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7.2017
�व�ीय सहायता नी�त
हॉलमाक� �वा��य �णाल�
हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त
�वषय - सूची
I. उ�दे�य........................................................................................................................................................................2
II. प�रभाषाएं ....................................................................................................................................................................2
III. सामा�य �ावधान ...........................................................................................................................................................3
a.भाग लेने वाल� सं�थाएं ................................................................................................................................................3
b.हॉलमाक� �वा��य बीमार�हत और बीमागत रो�गय� को इस �कार प�रभा�षत �कया गया है: .................................................3
c.रोगी िज�मेदा�रयां:.........................................................................................................................................................4
d.हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता और परामश�: ...............................................................................................................4
IV. हॉलमाक� �वा��य रोगी �ड�काउंट काय��म ..................................................................................................................4
a. हॉलमाक� हे�थ �न�न रोगी �ड�काउंट काय��म �दान करता है : .................................................................................. 4
b. आवेदन और ����नगं ���या: ..................................................................................................................................5
c. कवरेज के �लए अनुमोदन: ........................................................................................................................................5
d. रोगी आय क� सीमाएं: ..............................................................................................................................................5
e. यो�य सेवाएं: ......................................................................................................................................................... 5
f. अपवज�न:................................................................................................................................................................6
g. हॉलमाक� �वा��य कम आय रोगी छूट: ......................................................................................................................6
h. हॉलमाक� �वा��य �च�क�सा क�ठनाई छूट:................................................................................................................ 7
i. हॉलमाक� �वा��य बीमार�हत और बीमागत रोगी छूट नी�त:..........................................................................................7
j. मर�ज� के �लए आरो�पत रा�श क� गणना के आधार: ..................................................................................................7
V. भुगतान योजना ............................................................................................................................................................8
VI. गैर भुगतान .............................................................................................................................................................9
VII. एफएपी के �काशन और �सारण .................................................................................................................................9
a. हॉलमाक� �वा��य के �व�ीय सलाहकार� के बारे म� जानकार�, जो �व�ीय परामश� और �व�ीय सहायता �दान करते ह�, और
�व�ीय सहायता नी�त के बारे म� जानकार� ऑनलाइन पर ि�थत हो सकती है https://www.hallmarkhealth.org/Financial-
Counseling- and-Billing.html
.....................................................................................................................................................................................9
b. इंटरनेट पोि�टंग ......................................................................................................................................................9
c. अ�पताल �यापक �प से �न�न�ल�खत तर�क� से इस नी�त के तहत �व�ीय सहायता क� उपल�धता का �चार करता है:: ....9
VIII. अ�य �ावधान: .......................................................................................................................................................10
a. मे�डकर बुरा ऋण: ................................................................................................................................................ 10
b. केस-बाय-केस मू�यांकन:.........................................................................................................................................10
