Fertilisasi dan pengembangan embrio dengan spermatozoa yang
diperoleh dari ekstraksi sperma dalam testis ke oosit yang berasal
dari human chorionic gonadotropin dengan siklus maturasi sel secara
in vitro
Tujuan: Untuk mengevaluasi perkembangan tingkat pembuahan dan
embrio yang dihasilkan dari proses injeksi sperma secara
intrasitoplasma / intracytoplasmic sperm injection ( ICSI ) yang
diambil melalui ekstraksi sperma pada testis / testicular sperm
extraction ( TESE ) dari hCG dengan siklus pematangan secara in
vitro / in vitro maturation ( IVM ).Desain: Studi case -
controlSetting tempat : Rumah sakit pendidikan dari
UniversitasPasien : Dua puluh empat siklus IVM dilakukan pada 21
pasien ( usia rata-rata : 32,3 2,4 tahun) dengan ovarium polikistik
( PCO ) dimana pasangannya mengalami azoospermia nonobstruktif .
Dua belas siklus di mana IVM oosit juga diambil dibandingkan dengan
kelompok kontrol terdiri dari siklus IVM dengan ICSI menggunakan
spermatozoa ejakulasi ( n =12 ) .Intervensi : Terapi maturasi in
vitro dengan TESE sperma .Hasil Ukur Utama: Fertilisasi dan
perkembangan embrio antara sesama oosit yang matang baik in vivo
maupun in vitro .Hasil : Delapan kehamilan tunggal dan satu
kehamilan kembar diperoleh setelah ET ( 9/24 , 37,5 % ) . Dalam 12
siklus IVM dimana pada oosit vivo - matang juga diperoleh , tingkat
fertilisasi setelah TESE - ICSI secara signifikan lebih tinggi
dalam in vivo TM oosit dibandingkan yang matang dari oosit secara
in vitro ( 84,2 % vs 53,2 % ) . Proporsi embrio berkualitas baik
juga lebih tinggi ( 63,5 % vs 40,2 % ) . Pada kelompok kontrol,
siklus dengan ejakulasi spermatozoa , tidak ada perbedaan dalam
tingkat fertilisasi antara oosit matang in vivo dan in vitro ( 84,6
% vs 79,6 % ) .Kesimpulan : Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa
IVM oosit yang belum matang dikombinasikan dengan TESE ICSI
merupakan pilihan untuk pasangan dengan PCO dan azoospermia .
Namun, didapatkan fertilisasi lebih rendah dan tingkat embrio
berkualitas baik dicapai bila TESE - ICSI dilakukan pada oosit in
vitro - matang . Studi tambahan diperlukan untuk menentukan peran
pengobatan kombinasi ini.
Efek samping utama yang terkait dengan hiperstimulasi ovarium
terkontrol / controlled ovarian hyperstimulation ( COH ) pada
pasien dengan ovarium polikistik ( PCO ) adalah sindrom ovarium
hiperstimulasi / ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) ( 1 ) .
Pada pematangan in vitro / In vitro maturation ( IVM ) dari oosit
yang belum matang merupakan alternatif bagi mereka yang memerlukan
teknologi reproduksi yang dibantu / assisted reproductive
technology ( ART ) . Telah dilaporkan bahwa priming dengan hCG
sebelum pengambilan oosit matang pada pasien dengan PCOS
meningkatkan pematangan oosit dan kehamilan tarif ( 2 , 3 ).
Ejakulasi dan pembedahan diambil spermatozoa telah digunakan dalam
kasus-kasus infertilitas pada laki-laki dengan menggunakan
intracytoplasmic injeksi sperma ( ICSI ) ( 6 , 7 ) . Banyak pasien
dengan azoospermia, sperma diambil dengan pembedahan estis
ekstraksi sperma ( TESE ) sebagai bagian dari prosedur IVF mereka .
Penelitian masih terbatas mengenai pengaruh sperma pada hasil
klinis pada IVM , dan kehamilan yang berasal dari IVM oosit dibuahi
oleh spermatozoa diambil dari testis atau epididimis masih terbatas
hanya beberapa laporan kasus ( 8-11 ) dan perawatan sangat kecil (
12 , 13 ) . Oleh karena itu kami melakukan penelitian ini untuk
mengevaluasi tingkat fertilisasi dan pembentukan embrio yang
dihasilkan dari ICSI dari spermatozoa diambil oleh TESE dalam
siklus IVM.
