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A utilização da ventilação mecânica não-invasiva/CPAP nasal em
prematuros como estratégia protetora na mecânica ventilatória
Marília Gabriela de Paiva Farensena1
email:[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-Graduação em Fisioterapia Hospitalar – Faculdade Sul-Americana / FASAM
RESUMO
A ventilação mecânica não-invasiva / cpap em neonatos pré-termo tem sido evidenciado
cada vez mais, aumentando assim a sobrevida dos recém-nascidos nas suas primeiras
horas. A utilização dessa terapia é uma tarefa difícil, intrigante e desafiadora da terapia
intensiva em neonatologia. Foi realizado um estudo retrospectivo sobre a forma de
utilização da terapia em neonatos com o objetivo de apresentar os benefícios do uso do
CPAP como estratégia protetora no sistema respiratório. Ainda existem divergências
na literatura sobre essa terapia, embora haja hoje um consenso dos profissionais de
saúde que atuam com a neonatologia. Estes profissionais devem estar habilitados para
atender essa população, oferecendo assistência continua e adequada, evitando as
complicações durante a terapia por CPAP e por iatrogenia. Conclui-se que o beneficio da
terapêutica em RNPT por CPAP propicia uma evolução significativa na dinâmica
ventilatoria e prevenção de falha na extubação em neonatos.
Palavras-chave: unidade de terapia intensiva neonatal;CPAP; recém-nascido;ventilação
mecânica não-invasiva.
Introdução
Segundo St. John e Carlo (2003) os avanços nos conhecimentos dos métodos que
envolvem a maturidade pulmonar fetal conseguidos nas ultimas décadas consentiram o
desenvolvimento de medidas mais eficazes para prevenir e tratar a doença, como o
uso do antenatal de corticoide e a administração pós-natal do surfactante exógeno,
além disso, houve uma melhora significativa nos cuidados de suporte, em especial, na
assistência ventilatoria. Por Nicolau et. al (2007) o aumento da sobrevida de recém-nascidos
com peso de nascimento e idade gestacional cada vez mais baixos fez com que houvesse
uma elevação significativa do período de hospitalização destes, devido principalmente à
imaturidade pulmonar.
Segundo Lewis et.al (2004), a ventilação não invasiva (VNI) refere-se à aplicação de um
suporte ventilatório sem recurso a métodos invasivos da via aérea (intubação
orotraqueal (IOT) e traqueostomia), i.e, segundo Najaf-Zadeh e Leclerc (2011) a ventilação
com pressão positiva não-invasiva (VNI) refere-se à entrega de suporte respiratório
mecânico sem o uso de entubação endotraqueal. Em crescente uso, tem um papel cada vez
mais importante, quer em patologia aguda (unidades de cuidados intensivos), quer na da
doença respiratória crônica.
1Pós-Graduanda em Fisioterapia Hospitalar
2Orientadora; Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior;
Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.
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Os objetivos da VNI são a diminuição do trabalho respiratório, o repouso dos músculos
respiratórios, a melhoria das trocas gasosas e nos doentes com doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), a diminuição da auto-peep (positive expiratory end pressure/pressão
positiva ao final da expiração). Tem como principais vantagens evitar a IOT, com a
consequente diminuição dos riscos associados, tais como infecções nosocomiais e lesão
traqueal, evitando o trabalho dinâmico imposto pelo tubo endotraqueal, não sendo
necessária sedação, permite ao doente falar, manter tosse eficaz e alimentação oral. É fácil
de instituir e de retirar e pode ser efetuada fora de uma unidade de cuidados intensivos
(UCI). Acarreta por isso, uma diminuição do tempo de internação hospitalar, da
mortalidade e uma diminuição dos custos.
De acordo com Hussey (1992) e Lewis (1992), apesar de todos os avanços, as afecções
respiratórias ainda são uma das principais causas da morbimortalidade no período neonatal,
especialmente nos recém-nascidos pré-termo (RNPT), os quais, devido à imaturidade
pulmonar, permanecem por períodos prolongados sobre suporte ventilatório e/ou
oxigenoterapia, tornando-se suscetíveis às complicações da própria ventilação mecânica,
o que acaba por limitar o prognóstico destas crianças. Embora existam ainda divergências na aplicação da terapia por CPAP (Continuous Positive Airway Pressure/Pressão Posisitva Contínua em Vias Aéreas) em RNPT, estudos como o do Professor Doutor George Gregory em 1971, explicam a eficácia da técnica e mostra o quão importante é a assistência dela nos recém-nascidos. Nesse estudo ele e sua equipe apresentaram duas formas de usar essa técnica, uma através do tubo endotraquel ligado ao um tubo T e a outra em forma de câmera de gás sem uso do tubo endotraqueal. Com essa técnica, eles salvaram vários bebês naquela época e publicaram esse estudo piloto na Revista de Medicina da Nova Inglaterra, mostrando a eficácia dessa terapia que diminuiu cerca de 20% de mortalidade de RNPT. Segundo Mail et. al (2012) a primeira vez que fizeram uso do CPAP em recém-nascido foi por Gregory et al, que criaram em 1971 um sistema de pressão positiva contínua, oferecido por via traqueal, conhecido como CPAP traqueal. Essa inovação melhorou sensivelmente a ventilação de crianças com desconforto respiratório e levou melhoras nas taxas de sobrevivência. Em 1973, considerando que a respiração neonatal é predominantemente nasal, Kattwinkel et al apresentaram um dispositivo para administração de CPAP por via nasal, revolucionando assim o tratamento dos prematuros com doença da membrana hialina (DMH). Neste contexto, este trabalho propôs-se a realizar uma revisão sistemática com o objetivo de avaliar os efeitos do CPAP em RNPT sobre a estratégia protetora na mecânica pulmonar de recém-nascidos.