IX. बोड� �वीकृ�त ..........................................................................................................................................................10
प�ृठ 1- 10
मूल. 7/2017
हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त
I. उ�दे�यइस नी�त के दौरान सामा�यतः "अ�पताल" के �प म� संद�भ�त हॉलमाक� �वा��य, समुदाय के �लए गुणव�ा वाल� �वा��य सेवाएं
�दान करने के �लए ��तब�ध है। अ�पताल सभी रो�गय� को �च�क�सक�य �प से आव�यक सेवाएं �दान करत ेह�, चाहे उ�ह� भुगतान
करने क� �मता न हो। अ�पताल जा�त, रंग, रा���य मूल, नाग�रकता, अलगाव, धम�, पंथ, �लगं, यौन अ�भ�व�यास, �लगं पहचान,
उ�, �वकलांगता, मादक ��य� के सेवन, सामािजक-आ�थ�क ि�थ�त, बीमा क� कमी, या शार��रक के आधार पर भेदभाव नह�ं करेगा
अपनी सेवाएं �दान करने म� उपि�थ�त ऐसी उ�च गुणव�ा वाल� सेवाएं �दान करने और अपने समुदाय क� आव�यकताओं के समथ�न
के �लए, हॉलमाक� �वा��य को एक �यवहाय� �व�ीय नींव को बनाए रखना चा�हए िजसम� उसके खात� का समयब�ध स�ंह शा�मल
है।
हॉलमाक� �वा��य यह मानत ेह� �क कुछ मर�ज� के सी�मत साधन ह� और सभी सेवाओं के �लए बीमा कवरेज तक पहंुच नह�ं हो
सकती है। यह नी�त �व�भ�न अ�पताल� के �व�ीय सहायता काय��म� के सी�मत �व�ीय ससंाधन� के साथ अपूव���ट और अंडरइ�ड
रो�गय� को सू�चत करने के �लए �वक�सत क� गई है जो �क उनके �लए उपल�ध हो सकती ह�।
िजन रो�गय� के पास साधन ह� उ�ह� हॉलमाक� हे�थ �वारा �दान क� जाने वाल� सेवाओं के �लए भुगतान करना अपे��त है। यह नी�त
यह मानती है �क जो रोगी स�ती बीमा तक पहंुच रखत ेह� वे अपने कवरेज के �लए आवेदन कर�गे और बनाए रख�गे। हॉलमाक�
�वा��य �व�ीय सहायता काय��म मु�य �प से उन रो�गय� क� सेवा �दान करत ेह�, िजनके पास साव�ज�नक �प से या तो एक
साव�ज�नक (जैसे, मे�डकेयर या मे�डकेड) या �नजी (जैसे �लू �ॉस �लू शी�ड, हाव�ड� �पल�ीम, आ�द) �ोत नह�ं है और एक अनमेट
�व�ीय है ज�रत। य�द लागू मानदंड� को पूरा �कया जाता है, तो हॉलमाक� हे�थ �ड�काउंट मर�ज� के �लए सी�मत �व�ीय ज़�रत� क�
वजह से या तो उनक� �व�ीय ज�रत� के मुता�बक उपल�ध हो सकती है या य�द उनके मे�डकल �बल उनक� आय का अ�य�धक
�ह�सा ह�
II. प�रभाषाएंआपातकाल�न सेवाएं: �च�क�सा संबंधी ि�थ�त क� शु�आत के बाद उपल�ध �च�क�सा सेवाएं, चाहे शार��रक या मान�सक, गंभीर दद�
स�हत पया��त गंभीरता के ल�ण� से खुद को �कट करत ेहुए, शी� �च�क�सक�य �यान क� अनुपि�थ�त को एक �ववेकपूण� �यि�त
�वारा उ�चत उ�मीद क� जा सकती है जो एक �वा��य और �च�क�सा के औसत �ान से �यि�त या �कसी अ�य �यि�त के
�वा��य को गंभीर खतरे म� डालने, शर�र के �कसी भी शर�र के अंग या भाग के गंभीर �वकार या गभ�वती म�हला के सबंंध म�, यानी
42 यूएससी § 13 9 5 9 (ई) (1) (बी) आपातकाल�न �च�क�सा देखभाल या आपातकाल�न �च�क�सा उपचार या �म अ�ध�नयम
(एएमट�एएलए) (42 यूएससी § 1395 (डीडी) के तहत ज�र� हद तक �दान क� गई �कसी अ�य ऐसी सेवा स�हत, िजसम� एक
आपातकाल�न �च�क�सा ि�थ�त के �लए एक मे�डकल ����नगं पर��ा और कोई भी ि�थर उपचार शा�मल है )), आपातकाल�न सेवाओं
के �प म� यो�य हैl
त�काल सेवाएं: �च�क�सा क� अचानक शु�आत होने के बाद �च�क�सक�य �प से आव�यक सेवाएं �दान क� जाती ह�, चाहे वह
शार��रक या मान�सक हो, चाहे वह पया��त गंभीरता (ती� दद� स�हत) के ती� ल�ण� से �कट हो जाए, जो एक �ववेकपूण�
�यि�त का मानना है �क 24 घंट� के भीतर �च�क�सा सहायता क� अनुपि�थ�त यथो�चत हो सकती है मर�ज के �वा��य को
खतरे म� रखने, शार��रक काय� करने के �लए हा�न, या �कसी भी शार��रक अंग या भाग के दोष का प�रणाम देने क� उ�मीद
है। त�काल सेवाएं ऐसी प�रि�थ�तय� के �लए �दान क� जाती ह� जो जीवन क� धमक� नह�ं दे रहे ह� और �कसी �यि�त के
�वा��य के गंभीर नुकसान का उ�च जो�खम नह�ं डालती ह�।
प�ृठ 2 – 10 मूल. 7/2017
हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त
मे�डकल आव�यक गैर-आपातकाल�न, गैर-त�काल सेवाएं: सेवाओं जो आपातकाल�न या त�काल सेवाओं क� प�रभाषा को पूरा
नह�ं करते ह� ले�कन जो �च�क�सक�य �प से आव�यक ह� मर�ज को आम तौर पर, ले�कन �वशेष �प से, इन सेवाओं को
अ��म �प से �नधा��रत नह�ं �कया जाता हैl
गैर-मे�डकल आव�यक सेवाएं: एक ���या, पर��ण या सेवा जो �वा��य क� गुणव�ा पर �भाव नह�ं डालती है या
आपातकाल�न या त�काल देखभाल क� आव�यकता होती है।
III. सामा�य �ावधान
a.भाग लेने वाल� सं�थाएं
यह नी�त प�र�श�ट ए-हॉलमाक� �वा��य �थान, भाग लेने वाल� सं�थाओं म� �नधा��रत �थान� पर अ�पताल �वारा
�वत�रत और �बल क� गई सेवाओं पर लागू होती है। यह नी�त प�र�श�ट बी-हॉलमाक� �वा��य �दाता संब�ध सूची, गैर-
पा�ट��सपे�टगं इकाइय� म� सूचीब�ध सं�थाओं �वारा �द� सेवाओं और सेवाओं पर लागू नह�ं होती है, यहां तक �क ऐसे
मामल� म� जहां ऐसी सेवाओं को प�र�श�ट ए म� उि�ल�खत अ�पताल के �थान� म� ��तुत �कया जा सकता है।
b.पहचान �वा��य बीमार�हत और बीमागत रो�गय� को इस �कार प�रभा�षत �कया गया है:
1. कोई �वा��य बीमा नह�ं वाले मर�ज� ("बीमार�हत");
2. मर�ज� िजनके केवल "बीमा" मैसाचुसे�स �वा��य सुर�ा नेट है l
प�ृठ 3-10
मूल. 7/2017
हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त
3. िजन रो�गय� के पास शेष रा�श है जो उनके बीमा योजना के तहत "थक गए" लाभ� से उ�प�न होती है; या
4. िजन रो�गय� क� शेष रा�श "गैर-कवर" सेवाओं से होती है, जहां बीमा ने �नधा��रत �कया है �क रोगी पूर� तरह
से िज�मेदार नह�ं हैl इसम� ऐसी सेवाएं शा�मल ह� जहां बीमाकता� क� नेटवक� सीमा के कारण बीमाकता� ने कवरेज से इनकार �कया था।
c. रोगी िज�मेदा�रयां:
