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7.2017 वीय सहायता नीत हॉलमाक वाय णाल

वीय सहायता नीत हॉलमाकवायणाल · वीय हैजरत। यद लागूमानदंड को पूरा कया जाता

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  • 7.2017

    �व�ीय सहायता नी�त

    हॉलमाक� �वा��य �णाल�

  • हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त

    �वषय - सूची

    I. उ�दे�य........................................................................................................................................................................2

    II. प�रभाषाएं ....................................................................................................................................................................2

    III. सामा�य �ावधान ...........................................................................................................................................................3

    a.भाग लेने वाल� सं�थाएं ................................................................................................................................................3

    b.हॉलमाक� �वा��य बीमार�हत और बीमागत रो�गय� को इस �कार प�रभा�षत �कया गया है: .................................................3

    c.रोगी िज�मेदा�रयां:.........................................................................................................................................................4

    d.हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता और परामश�: ...............................................................................................................4

    IV. हॉलमाक� �वा��य रोगी �ड�काउंट काय��म ..................................................................................................................4

    a. हॉलमाक� हे�थ �न�न रोगी �ड�काउंट काय��म �दान करता है : .................................................................................. 4

    b. आवेदन और ����नगं ���या: ..................................................................................................................................5

    c. कवरेज के �लए अनुमोदन: ........................................................................................................................................5

    d. रोगी आय क� सीमाएं: ..............................................................................................................................................5

    e. यो�य सेवाएं: ......................................................................................................................................................... 5

    f. अपवज�न:................................................................................................................................................................6

    g. हॉलमाक� �वा��य कम आय रोगी छूट: ......................................................................................................................6

    h. हॉलमाक� �वा��य �च�क�सा क�ठनाई छूट:................................................................................................................ 7

    i. हॉलमाक� �वा��य बीमार�हत और बीमागत रोगी छूट नी�त:..........................................................................................7

    j. मर�ज� के �लए आरो�पत रा�श क� गणना के आधार: ..................................................................................................7

    V. भुगतान योजना ............................................................................................................................................................8

    VI. गैर भुगतान .............................................................................................................................................................9

    VII. एफएपी के �काशन और �सारण .................................................................................................................................9

    a. हॉलमाक� �वा��य के �व�ीय सलाहकार� के बारे म� जानकार�, जो �व�ीय परामश� और �व�ीय सहायता �दान करते ह�, और

    �व�ीय सहायता नी�त के बारे म� जानकार� ऑनलाइन पर ि�थत हो सकती है https://www.hallmarkhealth.org/Financial-

    Counseling- and-Billing.html

    .....................................................................................................................................................................................9

    b. इंटरनेट पोि�टंग ......................................................................................................................................................9

    c. अ�पताल �यापक �प से �न�न�ल�खत तर�क� से इस नी�त के तहत �व�ीय सहायता क� उपल�धता का �चार करता है:: ....9

    VIII. अ�य �ावधान: .......................................................................................................................................................10

    a. मे�डकर बुरा ऋण: ................................................................................................................................................ 10

    b. केस-बाय-केस मू�यांकन:.........................................................................................................................................10

    IX. बोड� �वीकृ�त ..........................................................................................................................................................10

    प�ृठ 1- 10

    मूल. 7/2017

  • हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त

    I. उ�दे�यइस नी�त के दौरान सामा�यतः "अ�पताल" के �प म� संद�भ�त हॉलमाक� �वा��य, समुदाय के �लए गुणव�ा वाल� �वा��य सेवाएं

    �दान करने के �लए ��तब�ध है। अ�पताल सभी रो�गय� को �च�क�सक�य �प से आव�यक सेवाएं �दान करत ेह�, चाहे उ�ह� भुगतान

    करने क� �मता न हो। अ�पताल जा�त, रंग, रा���य मूल, नाग�रकता, अलगाव, धम�, पंथ, �लगं, यौन अ�भ�व�यास, �लगं पहचान,

    उ�, �वकलांगता, मादक ��य� के सेवन, सामािजक-आ�थ�क ि�थ�त, बीमा क� कमी, या शार��रक के आधार पर भेदभाव नह�ं करेगा

    अपनी सेवाएं �दान करने म� उपि�थ�त ऐसी उ�च गुणव�ा वाल� सेवाएं �दान करने और अपने समुदाय क� आव�यकताओं के समथ�न

    के �लए, हॉलमाक� �वा��य को एक �यवहाय� �व�ीय नींव को बनाए रखना चा�हए िजसम� उसके खात� का समयब�ध स�ंह शा�मल

    है।

    हॉलमाक� �वा��य यह मानत ेह� �क कुछ मर�ज� के सी�मत साधन ह� और सभी सेवाओं के �लए बीमा कवरेज तक पहंुच नह�ं हो

    सकती है। यह नी�त �व�भ�न अ�पताल� के �व�ीय सहायता काय��म� के सी�मत �व�ीय ससंाधन� के साथ अपूव���ट और अंडरइ�ड

    रो�गय� को सू�चत करने के �लए �वक�सत क� गई है जो �क उनके �लए उपल�ध हो सकती ह�।

    िजन रो�गय� के पास साधन ह� उ�ह� हॉलमाक� हे�थ �वारा �दान क� जाने वाल� सेवाओं के �लए भुगतान करना अपे��त है। यह नी�त

    यह मानती है �क जो रोगी स�ती बीमा तक पहंुच रखत ेह� वे अपने कवरेज के �लए आवेदन कर�गे और बनाए रख�गे। हॉलमाक�

    �वा��य �व�ीय सहायता काय��म मु�य �प से उन रो�गय� क� सेवा �दान करत ेह�, िजनके पास साव�ज�नक �प से या तो एक

    साव�ज�नक (जैसे, मे�डकेयर या मे�डकेड) या �नजी (जैसे �लू �ॉस �लू शी�ड, हाव�ड� �पल�ीम, आ�द) �ोत नह�ं है और एक अनमेट

    �व�ीय है ज�रत। य�द लागू मानदंड� को पूरा �कया जाता है, तो हॉलमाक� हे�थ �ड�काउंट मर�ज� के �लए सी�मत �व�ीय ज़�रत� क�

    वजह से या तो उनक� �व�ीय ज�रत� के मुता�बक उपल�ध हो सकती है या य�द उनके मे�डकल �बल उनक� आय का अ�य�धक

    �ह�सा ह�

    II. प�रभाषाएंआपातकाल�न सेवाएं: �च�क�सा संबंधी ि�थ�त क� शु�आत के बाद उपल�ध �च�क�सा सेवाएं, चाहे शार��रक या मान�सक, गंभीर दद�

    स�हत पया��त गंभीरता के ल�ण� से खुद को �कट करत ेहुए, शी� �च�क�सक�य �यान क� अनुपि�थ�त को एक �ववेकपूण� �यि�त

    �वारा उ�चत उ�मीद क� जा सकती है जो एक �वा��य और �च�क�सा के औसत �ान से �यि�त या �कसी अ�य �यि�त के

    �वा��य को गंभीर खतरे म� डालने, शर�र के �कसी भी शर�र के अंग या भाग के गंभीर �वकार या गभ�वती म�हला के सबंंध म�, यानी

    42 यूएससी § 13 9 5 9 (ई) (1) (बी) आपातकाल�न �च�क�सा देखभाल या आपातकाल�न �च�क�सा उपचार या �म अ�ध�नयम

    (एएमट�एएलए) (42 यूएससी § 1395 (डीडी) के तहत ज�र� हद तक �दान क� गई �कसी अ�य ऐसी सेवा स�हत, िजसम� एक

    आपातकाल�न �च�क�सा ि�थ�त के �लए एक मे�डकल ����नगं पर��ा और कोई भी ि�थर उपचार शा�मल है )), आपातकाल�न सेवाओं

    के �प म� यो�य हैl

    त�काल सेवाएं: �च�क�सा क� अचानक शु�आत होने के बाद �च�क�सक�य �प से आव�यक सेवाएं �दान क� जाती ह�, चाहे वह