Fundamentação Teórica
Kopelman (2001), diz que o conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia do sistema
respiratório dos neonatos forma a base do cuidado individual que otimiza a evolução
pulmonar e o neurodesenvolvimento dos nossos vulneráveis pacientes.
Conforme Garpestad (2007), o tratamento de lactentes e crianças é dos aspectos mais desafiadores e recompensadores da terapia respiratória. O desenvolvimento do sistema respiratório é um processo continuo que começa na fase inicial do desenvolvimento embrionário e se estende por anos após o nascimento. O desenvolvimento do sistema respiratório é dividido em três períodos principais. O primeiro se dá na fase embrionária, o segundo encontra-se na fase fetal e o terceiro na fase pós-fetal.
Segundo Andrade (2008), ao nascimento o pequeno ser começa a enfrentar um tipo
de existência completamente novo. Seu habitat líquido foi trocado por um habitat aéreo e
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sua energia deverá ser obtida de maneira totalmente nova. O oxigênio que lhe era cedido
aos tecidos pelo sangue materno através da placenta, passa a ser apresentado em mistura no
ar, tornando obrigatório o processo da respiração pulmonar.
Para Gaspared (2007), o desenvolvimento pulmonar pós-natal é influenciado por
vários fatores fisiológicos, anatômicos e ambientais, mas salienta que antes do período pós-
natal. O lactente deve realizar a transição da vida intrauterina para extrauterina e na maioria
dos nascimentos, a primeira respiração se realiza logo que o recém-nascido deixa o canal do
parto. Parece que o estímulo sensorial representado pela simples exposição ao ar mais
frio que o meio interno, somado a outros estímulos como a diferença entre pressão
intrauterina e a pressão atmosférica, desencadeia a resposta respiratória.
Em se tratando de controle da respiração Gaspared (2007), em alguns recém-nascidos
a primeira respiração não se produz facilmente e pode haver apnéia durante segundos, um
minuto ou mais aos quais se segue respiração soluçante, espasmótica, não rítmica em que
são facilmente identificáveis um tempo inspiratório e um tempo expiratório. Existe
ainda um relato de que essas crises de apnéia usualmente são períodos mais longos de
cessação da respiração e que podem ser acompanhadas por bradicardia e isso se dá como
resposta decorrente de sistema respiratório imaturo. Segundo Da Silva (2010), a prematuridade é uma condição de subdesenvolvimento e afeta os
lactentes que passaram menos de 37 semanas no interior do útero materno. Os prematuros
constituem um grupo bastante heterogêneo e conforme o peso de nascimento e a idade
gestacional, podem ser classificados em adequados para a idade gestacional (AIG), pequenos
para a idade gestacional (PIG) ou grandes para a idade gestacional (GIG). Cada um desses
grupos apresenta suas peculiaridades clínicas e de desenvolvimento. Além disso, podem ser
divididos em baixo peso ao nascer (BPN), com peso menor que 2.500g, muito baixo peso ao
nascer, menor que 1.500g ou extremo baixo peso ao nascer, abaixo de 1.000g. Em termos
gerais, quanto menores o peso e a idade gestacional, maiores as morbidades perinatais
e as repercussões no desenvolvimento.
De acordo com Falcão (2006), é de fundamental importância abordarmos algumas características fisiológicas que influenciam e explicam a vulnerabilidade e susceptibilidade maior do recém -nascido (RN) a qualquer disfunção respiratória e a própria conduta terapêutica.
