การคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตดไทรอยด

จากระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตด : preliminary report

Post thyroidectomy hypocalcemia , predict by post operative

serum calcium: preliminary report

โดย

แพทยหญงจราพร ตระการจนทรสร

การวจยน ถอเปนสวนหนงของการศกษาและการฝกอบรมตามหลกสตร

เพอวฒบตรแสดงความรความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม

สาขาโสต ศอ นาสกวทยา ของแพทยสภา พทธศกราช 2551 ลขสทธของสถาบนฝกอบรม ภาควชา โสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

2

บทคดยอ

การคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตดไทรอยด จากระดบแคลเซยมในเลอดหลงการ

ผาตด: The preliminary report

จราพร ตระการจนทรสร1, วฒนา สนกจเจรญชย2 1พ.บ., ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร 2 พ.บ., ว.ว. โสต ศอ นาสกวทยา, ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

บทนา : ภาวะแคลเซยมในเลอดตาเปนภาวะแทรกซอนทเกดขนหลงการผาตดไทรอยด ซง

ระยะเวลาทแสดงอาการมกจะเกดท 18-48 ชวโมงหลงการผาตด . ภาวะแคลเซยมในเลอดตาจะมผลทา

ใหยดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลออกไป เพอสงเกตอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา

รวมทงสงตรวจเลอดเพอเปนตวชวดภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด ไดแก ระดบพารา

ไทรอยดฮอรโมน , ระดบพาราไทรอยดฮอรโมนรวมกบระดบแคลเซยมในเลอด และระดบแคลเซยม

ในเลอดเพยงอยางเดยว . ซงในการศกษานไดทาการศกษาถงแนวโนมของระดบแคลเซยมในเลอด

หลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมงหลงการผาตด เพอนามาเปนตวคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตา

รวมทงใชเปนแนวทางในการจาหนายผปวยกลบบานอยางปลอดภย

วตถประสงคหลก : ตองการทราบถงแนวโนมของระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตดไทรอยด

ทระยะเวลา 6 และ 24 ชวโมงสามารถคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด

วสดและวธการ : ผปวยทเขารบการผาตดไทรอยด ( total thyroidectomy , subtotal thyroidectomy

, total thyroidectomy with other operation ) ทโรงพยาบาลสงขลานครนทร จานวน 68 ราย เขาส

การศกษา โดยผปวยทกคนจะไดรบการเจาะวดระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตดท 6 และ 24

ชวโมง ผปวยจะถกแบงออกเปน 2 กลม ไดแก

1. กลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเพมมากขนหลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมง ( positive slope)

2 . กลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเทาเดม หรอลดลงหลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมง ( non-

positive slope )

ผปวยทงสองกลมจะไดรบการเจาะตรวจระดบแคลเซยมท 1 สปดาห และ 1 เดอน รวมทงตดตาม

อาการแสดงของภาวะแคลเซยมตา เพอนามาคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาในผปวยแตละกลม

ผลการวจย : ระยะเวลาทาการศกษาตงแตวนท 1 มนาคม 2550 ถง 30 พฤศจกายน 2551 มผปวยท

เขารบการผาตดไทรอยด ทงสน 68 ราย แบงไดเปน 2 กลม ไดแก

1 กลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเพมมากขนหลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมง ( positive slope) ม

11 ราย คดเปน 16.20 %

3

2 กลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเทาเดม หรอลดลงหลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมง ( non-

positive slope ) ม 57 ราย คดเปน 83.80 %

กลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเพมขนหลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมง ( positive slope)

11 ราย พบวาไมมผปวยคนใดทมอาการของภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด ( 100% ) สวน

ผปวยทมระดบแคลเซยมมแนวโนมเทาเดม หรอลดลงหลงการผาตด ( non-positive slope ) พบวาม

ผปวยทมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา 30 คนจาก ผปวย57 คน (52.63 %) ดงนนกลม

ทระดบแคลเซยมมแนวโนมเพมขนหลงการผาตด ( positive slope) สามารถคาดคะเนไดวาผปวยจะไม

มอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตาไดอยางมนยสาคญทางสถต เมอเปรยบเทยบ กบผปวย

กลม non-positive slope ( P= 0.001 , 95%CI = 0.00- 0.41 )

ในกลมทระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตด 24 ชวโมง < 7.5 mg/dL พบวาผปวยทกคน

จากจานวน17 คนจะมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด แต ผปวยกลม non-

positive slope มผปวย 27 คนจาก 40 คน ทมระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตด 24 ชวโมง ≥ 7.5

mg/dL จะไมมภาวะแคลเซยมในเลอดตา ดงนนทาใหสามารถคาดคะเนไดวาผปวยกลมท ระดบ

แคลเซยมมแนวโนมเทาเดม หรอลดลงหลงการผาตด ( non-positive slope ) ถาระดบแคลเซยมใน

เลอด หลงการผาตด 24 ชวโมง ≥ 7.5 mg/dL จะไมมอาการแสดงของแคลเซยมในเลอดตาไดอยางม

นยสาคญทางสถต เมอเทยบกบผปวยทมแคลเซยม < 7.5 mg/dL ท 24 ชวโมงหลงผาตด ( P = 0.0001

, 95% CI = 0.00-0.15 )

ผปวยทมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา จะแสดงอาการของภาวะแคลเซยมใน

เลอดตาหลงผาตด 24 ชวโมง คดเปนจานวน 29 คน จากผปวยทงหมด 30 คน (96.67%)

สรปผลการศกษา : ผปวยทมแนวโนมของระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตดเพมขน และผปวย

ทมแนวโนมระดบแคลเซยมลดลงท 24 ชวโมงหลงการผาตด ≥ 7.5 mg/dL สามารถจาหนายผปวย

ใหกลบบานไดอยางปลอดภย

คาสาคญ : total thyroidectomy , thyroidectomy , hypocalcemia , hypoparathyroidism , serum

calcium

4

Abstract

Post thyroidectomy hypocalcemia , predict by post operative serum calcium: preliminary report

Jiraporn Trakarnchansiri, MD.1, Wattana Sinkijcharoenchai, MD.2 1 MD., Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Faculty of Medicine, Prince of

Songkla University 2 MD., Dip. Thai Brd. (Otorhinolaryngology), Department of Otolaryngology Head and Neck

Surgery, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University

Introduction : Hypocalcemia is a complication of thyroidectomy that develops 18-48 hour

postoperation . It often commits the patients to several days of hospitalization for close observation

and frequent laboratory evaluations such as parathyroid hormone level , parathyroid hormone

combined with serum calcium and serum calcium alone . In the present study , we evaluate the use

of serum calcium after thyroidectomy at 6 and 24 hours to identify patients at low risk of

developing significant hypocalcemia and provide a reliable and safe discharge from the hospital .

Objectives: This study aimed to evaluate the serum calcium slope at 6 and 24 hour

postthyroidectomy to identify patients at low risk of developing significant hypocalcemia .

