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A Saúde Suplementar no BrasilA Saúde Suplementar no BrasilSeminário Resseguro SaúdeSeminário Resseguro Saúde
Rio de Janeiro , Maio de 2008
Alfredo de Almeida CardosoDiretor de Normas e Habilitação de OperadorasANS
DÉCADA DEDÉCADA DE 60 – Início da Saúde Suplementar 60 – Início da Saúde Suplementar
Alternativa à Saúde Pública;
Planos Coletivos;
Conceito Assistencial;
Qualidade Assistencial Percebida e Acesso
Fluxo Financeiro favorável para a Operadora;
Base econômica - Mutualismo
Risco Econômico-financeiro x Modelo Assitencial.
Saúde Suplementar
Saúde Suplementar
A função econômica das Operadoras foi e é a de assumir riscos que um indivíduos e empresas não estão aptos a assumir, juntar estes riscos e reduzir a volatilidade através da combinação de riscos similares – MUTUALISMO;
As Operadoras que tiveram sucesso souberam identificar e criar mecanismos de proteção dos Riscos inerentes a Operação de Planos de Saúde, desevolvendo sistemas de Gestão de Risco;
Gestão de Risco - Sistemas de medidas para analisar, controlar e limitar a exposição ao risco.
Evolução
Os Riscos do setor vêem se modificando com as mudanças intrínsecas do Setor, com o progresso técnico e tecnológico , com a escalada de custos, com as condições do ambiente,com a mudança do comportamento do consumidor, com mudanças demográficas e epidemiológicas da População e com a Regulação do Setor;
Crescimento na mesma estratégia – Acesso e Qualidade percebida;
Qualidade = Complexidade (tecnologia)
Aumento da informação e exigência da População;
Mudança da Interpretação jurídica dos contratos;
Mudança do Mix Epidemiológico;
Regulamentação Governamental – Lei 9656 e ANS.
Saúde Suplementar – Evolução
Complexidade da Regulação em Saúde
• Maior desafio do Século XXI:
Construção de Um Sistema de Saúde que:
Agregue valor;
Incorpore os novos bebefícios;
Seja Sustentável;
Não Fracasse em realizar seu potencial;
Acabe com os GAPs assistenciais existentes.
Desafio com Múltiplas Interações
Interação entre doenças
Interação entre
Tratamentos
Tensão entre Objetivos
Terapeuticos
Multiplos Provedores
Multiplas
Tecnologias
Diferentes Visões…
0.02.04.06.08.0
10.012.014.016.0
1988
1993
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Per
cen
tag
e
Health Insurance Premiums Workers EarningsOverall Inflation
Source: Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits, 1999-2006; KPMG Survey of Employer-Sponsored Health Benefits: 1988, 1993, 1996, 1998; Bureau of Labor Statistics, 2000.
^
Difícil Sustentabilidade…
11
Difícil Sustentabilidade também no Brasil...
Fonte IESS
Diretrizes da ANS
• Construção de um Sistema de SAÚDE:
• -Seguro;
• -Efetivo;
• -Paciente Centrado;
• -Eficiente;
• -Que Atue em tempo Oportuno;
• -Equitativo (igualdade Moral).
Institute of Medicine
Crossing the Quality Chasm: A new Health System for the 21st century (2001)
Crescimento dos Beneficiários
Predomínio de Planos Coletivos
Predomínio de Planos Coletivos
Predomínio dos Planos Novos
Beneficiários por Modalidade
Taxa de
cobertura
médico-hospitalar
por Unidades
da Federação
(Brasil -
Set/2007)
Cobertura Geográfica
Concentração de Operadoras
Porte das Operadoras
Previsibilidade do Risco
Operadoras com registros ativos e cancelados (janeiro/2000 a janeiro/2008)
Fonte: Cadastro das Operadoras – janeiro/2008
6
2.709
1.898
39
198
75117127169
319157
151
30
3235 6152
17143
235
1.931
2.0682.0912.178
2.2732.407
2.723
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
1.600
1.800
2.000
2.200
2.400
2.600
2.800
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 (Jan.)