    शार��रक या मान�सक हो, चाहे वह पया��त गंभीरता (ती� दद� स�हत) के ती� ल�ण� से �कट हो जाए, जो एक �ववेकपूण�

    �यि�त का मानना है �क 24 घंट� के भीतर �च�क�सा सहायता क� अनुपि�थ�त यथो�चत हो सकती है मर�ज के �वा��य को

    खतरे म� रखने, शार��रक काय� करने के �लए हा�न, या �कसी भी शार��रक अंग या भाग के दोष का प�रणाम देने क� उ�मीद

    है। त�काल सेवाएं ऐसी प�रि�थ�तय� के �लए �दान क� जाती ह� जो जीवन क� धमक� नह�ं दे रहे ह� और �कसी �यि�त के

    �वा��य के गंभीर नुकसान का उ�च जो�खम नह�ं डालती ह�।

    प�ृठ 2 – 10 मूल. 7/2017

  • हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त

    मे�डकल आव�यक गैर-आपातकाल�न, गैर-त�काल सेवाएं: सेवाओं जो आपातकाल�न या त�काल सेवाओं क� प�रभाषा को पूरा

    नह�ं करते ह� ले�कन जो �च�क�सक�य �प से आव�यक ह� मर�ज को आम तौर पर, ले�कन �वशेष �प से, इन सेवाओं को

    अ��म �प से �नधा��रत नह�ं �कया जाता हैl

    गैर-मे�डकल आव�यक सेवाएं: एक ���या, पर��ण या सेवा जो �वा��य क� गुणव�ा पर �भाव नह�ं डालती है या

    आपातकाल�न या त�काल देखभाल क� आव�यकता होती है।

    III. सामा�य �ावधान

    a.भाग लेने वाल� सं�थाएं

    यह नी�त प�र�श�ट ए-हॉलमाक� �वा��य �थान, भाग लेने वाल� सं�थाओं म� �नधा��रत �थान� पर अ�पताल �वारा

    �वत�रत और �बल क� गई सेवाओं पर लागू होती है। यह नी�त प�र�श�ट बी-हॉलमाक� �वा��य �दाता संब�ध सूची, गैर-

    पा�ट��सपे�टगं इकाइय� म� सूचीब�ध सं�थाओं �वारा �द� सेवाओं और सेवाओं पर लागू नह�ं होती है, यहां तक �क ऐसे

    मामल� म� जहां ऐसी सेवाओं को प�र�श�ट ए म� उि�ल�खत अ�पताल के �थान� म� ��तुत �कया जा सकता है।

    b.पहचान �वा��य बीमार�हत और बीमागत रो�गय� को इस �कार प�रभा�षत �कया गया है:

    1. कोई �वा��य बीमा नह�ं वाले मर�ज� ("बीमार�हत");

    2. मर�ज� िजनके केवल "बीमा" मैसाचुसे�स �वा��य सुर�ा नेट है l

    प�ृठ 3-10

    मूल. 7/2017

  • हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त

    3. िजन रो�गय� के पास शेष रा�श है जो उनके बीमा योजना के तहत "थक गए" लाभ� से उ�प�न होती है; या

    4. िजन रो�गय� क� शेष रा�श "गैर-कवर" सेवाओं से होती है, जहां बीमा ने �नधा��रत �कया है �क रोगी पूर� तरह

    से िज�मेदार नह�ं हैl इसम� ऐसी सेवाएं शा�मल ह� जहां बीमाकता� क� नेटवक� सीमा के कारण बीमाकता� ने कवरेज से इनकार �कया था।

    c. रोगी िज�मेदा�रयां:

    i. इस नी�त के तहत अ�पताल से सहायता के �लए अह�ता �ा�त करने के �लए मर�ज क� कई िज�मेदा�रयां ह�,

    िजनम� शा�मल ह�:

    1. बीमा कवरेज �ा�त करने और बनाए रखने के �लए दा�य�व, य�द स�ती कवरेज उनके �लए उपल�ध है;

    2. �कसी भी सरकार� �ायोिजत बीमा काय��म के �लए आवेदन करने का दा�य�व िजसके �लए वे यो�य हो सकत ेह�;

    3. समय-समय पर ��तुत करने के �लए बा�यता, आय, प�रसंप��य�, पहचान, और �नवास के सभी अनुरो�धत द�तावेज�

    को रा�य कवरेज म� दा�खला लेने और / या हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता आवेदन को पूरा करने के �लए आव�यक है;

    4. वत�मान जनसांि�यक�य और बीमा जानकार� के बारे म� अ�पताल को अवगत कराने का दा�य�व; तथा

    5. समय सीमा पर सहम�त के साथ सभी शेष रा�श का भगुतान करने क� बा�यता।

    d. हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता और परामश�:

    i. बीमा सहका�रता �व�ीय सहायता �वक�प� पर चचा� करने के �लए �नयुि�तय� को �नधा��रत करने के �लए मर�ज� और हॉलमाक�

    �वा��य �व�ीय सलाहकार� के साथ सेवा के �लए �नधा��रत पहचानेवाले अपूव��ढ़ और अंडरइ�ड मर�ज़ क� समी�ा करती है।

    ii.मर�ज� को हॉलमाक� �वा��य �वभाग� के �व�ीय सलाहकार� के �लए भी भेजा जाता है।

    iii.�व�ीय सलाहकार साव�ज�नक और / या �नजी बीमा कवरेज के �लए पा�ता के �लए रो�गय� को ���न करते ह�।

    1. पा� रा�य� और संघीय काय��म� के �लए हॉलमाक� �वा��य ���न मर�ज़। इस नी�त के तहत छूट के �लए

    यो�य होने के �लए, मर�ज को �व�भ�न �कार के रा�य� और संघीय काय��म� के �लए आवेदन करना पड़ सकता है, िजसम� मास

    हे�थ और / या मे�डकेयर तक सी�मत नह�ं है।

    2. य�द मर�ज साव�ज�नक पा�ता �दशा�नद�श� को पूरा करता है, तो �व�ीय सलाहकार आवेदन ���या पर

    सलाह द�गे और जब संभव हो तो आवेदन के साथ मर�ज को सहायता कर�गे।

    3. य�द मर�ज साव�ज�नक पा�ता �दशा�नद�श� (यानी, उनके संघीय गर�बी �तर ("एफपीएल"), आ�जन ि�थ�त,

    आ�द के आधार पर) �कसी भी उपल�ध साव�ज�नक काय��म� के �लए अ�वीकार कर �दया जाता है या य�द साव�ज�नक काय��म पूर�

    तरह से कवर नह�ं करेगा रोगी क� लागत, �व�ीय सलाहकार �नजी कवरेज �वक�प सलाह द�गे और हॉलमाक� �वा��य क� �व�ीय

    सहायता �ड�काउंट काय��म (नीच ेअनुभाग IV) के तहत पा�ता के �लए रोगी को ���न कर�गे।

    IV. हॉलमाक� �वा��य रोगी छूट काय��म

    a. हॉलमाक� हे�थ �न�न रोगी छूट काय��म �दान करता है:

    i. हॉलमाक� हे�थ एफपीएल �ेसहो�ड (से�शन IV (जी)) के �वारा यो�य के �प म� कम आय रोगी �ड�काउंट।

    ii. मे�डकल क�ठनाई �ड�काउंट, जो �क हॉलमाक� हे�थ �ेसहो�ड (से�शन IV (एच)) �वारा यो�य है।

    iii. बीमार�हत और बीमागत छूट(धारा IV (i))

    रोगी सह-भुगतान, कटौती, और सह-बीमा को छोड़कर, प�र�श�ट सी - हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता �ड�काउंट रकम म� हॉलमाक�

    �वा��य �नधा��रत सीमा से �मलने वाले इन रो�गय� क� िज�मेदार� के साथ इन काय��म� के तहत छूट सभी शेष (शेष) को द� जा