Materials and Methods: 68 patients who underwent total/subtotal thyroidectomy . The serum

calcium was measured in 6 and 24 hours postoperation between 1 March 2007 and 30 November

2008 . The patients were divided into 2 groups

group 1 : positive slope ( serum calcium increasing )

group 2 : nonpositive slope ( serum calcium nonchanging / decreasing )

The serum calcium of patients from both groups was re-measured at 1 week and 1 month

postoperation to detect the onset of hypocalcemia .

Results: 68 patients who underwent total/subtotal thyroidectomy from 1 March 2007 – 30

November 2008 were divided in 2 groups :

group 1 : positive slope ( serum calcium increasing ) N = 11 ( 16.20%)

group 2 : nonpositive slope ( serum calcium nonchanging / decreasing ) N= 57 ( 83.80%)

None of in positive slope patients developed hypocalcemia . In the nonpositive slope group 30

patients in 57 patients developed hypocalcemia . This result was positive slope group showed

5

significant identify patients at low risk of developing hypocalcemia ( P = 0.001 , 95%CI = 0.00 -

0.41 )

In nonpositive group ( N=57 ) , if serum calcium at 24 hour ≥ 7.5 mg/dL 27 patients in 40

patients did not develop hypocalcemia . if serum calcium at 24 hours < 7.5 mg/dL all 11 patients

developed hypocalcemia . This result was serum calcium at 24 hours in nonpositive slope showed significant identify patients at low risk of developing hypocalcemia ( P = 0.0001 , 95%CI = 0.00 -

0.15 )

29 patients in 30 patients ( 96.69% ) developing clinical hypocalcemia after 24 hour

postoperation and 17 patients in 29 patients developed clinical hypocalcemia at 24 hour

postoperation .

Conclusion: In positive slope and nonpositive slope with serum calcium at 24 hour ≥ 7.5 mg/dL

were at low risk of developing hypocalcemia after subtotal/total thyriodectomy , and well have a

safe discharge from hospital .

Keywords: total thyroidectomy , thyroidectomy , hypocalcemia , hypoparathyriodism , serum

calcium

6

กตตกรรมประกาศ

คณะผวจยขอขอบคณศศภา กาจกาแหง ทใหการสนบสนนในการทาสารนพนธ

(ผชวยวจย) และ คณอารนดา มะอาล ทใหคาแนะนาทางดานสถต

จราพร ตระการจนทรสร

7

สารบญ

หนา

คารบรอง 1

บทคดยอภาษาไทย 4

บทคดยอภาษาองกฤษ 4

กตตกรรมประกาศ 6

สารบญเรอง 7

สารบญแผนภมและตาราง 8

บทท 1 หลกการและเหตผล 9

บทท 2 การทบทวนวรรณกรรม 9

บทท 3 ระเบยบวธการศกษา 12

บทท 4 ผลการศกษา 17

บทท 5 อภปรายผล 23

บทท 6 สรปผลการศกษา 24

เอกสารอางอง 25

แบบบนทกขอมล/แบบสอบถาม

- แบบบนทกขอมลผปวยกอนผาตดและขอมลพนฐาน 27

เอกสารการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย 31

8

รายการตารางและแผนภมรปภาพ

หนา

ตารางท 1 ลกษณะและขอมลพนฐานของผปวยกอน และระหวางการผาตด 19

ตารางท 2 จานวนผปวยทมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตากบ 20

แนวโนมของระดบแคลเซยมท 6 และ24 ชวโมง

ตารางท 3 จานวนผปวย ในกลม non-positive slope ทมอาการแสดงของภาวะ 20

แคลเซยมในเลอด

ต ากบระดบแคลเซยมในเลอด 24 ชวโมง หลงการผาตด

ตารางท 4 จานวนผปวยทมอาการแคลเซยมในเลอดตากบความสามารถใน 22

การหยดยาแคลเซยมหลงการรกษา 6 เดอน

รปท 1 1 positive slope, 2 non-positive slope 17

รปท 2 แผนภมแสดง เวลาทผปวยมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา 21

9

บทท 1 - 2 หลกการและเหตผล และการทบทวนวรรณกรรม

ภาวะแทรกซอนหลงการผาตดไทรอยด ไดแก การอมพาตของสายเสยง ภาวะเลอดออกหลง

การผาตด ซงมกจะเกดใน 8 ชวโมงหลงการผาตด สวนภาวะแคลเซยมในเลอดตามกจะเกดใน

ชวงเวลา 18 – 48 ชวโมงหลงการผาตด แตมกจะยดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลออกไป 1

เนองจากระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลหลงจากผาตดทนานขน จะมผลตอการตดเชอใน

โรงพยาบาล เพมโอกาสเสยงตอการตาย รวมทงคาใชจายในการรกษาพยาบาลทสงขน ดงนน

เพอทจะสามารถ จาหนายผปวยกลบบานไดอยางปลอดภย จงมอาการศกษาถงระดบแคลเซยมใน

เลอดหลงการผาตดไทรอยดเพอคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตา 2

ภาวะแคลเซยมในเลอดตา เปนผลมาจากระดบฮอรโมนพารา ไทรอยดทต าลง สาเหตเกดจาก

การขาดเลอดไปเลยงตอมพาราไทรอยด หรอเกดจากตอมพาราไทรอยดไดถกตดออกไประหวางการ

ผาตด ไทรอยด สวนสาเหตอนๆ ททาใหระดบแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด ไทรอยด ไดแก

ภาวะ hemodilution , hungry bone syndrome ( มกจะเกดในผปวยทมภาวะ ไทรอยดเปนพษกอนการ

ผาตด ) และ thyrotoxic osteodystrophy 3

ภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตดยงสามารถแบงไดเปน ภาวะฮอรโมนพารา ไทรอยด

ต าแบบชวคราว (transient hypoparathyroidism) และภาวะฮอรโมนพารา ไทรอยดต าแบบถาวร

(permanent hypoparathyroidism ) ซงจากการศกษา ภาวะแทรกซอนในผปวยหลงการผาตดไทรอยด

ของ Oliver Thomous และคณะ ในป 2003 พบภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดต าแบบชวคราว (transient

hypoparathyroidism) และ ภาวะฮอรโมนพารา ไท รอยดต าแบบถาวร (permanent

hypoparathyroidism) รอยละ 7.3 และ 1.5 ตามลาดบ โดยปจจยทมผลตอภาวะฮอรโมนพารา ไทรอยด

ต าซงจะสงผลให เกดภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด ไดแก การผาตดกอน ไทรอยดออกทง

สองขางพรอมกน (bilateral thyroidectomy) , การตด หรอผก inferior thyroid artery ทงสองขาง ,

