Embed Size (px)
Citation preview
APPROACH TO COGNITIVE DISORDER
นพ. อาคม อารยาวชานนท
โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค
SCOPE
Dementia: general
background
Diagnosis
Reversible dementia
Management of Dementia AChEIs in Dementia
DEMENTIA
l Dementia ranks among the
most frequent health problems
in the elderly
l Prevalence increases with age
and exceeds 30 % in those
aged 90 +
DEMENTIA PREVALENCE : REGIONAL
Region Prevalence
(%)
Mean age
(yrs)
North 11.8 68.39
Northeast 15.6 69.15
Central 9.4 68.91
South 10.6 68.73
4
Dementia
สมองเสอมคออะไร
คอการถดถอยประสทธภาพการท างานของสมอง
อยางตอเนอง จากภาวะปกตทก าลงเปนกลบไปสภาวะเดก
เลก อาการของโรคจะรนแรงมากขนเรอยๆ เรวหรอชา
ขนอยกบสาเหตของโรคสมองเสอม ซงมอยหลายอยาง
ถาเปนโรคสมองเสอมอลไซเมอร ผปวยจะเสยชวต
ภายใน 10 ป 5
Dementia
1. อาการโรคสมองเสอม แบงไดเปน 3 ระยะ ระยะแรก/ตน : สมองเรมเสอม ผปวยสามารถด าเนนชวตและปฏบตภาระกจประจ าวน ในครอบครวและสงคมได แตเรมมปญหาเรอง - ความจ า - ความสนใจ - การตดสนใจ / พฤตกรรม - อารมณ อาการเหลานจะมการเปลยนแปลงไปในทางลบมากขนเรอยๆ โดยท ผปวยไมรตว แต ญาต / คนขางเคยงร 6
Dementia
ระยะกลาง : สมองเสอมปานกลาง
ผปวยมปญหาเรองความจ าและกจกรรมในชวตประจ าวน
ชดเจน และมากขนเรอยๆ ผดแล/ใกลชด เขามาชวยบางเรอง
บางจด ผปวยยงจ าผใกลชด ดแลและชวยตวเองไดเปนสวนใหญ
ระยะสดทาย : สมองเสอมมาก
ผปวยตองอาศยผดแลเกอบทงหมดหรอ 100% ผปวยไมมความจ า
ความร ความสามารถหลงเหลออยในสมอง จ าตวเอง
ไมได กนอาหาร อาบน า เขาสวม ท าเองไมได 7
Dementia
WHOM SHOULD WE SUSPECT?
Cognitive domain Examples
Short-term memory Forgetting date, misplacing objects, repeating questions
Language Difficulty naming familiar objects or people and understanding language
Visuospatial skills Getting lost in previously familiar surrounding, having trouble driving
Complex cognition Loss of ability to balance checkbook, plan travel
Emotion and personality Sadness, aggression, socially inappropriate behavior
What is dementia ?
Definition : NINCDS – ADRDA
A progressive decline of intellectual function in comparison to the patient’s previous
normal level of function.
Intellectual ?
Decline - how fast ?
- how far and how much ? 9
Overview of Dementia
FIT IN DSM IV CRITERIA
A: Multiple cognitive deficit by both
- memory impairment
- 1 or more of
: aphasia, apraxia, agnosia, executive dysfuntion
B: Significant impairment in social, occupational functioning + decline from previously level
C. Not occurring during the course of delirium
DSM V CRITERIA
major neurocognitive
disorder
mild neurocognitive disorder
focus on a decline, rather
than a deficit
DSM V CRITERIA
According to the DSM-5 criteria,
individuals with major
neurocognitive disorder exhibit
cognitive deficits that interfere with
independence.
Persons with mild neurocognitive
disorder may retain the ability to be
independent.
HISTORY TAKING : A PRACTICAL METHOD OF ASSESSMENT WHAT IS THE PROBLEM ABOUT MEMORY, EMOTION & BEHAVIOR ?
13
Patients’ words
1. ผม / ยายไมมปญหาอะไร
2. -
3. -
4. -
5. -
Relatives, or collaterals
1.
2.