    सकती है। अगर मर�ज कई �ड�काउंट काय��म� के �लए अह�ता �ा�त करत ेह�, तो उ�चतम छूट वाला काय��म �दया जाएगा।

    छूट �कसी भी �र�त ेपर आधा�रत नह�ं होगी, िजसम� रोगी या उसके प�रवार म� अ�पताल कम�चार� या शासी �नकाय के सद�य हो

    सकत ेह�। एक �च�क�सक या उसके प�रवार के �लए "पेशेवर �श�टाचार" के �कसी भी �वचार के आधार पर छूट का �व�तार नह�ं �कया

    जाएगा मर�ज को छूट देने के �लए मर�ज को सेवाओं को �ा�त करने के �लए �े�रत नह�ं �कया जाएगा या अ�यथा �कसी संघीय

    �वा��य सेवा काय��म �वारा देय �यवसाय क� �कसी भी तरह से जुड़ा हुआ नह�ं होगा और न ह� उ�ह� अ�पताल �वारा �दान क�

    जाने वाल� व�तुओं या सेवाओं के �लए नकद या �फर अ�य हॉलमाक� �वा��य इकाई (इसम� उपहार क� दकुान, कैफेटे�रया, आ�द के

    �लए छूट शा�मल है)।

    प�ृठ 4-10 मूल. 7/2017

  • हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त

    b. आवेदन और ����नगं ���या:

    i. सहायता के �लए �वचार करने के �लए मर�ज� को एक आव�यक हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता आवेदन (प�र�श�ट डी)

    को आव�यक सहयोगी द�तावेज� के साथ जमा करना होगा। आव�यक द�तावेज शा�मल हो सकत ेह�, ले�कन इन सबूत� तक

    सी�मत नह�ं है: (1) वा�ष�क घरेलू आय (वेतनवाहक �टेब, सामािजक सुर�ा भुगतान का �रकॉड�, और �नयो�ता, टै�स �रटन�

    या ब�क �टेटम�ट से एक प�), (2) नाग�रकता और पहचान , (3) गैर-नाग�रक� के �लए आ�जन ि�थ�त (य�द लागू हो), (4)

    उन �यि�तय� क� संप�� जो 65 वष� से अ�धक है, और (5) बीमा जानकार�, लाभ कवरेज और नेटवक� सीमाएं शा�मल ह�

    अ�पताल �वारा आवेदन के �लए आवेदन करने के �लए आवेदन के �ारं�भक सब�मशन के 30 �दन� के भीतर सभी सहयोगी

    द�तावेज� को ��तुत �कया जाना चा�हए।

    ii. गोपनीय अनु�योग� को नाबा�लग� और द�ुय�वहार �यि�तय� के �लए अ�पताल म� ��तुत �कया जा सकता है। ऐसे

    �यि�तय� को �व�ीय सलाहकार से संपक� करना चा�हए।

    iii.हॉलमाक� हे�थ हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता के �लए �कसी रोगी के �व�ीय सहायता आवेदन पर अपना �नधा�रण

    करने के �लए पा�ता के पूव� �नधा�रण नह�ं लेता है

    iv.हॉलमाक� हे�थ हर छह मह�ने म� �ड�काउंट के �लए पा�ता क� पुन: स�या�पत करने का अ�धकार सुर��त रखता है।

    c. कवरेज के �लए अनुमोदन:

    i. अ�पताल हॉलमाक� हे�थ के काय��म पा�ता �नधा�रण के �ल�खत �प म� मर�ज� को सू�चत करेगा। संदभ� प�र�श�ट ई-

    हॉलमाक� �वा��य काय��म पा�ता �नधा�रण सूचनाएं

    ii. अ�पताल के पास आवेदन� से इनकार करने का अ�धकार सुर��त है य�द सभी सहायक द�तावेज समय पर �ा�त नह�ं

    �कए गए ह�।

    iii. य�द कोई आवेदक नई जानकार� के साथ अ�पताल �दान करता है तो काय��म क� यो�यता �नधा�रण क� अपील पर

    पुन�व�चार �कया जा सकता है।

    d. रोगी आय क� सीमाएं:

    i. संयु�त रा�य के �नवा�सय� के �लए, प�रवार क� कुल आय के �लए सबसे हाल ह� म� �का�शत एफपीएल का इ�तमेाल धारा IV (जी)

    और धारा IV (एच) म� व�ण�त छूट के �लए �ाथ�मक �नणा�यक के �प म� �कया जाएगा।

    ii. गैर-अमे�रक� �नवा�सय� और अमे�रक� �नवा�सय� जो इस नी�त क� धारा III (सी) क� आव�यकताओं को पूरा करत ेह�

    ले�कन जो एफपीएल के यो�यता मानदंड� को पूरा नह�ं करत ेह�, वे नीच ेअनुभाग IV (i) म� व�ण�त अपूव���ट और अंडरइंडहेड

    �ड�काउंट के �लए हकदार हो सकत ेह�।

    iii. इस रोगी क� धारा III (सी) क� आव�यकताओं को पूरा करने वाले सभी रोगी नीच ेधारा IV (एच) म� बताए अनुसार

    हॉलमाक� हे�थ मे�डकल हा�ड �श �ड�काउंट के �लए यो�य हो सकत ेह�।

    e. यो�य सेवाएं:

    i. यह नी�त आम तौर पर �दान क� गई और �च�क�सक�य �प से आव�यक सेवाएं तक सी�मत है िजसम� हॉलमाक� �वा��य

    शा�मल है:

    1. आपातकाल�न सेवाएं:

    2. त�काल सेवाएं; तथा

    3. गैर-आपातकाल, गैर-त�काल सेवाएं

    प�ृठ 5-10 मूल 7/2017

  • हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त

    f. अपवज�न:

    i.हॉलमाक� हे�थ गैर-�च�क�सा संबंधी आव�यक सेवाओं के �लए �व�ीय सहायता �दान नह�ं करता है �य��क ऐसी सेवाएं

    उपचार �च�क�सक �वारा �नधा��रत क� जाती ह�। अ�पताल से �व�ीय सहायता के �लए अपा� सेवाओं के उदाहरण� म� शा�मल

    ह�, ले�कन इन तक सी�मत नह�ं ह�: गैर-�च�क�सा सेवा (उदा।, सामािजक, शै��क या �यावसा�यक, कॉ�मे�टक सज�र�, शोध

    या अ�य) इस नी�त के उ�दे�य� के �लए कौन से सेवाओं को यो�य माना जाता है, इसका �नधा�रण केवल अ�पताल के साथ

    होता है

    ii.हॉलमाक� हे�थ आम तौर पर गैर-आपातकाल�न, गैर-अ�याव�यक सेवाओं के �लए रो�गय� को छूट �दान नह�ं करता है, जहां

    देखभाल के �लए रोगी क� आव�यकता होती है और मर�ज को सेवा के ��े से बाहर हॉलमाक� हे�थ म� आने पर देखभाल के

    �लए सेवाएं �दान क� जाती ह� l

    iii.इस नी�त के तहत रोगी सह-भुगतान, कटौती, और सह-बीमा कवरेज से बाहर रखा गया है।

    g. हॉलमाक� �वा��य कम आय रोगी छूट:

    i. संयु�त रा�य के �नवा�सय� के �लए, प�रवार क� कुल आय के �लए सबसे हाल ह� म� �का�शत एफपीएल का उपयोग �ाथ�मक

    �नधा�रक के �प म� �कया जाएगा। केवल आय पर आधा�रत छूट आम तौर पर प�रवार के आय वाले मर�ज� तक सी�मत होती है, जो �क

    एफपीएल का 301% से भी कम है।

    प�ृठ 6-10

    मूल. 7/2017

  • हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त

    ii इस दहल�ज से �मलने वाले मर�ज� को नीच ेअनुभाग IV (जे) म� उि�ल�खत �प म� आम तौर पर �बल क� गई रा�श