Canceladas Registros Novos Ativas
Desenho do Setor – EUA
Custo Unitário decresce mais acentuadamenteEm empresas com mais de 50.000 beneficiários University of Minnesota School of Public Health
Concentração nos EUA
Operadoras por Receita
Despesas das Operadoras
Crescimento das Despesas Assistenciais
27
R$ Bi %
Setor Privado 98,4 51,0
Planos e Seguros 49,9 25,9
Gastos Pessoais Diretos 21,1 10,9
Gastos Pessoais com medicam. 27,4 14,2
Setor Público - SUS 94,4 49,0
Federal 44,3 23,0
Estadual 24,3 12,6
Municipal 25,8 13,4
Total 192,8 100,0
Fontes de Financiamento da Saúde
Fonte: SPO/MS e SIOPS/ANS. Apud Gilson Carvalho
Fontes de Financiamento da Saúde
164
19
18
41
78
26
16
44 (39 bi das OPS)
86
R$ (Bilhões)
10Gastos Pessoais Diretos
27Planos e Seguros
52Setor Privado
100Total
12Municipal
11Estadual
25Federal
48Setor Público
16Gastos Pessoais com Medicamentos
%Distribuição da Despesa
164
19
18
41
78
26
16
44 (39 bi das OPS)
86
R$ (Bilhões)
10Gastos Pessoais Diretos
27Planos e Seguros
52Setor Privado
100Total
12Municipal
11Estadual
25Federal
48Setor Público
16Gastos Pessoais com Medicamentos
%Distribuição da Despesa
Fonte: ENSP/Fiocruz – Radis nº 55 (Mar/07)
Ações da ANS
• Foco Assistencial
Qualificação (indicadores Assistenciais);
Suficiência de Rede;
Autorização de Funcionamento ( registro de produtos);
Revisões Periódicas do Rol de Procedimentos.
Ações da ANS
• Foco Econômico Financeiro SEGURANÇA
Plano de Contas;
Demonstrativos Economico/ Financeiros;
Conceito de PMA (para todas as Operadoras);
Provisões para déficits absolutos/relativos de Receita;
Provisões para Eventos Ocorridos e Não Avisados;
Incentivo ao Pagamento em dia dos Prestadores ( Dependência Operacional);
Patrimônio Liquido como uma reserva adicional ao Risco;
Regras de Custódia dos Ativos.
Ações da ANS
• Outras Diretrizes
Informação/ Educação do Consumidor;
Fiscalização mais Efetiva;
Racionalzação de Procedimentos ( TISS , ressarcimento).
10 anos depois....
Setor melhor conhecido;
Maior inserção do Setor na Sociedade;
Setor mais concentrado;
Melhoria na segurança econômico financeira;
Modificação no Modelo Assistencial;
Consumidor mais protegido.
Evolução da Liquidez Corrente nas Operadoras
0,991,01 1,02
1,091,12
1,24
1,27
0,90
0,95
1,00
1,05
1,10
1,15
1,20
1,25
1,30
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Garantias Financeiras - Situação AtualGarantias Financeiras - Situação Atual
Evolução do enquadramento das Garantias Financeiras(Apenas OPS que enviaram DIOPS)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2002 2003 2004 2005 2006 2007
% d
e en
quad
ram
ento
% BENEF
% OPS OK
Quantidade de Cancelamentos por motivo (jan/00 a jan/08)
Fonte: Cadastro das Operadoras – janeiro/2008
4 7 5 70
25
117
26
143
260
74
132027
74
1912
3332
7
0
45
91
111116
147
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 (J aneiro)
Adequação Compulsório Voluntário
O Momento da Saúde.
Aumento desordenado dos custos;
A frustação de pagadores, provedores e consumidores;
A Busca por Modelos de Sistemas de Saúde está no topo das agendas de todas os países do Mundo;
Se tem maior clareza sobre a relação entre custo e benefícios – alguns benchmarking revelam altas performances;
Compatibilizar Custo com Qualidade.
As questões da Saúde no Mundo
Estrutura de Entrega
Standards de
Cobertura
Acesso e
Financiamento
A Quarta Maior ¨Economia do MundoPIB, BILLIONS, 2004
1
2
3
4
5
6
USA: $11,673
USA HEALTH ECONOMY: $1,905
GERMANY: $2,360
JAPAN: $3,788
UNITED KINGDOM: $1,881
FRANCE: $1,838
Sources: OECD Fact Book, 2006 US National Health Expenditures, 2004 (CMS, 8/06)
Page 39
Health Care Spending per Capita in 2004 ($ não garante qualidade)
$6,102
$3,165 $3,043 $3,159 $3,120
$2,552 $2,508$2,249 $2,083 $2,094
$0
$1,000
$2,000
$3,000
$4,000
$5,000
$6,000
$7,000
United S
tate
s
Canad
a
Ger
man
y
France
Austra
lia
OECD M
edia
n
United K
ingdom
Japan
New Z
eala
ndSpai
n
Source: OECD Health Data Published in Health Affairs Volume 26:5 2007
Qualidade = Tecnologia
Envelhecimento da População – Envelhecimento da População – População IBGEPopulação IBGE
Obesidade
Globalização- O Mundo ficou pequeno....