BAHAN DAN METODECatatan medis dari pasangan yang menjalani IVM
dari Juli 2005 sampai Juni 2012 di McGill University Health Centre
, Montreal , Kanada , dievaluasi . Penelitian retrospektif juga
telah disetujui oleh Institutional Review Board dari McGill
University Health Centre . Pasien sebanyak 21 pasien ( 33,4 2,4 , n
=24 siklus ) yang menjalani pengobatan IVM dimasukkan dalam
analisis ini . Kriteria inklusi adalah pasien yang memiliki PCO
ovarium ( Tabel 1 ) dimana laki-laki membutuhkan TESE untuk
nonobstruktif azoospermia . Semua pasien dengan nonobstruktif
azoospermia dikonseling mengenai reproduksi mereka Pilihan IVF atau
IVM . Dua puluh satu pasangan memilih untuk IVM karena beberapa
pasien ( n =5 ) memiliki OHSS sebelum dan beberapa pasangan ( n =
16 ) lebih suka melakukan IVM untuk menghindari rangsangan dengan
eksogen gonadotropin dan risiko tinggi OHSS . Siklus pengobatan
dimulai berdasarkan USG scan pada hari 3-5 . Pada pasien
oligomenorhea , menstruasi diprovokasi dengan P. USG transvaginal
yang diulang pada hari 7-9 dan diulangi pada 1 - 3 hari sampai
folikel dominan mencapai 10-12 mm dan ketebalan endometrium adalah
6 mm . Pada titik ini 10.000 IU hCG diberikan ( 5 ) . Sebuah
kelompok kontrol seusianya ( n = 12 ) terpilih di antara wanita
yang menjalani IVM dan ICSI dengan ejakulasi sperma . Pengambilan
oosit dilakukan 36-38 jam setelah hCG priming . Pengambilan oosit
dengan panduan USG transvaginal dilakukan dengan menggunakan
aspirasi jarum 19 gauge ( K - OPS 7035 - RWH - ET ,Cook ) dengan
aspirasi berkurang tekanan 7,5 kPa . Hasil aspirasi dikumpulkan
dalam tabung yang berisi larutan salin dan heparin. Oosit yang
sudah terkumpul dinilai sesuai dengan aksesibilitas folikel dan
maturasi oosit . Untuk menghindari kemungkinan oosit hilang dengan
sejumlah kecil sel-sel kumulus, folikel disaring menggunakan alat
saring dengan ukuran 70 micrometer ( Falcon , Becton Dickinson ) .
Kemudian dicuci dengan media oosit ( Cooper Surgical ) yang
mengandung cairan buffer N - 2 - hydroxyethylpiperazine - N0 - 2
ethanesulfonic acid ( HEPES ) ditambah dengan rekombinan albumin
serum manusia dan oosit diisolasi di bawah pengawasan mikroskop
.
Pematangan In VitroProses pengumpulan oosit dikerjakan di bawah
mikroskop bedah dengan pembesaran tinggi( x 80 ) dengan menggunakan
metode penyebaran ( 14 ) . Oosit yang telah matang / mature pada
hari pengumpulan ( hari ke-0 , 0-6 jam ) diinseminasi pada hari
yang sama , sedangkan yang oosit belum matang dikultur dalam medium
IVM ( Cooper Bedah ) ditambah dengan 75 mIU / mL FSH dan LH .
Setelah proses kultur pada hari 1 ( 28-30 jam ) , oosit akan
kehilangan sel kumulus akibat hyaluronidase dan proses mekanik
.
Prosedur TESESehari sebelum pengambilan oosit , prosedur TESE
dilakukan . Secara singkat , insisi garis tengah dibuat pada
skrotum , dan isi skrotum didorong keluar khususnya dari sisi
testis yang lebih besar . Tunika vaginalis dibuka dan testis yang
ditutupi dengan tunika albuginea terlihat . Setelah tunika
albuginea dibuka , sampel kecil ( 5-10 mg ) diambil dari tubulus
yang lebih besar. Setiap spesimen jaringan testis kemudian dipotong
kecil-kecil untuk memungkinkan spermatozoa keluar dari bagian dalam
tubulus seminiferus . Setiap sampel diperiksa segera untuk ada
tidaknya spermatozoa dengan menempatkan suspensi jaringan yang
tersebar di hidangan kultur jaringan di bawah mikroskop fase
kontras pada pembesaran x 200 . Jika tidak ada spermatozoa yang
diidentifikasi pada sampel awal , sampel berikutnya diambil dari
testis yang sama dan , jika diperlukan , dari testis kontralateral
. Pemotongan dilakukan melalui seluruh dilakukan , sampel testis
yang melepaskan spermatozoa , dikumpulkan dalam 5 - mL media oosit
untuk proses pencucian ( COOK Sains ) dan disentrifugasi cepat
untuk menghapus tubulus , puing-puing sel , dan sel-sel darah merah
( sel darah merah ) . Spermatozoa kemudian diinkubasi pada( 37 0 C
, 5 % CO2 , 5 % O2 , dan 90 % N2 ) sampai dapat digunakan .