    (एजीबी) क� दर से या उससे अ�धक क� छूट द� जाएगी।

    iii.इस छूट के �नधा�रण म� हॉलमाक� �वा��य क� िज�मेदार� है

    iv. अ�त�र�त �ववरण के �लए प�र�श�ट सी और प�र�श�ट डी संदभ�।

    h. हॉलमाक� �वा��य �च�क�सा क�ठनाई छूट:

    i. हॉलमाक� �वा��य कम आय पैस�ट छूट के �लए अह�ता �ा�त करने के �लए आव�यक होने वाले मर�ज� को अभी भी छूट के �लए अह�ता

    �ा�त करने के �लए ज�र� एफपीएल सीमा आव�यकताओं को पूरा नह�ं �कया जा सकता है, अगर वे यह �दखा सकते ह� �क उनका मे�डकल

    खच� उनके प�रवार क� आय का 20% से अ�धक है पहले 12 मह�न� म� �यय हुआ होगा और उनखच� तक सी�मत होगा जो आंत�रक

    राज�व सेवा के �नयम� के तहत �च�क�सा �यय के �प म� संभवतः अह�ता �ा�त कर सकते ह�

    ii.इस �ड�काउंट के �लए �नधा�रण हॉलमाक� �वा��य क� िज�मेदार� हैl

    iii.अ�त�र�त �ववरण के �लए प�र�श�ट सी और प�र�श�ट डी संदभ�।

    i. हॉलमाक� �वा��य बीमार�हत और बीमागत रोगी छूट नी�त:

    i. हॉलमाक� �वा��य उपयु��त धारा III (बी) म� सूचीब�ध "अपूव��ढ़ और अंडरइंसहेड मर�ज�" के �लए यो�यता को पूरा करने वाले �नवा�सय� क� परवाह �कए �बना सभी आय के �तर� के रो�गय� को जो उपरो�त धारा III (सी) क� मर�ज क�

    िज�मेदा�रय� को पूरा कर�, एक हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता आवेदन छूट �दान करेगा l

    ii. इस पॉ�लसी क� शत� को पूरा करने वाले सभी बीमार�हत और बीमागत रोगी पा�ता सेवा�नव�ृ� पर 40% तक क��ड�काउंट के �लए पा� ह� य�द भुगतान �ा�त हुआ है या �ारं�भक �बल के 30 �दन� के भीतर भुगतान योजना के �लए

    सहम�त है।

    1. गैर-आपातकाल�न, गैर-अ�याव�यक सेवाओं के �लए, भुगतान पूण� होने या भुगतान करने क� योजना है, सेवा �वतरण से

    पहले। वा�त�वक शु�क अनुमान से अ�धक होने चा�हए, मर�ज को �ारं�भक �बल के 30 �दन� के भीतर �कसी भी अ�त�र�त रा�श का

    भुगतान करना चा�हए।

    a. अगर अ�त�र�त समय का भुगतान नह�ं �कया जाता है, तो पूरे छूट समझौत ेको उलट कर �दया जा सकता

    है और मर�ज को पूरे शु�क के �लए �बल भेजा जाएगा।

    2. आपातकाल�न या त�काल सेवाओं के �लए, �ारं�भक �बल के 30 �दन� के भीतर, भुगतान करने के �लए भुगतान �कया

    जाना चा�हए या भुगतान क� योजना बनाई जानी चा�हए।

    iii. इस पॉ�लसी के तहत �ड�काउंट देने पर मू�यांकन करने म�, हॉलमाक� हे�थ यह �यान म� रख सकता है �क �या सभी

    बकाया शेष रा�श पर एक मर�ज चालू है या नह�ं।

    j. मर�ज� के �लए आरो�पत रा�श क� गणना के आधार:

    i. उपरो�त धारा IV (जी) या धारा IV (एच) म� �न�द��ट छूट काय��म� के �लए रोगी क� पा�ता के �नधा�रण के बाद, रोगी को अ�पताल

    �वारा आम तौर पर �बल ("एजीबी") क� रा�श से अ�धक यो�य सेवाओं के �लए शु�क नह�ं �लया जाएगा। ।

    ii. हॉलमाक� हे�थ एजीबी को �नधा��रत करता है �क पहले �व�ीय वष� के �लए कुल फैसले (पीएएफ) पर भुगतान करने

    के �लए सभी वा�णि�यक और मे�डसर फ�स-के-सेवा (एफएफएस) और मे�डसर मैनेजम�ट क� देखभाल योजनाओं के कुल

    शु�क� के �वारा कुल भुगतान को �वभािजत �कया जाता है। पूव� �व� वष� के �लए यह आम तौर पर अ�टूबर म� �कया

    जाता है जब �वा��य योजनाओं का सबसे सट�क डटेा उपल�ध होता है। �यूनतम पहचान �वा��य कम आय रोगी छूट

    �पछले �व�ीय वष� के पीएएफ के �यु��म के बराबर है, जो �क एजीबी है।

    प�ृठ 7-10 मूल 7/2017

  • हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त

    iii. उदाहरण के �लए, एजीबी गणना:

    1. वा�णि�यक, �च�क�सा एफएफएस, और मै�डकर मैनेजम�ट क� देखभाल योजना से कुल भुगतान: $ 150

    2. वा�णि�यक, मे�डकर एफएफएस, और मै�डकर मैनेजर केयर �लान के �लए कुल शु�क: $ 350

    3. पीएफ़: 42.28%

    4. हॉलमाक� �वा��य कम आय रोगी एजीबी छूट: 57.72%

    iv. हॉलमाक� �वा��य कम आय रोगी �यूनतम �ड�काउंट, जो एजीबी है, �भावी 10/1/2016 म� 57.72% है। ये वा�णि�यक और मे�डकर एफएफएस से �नधा��रत �कए गए थे, और मै�डकर मैनेजम�ट क�यर �लान '10/1/2015 से

    9/30/2016 क� अव�ध के �लए भुगतान �कए गए दावे।

    V. भुगतान योजना

    पा�ता सेवाओं के �लए �याज-मु�त भुगतान योजना उन सभी रो�गय� को द� जाएगी जो धारा III (सी) म� �नधा��रत मानदंड� को पूरा

    करत ेह�।

    अनुरोध पर ऊपर भुगतान योजना क� अं�तम �वीकृ�त रोगी क� ि�थ�त और भुगतान क� पूर� समी�ा के अधीन हैl

    प�ृठ 8-10

    मूल. 7/2017

  • हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त

    हॉलमाक� �वा��य सभी रोगी भुगतान योजनाओं को संसा�धत करेगा। एक बाहर� �व�ेता �वारा भुगतान योजनाओं क�

    �नगरानी क� जाती है य�द भुगतान योजना पर सहम�त हो, तो पूण� रोग अनुपालन क� उ�मीद है। य�द एक रोगी लगातार

    दो भुगतान� को याद करता है, तो भुगतान योजना समापत् कर द� जाती है और अ�पताल के �े�डट और सं�ह नी�त

    https://www.hallmarkhealth.org/Financial-Counseling-and-Billing/Financial-Assistance-Policies.html बदले हुए

    �व�ीय प�रि�थ�तय� के रोगी से अ�धसूचना पर, अ�पताल मर�ज क� बकाया भुगतान क� िज�मेदार� का पुनः मू�यांकन कर

    सकता है।

    a. मैसाचुसे�स हे�थ से�ट� नेट काय��म के तहत एक कम आय वाले रोगी या �च�क�सा क�ठनाइय� के �लए यो�य होनेवाले मर�ज� को भुगतान योजना क� पेशकश करने वाले अ�पताल से पहले धारा III (सी) म� �नधा��रत मानदंड� को पूरा

    करने क� आव�यकता नह�ं है। एचएसएन कम आय या मे�डकल कठोर रो�गय� के �लए 1,000 डॉलर या उससे कम के

    शेष के साथ, ऐसी भुगतान योजना कम से कम एक साल क� �याज-मु�त योजना होगी, िजसम� �यूनतम 25 डॉलर