Para Calixto (2008), o predomínio de estruturas cartilaginosas que levam a uma caixa torácica muito complacente, as costelas situadas horizontalmente em relação ao diafragma (proporcionando uma zona de oposição mínima entre as duas estruturas), e ao pequeno número de fibras diafragmáticas resistentes á fadiga, provocam em particular no RNPT, uma respiração paradoxal e pouco efetiva, ainda mais quando associado à processos patológicos, sendo de suma importância o suporte ventilatório adequado. Há também nesses bebês, uma incompetência pulmonar pela falta de surfactante o que leva a um quadro chamado de Síndrome de Angústia Respiratória. Esta síndrome é responsável por uma insuficiência respiratória levando a uma diminuição da oxigenação do sangue o que pode gerar um sofrimento generalizado do corpo. Esses RNPT muitas vezes necessitam de respiração artificial através de máquinas com pressão positiva que enchem seus pulmões de oxigênio para tentar compensar o trabalho insuficiente de trocas gasosas desses pulmões. Para Lopes (2000), prematuros possuem características próprias em seu sistema respiratório, como uma maior instabilidade das vias aéreas superiores e da caixa torácica, o que dificulta a realização de um processo de extubação bem-sucedido. Segundo Carvalho e Horigoshi (2007), no final da década de 1960, iniciou-se maior interesse pelo estudo da fisiologia respiratória dos recém-nascidos a termo e prematuros, bem como a fisiopatologia das diversas enfermidades que os acometem. Por ocasião, observou-se que o gemido expiratório, ou seja, expiração prolongada e sonora presente nos casos mais agudos de insuficiência respiratória representava um mecanismo de defesa. Gregory (1971), explanou sobre o gemido expiratório, que é a saída do fluxo aéreo
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contra a resistência das cordas vocais, gerando uma pressão positiva que gira em torno de 4 cmH2O. Porém, esse mecanismo se faz eficaz em curtos períodos, fazendo-se necessária a utilização da ventilação mecânica invasiva. Carvalho e Horigoshi (2007), relata que a aplicação de pressão positiva de forma não-invasiva, ocorreu pela primeira vez em 1937 por Alvan Barach, que demonstrou que a pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) fornecida através de uma máscara facial poderia ser útil no tratamento do edema agudo pulmonar. Já Gregory (1971), relata em estudos médicos a primeira vez que essa terapia por pressão positiva continua nas vias aéreas em recém-nascidos foi feita com êxito. Kattwinkel (1973), apresentou essa técnica de forma mais especifica em RNPT através do CPAP nasal, uma vez que os prematuros são respiradores nasais. No início da década de 60, a cânula traqueal tornou-se amplamente aceita como uma interface exclusiva para fornecer respirações mecânicas para o paciente com insuficiência ventilatória aguda (IVA). No final da década de 70 e início da década de 80, dois modos ventilatórios de ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP), utilizando máscara facial ou nasal, foram introduzidos na prática clínica: a CPAP, para melhorar a troca de oxigênio em pacientes com IVA hipoxêmica; e a ventilação com pressão positiva
intermitente (VPPI), aplicada para manter em repouso os músculos ventilatórios dos pacientes com insuficiência ventilatória crônica (IVC) decorrente das doenças neuromusculares e da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Conforme Carvalho e Horigoshi (2007), na literatura observa-se a utilização de diversas nomenclaturas referindo-se a VNIPP, tais como: ventilação não-invasiva; ventilação não-invasiva com pressão positiva; ventilação não-invasiva com pressão de suporte; ventilação com máscara facial; ventilação mecânica não-invasiva; ventilação pulmonar mecânica não-invasiva, além dos acrônimos: VNI; VNIPP; VNIPS; CPAP; BiPAP. Segundo Carvalho e Horigoshi (2007), a VNIPP apresenta-se no modo ventilatório com dois níveis de pressão (BiPAP) envolve uma assistência inspiratória, na qual uma pressão maior do que a pressão expiratória é aplicada à via aérea. No modo ventilatório CPAP uma pressão maior do que a pressão atmosférica é aplicada durante todo o ciclo ventilatório, sem aumento de pressão durante a fase inspiratória. Como dizem os autores Davis et.al (2009), Morley et.al (2008), De Paoli et.al (2008) e
Bancalari e Claure (2008) e Rothaar & Epstein (2003) e Carvalho e Horigoshi (2007) a utilização da ventilação pulmonar mecânica invasiva recém nascidos (RN), especialmente quando pré-termos, está relacionada com diversas complicações (aumento das taxas de infecção, displasia broncopulmonar), aumentando a morbimortalidade. A aplicação da pressão contínua nas vias aéreas através de prongas nasais (CPAP-N ou CPAP nasal) reduz as complicações inerentes à ventilação pulmonar mecânica (VPM), estabiliza as vias aéreas, auxilia nas trocas gasosas, reduz os episódios de apnéia, a obstrução alta das vias aéreas e a assincronia tóracoabdominal. Entretanto, altos níveis de CPAP pode ocasionar distensão abdominal e reduzir a complacência pulmonar, resultando em hipoventilação. Conforme Sarmento (2007), nas últimas décadas, mais marcadamente nos últimos anos, temos evidenciado o desenvolvimento de novas terapêuticas e a incorporação de avanços tecnológicos que causaram um enorme impacto na sobrevida de prematuros de muito baixo peso (RNMBP). Se na década de 1970 a sobrevivência de um recém-nascido com menos de 1.000 g era uma ocorrência rara (menos de 10% dos casos), hoje as taxas de sobrevida são superiores a 70 por cento. Os avanços no entanto, vieram acompanhados de uma maior morbidade e agravantes em relação à qualidade de vida desses recém-nascidos, especialmente em relação às complicações pulmonares, tendo entre elas uma das formas mais graves, a doença pulmonar crônica ou displasia bronco-pulmonar (DBP). O uso da ventilação mecânica em pré-termos (RNPT) menores de 1.500 g gera dano pulmonar em cerca de 20% dos sobreviventes. Esses recém-nascidos portadores de uma doença crônica necessitarão de maior suporte, especialmente ventilatório, durante seu tratamento. O suporte ventilatório pode ser realizado de maneira invasiva, quando é realizada a intubação endotraqueal do paciente (nasotraqueal, orotraqueal ou traqueostomia), ou
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não-invasiva, quando a ventilação é realizada através de uma máscara facial, nasal ou prong nasal associado a uma pressão positiva. Para Sarmento (2007), a VMNI é uma terapêutica alternativa que promove uma ventilação
mecânica sem a utilização de uma aérea artificial (intubação endotraqueal ou
traqueostomia). Em casos de insuficiência respiratória, em que somente a oxigenoterapia
não é suficiente para reverter quadros de hipoxemia e tem-se desconforto respiratório
associado (tiragens, batimento de asa de nariz, balanceio de cabeça, gemência, cianose e
taquicardia), presença de apneia recorrente com quedas de saturação e bradicardia, presença
de áreas de atelectasia que prejudiquem a oxigenação e radiografia de tórax indicando
síndrome do desconforto respiratório (SDR), a utilização de ventilação mecânica não-
invasiva constitui uma opção antes que se proceda à intubação orotraqueal (IOT) e à
ventilação mecânica invasiva (VMI), permitindo a respiração espontânea. Essa é suportada
com a administração de uma pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP), o que leva
a um aumento da CRF e à otimização das trocas gasosas com consequente melhora da
oxigenação, sendo útil no tratamento da IR, tipo I.