3. ADL
4. • Occupational
5. - • Basic
“คนเปนไมร คนรไมเปน”
Dementia
PHYSICAL EXAMINATION
Look for medical illness
Elicit frontal release signs
Detect focal neurologic signs
Assess cognitive function
DDX COGNITIVE IMPAIRMENT
•MCI
•Delirium
•Depression (pseudodementia)
•Dementia
MILD COGNITIVE IMPAIRMENT
Memory complaint by the patient, family or physician
Normal ADLs Normal global cognitive function Objective memory impairment or impairment in one other area of cognitive function as evidence by score 1.5-2.0 SD below the age appropriate mean
Not demented
DEPRESSION History Dementia Depression
•Definite onset (can be dated)
•Duration before consulted
•Rapid progression
•Pts complaint of cognitive loss
•Pts description of cogitive loss
•Family awaren of dysfunction&severity
•Loss of social skills
•Hx psychopathology
Unusual
Long
Unusual
Variable (minimal)
Vague
Variable (usual in later stage)
Late
uncommon
Usual
Short
Usual
Emphasized
Detailed
Usual
Early
common
DEPRESSION (2)
Examination Dementia Depression
•Recent:remote memory loss
•Attention&concentration
•“Don’t know” answers
•“Near miss” answers
•Performance on tasks of similar difficulties
•Pt’s emotional reaction to symptoms
Recent>remote
Often poor
Uncommon
Variable(common in later stages)
Consistent
Variable (unconcerned in later stages)
Equal
Often good
Common
Uncommon
Variable
Great distress
DEPRESSION (3)
Examination (2) Dementia Depression
•Pt’s affect
•Pt’s efforts in attempting to perform tasks
•Pt’s efforts to cope with dysfunction
labile., blunt or depressed
Great
Maximal
Depressed
Small
Minimal
DELIRIUM VS DEMENTIA Feature Delirium Dementia
Onset Acute, often at night Insidious
Course over 24 hours
Fluctuating with lucid intervals during day, worse at night
Generally stable over course of day
Duration Hours to weeks Months to years
Consciousness Reduced Clear
Attention Globally disordered
Hypoalert or hyperalert,
Distractible
Fluctuates over course of day
Usually normal
Feature Delirium Dementia
Orientation Usually impaired for time, tendency to mistake unfamiliar for familiar place and persons
Often impaired
Thinking Disorganized Impoverished
Perception Illusions and hallucinations (usually visual)
Usually normal
Psychomotor activity Often normal
Speech Incoherent, hesitant,
slow or rapid
Difficulty in
finding word
Sleep-wake cycle Always disrupted Often fragmented sleep
Physical illness or drug toxicity
Either or both are present
Often absent, esp in AD
DEMENTIA
Memory complaint plus other cognitive
decline
Impaired social function or ADL
Neuropsychiatric symptoms
Clear sensorium, rule out delirium
Duration: 6 months
KEY SIGNS
Insidious onset
Progressive decline
Loss of daily functional ability
Memory and learning deficits
Preserved social skills early in
course
Usually poor insight into deficits 24
Dementia
DEMENTIA
Cognition
Behaviors
Impaired function: Activities of daily living
THE DEMENTIA SPECTRUM
35 %
18 % 12 % 6%
29% •) Alzheimer’s disease (AD)
• Vascular dementia (VaD)
• Frontotemporal dementia (FTD)
• Dementia with
Lewy bodies (DLB)
Other dementias: • Focal atrophy syndromes
• Normal pressure hydrocephalus (NPH) • Creutzfeld-Jakob
disease (CJD)
Dementia Research Group UCL, UK
PREVALENCE OF DEMENTIAS
ผปวยมปญหา (กลมเสยง) - ความจ า - พฤตกรรม หรอ อารามณเปลยนแปลง
ซกประวตตรวจรางกาย Delirium or depression
ตรวจรกษา Suspected dementia ตดตาม Dementia
ตรวจทางหองปฎบตการเบองตน Reversible dementias
ตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม
ใหการรกษาจ าเพาะหรอการดแลทวไป
Neurodegenerative disease
พจารณาสงตอ ไมทราบสาเหต ไมดขน
ตรวจรกษา
ไมดขน เลวลง
ไมพบสาเหตทแกไขได
พบสาเหตทแกไขได
REVERSIBLE DEMENTIA
D Drugs
E Emotional disorders
M Metabolic and endocrine disorders
E Eye and ear dysfunction
N Nutritional deficiencies
T Tumors, trauma
I Infections
A Atherosclerosis, Alcohol