    ��त माह से कम भुगतान होगा। एचएसएन कम आय या मे�डकल कठोर रो�गय� के �लए 1,000 डॉलर या उससे

    अ�धक क� शेष रा�श के साथ, ऐसी भुगतान योजना कम से कम एक दो साल, �याज मु�त योजना होगी।

    VI. गैर भुगतान

    अ�पताल एक अलग �े�डट और सं�ह नी�त रखता है जो अ�पताल �वारा भुगतान न �कए जाने वाले काय� को संबो�धत करता

    है और उन रो�गय� क� एक सूची भी शा�मल करता है जो �कसी भी सं�ह कार�वाई से रा�य के कानून के तहत संर��त हो

    सकत ेह�। ऐसी नी�त के तहत �कसी भी असाधारण सं�ह काय� म� शा�मल होने से पहले, अ�पताल उपल�ध सहायता काय��म�

    के बारे म� �ल�खत �प म� मर�ज को सू�चत करके और हॉलमाक� के पूरा होने के साथ इस तरह के �यि�त क� सहायता से इस

    नी�त के तहत एक मर�ज के �लए �व�ीय सहायता के �लए उ�चत �यास करेगा। �वा��य �व�ीय सहायता आवेदन अ�पताल

    क� अलग �े�डट और सं�ह नी�त अ�पताल क� वेबसाइट https://www.hallmarkhealth.org/Financial-Counseling-and-

    Billing/Financial-Assistance-Policies.html.पर जनता के सद�य� के �लए आसानी से उपल�ध हैl

    VII. एफएपी के �काशन और �सारण

    a. हॉलमाक� हे�थ के �व�ीय सलाहकार� के बारे म� जानकार�, जो �व�ीय परामश� और �व�ीय सहायता �दान करते ह�, और �व�ीय सहायता नी�त के बारे म� जानकार� ऑनलाइन https://www.hallmarkhealth.org/Financial-Counseling-and-

    Billing.html. ि�थत हो सकती है l

    i. टेल�फोन �वारा �व�ीय काउंसेलर के साथ �नयुि�त के �लए आप कॉल कर सकत ेह�: 781-338-7111

    ii हॉलमाक� हे�थ फाइन��शयल काउंसलस� �न�न�ल�खत हॉलमाक� �वा��य �थान� पर ि�थत ह�:

    1. मेलरोज़-वेकफ��ड अ�पताल, पोट�र ���ट �वेश �वार के पास 1 ले मंिजल, 585 लेबनान ���ट, मेलरोस, एमए

    02176।

    2. लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल, आपातकाल�न �वभाग के बगल म�, 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155

    b. इंटरनेट पोि�टंग

    i. हॉलमाक� हे�थ फाइन��शयल काउंसलस� के मा�यम से उपल�ध होने के अलावा, हॉलमाक� हे�थ फाइन��शयल अ�स�ट�ट

    पॉ�लसी, आवेदन फॉम� और एक सादा भाषा सारांश यहां https://www.hallmarkhealth.org/Financial-Counseling-and-Billing/Financial-

    Assistance-Policies.html. उपल�ध ह�:1. रोगी / आगंतुक - * �व�ीय परामश� और �ब�लगं - * �व�ीय सहायता नी�तयां चुनकर हॉलमाक� हे�थ

    होमपेज https://www.hallmarkhealth.org से इस वेबसाइट को भी ए�सेस �कया जा सकता है।

    2.वेबसाइट म� ऐसे तर�के शा�मल ह�, िजनम� रोगी अ�पताल से सहायता के �लए आवेदन कर सकते ह�, िजनम� �व�ीय

    सलाहकार क� एक सूची और एक �व�ीय सलाहकार के साथ �नयुि�त के �लए एक क� ��य फोन नंबर शा�मल है। वेबसाइट मर�ज� को बताती है �क

    आवेदन फॉम�और �व�ीय सहायता मु�त ह�।

    c. अ�पताल �यापक �प से �न�न�ल�खत तर�क� से इस नी�त के तहत �व�ीय सहायता क� उपल�धता का �चार करता है:

    i. बड़,े �प�ट संकेत (8 "ए�स 14") सभी ��वि�टय� के पोट��स और अ�य उ�च यातायात �े�� म� तैनात ह�, िजनम� आपातकाल�न �वभाग,

    �व�ीय सम�वय और �ाहक सेवा शा�मल ह�।

    प�ृठ 9-10

    मूल. 7/2017

  • हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त

    ii हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता �वक�प� क� उपल�धता का �व�ापन करने वाल� साद� भाषा �ोशर आपातकाल�न

    �वभाग और �वेश �े�� म� �द�श�त क� जाती ह�।

    iii अ�पताल के सेवन और �नव�हन ���या के भाग के �प म� एफएपी के सादे भाषा साराशं रो�गय� को उपल�ध ह�।

    iv अ�पताल क� एफएपी नी�त, आवेदन और सादा भाषा सारांश क� ��तयां उन मर�ज� के �लए उपल�ध करायी जाती ह�

    जो एक ��त, �यि�त म�, या मेल �वारा और �कसी भी रोगी के �लए �व�श�ट ��न पूछत ेह�।

    V पॉ�लसी, आवेदन फॉम� और सादा भाषा सारांश स�हत साम�ी अं�ेजी, चीनी, �पे�नश, �वयतनामी, पुत�गाल�, �सी, �ीक,

    �ह�द�, इटा�लयन, �ेओल और अरबी म� उपल�ध है।

    vi अ�पताल समुदाय काय��म कम�चा�रय� को एफएपी के बारे म� �श��त �कया जाता है और उ�ह� सू�चत �कया जाता है

    �क हॉलमाक� �वा��य पर �व�ीय सहायता क� उपल�धता के उनके समुदाय के घटक� को सू�चत �कया गया है।

    VIII. अ�य �ावधान:

    a. मे�डकर बुरा ऋण

    i. इस पॉ�लसी का इ�तमेाल एक रोगी के अ�व�थता को स�या�पत करने के �लए भी �कया जा सकता है, िजसम� सह-बीमा के

    प�रणाम�व�प अपने शेष रा�श के यो�यता के �लए या मे�डकार �वारा कवर क� गई सेवाओं से घटाया जा सकता है, जहां मे�डकर बुरा

    ऋण लागू है। �नधा�रक अपनी �रपोट� क� प�रसंप�� �तर क� मर�ज क� वत�मान आय होगी। अह�ता �ा�त करने के �लए, मर�ज को

    एफपीएल के 201% से कमऔर पहले प�रवार के �कसी सद�य के �लए $ 3,000 अ�त�र�त ��येक अ�त�र�त प�रवार के सद�य के �लए

    अनुम�त के साथ $ 10,000 से भी कम क� संप�� क� आय होनी चा�हए। एसेट �नधा�रण म� �ाथ�मक �नवास या �ाथ�मक ऑटोमोबाइल

    शा�मल नह�ं ह�गे एक हॉलमाक� हे�थ फाइन��शयल अ�स�ट�स एि�लकेशन के रोगी के पूरा होने का �माण यह �माण होगा �क रोगी अपने

    बकाया शेष रा�श का भुगतान करने के �लए संप�� का उपयोग करने म� अ�म है।

    b.केस-बाय-केस मू�यांकन:

    i. मर�ज� को �व�ीय सलाहकार� या रोगी खात� के �यान म� अपनी अनूठ� �व�ीय ि�थ�तय� को लाने के �लए �ो�सा�हत

    �कया जाता है। हॉलमाक� �वा��य �व�ीय क�ठनाइय� के �व�श�ट मामल� को पहचानने के �लए मामले-दर-मामला

    आधार पर इस नी�त के �ावधान� के अलावा छूट का �व�तार कर सकता है।

    ii. इस नी�त से परे जाने वाल� मौजूदा छूट अ�पताल सीएफओ के अनुमोदन से स�मा�नत क� जा सकती है।

