1‐800‐348‐2225

• Optometric Extension Program Foundation (OEPF): specialty vision training products

• www.oepf.org/products

References1. Center for Disease Control and Prevention. Concussion and mild TBI. http://www.cdc.gov/concussion/. Updated 2012. Accessed 11/2012. Accessed 6/18, 2013.2. Physical Therapist’s Role in Management of the Person with Concussion. http://www.apta.org/StateIssues/Concussions.   Updated 2012. Accessed 11 09, 2012.3. Missouri 2011 HB 300.  http://www.biamo.org/LegislativeIssues.aspx Updated 2012.  Accessed 11 09, 2012.4. 2011 Kan. Sess. Laws, Chap. 45.  http://www.kslegislature.org/li_2012/b2011_12/measures/documents/hb2182_enrolled.pdf.  Updated 2012.  Accessed 11 09, 2012.5. Pardini D, Lovell MR, Collins MW, et al.  The post‐concussion symptoms scale (PCSS): a factor analysis. Br J Sports Med. 2004; 38:661‐662.6. Guskiewicz KM. Balance assessment in the management of sport‐related concussion. Clin Sports Med. 2011;30(1):89‐102, ix. doi: 10.1016/j.csm.2010.09.004; 10.1016/j.csm.2010.09.004.7. Harmon KG, Drezner JA, Gammons M, et al. American medical society for sports medicine position statement: Concussion in sport. Br J Sports Med. 2013;47(1):15‐26. doi: 10.1136/bjsports‐

2012‐091941; 10.1136/bjsports‐2012‐091941.8. Jamault V, Duff E. Adolescent concussions: When to return to play. Nurse Pract. 2013;38(2):16‐22; quiz 22‐3. doi: 10.1097/01.NPR.0000425825.82811.ae; 

10.1097/01.NPR.0000425825.82811.ae.9. Purcell L. What are the most appropriate return‐to‐play guidelines for concussed child athletes? Br J Sports Med. 2009;43 Suppl 1:i51‐5. doi: 10.1136/bjsm.2009.058214; 

10.1136/bjsm.2009.058214.10. Sabini RC, Nutini DN. Return‐to‐play guidelines in concussion: A closer look at the literature. Phys Sportsmed. 2011;39(3):23‐30. doi: 10.3810/psm.2011.09.1917; 

10.3810/psm.2011.09.1917.11. Mucha, Collins, Elbin, Furman, Troutman‐Enseki, DeWolf, Marchetti, Kontos. (in review)12.Alsalaheen BA, Mucha A, Morris LO, et al. Vestibular rehabilitation for dizziness and balance disorders after concussion. J Neurol Phys Ther. 2010;34(2):87‐93. doi: 

10.1097/NPT.0b013e3181dde568; 10.1097/NPT.0b013e3181dde568.13.Alsalaheen BA, Whitney SL, Mucha A, Morris LO, Furman JM, Sparto PJ. Exercise prescription patterns in patients treated with vestibular rehabilitation after concussion. 

Physiother Res Int. 2013;18(2):100‐108. doi: 10.1002/pri.1532; 10.1002/pri.1532.

14. Harmon KG, Drezner JA, Gammons M, et al. American medical society for sports medicine position statement: Concussion in sport. Br J Sports Med. 2013;47(1):15‐26. doi: 10.1136/bjsports‐2012‐091941; 10.1136/bjsports‐2012‐091941.

15. Jamault V, Duff E. Adolescent concussions: When to return to play. Nurse Pract. 2013;38(2):16‐22; quiz 22‐3. doi: 10.1097/01.NPR.0000425825.82811.ae; 10.1097/01.NPR.0000425825.82811.ae.