CHARACTER OF SECONDARY DEMENTIA
Evidence of increased ICP
Headache
Convulsive disorder or myoclonus (early)
Focal neurological defecits
Incontinence (early)
Rapidly progressive cause
Early onset
Evidence of active systemic diseases which may cause dementia
สาเหตของโรคสมองเสอม มหลายอยาง อตราการเสอมของสมอง จะขนอยกบสาเหต - วตามน : B12 DEFICIENCY* - ฮอรโมน : HYPOTHYROIDISM* - ตดเชอ : VIRUSES, NEUROSYPHILIS, HIV* - เนองอกในสมอง : BRAIN TUMORS*
31
Dementia
- ภาวะซมเศรา : MENTAL DEPRESSION* - น าในสมองไหลเวยนไมสะดวก : NORMAL PRESSURE HYDROCEPHALUS*
- ภาวะเลอดคงในสมองแบบเรอรง : CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA* - หลอดโลหตสมองตบตน : CEREBROVASCULAR DISEASE* - สงอาย : AGING - อลโซเมอร : ALZHEIMER’S DISEASE
* รกษาใหหายขาดได
32
สาเหตของโรคสมองเสอม
การตรวจทางหองปฎบตการเบองตน
CBC (ตองด red cell morphology และมองหา hypersegmented neutrophils ดวย)
Serum electrolyte
Glucose
BUN/creatinine
Liver function tests
Thyroid function tests (ขนกบความสามารถของการตรวจทท าได แตถาไปไดควรตรวจหา TSH ดวย)
Screen for syphilis (VDRL หรอ treponent test อนทสามารถท าได)
การตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม
การตรวจคนเพมเตม หมายเหต Neuroimaging Structure Functional Metabolic
recommendation for CT scan CT, MRI MRI, nuclear SPECT, PET scan MEI, nuclear SPECT, PET scan
Anti HIV เมอมขอสงสยหรอขอบงชทางคลนก Calcium เมอมของบงทางคลนก Serum B12 เมอมขอบงทางคลนก แตเนองจากยงไมมขอมลชดเจนถงความชกของปญหาการขาด
B12 ในประชากรไทย และยงมปญหาการสงตรวจทเชอถอได
EEG EEG จะเปนประโยชนในการชวยวนจฉยภาวะสมองเสอมจากบางโรค เชน Creutzfeld – Jakob disease
LP and CSF examination อาจตองพจารณาท าถาสงสย leptomeningeal metastasis, CNS infection, reaqctive serum syphilis serology, hydrocephalus, rapidly progressive or unusual dementia, immunosuppression, CNS vasculitis
Genetic markers Genetic study : สามารถสงตรวจในตางประเทศและในระดบโรงพยาบาลตตยภม Familial AD : presenilin และ APP mutations Familial prion disease : prion gene mutations Familial FTD : tau gene mutations Huntington’s disease, SCA. DRPLA : CAG repeats testing Mitochondrial disorders : mitochondrial DNA mutation CADASIL : notch 3 mutations
ขอบงชในการสงตรวจ CT SCAN A cranial CT scan is recommended if 1 or more of the following criteria are
present
Age less than 60 years
Rapid (e.g., over 1 or 2 months) unexplained decline in
cognition or function
“Short” duration of dementia (less than 2 years with
reliable history)
Recent and significant head trauma
Unexplained neurologic symptoms (e.g., new onset of
severe headache or seizures)
History of cancer (especially in sites and types that commonly metastasis to brain)
ขอบงชในการสงตรวจ CT SCAN (ตอ)
Use of anticoagulants or history of bleeding
disorders
History of urinary incontinence and gait apraxia
early in the course of dementia (as may be found
in normal pressure hydrocephalus)
Any new localizing sign (e.g., hemiparesis or a
Babinski’s sign)
Unusual or atypical cognitive symptoms or
presentation (e.g., progressive aphasia)
Gait apraxia
37
Clinical
HX : history taking
PE : physical examination
MMSE : mini-mental state
examination
LAB
Brain : - CT scan
- MRI scan
Diagnosis
Conclusion : Main stay is “Clinical” or bedside method
confirmed by MMSE or TMSEscore,
not a brain MRI or CT scan
Dementia
Orientation What is the (season) (day of u.a. Neok,(month) (date) (year) (5 points) Place:What city are we in? (borough) (hospital) (address) (floor)? (5 points) Registration Name 3 objects: 1 second to say each. Then ask patient to repeat all 3 after you have said them. Give 1 point for each correct answer. Then repeat them until the patient learns all 3. Count trials and record. (3points) bus-door-rose Trials: Attention and calculation Serial 7s. 1 point for each correct calculation. Stop after 5 answer. (5 points) (Please count 7 from 100, …7 from that, … etc.)