Conforme Johnston et.al (2012), o suporte ventilatório não invasivo evita complicações
relacionadas a intubação, é mais confortável para o paciente, preserva a via aérea, a língua e
a deglutição. Apresenta como vantagens: a diminuição da necessidade de sedação, a
diminuição do risco de infecção nosocomial e a melhora do desconforto do RN ou da
criança.
Em vista disso Czervinskeb (2004) relata que o desenvolvimento de novos respiradores
e novas técnicas ventilatórias protetora (baseadas no conceito de menor agressão às
estruturas pulmonares) vêm representando uma nova esperança para a redução da Displasia
Broncopulmonar (DBP), porém ainda, na prática, sem impacto significativo sobre a
incidência da doença.
Sarmento (2007) diz que conhecidas as complicações da manutenção de indivíduos em
ventilação mecânica invasiva (VMI), especialmente em recém-nascidos (RN) e criança
(ulcerações, edema de mucosas, hemorragias, estenoses de traqueia, pneumonias associadas
à VMI, extubações acidentais, lesão de cordas vocais), a VNI começou a ser instituída
como opção terapêutica nesse contexto, seja para evitar a necessidade do uso da VMI
prolongada, seja para reduzir seu período de utilização.
Para Gregory (1971), em 1971, foi reportado pela primeira vez o uso de pressão positiva
continua nas vias aéreas (CPAP) em tratamento de SDR em recém-nascidos. Em
1973Kattwinkell (1973) relatou uma série de recém-nascidos de muito baixo peso
tratados satisfatoriamente com CPAP nasal já que lactentes são respiradores essencialmente
nasais. Segundo Knobel (2002), a ventilação não-invasisa (VNI) é uma técnica de
ventilação mecânica em que não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo
orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia) sendo a interface entre o
ventilador e o paciente feita através do uso de uma máscara ou prongs com o objetivo
aumentar a ventilação alveolar e diminuir o trabalho respiratório.
De Klerk e Klerk (2001) e Johnston (2007) relatam em seus estudos sobre o uso do CPAP
em recém-nascido que a CPAP nasal é um sistema que fornece pressão positiva de maneira
continua nas vias aéreas do paciente. O seu funcionamento teoricamente se faz pela
entrada do ar nos pulmões devido uma diferença de pressões e como o RN
respiram preferencialmente pelo nariz, o ar oferecido sob pressão nas narinas é deslocado
através das vias aéreas e essa pressão é transmitida aos alvéolos pulmonares, aumentando o
seu diâmetro e evitando assim que colapsem. A utilização da CPAP para Neonatos, esta
sendo bem aceita pela neonatologia, explica-se o bom motivo, os bons resultados obtidos,
dessa terapia. Conforme Donn e Sinha (2003), a CPAP é a administração por meio de um
prong nasal em lactentes e com uma mascara facial ou nasal em crianças, sendo a mascara
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nasal preferível em alguns casos, por causa do risco de broncoaspiração após episodio
de vomito. O nível de aplicação da CPAP pode variar de 5 a 10 cmH2O, de acordo com
a avaliação clinica do RN ou da criança, podendo ser ajustado com incrementos ou
diminuição (1 a 2 cmH2O) de acordo com a avaliação da frequência respiratória, da
saturação de O2, da PaO2, do trabalho respiratório e da pressão arterial, a administração da
FiO2 e a saturação de O2. Existe também a possibilidade de se usar dois níveis pressóricos
(Bilevel/CPAP). Em crianças maiores pode ser utilizado, com uma máscara facial ou
nasal, quando diferentes níveis de pressão são determinados de acordo com cada
doença, visando ao momento do volume corrente e consequente melhora na
ventilação alveolar, sendo bastante útil no manuseio de pacientes com IR tipo II.