References16. Leddy JJ, Kozlowski K, Donnelly JP, Pendergast DR, Epstein LH, Willer B. A preliminary study of subsymptom threshold exercise training for refractory post‐concussion syndrome. Clin J 

Sport Med. 2010;20(1):21‐27. doi: 10.1097/JSM.0b013e3181c6c22c; 10.1097/JSM.0b013e3181c6c22c.17.  Leddy JJ, Sandhu H, Sodhi V, Baker JG, Willer B. Rehabilitation of concussion and post‐concussion syndrome. Sports Health. 2012;4(2):147‐154. doi: 10.1177/1941738111433673.18. Lynall R, Laudner KG, Mihalik JP, Stanek JM. Concussion‐assessment and ‐management techniques used by athletic trainers. J Athl Train. 2013. doi: 10.4085/1062‐6050‐48.6.04.19. Makdissi M, Cantu RC, Johnston KM, McCrory P, Meeuwisse WH. The difficult concussion patient: What is the best approach to investigation and management of persistent (>10 days) 

postconcussive symptoms? Br J Sports Med. 2013;47(5):308‐313. doi: 10.1136/bjsports‐2013‐092255; 10.1136/bjsports‐2013‐092255.20. Waninger KN, Gloyeske BM, Hauth JM, Vanic KA, Yen DM. Intratympanic hemorrhage and concussion in a football offensive lineman. J Emerg Med. 2013. doi: 10.1016/j.jemermed.2013.08.043; 10.1016/j.jemermed.2013.08.043.21. Whitney SL, Sparto PJ. Principles of vestibular physical therapy rehabilitation. NeuroRehabilitation. 2011;29(2):157‐166. doi: 10.3233/NRE‐2011‐0690; 10.3233/NRE‐2011‐0690.22.White PE, Newton JD, Makdissi M, et al. Knowledge about sports‐related concussion: Is the message getting through to coaches and trainers? Br J Sports Med. 2013. doi: 

10.1136/bjsports‐2013‐092785; 10.1136/bjsports‐2013‐092785.23.  Covassin T, Crutcher B, Wallace J. Does a 20 minute cognitive task increase concussion symptoms in concussed athletes? Brain Inj. 2013. doi: 10.3109/02699052.2013.823656.24.Galetta MS, Galetta KM, McCrossin J, et al. Saccades and memory: Baseline associations of the king‐devick and SCAT2 SAC tests in professional ice hockey players. J 

Neurol Sci. 2013;328(1‐2):28‐31. doi: 10.1016/j.jns.2013.02.008; 10.1016/j.jns.2013.02.008.25.  Gottshall K, Drake A, Gray N, McDonald E, Hoffer ME. Objective vestibular tests as outcome measures in head injury patients. Laryngoscope. 2003;113(10):1746‐1750.26. Gottshall K. Vestibular rehabilitation after mild traumatic brain injury with vestibular pathology. NeuroRehabilitation. 2011;29(2):167‐171. doi: 10.3233/NRE‐2011‐0691; 

10.3233/NRE‐2011‐0691.27.Collins MW, Kontos AP, Reynolds E, Murawski CD, Fu FH. A comprehensive, targeted approach to the clinical care of athletes following sport‐related concussion. Knee 

Surg Sports   Traumatol Arthrosc. 2014;22(2):235‐246. doi: 10.1007/s00167‐013‐2791‐6; 10.1007/s00167‐013‐2791‐6.

28.Meehan WP,3rd, Mannix RC, Stracciolini A, Elbin RJ, Collins MW. Symptom severity predicts prolonged recovery after sport‐related concussion, but age and amnesia do not. J Pediatr. 2013;163(3):721‐725. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.03.012; 10.1016/j.jpeds.2013.03.012.

29.Ciuffreda KJ, Han Y, Kapoor, Ficarra AP. Oculomotor rehabilitation for reading in acquired brain injury. NeuroRehabil 2006;21(1):9‐21.30. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Han Y. Reading‐related ocular motor deficits in traumatic brain injury. Brain Inj/Professional 2005;2:16‐20.

31. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Rutner D, Suchoff IB, et al. Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: A retrospective analysis. J Am Optom Assn 

2007;78:155‐161.

32. Ciuffreda KJ, Ludlam, Kapoor N. Conceptual Model of Optometric Vision Care in Mild Traumatic Brain Injury. J Behav Optom 22;10‐12.

9/28/2017

23

References33. Ciuffreda KJ, Ludlam, Kapoor N. Clinical oculomotor training in traumatic brain injury. Optom Vis Dev 2009;40(1):16‐23.