การเกบตอม parathyroid ไดนอยกวา 2 ตอม 4

ดงนนจงไดมการศกษาเพอประเมนตวชวดทจะนามาใชในการคาดคะเนภาวะแคลเซยมใน

เลอดตาหลงการผาตด ไทรอยด ไดแก การวดระดบฮอรโมนพารา ไทรอยด , การวดระดบฮอรโมน

พาราไทรอยดรวมกบระดบแคลเซยมในเลอด และการวดระดบแคลเซยมในเลอดเพยงอยางเดยว

จากการศกษาของ Celestino Pio Lombard และคณะ ในป 2004 โดยการวดระดบฮอรโมน

พาราไทรอยดหลงการผาตด ไทรอยด ท 4 และ 6 ชวโมง พบวาสามารถคาดคะเนภาวะแคลเซยมใน

เลอดตาหลงการผาตด ไทรอยดได พบวาถาระดบฮอรโมนพารา ไทรอยด < 10 pg/mL จะเกดภาวะ

แคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด อยางมนยสาคญทางสถต (p < 0.001) มความจาเพาะในการศกษา

(specificity) รอยละ 100 , ความไวในการศกษา ( sensitivity ) รอยละ 94 และความแมนยา (

accuracy ) รอยละ 98 5

10

Allan Vescan และคณะ ไดทาการศกษาในป 2005 โดยการวดระดบฮอรโมนพาราไทรอยด

หลงการผาตด 1 ชวโมง พบวาสามารถคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตดได พบวาถา

ระดบฮอรโมนพาราไทรอยด < 1.1 pmol/L จะเกดภาวะแคลเซยมในเลอดตาและ ตองใหยาแคลเซยม

เสรม แตถาระดบฮอรโมนพาราไทรอยด > 1.6 pmol/L ผปวยจะไมเกดภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลง

การผาตด 6

ในป 2006 Lan K McLeod และคณะไดทาการศกษาโดยการวดระดบฮอรโมนพาราไทรอยด

ขณะผาตด และขณะอยทหองพกฟน พบวา ถาระดบฮอรโมนพารา ไทรอยดขณะผาตด และขณะอย

ทหองพกฟน < 12 pg/mL จะเกดภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด โดยมความไวของการวด

(sensitivity) และความจาเพาะ (specificity) ของการวดขณะผาตด รอยละ 71 และ 95 ตามลาดบ

สวนความไว (sensitivity) และความจาเพาะ (specificity) ของการวดขณะอยทหองพกฟนรอยละ 100

และ 92 ตามลาดบ นอกจากนยงพบวา ถาระดบฮอรโมนพารา ไทรอยดขณะผาตดและขณะอยท

หองพกฟนลดลงมากกวารอยละ75 ของคากอนผาตด จะเกดภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด

โดยม ความไวของการวด (sensitivity) และความจาเพาะ (specificity) ของการวดขณะผาตด รอยละ

71 และ 86 ตามลาดบ สวนความไว (sensitivity) และความจาเพาะ (specificity) ของการวดขณะอยท

หองพกฟนรอยละ 100 และ 88 ตามลาดบ 7

C.Wang และคณะ ไดทาการศกษาในป 2006 โดยการวดระดบฮอรโมนพาราไทรอยดทนท

หลงการผาตด รวมกบการวดระดบแคลเซยมในเลอดตอนเชาของวนถดไป พบวา ระดบฮอรโมน

พาราไทรอยด < 1.5 pmol/L และระดบแคลเซยม < 2.0 mmol/L สามารถคาดคะเนภาวะแคลเซยมใน

เลอดตาหลงการผาตดได ทาใหสามารถจาหนายผปวยกลบบานไดอยางปลอดภย 8

ถงแมวาจะมการศกษาถงการคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตดโดยใชการวด

ระดบฮอรโมนพาราไทรอยดกนอยางแพรหลาย แตมบางการศกษาทพบวา การวดระดบฮอรโมนพารา

ไทรอยดหลงการผาตดไมสามารถใชเปนตวชวดแนวโนมของระดบแคลเซยมหลงการผาตดได

ดงเชนการศกษาของ Del Rio P และคณะ ในป 2005 พบวาการวดระดบฮอรโมนพารา ไทรอยดหลง

การผาตด 24 ชวโมง ไมสามารถคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตดไดอยางมนยสาคญ 9

ดงนนจงไดมการศกษาถงตวชวดแนวโนมของระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตด โดยใช

การวดระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตดเพยงอยางเดยว เชน การศกษาของ David J Bentrem และ

คณะ ไดทาการศกษาในป 2001 โดยวดระดบแคลเซยมท 8, 16 และ 22 ชวโมงหลงการผาตด พบวา

ระดบแคลเซยมในเลอดท 8 ชวโมงหลงการผาตด สามารถคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาไดรอย

ละ 40 , ท 16 ชวโมงสามารถคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาไดรอยละ 94.5 และท 22 ชวโมง

ไมมผปวยคนใดทมภาวะแคลเซยมในเลอดตา จงสามารถสรปไดวาระดบแคลเซยมในเลอดท 16

ชวโมงหลงการผาตดเปนระยะเวลาทเหมาะสมในการเจาะเพอคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตา 10

11

ในป 2002 Murad Husein และคณะ ไดทาการเจาะวดระดบแคลเซยมในเลอดท 6 , 12 และ 20

ชวโมงหลงการผาตด เพอคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด ไทรอยด ขอมลทไดนามา

หาความสมพนธของระดบแคลเซยมในเลอดท 6 และ 12 ชวโมง พบวาถาแนวโนมของระดบ

แคลเซยมในเลอดมคาเพมมากขน ( positive slope = 0.02) ผปวยจะมระดบแคลเซยมในเลอดเปนปกต

รอยละ 97 ซงมนยสาคญทางสถต ( p=0.007) 11

การศกษาของ Zatba S. Nahas และคณะ ในป 2006 ไดทาการวดระดบแคลเซยมในเลอด

หลงการผาตดท 6 และ 12 ชวโมง ไดแบงผปวยออกเปนสองกลม โดย กลมแรก คอ กลมทแคลเซยม

ในเลอดมแนวโนมเพมขน (positive slope) และกลมทสอง คอ กลมทแคลเซยมในเลอดมระดบเทาเดม

หรอลดลงกวาเดม(non positive slope) พบวาผปวยในกลมแรกจะไมพบผปวยทมอาการของระดบ

แคลเซยมในเลอดตาเลย สวนผปวยในกลมทสองจะพบผปวยทไมมอาการของระดบแคลเซยมใน

เลอดตาเพยงรอยละ 64 โดยมนยสาคญทางสถต ( p< 0.001) แสดงใหเหนวาผปวยในกลมทระดบ

แคลเซยมในเลอดมแนวโนมเพมขนหลงการผาตดจะมความปลอดภยจากภาวะแคลเซยมในเลอดตา (

positive predictive value 100%) 12

จากการทบทวนวรรณกรรมทผานมาพบวาตวชวดทเหมาะสมในการนามาใชเพอคาดคะเน

ภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตดไทรอยดในโรงพยาบาลสงขลานครนทร คอ ระดบแคลเซยม