Mini Mental State Exam
Recall Ask for the 3 objects repeated
above. Give 1 point for each
correct answer (3 points) Language Name a ‘pencil’ and ‘watch’ (2 points) Repeat the following: ‘No ifs,
ands or buts’ (1 point) Follow a 3-stage command: ‘Take a paper in your right hand,
fold it in half, and put it on the floor’ (3 points) Read and obey the following: CLOSE YOUR EYES 1 point) Write a sentence. (1 point) Copy design. (1 point) Total score
CLOSE YOUR EYES
THAI MENTAL STATE EXAMINATION
Orientation 6 point
Registration 3 point
Attention 5 point
Calculation 3 point
Langauge 10 point
Recall 3 point
total 30 point , dement < 24/30
THAI MENTAL STATE EXAMINATION
Orientation 6 point
- day
- date
- month
- time : morning, afternoon, eveing
- where
- see picture : what occupation
THAI MENTAL STATE EXAMINATION
Registration 3 point ตนไม รถยนต มอ
Attention 5 point ใหนบวนยอนหลง อาทตย--- เสาร----
-
# Calculation 3 point 100-7 = -7 = -7 =
THAI MENTAL STATE EXAMINATION
Langauge 10 point
naming 3 point
repetition 1 point
follow command 3 step 3 point
read and do ( close your eye) 1 point
drawing , writing 2 point
Recall 3 point
Clock Drawing Test
WHO IS DEMENTIA
หญงไทย 65 ป สบสน ไมคอยนอน 2 วน
ชายไทย 70 ป ชอบถามซ าๆค าถามเดม รอเสอผาขาวของหาเงน
เวลากลางคนบอยๆ
ชายไทย 58 ป ขบรถกลบบานไมถก ผหวงดพากลบบาน
หญงไทย 50 ป มาพบแพทยเรองหลงลม จ าไมคอยได ลมงาย
ชายไทย 69 ป ญาตพามาตรวจดวยอาการลมงาย ลมบอยๆ
หญงไทย 74 ป มอาการหลงลม เดนเซ 1 สปดาห
DEMENTIA
Alzheimer’s disease
Vascular dementia
Parkinson’s disease dementia
Mixed dementia
Frontotemporal dementia
ALZHEIMER’S DISEASE
Major pathology :
- Neuritic plaques - Neurofibrillary tangles
53
NORMAL BRAIN
54
AD
55
VAD (NINDS-AIREN)
Definition of dementia Loss of memory and at least 2 other cognitive
domains that cause impaired functioning in daily living
CVD is present: Focal neurologic signs
Imaging evidence
DIAGNOSIS OF VASCUALR
DEMENTIA
Dementia
Cerebrovascular disease (CVD)
Focal neurological signs
Abnormal neuroimaging
Relationship of dementia to CVD
Onset within three months of stroke
Abrupt onset, stepwise decline
(Roman et al, Neurology, 1993)
Dementia is correlated with CVD: 3 month after stroke
Sudden stepwise deterioration
Features consistent with the Dx of VaD Early gait disturbance
Hx unsteadiness, frequent falls
Early urinary symptoms
Personality and mood changes
VASCULAR MECHANISMS OF VAD
Multi-infarct dementia Strategic infarct dementia: angular gyrus,
thalamus, basal forebrain, posterior and anterior cerebral artery territories
Small-vessel disease with dementia Bingswanger’s disease CADASIL Lacunar dementia Amyloid angiopathies
Ischemic-hypoxic dementia (Hypoperfusion) Hemorrhagic dementia Other mechanisms
DEMENTIA WITH LEWY BODIES AND PARKINSON’S DISEASE
Share common pathologies: Lewy bodies.
Similar neuropsychological symptoms and signs: visual hallucination, fluctuating course, parkinsonism, cognitive decline.
Impaired attention, executive function, verbal fluency.
FTD
Gliosis, neuronal loss, and spongiform
degeneration in a superficial area of the frontal
and temporal cortex.