IVF , Perkembangan In Vitro , dan ETOosit yang matang yang telah
diinseminasi oleh ICSI menggunakan TESE. Seperti yang disarankan
oleh Hyun et al . ( 15 ) , ICSI dilakukan setidaknya 1 jam setelah
terlihat ekstruksi pada badan kutub ( PB ) . Dalam studi ini , kita
mendefinisikan embrio sebagai kualitas yang baik jika mereka
memiliki 4 cell embrio pada hari 2 dan 7 - embrio atau 8 - cell
pada hari ke-3 , mengandung < 20 % fragmen anucleate , dan tidak
menunjukkan kelainan morfologi yang jelas . Embrio menunjukkan
blastomere multinukleasi , adhesi sel yang kurang , sel tidak
merata , dan kelainan sitoplasma didefinisikan sebagai kualitas
yang buruk . Embrio dipindahkan pada hari 2 atau 3 hari setelah
ICSI , tergantung pada jumlah dan kualitas embrio .Transfer ini
dilakukan di bawah panduan USG menggunakan kateter Wallace ( SIMS
Protex Ltd).
Persiapan endometriumUntuk persiapan endometrium , pasien
terlebih dahulu mendapat E2 valerat (Estrace ; Roberts
Pharmaceutical ) , dimulai pada hari pengambilan oosit . Jika
ketebalan endometrium adalah 6-8 mm ,dosis 8 mg diberikan , dan
apabila 8 mm , 6 mg dosis diberikan , semua dalam dosis terbagi .
Proses luteal diberikan dengan pemberian 50 mg P harian IM awal
pada hari diakukan ICSI . Kedua E2 valerat dan P dilanjutkan sampai
12 minggu kehamilan jika tes kehamilan positif .
Analisis DataHasil klinis antara siklus dengan dan tanpa pada
oosit vivo - matang dibandingkan. Dalam siklus IVM dengan in vivo
-oosit matang ( n = 12 ) , fertilisasi dan potensi perkembangan
embrio antara in vivo dan in vitro dianalisis .Untuk memperjelas
apakah TESE sperma dikaitkan dengan rendahnya pembuahan oosit IVM ,
tingkat kesuburan, dan perkembangan embrio siklus IVM ( n =12 ) di
mana secara in vivo - oosit yang matang diambil , mereka
dibandingkan dengan kontrol siklus IVM usia yang sama ( n = 12
)
Analisis StatistikAnalisis statistik dilakukan dengan
menggunakan Fisher, McNemar , atau uji t yang sesuai . Semua nilai
P dikutip adalah dua sisi , dan nilai-nilai < .05 menunjukkan
signifikansi statistik .Analisis dilakukan dengan menggunakan paket
statistik SPSS .
HASILDua puluh empat siklus IVM dilakukan dalam 21 wanita dengan
PCO menggunakan spermatozoa dari sampel TESE ( Tabel 1 ) . Usia
subyek perempuan ( rerata SD ) adalah 32,3 2.4 tahun . Tiga ratus
delapan puluh sembilan oosit dikumpulkan dengan jumlah rata-rata (
rerata SD ) per pasien dari 16,2 10.1 . Pada 12 siklus , 34 pada
oosit in vivo - matang ditemukan pada waktu pengumpulan ( 8,7 % ) .
Sisanya 355 oosit belum matang dikultur in vitro selama 28-30 jam .
Setelah IVM , 146 oosit ( 41,1 % ) ditemukan menjadi matang .