34. Ciuffreda KJ, Rutner R, Kapoor N, Suchoff IB. Vision therapy for oculomotor dysfunctions in acquired brain injury. Optometry‐J Am Optom Assn 2008;79:18‐22.

35. Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) Study, Group 2008.  The convergence insufficiency treatment trial: design, methods, and baseline data.  Ophthalmic 

epidemiology.

36. Clark, J. 2014: An Exploratory Study of the Potential Effects of Vision Training on Concussion Incidence in Football. 

37. Ciuffreda KJ, Yadav NK, Ludlam DP. Effect of binasal occlusion (BNO) on the visual‐evoked potential (VEP) in mild traumatic brain injury (mTBI). Brain Injury. 

2013;27(1):41‐7. 

38. Samadani U, et al. Eye Tracking Detects Disconjugate Eye Movements Associated with Structural Traumatic Brain Injury and Concussion. Journal of Neurotrauma. April 

2015;  

32:548–556.

39. Pearce et al. Near Point of Convergence After a Sport‐Related Concussion: Measurement Reliability and Relationship to Neurocognitive Impairment and Symptoms. 

American  

Journal of Sports Medicine. Dec 2015; 43(12): 3055‐61.

40. Clark JF, Colosimo A, Ellis JK, Mangine R, Bixenmann B, Hasselfeld K, Graman P, Elgendy H, Myer G. Divine J. Vision training methods for sports concussion mitigation 

and 

management. J Vis Exp. 2015 May 5;(99).

41. Padula WV, Muitz R, Magrun WM.  Neuro‐Visual Processing Rehabilitation: An Interdisciplinary Approach. 2012.

42. Wong, A.  Eye Movement Disorders.  2008.

43. Kelly KC, Jordan EM, Joyner AB, Burdette GT, Buckley TA. National Collegiate Athletic Association Division I athletic trainers’ concussion‐management practice patterns. 

J Athl Train. 

49(5):665‐673. doi:10.4085/1062‐6050‐49.3.25.

44. Alsalaheen BA. Relationship Between Cognitive Assessment and Balance Measures in Adolescents Referred for Vestibular Physical Therapy After Concussion. Clin J 

Sport Med  Off J 

Can Acad Sport Med. 2016;26(1):46‐52.

45. Baugh CM, Kroshus E, Stamm JM, Daneshvar DH, Pepin MJ, Meehan WP. Clinical Practices in Collegiate Concussion Management. Am J Sports Med. 2016;44(6):1391‐

1399. 

doi:10.1177/0363546516635639.

46. Brooks MA, Peterson K, Biese K, Sanfilippo J, Heiderscheit BC, Bell DR. Concussion Increases Odds of Sustaining a Lower Extremity Musculoskeletal Injury After Return 

l A

References47. Buckley TA, Burdette G, Kelly K. Concussion‐Management Practice Patterns of National Collegiate Athletic Association Division II and III Athletic Trainers: 

How the Other Half Lives. J Athl Train. 2015;50(8):879‐888. doi:10.4085/1062‐6050‐50.7.04.48. Conley KM, Bolin DJ, Carek PJ, Konin JG, Neal TL, Violette D. National Athletic Trainers’ Association position statement: Preparticipation physical 

examinations and disqualifying conditions. J Athl Train. 49(1):102‐120. doi:10.4085/1062‐6050‐48.6.05.49. Gottshall K. Vestibular rehabilitation after mild traumatic brain injury with vestibular pathology. NeuroRehabilitation. 2011;29(2):167‐171. doi:10.3233/NRE‐

2011‐0691.50. Grabowski P, Wilson J, Walker A, Enz D, Wang S. Multimodal impairment‐based physical therapy for the treatment of patients with post‐concussion   

syndrome: A retrospective analysis on safety and feasibility. Phys Ther Sport. 2017;23(6):22‐30. doi:10.1016/j.ptsp.2016.06.001.51. Kreber LA, Griesbach GS. The interplay between neuropathology and activity based rehabilitation after traumatic brain injury. Brain Res. 2016;1640(Pt 