ในเลอดหลงการผาตด เพราะมขอจากดในการสงตรวจวดระดบฮอรโมนพารา ไทรอยด เนองจากยง

ไมมเครองมอตรวจวด และคาใชจายในการสงตรวจทสง โดยจะทาการเจาะ เลอดวดระดบแคลเซยม

หลงการผาตด ท 6 และ 24 ชวโมง เนองจากการศกษาของ Zatba S. Nahas พบวามผปวยทม

ระดบแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตดไทรอยดภายหลง 24 ชวโมงถง 15 คน จาก 23 คน 12

รวมทงใน รพ . สงขลานครนทรผปวยทมาผาตดไทรอยด มกจะตองนอนโรงพยาบาลอยางนอย 48

ชวโมง จงเปนทมาในการเลอกเวลาดงกลาว คณะผวจยจงหวงเปนอยางยงวาผลจากการศกษาทได จะ

สามารถนามาใชเพอการดแลผปวยหลงการผาตดไทรอยด ไดอยางมประสทธภาพ และจาหนายผปวย

กลบบานไดอยางปลอดภย

12

บทท 3 ระเบยบวธการศกษา

วธการวจยและกลมตวอยาง

ผปวยทไดรบเลอกเขาสการศกษาในงานวจยนเปนผปวยทมารบบรการตรวจทแผนกผปวยใน

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา โรงพยาบาลสงขลานครนทรตงแต 1 มนาคม 2550 ถง 15 มกราคม

2551 โดยมหลกเกณฑในการคดเลอกผปวยเขาสงานวจยดงน

หลกเกณฑในการคดเลอกผปวยเขาสงานวจย ดงน

- ผปวยอาย 18-70 ป

- ผปวยทมระดบแคลเซยมในเลอดกอนการผาตดอยในเกณฑปกต คอมระดบแคลเซยม 8.5

– 10.5 mg/dL13

- ผปวยทกรายทไดรบการผาตด ดงน

- การผาตด subtotal thyroidectomy , total thyroidectomy หรอ complete thyroidectomy ทม

ประวตผาตดกอนไทรอยดขางหนงมากอน

- การผาตด subtotal thyroidectomy หรอ total thyroidectomy รวมกบการผาตดอน (เชน การ

ผาตด neck dissection , total laryngectomy , total laryngopharyngectomy with gastric pull-up)

เกณฑคดกรองผปวยออกจากงานวจย

- ผปวยทเคยมประวตไดรบการฉายแสงบรเวณลาคอมากอน

- ผปวยทมโรคของตอมพาราไทรอยดรวมดวย

- ผปวยทมโรคอนๆ ทมผลกระทบตอระดบแคลเซยมในเลอด เชน โรคไตวาย ( renal

failure ) , โรคทองเสยเรอรงทมผลตอการดดซมแคลเซยม และไขขาวในเลอด (albumin ) , โรค

การขาดวตามนด , ภาวะตบออนอกเสบ ( acute pancreatitis ) , cell lysis syndrome

- ผปวยทกนยาแคลเซยมเสรมมากอนทจะไดรบการผาตด

- ผปวยทมภาวะเลอดออกผดปกต

ขอมลทจะรวบรวม

1. เกบขอมลทวไป เพศ อาย ขอมลทวไปของครอบครว เชน ระดบการศกษา

2. ขอมลกอนการผาตด ไดแก ขอบงชในการผาตด (ตวโรค) , ขนาดของกอนไทรอยด, ระดบ

แคลเซยม ฟอสฟอรส และไขขาวในเลอดกอนการผาตด

3. ขอมลระหวางการผาตด ไดแก ชนดของการผาตด , ระยะเวลาทใชในการผาตด,

ความสามารถในการเกบตอมพาราไทรอยด

4. ขอมลหลงการผาตด

13

- ระดบแคลเซยมในเลอดท 6 และ 24 ชวโมงหลงการผาตด

- ผปวยทจะไดรบการวนจฉยวามภาวะแคลเซยมในเลอดตา คอ :

A. ระดบแคลเซยมในเลอดตากวาหรอเทากบ 7.5 mg/dL

B. มอาการหรออาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา รวมกบระดบ

แคลเซยมในเลอดตากวา 8.0 mg/dL ไดแก

- Chovstek’s sign ( มอาการหนากระตกเมอเคาะทตาแหนงของ facial nerve )

- Trousseau’s sign ( มอาการมอจบหลงจากทตงความดนใหเหนอ systolic blood

pressure 30 mmHg นาน 3 นาท )

- มอาการชารอบปาก หรอตามปลายมอ ปลายเทา มอจบเกรง หรอมอาการชก หรอ

อาการกระตกตามรางกายโดยไมมสงมากระตน

- ตรวจคลนไฟฟาหวใจพบวาม prolong corrected QT interval

5. การรกษาทใหในผปวยทมอาการ หรออาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา

6 . อาการของผปวย หรอ ระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตด ท 1 สปดาห และ 1 เดอน

7 . ระดบแคลเซยมทวดไดจะรายงานผลในหนวย mg/dL

7.1 ในกรณทผปวยมระดบไขขาวในเลอดนอยกวา 4 mg/dL จะไดรบการคานวณหาระดบ

แคลเซยมทแทจรง ( corrected calcium ) โดยใชสตร (4- serum albumin) x 0.8 + serum

calcium

7.2 ระดบแคลเซยมจะไดรบการวดจากหองปฏบตการทางเคม ภาควชาพยาธวทยา

โรงพยาบาลสงขลานครนทร โดยคาทวดได จะม Coefficient of Variation (CV) เทากบ ±

1SD คอ ± 0.3

8. ในผปวยทมภาวะแคลเซยมในเลอดตา จะไดรบการเกบขอมลถงความสามารถในการหยด

ยาแคลเซยมและวตามนดชนดรบประทานภายในเวลา 6 เดอนหลงการรกษา

ขนตอนการดาเนนการวจย

1. เกบขอมลพนฐาน อาการของผปวย การตรวจรางกาย และกอนไดรบการรกษาลงใน

แบบฟอรมการบนทกขอมล

- ผปวยทกรายไดเซนแบบฟอรมยนยอมเขารวมโครงการวจย (inform consent) ซงผเขารวม

โครงการจะไดฟงคาอธบายวธการและขนตอนตาง ๆ ของการวจย ผลขางเคยงทอาจจะเกดขน ให

ผปวยทราบหลงจากผปวยซกถามจนเขาใจจงใหลงนามในใบยนยอมเขารวมในการวจย

- ผปวยทเขารวมโครงการทกคนจะไดรบการซกประวตและตรวจรางกายตามแบบฟอรม

การเกบขอมล

14

2. ผปวยทกรายจะไดรบการเกบขอมลกอนการผาตด ไดแก ขอบงชในการผาตด ( ตวโรค) ,

ขนาดของกอนไทรอยด

3. ผปวยทกรายจะไดรบการเจาะเลอดตรวจระดบแคลเซยม, ฟอสฟอรสและระดบไขขาวใน

เลอดกอนเวลาทจะผาตดไมเกน 1 เดอน

4. การเกบขอมลระหวางการผาตด ไดแก ชนดของการผาตด , ระยะเวลาทใชในการผาตด,

ความสามารถในการเกบตอมพาราไทรอยด

5. การเกบขอมลหลงการผาตด

- ผปวยทกรายจะไดรบการเจาะเลอดตรวจระดบแคลเซยมหลงเสรจสนการผาตดท

ระยะเวลา 6 และ 24 ชวโมง แลวนามาแบงออกเปน 2 กลม ไดแก

กลมท 1 คอ กลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเพมมากขนหลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมง

กลมท 2 คอ กลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเทาเดม หรอลดลงหลงการผาตดท 6 และ 24

ชวโมง

6. ผปวยทงสองกลมจะไดรบการตดตามอาการหลงการผาตดทบงถงภาวะแคลเซยมในเลอดตา

ภายหลง 24 ชวโมง

- ผปวยทจะไดรบการวนจฉยวามภาวะแคลเซยมในเลอดตา คอ :

A. ระดบแคลเซยมในเลอดตากวาหรอเทากบ 7.5 mg/dL

B. มอาการหรออาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา รวมกบระดบแคลเซยม

ในเลอดตากวา 8.0 mg/dL ไดแก

- Chovstek’s sign ( มอาการหนากระตกเมอเคาะทตาแหนงของ facial nerve )

- Trousseau’s sign ( มอาการมอจบหลงจากทตงความดนใหเหนอ systolic blood

pressure 30 mmHg นาน 3 นาท )

- มอาการชารอบปาก หรอตามปลายมอ ปลายเทา มอจบเกรง หรอมอาการชก หรอ

อาการกระตกตามรางกายโดยไมมสงมากระตน

- ตรวจคลนไฟฟาหวใจพบวาม prolong corrected QT interval

- ในกรณทผปวยมอาการหรออาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา จะไดรบการเกบ

ขอมล ไดแก เวลาทเกดอาการแสดง ( ชวโมงหลงการผาตด ) , อาการหรออาการแสดงทบงชถง

ภาวะแคลเซยมในเลอดตา , การรกษาทไดรบ (ไดแกการใหแคลเซยมทางหลอดเลอดดา รวมกบการ

ใหแคลเซยม หรอวตามนดชนดรบประทาน ) เรมการรกษาดวยยาเมดแคลเซยม calcium

carbonate(1250) 1 เมด รบประทานวนละ 3 เวลาหลงอาหาร ยา vitamin D3 1 เมด รบประทานวน

ละ 2 เวลาหลงอาหาร และปรบยาตามอาการของผปวย

15

7. ผปวยทกรายจะไดรบการนอนโรงพยาบาลหลงการผาตดประมาณ 2-3 วน หรอมากกวา

ขนกบชนดของการผาตด และจะไดรบอนญาตใหกลบบานเมอไมมขอบงชของการนอนโรงพยาบาล

หรอไมมอาการของภาวะแคลเซยมในเลอดตา

8. ผปวยทงสองกลมจะไดรบการตดตามอาการตอเนองภายในระยะเวลา 1 เดอนหลงการ

ผาตด รวมทงจะไดรบการเจาะตรวจวดระดบแคลเซยมในเลอดท 1 สปดาห และ 1 เดอนหลงการ

ผาตด

9. ผปวยทงสองกลมจะไดรบการประเมนผล ดงน

9.1 ผปวยในกลมท 1 จะไดรบการจาแนกออกเปน 2 กลม คอ กลมทมอาการของ

แคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด และกลมทไมมอาการของแคลเซยมในเลอดตา

รวมทงแสดงคาของผปวยแตละกลมเปนรอยละ

9.2 ผปวยในกลมท 2 จะไดรบการจาแนกออกเปน 2 กลม คอ กลมทมอาการของ

แคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด และกลมทไมมอาการของแคลเซยมในเลอดตา

รวมทงแสดงคาของผปวยแตละกลมเปนรอยละ

9.3 ปวยในกลมท 1 และ 2 จะนามาเปรยบเทยบถงโอกาสทจะมระดบแคลเซยมในเลอดตา

หลงการผาตด โดยวธการคานวณทางสถต

10. ในผปวยทมภาวะแคลเซยมในเลอดตา จะไดรบการเกบขอมลถงความสามารถในการหยด

ยาแคลเซยมชนดรบประทานภายในเวลา 6 เดอนหลงการรกษา เพอประเมนถงภาวะฮอรโมนพารา

ไทรอยดต าแบบชวคราว (transient hypoparathyroidism) และภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดต าแบบ

ถาวร (permanent hypoparathyroidism ) โดย

- ผปวยทมภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดต าแบบชวคราว คอ ผปวยทสามารถหยดยา

แคลเซยมและวตามนดชนดรบประทานไดในระยะเวลา 6 เดอนหลงการรกษา

- ผปวยทมภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดต าแบบถาวร คอ ผปวยทไมสามารถหยดยา

แคลเซยมและวตามนดชนดรบประทานไดในระยะเวลา 6 เดอนหลงการรกษา

ขนตอนในการผาตดและการสงตรวจเลอดเพอวดระดบแคลเซยม

1. ผปวยจะไดรบการผาตดภายใตการดมยาสลบ ( general anesthesia )

- การผาตดจะทาโดยศลยแพทยหคอจมกโดยกาหนดใหเปนแพทยใชทนชนปท 3 หรอ

แพทยประจาบานชนปท 2 ขนไป

2. ขนตอนในการผาตดไทรอยดแบบ conventional technique : subtotal thyroidectomy , total

thyroidectomy , lobectomy ทเคยมประวตผาตดตอมไทรอยดอกดานมากอน, การผาตด total

thyroidectomy รวมกบการผาตดอน (เชนการผาตด neck dissection , total laryngectomy , total

laryngopharyngectomy with gastric pull-up )

16

3. การสงตรวจเลอดเพอวดระดบแคลเซยม ฟอสฟอรส และไขขาว จะไดรบการสงตรวจท

หองปฏบตการทางเคม ภาควชาพยาธวทยา โรงพยาบาลสงขลานครนทร

สถตทใชในการศกษา

1. ขอมลทเปน continuous data ไดแก อาย ขนาดของกอนไทรอยดกอนการผาตด ระดบแคลเซยม

ในเลอดกอนการผาตด ระยะเวลาในการผาตด นามาแสดงผลเปนคากลางมาตรฐาน ( mean ) และคา

เบยงเบนมาตรฐาน ( standard deviation ) และเปรยบเทยบความแตกตางระหวางกลมดวย Wilcoxon rank sum test

2. เปรยบเทยบความสามารถการคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาของผปวยสองกลมโดยใชวธทาง

สถต Fisher’s Exact test

3. ความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต ( statistical significant ) ยอมรบไดท p value < 0.05

17

บทท 4 ผลการศกษา

จากระยะเวลาทาการศกษาตงแตวนท 1 มนาคม 2550 ถง 30 พฤศจกายน 2551 มผปวยท

เขารบการผาตดไทรอยด ( total/subtotal thyroidectomy) ทงสน 68 รายทครบตามเกณฑการศกษา

ซงจะถกแบงออกเปน 2 กลมตามแนวโนมของระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตดท 6 และ 24

ชวโมง ดงแสดงในรปท 1 ไดแก

1 กลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเพมมากขนหลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมง ( positive slope) ม

11 ราย คดเปน 16.20 % แบงเปนเพศชาย 4 คน เพศหญง 7 ราย

2 กลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเทาเดม หรอลดลงหลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมง ( non-

positive slope ) ม 57 ราย คดเปน 83.80 % แบงเปนเพศชาย 16 ราย เพศหญง 41 ราย

โดยไมมผปวยรายใดทตองออกจากการศกษากอนกาหนด โดยในผปวยทงสองกลมจะไดรบการ

รกษาดวยการผาตดไทรอยดทงสองขางแบบ conventional technique โดยศลยแพทยหคอจมกซง

กาหนดใหเปนแพทยใชทนชนปท 3 หรอแพทยประจาบานชนปท 2 ขนไป

ขอมลพนฐานของผปวยกอนการผาตด ไดแก อาย , สดสวนเพศ , ตวโรคทไดรบการวนจฉย

, ขนาดของกอนไทรอยด , ระดบแคลเซยม , ฟอสฟอรส และ ไขขาวในเลอดกอนการผาตดระหวาง

ผปวยทงสองกลมไมมความแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต ( ตารางท 1 )

24 hr serum calcium level

6 hr serum calcium level

2 non-positive slope

6 hr serum calcium level

24 hr serum calcium level

1 positive slope รปท 1

18

ขอมลระหวางการผาตดของผปวยทงสองกลม ไดแก หตถการทใชในการผาตด ไมมความ

แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต แตระยะเวลาทใชในการผาตดของผปวยทงสองกลมมความ

แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต โดยผปวยกลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเทาเดม หรอลดลง (

non-positive slope ) จะใชระยะเวลาในการผาตดนานกวาผปวยกลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเพม

มากขน ( positive slope) ( P = 0.004) ( ตารางท 1 )

19

ตารางท 1. ลกษณะและขอมลพนฐานของผปวยกอน และระหวางการผาตด

ลกษณะ Positive slope Non-positive

slope

คา P value

จานวนผปวย (คน ) 11 ( 16.20%) 57 ( 83.80%)

เพศ ( ชาย :หญง ) 4:7 16:41 0.72

อาย ( ป ) 48.36 48.96 0.71

ตวโรคทไดรบการวนจฉย ( คน ) 0.76

- CA thyroid 8 37

- MNG 2 16

- other H&N cancer 1 4

ขนาดของกอนไทรอยด ( cm ) 1.00 2.69 0.05

แคลเซยม ( mg/dL) 9.33 9.26 0.58

ฟอสฟอรส ( mg/dL) 3.77 3.78 0.94

ไขขาว ( mg/dL) 4.36 4.36 0.91

หตถการผาตด ( คน ) 0.07

- subtotal thyroidectomy 1 5

- total thyroidectomy 2 26

- total thyroidectomy with previous

thyroid operation

7 14

- subtotal/total thyroidectomy + other

operation

1 12

ระยะเวลาทใชในการผาตด ( ชวโมง ) 3 ชม 3 ชม 36 นาท 0.004

CA thyroid – carcinoma of thyroid gland

MNG – multinodular goitor

20

ตารางท 2 . จานวนผปวยทมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตากบแนวโนมของระดบ

แคลเซยมท 6 และ24 ชวโมง

ไมมอาการ ( คน ) มอาการ ( คน )

Positive slope 11 0

Non-positive slope 27 30

( ตารางท 2) กลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเพมขนหลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมง (

positive slope)พบวาไมมผปวยรายใดทมอาการของภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการผาตด ( 100% )

สวนผปวยทมระดบแคลเซยมมแนวโนมเทาเดม หรอลดลงหลงการผาตด ( non-positive slope ) พบ

ผปวยทมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา 30 คนจาก ผปวย57 คน (52.63 %)

เมอเปรยบเทยบในผปวยทงสองกลมพบวาผปวยกลม positive slope สามารถคาดคะเนไดวา

ผปวยจะไมมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา เมอเปรยบเทยบกบผปวยกลม non-positive

slope อยางมนยสาคญทางสถต ( P= 0.001 , 95%CI = 0.00- 0.41 )

sensitivity = 28.94% , specificity = 100 % , positive predictive value = 100 % , negative

predictive value = 52.63% , accuracy =60.29 %

ตารางท 3 . จานวนผปวย ในกลม non-positive slope ทมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา

กบระดบแคลเซยมในเลอด 24 ชวโมง หลงการผาตด

Non-positive slope ไมมอาการ( คน ) มอาการ ( คน )

แคลเซยม ≥ 7.5 mg/dL ( 24

ชวโมงหลงผาตด )

27 13

แคลเซยม < 7.5 mg/dL ( 24

ชวโมงหลงผาตด )

0 17

อาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา

แนวโนมของระดบแคลเซยมท 6

และ24 ชวโมง

อาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา

21

(ตารางท 3) เมอพจารณาเฉพาะในผปวยกลมทระดบแคลเซยมมแนวโนมเทาเดม หรอ

ลดลงหลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมง ( non-positive slope ) พบวาถาระดบแคลเซยมในเลอด หลง

การผาตด 24 ชวโมง ≥ 7.5 mg/dL จะมผปวย 27 คนในจานวน 40 คน ( 67.5 % ) ไมมอาการแสดง

ของภาวะแคลเซยมในเลอดตา

แตในกลมทระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตด 24 ชวโมง < 7.5 mg/dL พบวาผปวย

ทกคน จากจานวน 17 คนจะมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา จากผลการศกษาดง

ดงกลาวทาใหสามารถคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตาของผปวยในกลม non-positive slope ทม

ระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตด 24 ชวโมง ≥ 7.5 mg/dL ไดอยางมนยสาคญทางสถต ( P =

0.0001 , 95% CI = 0.00-0.15 ) sensitivity =100% , specificity = 56.67% , positive predictive value

= 67.5% , negative predictive value = 100% , accuracy = 52%

1

17

13

21 1

4

02468

1012141618

6 24 26 28 29 30 36 48

รปท 2 แสดงเวลาทผปวยมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา

รปท 2 แสดงเวลาทผปวยมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา ซงจะเหนไดวา