Travel Time: London – Hong Kong
12-15 months*
1500 1950 20061900
* Based on the voyage of Vasco de Gama around the Cape of Good Hope.
10 weeks**
** Voyage of the White Star liner Oceania through the Suez Canal
3 days (9 stops)***
***Route of a typical flight was London, Frankfurt, Rome, Damascus, Basra, Karachi, Delhi, Calcutta, Rangoon, Bangkok, and Hong Kong.
13 hours
**** Starkey, David, et al. Shipping Movements in the ports of the United Kingdom, 1871-1913 (University of Exeter Press, 1999)
Viagem de Londres a Hong Kong
Mudança no Mix Epidemiológica
Page 45
Frustações
5867
57
4233
43
70666272
78
293438
2822
1995 1997 1999 2000 2001 2002 2006 2007
Physician Satisfaction with Current Practice Situation
% Satisfied
% Dissatisfied
Source: Harris Interactive, Strategic Health Perspectives 1995-2007
No Brasil, uma percepção que o privado...
...é a Única Alternativa
“Consensos” em Sistemas de Saúde
Universalidade;
Equidade;
Aceitação do Papel dos Governos;
Orçamento Global;
Racionalização;
Controle da Tecnologia e da Inovação;
Conceitos de Mercado e competição.
Valores Emergentes
Consumidores “Empowered;”
Aumento da importancia da Internet;
Gerenciamento da Demanda;
Medidas Transparentes da Qualidade e do Custo;
Procura do “Valor”;
Pay for Performance;
Conviver com o envelhecimento e com a epidemia de Obesidade .
Levam a uma Abrangente Estratégia de Mudança
Mudança no Conceito de Qualidade;
Design baseado em Evidencias;
Desenvolvimento de “contabilidade” Clínica;
Reforma na Forma de Pagamento.
Com uma certeza,
Terão Sucesso:
As OPS que criarem Valor – capacidades que conferem à OPS de desenvolverem diferenciais que não são passíveis de serem imediatamente copiadas por um competidor.
Assim Definindo “Valor”:
Valor = ( Acesso + Qualidade + Segurança)
Custo
Novo “Sistema”
Baseado na “Santissíma Trindade”:
Custo;
Qualidade Assistencial;
Acesso
e não menos importante,
Segurança do Benefício.
A Construção de um novo Sistema
Modelo Modelo AssistencialAssistencial
Operadoras de Planos de Saúde
MédicosE
Prestadores
Consumidores
Acreditação de Acreditação de PrestadoresPrestadores
Acreditação de Acreditação de PrestadoresPrestadores
Acreditação deAcreditação deOperadorasOperadoras
Acreditação deAcreditação deOperadorasOperadoras
Informação aoInformação aoConsumidorConsumidor
Informação aoInformação aoConsumidorConsumidor
11
22
Protocolos Protocolos ClínicosClínicos
Protocolos Protocolos ClínicosClínicos33 Satisfação doSatisfação do
ConsumidorConsumidor
Satisfação doSatisfação doConsumidorConsumidor
44
Novo Ressarcimento ao SUSPortabilidade de CarenciasFundo Garantidor
- Autorização de Funcionamento- Avanço das Regras Econômicas Pudenciais - TISS- Rol de Procediementos
Ameaças
Manutenção das “Jaboticabas”Dinossaúricas;
Universalização da Saúde Suplementar;
Negação do conceito de Mercado;
Descompasso Assistencial e Econômico;
Negação ‘a Inovação;
“Novo” Projeto de Lei;
Interferência Politica;
Judicialização.
Possibilidades....
Informações Objetivas;
Regulação Indutiva;
Concorrência baseada em Indicadores Objetivos - RIVALIDADE;
Aumento da responsabilidade de todos os participantes – Informação x Hipossuficiencia x Onipotência;
Racionalização e Otimização dos Tratamentos;
Redução dos Custos;
Redução dos Preços;
Viabilidade de Novos Mercados;
Aumento do Número de Beneficiários;
Criação de Novos Produtos (HSA);
Volta ao Plano Individual – redução do Risco;
Círculo “virtuoso”.
Muito Obrigado!
Contatos: [email protected]