Less than 25% of the patients with this syndrome
had inflated neurons and intraneuronal
argyrophilic, ubiquitin-positive inclusion bodies
called Pick bodies.
NPH
50%: known causes, 50% idiopathic
impairment of periventricular blood flow
Improvement after shunting 30-50% of idiopathic and 50-70% of secondary NPH
Triad: gait difficulty, subcortical cognitive problems, urinary incontinence
แนวทางการดแลรกษา
Management of dementia
Cognition Behavioral &
neuropsychological
symptom
Activity of
Daily Living
Non-pharmacologic
al management (บทท 3.1)
Pharmacologic
al
management
(บทท 4.1 &
4.2)
Non-pharmacologic
al management (บทท 4.2)
Pharmacologic
al
management
(บทท 4.3)
ADL
(บทท
3.2)
Caregiver (บทท 3.3)
Environment (บทท 3.4)
Legal issue (บทท 3.5)
Cognition – oriented
Emotion – oriented
Stimulation – oriented
Behavior – oriented
Caregivers - oriented
Cholinesterase inhibitors
Co-existing disease
Risk factor
Behavior modification
Environmental modification
Family / caregiover intervention
Supportive psychotherapy
Social skill training
Agitation
Psychosis
Hallucination
Insomnia
Depression
การแตงตว การรบประทาน การอาบน า การขบถาย การใชหองน า การเคลอนยาย กจวตรประจ าวน การสงเสรมสขภาพ
บทบาทหนาท การชวยเหลอดแล
ความปลอดภย บรรยากาศในหอง การยายทอย
ญาต แพทย
TREATMENT
1.Non-pharmacological
2.Pharmacological
68
Dementia
GOALS
1.Improving or maintaining
cognitive abilities
2.Reducing behavioural
disturbances
3.Slowing neuronal loss 69
Treatment of Dementia
MANAGEMENT
Nonpharmacologic treatment
Patient, caregiver & healthcare workers education
Caregiver support
Patient psychological treatment
Financial &legal issues
Pharmacologic treatment
Cognitive symptoms
Non-cognitive symptoms: neuropsychiatric problems
Cholinesterase inhibitors • Donepezil (Aricept)
• Rivastigmine (Exelon)
• Galantamine (Reminyl)
71
Treatment : drugs
Others • Vitamin E • Gingko biloba (Tanakan) • Antidepressants • Tranquilizers • NSAID
Treatment of Dementia
ACETYL CHOLINESTERASE INHIBITORS
Mainstay of therapy
Benefits
-Improve or maintain cognitive status
-Maintain functional ability
-Delay nursing home placement 72
Treatment of Dementia
BENEFIT OF CHOLINESTERASE INHIBITORS
Cholinesterase inhibitors
Improve cognitive deficit
Improve behavior
symptom
Improve activities of daily living
73
CHOLINESTERASE INHIBITORS
1. Tacrine x
2. Donepezil /
3. Metrifonate x
4. Rivastigmine /
5. Galantamine /
74
CHOLINESTERASE INHIBITORS
Donepezil Piperidine-based drug
Reversible process
Mild to moderate dementia
Dose : 5 mg./day
Maximum dose 23 mg./day
75
CHOLINESTERASE INHIBITORS
Rivastigmine Pseudoirreversible pattern
Dose : 3 mg/d x 4 wk -> 6 mg/d
-> 9 mg/d -> 12 mg/d
S/E : nausea, vomiting,
diarrhea, anorexia, dizziness, insomnia, fatigue
76
CHOLINESTERASE INHIBITORS
Galantamine สกดจาก Amaryllidaceae
Reversible , competitive inhibitor
Dose : 4 mg/d x 4 wk -> 8 mg/d -> 16 mg/d , maximum dose 24mg/d
77
CHOLINESTERASE INHIBITORS
Galantamine Sustain Release (PR)
Dose : 8 mg/d (1tab) -> 16 mg/d maximum dose 24mg/d
78
In comparison: galantamine,
donepezil, and rivastigmine
0
- 0.5
- 1
- 1.5
- 2
- 2.5
- 3
- 3.5
- 4
- 4.5
Change fro
m b
aselin
e
1-4mg 6-12mg 5mg 10mg 16mg 24mg
Rivastigmine Donepezil Galantamine
Mean
lower CI
+
-
upper CI
The Cochrane Library, Issue 1 2003. Oxford
Effects on cognition (ADAS-cog) at 6 months
The Cochrane Review
Winblad et al.,
Long-term treatment of AD: Donepezil
-2
0
2
4
8
12 24 36 months
Winblad et al., 16th ECNP Congress, September 20-24, Prague, Czech Republic.