i. इस नी�त के तहत अ�पताल से सहायता के �लए अह�ता �ा�त करने के �लए मर�ज क� कई िज�मेदा�रयां ह�,
िजनम� शा�मल ह�:
1. बीमा कवरेज �ा�त करने और बनाए रखने के �लए दा�य�व, य�द स�ती कवरेज उनके �लए उपल�ध है;
2. �कसी भी सरकार� �ायोिजत बीमा काय��म के �लए आवेदन करने का दा�य�व िजसके �लए वे यो�य हो सकत ेह�;
3. समय-समय पर ��तुत करने के �लए बा�यता, आय, प�रसंप��य�, पहचान, और �नवास के सभी अनुरो�धत द�तावेज�
को रा�य कवरेज म� दा�खला लेने और / या हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता आवेदन को पूरा करने के �लए आव�यक है;
4. वत�मान जनसांि�यक�य और बीमा जानकार� के बारे म� अ�पताल को अवगत कराने का दा�य�व; तथा
5. समय सीमा पर सहम�त के साथ सभी शेष रा�श का भगुतान करने क� बा�यता।
d. हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता और परामश�:
i. बीमा सहका�रता �व�ीय सहायता �वक�प� पर चचा� करने के �लए �नयुि�तय� को �नधा��रत करने के �लए मर�ज� और हॉलमाक�
�वा��य �व�ीय सलाहकार� के साथ सेवा के �लए �नधा��रत पहचानेवाले अपूव��ढ़ और अंडरइ�ड मर�ज़ क� समी�ा करती है।
ii.मर�ज� को हॉलमाक� �वा��य �वभाग� के �व�ीय सलाहकार� के �लए भी भेजा जाता है।
iii.�व�ीय सलाहकार साव�ज�नक और / या �नजी बीमा कवरेज के �लए पा�ता के �लए रो�गय� को ���न करते ह�।
1. पा� रा�य� और संघीय काय��म� के �लए हॉलमाक� �वा��य ���न मर�ज़। इस नी�त के तहत छूट के �लए
यो�य होने के �लए, मर�ज को �व�भ�न �कार के रा�य� और संघीय काय��म� के �लए आवेदन करना पड़ सकता है, िजसम� मास
हे�थ और / या मे�डकेयर तक सी�मत नह�ं है।
2. य�द मर�ज साव�ज�नक पा�ता �दशा�नद�श� को पूरा करता है, तो �व�ीय सलाहकार आवेदन ���या पर
सलाह द�गे और जब संभव हो तो आवेदन के साथ मर�ज को सहायता कर�गे।
3. य�द मर�ज साव�ज�नक पा�ता �दशा�नद�श� (यानी, उनके संघीय गर�बी �तर ("एफपीएल"), आ�जन ि�थ�त,
आ�द के आधार पर) �कसी भी उपल�ध साव�ज�नक काय��म� के �लए अ�वीकार कर �दया जाता है या य�द साव�ज�नक काय��म पूर�
तरह से कवर नह�ं करेगा रोगी क� लागत, �व�ीय सलाहकार �नजी कवरेज �वक�प सलाह द�गे और हॉलमाक� �वा��य क� �व�ीय
सहायता �ड�काउंट काय��म (नीच ेअनुभाग IV) के तहत पा�ता के �लए रोगी को ���न कर�गे।
IV. हॉलमाक� �वा��य रोगी छूट काय��म
a. हॉलमाक� हे�थ �न�न रोगी छूट काय��म �दान करता है:
i. हॉलमाक� हे�थ एफपीएल �ेसहो�ड (से�शन IV (जी)) के �वारा यो�य के �प म� कम आय रोगी �ड�काउंट।
ii. मे�डकल क�ठनाई �ड�काउंट, जो �क हॉलमाक� हे�थ �ेसहो�ड (से�शन IV (एच)) �वारा यो�य है।
iii. बीमार�हत और बीमागत छूट(धारा IV (i))
रोगी सह-भुगतान, कटौती, और सह-बीमा को छोड़कर, प�र�श�ट सी - हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता �ड�काउंट रकम म� हॉलमाक�
�वा��य �नधा��रत सीमा से �मलने वाले इन रो�गय� क� िज�मेदार� के साथ इन काय��म� के तहत छूट सभी शेष (शेष) को द� जा
सकती है। अगर मर�ज कई �ड�काउंट काय��म� के �लए अह�ता �ा�त करत ेह�, तो उ�चतम छूट वाला काय��म �दया जाएगा।
छूट �कसी भी �र�त ेपर आधा�रत नह�ं होगी, िजसम� रोगी या उसके प�रवार म� अ�पताल कम�चार� या शासी �नकाय के सद�य हो
सकत ेह�। एक �च�क�सक या उसके प�रवार के �लए "पेशेवर �श�टाचार" के �कसी भी �वचार के आधार पर छूट का �व�तार नह�ं �कया
जाएगा मर�ज को छूट देने के �लए मर�ज को सेवाओं को �ा�त करने के �लए �े�रत नह�ं �कया जाएगा या अ�यथा �कसी संघीय
�वा��य सेवा काय��म �वारा देय �यवसाय क� �कसी भी तरह से जुड़ा हुआ नह�ं होगा और न ह� उ�ह� अ�पताल �वारा �दान क�
जाने वाल� व�तुओं या सेवाओं के �लए नकद या �फर अ�य हॉलमाक� �वा��य इकाई (इसम� उपहार क� दकुान, कैफेटे�रया, आ�द के
�लए छूट शा�मल है)।
प�ृठ 4-10 मूल. 7/2017
हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त
b. आवेदन और ����नगं ���या:
i. सहायता के �लए �वचार करने के �लए मर�ज� को एक आव�यक हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता आवेदन (प�र�श�ट डी)
को आव�यक सहयोगी द�तावेज� के साथ जमा करना होगा। आव�यक द�तावेज शा�मल हो सकत ेह�, ले�कन इन सबूत� तक
सी�मत नह�ं है: (1) वा�ष�क घरेलू आय (वेतनवाहक �टेब, सामािजक सुर�ा भुगतान का �रकॉड�, और �नयो�ता, टै�स �रटन�
या ब�क �टेटम�ट से एक प�), (2) नाग�रकता और पहचान , (3) गैर-नाग�रक� के �लए आ�जन ि�थ�त (य�द लागू हो), (4)
उन �यि�तय� क� संप�� जो 65 वष� से अ�धक है, और (5) बीमा जानकार�, लाभ कवरेज और नेटवक� सीमाएं शा�मल ह�
अ�पताल �वारा आवेदन के �लए आवेदन करने के �लए आवेदन के �ारं�भक सब�मशन के 30 �दन� के भीतर सभी सहयोगी
द�तावेज� को ��तुत �कया जाना चा�हए।
ii. गोपनीय अनु�योग� को नाबा�लग� और द�ुय�वहार �यि�तय� के �लए अ�पताल म� ��तुत �कया जा सकता है। ऐसे
�यि�तय� को �व�ीय सलाहकार से संपक� करना चा�हए।
iii.हॉलमाक� हे�थ हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता के �लए �कसी रोगी के �व�ीय सहायता आवेदन पर अपना �नधा�रण
करने के �लए पा�ता के पूव� �नधा�रण नह�ं लेता है
iv.हॉलमाक� हे�थ हर छह मह�ने म� �ड�काउंट के �लए पा�ता क� पुन: स�या�पत करने का अ�धकार सुर��त रखता है।
c. कवरेज के �लए अनुमोदन:
i. अ�पताल हॉलमाक� हे�थ के काय��म पा�ता �नधा�रण के �ल�खत �प म� मर�ज� को सू�चत करेगा। संदभ� प�र�श�ट ई-
हॉलमाक� �वा��य काय��म पा�ता �नधा�रण सूचनाएं
ii. अ�पताल के पास आवेदन� से इनकार करने का अ�धकार सुर��त है य�द सभी सहायक द�तावेज समय पर �ा�त नह�ं
�कए गए ह�।
iii. य�द कोई आवेदक नई जानकार� के साथ अ�पताल �दान करता है तो काय��म क� यो�यता �नधा�रण क� अपील पर
पुन�व�चार �कया जा सकता है।
d. रोगी आय क� सीमाएं:
i. संयु�त रा�य के �नवा�सय� के �लए, प�रवार क� कुल आय के �लए सबसे हाल ह� म� �का�शत एफपीएल का इ�तमेाल धारा IV (जी)