    IX. बोड� �वीकृ�त

    हॉलमाक� �वा��य एफएपी को 27 जुलाई 2017 को हॉलमाक� हे�थ बोड� ऑफ �यासी �वारा अनुमो�दत �कया गया था।

    प�ृठ 10-10

    मूल. 7/2017

  • प�र�श�ट ए- हॉलमाक� �वा��य �थान, भाग लेने वाल� सं�थाएं

    यह �व�ीय सहायता नी�त उन �थान� पर लागू होती है िज�ह� हॉलमाक� हे�थ �वारा �दए गए �थान� पर �दया

    गया है और �बल �कया गया है:

    1. मेलरोज़-वेकफ��ड अ�पताल प�रसर, 585 लेबनान ���ट, मेलरोस, एमए 02176।

    2. लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल प�रसर, 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155

    a. लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल के त�काल देखभाल क� �, 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155।

    3. हॉलमाक� हे�थ �स�टम हेमटोलॉजी और ऑ�कोलॉजी स�टर, 41 म�टवैल एवे�यू, 3, 4 व� और 5 वां फश�,

    �टोनहैम, एमए 02180

    4. 101 मेन, 101 मेन ���ट, मेडफोड�, एमए 02155 पर हॉलमाक� �वा��य

    a. लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल पुनवा�स सेवाएं, सूट 105 और 106

    b. सामुदा�यक परामश� सेवाएं, सुइट 112

    c. लॉर�स मेमो�रयल मे�डकल स�व�सेज, सूट 113, 114 और 116

    d. प�रवार मे�डकल एसो�सए�स, सूट 213, 214 और 215

    5. सामुदा�यक परामश� क� �, मै�डने फ़ै�मल� हे�थ स�टर, 178 सावन ���ट, दसूर� मंिजल, मा�डने, एमए 02148।

    6. �वा��य छ�व म�हला इमेिजंग क� �, 830 मु�य सड़क, तीसरा तल, मेलरोस, एमए 02176।

    7. केम स�टर फॉर रे�डएशन ऑ�कोलॉजी एंड एमआरआई, 48 म�टवैल एवे�यू, �टोनहैम, एमए 02180।

    8. हॉलमाक� �वा��य आउट पेश�ट नैदा�नक पर��ण और पुनवा�स क� �, 30 �यू�ो�सगं रोड, र��डगं,

    एमए 01867

    a. अग�ट केयर स�टर पढ़ना, 30 �यू�ो�सगं रोड, र��डगं, एमए 01867

    9. मेलरोज़-वेकफ��ड अ�पताल पुनवा�स सेवाएं, 22 कोर� ���ट, मेलरोज़, एमए 02176

    .मलू.7/2017

  • प�र�श�ट बी: हॉलमाक� �वा��य �दाता संब�ध सूची, गैर-भाग लेने वाल� सं�थाएं

    इनम� से ��येक �दाता या �दाता समूह अ�पताल के �थान पर सेवाएं �दान करत ेह�, तथा�प, उनके �बल और

    शु�क� को हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता नी�त ("एफएपी") के तहत शा�मल नह�ं �कया जाता है। हॉलमाक�

    �वा��य एफएपी म� हॉलमाक� �वा��य से जुड़ े�न�न�ल�खत सं�थाओं �वारा �वत�रत और �बल भेजा गया सेवाएं

    शा�मल नह�ं ह�:

    1. हॉलमाक� हे�थ के �फिजयंस संगठन, हॉलमाक� हे�थ मे�डकल एसो�सए�स

    2. हॉलमाक� पैथोलॉजी, पी.सी.

    3. हॉलमाक� इमेिजंग एसो�सए�स, पी.सी.

    4. �वभाग जहां एक मर�ज को एक �दाता �वारा देखा जा सकता है िजसे एफएपी �वारा कवर नह�ं �कया जाता है:

    का�ड �योलॉजी,

    एंडो�ाइन, गै��ोएंटरोलॉजी, रे�डयोलॉजी / हेमटोलॉजी / ऑ�कोलॉजी, इ�फेि�शयस �डसीज, आंत�रक �च�क�सा,

    ओबी-जीएन केयर, ने�ोलॉजी, पो�डया��, प�मोनर�, �मेटोलॉजी, �ल�प मे�ड�सन, सज�र�, मू��व�ान, घाव देखभाल

    5. मेलरोज़-वेकफ��ड आपातकाल�न �च�क�सक, इंक।

    a. लॉ��स मेमो�रयल अ�पताल म� 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155 और मेलरोज़-वेकफ��ड

    अ�पताल म� 585 लेबनान ���ट, मेलरोस, एमए 02176 पर ि�थत हॉलमाक� �वा��य आपातकाल�न �वभाग� पर

    �च�क�सक।

    b. 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155 और 30 �यू �ॉ�सगं रोड, र��डगं, एमए 01867 म�

    ि�थत हॉलमाक� हे�थ �स�टम के त�काल देखभाल क� � पर �च�क�सक�।

    6. अ�पताल �च�क�सा एसो�सए�स (ट�म �वा��य)

    a. 170 गवन�स� एवे�यू, मेडफोड�, एमए 02155 और मेलरोज़-वेकफ��ड अ�पताल म� 585 लेबनान ���ट,

    मेलरोस, एमए 02176 पर लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल ि�थत हॉलमाक� �वा��य अ�पताल

    7. महानगर सं�ाहरण

    8. मि�तक का�ड �योलॉजी एसो�सए�स, इंक, डॉ। कॉनवे, डॉ। �लािज़�व�वज़ और डा। सैमनुक स�हत

    9. फॉि�टक मे�डकल �ुप, डॉ। वेन�ट�न स�हत

    10. यूएमएस �यू इं�ल�ड �लथो���स

    11. �मडलसे�स का�ड �योलॉजी एसो�सए�स, इंक।

    12. टु�स मे�डकल स�टर �फिजयस� ऑग�नाइजेशन, इंक। (एफ / के / ए �यू इं�ल�ड हे�थ केयर फाउंडशेन, इंक।)

    13. ए�लयट

    14. बाल �च�क�सा

    15. �े�ीय होम केयर

    हॉलमाक� हे�थ क� �व�ीय सहायता नी�त का पालन करने के �लए ऊपर �दए गए �दाताओं स�हत हॉलमाक� हे�थ से जुड़े सभी

    �च�क�सक� और �च�क�सक संगठन� को �ो�सा�हत �कया जाता है, ले�कन उ�ह� ज�र� नह�ं है।

    मूल. 7/2017

  • प�रवारकाआकार 100%एफपीएल

    प�र�श�ट सी: हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता छूट रा�श

    300% तक एफपीएल

    150% तक FPL 301 % FPLसेअ�धक

    1 $12,060 $18,090 $36,180 $36,181

    2 $16,240 $24,360 $48,720 $48,721

    3 $20,420 $30,630 $61,260 $61,261

    4 $24,600 $36,900 $73,800 $73,801

    5 $28,780 $43,170 $86,340 $86,341

    6 $32,960 $49,440 $98,880 $98,881

    7 $37,140 $55,710 $111,420 $111,421

    8 $41,320 $61,980 $123,960 $123,961

    ��येक �यि�त

    > 8 $4,180

    $6,270 $12,540 $12,541

    छूट 100% 58% 40%

    अपे��त रोगी भगुतान 0% 42% 60%

    एफपीएल को संघीय रिज�टर �वारा प�रभा�षत के �प म� जनवर� 2017 को जार� �कया गया, संघीय गर�बी �तर के �प म� प�रभा�षत

    �कया गया हैl

    मूल.7/2017

  • �दश�नी डी

    �व�ीय सहायता आवेदन हॉलमाक� �वा��य ��येक मर�ज के �लए सव��म देखभाल �दान करने म� गव� करता है। हॉलमाक� हे�थ अपने �व�ीय