ADAS-cog
+
-
Mean c
hange fro
m b
aselin
e
Donepezil
placebo
projected placebo
ChE-I in long-term treatment of AD
Delay in cognitive deterioration by
approximately
12 months GAL DON RIV
Duration of drug efficacy > 36
months
In practice: tolerability and safety
ChE-I: Tolerability and safety
Adverse effect
Nausea
Vomiting
Headache
Anorexia
Diarrhea
RIV DON DON GAL
42.8 %
23.6 %
18.2 %
9.1 %
-
Head-to-head
studies
10.7 %
7.1 %
7.1 %
1.8 %
-
17.6 %
14.3 %
12.1 %
-
15.4 %
19.6 %
17.5 %
16.5 %
-
15.5 %
VITAMIN E
2000 IU / day
Appears to delay the time to
reach clinical end points 85
Treatment of Dementia
CHOLINESTERASE INHIBITOR
Use
Begin as early as possible
Low daily dose, build up to
therapeutic dosing over a period
of weeks
CHOLINESTERASE INHIBITOR
Therapeutic doses of ChEIs in
clinical use
1.Donepezil (Aricept) 5-23
mg/day Once daily
2.Rivastigmine (Exelon) 6-12
mg/day Twice daily
3.Galantine (Reminyl) 16-24
mg/day
CHOLINESTERASE INHIBITOR
Side-effects
Nausea
Vomiting
Diarrhea
Dizziness
Anorexia
Insomnia
Muscle camps
MEDICATION FOR PSYCHIATRIC COMP.
Thought and perceptual disturbance
: Neuroleptics
Anxiety and agitation :
Benzodiazepines
Depression : Antidepressants
Agitation and impulsivity : Atypical
antipsychotic, anticonvulsant,
benzodiazepines
การฟนฟสมรรถภาพผปวยสมองเสอม
1. การมงแกไขปญหาทตวผปวย
เพอใหมภาวะสขภาพทวไปด
2. การมงแกไขของใช สงแวดลอมรอบตวผปวย
เพอใหผปวยสามารถด ารงชวตรวมกบผอนไดอยางปลอดภยและมความสข
3. การมงแกไขสภาพจตใจของผปวยและผดแล
4. การมวธสอสารหรอสอความหมายทดกบผปวย
การมงแกปญหาทตวผปวย
โดยใหออกก าลงกาย ใหท ากจกรรมตาง ๆ ทเคยท าไดตอไปใหนาน
ทสด
ชวยเหลอกจวตรประจ าวน เทาทจ าเปน เชน หยบเสอผา ผาเชดตวมา
วางไว เพอเตอนผปวยวาถงเวลาอาบน าแลว เปนตน
จดใหมกจกรรมสลบกบชวงพกเปนชวง ๆ กจกรรมทท าอาจเปนงาน
บาน
การมงแกไขสภาพจตใจของผปวยและผดแล
แกไขภาวะสบสนวนวายของผปวย
หาสาเหตและแกไขสาเหต
ใหความรแกผดแลเกยวกบภาวะสมองเสอมและวธการดแล
เพอลดความเครยดของตวผปวยและผดแล
การเลอกระดบกจกรรมทเหมาะสม
การมวธสอสารทดกบผปวยสมองเสอม
พดในบรเวณทสงบ ปราศจากสงรบกวน
มองสบตา
พดคยแบบนมนวล
ใชภาษาทส น กะทดรด เขาใจงาย
ใชค าตอบทตอบงาย ๆ
ใหเวลาผปวยในการรวบรวมความคดและโตตอบ
ใชเทคนคการทวนค า เพอย าความเขาใจ หรอสะทอนความรสก
การมวธสอสารทดกบผปวยสมองเสอม
แสดงใหผปวยเหนวาเราก าลงพดถงเรองอะไร
ผใหการดแลตองมความอดทนและสงบ
หลกเลยงการโตแยง หรอโตเถยงเพอใหเหตผล
ใชการสมผสทนมนวล
เชอมโยงเหตการณในปจจบนกบอดต
ใชเสยงดนตรทผปวยคนเคยชวย
THE END 96