Loh, Chan e Cha (2007) e Morley e Davis (2004) e Morley e Davis (2008) descrevem em
seu estudo que o objetivo geral do CPAP é aperfeiçoar a oxigenação arterial e a redução do
trabalho respiratório, permitindo a diminuição do consumo de oxigênio e a manutenção da
respiração espontânea.
De acordo com Grenvik (2001) o uso da CPAP tem como efeitos o aumento da patência das
vias aéreas superiores, tanto pela ativação dos músculos dilatadores dessa região quanto
pela abertura passiva das vias aéreas pela pressão positiva. Ela permite um progressivo
recrutamento de alvéolos colapsados. Explana ainda, que há um aumento da pressão
transpulmonar, incremento da capacidade residual funcional, aumento da troca gasosa,
otimização da relação v/q e estabiliza o diafragma e a caixa torácica. A aplicação da CPAP,
pelo aumento da pressão intratorácica, pode levar a uma redução do débito cardíaco por
causa da redução do retorno venoso e em contrapartida, o uso de pressão adequada permite
máxima entrega de oxigênio aos tecidos, o que diminui o gasto cardíaco. Esses efeitos são
pressões dependentes e devem ser manipulados de acordo com as necessidades de cada
doença a ser tratada. O uso da CPAP ainda promove um ritmo respiratório regular nos
RNPT.
Segundo Grenvik (2001) as principais indicações do CPAP são para doença da membrana
hialina, síndrome da aspiração de mecônio, pneumonia, cardiopatia, apneia da
prematuridade e em praticamente todas as causas pulmonares de desconforto respiratório
neonatal.
Para Sarmento (2007), o uso da CPAP nasal é bem indicado aos neonatos, independentes de
seu peso ao nascer, com quadro de insuficiência respiratória.
As principais contra indicações para o CPAP são em pacientes que tenham cardiopatia
grave, insuficiência renal, enfisema pulmonar, hipovolemia, hipotensão arterial,
pneumotórax não drenado e enfisema bolhoso com risco iminente de pneumotórax.
Conforme Kolpeman et.al (1998) dentre os efeitos adversos podemos citar: lesões da
mucosa nasal,obstrução nasal por secreções ou crostas sanguíneas, erosões e
destruição do septo nasal, distensão gástrica e abdominal, flutuações da pressão parcial de
oxigênio, geração de PEEP intrínseca, hiperdistensão pulmonar e pneumotórax .
Conforme De Paoli et.al (2008) o uso de CPAP em RNs e crianças precisam ser discutidos
minuciosamente afim de propor uma terapia menos lesiva aos mesmos. Em seu estudo ele
relata que outros estudos são necessários para definir o melhor método e interface
para administração da CPAP.
Conforme Owen (2007), FriedlicH et.al (1999), Jackson et al, (2003) na VNI podem
ocorrer as seguintes complicações: distensão abdominal, trauma nasal e pneumotórax,
infecção do ouvido médio, diminuição da audição e inflamação crônica a mucosa e
epistaxe.
7
Buettiker et. al (2004) em seu estudo mostrando qual tipo de sistema de CPAP mais eficaz
em neonatos ele destacou que tubo nasofaringeo é fácil, econômico e utilizável em muitos
ventiladores com o sistema de CPAP.
A utilização da modalidade CPAP é de fundamental importância para a recuperação dos
pacientes que dela depende. Todavia a sua instalação deve ser executada de forma correta e
seus parâmetros bem avaliados e monitorados. Portanto a fisioterapia exerce papel
fundamental nessa modalidade.
Conforme Sarmento (2007), a instalação do CPAP nasal ocorre mediante a necessidade do
paciente e diante essa necessidade o fisioterapeuta deve escolher o tamanho do prong
adequado ao recém-nascido, aspirar previamente à faringe e a orofaringe, posicionar a
criança em decúbito dorsal, preferencialmente elevado, colocar o gorro de fixação, inserir o
adaptador 22 no umidificador e do umidificador sai o ramo corrugado inspiratório, conectar
o ramo expiratório ao gerador de fluxo (respirador-ramo-expiratório), conectar o luer-lock
ao equipamento e a linha de monitoração de pressão na entrada de monitoração de pressão
do respirador, regular o fluxo de gás (recomendado entre 5 e 10 litros por minuto de acordo
com as necessidades) e FIO2 de acordo com a saturação desejada, inserir a cânula do prong
delicadamente nas narinas da criança (previamente distendidas com cotonetes embebido
com soro fisiológico e pomada anestésica), ajustar o prong nasal para que não toque o septo
nasal e fixar os ramos corrugados no gorro, de forma que permita pouca movimentação da
cânula nasal.
É importante saber que o sistema de CPAP deve ser utilizado apenas com geradores
de pressão inspiratória e expiratórios clinicamente testados e aprovados, e que a terapia
deve ser constantemente monitorada.
Metodologia
O estudo é do tipo retrospectivo e sistemático com ênfase sobre as pesquisas que
relatam sobre a utilização do CPAP em recém-nascidos. Trata-se de um estudo de caráter
qualitativo, tendo em vista uma análise critica, acreditando que, através da mesma,
novos desafios venham surgir para o desperto de outros estudos objetivando novas
contribuições sobre a temática em pauta.