A):152‐163. doi:10.1016/j.brainres.2016.01.016.52.Heinmiller L, Gunton K. A review of the current practice in diagnosis and management of visual complaints associated with concussion and postconcussion

syndrome. Curr Opin Ophthalmol. May 2016. doi:10.1097/ICU.0000000000000296.53. Honaker JA, Criter RE, Patterson JN, Jones SM. Gaze Stabilization Test Asymmetry Score as an Indicator of Previous Concussion  in a Cohort of Collegiate  

Football Players. Clin J Sport Med. 2015;25(4):361‐366. doi:10.1097/JSM.0000000000000138.54.Kaufman, Dr; Puckett, MJ; Smith, MJ; Wilson, KS; Cheema, R; Landers M. Test‐retest Reliability and Responsiveness of Gaze Stability and Dynamic Visual 

Acuity in High School and College Football Players. Phys Ther Sport. 2014;15(3):181‐188. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24295546.55.Kawata K, Rubin LH, Lee JH, et al. Association of Football Subconcussive Head Impacts With Ocular Near Point of Convergence. JAMA Ophthalmol.   

2016;134(7):763‐769. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.1085.56.Mucha A, Collins MW, Elbin RJ, et al. A Brief Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS) assessment to evaluate concussions: preliminary findings. Am J 

Sports Med. 2014;42(10):2479‐2486. doi:10.1177/0363546514543775.57.Pearce KL, Sufrinko A, Lau BC, Henry L, Collins MW, Kontos AP. Near Point of Convergence After a Sport‐Related Concussion: Measurement Reliability and 

Relationship to Neurocognitive  Impairment and Symptoms. Am J Sports Med. 2015;43(12):3055‐3061. doi:10.1177/0363546515606430.

References58.  Lee AG, Galetta SL. Subconcussive Head Trauma and Near Point of Convergence. JAMA Ophthalmol. 2016;134(7):770‐771. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.1360.59. Matuszak JM, McVige J, McPherson J, Willer B, Leddy J. A Practical Concussion Physical Examination Toolbox: Evidence‐Based Physical Examination for Concussion.     

Sports Health. March 2016. doi:10.1177/1941738116641394.60. McDevitt J, Appiah‐Kubi KO, Tierney R, Wright WG. Vestibular and Oculomotor Assessments May Increase Accuracy of Subacute Concussion Assessment.  Int J Sports 

Med. May 2016. doi:10.1055/s‐0042‐100470.61. Sessoms PH, Gottshall KR, Sturdy J, Viirre E. Head stabilization measurements as a potential evaluation tool for comparison of persons with TBI and vestibular 

dysfunction with healthy controls. Mil Med. 2015;180(3 Suppl):135‐142. doi:10.7205/MILMED‐D‐14‐00386.62. Ventura RE, Jancuska JM, Balcer LJ, Galetta SL. Diagnostic tests for concussion:  is vision part of the puzzle? J Neuroophthalmol. 2015;35(1):73‐81. 

doi:10.1097/WNO.0000000000000223.63. West TA, Marion DW. Current recommendations for the diagnosis and treatment of concussion  in sport: a comparison of three new guidelines. J Neurotrauma. 

2014;31(2):159‐168. doi:10.1089/neu.2013.3031.64. Zhao B, Tang H‐L, Dan Q‐Q, Zhao N, Liu J. [Changes of BDNF expression  in neurons in traumatic brain injury rats]. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2012;43(2):236‐

239, 249. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22650039. Accessed September 17, 2016.65. Zhou G, Brodsky JR. Objective vestibular testing of children with dizziness and balance complaints following sports‐related concussions. Otolaryngol Head Neck Surg. 

2015;152(6):1133‐1139. doi:10.1177/0194599815576720.66. Daniel F, Morize A, Bremond‐Gignac D, Kapoula Z.  Benefits from Vergence Rehabilitation: Evidence for Improvement of Reading Saccades and Fixations.  Frontiers in 

Integrative Neuroscience 10:33.  Oct 2016. doi: 10.3389/fnint.2016.00033.67. Coubard, O.A, ed. (2015). Neurovision: Neural Bases of Binocular Vision and Coordination ant their Implications in Visual Training Programs.  Lausanne: Frontiers 

Media.  Doi: 10.3389/978‐2‐88919‐655‐5.