और धारा IV (एच) म� व�ण�त छूट के �लए �ाथ�मक �नणा�यक के �प म� �कया जाएगा।
ii. गैर-अमे�रक� �नवा�सय� और अमे�रक� �नवा�सय� जो इस नी�त क� धारा III (सी) क� आव�यकताओं को पूरा करत ेह�
ले�कन जो एफपीएल के यो�यता मानदंड� को पूरा नह�ं करत ेह�, वे नीच ेअनुभाग IV (i) म� व�ण�त अपूव���ट और अंडरइंडहेड
�ड�काउंट के �लए हकदार हो सकत ेह�।
iii. इस रोगी क� धारा III (सी) क� आव�यकताओं को पूरा करने वाले सभी रोगी नीच ेधारा IV (एच) म� बताए अनुसार
हॉलमाक� हे�थ मे�डकल हा�ड �श �ड�काउंट के �लए यो�य हो सकत ेह�।
e. यो�य सेवाएं:
i. यह नी�त आम तौर पर �दान क� गई और �च�क�सक�य �प से आव�यक सेवाएं तक सी�मत है िजसम� हॉलमाक� �वा��य
शा�मल है:
1. आपातकाल�न सेवाएं:
2. त�काल सेवाएं; तथा
3. गैर-आपातकाल, गैर-त�काल सेवाएं
प�ृठ 5-10 मूल 7/2017
हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त
f. अपवज�न:
i.हॉलमाक� हे�थ गैर-�च�क�सा संबंधी आव�यक सेवाओं के �लए �व�ीय सहायता �दान नह�ं करता है �य��क ऐसी सेवाएं
उपचार �च�क�सक �वारा �नधा��रत क� जाती ह�। अ�पताल से �व�ीय सहायता के �लए अपा� सेवाओं के उदाहरण� म� शा�मल
ह�, ले�कन इन तक सी�मत नह�ं ह�: गैर-�च�क�सा सेवा (उदा।, सामािजक, शै��क या �यावसा�यक, कॉ�मे�टक सज�र�, शोध
या अ�य) इस नी�त के उ�दे�य� के �लए कौन से सेवाओं को यो�य माना जाता है, इसका �नधा�रण केवल अ�पताल के साथ
होता है
ii.हॉलमाक� हे�थ आम तौर पर गैर-आपातकाल�न, गैर-अ�याव�यक सेवाओं के �लए रो�गय� को छूट �दान नह�ं करता है, जहां
देखभाल के �लए रोगी क� आव�यकता होती है और मर�ज को सेवा के ��े से बाहर हॉलमाक� हे�थ म� आने पर देखभाल के
�लए सेवाएं �दान क� जाती ह� l
iii.इस नी�त के तहत रोगी सह-भुगतान, कटौती, और सह-बीमा कवरेज से बाहर रखा गया है।
g. हॉलमाक� �वा��य कम आय रोगी छूट:
i. संयु�त रा�य के �नवा�सय� के �लए, प�रवार क� कुल आय के �लए सबसे हाल ह� म� �का�शत एफपीएल का उपयोग �ाथ�मक
�नधा�रक के �प म� �कया जाएगा। केवल आय पर आधा�रत छूट आम तौर पर प�रवार के आय वाले मर�ज� तक सी�मत होती है, जो �क
एफपीएल का 301% से भी कम है।
प�ृठ 6-10
मूल. 7/2017
हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त
ii इस दहल�ज से �मलने वाले मर�ज� को नीच ेअनुभाग IV (जे) म� उि�ल�खत �प म� आम तौर पर �बल क� गई रा�श
(एजीबी) क� दर से या उससे अ�धक क� छूट द� जाएगी।
iii.इस छूट के �नधा�रण म� हॉलमाक� �वा��य क� िज�मेदार� है
iv. अ�त�र�त �ववरण के �लए प�र�श�ट सी और प�र�श�ट डी संदभ�।
h. हॉलमाक� �वा��य �च�क�सा क�ठनाई छूट:
i. हॉलमाक� �वा��य कम आय पैस�ट छूट के �लए अह�ता �ा�त करने के �लए आव�यक होने वाले मर�ज� को अभी भी छूट के �लए अह�ता
�ा�त करने के �लए ज�र� एफपीएल सीमा आव�यकताओं को पूरा नह�ं �कया जा सकता है, अगर वे यह �दखा सकते ह� �क उनका मे�डकल
खच� उनके प�रवार क� आय का 20% से अ�धक है पहले 12 मह�न� म� �यय हुआ होगा और उनखच� तक सी�मत होगा जो आंत�रक
राज�व सेवा के �नयम� के तहत �च�क�सा �यय के �प म� संभवतः अह�ता �ा�त कर सकते ह�
ii.इस �ड�काउंट के �लए �नधा�रण हॉलमाक� �वा��य क� िज�मेदार� हैl
iii.अ�त�र�त �ववरण के �लए प�र�श�ट सी और प�र�श�ट डी संदभ�।
i. हॉलमाक� �वा��य बीमार�हत और बीमागत रोगी छूट नी�त:
i. हॉलमाक� �वा��य उपयु��त धारा III (बी) म� सूचीब�ध "अपूव��ढ़ और अंडरइंसहेड मर�ज�" के �लए यो�यता को पूरा करने वाले �नवा�सय� क� परवाह �कए �बना सभी आय के �तर� के रो�गय� को जो उपरो�त धारा III (सी) क� मर�ज क�
िज�मेदा�रय� को पूरा कर�, एक हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता आवेदन छूट �दान करेगा l
ii. इस पॉ�लसी क� शत� को पूरा करने वाले सभी बीमार�हत और बीमागत रोगी पा�ता सेवा�नव�ृ� पर 40% तक क��ड�काउंट के �लए पा� ह� य�द भुगतान �ा�त हुआ है या �ारं�भक �बल के 30 �दन� के भीतर भुगतान योजना के �लए
सहम�त है।
1. गैर-आपातकाल�न, गैर-अ�याव�यक सेवाओं के �लए, भुगतान पूण� होने या भुगतान करने क� योजना है, सेवा �वतरण से
पहले। वा�त�वक शु�क अनुमान से अ�धक होने चा�हए, मर�ज को �ारं�भक �बल के 30 �दन� के भीतर �कसी भी अ�त�र�त रा�श का
भुगतान करना चा�हए।
a. अगर अ�त�र�त समय का भुगतान नह�ं �कया जाता है, तो पूरे छूट समझौत ेको उलट कर �दया जा सकता
है और मर�ज को पूरे शु�क के �लए �बल भेजा जाएगा।
2. आपातकाल�न या त�काल सेवाओं के �लए, �ारं�भक �बल के 30 �दन� के भीतर, भुगतान करने के �लए भुगतान �कया
जाना चा�हए या भुगतान क� योजना बनाई जानी चा�हए।
iii. इस पॉ�लसी के तहत �ड�काउंट देने पर मू�यांकन करने म�, हॉलमाक� हे�थ यह �यान म� रख सकता है �क �या सभी
बकाया शेष रा�श पर एक मर�ज चालू है या नह�ं।
j. मर�ज� के �लए आरो�पत रा�श क� गणना के आधार:
i. उपरो�त धारा IV (जी) या धारा IV (एच) म� �न�द��ट छूट काय��म� के �लए रोगी क� पा�ता के �नधा�रण के बाद, रोगी को अ�पताल
�वारा आम तौर पर �बल ("एजीबी") क� रा�श से अ�धक यो�य सेवाओं के �लए शु�क नह�ं �लया जाएगा। ।
ii. हॉलमाक� हे�थ एजीबी को �नधा��रत करता है �क पहले �व�ीय वष� के �लए कुल फैसले (पीएएफ) पर भुगतान करने
के �लए सभी वा�णि�यक और मे�डसर फ�स-के-सेवा (एफएफएस) और मे�डसर मैनेजम�ट क� देखभाल योजनाओं के कुल
शु�क� के �वारा कुल भुगतान को �वभािजत �कया जाता है। पूव� �व� वष� के �लए यह आम तौर पर अ�टूबर म� �कया
जाता है जब �वा��य योजनाओं का सबसे सट�क डटेा उपल�ध होता है। �यूनतम पहचान �वा��य कम आय रोगी छूट
�पछले �व�ीय वष� के पीएएफ के �यु��म के बराबर है, जो �क एजीबी है।
प�ृठ 7-10 मूल 7/2017
हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त
iii. उदाहरण के �लए, एजीबी गणना:
1. वा�णि�यक, �च�क�सा एफएफएस, और मै�डकर मैनेजम�ट क� देखभाल योजना से कुल भुगतान: $ 150
2. वा�णि�यक, मे�डकर एफएफएस, और मै�डकर मैनेजर केयर �लान के �लए कुल शु�क: $ 350
3. पीएफ़: 42.28%
4. हॉलमाक� �वा��य कम आय रोगी एजीबी छूट: 57.72%
iv. हॉलमाक� �वा��य कम आय रोगी �यूनतम �ड�काउंट, जो एजीबी है, �भावी 10/1/2016 म� 57.72% है। ये वा�णि�यक और मे�डकर एफएफएस से �नधा��रत �कए गए थे, और मै�डकर मैनेजम�ट क�यर �लान '10/1/2015 से
9/30/2016 क� अव�ध के �लए भुगतान �कए गए दावे।
V. भुगतान योजना
पा�ता सेवाओं के �लए �याज-मु�त भुगतान योजना उन सभी रो�गय� को द� जाएगी जो धारा III (सी) म� �नधा��रत मानदंड� को पूरा
करत ेह�।
अनुरोध पर ऊपर भुगतान योजना क� अं�तम �वीकृ�त रोगी क� ि�थ�त और भुगतान क� पूर� समी�ा के अधीन हैl
प�ृठ 8-10
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हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त
हॉलमाक� �वा��य सभी रोगी भुगतान योजनाओं को संसा�धत करेगा। एक बाहर� �व�ेता �वारा भुगतान योजनाओं क�
�नगरानी क� जाती है य�द भुगतान योजना पर सहम�त हो, तो पूण� रोग अनुपालन क� उ�मीद है। य�द एक रोगी लगातार
दो भुगतान� को याद करता है, तो भुगतान योजना समापत् कर द� जाती है और अ�पताल के �े�डट और सं�ह नी�त
https://www.hallmarkhealth.org/Financial-Counseling-and-Billing/Financial-Assistance-Policies.html बदले हुए
�व�ीय प�रि�थ�तय� के रोगी से अ�धसूचना पर, अ�पताल मर�ज क� बकाया भुगतान क� िज�मेदार� का पुनः मू�यांकन कर
सकता है।
a. मैसाचुसे�स हे�थ से�ट� नेट काय��म के तहत एक कम आय वाले रोगी या �च�क�सा क�ठनाइय� के �लए यो�य होनेवाले मर�ज� को भुगतान योजना क� पेशकश करने वाले अ�पताल से पहले धारा III (सी) म� �नधा��रत मानदंड� को पूरा
करने क� आव�यकता नह�ं है। एचएसएन कम आय या मे�डकल कठोर रो�गय� के �लए 1,000 डॉलर या उससे कम के
शेष के साथ, ऐसी भुगतान योजना कम से कम एक साल क� �याज-मु�त योजना होगी, िजसम� �यूनतम 25 डॉलर
��त माह से कम भुगतान होगा। एचएसएन कम आय या मे�डकल कठोर रो�गय� के �लए 1,000 डॉलर या उससे
अ�धक क� शेष रा�श के साथ, ऐसी भुगतान योजना कम से कम एक दो साल, �याज मु�त योजना होगी।
VI. गैर भुगतान
अ�पताल एक अलग �े�डट और सं�ह नी�त रखता है जो अ�पताल �वारा भुगतान न �कए जाने वाले काय� को संबो�धत करता
है और उन रो�गय� क� एक सूची भी शा�मल करता है जो �कसी भी सं�ह कार�वाई से रा�य के कानून के तहत संर��त हो
सकत ेह�। ऐसी नी�त के तहत �कसी भी असाधारण सं�ह काय� म� शा�मल होने से पहले, अ�पताल उपल�ध सहायता काय��म�
के बारे म� �ल�खत �प म� मर�ज को सू�चत करके और हॉलमाक� के पूरा होने के साथ इस तरह के �यि�त क� सहायता से इस
नी�त के तहत एक मर�ज के �लए �व�ीय सहायता के �लए उ�चत �यास करेगा। �वा��य �व�ीय सहायता आवेदन अ�पताल
क� अलग �े�डट और सं�ह नी�त अ�पताल क� वेबसाइट https://www.hallmarkhealth.org/Financial-Counseling-and-
Billing/Financial-Assistance-Policies.html.पर जनता के सद�य� के �लए आसानी से उपल�ध हैl
VII. एफएपी के �काशन और �सारण
a. हॉलमाक� हे�थ के �व�ीय सलाहकार� के बारे म� जानकार�, जो �व�ीय परामश� और �व�ीय सहायता �दान करते ह�, और �व�ीय सहायता नी�त के बारे म� जानकार� ऑनलाइन https://www.hallmarkhealth.org/Financial-Counseling-and-
Billing.html. ि�थत हो सकती है l
i. टेल�फोन �वारा �व�ीय काउंसेलर के साथ �नयुि�त के �लए आप कॉल कर सकत ेह�: 781-338-7111
ii हॉलमाक� हे�थ फाइन��शयल काउंसलस� �न�न�ल�खत हॉलमाक� �वा��य �थान� पर ि�थत ह�:
1. मेलरोज़-वेकफ��ड अ�पताल, पोट�र ���ट �वेश �वार के पास 1 ले मंिजल, 585 लेबनान ���ट, मेलरोस, एमए
02176।
2. लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल, आपातकाल�न �वभाग के बगल म�, 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155
b. इंटरनेट पोि�टंग
i. हॉलमाक� हे�थ फाइन��शयल काउंसलस� के मा�यम से उपल�ध होने के अलावा, हॉलमाक� हे�थ फाइन��शयल अ�स�ट�ट
पॉ�लसी, आवेदन फॉम� और एक सादा भाषा सारांश यहां https://www.hallmarkhealth.org/Financial-Counseling-and-Billing/Financial-
Assistance-Policies.html. उपल�ध ह�:1. रोगी / आगंतुक - * �व�ीय परामश� और �ब�लगं - * �व�ीय सहायता नी�तयां चुनकर हॉलमाक� हे�थ
होमपेज https://www.hallmarkhealth.org से इस वेबसाइट को भी ए�सेस �कया जा सकता है।
2.वेबसाइट म� ऐसे तर�के शा�मल ह�, िजनम� रोगी अ�पताल से सहायता के �लए आवेदन कर सकते ह�, िजनम� �व�ीय
सलाहकार क� एक सूची और एक �व�ीय सलाहकार के साथ �नयुि�त के �लए एक क� ��य फोन नंबर शा�मल है। वेबसाइट मर�ज� को बताती है �क
आवेदन फॉम�और �व�ीय सहायता मु�त ह�।
c. अ�पताल �यापक �प से �न�न�ल�खत तर�क� से इस नी�त के तहत �व�ीय सहायता क� उपल�धता का �चार करता है:
i. बड़,े �प�ट संकेत (8 "ए�स 14") सभी ��वि�टय� के पोट��स और अ�य उ�च यातायात �े�� म� तैनात ह�, िजनम� आपातकाल�न �वभाग,
�व�ीय सम�वय और �ाहक सेवा शा�मल ह�।
प�ृठ 9-10
मूल. 7/2017
हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त
ii हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता �वक�प� क� उपल�धता का �व�ापन करने वाल� साद� भाषा �ोशर आपातकाल�न
�वभाग और �वेश �े�� म� �द�श�त क� जाती ह�।
iii अ�पताल के सेवन और �नव�हन ���या के भाग के �प म� एफएपी के सादे भाषा साराशं रो�गय� को उपल�ध ह�।
iv अ�पताल क� एफएपी नी�त, आवेदन और सादा भाषा सारांश क� ��तयां उन मर�ज� के �लए उपल�ध करायी जाती ह�
जो एक ��त, �यि�त म�, या मेल �वारा और �कसी भी रोगी के �लए �व�श�ट ��न पूछत ेह�।
V पॉ�लसी, आवेदन फॉम� और सादा भाषा सारांश स�हत साम�ी अं�ेजी, चीनी, �पे�नश, �वयतनामी, पुत�गाल�, �सी, �ीक,
�ह�द�, इटा�लयन, �ेओल और अरबी म� उपल�ध है।
vi अ�पताल समुदाय काय��म कम�चा�रय� को एफएपी के बारे म� �श��त �कया जाता है और उ�ह� सू�चत �कया जाता है
�क हॉलमाक� �वा��य पर �व�ीय सहायता क� उपल�धता के उनके समुदाय के घटक� को सू�चत �कया गया है।
VIII. अ�य �ावधान:
a. मे�डकर बुरा ऋण
i. इस पॉ�लसी का इ�तमेाल एक रोगी के अ�व�थता को स�या�पत करने के �लए भी �कया जा सकता है, िजसम� सह-बीमा के
प�रणाम�व�प अपने शेष रा�श के यो�यता के �लए या मे�डकार �वारा कवर क� गई सेवाओं से घटाया जा सकता है, जहां मे�डकर बुरा
ऋण लागू है। �नधा�रक अपनी �रपोट� क� प�रसंप�� �तर क� मर�ज क� वत�मान आय होगी। अह�ता �ा�त करने के �लए, मर�ज को
एफपीएल के 201% से कमऔर पहले प�रवार के �कसी सद�य के �लए $ 3,000 अ�त�र�त ��येक अ�त�र�त प�रवार के सद�य के �लए
अनुम�त के साथ $ 10,000 से भी कम क� संप�� क� आय होनी चा�हए। एसेट �नधा�रण म� �ाथ�मक �नवास या �ाथ�मक ऑटोमोबाइल
शा�मल नह�ं ह�गे एक हॉलमाक� हे�थ फाइन��शयल अ�स�ट�स एि�लकेशन के रोगी के पूरा होने का �माण यह �माण होगा �क रोगी अपने
बकाया शेष रा�श का भुगतान करने के �लए संप�� का उपयोग करने म� अ�म है।
b.केस-बाय-केस मू�यांकन:
i. मर�ज� को �व�ीय सलाहकार� या रोगी खात� के �यान म� अपनी अनूठ� �व�ीय ि�थ�तय� को लाने के �लए �ो�सा�हत
�कया जाता है। हॉलमाक� �वा��य �व�ीय क�ठनाइय� के �व�श�ट मामल� को पहचानने के �लए मामले-दर-मामला
आधार पर इस नी�त के �ावधान� के अलावा छूट का �व�तार कर सकता है।
ii. इस नी�त से परे जाने वाल� मौजूदा छूट अ�पताल सीएफओ के अनुमोदन से स�मा�नत क� जा सकती है।
IX. बोड� �वीकृ�त
हॉलमाक� �वा��य एफएपी को 27 जुलाई 2017 को हॉलमाक� हे�थ बोड� ऑफ �यासी �वारा अनुमो�दत �कया गया था।
प�ृठ 10-10
मूल. 7/2017
प�र�श�ट ए- हॉलमाक� �वा��य �थान, भाग लेने वाल� सं�थाएं
यह �व�ीय सहायता नी�त उन �थान� पर लागू होती है िज�ह� हॉलमाक� हे�थ �वारा �दए गए �थान� पर �दया
गया है और �बल �कया गया है:
1. मेलरोज़-वेकफ��ड अ�पताल प�रसर, 585 लेबनान ���ट, मेलरोस, एमए 02176।
2. लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल प�रसर, 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155
a. लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल के त�काल देखभाल क� �, 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155।
3. हॉलमाक� हे�थ �स�टम हेमटोलॉजी और ऑ�कोलॉजी स�टर, 41 म�टवैल एवे�यू, 3, 4 व� और 5 वां फश�,
�टोनहैम, एमए 02180
4. 101 मेन, 101 मेन ���ट, मेडफोड�, एमए 02155 पर हॉलमाक� �वा��य
a. लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल पुनवा�स सेवाएं, सूट 105 और 106
b. सामुदा�यक परामश� सेवाएं, सुइट 112
c. लॉर�स मेमो�रयल मे�डकल स�व�सेज, सूट 113, 114 और 116
d. प�रवार मे�डकल एसो�सए�स, सूट 213, 214 और 215
5. सामुदा�यक परामश� क� �, मै�डने फ़ै�मल� हे�थ स�टर, 178 सावन ���ट, दसूर� मंिजल, मा�डने, एमए 02148।
6. �वा��य छ�व म�हला इमेिजंग क� �, 830 मु�य सड़क, तीसरा तल, मेलरोस, एमए 02176।
7. केम स�टर फॉर रे�डएशन ऑ�कोलॉजी एंड एमआरआई, 48 म�टवैल एवे�यू, �टोनहैम, एमए 02180।
8. हॉलमाक� �वा��य आउट पेश�ट नैदा�नक पर��ण और पुनवा�स क� �, 30 �यू�ो�सगं रोड, र��डगं,
एमए 01867
a. अग�ट केयर स�टर पढ़ना, 30 �यू�ो�सगं रोड, र��डगं, एमए 01867
9. मेलरोज़-वेकफ��ड अ�पताल पुनवा�स सेवाएं, 22 कोर� ���ट, मेलरोज़, एमए 02176
.मलू.7/2017
प�र�श�ट बी: हॉलमाक� �वा��य �दाता संब�ध सूची, गैर-भाग लेने वाल� सं�थाएं
इनम� से ��येक �दाता या �दाता समूह अ�पताल के �थान पर सेवाएं �दान करत ेह�, तथा�प, उनके �बल और
शु�क� को हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त ("एफएपी") के तहत शा�मल नह�ं �कया जाता है। हॉलमाक�
�वा��य एफएपी म� हॉलमाक� �वा��य से जुड़ े�न�न�ल�खत सं�थाओं �वारा �वत�रत और �बल भेजा गया सेवाएं
शा�मल नह�ं ह�:
1. हॉलमाक� हे�थ के �फिजयंस संगठन, हॉलमाक� हे�थ मे�डकल एसो�सए�स
2. हॉलमाक� पैथोलॉजी, पी.सी.
3. हॉलमाक� इमेिजंग एसो�सए�स, पी.सी.
4. �वभाग जहां एक मर�ज को एक �दाता �वारा देखा जा सकता है िजसे एफएपी �वारा कवर नह�ं �कया जाता है:
का�ड �योलॉजी,
एंडो�ाइन, गै��ोएंटरोलॉजी, रे�डयोलॉजी / हेमटोलॉजी / ऑ�कोलॉजी, इ�फेि�शयस �डसीज, आंत�रक �च�क�सा,
ओबी-जीएन केयर, ने�ोलॉजी, पो�डया��, प�मोनर�, �मेटोलॉजी, �ल�प मे�ड�सन, सज�र�, मू��व�ान, घाव देखभाल
5. मेलरोज़-वेकफ��ड आपातकाल�न �च�क�सक, इंक।
a. लॉ��स मेमो�रयल अ�पताल म� 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155 और मेलरोज़-वेकफ��ड
अ�पताल म� 585 लेबनान ���ट, मेलरोस, एमए 02176 पर ि�थत हॉलमाक� �वा��य आपातकाल�न �वभाग� पर
�च�क�सक।
b. 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155 और 30 �यू �ॉ�सगं रोड, र��डगं, एमए 01867 म�
ि�थत हॉलमाक� हे�थ �स�टम के त�काल देखभाल क� � पर �च�क�सक�।
6. अ�पताल �च�क�सा एसो�सए�स (ट�म �वा��य)
a. 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155 और मेलरोज़-वेकफ��ड अ�पताल म� 585 लेबनान ���ट,
मेलरोस, एमए 02176 पर लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल ि�थत हॉलमाक� �वा��य अ�पताल
7. महानगर सं�ाहरण
8. मि�तक का�ड �योलॉजी एसो�सए�स, इंक, डॉ। कॉनवे, डॉ। �लािज़�व�वज़ और डा। सैमनुक स�हत
9. फॉि�टक मे�डकल �ुप, डॉ। वेन�ट�न स�हत
10. यूएमएस �यू इं�ल�ड �लथो���स
11. �मडलसे�स का�ड �योलॉजी एसो�सए�स, इंक।
12. टु�स मे�डकल स�टर �फिजयस� ऑग�नाइजेशन, इंक। (एफ / के / ए �यू इं�ल�ड हे�थ केयर फाउंडशेन, इंक।)