Procedeu-se a uma busca sistemática da literatura, por meio da consulta aos indexadores de
pesquisa nas bases de dados eletrônicos (Medline, PeDro,Bireme,ISI Web, Lilacs e
SciELO, Chest Journal, Scielo, Resppiratory Care Journal, Bireme, Lilacs, American Care
Journal of Respiratory Critical Care Medical, Intensive Care Medicine, Critical Care,
Respiratory Care, Pediatric Journal, Pediatric Pulmonal Suppl, Apply Physiol, Journal
Perionatal, Pediatric Crit Care Med, Journal Thorac Cradiovasc Surg, Semin Fetal
Neonatal, Respire Care, Biol Neonate, Journal Perinat Neonat, Pediatric Anesthesia). O
levantamento foi realizado com as seguintes palavras-chave: ventilação não-invasiva (or
nonvinvasive ventilation) / Pressão positiva contínua nas vias áreas - CPAP (or continuos
positive airway pressure) /(or newborn (or neonate)/recém-nascido (ou neonato) infants (or
children)/ crianças and/ e intensive care unit neonatal (unidade de terapia intensiva
neonatal). Definiram-se como critérios de inclusão: artigos de revisão,editoriais, artigos
originais e artigos experimentais de língua inglesa, portuguesa ou espanhola realizados
com seres humanos no período neonatal, publicados de 1970 a 2013 em periódicos
especializados e indexados nas bases de dados consultadas e alguns livros e periódicos.
Foram selecionados textos partindo do critério que deveria ter procedência, não levando em
conta o local da publicação, os autores e idiomas.
Através dessa análise, houve a possibilidade de conhecer e organizar os meio significativos
pautados à utilização da ventilação mecânica não invasiva / CPAP em recém-nascidos. Em
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seguida examinados novamente na íntegra através de uma leitura reflexiva constituindo
a visão critica e posteriormente o tratamento dos dados.
Resultados
Foram encontrados vários trabalhos quantitativos sobre o assunto e selecionados como
descrito acima. Ao final, concentrou-se nos artigos que mostraram relevância para o
assunto em questão.
Discussão
O assunto é pertinente e relevante em neonatologia, contudo, o numero de estudo que relata
sobre o assunto em questão é de tamanho amplo o que requer um estudo sistemático de tudo
que já foi publicado.
Conforme Hutten (2010) o recém-nascido prematuro tem comprometimento na troca gasosa
devido à sua imaturidade pulmonar e as desvantagens na mecânica respiratória. Alguns
aspectos são categóricos para essa desvantagem, como a retificação do músculo diafragma e
das costelas, a instabilidade nas vias aéreas e da caixa torácica, e do abdômen.
Segundo Lanza et.al (2012) a alteração na mecânica respiratória, apenas se modificará com
o crescimento do neonato, quando ocorrerá aumento na tensão abdominal e mudança
no formato da cúpula diafragmática, o que favorecerá a incursão desse músculo. A
associação com a pressão positiva, provavelmente contribuiu para a melhora no desconforto
respiratório por manter as vias aéreas abertas e estabilizar a caixa torácica, reduzindo a
assincronia toracoabdominal.
Miller e Carlo (2008) Jobe e Bancalari (2001) relatam em seus estudos que uma das
estratégias para favorecer a mecânica respiratória e a troca gasosa no recém-nascido pre-
maturo é a ventilação mecânica com pressão positiva. A pressão positiva é utilizada para
melhorar a ventilação pulmonar, o que reduz o desconforto respiratório, evita a fadiga do
dia- fragma, e melhora a troca gasosa. Contudo, caso seja empregada de maneira invasiva, a
pressão positiva pode proporcionar efeitos avessos como aumento na mortalidade e da
doença pulmonar crônica devido às lesões pulmonares induzidas pela ventilação.
Conforme Davis et.al (2009) e Rego e Martinez (2000) Subramaniam et.al (2005) e De
Winter (2010) que relataram como alternativa para manter a oxigenação e reduzir a lesão
pulmonar induzida pela ventilação mecânica, a utilização da ventilação não invasiva em
recém-nascidos prematuros tem sido estratégia empregada com ótimos resultados.
Subramaniam et.al (2005) e I Muñoz-Bonet et.al (2010) explana que o CPAP mantém as
vias aéreas pressurizadas, promovendo a abertura e estabilização dessas vias, diminuindo a
resistência e o trabalho respiratório no RNPT. Os valores pressóricos de CPAP utilizados
em RNPT variam entre 5 a 7 cmH2O. Já De Winter (2010) relata de forma observadora
que deve ser dada atenção a valores mais elevados, pois concluem deterioração do quadro
clínico do paciente ou necessidade de ventilação mecânica invasiva.
Gittermann et.al (1997) e Lindner (1999) relatam que há um conjunto de literatura
sugerindo que CPAP precoce pode reduzir a necessidade de ventilação mecânica e
intubação num número significativo em recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP).