Secara keseluruhan , 106 yang dibuahi secara normal oleh ICSI (
58,9 % ) dan resultan 66 embrio dipindahkan . Sebuah rata-rata
(rerata SD ) dari 2,8 1.5 per embrio pasien dipindahkan ( Tabel 2 )
. Setelah ET , delapan kehamilan tunggal dan satu kembar kehamilan
diperoleh ( 37,5 % ) . Dari kehamilan ini , salah satu berakhir
dengan keguguran . Delapan kehamilan lain terus berkembang dan
menghasilkan sembilan bayi yang sehat . Tanda klinis kehamilan dan
implantasi dianalisis secara rinci antara siklus IVM dengan dan
tanpa in vivo pada oosit yang matang ( Tabel 3 ) . Tidak ada
perbedaan statistik yang signifikan antara implantasi siklus IVM
dengan dan tanpa pada oosit vivo pada saat hari pengumpulan. Tabel
4 menunjukkan secara rinci aspek embriologis IVM siklus dengan
spermatozoa diambil dari TESE dibandingkan dengan mereka yang
menggunakan ejakulasi spermatozoa . Tidak ada yang signifikan
perbedaan dalam jumlah oosit diambil dan waktu pematangan. Namun,
tingkat fertilisasi secara signifikan lebih tinggi ( 84,2 % )
didapat setelah menyuntikkan sperma ke TESE pada oosit vivo -
matang daripada setelah ICSI in vitro TM yang ( 53,2 % ) ( P <
.05 ) . Pada kelompok kontrol , tidak ada perbedaan dalam tingkat
fertilisasi setelah ICSI dari in vivo -versus - in vitro pada oosit
yang matang ( 83,6 % vs 79,6 % ) . Selain itu, tidak ada perbedaan
dalam tingkat fertilisasi antara pada oosit vivo - matang disuntik
dengan spermatozoa yang diperoleh dari TESE ataupun ejakulasi (
84,2 % vs 83,6 % ) ( Tabel 4 ) . Pada kedua kelompok , embrio
kualitas yang lebih baik yang dihasilkan dari dalam oosit vivo yang
matang dibandingkan dalam yang vitro - matang .
PEMBAHASANStudi sebelumnya menunjukkan bahwa ICSI menggunakan
ejakulasi atau spermatozoa testis menghasilkan tingkat fertilisasi
yang sama dan setelah COH ( 16 ) . Namun, ada beberapa kasus
melaporkan kehamilan yang berhasil dengan menggunakan pembedahan
diambil spermatozoa untuk siklus IVM ( 8-13 ) . Kami melaporkan
untuk pertama kalinya penggunaan sperma diambil dengan aspirasi
sperma perkutan dan juga kelahiran hidup setelah ICSI dengan micro
- TESE - diambil spermatozoa dari pasien azoospermia pasien dalam
siklus IVM ( 8 , 11 ) . Dalam laporan kasus oleh Fuchinoue et al .
( 9 ) , kehamilan dan kelahiran hidup diperoleh dari siklus IVM
dikombinasikan dengan penggunaan TESE spermatozoa diambil dari
pasien dengan kondisi oligozoospermia yang berat . Yun et al . ( 10
) melaporkan lima kasus IVM menggunakan spermatozoa ditemukan oleh
sperma testis aspirasi dari pasien azoospermia . Dan didapatkan dua
kelahiran hidup . Pada akhirnya, lima kelahiran dari kasus IVM TESE
dari pasien azoospermia baru-baru ini dilaporkan oleh Fadini et al
. ( 13 ) . Sebagian besar penelitian difokuskan pada hasil klinis
karena jumlah siklus yang kecil . Oleh karena itu dari nilai yang
cukup untuk mempelajari pengaruh kualitas sperma pada pembuahan dan
embrio kualitas serta hasil klinis pada siklus IVM menggunakan TESE
- diambil sperma . Penelitian ini menunjukkan tingkat implantasi
dan klinis per siklus masing-masing 15,2 % dan 37,5 % . Hasil ini
mirip dengan yang dilaporkan dari Qian et al . ( 12 ) ( 19,0 % vs
44,4 % ) dan Fadini et al . ( 13 ) ( 11,3 % vs 20,0 % ) dalam
tingkat implantasi dan PR klinis . Oleh karena itu , penelitian ini
menegaskan bahwa IVM dikombinasikan dengan ICSI menggunakan testis
spermatozoa dapat mengakibatkan kelahiran hidup yang sehat . Dalam
program IVM kami , hCG priming sebelum pengambilan oosit dilakukan
( 2 , 14 ) . Dengan beberapa jenis program IVM , pada oosit vivo -
matang dapat dikumpulkan bahkan dari folikel dengan kurang dari 9
mm ( 14 , 17 ) . Dalam oosit vivo - matang menghasilkan embrio
kualitas yang lebih baik dari pada oosit in vitro - matang . Namun,
PR dan implantasi dalam siklus dengan dan tanpa pada oosit vivo -
matang tidak berbeda secara signifikan dalam penelitian ini ( Tabel
3 ) . Alasan yang mungkin adalah bahwa angka-angka terlalu kecil
untuk dibandingkan . Hal ini juga bisa disebabkan oleh oosit yang
belum matang mengalami atresia seperti dilansir oleh Son et al . (
5 ) ketika hCG priming diberikan ketika folikel dominan mencapai
10-12 mm. Penelitian sebelumnya siklus IVF konvensional menunjukkan
bahwa fertilisasi dan PR sama antara ICSI dilakukan dengan
ejakulasi dan testis spermatozoa ( 16 ) . Namun, ada beberapa
laporan menganalisis aspek embriologis setelah melakukan ICSI
dengan sperma pembedahan diambil di IVM siklus . Qian et al . ( 12
) melaporkan tingkat kesuburan yang lebih rendah menggunakan sperma
testis dibandingkan dengan menyuntikkan sperma ejakulasi dalam pada
oosit in vitro - matang . Sebaliknya , Fadini et al . ( 13 ) tidak
menemukan perbedaan dalam tingkat fertilisasi antara oosit yang
matang yang diperoleh dari IVM dan COH siklus setelah menyuntik
spermatozoa yang diambil dari testis.