ผปวยสวนใหญ มกจะมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงผาตด 24 ชวโมง คดเปน

จานวน 29 คน จากผปวยทงหมด 30 คน (96.67%) และมผปวยถง 17 คน จาก 29 คน ( 58.62% ) ทม

อาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตาท 24 ชวโมงพอดหลงจากการผาตด

เวลา (ชวโมง)

คน

22

ตารางท 4 จานวนผปวยทมอาการแคลเซยมในเลอดตากบความสามารถในการหยดยาแคลเซยมหลง

การรกษา 6 เดอน

จานวน ( คน ) หยดยาได หยดยาไมได

30 6 24

(ตารางท 4) ผปวยจานวน 30 คนทมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตาไดรบการ

ตดตามอาการตอเนองเปนระยะเวลา 6 เดอน พบวามผปวยจานวน 24 คนทไมสามารถหยดยา

แคลเซยมไดหลงจากใหการรกษา 6 เดอน ซงเปนตวบงชวาผปวยมภาวะ permanent

hypoparathyroidism , มผปวยจานวน 6 คนทสามารถหยดรกษาดวยยาแคลเซยมไดในระยะเวลา 6

เดอน ซงเปนตวบงชวาผปวยมภาวะ transient hypoparathyroidism

23

บทท 5 การอภปรายผล

การศกษานไดศกษาถงตวแปรทสามารถใชเปนตวคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตา

หลงการผาตดไทรอยด โดยใชการเจาะวดระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตดทระยะเวลา 6 และ 24

ชวโมงหลงการผาตด พบวาผปวยในกลมทแคลเซยมมแนวโนมเพมขน จะไมมอาการแสดงของภาวะ

แคลเซยมในเลอดตาเมอเทยบกบกลมทแคลเซยมมแนวโนมลดลงหรอคงทอยางมนยสาคญทางสถต

( P= 0.001 , 95%CI = 0.00- 0.41 )

sensitivity = 28.94% , specificity = 100 % , positive predictive value = 100 % , negative

predictive value = 52.63% , accuracy =60.29% ซงผลทไดสอดคลองกบการศกษาของ Zatba S.

Nahas ในป 2006 พบวาผปวยในกลมทระดบแคลเซยมในเลอดมแนวโนมเพมขนระหวาง 6 และ 12

ชวโมงมความปลอดภยจากภาวะแคลเซยมในเลอดตา ( positive predictive value 100% และ ม

นยสาคญทางสถต ( p< 0.001)12 ซงผลทไดนจะแตกตางกบการศกษาของ Zatba S. Nahas ตรงท

ระยะเวลาในการเจาะเลอด โดย

คณะผวจยไดเลอกระยะเวลาท 6 และ 24 ชวโมงหลงผาตดในการวดระดบแคลเซยม เนองจากผปวย

สวนใหญจะตองพกรกษาตวในโรงพยาบาลเปนเวลา 48 – 72 ชวโมง ซงจะตางจากการศกษาของ

Zatba S. Nahas ทวดระดบแคลเซยมท 6 และ 24 ชวโมง เพราะ ผปวยมกจะ อยโรงพยาบาลเพยง 24

ชวโมง และจากผลการศกษานพบผปวยเพยง 1 คนทมระดบแคลเซยมตากอน 24 ชวโมง

ในกลมผปวยทมแนวโนมแคลเซยมลดลงหรอคงท ซงมจานวน 20 คน พบวาผปวยทมระดบ

แคลเซยมหลงผาตด 24 ชวโมง ≥ 7.5 mg/dL สามารถคาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตา เมอ

เปรยบเทยบกบผปวยทมระดบแคลเซยมหลงผาตด 24 ชวโมงหลงผาตด < 7.5 mg/dL อยางม

นยสาคญทางสถต (( P = 0.0001 , 95% CI = 0.00-0.15 ) sensitivity =100% , specificity = 56.67% ,

positive predictive value = 67.5% , negative predictive value = 100% , accuracy = 52%) ซง

การศกษานไดกาหนดใหผปวยทมระดบแคลเซยมในเลอดตากวา 7.5 mg/dL คอผปวยทตองไดรบการ

รกษาดวยยาแคลเซยมและวตามนด

จากการศกษานพบวาผปวยสวนใหญจะมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลง

ผาตด 24 ชวโมง เปนจานวน 29 คน จากผปวยทงหมด 30 คน ( 96.67%) โดยจานวนนมผปวย 17

คน จาก 29 คน ( 58.62% ) ทมอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตาท 24 ชวโมงหลงผาตดพอด

ซงแสดงใหเหนวาการเจาะเลอดวดระดบแคลเซยมหลงการผาตดท 24 ชวโมง จะสามารถตรวจหา

ผปวยทมแนวโนมทจะมอาการแดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงผาตดไดเรวขน

จากผลการศกษาพบวาผปวยทมแนวโนมแคลเซยมเพมขนทระยะเวลา 6 และ 24 ชวโมงหลง

การผาตด หรอผปวยทมแนวโนมแคลเซยมลดลงหรอเทาเดมแตระดบแคลเซยมในเลอด ≥ 7.5 mg/dL

ท 24 ชวโมงหลงการผาตด สามารถใชเปนแนวทางในการจาหนายผปวยใหกลบบานไดอยาง

24

ปลอดภยจากภาวะแคลเซยมในเลอดตา ซงผปวยสวนใหญทไดรบการผาตดไทรอยดทไมมการผาตด

อนๆ รวม สามารถจาหนายผปวยใหกลบบานไดหลงการผาตดประมาณ 48-72 ชวโมง แตตองรวมกบ

การใหคาแนะนาในการสงเกตอาการหรออาการแสดงทบงชถงภาวะแคลเซยมในเลอดตาเพอใหผปวย

สามารถกลบมาโรงพยาบาลเพอรบการรกษาไดอยางทนทวงท

บทท 6 สรปผลการศกษา

ผปวยทมแนวโนมแคลเซยมหลงการผาตดเพมขนท 6 และ 24 ชวโมงหลงการผาตด หรอ

ผปวยทมแนวโนมแคลเซยมลดลงหรอเทาเดมและระดบแคลเซยมในเลอดท 24 ชวโมงหลงการผาตด

≥ 7.5 mg/dL สามารถจาหนายผปวยใหกลบบานไดอยางปลอดภยจากภาวะแคลเซยมในเลอดตา

รวมทงควรใหคาแนะนาในการสงเกตอาการ และอาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงการ

ผาตดกอนทจะจาหนายผปวยกลบบาน

25

เอกสารอางอง

1. Mowschenson PM,Hodin RA Outpatient thyroid and parathyroid surgery : A prospective

study of feasibility,safety, and costs . Surgery 1995 ;118:1051-1054.

2. Kollef HM , Sharpless L , Vlasnik J , Pasque C , Murphy D , Fraser VJ. The impact of

nosocomial infections on patient outcomes following cardiac surgery . Chest 1997 ; 112:

666- 675.