    सहायता नी�त के मा�यम से �व�ीय सहायता �दान करता है, रो�गय� को आपातकाल�न या �च�क�सक�य �प से आव�यक

    देखभाल के �लए भुगतान करने म� असमथ�। पहचान �वा��य �व�ीय सहायता गैर-आपातकाल�न, गैर-त�काल संबं�धत

    देखभाल को कवर करने के �लए अ�भ�ेत यह नह�ं है बीमा सह-भुगतान, सह-बीमा या कटौती के �लए छूट �दान नह�ं करना

    है।

    िजन रो�गय� के पास साधन ह� उ�ह� हॉलमाक� �वा��य पर �ा�त सेवाओं के �लए भुगतान करना अपे��त है। हालां�क, �व�ीय

    सहायता के �लए पा�ता आपके �लए उपल�ध है हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता काय��म के �लए आवेदन करने से पहले,

    मि�त�क या �वा��य सुर�ा नेट जैसे �कसी भी उपल�ध सरकार� सहायता काय��म� के �लए आवेदन करने के �लए रो�गय�

    को �ो�सा�हत �कया जाता है। �कसी सरकार� सहायता काय��म के �लए आवेदन करने म� �वफलता िजसके �लए आप संभा�वत

    �प से यो�य ह�, आपके आवेदन का देर� या अ�वीकार हो सकता है य�द आपको सरकार� सहायता काय��म� के �लए आवेदन

    करने म� सहायता क� आव�यकता है, तो हमारे हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सलाहकार� म� से एक यह मदद कर सकता है।

    �व�ीय सहायता काय��म� के �लए आपक� यो�यता इस �व�ीय सहायता आवेदन के पूण�और सट�क पूरा होने पर �नभ�र करती है।

    आवेदन �नद�श

    कृपया पूर� तरह से �व�ीय सहायता आवेदन को पूरा कर� और सभी आवेदक� के �लए �न�न�ल�खत द�तावेज� क� ��तयां

    शा�मल कर�। 30 �दन� के भीतर सभी आव�यक द�तावेज� को वापस करने म� �वफलता के कारण आवेदन को अ�वीकार कर

    �दया जाएगा। कृपया दभुा��यवश �प म� ��तुत �कसी भी द�तावेज क� ��तयां संल�न कर�, उ�ह� वापस नह�ं �कया जा सकता

    है।

    आवेदन के सभी लागू अनुभाग� को पूरा कर� और प�ृठ 4 पर हलफनामा बयान पर ह�ता�र सु�नि�चत कर�।

    अपने �ाइवर का लाइस�स, अ�य फोटो पहचान क� एक ��त या अपने मौजूदा �नवास क� पुि�ट करने वाले

    द�तावेज़� को शा�मल कर�। सब�मट �कए गए कुछ भी म� आपका नाम और वत�मान पता शा�मल होना चा�हए।

    अपने बीमा काड� (एस) क� एक ��त शा�मल कर�

    कुछ आय �माणन शा�मल कर�:

    अपने सबसे हाल क� ड��यू 2 (एस) या पे�ट �ट�स क� ��त�ल�प शा�मल कर� (4 य�द सा�ता�हक

    भुगतान �कया जाता है, तो 2 ��व-सा�ता�हक �दए जाने पर)

    अगर आय म� हाल ह� म� एक बदलाव हुआ है, तो बेरोज़गार� बयान, ब�क / �नवेश �टेटम�ट, द�घ�का�लक

    देखभाल बयान, प�शन �टेटम�ट, और / या सामािजक सुर�ा बयान जैसे द�तावेज� म� शा�मल ह�।

    य�द मर�ज क� म�ृयु हो गई है, तो कृपया मौत �माण प� क� एक ��त और संप�� क� ि�थ�त बतात ेहुए एक

    प� �दान कर�।

    �व�ीय सलाहकार:

    हॉलमाक� हे�थ फाइन��शयल काउंसलस� म� से एक के साथ �नयुि�त के �लए अपने आवेदन को पूरा करने म� सहायता के �लए

    781-338-7111 से संपक� कर�। �व�ीय सलाहकार यहां ि�थत ह�: मेलरोज़-वेकफ��ड अ�पताल, 585 लेबनान ���ट, पोट�र ���ट

    के �वेश �वार के पास पहल� मंिजल, मेलरोस या लॉर�स मेमो�रयल अ�पताल, आपातकाल �वभाग के पास 170 गवन�स�

    एवे�यू, मेडफोड�।

    कृपया अपना पूरा आवेदन इस पर भेज�:

    पहचान �वा��य

    �व�ीय सलाहकार

    170 गवन�स� एवे�यू

    मेडफोड�, एमए 02155 मूल. 7/2017

  • भाग I: रोगी के बारे म�

    रोगी का नाम:

    रोगी ज�म �त�थ: रोगी एसएसएन: फोन:

    वत�मान पता:

    शहर (*): रा�य (*): �पन कोड:

    �या आपके पास यनूाइटेड �टे�स क� नाग�रकता है? हां नह�ं

    य�द नह�ं, �या आप एक �थायी �नवासी ह�, जो काननूी �प से संय�ुत रा�य म� रह रहे ह�? हां नह�ं

    आवेदक क� जानकार� (ऊपर रोगी क� जानकार� से अलग)

    आवेदक या तो रोगी या वह �यि�त जो रोगी के �लए आ�थ�क �प से िज�मेदार है।

    आवेदक का नाम:

    आवेदक का वत�मान पता:

    शहर (*): रा�य (*): �पन कोड:

    आवेदक फोन:

    रोगी घरेलू के बारे म�

    सभी घरेलू सद�य� क� सूची, उनक� ज�म�त�थ और आवेदक के साथ संबधं। एक घर का सद�य एक ऐसा �यि�त है जो आपके साथ संब�ंधत है या परेू वष� आपकेप�रवार के सद�य के �प म� आपके साथ रहता है, िजसे आप अपने आयकर �रटन� म� दावा करते ह�।

    घरेलू सद�य 1:

    ज�म �त�थ: रोगी से संबंध:

    घरेलू सद�य 2:

    ज�म �त�थ: रोगी से संबंध:

    घरेलू सद�य 3:

    ज�म �त�थ: रोगी से संबंध:

    घरेलू सद�य 4:

    ज�म �त�थ: रोगी से संबंध:

    घरेलू सद�य 5:

    ज�म �त�थ: रोगी से संबंध:

    भाग 2: रोगी बीमा जानकार�

    हाँ नह�ं �या आपने �पछले छह (6) मह�न� म� एक मे�डकेड आवेदन जमा कर �दया है?

    हाँ नह�ं �या आपके पास लं�बत या �वीकृत मे�डकाइड आवेदन है?

    हाँ नह�ं �या आपके मे�डकाइड आवेदन को अ�वीकार कर �दया गया है?

    हाँ नह�ं �या आपके पास �च�क�सा बीमा है?