13. ए�लयट
14. बाल �च�क�सा
15. �े�ीय होम केयर
हॉलमाक� हे�थ क� �व�ीय सहायता नी�त का पालन करने के �लए ऊपर �दए गए �दाताओं स�हत हॉलमाक� हे�थ से जुड़े सभी
�च�क�सक� और �च�क�सक संगठन� को �ो�सा�हत �कया जाता है, ले�कन उ�ह� ज�र� नह�ं है।
मूल. 7/2017
प�रवारकाआकार 100%एफपीएल
प�र�श�ट सी: हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता छूट रा�श
300% तक एफपीएल
150% तक FPL 301 % FPLसेअ�धक
1 $12,060 $18,090 $36,180 $36,181
2 $16,240 $24,360 $48,720 $48,721
3 $20,420 $30,630 $61,260 $61,261
4 $24,600 $36,900 $73,800 $73,801
5 $28,780 $43,170 $86,340 $86,341
6 $32,960 $49,440 $98,880 $98,881
7 $37,140 $55,710 $111,420 $111,421
8 $41,320 $61,980 $123,960 $123,961
��येक �यि�त
> 8 $4,180
$6,270 $12,540 $12,541
छूट 100% 58% 40%
अपे��त रोगी भगुतान 0% 42% 60%
एफपीएल को संघीय रिज�टर �वारा प�रभा�षत के �प म� जनवर� 2017 को जार� �कया गया, संघीय गर�बी �तर के �प म� प�रभा�षत
�कया गया हैl
मूल.7/2017
�दश�नी डी
�व�ीय सहायता आवेदन हॉलमाक� �वा��य ��येक मर�ज के �लए सव��म देखभाल �दान करने म� गव� करता है। हॉलमाक� हे�थ अपने �व�ीय
सहायता नी�त के मा�यम से �व�ीय सहायता �दान करता है, रो�गय� को आपातकाल�न या �च�क�सक�य �प से आव�यक
देखभाल के �लए भुगतान करने म� असमथ�। पहचान �वा��य �व�ीय सहायता गैर-आपातकाल�न, गैर-त�काल संबं�धत
देखभाल को कवर करने के �लए अ�भ�ेत यह नह�ं है बीमा सह-भुगतान, सह-बीमा या कटौती के �लए छूट �दान नह�ं करना
है।
िजन रो�गय� के पास साधन ह� उ�ह� हॉलमाक� �वा��य पर �ा�त सेवाओं के �लए भुगतान करना अपे��त है। हालां�क, �व�ीय
सहायता के �लए पा�ता आपके �लए उपल�ध है हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता काय��म के �लए आवेदन करने से पहले,
मि�त�क या �वा��य सुर�ा नेट जैसे �कसी भी उपल�ध सरकार� सहायता काय��म� के �लए आवेदन करने के �लए रो�गय�
को �ो�सा�हत �कया जाता है। �कसी सरकार� सहायता काय��म के �लए आवेदन करने म� �वफलता िजसके �लए आप संभा�वत
�प से यो�य ह�, आपके आवेदन का देर� या अ�वीकार हो सकता है य�द आपको सरकार� सहायता काय��म� के �लए आवेदन
करने म� सहायता क� आव�यकता है, तो हमारे हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सलाहकार� म� से एक यह मदद कर सकता है।
�व�ीय सहायता काय��म� के �लए आपक� यो�यता इस �व�ीय सहायता आवेदन के पूण�और सट�क पूरा होने पर �नभ�र करती है।
आवेदन �नद�श
कृपया पूर� तरह से �व�ीय सहायता आवेदन को पूरा कर� और सभी आवेदक� के �लए �न�न�ल�खत द�तावेज� क� ��तयां
शा�मल कर�। 30 �दन� के भीतर सभी आव�यक द�तावेज� को वापस करने म� �वफलता के कारण आवेदन को अ�वीकार कर
�दया जाएगा। कृपया दभुा��यवश �प म� ��तुत �कसी भी द�तावेज क� ��तयां संल�न कर�, उ�ह� वापस नह�ं �कया जा सकता
है।
आवेदन के सभी लागू अनुभाग� को पूरा कर� और प�ृठ 4 पर हलफनामा बयान पर ह�ता�र सु�नि�चत कर�।
अपने �ाइवर का लाइस�स, अ�य फोटो पहचान क� एक ��त या अपने मौजूदा �नवास क� पुि�ट करने वाले
द�तावेज़� को शा�मल कर�। सब�मट �कए गए कुछ भी म� आपका नाम और वत�मान पता शा�मल होना चा�हए।
अपने बीमा काड� (एस) क� एक ��त शा�मल कर�
कुछ आय �माणन शा�मल कर�:
अपने सबसे हाल क� ड��यू 2 (एस) या पे�ट �ट�स क� ��त�ल�प शा�मल कर� (4 य�द सा�ता�हक
भुगतान �कया जाता है, तो 2 ��व-सा�ता�हक �दए जाने पर)
अगर आय म� हाल ह� म� एक बदलाव हुआ है, तो बेरोज़गार� बयान, ब�क / �नवेश �टेटम�ट, द�घ�का�लक
देखभाल बयान, प�शन �टेटम�ट, और / या सामािजक सुर�ा बयान जैसे द�तावेज� म� शा�मल ह�।
य�द मर�ज क� म�ृयु हो गई है, तो कृपया मौत �माण प� क� एक ��त और संप�� क� ि�थ�त बतात ेहुए एक
प� �दान कर�।
�व�ीय सलाहकार:
हॉलमाक� हे�थ फाइन��शयल काउंसलस� म� से एक के साथ �नयुि�त के �लए अपने आवेदन को पूरा करने म� सहायता के �लए
781-338-7111 से संपक� कर�। �व�ीय सलाहकार यहां ि�थत ह�: मेलरोज़-वेकफ��ड अ�पताल, 585 लेबनान ���ट, पोट�र ���ट
के �वेश �वार के पास पहल� मंिजल, मेलरोस या लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल, आपातकाल �वभाग के पास 170 गवन�स�
एवे�यू, मेडफोड�।
कृपया अपना पूरा आवेदन इस पर भेज�:
पहचान �वा��य
�व�ीय सलाहकार
170 गवन�स� एवे�यू
मेडफोड�, एमए 02155 मूल. 7/2017
भाग I: रोगी के बारे म�
रोगी का नाम:
रोगी ज�म �त�थ: रोगी एसएसएन: फोन:
वत�मान पता:
शहर (*): रा�य (*): �पन कोड:
�या आपके पास यनूाइटेड �टे�स क� नाग�रकता है? हां नह�ं
य�द नह�ं, �या आप एक �थायी �नवासी ह�, जो काननूी �प से संय�ुत रा�य म� रह रहे ह�? हां नह�ं
आवेदक क� जानकार� (ऊपर रोगी क� जानकार� से अलग)
आवेदक या तो रोगी या वह �यि�त जो रोगी के �लए आ�थ�क �प से िज�मेदार है।
आवेदक का नाम:
आवेदक का वत�मान पता:
शहर (*): रा�य (*): �पन कोड:
आवेदक फोन:
रोगी घरेलू के बारे म�
सभी घरेलू सद�य� क� सूची, उनक� ज�म�त�थ और आवेदक के साथ संबधं। एक घर का सद�य एक ऐसा �यि�त है जो आपके साथ संब�ंधत है या परेू वष� आपकेप�रवार के सद�य के �प म� आपके साथ रहता है, िजसे आप अपने आयकर �रटन� म� दावा करते ह�।
घरेलू सद�य 1:
ज�म �त�थ: रोगी से संबंध:
घरेलू सद�य 2:
ज�म �त�थ: रोगी से संबंध:
घरेलू सद�य 3:
ज�म �त�थ: रोगी से संबंध:
घरेलू सद�य 4:
ज�म �त�थ: रोगी से संबंध:
घरेलू सद�य 5:
ज�म �त�थ: रोगी से संबंध:
भाग 2: रोगी बीमा जानकार�
हाँ नह�ं �या आपने �पछले छह (6) मह�न� म� एक मे�डकेड आवेदन जमा कर �दया है?
हाँ नह�ं �या आपके पास लं�बत या �वीकृत मे�डकाइड आवेदन है?
हाँ नह�ं �या आपके मे�डकाइड आवेदन को अ�वीकार कर �दया गया है?
हाँ नह�ं �या आपके पास �च�क�सा बीमा है?