Relatórios da Europa sugerem que, quando comparado com o controle histórico, a
introdução do CPAP diminui a necessidade de intubação e a incidência de displasia
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Borncopulmonar (BPD). Já De Klerk e Klerk (2001) escreve outro estudo retrospectivo da
Nova Zelândia informando que após a introdução do CPAP em 1996, a necessidade de
ventilação mecânica diminuiu de 65% nos anos anteriores para 14% e a incidência de DBP
11-0% em recém-nascidos com peso de nascimento entre 1000 e 1500 G.
Rego e Martinez (2000), De Winter et.al (2010) e Lanza et.al (2012) descrevem que devido
ás poucas complicações relacionadas à utilização de CPAP em RNPT essa técnica tem
sido usada preferencialmente em UTI Neonatal, pois provavelmente auxiliou na redução do
desconforto respiratório.
Como Saunders et.al (1976) relata em seu estudo sobre o processo de inicialização do uso
do CPAP em RNPT em 1971, o CPAP tem sido geralmente aceito como um dos avanços
mais significativos na terapia dos bebês com a síndrome da angústia respiratória (RDS).
Krouskop et.al (1975) e Richardson e Junga (1978) destacaram numerosos estudos
mostrando a eficácia da pressão das vias aéreas em melhorar a oxigenação. Os efeitos do
CPAP inclui um aumento na Capacidade Residual Funcional, melhorando assim a PaO2,
diminuindo a resistência das vias respiratórias, reduzindo a apneia obstrutiva, e
estabilizando a parede do tórax e reduzir a sua deformação. No entanto a utilização do
CPAP em excesso provoca uma PaCO2 aumentada com a diminuição do volume
corrente e aumento do espaço morto. Muito embora haja algumas desvantagens do uso do
CPAP em excesso, o seu uso também pode reduzir a complacência pulmonar e levar a
síndromes de escape de ar. Rhodes e Hall (1973), Mockrin et.al (1975) e Hegyi e Hiatti
(1981) obseraram em seguidos estudos prospectivos que demonstraram uma melhora da
sobrevida em recém-nascidos prematuros tratados com início CPAP. Estudos iniciais
demonstraram que o uso precoce de CPAP em prematuros <1.500 g peso ao nascer levou à
necessidade de redução FiO2 e um curso clínico mais brando.
Ho JJ et.al (2004) realizou uma revisão de estudos prospectivos avaliando CPAP no início
do pre-surfactante e esteróide pré-natal concluíram que a utilização de CPAP cedo para
desconforto respiratório melhorou a sobrevida em recém-nascidos com peso ao nascer
acima de 1500 g. Até agora, no entanto, não há estudos definitivos e nenhum consenso
clínico sobre a melhor abordagem para minimizar a lesão pulmonar associada à ventilação
mecânica em RNPT.
Ali et.al (2007) destaca em seu estudo que dentre os dispositivos mais comuns de
utilização de CPAP nasal encontra-se a pronga que consiste na conexão das vias
aéreas, devido à maneira simples de ofertar CPAP, já que é menos invasiva.
Alguns autores como Bernet et.al (2005) Fortes et.al (2009) Margotto (2006) e Nascimento
et.al (2009), destacaram em seus estudos que a utilização do CPAP com pronga pelo
RN, pode oferecer alguns efeitos adversos e complicações como traumas
nasais,cegueira, sialorreia, desconforto, eritema facial, claustrofobia, congestão nasal, dor
facial, irritação nos olhos, pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax. Problemas
como aerofagia, hipercap- nia, distensão abdominal, vômitos, broncoaspiração, dor de
cabeça matinal, lesões compressivas de face, embolia gasosa e não adaptações do RN, que
são inerentes ao método e podem limitar sua utilização. Embora tenham sido relatados
vários efeitos adversos pelo uso do CPAP nasal em RNPT, Fortes et.al (2009) destaca
dentre as complicações que são mais frequentes com uso de CPAP nasal assinaladas
acima, as mais citadas se relacionaram à pronga nasal que podem causar lesões que são
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diferenciadas em três estágios: leve, moderada e severa. Entre as alterações leves, estão a
hiperemia nasal; moderada, as injúrias com sangramento; e severa, com formação de
necrose.
Squires e Hyndman (2009), Nascimento et.al (2009) McCoskey (2008) e Pillow et.al (2012)
em seus estudos sobre o CPAP nasal em RN ditam que o uso inadequado da pronga são os
causadores de lesões que variam de uma simples hiperemia da mucosa nasal, sangramento e
formação de crostas até a necrose e destruição total da parte anterior do septo (columela) e
septo nasal.
Gomella (2006) relata que nesse contexto, as complicações refletem o cuidado prestado aos
pacientes e não são atribuídas a evolução natural da patologia ou terapêutica inicial, sendo
evitáveis quando há uma atenção, assistência adequada, o que é um desafio para
aprimoramento do tratamento, esses efeitos se tornam graves, pois podem acarretar
debilidade e em alguns casos a gravidade do paciente.