    �ाथ�मक बीमा सूचना:

    बीमा का नाम:

    बीमा पता:

    नी�त / आईडी # :: समूह #:

    स�स�ाइबर का नाम ::

    स�स�ाइबर ज�म �त�थ: स�स�ाइबर से संबंध:

    स�स�ाइबर �नयो�ता: �भावी �त�थ:

    मा�य�मक बीमा जानकार�

    बीमा का नाम:

    बीमा पता:

    नी�त / आईडी #: समूह #:

    स�स�ाइबर: स�स�ाइबर ज�म �त�थ:

    स�स�ाइबर से संबंध: स�स�ाइबर �नयो�ता:

    �भावी �त�थ:

    2

  • भाग 3: मा�सक सकल आय और प�रसंप��यां

    कृपया इस भाग को अिज�त आय और प�रसंप��य� के �लए रोगी के �लए और अनभुाग 1 म� सूचीब�ध ��येक घर के सद�य के बारे म� बताएं जो काम करता है। कृपयासकल आय सूचीब�ध कर�, जो कर� और कटौती से पहले आय है।

    रोगी सद�य 1 घरेलू सद�य 2 घरेलू सद�य 3 घरेलू

    सद�य 4 घरेलू

    सद�य 4 घरेलू सद�य 5 घरेलू

    मजदरू� / वेतन / �ट�स

    बेरोजगार� मुआवजा

    सामािजक सुर�ा

    चाइ�ड सपोट� + पोषण

    खच� के बाद �वयं-

    रोजगार आय

    �याज / लाभांश आय

    प�शन

    आईआरए / �टॉ�स /

    बांड

    �कराए से आय

    ��ट पेम��स

    कम�

    नुकसान भरपाई

    आय �टेटम�ट क� कमी

    हां नह�ं अगर घरेलू आय श�ूय है, तो �या कोई आपको समथ�न दे रहा है?अगर आपने ऊपर हाँ कहा है, और आप �कसी अ�य �यि�त �वारा आ�थ�क सहायता �ा�त कर रहे ह�, तो कृपया उ�ह� नीचेद�िजए

    रोगी का नाम:वत�मान म� कोई आय नह�ं है म� वत�मान म� उ�ह� भोजन, आ�य और कपड़� क� सहायता कर रहा हंू। म� उ�ह� ��त माहऔसतन रा�श म� �व�ीय सहायता भी देता हंू।

    समथ�न दाता ह�ता�र: �त�थ:

    घरेलू प�रसंप��यां

    �कसी भी जांच या बचत खाते क� जानकार� नीचे द�िजए।

    खाते का �कार ब�क इं�ट��यशून के �प म� शेष

    अ�य घरेलू गणना यो�य संप��

    �न�न �कार के खात� के �लए आपके पास सूची क� जानकार� है।

    खाते का �कार ब�क इं�ट��यशून के �प म� शेष

    �टॉ�स / बांड

    जमा �माणप�

    अमे�रक� बचत बांड

    �वा��य बचत खाते

  • बचत �माण प�

    ��समस या अवकाश �लब

    अ�य

    3

  • भाग 4: �च�क�सा क�ठनाई

    हो सकता है �क यह खंड आपके �लए लागू न हो। य�द आपके पास मह�वपणू� मे�डकल �बल ह� तो कृपया इस अनभुाग को परूा कर� हॉलमाक� �वा��य और अ�य �दाताओंसे सभी �वा��य देखभाल �यय� क� सूची द�तावेज़ीकरण का अनरुोध �कया जा सकता है ले�कन इस समय आव�यक नह�ं है।

    �दाता का नाम कुल �च�क�सा �यय �कतनी बार लागत होती है?

    सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क

    सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क

    सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क

    सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क

    सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क

    सा�ता�हक मा�सक वा�ष�क

    भाग 5: एएफआईडीएवीआईट� - सभी आवेदनकता�ओं को ह�ता�र करना होगा

    सभी आवेदक� को अपने आवेदन के �लए नीचे �दए गए हलफनामे पर ह�ता�र करना चा�हए।

    म� कसम खाता हँू और पिु�ट करता हंू �क इस फॉम� पर द� गई सभी सूचनाएं सह�, सह� और मेर� �मता और �ान और �व�वास के �लए परू� हुई ह�। म� हॉलमाक� हे�थ को�कसी भी और आय, �व�ीय संसाधन� या अ�य जानकार� म� सभी प�रवत�न� को �रपोट� करने के �लए सहमत हंू जो इस फाम� म� दशा�या गया है जो हॉलमाक� �वा��य पर�व�ीय सहायता �ा�त करने के �लए मेर� पा�ता को �भा�वत कर सकता है। म� समझता हंू �क काय��म के �लए मेरे बयान और पा�ता को स�या�पत करने के �लए मेरा�े�डट और अ�य �व�ीय जानकार� का संदभ� �दया जा सकता है। म� समझता हंू �क छूट के �लए �वचार करने के �लए मेरे पास 30 (30) �दन� का सह� और आव�यकसमथ�न द�तावेज ��तुत करना है।

    �व�ीय सहायता �ा�त करने के उ�दे�य से रोगी �वारा धोखाधड़ी का बयान मैसाचसेु�स अटान� जनरल के काया�लय को भेजा जाएगा। जो काय��म रोगी काय��म कोगलत सा�बत करते ह�, वे अब काय��म के �लए पा� नह�ं ह�गे और काय��म के तहत पहले �दन म� दा�खला के दौरान खच� �कए गए सभी शु�क के �लए िज�मेदार ह�गे औरकाय��म के तहत शु�क लगाए जाएंगे।

    आवेदक के ह�ता�र: �त�थ:

    शपथ पा� - लागू केवल अगर आवेदनकता� के प�त/ प�नी आवेदन कर रहे हो l

    य�द आवेदक का जीवनसाथी भी �व�ीय सहायता के �लए आवेदन कर रह� है, तो आवेदक के प�त को अपने आवेदन के �लए नीचे �दए गए हलफनामे पर ह�ता�रकर�।

    म� कसम खाता हँू और पिु�ट करता हंू �क इस फॉम� पर द� गई सभी सूचनाएं सह�, सह� और मेर� �मता और �ान और �व�वास के �लए परू� हुई ह�। म� हॉलमाक�हे�थ को �कसी भी और आय, �व�ीय संसाधन� या अ�य जानकार� म� सभी प�रवत�न� को �रपोट� करने के �लए सहमत हंू जो इस फाम� म� दशा�या गया है जोहॉलमाक� �वा��य पर �व�ीय सहायता �ा�त करने के �लए मेर� पा�ता को �भा�वत कर सकता है। म� समझता हंू �क काय��म के �लए मेरे बयान और पा�ता कोस�या�पत करने के �लए मेरा �े�डट और अ�य �व�ीय जानकार� का संदभ� �दया जा सकता है। म� समझता हंू �क छूट के �लए �वचार करने के �लए मेरे पास 30(30) �दन� का सह� और आव�यक समथ�न द�तावेज ��तुत करना है।

    �व�ीय सहायता �ा�त करने के उ�दे�य से रोगी �वारा धोखाधड़ी का बयान मैसाचसेु�स अटान� जनरल के काया�लय को भेजा जाएगा। जो काय��म रोगी काय��मको गलत सा�बत करते ह�, वे अब काय��म के �लए पा� नह�ं ह�गे और काय��म के तहत पहले �दन म� दा�खला के दौरान खच� �कए गए सभी शु�क के �लएिज�मेदार ह�गे और काय��म के तहत श�ुक लगाए जाएंगे।

    आवेदक का जीवनसाथी ह�ता�र: �त�थ:

    4

  • �दश�नी ई

    मह�ना �दन, वष�

    [अनुमोदन प�- आं�शक छूट]

    मह�ना �दन, वष�

    नाम

    पता

    शहर (*): रा�य (*): �पन कोड

    रोगी खाता सं�या:

    ��य :

    हॉलमाक� �वा��य �व�ीय सहायता काय��म ("काय��म") के तहत अपने �बल� के साथ सहायता के �लए आपके आवेदन के �लए ध�यवाद। हमने आपके आवेदन और समथ�न द�तावेज� क� समी�ा क� है और यह �नधा��रत �कया है �क, आपक� आय के आधार पर, आप काय��म के तहत कम-चाज� सेवाओं के �लए यो�य ह�।

    हमने �नधा��रत �कया है �क आपक� आय आपके प�रवार के आकार के �लए है, जो आपको केवल हमारे सामा�य शु�क का भुगतान करने के �लए उ�ीण� करता है। का �बल__ / __ / ____ पर �ा�त सेवाओं के �लए कम �कया जा रहा है। हम आपको भुगतान के �लए �यव�था करने के �लए आपक� सहायता करने के �लए संपक� कर�गे l �बल शेष शेष रा�श और अनुरोध पर आपको एक �व�ततृ �बल भेजा जाएगा। कृपया �यान द� �क इस काय��म के अंतग�त छूट �कसी भी सह-भुगतान, सह-बीमा या घटाया मा�ा म� लागू नह��