Data dari penelitian ini menunjukkan bahwa ada perbedaan di
tingkat fertilisasi antara oosit matang in vivo dibandingkan dengan
in vitro - matang oosit diperoleh dari kohort yang sama . Karena
ada faktor variabel antara siklus , antara pasien dan antara sumber
gamet . Tingkat fertilisasi dalam oosit in vitro - matang adalah
hanya 53,2 % dibandingkan dengan oosit secara in vivo ( 84,2 % )
setelah menyuntik dengan sperma testis ( Tabel 4 ) .Hasilnya
menunjukkan bahwa oosit matang in vitro memiliki potensi
fertilisasi lebih rendah dibandingkan oosit matang in vivo ketika
menggunakan testis diambil spermatozoa . Di lain pihak, Fadini et
al . ( 13 ) mengamati bahwa tingkat fertilisasi oosit IVM setelah
TESE - ICSI adalah sebanding dengan oosit IVF ( 64,4% vs 64,6 % ) ,
dalam penelitian mereka tidak lebih dari tiga oosit yang
diinseminasi dalam setiap siklus diberikan sesuai dengan
undang-undang nasional . Oleh karena itu mungkin bahwa mereka
memilih oosit kualitas terbaik untuk proses fertilisasi . Hasil
kami konsisten dengan orang-orang dari Qian et al . ( 12 ) , yang
melaporkan tingkat fertilisasi lebih rendah ( 54,5 % ) setelah
melakukan ICSI dengan sperma dari testis IVM oosit . Hal ini
penting untuk mengetahui apakah fertilisasi lebih rendah tingkat
setelah melakukan ICSI dengan sperma testis adalah terkait belum
matangnya sperma atau kualitas oosit itu sendiri. Benar atau tidak
memadai pematangan oosit dapat menghambat pra - dan pasca -
peristiwa penetrasi sperma dan menghasilkan kegagalan fertilisasi.
Meskipun ICSI hanya salah satu dari komponen yang diperlukan untuk
keberhasilan fertilisasi (yaitu , penetrasi sperma ) banyak pasca
penetrasi proses juga harus terjadi untuk keberhasilan fertilisasi
.Oosit dengan sitoplasma yang belum mature tidak dapat merespon
sinyal aktivasi yang diberikan oleh spermatozoa ( 20 ) . Biasanya ,
pematangan inti dan sitoplasma terjadi secara bersamaan . Namun
dalam beberapa situasi pada pematangan oosit in vitro , peristiwa
ini dapat terjadi secara terpisah yang , mengakibatkan kurangnya
fertilisasi dan potensi perkembangan oosit. Qian et al ( 12 )
sebelumnya melaporkan bahwa tingkat fertilisasi setelah dilakukan
ICSI dengan sperma testis pada IVM oosit yang diperoleh dari siklus
IVM lebih rendah daripada ketika disuntik dengan sperma ejakulasi (
54,5 % vs 72,9 % ) .Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
spermatozoa ejakulasi lebih '' kompeten '' daripada spermatozoa
testis untuk membuahi pada oosit in vitro - matang . Dan tampaknya
pematangan sperma mungkin menjadi faktor utama yang mempengaruhi
kapasitas fertilisasi dari testis spermatozoa in vitro - matang
oosit .Oleh karena itu, kebanyakan penjelasan yang masuk akal untuk
gangguan fertilisasi setelah ICSI dengan sperma testis adalah
kualitas yang buruk dan / atau tidak memadainya pematangan pada
sitoplasma dari oosit itu sendiri . Kesimpulannya , IVM merupakan
pilihan yang mungkin untuk pasangan dengan azoospermia dan PCO .
Studi ini menyoroti penggunaan dua ART canggih , yaitu IVM dan ICSI
dengan testis spermatozoa untuk mengatasi ketidaksuburan pria dan
wanita yang masalah . Namun, studi lebih lanjut diperlukan untuk
meningkatkan maturasi nukeus dan sitoplasma dari oosit IVM.