Da Silva et.al (2010) explana conhecimento limitado dos profissionais acerca das complicações de CPAP pode implicar em intervenções de enfermagem voltadas para o cuidado curativo e não preventivo, influenciando a intensificação dos índices de complicações aos RN que necessitam usar CPAP nasal. Salienta ainda que o profissional deve direcionar suas intervenções conforme evoluam os tratamentos e as terapêuticas envolvidas com uso de tecnologia, visto que é da responsabilidade da equipe de enfermagem evitar os possíveis efeitos nocivos do CPAP nasal, considerando que tais implicações consistem em indicadores de qualidade do cuidado de enfermagem. Assim, a enfermagem ao direcionar a assistência à prevenção de complicações de diversas terapêuticas e procedimentos desempenhados na rotina do internamento do recém-nascido, está contribuindo para minimizar os riscos de iatrogenias e o período de internamento. Nicolau et.al (2008) e Nicolau e Falcão (2007) e Ribeiro et.al (2007) explanam que com o surgimento e a implementação de ambientes para cuidados neonatais, a assistência perinatal avança em parceria com as inovações tecnológicas que beneficiam o diagnóstico precoce e, consequentemente, o tratamento do RN. No entanto, ainda é considerado elevado o número de internações dos RNs nas UTINs, em decorrência dos diagnósticos da prematuridade, muito baixo peso ao nascer, anóxia perinatal, malformações, dentre outros, que os predispõem a tratamentos especializados para sobreviver. Segundo Nicolau et.al (2008) apesar da menor quantidade de atendimentos da fisioterapia
nos RNs em seu estudo relatou que a fisioterapia respiratória está cada vez mais integrada
nos serviços de UTIN, pois é uma forma especial de atendimento .
Nicolau et.al (2008) e Abreu et.al (2006) explicam em seus estudos que a prática
fisioterapêutica é parte da assistência multidisciplinar aos RNs pré-termo (RNPT) sob
cuidados intensivos e tem como objetivo prevenir e minimizar as complicações respiratórias
decorrentes da própria prematuridade e otimizar a função pulmonar de modo a facilitar as
trocas gasosas e, assim, promover uma evolução clínica favorável. De Vasconcellos (2010), Falcão (2006) e Julianni (2004) destacam que as indicações de intervenção fisioterapêutica e os tipos de condutas utilizadas variam de acordo com o local e o preparo técnico do profissional. Owen et.al (2008) relata que apesar de a VNI ser amplamente usada na Inglaterra (59%), sabe-se muito pouco em relação à sua verdadeira efetividade, mostrando maior evidência de que em algumas situações, como na redução na taxa de reintubação em recém-nascidos muito prematuros, e pouca evidência de que em outras situações como modo primário de ventilação ou como desmamá-la, pelo fato de existir poucos estudos clínicos para que possa ser usada com mais convicção.
11
De Paula (2008) descreve no seu estudo que o uso do modo CPAP ventilação mecânica não-invasiva (pressão positiva continua nas vias aéreas ) têm sido associados com a diminuição da ruptura alveolar e doença pulmonar crônica em prematuros apresentando síndrome do desconforto respiratório, mas são muitas questões em aberto sobre o seu uso, ou seja, perguntas sem respostas, onde por exemplo, perguntar sobre quando iniciar a ventilação mecânica não invasiva no recém-nascidos, é uma questão grande e importante para responder, porque literatura mundial atual tem comentários e estudos de caso de seu uso, mas a sua utilização é limitada a determinação de um especialista no momento da insuficiência respiratória, ou seja, não há parâmetros claros de iniciação, porque a literatura é escassa sobre este tema. Nunes et.al (2012) explana que a forma de administrar a pressão positiva continuas nas vias
aereas atraves do CPAP nasal é utilizada no tratamento das doenças respiratorias do
neonato com a finalidade de prover suporte ventilatorio nos RN pre-termo, resultando em
uma troca gasosa adequada, diminuição das complicações imposta pela ventilação mecaniva
invasiva e redução da broncodisplasia.
Conclusão
O aumento da sobrevida de RNs pré-termos tem estimulado o crescimento e o
desenvolvimento de técnicas e equipamentos que visam melhorar a qualidade de vida
dessas crianças. Com isso, o prognóstico dos RNs tem melhorado substancialmente nos
últimos anos devido ás inovações no cuidado dos mesmos.
O CPAP tem sido empregado amplamente no tratamento de doenças respiratórias neonatais
com a finalidade de melhorar a troca gasosa, diminuir as complicações induzidas pela
ventilação mecânica invasiva e diminuição dos casos de displasia broncopulmonar.
Fica evidenciado perante esse estudo retrospectivo e sistemático que a terapia usada de
forma adequada e por profissionais preparados para tal, aumenta a sobrevida dos neonatos e
evita complicações decorrentes do uso do CPAP nasal. Cada autor com suas peculiaridades destacou que se faz necessário conhecer todo o processo de inclusão dessa técnica dentro da unidade de terapia intensiva em neonatologia. Explanam ainda, que os profissionais quer seja enfermeiro, técnico de enfermagem, médico e fisioterapeuta, que estão diretamente relacionados com os RNs, possuam conhecimento de toda técnica utilizada nesses neonatos, a fim de evitar complicações por iatrogenia e aplicação da técnica. Embora tenha sido satisfatório o resultado desse estudo, outros estudos são necessários a fim de promover maior conhecimento sobre o assunto.
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