�ाथ�मक बीमा सूचना:
बीमा का नाम:
बीमा पता:
नी�त / आईडी # :: समूह #:
स�स�ाइबर का नाम ::
स�स�ाइबर ज�म �त�थ: स�स�ाइबर से संबंध:
स�स�ाइबर �नयो�ता: �भावी �त�थ:
मा�य�मक बीमा जानकार�
बीमा का नाम:
बीमा पता:
नी�त / आईडी #: समूह #:
स�स�ाइबर: स�स�ाइबर ज�म �त�थ:
स�स�ाइबर से संबंध: स�स�ाइबर �नयो�ता:
�भावी �त�थ:
2
भाग 3: मा�सक सकल आय और प�रसंप��यां
कृपया इस भाग को अिज�त आय और प�रसंप��य� के �लए रोगी के �लए और अनभुाग 1 म� सूचीब�ध ��येक घर के सद�य के बारे म� बताएं जो काम करता है। कृपयासकल आय सूचीब�ध कर�, जो कर� और कटौती से पहले आय है।
रोगी सद�य 1 घरेलू सद�य 2 घरेलू सद�य 3 घरेलू
सद�य 4 घरेलू
सद�य 4 घरेलू सद�य 5 घरेलू
मजदरू� / वेतन / �ट�स
बेरोजगार� मुआवजा
सामािजक सुर�ा
चाइ�ड सपोट� + पोषण
खच� के बाद �वयं-
रोजगार आय
�याज / लाभांश आय
प�शन
आईआरए / �टॉ�स /
बांड
�कराए से आय
��ट पेम��स
कम�
नुकसान भरपाई
आय �टेटम�ट क� कमी
हां नह�ं अगर घरेलू आय श�ूय है, तो �या कोई आपको समथ�न दे रहा है?अगर आपने ऊपर हाँ कहा है, और आप �कसी अ�य �यि�त �वारा आ�थ�क सहायता �ा�त कर रहे ह�, तो कृपया उ�ह� नीचेद�िजए
रोगी का नाम:वत�मान म� कोई आय नह�ं है म� वत�मान म� उ�ह� भोजन, आ�य और कपड़� क� सहायता कर रहा हंू। म� उ�ह� ��त माहऔसतन रा�श म� �व�ीय सहायता भी देता हंू।
समथ�न दाता ह�ता�र: �त�थ:
घरेलू प�रसंप��यां
�कसी भी जांच या बचत खाते क� जानकार� नीचे द�िजए।
खाते का �कार ब�क इं�ट��यशून के �प म� शेष
अ�य घरेलू गणना यो�य संप��
�न�न �कार के खात� के �लए आपके पास सूची क� जानकार� है।
खाते का �कार ब�क इं�ट��यशून के �प म� शेष
�टॉ�स / बांड
जमा �माणप�
अमे�रक� बचत बांड
�वा��य बचत खाते
बचत �माण प�
��समस या अवकाश �लब
अ�य
3
भाग 4: �च�क�सा क�ठनाई
हो सकता है �क यह खंड आपके �लए लागू न हो। य�द आपके पास मह�वपणू� मे�डकल �बल ह� तो कृपया इस अनभुाग को परूा कर� हॉलमाक� �वा��य और अ�य �दाताओंसे सभी �वा��य देखभाल �यय� क� सूची द�तावेज़ीकरण का अनरुोध �कया जा सकता है ले�कन इस समय आव�यक नह�ं है।
�दाता का नाम कुल �च�क�सा �यय �कतनी बार लागत होती है?
सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क
सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क
सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क
सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क
सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क
सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क
भाग 5: एएफआईडीएवीआईट� - सभी आवेदनकता�ओं को ह�ता�र करना होगा
सभी आवेदक� को अपने आवेदन के �लए नीचे �दए गए हलफनामे पर ह�ता�र करना चा�हए।
म� कसम खाता हँू और पिु�ट करता हंू �क इस फॉम� पर द� गई सभी सूचनाएं सह�, सह� और मेर� �मता और �ान और �व�वास के �लए परू� हुई ह�। म� हॉलमाक� हे�थ को�कसी भी और आय, �व�ीय संसाधन� या अ�य जानकार� म� सभी प�रवत�न� को �रपोट� करने के �लए सहमत हंू जो इस फाम� म� दशा�या गया है जो हॉलमाक� �वा��य पर�व�ीय सहायता �ा�त करने के �लए मेर� पा�ता को �भा�वत कर सकता है। म� समझता हंू �क काय��म के �लए मेरे बयान और पा�ता को स�या�पत करने के �लए मेरा�े�डट और अ�य �व�ीय जानकार� का संदभ� �दया जा सकता है। म� समझता हंू �क छूट के �लए �वचार करने के �लए मेरे पास 30 (30) �दन� का सह� और आव�यकसमथ�न द�तावेज ��तुत करना है।
�व�ीय सहायता �ा�त करने के उ�दे�य से रोगी �वारा धोखाधड़ी का बयान मैसाचसेु�स अटान� जनरल के काया�लय को भेजा जाएगा। जो काय��म रोगी काय��म कोगलत सा�बत करते ह�, वे अब काय��म के �लए पा� नह�ं ह�गे और काय��म के तहत पहले �दन म� दा�खला के दौरान खच� �कए गए सभी शु�क के �लए िज�मेदार ह�गे औरकाय��म के तहत शु�क लगाए जाएंगे।
आवेदक के ह�ता�र: �त�थ:
शपथ पा� - लागू केवल अगर आवेदनकता� के प�त/ प�नी आवेदन कर रहे हो l
य�द आवेदक का जीवनसाथी भी �व�ीय सहायता के �लए आवेदन कर रह� है, तो आवेदक के प�त को अपने आवेदन के �लए नीचे �दए गए हलफनामे पर ह�ता�रकर�।
म� कसम खाता हँू और पिु�ट करता हंू �क इस फॉम� पर द� गई सभी सूचनाएं सह�, सह� और मेर� �मता और �ान और �व�वास के �लए परू� हुई ह�। म� हॉलमाक�हे�थ को �कसी भी और आय, �व�ीय संसाधन� या अ�य जानकार� म� सभी प�रवत�न� को �रपोट� करने के �लए सहमत हंू जो इस फाम� म� दशा�या गया है जोहॉलमाक� �वा��य पर �व�ीय सहायता �ा�त करने के �लए मेर� पा�ता को �भा�वत कर सकता है। म� समझता हंू �क काय��म के �लए मेरे बयान और पा�ता कोस�या�पत करने के �लए मेरा �े�डट और अ�य �व�ीय जानकार� का संदभ� �दया जा सकता है। म� समझता हंू �क छूट के �लए �वचार करने के �लए मेरे पास 30(30) �दन� का सह� और आव�यक समथ�न द�तावेज ��तुत करना है।
�व�ीय सहायता �ा�त करने के उ�दे�य से रोगी �वारा धोखाधड़ी का बयान मैसाचसेु�स अटान� जनरल के काया�लय को भेजा जाएगा। जो काय��म रोगी काय��मको गलत सा�बत करते ह�, वे अब काय��म के �लए पा� नह�ं ह�गे और काय��म के तहत पहले �दन म� दा�खला के दौरान खच� �कए गए सभी शु�क के �लएिज�मेदार ह�गे और काय��म के तहत श�ुक लगाए जाएंगे।
आवेदक का जीवनसाथी ह�ता�र: �त�थ:
4
�दश�नी ई
मह�ना �दन, वष�
[अनुमोदन प�- आं�शक छूट]
मह�ना �दन, वष�
नाम
पता
शहर (*): रा�य (*): �पन कोड
रोगी खाता सं�या:
��य :
हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता काय��म ("काय��म") के तहत अपने �बल� के साथ सहायता के �लए आपके आवेदन के �लए ध�यवाद। हमने आपके आवेदन और समथ�न द�तावेज� क� समी�ा क� है और यह �नधा��रत �कया है �क, आपक� आय के आधार पर, आप काय��म के तहत कम-चाज� सेवाओं के �लए यो�य ह�।
हमने �नधा��रत �कया है �क आपक� आय आपके प�रवार के आकार के �लए है, जो आपको केवल हमारे सामा�य शु�क का भुगतान करने के �लए उ�ीण� करता है। का �बल__ / __ / ____ पर �ा�त सेवाओं के �लए कम �कया जा रहा है। हम आपको भुगतान के �लए �यव�था करने के �लए आपक� सहायता करने के �लए संपक� कर�गे l �बल शेष शेष रा�श और अनुरोध पर आपको एक �व�ततृ �बल भेजा जाएगा। कृपया �यान द� �क इस काय��म के अंतग�त छूट �कसी भी सह-भुगतान, सह-बीमा या घटाया मा�ा म� लागू नह��