3. Bourrel C,Uzzan B, Tisson P , Despreaux G ,Frachet B, Modigliani E ,Perret GY Transient

hypocalcemia after thyroidectomy . Ann Otol Layngol 1993 ;102:469-501 .

4. Tomusch O , Machens A , Sekulla C,Ukkat J,Brauckhoff M ,Dralle H et al. The impact of

surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery : A

multivariate analysis of 5846 consecutive patients .Surgery 2003 Feb ;13 : 180-184 .

5. Lombardi CP , Raffaelli M, Princi P, Santini S ,Boscherini M , Crea CD et al. Early

prediction of postthyroidectomy hypocalcemia by one single iPTH measurement .Surgery

2004 ; 136 : 1236-1241.

6. Vescan A , Witterick I et al. Parathyroid hormone as a predictor of hypocalcemia after

thyroidectomy . Laryngoscope 2005 Dec ;115 :2105-2108.

7. McLeod LK , Arciero C, Noordzif P,Stojadinovic A ,Peoples G , Melder PC et al. The use

of rapid parathyroid hormone assay in Predicting postoperative hypocalcemia after total or

complete thyroidectomy. Thyroid 2006 ;16 : 259-265 .

8. Wong C et al. Hypocalcaemia and parathyroid hormone assay following total

thyroidectomy : Predicting the future .World Journal Surgery 2006 ;30:25-832 .

9. Del Rio P , Arcuri MF,Ferreri G,Sommaruga L,Sianesi M. The utility of serum PTH

assessment 24 hours after total thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2005 ;

132:584-586.

10. Bentrem DJ , Rademaker A , Angelos P . Evaluation of serum calcium levels in predicting

hypoparathyroidism after total/near totol thyroidectomy or parathyroidectomy . The

American Surgeon; Mar 2001 ; 67 : 249-252.

11. Husein M, Hier MP , Abdulhadi KA , Black M . Predicing calcium status post

thyroidectomy with early calcium levels .Otolaryngol Head Neck Surg 2002 ; 127: 289-293

.

26

12. Nahas ZS , Farrag TY , Lin AR , Belin RM ,Tufano RP .A safe and Cost-Effective short

hospital stay protocol to identify patients at low risk for the development of significant

hypocalcemia after total thyroidectomy . The laryngoscope June 2006 ; 116 : 906-910 .

13. Gregory W.Randolph , MD , Surgery of the thyroid and parathyroid glands , 2003 .

27

แบบบนทกขอมล

แบบบนทกขอมลผปวยกอนผาตดและขอมลพนฐาน

การศกษาความสมพนธของระดบแคลเซยมในเลอดหลงการผาตดไทรอยด เพอการ

คาดคะเนภาวะแคลเซยมในเลอดตา

• ID ……………………..

ขอมลทวไป

วนทบนทกขอมล ……../……../……...

• อาย _ _ ป

• เพศ

� 0. ชาย � 1. หญง

• ศาสนา

� 0. พทธ � 1. ครสต

� 2. อสลาม � 3. อน ๆ ระบ ……………..

• ระดบการศกษา

� 0. ต ากวามธยมตอนปลาย � 1. ระดบมธยมตอนปลาย

� 2.อนปรญญา � 3. ปรญญาตร

� 4. ปรญญาโท � 5. สงกวาปรญญาโท

• อาชพ

�0. รบราชการ / รฐวสาหกจ � 1. คาขาย

� 2. รบจาง � 3. รบจางทวไป

� 4. ทาสวน/ทานา �5. อนๆ

• โรคประจาตว

� 0.ไมม �1. ม ระบ .................................

28

ขอมลกอนการผาตด

• ขอบงชในการผาตด (ตวโรค)

� 0.thyroid cancer

�1. multinodular goitor

� 2.other Head and neck cancer

• ขนาดของกอนไทรอยด _ _ . _ _ cm.

• ระดบแคลเซยมในเลอด _ _ . _ _ mg/dL

• ระดบฟอสฟอรสในเลอด _ . _ _ mg/dL

• ระดบไขขาวในเลอด _ . _ _ mg/dL

ขอมลระหวางการผาตด

• ชนดของการผาตด

� 0. subtotal thyroidectomy

� 1. total thyroidectomy

� 2. total thyroidectomy ทเคยมประวตผาตดตอมไทรอยดอกดานมากอน

� 3. sutbtotal / total thyroidectomy รวมกบการผาตดอน ระบ ………………

• ระยะเวลาทใชในการผาตด _ _ ชวโมง _ _ นาท

• ความสามารถในการเกบตอมพาราไทรอยด

� 0. ไมได � 1. เกบได

29

ขอมลหลงการผาตด

• ระดบแคลเซยมในเลอด

- 6 ชวโมงหลงการผาตด _ _ . _ _ mg/dL

- 24 ชวโมงหลงการผาตด _ _ . _ _ mg/dL

- แนวโนมของแคลเซยมหลงการผาตดท 6 และ 24 ชวโมง

� 0. แนวโนมลดลงหรอเทาเดม

� 1. แนวโนมเพมขน

- 1 สปดาหหลงการผาตด _ _ . _ _ mg/dL

- 1 เดอนหลงการผาตด _ _ . _ _ mg/dL

• อาการและอาการแสดงของผปวยทเกยวของกบภาวะแคลเซยมในเลอดตา

� 0. ไมม

� 1. ม

- ระบเวลาทแสดงอาการ _ _ (ชวโมงหลงการผาตด)

- อาการหรออาการแสดง ไดแก

a. ระดบแคลเซยมในเลอดตากวาหรอเทากบ 7.5 mg/dL

�0. ไมม �1.ม

b. Chovstek’s sign

�0. ไมม �1.ม

c. Trousseau’s sign

�0. ไมม �1.ม

d. มอาการชารอบปาก หรอตามปลายมอ ปลายเทา มอจบเกรง

หรอมอาการชก หรออาการ กระตกตามรางกายโดยไมมสงกระตน

�0. ไมม �1.ม

e. ตรวจคลนไฟฟาหวใจพบวาม prolong corrected QT interval

�0. ไมม �1.ม

30

• การรกษาทให (ในกรณทผปวยทมอาการ หรออาการแสดงของภาวะแคลเซยมในเลอดตา

หรอระดบแคลเซยมตากวา 7.5 mg/dL)

a. การใหแคลเซยมทางหลอดเลอดดา

� 0. ไมให � 1. ให

b. การใหแคลเซยมชนดรบประทาน

� 0. ไมให � 1. ให

c. การใหวตามนดชนดรบประทาน

� 0. ไมให � 1. ให

• ความสามารถในการหยดยาแคลเซยมและวตามนดชนดรบประทาน ในระยะเวลา 6 เดอน

� 0. หยดยาได ( transient hypoparathyroidism )

� 1. หยดยาไมได ( permanent hypoparathyroidism )

31

เอกสารการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย