NUEVOS

ANTICOAGULANTES

Seguridad y Control Biológico

Dra Olga Gavín

Sección Coagulación. Servicio de

Hematología y Hemoterapia

HCU LOZANO BLESA. ZARAGOZA

ICOMZ 28 Enero 2014

Un siglo de anticoagulación

Carácterísticas biológicas

ACOD

DABIGATRÁN Inhibe trombina libre y unida al

trombo

Biodisponibilidad via oral (6%)

Inicio rápido de acción (2-4h)

Vida medía 15 h aprox

Eliminación renaL (80%),biliar-fecal (20%)

No es metabolizado por el CP450

No precisa controles de coagulación

Alarga el TTPA, TT

RIVAROXABÁN Inhibe al factor Xa

Alta biodisponibilidad vía oral (60-80%)

Inicio rápido de acción (3h)

Alta unión a proteínas, eliminación renal (33%)

Metabolizado por CYP3A4, CYPP2J2

No precisa controles de coagulación

Alarga TP, anti Xa

APIXABÁN Inhibe al factor Xa

Alta biodisponibilidad vía oral (50%)

Inicio rápido de acción (3h)

Eliminación renal (25%), fecal (75%)

Metabolizaco por el CYP3A4

No precisa controles de coagulación

Alarga TP, antiXa

Qué perfil de pacientes con AVK deben

seguir con indicación de AVK??????

• PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL SEVERA (grado A recomendación)

• PACIENTES CON DISPEPSIA RECURRENTE (nauseas, diarreas…)

• PACIENTES CON SCA RECIENTE

• AJUSTE ESTABLE DE TAO

• PREFERENCIA POR AVK DESPUÉS DE LA INFORMACIÓN ADECUADA

Qué perfil de pacientes podrán

beneficiarse de los ACOD??????

• PACIENTES CON ICTUS PREVIO/HEMORRAGIA GRAVE

• NECESIDAD DE ALCANZAR PRECOZMENTE NIVELES TERAPEÚTICOS (CARDIOVERSIÓN)

• DIFICULTAD DE DESPLAZAMIENTO PARA REALIZAR CONTROLES

• POLIMEDICADOS

• DIFICIL AJUSTE DE DOSIS DEL TAO, INR INESTABLE

ACOD .Recomendaciones Control Clínico

“Como medida de precaución, se

recomienda el mismo grado de

monitorización de la función renal en caso

de Rivaroxaban (Xarelto®) ya que se

requiere ajuste de dosis en presencia de

insuficiencia renal moderada-grave.”

AEMPS- Mayo 2012

NUEVAS RECOMENDACIONES : -Valorar el riesgo de sangrado y seguir las

indicaciones ,contraindicaciones y advertencias de

uso de estos medicamentos .

-Existen contraindicaciones comunes a todos los

NACOs:

•Hemorragia activa

•lesiones o enfermedad de riesgo hemorrágico

• tratamiento concomitante con cualquier otro

anticoagulante excepto durante los cambios de

tratamiento.

-AEMPS – Septiembre 2013

ACOD .Recomendaciones Control Clínico

A SOBRE LOS NUEVOS

ANTICOAGULANTES ORALES

(SOCIEDAD

OLA DE A Y

HEMOTERAPIA/SOCIEDAD

OLA

DE TROMBOSIS Y HEMOSTASIA) 1

Autores (por orden

tico): Gines

Escolar Albadalejo , Javier

a Frade

,

Ma Fernanda Lopez Fernandez

, Vanessa n Schilling

. Hospital Clinic

Barcelona

, Hospital Universitario

o

Hortega Valladolid

, Complejo Hospitalario

Universitario A

a3, Hospital General

Universitario Morales Meseguer Murcia4.

Elección del

ANTICOAGULANTE

Patología

asociada

AVK DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN

Valvular ++ - - -

IR moderada ++ Ajuste dosis + ++

IR grave + - - Ajuste dosis

Pat. digestiva ++ - - -

Cardiopatía

isquémica + + + +

Antecedentes

de ACV/AIT - ++ + +

CHADS2≥3 + + ++ +

ACOD. Beneficios previstos

Aspectos PRÁCTICOS

A tener en cuenta….

•Tipo de procedimiento: • Cirugía • Anestesia

•Estratificación del riesgo tromboembólico

•Estratificación del riesgo hemorrágico

•Farmacocinética y farmacodinamia: • Función renal • Tratamientos concomitantes

Tipo de cirugía

• Incremento de riesgo trombótico • Cirugía mayor

• Cirugía oncológica

• Cirugía traumatológica

• Cirugía plástica reconstructiva

• Cirugía bariátrica

• Cirugía cardiaca

• Endarterectomía

• Incremento de riesgo hemorrágico • Cirugía abdominal (hígado,

riñón, bazo)

• Cirugía ORL

• Cirugía OFT (camara posterior)

• Cirugía urológica

• Neurocirugía

• Cirugía oncológica

Tipo de anestesia

Riesgo hemorrágico del paciente

(escala de riesgo HAS-BLED)

Factor de riesgo Puntación

HTA 1

Alteración de la función renal

o hepática

1 por patología

Stroke/AIT/Embolismo

periférico previo

1

Bleeding 1

Edad ≥65 años 1

Drugs que interfieren en la

hemostasia

1 por cada fármaco

Leve 0-1 Moderado 2-3 Alto ≥ 4

Consideraciones generales

•SUSPENDER ACOD 48 H

•SUSPENDER ACOD 5 DÍAS Y REALIZAR

TERAPIA PUENTE

Procedimientos cavidad oral y

OFT

• Con anestesia local y riesgo hemorrágico bajo no es necesario suspender ACOD

• Realizar la extracción a las 6-8h de la última hora del fármaco

• Enjuagues con ácido tranexámico

• Aplicación tópica de tranexánico

Intervención cataratas.

•Anestesia tópica:

• Riesgo hemorrágico bajo

• No suspender ACOD

• Evitar el pico de concentración (2-3h)

•Anestesia retrobulbar:

• Riesgo hemorrágico moderado-alto

• Suspender ACOD 48 antes y reanudar a las 6-8h (si función renal conservada) , sino terapia puente con HBPM

Epistaxis

• Epistaxis leve: • No suspender ACOD

• Medidas locales con tranexánico

• Revisar en 24-36

• Epistaxis moderada: • Suspender ACOD en función del riesgo trombótico del paciente 24-

48h

• Revisar en 12-24h

• Medidas locales

• Revisar función renal

Epistaxis

• Epistaxis grave:

• Suspender ACOD

• Tratamiento por especialista a valorar según causa

• Plantear HBPM según riesgo del paciente

• Reanudar dabigatran cuando haya cedido la epistaxis (+24h)

• Revisar función renal

Lesiones partes blandas

• Herida traumática periférica y sangrante

• Sino precisa sutura:

• Antifibrinolíticos locales

• Compresión moderada de la herida

• No suspender ACOD

• Si precisa sutura:

• Suspender 1 dosis de ACOD

• Medidas anteriores

Inyecciones SC e IM

• NO SUSPENDER ACOD

• Recomendable en zonas donde se puede hacer una

buena compresión local

• Recomendable lejos del pico max. de concentración del

fármaco

Hematoma grave

• Con/sin síndrome compartimental

• Pacientes de bajo-moderado riesgo: suspender 24-48h y ver

evolución

• Riesgo de necrosis de tejido celular sc

• Pacientes de alto riesgo trombótico: suspender ACODs y paso a

HBPM

• Controlar función renal

Menometrorragia

• Leve-moderada:

• No suspender ACOD

• Ácido tranexánico

• Revisión por ginecología

• Grave:

• Bajo-moderado riesgo trombótico; suspender ACODs

• Alto riesgo trombótico: suspender ACOD y paso a HBPM

• Vigilar función renal

Procedimientos quirúrgicos

menores

• Estratificar el riesgo trombótico de cada paciente

• Conocer el riesgo hemorrágico del paciente y del

procedimiento

• Disponer de datos actualizados de función renal

Qué hacer si aperecen signos

clínicos o biológicos de:

• Insuficiencia renal: • Filtrado glomerular > 50ml/min , mantener

• Filtrado glomerular 30-50 ml/min, bajar dosis , VALORAR OTRO ACOD

• Filtrado glomerular <30ml/min, suspender y valorar riesgo de sangrado

• Trombocitopenia: • Plaquetas > 100.000/mm3 mantener

• Plaquetas 50-100.000/mm3, sin sangrado y con riesgo de trombosis: 110mg/12h

• Plaquetas < 50.000/mm3

• Si existe riesgo trombótico pasar a HBPM

• Si existe riesgo hemorrágico suspender

Qué hacer si aperecen signos

clínicos o biológicos de:

• TCE:

• TAC craneal con hemorragia cerebral: revertir urgente

• TAC craneal no hay signos de hemorragia cerebral: suspender ACOD y vigilancia clínica del paciente

• Vómitos, intolerancia digestiva, gastroenteritis aguda:

• Bajo riesgo trombótico suspender 1-2 días

• Alto riesgo trombótico suspender y considerar paso a HBPM

• Control función renal

Interacciones

FÁRMACO Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

Interferencias

que pueden

requerir ajustes

de dosis

Quinidina

Amiodarona

Verapamilo

Rifampicina

Fenitoína

Carbamacepina

Fenobarbital

Hierba de San

Juan

Rifampicina

Fenitoína

Carbamacepina

Fenobarbital

Hierba de San

Juan

Fármacos

contraindicados

Ketoconazol

Itraconazol

Ciclosporina

Tacrólimus

Dronedarona

Ketoconazol

Itraconazol

Voriconazol

Posaconazol

Ritonavir

Ketoconazol

Itraconazol

Voriconazol

Posaconazol

Ritonavir

Interacciones

• La administración conjunta con otros fármacos

antitrombóticos incrementa el riesgo hemorrágico

• Puede administrarse con fármacos antiagregantes

bajo estrecha vigilancia (AINEs tb.)

• No administrar con otros anticoagulantes

Cómo puedo medir la actividad ACOD ante

una situación de urgencia??

• Perfil farmacodinámico: predecible, permite prescindir del control regular de la coagulación

• Por ahora, la medición de laboratorio de los ACOD sólo es útil clinicamente para evidenciar presencia o no del fármaco y no para la cuantificación de su efecto anticoagualnte o prohemorrágico

• En el momento actual no se recomienda monitorización rutinaria del efecto anticoagulante y por lo tanto no existen recomendaciones sobre cuándo debe hacerse la monitorización o sobre la periocidad de la misma

• Si se realiza la monitorización la extracción debe hacerse a las 2-3h de la toma del fármaco y si queremos conocer los niveles valle , la muestra debe obtenerse previamente a la siguiente dosis

Cómo puedo medir la actividad ACOD ante

una situación de urgencia?? Dabigatrán

• Perfil farmacodinámico: predecible, permite prescindir del control regular de la coagulación

• Situaciones que se precise medir la actividad anticoagulante

• TTPA (aproximado)

• Tiempo de coagulación con ecarina

• Tiempo de trombina (Hemoclot®): preciso, sensible, adecuado para la valoración cuantitativa de la concentración del Dabigatrán. Relación DIRECTA entre la concentración de Dabigatrán y el tiempo de coagulación

• INR, NO DEBE UTILIZARSE

Cómo puedo medir la actividad del

Rivaroxabán/Apixabán ante una situación de

urgencia??

• Perfil farmacodinámico: predecible, permite prescindir del control regular de la coagulación

• Situaciones que se precise medir la actividad anticoagulante del AntiXa:

• TP (aproximado)

• TTPA no valorable

• Anti Xa: preciso, sensible, adecuado para la valoración cuantitativa de la concentración del AntiXa. Relación DIRECTA entre la concentración de fármaco y el tiempo de coagulación

• INR, NO DEBE UTILIZARSE

Control biológico no indicado

Van Ryn J.Thrombosis and Haemostasis 103.6/2010

Recomendable en Situaciones Especiales: • Trombosis, Hemorragias • Revertir Anticoagulación /CIRUGIA • Fallo Renal o Hepático.

ACOD/AntiXa

Existe antídoto o algún procedimiento a

seguir en caso de sobredosis o

anticoagulación excesiva??

• Riesgo de complicaciones hemorrágicas

• No existe antídoto específico

• Suspender el fármaco

• Etiología de la hemorragia

• Diuresis adecuada (eliminación del fármaco por vía renal)

• Diálisis

• Complejo protrombínico (CCP activado/ CCP)

• Factor VII recombinante

• Tratamiento sintomático

• Tratamiento sustitutivo

Existe antídoto o algún procedimiento a

seguir en caso de sobredosis o

anticoagulación excesiva??

• Los CCP y los CCP activados se han experimentado en modelos animales y voluntarios sanos, existen

pocos casos en pacientes sangrantes

• La dosis recomendada es de CCPa 50UI/kg y de los CCP de 25-35UI/kg

• La administración profiláctica no está indicada

• En la actualidad no hay antídotos específicos

• Dabigatrán puede eliminarse mediante diálisis

• En el caso de los antiXa el fármaco de elección parece CCP y en el caso de Dabigatrán parece CCPa,

aunque el CCP puede ser eficaz

• La corrección de los tiempos de coagulación no predice la respuesta ni el volumen de sangrado

• La evaluación de la respuesta debe ser clínica

• El PFC tiene indicación si existe coagulopatía adicional

Existe antídoto o algún procedimiento a seguir en

caso de sobredosis o anticoagulación excesiva??

HEMORRAGIA EN PACIENTES

TRATADOS CON NACOs

HEMORRAGIA LEVE

Retrasar la siguiente dosis o retirar tratamiento

HEMORRAGIA MODERADA-

SEVERA

HEMORRAGIA CON RIESGO

VITAL

FEIBA

CCP

r-FVIIa

Tto sintomático

Compresión mecánica

IQ

Soporte hemodinámico

Carbón activado oral (ingestión menos 2h)

Hemodiálisis

Forzar diuresis

Valorar CCP, FEIBA, r-FVIIa

Cómo se debe tratar a los pacientes que sufran

un ictus mientras reciben ACOD??

• Ictus isquémico ;

• Supresión del ACOD

• Administrar AAS, Clopidogrel o AAS+dipiridamol según la práctica clínica habitual

• Regla 1-3-6-12 para reinicio

• No se permite uso de trombolíticos

• Existe algún caso tratado con trombolíticos en caso de APTT<1.2, sin complicaciones por lo que puede valorarse de forma individualizada

• Ictus hemorrágico;

• Supresión del fármaco

• Revertir anticoagulación (CCP, Factor VII)

• Reinicio

• Valoración por neurocirujano

Cómo se debe tratar a los pacientes que sufren un

SCA mientras reciben tratamiento con ACOD???

• Se recomienda la supresión temporal del ACOD

• Uso del antiagregantes, HBPM o no fraccionada según las guias clínicas actuales

• El uso de heparinas podría iniciarse cuando el TTPA se encontraba en un intervalo comprendido entre

y

, o

horas

s tarde de la

ltima dosis de ACOD

Cómo realizamos el cambio de tratamiento

anticoagulantes???

• Dabigatrán Heparina

• Esperar 12 a 24 h después de la última dosis de Dabigatrán

• Heparina Dabigatrán

• Heparina sódica IV, en el momento de discontinuarla

• Heparina sc , cuando le tocara la dosis de heparina

• Dabigatrán Sintrom

• Ajustar el tiempo de inicio según función renal

• Inicio 2 días antes de retirar dabigatrán si Cl crea 30-50

• Inicio 3 días antes de retirar dabigatrán si Cl crea >50

• Sintrom Dabigatrán

• Iniciar cuando INR sea ≤ 2

Cómo realizamos el cambio de tratamiento

anticoagulantes???

• AntiXa HEPARINA

• Heparina antiXa

•Heparina sódica IV, en el momento de discontinuarla

•Heparina sc , cuando le tocara la dosis de heparina

• AntiXa Sintrom

• Suspender rivaroxaban cuando INR sea ≥ 2

• Sintrom AntiXa

•Iniciar cuando INR sea ≤ 2

24H

Adherencia al tratamiento con

ACOD

• Cómo podemos estar seguros de que los pacientes

están tomando regularmente y del modo indicado el

ACOD?? • La supervisión del cumplimiento no es una práctica habitual de la toma de

medicamentos

• La monitorización de los antivitamina k se debe a su variabilidad plasmática

y a su estrecho margen terapeútico

• Educación, concienciación, material de apoyo

• Unidades de referencia

• Importancia de la trascendencia del incumplimiento terapeútico

Manejo y seguimiento

• Colaboración atención primaria y especializada

• Manejo coordinado

• Nuevo modelo de gestión

• Innovación terapeútica

GO HOME

• Ante cirgugía urgente postponer al menos 12h

• Cuidado ante anestesia espinal y epidural

• Reanudar tras cirugía, en abdominal y urología evidenciar no hemorragía por drenajes, valorar HBPM

• Las pruebas de laboratorio normales pueden indicar que el sistema hemostático es competente (TTPA,

Haemocloth, TT, AntiXa )

• Efecto anticoagulante homogéneo

• Las complicaciones

gicas parecen ser menos frecuentes que con antagonistas de la vitamina K

• Parece ser que los agentes

ticos (CCP, CCPa, r-FVIIa) pueden ser eficaces en su

n

• Los

dotos

n por llegar

• Poca experiencia

nica publicada , se necesita recoger la experiencia a medida que se genere . Puede ser

interesante la

n de registros de complicaciones en pacientes con nuevos anticoagulantes

• Dime…..

Qué piensas tú??.... Comentar

es creativo, compartir

inteligente

Gracias